Оптимізація лікувально-профілактичних стратегій зі зниження ризику серцево-судинних ускладнень у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

На правах рукопису

Пастухова Оксана Анатоліївна

УДК: 616.1-084-06:[616.12-008.331.1-06:616.379-008.64]-035-085.225.2

Оптимізація лікувально-профілактичних стратегій зі зниження ризику серцево-судинних ускладнень у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу

14.01.02 внутрішні хвороби

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Швець Н.І.
д.мед.н., професор

Київ2009

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень, символів, одиниць і термінів5
Вступ.....8
Розділ 1. Огляд літератури. Сумарний кардіоваскулярний ризик у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу: оцінка та можливості регресу...14
1.1. Фактори ризику кардіоваскулярних ускладнень та їх сумарний вплив у осіб з есенціальною артеріальною гіпертензією у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу.14
1.2. Кардіоренальний синдром у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію з супутнім цукровим діабетом 2 типу.20
1.3. Сучасні стратегії з попередження серцево-судинних ускладнень у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію та цукровий діабет 2 типу23
1.4. Антигіпертензивна терапія і розвиток нових випадків цукрового діабету.32
1.5 Вплив антигіпертензивних препаратів на протеїнурію і функцію нирок у пацієнтів з есенціальною артеріальною гіпертензією та супутнім цукровим діабетом 2 типу..34
Розділ 2. Загальна характеристика клінічних спостережень та методи дослідження39
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих..39
2.2. Методи дослідження..47
Розділ 3. Особливості стану серцево-судинної системи, функції нирок та метаболічних показників у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу53
3.1. Зміни добового профілю артеріального тиску у пацієнтів з есенціальною артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом 2 типу53
3.2. Стан інтракардіальної гемодинаміки і ремоделювання лівого шлуночка у осіб з есенціальною артеріальною гіпертензією та супутнім цукровим діабетом 2 типу..59
3.3. Характеристика функціонального стану нирок у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію та цукровий діабет 2 типу...63
3.4. Метаболічні порушення у пацієнтів з есенціальною артеріальною гіпертензією у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу..64
3.5. Взаємозв’язки гемодинамічних показників, маркерів функціонального стану нирок і метаболічних показників у хворих з есенціальною артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом 2 типу.66
Розділ 4. Можливості антигіпертензивної та гіполіпідемічної терапії зі зниження ризику кардіоваскулярних ускладнень у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію71
4.1. Вплив інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту раміприла, блокатора рецепторів ангіотензину ІІ кандесартана та їх комбінації на показники добового профілю артеріального тиску71
4.2. Вплив інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту раміприла, блокатора рецепторів ангіотензину ІІ кандесартана та їх комбінації на стан інтракардіальної гемодинаміки і ремоделювання лівого шлуночка у осіб з есенціальною артеріальною гіпертензією...87
4.3. Нефропротективні можливості монотерапії інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту раміприлом, блокатором рецепторів ангіотензину ІІ кандесартаном та їх комбінації у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію94
4.4. Метаболічні ефекти монотерапії інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту раміприлом, блокатором рецепторів ангіотензину ІІ кандесартаном та їх комбінації у пацієнтів з есенціальною артеріальною гіпертензією...98

Розділ 5. Вплив комбінованої антигіпертензивної терапії на додаткові фактори ризику, маркери субклінічного ураження органів-мішеней та метаболічні показники у пацієнтів з есенціальною артеріальною гіпертензією та супутнім цукровим діабетом 2 типу...105
5.1. Антигіпертензивна ефективність комбінованої терапії у осіб з есенціальною артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом 2 типу...105
5.2. Вплив комбінованої антигіпертензивної терапії на структурно-функціональний стан серця у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію у поєднанні з цукровим діабетом 2типу...116
5.3. Комбінована антигіпертензивна терапія і нефропротекція у пацієнтів з есенціальною артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом 2типу122
5.4. Вплив комбінованої антигіпертензивної терапії на метаболічні показники у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію та цукровий діабет 2 типу.124
Розділ 6. Ефективність триметазидину у пацієнтів з есенціальною артеріальною гіпертензією у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу130
6.1. Динаміка показників добового профілю артеріального тиску при застосуванні триметазидину у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію та цукровий діабет 2 типу...130
6.2. Кардіо- та нефропротективні властивості триметазидину у осіб з есенціальною артеріальною гіпертензією та супутнім цукровим діабетом 2 типу...136
6.3. Вплив триметазидину на показники ліпідного, вуглеводного, електролітного та пуринового обміну у пацієнтів есенціальною артеріальною гіпертензією у поєднанні з цукровим діабетом 2 типу140
Узагальнення результатів...145
Висновки..161
Практичні рекомендації..164
Cписок використаних джерел165

