РОЛЬ ГІПЕРУРИКЕМІЇ В ПРОГРЕСУВАННІ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ТА ОЖИРІННЯМ : РОЛЬ Гиперурикемии В ПРОГРЕССИРОВАНИИ Хронической сердечной недостаточности У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

ОЛЬХОВСЬКИЙ Дмитро Васильович
УДК 616.12-008.331.1-008.46-036.12+
+616.379-008.64]-008.9:616.63-008.6

РОЛЬ ГІПЕРУРИКЕМІЇ В ПРОГРЕСУВАННІ
ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ХВОРИХ
З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ТА ОЖИРІННЯМ

14.01.02 - внутрішні хвороби

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Наукові керівники:
Кравчун Павло Григорович,
заслужений діяч науки та техніки України,
академік АН Вищої освіти України
доктор медичних наук, професор;
Лісова Марія Аршавірівна,
кандидат медичних наук,
професор кафедри біомедичної електроніки Національного технічного університету «Харківський політехнічний інститут»

Харків-2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ..........................................................................

4

ВСТУП...........................................................................................................................

7

РОЗДІЛ 1.

ОГЛЯД ЛІТЕРУТУРИ..............................................................................

15

1.1.

Гіперурикемія місце в клініці внутрішніх хвороб, її взаємозв’язок із серцево-судинними захворюваннями і можливості її терапевтичної корекції...............................................................................................................

15

1.2.

Артеріальна гіпертензія та ожиріння: сучасний погляд на проблему.............................................................................................................

34

1.3.

Визначення та загальновизнані теорії патогенезу хронічної серцевої недостатності......................................................................................................

43

1.4.

Підсумки розділу...............................................................................................

47

РОЗДІЛ 2.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ..........................................

49

2.1.

Клінічна характеристика обстежених хворих.................................................

49

2.2.

Методи дослідження..........................................................................................

51

2.3.

Підсумки розділу...............................................................................................

69

РОЗДІЛ 3.

ГІПЕРУРИКЕМІЯ, ПОКАЗНИКИ ЛІПІДНОГО І ВУГЛЕВОДНОГО ОБМІНІВ ТА АКТИВАЦІЯ ФНО-a У ХВОРИХ НА АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТЕНЗІЮ З ОЖИРІННЯМ ПРИ ХРОНІЧНІЙ СЕРЦЕВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ....................................................................................

70

3.1.

Індивідуальний розподіл рівня сечової кислоти серед обстежених груп пацієнтів..............................................................................................................

70

3.2.

Гіперурикемія одна «скарга» багатьох захворювань..................................

71

3.3.

Гіперурикемія та артеріальна гіпертензія.......................................................

72

3.4.

Гіперурикемія та ожиріння..............................................................................

75

3.5.

Гіперурикемія, порушення вуглеводного обміну та інсулінорезистентінсть.............................................................................

79

3.6.

Гіперурикемія та активація цитокіна ФНО-α..................................................

81

3.7.

Підсумки розділу...............................................................................................

83

РОЗДІЛ 4.

ГІПЕРУРИКЕМІЯ ТА СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПОКАЗНИКИ МІОКАРДА ЛІВОГО ШЛУНОЧКА........................................

88

4.1.

Зв’язок гіперурикемії та ремоделювання міокарда лівого шлуночка..........

88

4.2.

Структурно-функціональні показники стану лівого шлуночка обстежених пацієнтів з урахуванням рівня сечової кислоти........................

89

4.3.

Результати вивчення систолічної функції лівого шлуночка обстежених пацієнтів................................................................................................................

90

4.4.

Результати вивчення діастолічної функції лівого шлуночка обстежених пацієнтів................................................................................................................

92

4.5.

Гіперурикемія та ремоделювання міокарда обстежених пацієнтів..............

97

4.6.

Підсумки розділу...............................................................................................

99

РОЗДІЛ 5.

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ОЖИРІННЯМ, АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ТА ХРОНІЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ.................................................................................................

103

5.1.

Сучасні уявлення та рекомендації, щодо лікування хворих з гіперурикемією...................................................................................................

103

5.2.