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ І ТЕРМІНІВ

АГ артеріальна гіпертензія
АГТ антигіпертензивна терапія
АТ артеріальний тиск
ББ бета-адреноблокатор
БКК блокатор кальцієвих каналів
БРА блокатор рецепторів ангіотензину ІІ
ВТС відносна товщина стінок лівого шлуночка
ГІ гіперінсулінемія
ГЛШ гіпертрофія лівого шлуночка
ДАТ діастолічний артеріальний тиск
дДАТ денний діастолічний артеріальний тиск
ДМАТ добове моніторування артеріального тиску
ДН діабетична нефропатія
дСАТ денний систолічний артеріальний тиск
ЕАГ есенціальна артеріальна гіпертензія
ЕКГ електрокардіографія
ЕхоКГ ехокардіографія
ЗХС загальний холестерин
іАПФ інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту
ІММ ЛШ індекс маси міокарда лівого шлуночка
ІП тДАТ індекс площі середньодобового діастолічного артеріального тиску
ІП тСАТ індекс площі середньодобового систолічного артеріального тиску
ІР інсулінорезистентність
ІХС ішемічна хвороба серця
ІЧ тДАТ індекс часу середньодобового діастолічного артеріального тиску
ІЧ тСАТ індекс часу середньодобового систолічного артеріального тиску
КДО кінцево-діастолічний об’єм
КДР кінцево-діастолічний розмір
КСО кінцево-систолічний об’єм
КСР кінцево-систолічний розмір
ЛП ліве передсердя
ЛШ лівий шлуночок
МАУ мікроальбумінурія
ММ ЛШ маса міокарда лівого шлуночка
НАУ нормоальбумінуря
нДАТ нічний діастолічний артеріальний тиск
нСАТ нічний систолічний артеріальний тиск
ПАТ пульсовий артеріальний тиск
ПУ протеїнурія
РААС ренін-ангіотензин-альдостеронова система
САС симпатоадреналова система
САТ систолічний артеріальний тиск
СК сечова кислота
СН серцева недостатність
Ст. від. стандартне відхилення
ТГ тригліцериди
тДАТ середньодобовий діастолічний артеріальний тиск
ТЗС ЛШ товщина задньої стінки лівого шлуночка
ТМШП товщина міжшлуночкової перетинки
тПАТ середньодобовий пульсовий артеріальний тиск
тСАТ середньодобовий систолічний артеріальний тиск
УО ударний об’єм
ФВ фракція викиду
ФК функціональний клас
ФР фактори ризику
ХС ЛПВЩ холестерин ліпопротеїдів високої щільності
ХС ЛПНЩ холестерин ліпопротеїдів низької щільності
ЦД цукровий діабет
ЧСС частота серцевих скорочень
ШКФ швидкість клубочкової фільтрації
Ем/Ам співвідношення максимальної швидкості раннього та пізнього наповнення лівого шлуночка
FS фракція вкорочення лівого шлуночка
HbA1С глікозильований гемоглобін
SCORE Systemic Coronary Risk Evaluation

ВСТУП

Актуальність теми. Есенціальна артеріальна гіпертензія (ЕАГ) та цукровий діабет (ЦД) 2 типу пріоритетні проблеми сучасної клінічної медицини. Поєднання ЕАГ та ЦД 2 типу є досить частим в популяції та призводить до раннього ураження органів-мішеней, збільшує частоту та прискорює прогресування тяжких макро- та мікроваскулярних ускладнень з високим рівнем інвалідизації та летальності в осіб працездатного віку [32, 47, 107].
Серцево-судинна смертність у хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) у поєднанні з ЦД значно вища, ніж у пацієнтів з АГ без ЦД, і досягає 80% [66]. Наявність ЦД у хворого на АГ пов’язана зі збільшенням ризику серцево-судинних ускладнень та інсульту в 5-7 разів [114, 186].
Виникнення і прогресування серцево-судинних та цереброваскулярних захворювань, а також їх ускладнень безпосередньо пов’язані з наявністю у хворого додаткових факторів ризику (ФР) [17, 202]. Слід зазначити, що кількість ФР пов’язана з прогнозом у хворих на АГ. Встановлено, що у пацієнтів віком старше 55 років один додатковий ФР підвищує вірогідність летальних наслідків у 3 рази, а два та більше ФР у 4,5 рази. В осіб віком молодше 55 років вірогідність летальних наслідків зростає відповідно у 5 та 15 разів [17]. Ризик розвитку серцево-судинних захворювань при наявності еквівалентних ФР (вік, стать, паління, рівень артеріального тиску (АТ) та вміст загального холестерину в плазмі крові) як мінімум у 2 рази вище у хворих на ЦД 2 типу, ніж без нього [138].
Незважаючи на широкий вибір антигіпертензивних препаратів та рекомендацій щодо їх застосування, лікування ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу та попередження кардіоваскулярних ускладнень у цих хворих є далеко не вирішеною проблемою: терапія призначається без урахування патогенетичних механізмів, додаткових ФР, маркерів субклінічного ураження органів-мішеней, наявності супутньої патології і, як наслідок, повної оцінки сумарного кардіоваскулярного ризику, виявляється не завжди ефективною, має багато побічних дій і негативно впливає на вуглеводний, ліпідний, пуриновий та електролітний обміни [32, 103].
Отже, виникає нагальна потреба удосконалення лікувально-профілактичних стратегій зі зниження ризику серцево-судинних ускладнень у хворих на ЕАГ та у поєднанні з ЦД 2 типу, що є важливою і актуальною проблемою внутрішніх хвороб в цілому.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є частиною НДР кафедри терапії НМАПО імені П.Л. Шупика Дослідження клінічної ефективності інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту і бета-адреноблокаторів у хворих на ішемічну хворобу серця, артеріальні гіпертензії і серцеву недостатність” (№ державної реєстрації 0104U000258).
Мета роботи: удосконалення лікувально-профілактичних заходів зі зниження ризику серцево-судинних ускладнень у хворих на ЕАГ та у поєднанні з ЦД 2 типу.
Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості стану серцево-судинної системи, функції нирок, метаболічних показників та взаємозв’язки різних ФР кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів з ЕАГ та супутнім ЦД 2 типу.
2. Оцінити антигіпертензивну ефективність, кардіо- і нефропротективні можливості та вплив на показники ліпідного, вуглеводного, електролітного і пуринового обмінів комплексної (антигіпертензивної, гіполіпідемічної, метаболічної) терапії у хворих на ЕАГ з ЦД 2 типу та без нього.
3. Відстежити регрес кардіоваскулярного ризику в осіб з ЕАГ та при її поєднанні з ЦД 2 типу під впливом антигіпертензивної та гіполіпідемічної терапії.
4. Дослідити в комплексному лікуванні безпосередньо протективні можливості і метаболічний вплив триметазидину та розробити рекомендації щодо його застосування у пацієнтів з ЕАГ та супутнім ЦД 2 типу.
5. На основі отриманих результатів розробити оптимізовані терапевтичні схеми зі зниження ризику кардіоваскулярних ускладнень залежно від наявності додаткових ФР і субклінічних показників ураження органів-мішеней у хворих на ЕАГ та у поєднанні з ЦД 2 типу.
Об’єкт дослідження: ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу та без нього.
Предмет дослідження: показники добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ), стан інтракардіальної гемодинаміки та ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ), функціональний стан нирок та метаболічні показники, а також вивчення впливу на них комплексного лікування.
Методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань використовувались наступні методи дослідження: 1) загальноклінічні (опитування, аналіз скарг та анамнезу, об’єктивне обстеження); 2) інструментальні (ДМАТ, допплер-ехокардіографічне дослідження (ЕхоКГ) та електрокардіографія (ЕКГ) у 12 відведеннях); 3) лабораторні загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові (рівень креатиніну, ЗХС, тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), глюкози натще і постпрандіальної, глікозильованого гемоглобіну (HbA1С), калію, магнію та сечової кислоти (СК)), а також визначення мікроальбумінурії (МАУ); 4) статистичний аналіз отриманих результатів.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше у вітчизняних наукових дослідженнях широко вивчені особливості різних ФР серцево-судинних ускладнень та їх взаємозв’язків у хворих на ЕАГ з ЦД 2 типу та показано, що при поєднанні ЕАГ з ЦД 2 типу спостерігаються більш високі показники АТ, збільшуються його варіабельність в нічний час і частота порушень добового профілю АТ (по типу нон-діпер” або овер-діпер”), що супроводжується достовірним погіршенням функціонального стану ЛШ, частішим формуванням прогностично несприятливих концентричних типів гіпертрофії ЛШ (ГЛШ) і поглибленням порушень функціонального стану нирок (підвищення рівня МАУ, зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ)).