Вплив комбінованого лікування на загальні скарги та об’єктивний статус пацієнтів..................................................................................................

104

5.3.

Рівень сечової кислоти в динаміці лікування комбінованою терапією........

107

5.4.

Вплив комбінованого лікування на показники артеріальної гіпертензії та рівня сечової кислоти........................................................................................

108

5.5.

Дисліпідемія та гіперурикемія в динаміці лікування комбінованою терапією з магнієм оротатом............................................................................

109

5.6.

Вуглеводний обмін та інсулінорезистентість в динаміці лікування комбінованою терапією та оротатом магнія...................................................

111

5.7.

Підсумки розділу...............................................................................................

112

РОЗДІЛ 6.

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ............

117

ВИСНОВКИ..................................................................................................................

136

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ..................................................................................

138

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ....................................................................

139

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
АГ - артеріальна гіпертензія
АПФ - ангіотензин перетворюючий фермент
AT - артеріальний тиск
БРА - блокатор рецепторів ангіотензина
ВЖК - вільні жирні кислоти
ВООЗ - Всесвітня Організація Охорони Здоров’я
ГУ - гіперурикемія
ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка
ГМЛШ - гіпертрофія міокарда лівого шлуночка
ГТГ - гіпертригліцеридемія
ДАТ - діастолічний артеріальний тиск
ДКМП - дилятаційна кардіоміопатія
ЕКГ - електрокардіографія
ЕхоКГ - ехокардіографія
ІАПФ - інгібітор ангіотензин перетворюючого ферменту
ІЛ - інтерлейкін
ІМТ - індекс маси тіла
ІР - інсулінорезистентність
ІРІ - імунорадіоактивний інсулін
ІХС - ішемічна хвороба серця
КДО - кінцевий діастолічний об’єм
КДР - кінцевий діастолічний розмір
КСО - кінцевий систолічний об’єм
КСР - кінцевий систолічний розмір
ЛПВЩ - ліпопротеїди високої щільності
ЛПЛ - ліпопротеїнліпаза
ЛПНЩ - ліпопротеїди низької щільності
ЛПДНЩ - ліпопротеїди дуже низької щільності
ЛШ - лівий шлуночок
ММЛШ - маса міокарда лівого шлуночка
МС - метаболічний синдром
МШП - міжшлуночкова перетинка
ОЖ - ожиріння
ОС - об’єм стегон
ОТ - об’єм талії
РААС - ренін-ангіотензин-альдостеронова система
РСК - рівень сечової кислоти
САТ - систолічний артеріальний тиск
СГА - синдром гіперчутливості до алопуринолу
СК - сечова кислота
СН - серцева недостатність
СНС - симпатична нервова система
ССЗ - серцево-судинні захворювання
ТГ - тригліцериди
ТЗСЛШд - товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу
ТМШПд - товщина міжшлуночкової перетинки в діастолу
УО - ударний об’єм
ЧСС - частота серцевих скорочень
ФВ - фракція викиду
ФК - функціональний клас
ФНП-α - фактор некроза пухлин- α
ХНН - хронічна ниркова недостатність
ХС - холестерин
ХСН - хронічна серцева недостатність
ЦД - цукровий діабет
ЧСС - число серцевих скорочень
А - швидкість потоку в систолу передсердя
DT - deceleration time - час уповільнення кровотоку раннього
діастолічного наповнення
Е - швидкість кровотоку у фазу швидкого наповнення
IVRT - isovolumic relaxation time - час ізоволюмічного розслаблення
міокарда
М - середня величина
m - стандартне відхилення середньої величини
NO - оксид азоту
T - критерій вірогідності Стьюдента
p - вірогідність різниць середніх величин

ВСТУП
Актуальність теми. За нормальний рівень сечової кислоти у сироватці крові людини, взятої натщесерце, згідно нормативно-директивних правових документів України, складає у чоловіків 0,24-0,50 ммоль/л та у жінок - 0,16-0,4 ммоль/л [80]. Та з останніми епідеміологічними дослідженнями, виявлення наднормального рівня сечової кислоти в плазмі крові гіперурикемії становить у середньому 2-12% (до 25%) у світовій популяції [16]. Гіперурикемія є доволі частою знахідкою в клінічній практиці. Значний вплив на рівень сечової кислоти (РСК) мають демографічні фактори: місце проживання, раса, стать і вік. Частіше вона зустрічається у представників чорної раси і у чоловіків [147]. Більш ніж в половині досліджень (11 з 20 - 55% випадків) виявлено незалежний зв’язок між урикемією і ризиком розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ). Так, при різниці РСК в 1,45 мг/дл (0,086 ммоль/л), частота виникнення ускладнень ССЗ складає 22%. За даними багатофакторного аналізу, збільшення РСК на 1 мг/дл у пацієнтів з АГ приводить до підвищення частоти ускладнень цього захворювання на 10%. Схожий ефект дає збільшення САТ на 10 мм рт. ст. або рівня холестерину на 20 мг/дл. У пацієнтів на діуретичній терапії із підвищенням РСК розвиток серцево-судинної патології зустрічається значно частіше [127]. При РСК i 6,2 мг/дл у чоловіків та 4,6 мг/дл у жінок відносний ризик серцево-судинних захворювань підвищувався у 1,73 рази.
В першу чергу, ГУ розглядають як фактор прямої шкідливої дії на суглоби, а не на судинний ендотелій, клапанні структури серця і канальцеві інтерстиції нирок, й, нарешті, як не на опосередкований негативний вплив підвищеного рівня сечової кислоти на стан ліпідного і вуглеводного обмінів [9,16,20].
Основними причинами смерті хворих подагрою є: хронічна ниркова недостатність (ХНН) (по різних оцінках, від 25 до 41%), кардіальні і мозкові судинні катастрофи, прогресуючі форми ІХС, хронічна серцева недостатність. При розвитку ХНН при подагричній нефропатії до 50% хворих вмирають від кардіоваскулярних причин [76,101]. Вважається, що поразка серцево-судинної системи виникає приблизно у 50% хворих з природним перебігом подагри у перших 6-10 років з моменту початку захворювання [100,111].
Багатьма вченими сьогодення обговорюється взаємозв’язок ГУ з розвитком АГ, ОЖ, інсулінорезистентності (ІР) і цукрового діабету (ЦД) II типу у рамках метаболічного синдрому (МС) [181, 219].
Нині ще немає одностайної думки експертів щодо необхідності лікування «асимптомної» гіперурикемії або безтофусної подагри [101]. Це також знайшло відображення в останніх рекомендаціях Європейської протиревматичної ліги (EULAR, 2006) щодо лікування подагри.
Проте накопичений об’єм даних про тісний зв’язок гіперурикемії і серцево-судинних ускладнень [30,42,98,100,111,127,147,148] зумовлює необхідність корекції цього впливового фактора ризику кардіоваскулярних захворювань.
Поява в Україні препарату магнієвої солі оротової кислоти відкриває додаткові перспективи у лікуванні хворих з гіперурикемією. Перевагами оротату магнію є додаткові ефекти, притаманні магнію, а саме пов’язані з антагонізмом відносно кальцію помірна гіпотензивна, міорелаксуюча (на гладкі і посмуговані м’язи) і антиагрегантна дія, пов’язані з мембраностабілізуючим ефектом антиаритмічна дія, зниження частоти серцевих скорочень, а також пов’язані з блокадою вивільнення медіаторів (адреналіну, норадреналіну, гістаміну) із синапсів зменшення збудження в ЦНС, у т. ч. внаслідок дії СК, та інші ефекти. 90% магнію в клітині знаходиться у зв’язаному з АТФ стані, що пояснює адитивний ефект магнію й оротової кислоти, яка стимулює синтез АТФ у клітині. На відміну від оротату калію, магнієву сіль оротової кислоти можна застосовувати навіть при гіперкаліємії.