Виявлені кореляційні взаємозв’язки між різними ФР: підвищення рівня АТ та його варіабельності в осіб з ЕАГ та ЦД 2 типу пов’язане зі збільшенням ММ ЛШ, погіршенням його діастолічної функції, зниженням ШКФ і зростанням рівня МАУ.
Вперше на українській популяції продемонстровано достовірно кращі антигіпертензивний і органопротекторні ефекти комбінованої антигіпертензивної терапії (АГТ) раміприлом і кандесартаном у хворих на ЕАГ порівняно з монотерапією цими препаратами. Одночасно показано, що за впливом на ШКФ ця комбінація не має переваг порівняно з обома варіантами монотерапії. Вперше доведено, що комбінована АГТ раміприлом і кандесартаном призводить до зменшення кількості хворих на ЕАГ з високим кардіоваскулярним ризиком на 55,2%, тоді як монотерапія цими препаратами відповідно на 31,8% і 30,5%.
Вперше у хворих на ЕАГ і ЦД 2 типу досліджено вплив на різні ФР, метаболічні показники та сумарний кардіоваскулярний ризик комплексної (антигіпертензивної, гіполіпідемічної, метаболічної) терапії та доведено більш позитивний вплив комбінації кандесартана з амлодипіном (ніж раміприла з амлодипіном) на регрес серцево-судинного ризику у цих осіб.
Вперше доведено, що додаткове призначення триметазидину до АГТ у пацієнтів з ЕАГ і ЦД 2 типу призводить до достовірного покращення систолічної і діастолічної функцій міокарда ЛШ, істотного регресу ГЛШ, підсилює нефропротективний ефект АГТ та достовірно покращує показники вуглеводного обміну у цих хворих.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі вивчення факторів серцево-судинного ризику та їх взаємозв’язків у хворих на ЕАГ з супутнім ЦД 2 типу отримані дані, що дозволяють розширити уявлення про патогенетичні особливості поєднаного перебігу цих патологій та можуть використовуватись для вибору адекватної терапії і контролю ефективності лікування. Запропоновані схеми диференційованої АГТ раміприлом або кандесартаном з амлодипіном у поєднанні з аторвастатином у хворих на ЕАГ і ЦД 2 типу з урахуванням наявних ФР, що дозволить знизити кардіоваскулярний ризик і покращити віддалений прогноз. Доведена доцільність призначення триметазидину у складі комплексної терапії у хворих на ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу.
Основні положення дисертаційної роботи впроваджені в лікувальну практику відділень Київського міського клінічного ендокринологічного центру, Полтавського обласного клінічного кардіологічного диспансеру та використовуються у навчальному і лікувальному процесах кафедр терапії, терапії та геріатрії НМАПО імені П.Л. Шупика, внутрішньої медицини №1 НМУ імені О.О. Богомольця, післядипломної освіти лікарів-терапевтів ВДНЗ Українська медична стоматологічна академія” (м. Полтава).
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела патентний пошук, визначила мету і завдання дослідження, здійснила відбір хворих та сформувала групи спостереження відповідно меті та завданням дослідження. Усі клінічні, інструментальні (ДМАТ, ЕхоКГ) та 60% лабораторних досліджень проведені автором особисто. Дисертант особисто здійснила статистичну обробку одержаних результатів, написала усі розділи дисертаційної роботи, сформулювала висновки, розробила практичні рекомендації та підготувала дисертацію до друку. В публікаціях у співавторстві здобувачеві належить провідна роль, ідеї співавторів не використовувались.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертаційної роботи доповідались на: Всеукраїнській науково-практичній конференції Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології” (Вінниця, 7-8 груд., 2006); VIII Національному конгресі кардіологів України (Київ, 20-22 верес., 2007); науково-практичній конференції молодих вчених Медична наука: сучасні досягнення та інновації” (Харків, 22 лист., 2007); ІІ Національному Конгресі лікарів внутрішньої медицини Міждисциплінарний підхід до впровадження сучасних рекомендацій з діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів у клінічну практику” (Київ, 16-18 жовт., 2008); І міжнародному науково-практичному конгресі студентів та молодих вчених Актуальні проблеми сучасної медицини” (Київ, 5-7 лист., 2008); Подільській науково-практичній конференції Стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб” (Вінниця, 2-3 груд., 2008).
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 196 сторінках машинописного тексту, із них власне текст займає 162 сторінки, містить 37 таблиць і 51 рисунок. Складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків і практичних рекомендацій та переліку використаних джерел, що включає 271 посилання, із них 130 кирилицею, 141 латиною.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць: 6 статей, з них 5 (без співавторів 4) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 інформаційний лист і 5 тез.

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення і нове вирішення важливого завдання сучасної терапії і кардіології на підставі дослідження виразності і патогенетично зумовлених взаємозв’язків ФР серцево-судинних ускладнень, їх динаміки під впливом різних способів лікування удосконалені терапевтичні підходи до зниження кардіоваскулярного ризику у хворих на ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу та без нього.
1. Поєднання ЕАГ з ЦД 2 типу супроводжується достовірно більш значимим підвищенням АТ (тСАТ на 5,4%, тДАТ на 6,2%, тПАТ на 6,1%) та його варіабельності в нічний час (для нСАТ на 12,5%, нДАТ на 13,1%) і призводить до збільшення частки несприятливих типів добового ритму АТ (на 17,4%, р<0,05 по САТ і на 23,2%, р<0,05 по ДАТ), що асоціюється зі зниженням скоротливої здатності міокарда ЛШ (ФВ на 6,8%, р<0,05), погіршенням його діастолічної функції (Ем/Ам на 25,0%, р<0,05) та збільшенням частоти концентричних (більш несприятливих) типів ГЛШ (на 26,4%, р<0,05) порівняно з ЕАГ без ЦД 2 типу.
2. У хворих на ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу (порівняно з хворими на ЕАГ без ЦД 2 типу) значно частіше спостерігається порушення функції нирок (відповідно у 84,1%±4,4% проти 37,3%±5,9%, р<0,05), що проявляється у вигляді МАУ і зростанні її рівня у 2,1 рази (р<0,05), а також у зменшенні ШКФ (на 12,9%, р<0,05).
У цих же хворих спостерігаються більш виражені порушення ліпідного спектру крові: підвищення рівнів ЗХС (на 5,3%, р<0,05), ХС ЛПНЩ (на 8,3%, р<0,05), ТГ (на 25,0%, р<0,05) та зниження рівня ХС ЛПВЩ (на 21,4%, р<0,05). Гіперурикемія визначається у 49,3%±6,0% хворих на ЕАГ з ЦД 2 типу проти 31,3%±5,7% у осіб з ЕАГ без ЦД 2 типу (р<0,05).
3. Одночасне погіршення показників функціонального стану серця і нирок, а також спектру ліпідів крові у хворих на ЕАГ з супутнім ЦД 2 типу невипадкове, а має безпосередній патогенетичний зв'язок, про що свідчать тісні кореляції між цими показниками тСАТ і тДАТ позитивно корелювали з ММ ЛШ (r=0,52), ІММ ЛШ (відповідно r=0,42 і 0,44), МАУ (відповідно r=0,52 і 0,50), ТГ (відповідно r=0,38 і 0,30) та негативно з Ем/Ам (відповідно r=0,35 і r=0,45) і ШКФ (відповідно r=0,46 і r=0,47), а також спостерігалась пряма кореляція між МАУ та ММ і ІММ ЛШ (відповідно r=0,59 і 0,43) та зворотна між МАУ і Ем/Ам (r=0,55).
4. Тривала (6-місячна) комбінована АГТ раміприлом і кандесартаном у хворих на ЕАГ виявила статистично достовірно кращий антигіпертензивний ефект, частіше сприяла нормалізації добового профілю САТ і ДАТ, а також більш вагомо впливала на інтракардіальну гемодинаміку, скоротливу здатність, регрес гіпертрофії та ремоделювання ЛШ, ніж монотерапія одним з цих препаратів. У хворих цієї підгрупи достовірно більше знижувався рівень МАУ (на 55,5% проти 36,4% і 41,0%) і дещо менше зростала ШКФ (на 9,0% проти 12,9% і 14,0%, р>0,05), ніж при монотерапії раміприлом або кандесартаном.
5. Поєднання в процесі лікування раміприла або кандесартана з амлодипіном у хворих на ЕАГ і ЦД 2 типу однаково ефективно і статистично достовірно покращувало гемодинамічні показники, морфо-функціональний стан серця (зменшились розміри ЛП і ЛШ, ММ ЛШ та суттєво покращилась його діастолічна функція) і функцію нирок (знизився рівень МАУ і підвищилась ШКФ), але поряд з цим комбінація кандесартана з амлодипіном більш позитивно впливала на добовий профіль САТ і ДАТ та показники вуглеводного обміну.
6. Приєднання до АГТ триметазидину у хворих на ЕАГ і ЦД 2 типу сприяло стабільному зниженню ЧСС (на 7,5%, р<0,05), суттєвому покращенню діастолічної (Ем/Ам збільшився на 41,3% проти 28,9% у підгрупі без триметазидину, р<0,05) і скоротливої функції ЛШ (ФВ збільшилась 7,9% проти 4,5% у підгрупі без триметазидину, р<0,05), зменшенню розміру ЛП (на 10,5% проти 9,0% у підгрупі без триметазидину) та помітному регресу ГЛШ (ІММ ЛШ знизився на 17,6% проти 15,8% у підгрупі без триметазидину). Одночасно посилювався нефропротекторний ефект терапії в цілому (додатково знижувався рівень МАУ на 10,3%, р<0,1), а також покращувався стан вуглеводного обміну (рівні глюкози натще і постпрандіальної знизились відповідно на 4,9% і 6,9%, р<0,05).
7. Позитивний вплив на показники стану серцево-судинної системи, функції нирок, вуглеводного і ліпідного обмінів тривалої комбінованої АГТ раміприлом або кандесартаном з амлодипіном у поєднанні з аторвастатином та цукрознижувальною терапією (метформін або гліклазид) у хворих на ЕАГ та ЦД 2 типу призводить до зменшення кількості осіб з високим кардіоваскулярним ризиком на 26,1% (у підгрупі з раміприлом) проти 52,2% (у підгрупі з кандесартаном) (р<0,05), тобто комбінована АГТ кандесартаном і амлодипіном більшою мірою сприяє зменшенню кардіоваскулярного ризику у хворих на ЕАГ з супутнім ЦД 2 типу.
У пацієнтів з ЕАГ комбінована АГТ раміприлом і кандесартаном у поєднанні з аторвастатином дозволяє зменшити частку осіб з високим кардіоваскулярним ризиком на 55,2%, тоді як монотерапія цими препаратами відповідно на 31,8% і 30,5% (р<0,05).
8. В основі патогенетичної терапії хворих на ЕАГ з супутнім ЦД 2 типу поряд з цукрознижувальними засобами повинні застосовуватись антигіпертензивні препарати з цілеспрямованою вазодилятуючою і органопротекторною дією (кандесартан, раміприл, амлодипін) у поєднанні з препаратами, які покращують енергетичний баланс в органах-мішенях (триметазидин) та корегують порушення ліпідного обміну (аторвастатин). Така терапія дозволяє достовірно позитивно впливати на гемодинамічні параметри, морфо-функціональний стан серця, функціональний стан нирок та показники метаболізму і, як наслідок, призводить до зниження серцево-судинного ризику в цілому.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на ЕАГ при супутньому ЦД 2 типу з порушеннями добового ритму АТ доцільно призначати комбіновану АГТ кандесартаном 8-16 мг/добу і амлодипіном 5-10 мг/добу, що найкраще нормалізує добовий профіль САТ і ДАТ.
2. У пацієнтів з ЕАГ і ЦД 2 типу на тлі діабетичної нефропатії (І-ІІІ стадія) доцільно застосовувати комбіновану АГТ раміприлом 5-10 мг/добу або кандесартаном 8-16 мг/добу у поєднанні з амлодипіном 5-10 мг/добу, що суттєво покращує функціональний стан нирок.
3. Пацієнтам з ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу з наявними ознаками систолічної і діастолічної дисфункції ЛШ на фоні гіпертензивного і діабетичного ураження нирок (І-ІІІ стадія) до комбінованої АГТ доцільно додатково призначати триметазидин 70 мг/добу.
4. Хворим на ЕАГ з високими показниками АТ і його варіабельності та численними ФР, які вимагають значного контрольованого зниження АТ доцільно призначати комбіновану АГТ раміприлом 5-10 мг/добу з кандесартаном 8-16 мг/добу під контролем ШКФ і рівня калію крові.
5. У пацієнтів з ЕАГ у поєднанні з ЦД 2 типу рекомендовано застосовувати комбіновану АГТ з цілеспрямованою вазодилятуючою і вазопротекторною дією: кандесартан 8-16 мг/добу і амлодипін 5-10 мг/добу у поєднанні з препаратами, які покращують енергетичний баланс в органах-мішенях (триметазидин 70 мг/добу) та корегують порушення ліпідного обміну (аторвастатин 10-20 мг/добу).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1.