Хронічна серцева недостатність (ХСН) згідно Рекомендаціям Української асоціації кардіологів є основною медико-соціальною проблемою сьогодення [92]. За даними національних реєстрів європейських країн і епідеміологічних досліджень, розповсюдженість ХСН серед дорослого населення складає 1-5% від усіх захворювань і зростає пропорційно віку. Наприклад, у людей старше 65 років ХСН складає більш ніж 10% від загального числа населення.
Останнім часом предметом активного вивчення аспектів патогенезу ХСН є кластер метаболічних порушень, які були об’єднані в назву «метаболічний синдром X» [5, 25-27, 83, 113-115, 117]. Класичний метаболічний синдром (МС) - це кластер таких патологічних станів, як інсулінорезистентність (ІР) (гіперінсулінемія і порушення толерантності до глюкози), ожиріння (переважно абодмінального типу), дисліпідемія (гіпертригліцеридемія), зниження рівня холестерину (ХС) ліпопротеінів високої щільності (ЛПВЩ) і АГ [21,41]. Сама по собі резистентність тканин до інсуліну вже розглядається як незалежний фактор розвитку цих хвороб [208].
Отже, МС є поліетіологічним захворюванням, в основі якого може лежати генетична схильність, надлишкове за калорійністю харчування, знижена фізична активність, літній вік, деякі захворювання (атеросклероз, полікістоз нирок, цироз печінки, хронічна ниркова недостатність, сепсис, травми), а також побічна дія лікарських препаратів. Поширеність даної патології в індустріальних країнах становить, приблизно 10-20%, в основному серед населення старше 30 років; частіше хворіють чоловіки, у жінок частота МС зростає у період менопаузи [72,158,194]. Сучасні дані про МС містять у собі первинне, селективне й специфічне порушення біологічної функції інсуліну, що супроводжується зниженням споживання глюкози периферичними тканинами (в цілому скелетними м’язами). Цей процес надалі приводить до хронічної компенсаторної гіперінсулінемії й порушення толерантності тканин до глюкози.
Важливим елементом у розвитку АГ при синдромі IP є здатність інсуліну стимулювати СНС, що у свою чергу, є потужним антагоністом дії інсуліну на обмін глюкози. Трансмембранний транспорт іонів, також перебуває під контролем інсуліну. Інсулін стимулює Na- K- АТФ-азну помпу, що регулює баланс внутрішньоклітинного й позаклітинного калію. Саме такі зміни відбуваються при АГ. Також контролюється інсуліном і Са-АТФ-азний насос, резистентність якого приводить до зростання концентрації внутрішньоклітинного кальцію і, як наслідок, розвивається судинна гіперреактивність та гіпертензія [87].
Деякі автори відзначили особливості ремоделювання серцевого м’язу при АГ, що сполучається із МС. Вони полягають у розвитку надлишкової гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, неадекватної рівню AT, діастолічної дисфункції міокарда й на пізніх стадіях пароксизмальної миготливої аритмії. Всі перераховані порушення мають місце при сполученні АГ з одним з компонентів МС [36].
Наступним важливим компонентом МС є значне загальне ОЖ, що є незалежним фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань [83,125,138,144,163,176]. Особи, які мають ожиріння за абдомінальним типом, та ті, у яких зростання маси тіла спостерігалось з підліткового віку, мають підвищений ризик розвитку ІХС [84,144,151,167,168,174,182].
Отже, надлишкова маса тіла та ожиріння пов’язані із збільшенням концентрацій загального ХС та ХС ЛПНЩ. Однак, відмінності концентрацій холестерину, пов’язані з ІМТ, були більш чіткими при нижчій масі тіла та ставали недостовірними при збільшенні віку пацієнтів [1,186,189,190,197,201].
При виникненні ХСН порушується секреція і «обмін» інсуліну. У пацієнтів з тяжкою ХСН виявляють гіперінсулінемію та інсулінорезистентність, яка сприяє прогресивному погіршенню функції міокарда, що клінічно проявляється втомлюваністю і зниженням толерантності до фізичного навантаження характерним для ХСН [43]. Патогенетична роль інсуліну при ХСН пов’язана із РААС. Патогенетичним фактором інсулінорезистентності є зниження периферичного кровотоку, внаслідок чого знижується доставка та утилізація глюкози. У хворих із ХСН виявляють підвищення периферичного опору і зменшення щільності судин у скелетних м’язах.