Аметов А. С. Блокаторы ангиотензина ІІ у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией / А. С. Аметов, Т. Ю. Демидова, С. А. Косых // Клиническая медицина. 2006. № 2. С. 5055.

2.

Аметов А. С. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в профилактике и лечении сосудистых осложнений сахарного диабета / А. С. Аметов, Т. Ю. Демидова, О. Р. Галиева // Кардиология. 2005. № 11. С. 109112.

3.

Аметов А. С. Новые стратегии ангиопротективной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией / А. С. Аметов, Т. Ю. Демидова, С. А. Косых // Российский кардиологический журнал. 2005. № 1(51). С. 47

4.

Амосова Е. Н. Возможности снижения цереброваскулярного риска у больных с артериальной гипертензией / Е. Н. Амосова // Серце і судини. 2006. №3 (15). С. 1117.

5.

Амосова Е. Н. Новые возможности снижения кардиоваскулярного риска у больных с артериальной гипертензией / Е. Н. Амосова // Український кардіологічний журнал. 2006. № 1. С. 1925.

6.

Амосова Е. Н. Эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных с диастолической сердечной недостаточностью и ее зависимость от дозы препарата / Е. Н. Амосова, Я. В. Шпак, И. В. Колесников // Український кардіологічний журнал. 2007. № 1. С. 1421.

7.

Аракелянц А. А. Поражение сердца при сахарном диабете / А. А. Аракелянц, С. Г. Горохова // Российский кардиологический журнал. 2004. № 1. С. 8086.

8.

Арутюнов Г. П. Антагонисты к рецепторам ангиотензина ІІ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Г. П. Арутюнов, А. В. Розанов // Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2004. Т. 6, № 11. С. 815822.

9.

Арутюнов Г. П. Проблемы нефропротекции при артериальной гипертензии: значение микроальбуминурии / Г. П. Арутюнов, Т. К. Чернявская // Серце і судини. 2006. № 3(15). С. 99103.

10.

Афанасьев Д. Е. Инсулинорезистентность: значение в генезе и течении нарушений обмена и заболеваний сердечно-сосудистой системы / Д. Е. Афанасьев, Ю. В. Антоненко // Новые медицинские технологии. 2002. № 4. С. 3640.

11.

Бабак О. Я. Эффективность ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы в снижении риска развития сахарного диабета 2 типа. Фармакогенетика / О. Я. Бабак, И. А. Кравченко, С. В. Виноградова // Украинский терапевтический журнал. 2006. № 1. С. 8591.

12.

Багрий А. Э. Исследование MOSES. Антагонисты рецепторов ангиотензина II во вторичной профилактике цереброваскулярных катастроф / А. Э. Багрий // Мистецтво лікування. 2005. № 9(25). С. 6870.

13.

Багрий А. Э. Роль блокаторов кальциевых каналов в лечении пациентов с артериальной гипертензией / А. Э. Багрий // Український кардіологічний журнал. 2006. Додаток 1. С. 1423.

14.

Балаболкин М. И. Диабетология / М. И. Балаболкин М. : Медицина, 2000. 512 с.

15.

Барсуков А. В. Клинико-патогенетические аспекты вариабельности артериального давления при артериальной гипертензии / А. В. Барсуков, А. А. Горячева // Кардиология. 2003. № 2. С. 8285.

16.

Березин А. Е. Концепция «пациента высокого кардиоваскулярного риска»: в центре внимания сахарный диабет и метаболический синдром (обзор клинических рекомендаций) / А. Е. Березин // Укр. Мед. Часопис. 2007. № 2(58). С. 2023.

17.

Березин А. Е. Оценка глобального кардиоваскулярного риска. Преимущества и ограничения мультифакториального подхода / А. Е. Березин // Укр. Мед. Часопис. 2007. № 3(59). С. 3744.

18.

Березин А. Е. Стратегические подходы к профилактике и лечению артериальной гипертензии / А. Е. Березин // Укр. Мед. Часопис. 2007. № 4(60). С. 1824.

19.

Березин А. Е. Эффективность и безопасность хронической бета- адреноблокады у пациентов высокого кардиоваскулярного риска / А. Е. Березин // Укр. Мед. Часопис. 2008. № 2(64). С. 3541.

20.

Благосклонная Я. В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / Я. В. Благосклонная, Е. В. Шляхто, Е. И. Красильникова // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9, № 2. С. 6771.

21.

Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ в кардиологии. Метод. рекомендации. К., 2002. 37 с.

22.

Бобров В. О. Стандарти лікування артеріальної гіпертензії на основі досягнень доказової медицини”: узгоджені та суперечливі позиції / В. О. Бобров, О. Й. Жарінов // Український кардіологічний журнал. 2001. № 3 (додаток). С. 614.

23.

Болезни органов эндокринной системы / Под ред. акад. РАМН И. И. Дедова. — М.: Медицина, 2000. — 568 с.

24.

Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С. А. Бутрова // Русский медицинский журнал. 2001. № 2. С. 5661.

25.

Власенко М. А. Потенциал аторвастатина при вторичной профилактике у больных артериальной гипертензией / М. А. Власенко, Кочуев Г. И. // Системные гипертензии (приложение Сonsilium Medicum Ukraine) 2007. № 1. С. 1214.

26.

Волков В. С. К патогенезу артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом 2-го типа / В. С. Волков, С. А. Роккина, О. Б. Поселюгина // Клиническая медицина. 2006. № 3. С. 3437.

27.

Гойко О. В. Практичне використання пакета STATISTICA для аналізу медико-біологічних даних [навч. посібник] / О. В. Гойко. К. : Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, 2004. 76 с.

28.

Давидович И. М. Комбинированная терапия амлодипином и лизиноприлом в лечении больных артериальной гипертонией: эффективность низкодозовой комбинации / И. М. Давидович, Т. А. Петричко // Терапевтический архив. 2006. № 78. С. 6568.

29.

Даурбекова Л. В. Современный подход к профилактике и лечению сердечно-сосудистой патологии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / Л. В. Даурбекова, В. А. Орлов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 3(1). С. 7379.

30.

Даценко Е. Г. Частота сердечных сокращений как фактор, влияющий на развитие и течение артериальной гипертензии / Е. Г. Даценко, И. И. Яблучанский // Український терапевтичний журнал. 2002. Том 4, № 1. С. 510.

31.

Дедов И. И. Метаболические эффекты небиволола у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом / И. И. Дедов, И. 3. Бондаренко // Кардиология. 2001. № 5. С. 3537.

32.

Дедов И. И. Сахарный диабет и артериальная гипертензия / И. И. Дедов, М. В. Шестакова. М. : ООО «МИА», 2006. 344 с.

33.

Дзяк Г. В. Ренин-ангиотензиновая система и гипертрофия левого желудочка: возможности предотвращения и обратного развития с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента / Г. В. Дзяк, Е. А. Коваль, Т. В. Колесник, Н. Абу Шихаб // Український кардіологічний журнал. 2002. № 6 (додаток). С. 2028.

34.

Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування // Методичні рекомендації Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС та Робочої групи з проблем метаболічного синдрому, діабету та серцево-судинних захворювань Українського наукового товариства кардіологів. К. : Четверта хвиля, 2007. 55 с.

35.

Долженко М. Н. Липидоснижающие эффекты квинаприла у больных с артериальной гипертензией / М. Н. Долженко, Л. В. Становская // Український кардіологічний журнал. 2006. № 3. С. 8892.

36.

Дядык А. И. Лечение артериальной гипертензии и доказательная медицина / А. И. Дядык, А. Э. Багрий // Український кардіологічний журнал. 2006. № 3. С. 109113.

37.

Евсиков Е. М. Особенности клинического течения и патогенеза артериальной гипертензии у больных с нарушениями толерантности к глюкозе и сахарным диабетом / Е. М. Евсиков, В. А. Люсов, О. А. Байкова // Российский кардиологический журнал. 2006. № 1. С. 821.

38.

Ена Л. М. Изолированная систолическая гипертензия в пожилом и старческом возрасте / Л. М. Ена // Мистецтво лікування. 2007. Т. 40, № 4. С. 81-87.

39.

Ефимов А. С. Диабетическая нефропатия / А. С. Ефимов // Ліки України. 2004. № 12. С. 3438.

40.

Ефимов А. С. Сахарный диабет и сердце / А. С. Ефимов, Л. К. Соколова, Ю. Б. Рыбченко // Мистецтво лікування. 2005. № 4. С. 4449.

41.

Єфімов А. С. Гіполіпідемічні препарати в лікуванні хворих на цукровий діабет / А. С. Єфімов, Л. К. Соколова // Фармацевтичний журнал. 2000. № 3. С. 4853.

42.

Жарінов О. Й. Ризик серцево-судинних подій у хворих з артеріальною гіпертензією та ураженням нирок / О. Й. Жарінов // Артериальная гипертензия. 2008. № 1. С. 99101.

43.

Зелвеян П. А. Суточный ритм артериального давления: клиническое значение и прогностическая ценность / П. А. Зелвеян, М. С. Буниатян [и др.] // Кардиология. 2002. № 10. С. 5561.

44.

Зимин Ю. В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения / Ю. В. Зимин // Терапевтический архив. 1998. Т. 70, № 10. С. 520.

45.

Значення добового моніторування артеріального тиску для діагностики і лікування артеріальної гіпертензії: [методичні рекомендації / укладачі : Сіренко Ю. М. та ін.]. К. : ЗАТ ВІПОЛ”, 2002. 26 с.

46.

Зонис Б. Я., Волкова Н. И. Стратификация больных с артериальной гипертензией и выбор антигипертензивной терапии / Б. Я. Зонис, Н. И. Волкова // Кардиология. 2002. № 3. С. 2024.

47.

Зубкова С. Т. Сердце при эндокринных заболеваниях / С. Т. Зубкова, Н. Д. Тронько. Киев: Библиотечка практикующего врача, 2006. 200 с.

48.

Иванов А. П. Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертензией / А. П. Иванов, И. А. Выжимов // Клиническая медицина. 2006. № 5. С. 3841.

49.

Иванов Д. Д. Лечение артериальной гипертензии у больных с хронической почечной недостаточностью / Д. Д. Иванов, С. В. Кушниренко // Український кардіологічний журнал. 2004. Додаток 2. С. 2124.

50.

Иванов Д. Д. Лечение гипертензии и органопротекция. Ренальная органопротекция / Д. Д. Иванов // Мистецтво лікування. 2005. № 9. С. 4855.

51.

Ивашкин В. Т., Кузнецов Е. Н. Современные принципы антигипертензивной терапии / В. Т. Ивашкин, Е. Н. Кузнецов // Терапевтичний архив. 2001. Т. 73, № 1. С. 5962.

52.

Іванов Д. Д. Вибір антигіпертензивних препаратів при хронічних хворобах нирок / Д. Д. Іванов // Артериальная гипертензия. 2008. № 1. С. 9193.

53.

Ішемічна хвороба серця: класифікація, схеми діагностики та лікування. Робоча група: М. І. Лутай, Л. Т. Мала, О. В. Коркушко [та ін.]. Кн. Серцево-судинні захворювання / За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В. М. Коваленка та проф. М. І. Лутая // Довідник VADEMECUM info ДОКТОР Кардіолог”. К. : ТОВ ГІРО” Здоров’я України, 2005 542 с.

54.

Катеренчук І. П. Лікування артериальної гіпертензії у хворих на метаболічний синдром / І. П. Катеренчук // Мистецтво лікування. 2003. № 1. С. 4853.

55.

Кобалава Ж. Д. Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ в кардиологической практике: современный взгляд на проблему / Ж. Д. Кобалава, Е. К. Шаварова // Русский медицинский журнал. 2008. № 11. C. 16091615.

56.

Ковалева О. Н. Влияние инсулинорезистентности на течение артериальной гипертензии / О. Н. Ковалева, К. М. Сокол, Т. В. Ащеулова // Український кардіологічний журнал. 2004. № 6. С. 4244.

57.

Ковалева О. Н. Гипертензивное сердце: диагностические критерии и прогностическое значение / О. Н. Ковалева, Л. В. Журавлева, О. А. Нижегородцева // Doctor. 2005. № 2. C. 1418.

58.

Ковалева О. Н. Связь инсулинорезистентности и артериальной гипертензии / О. Н. Ковалева, Е. В. Герасименко // Серце і судини. 2005. № 4. С. 64.

59.

Коломиец В. В. Оценка нефропротекторного єффекта антигипертензивной терапии / В. В. Коломиец, Н. В. Грона // Український кардіологічний журнал. 2006. № 4. С. 8185.

60.

Корж А. Н. Клиническая эффективность лосартана и его влияние на суточный профиль артериального давления и диастолическую функцию миокарда у больных с артериальной гипертензией / А. Н. Корж, Г. И. Кочуев [и др.] // Український кардіологічний журнал. 2006. № 3. С. 7882.

61.

Королева Т. В. Диастолическая функция миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа / Т. В. Королева, З. О. Георгадзе, А. Е. Васильева [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 3(5). С. 65.

62.

Купчинська О. Г. Гіпертрофія лівого шлуночка при гіпертонічній хворобі / О. Г. Купчинська, І. В. Лизогуб // Нова медицина. 2004. № 4(15). С. 1820.

63.

Курята А. В. Влияние низких доз аторвастатина на обмен липидов, уровень инсулина и функциональное состояние эндотелия сосудов у больных с ангиографически подтвержденным стенозом венечных артерий / А. В. Курята, Ю. В. Егорова // Український кардіологічний журнал. 2006. Спец. випуск. С. 9497.

64.

Кушаковский М. С. Эссенциальная гипертензия (причины, механизмы, клиника, лечение). СПб.: Фолиант. 2002. 415 с.

65.

Леонова М. В. Клиническая фармакология антагонистов рецепторов ангиотензина II / М. В. Леонова // Медицинский журнал «Фарматека». 2003. № 12. С. 14.

66.

Лечение артериальной гипертензии в особых клинических ситуациях // [Ко