Таким чином, досить суперечливими є механізми ГУ та її зв’язки з таким значущими складовими метаболічного синдрому, як ожиріння та артеріальна гіпертензія, зокрема, і її роль у розвитку ХСН. Вивчення і розуміння цих процесів на ранніх етапах захворювання дозволить проводити ефективні лікувальні та профілактичні заходи виникнення цих захворювань.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри внутрішньої медицини № 2, клінічної імунології та алергології Харківського національного медичного університету «Роль клітинних імунозапальних і нейрогуморальних механізмів хронічної серцевої недостатності в реалізації ефектів нейромодулюючої терапії» (номер державної реєстрації 0105U002753). Автором виконаний набір хворих, аналіз джерел літератури, статистична обробка даних.
Мета і задачі дослідження: підвищення ефективності терапії хворих АГ з ОЖ з супутньою ХСН на підставі з’ясування ролі гіперурикемії у процесах ремоделювання серця, порушення ліпідного та вуглеводного обмінів та визначення оптимальної схеми патогенетичного лікування.
Для реалізації поставленої мети вирішувалися наступні задачі:
1. Визначити взаємозв'язок гіперурикемії з показниками артеріального тиску, ожиріння, порушенням вуглеводного і ліпідного обмінів та при хронічній серцевій недостатності у хворих з артеріальною гіпертензією і ожирінням.
2. Визначити рівень сечової кислоти і прозапального цитокіна ФНО-α у хворих артеріальною гіпертензією та ожирінням при хронічній серцевій недостатності, відповідно до функціонального класу серцевої недостатності, та встановити їх взаємозв’язок.
3. Визначити структурно-функціональні особливості показників систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка у хворих з гіперурикемією, ожирінням та артеріальною гіпертензією при хронічній серцевій недостатності.
4. Визначити типи ремоделювання міокарда лівого шлуночка та роль гіперурикемії у розвитку дисфункції міокарда лівого шлуночка у хворих із гіперурикемією, ожирінням і артеріальною гіпертензією при хронічній серцевій недостатності.
5. Оцінити вплив комбінованого лікування хворих з ожирінням, артеріальною гіпертензією при хронічній серцевій недостатності з додатковим призначенням магнію оротату на клінічний перебіг захворювання, гіперурикемію, артеріальний тиск, показники жирового і вуглеводного обмінів.
Об’єкт дослідження артеріальна гіпертензія у хворих з хронічною серцевою недостатністю та ожирінням.
Предмет дослідження: гіперурикемія та показники ліпідного (ХС ЛПВЩ, ТГ) і вуглеводного обмінів (ІРІ, ІЧІ), рівень прозапального цитокіна ФНП-α, показники систолічної та діастолічної функції міокарда ЛШ, як факторів прогресування ХСН.
Методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети використовувалися наступні методи дослідження: клініко-інструментальні (електрокардіографія, ехокардіографія, рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини); антропометричні (визначення зросту, маси тіла, об’єму талії та об’єму стегон); біохімічні (визначення показників сечової кислоти, показників вуглеводного та жирового обмінів, рівня інсуліну і прозапального цитокіна - ФНП-α в сироватці крові).
Наукова новизна одержаних результатів. Доведено, що гіперурикемія зустрічається частіше у хворих з АГ, ОЖ та ХСН, ніж у хворих з АГ і ОЖ окремо та без ХСН. Встановлено, що рівень сечової кислоти у хворих з АГ та ОЖ асоціюється з порушеннями жирового і вуглеводного обмінів, значно зростає з появою ХСН та прогресує з ФК СН. Уперше вивчена роль гіперурикемії як прогресуючого метаболічного чинника зростаючої серцевої та прогресуючої систолічної та діастолічної функцій ЛШ хворих АГ з ОЖ та ХСН.

Список литературы

ВИСНОВКИ
1. У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає у вивченні ролі рівня сечової кислоти в сироватці крові в перебігу і розвитку хронічної серцевої недостатності у хворих на артеріальну гіпертензію з ожирінням, та визначенні сучасних методів її терапевтичної корекції.
2. У хворих на артеріальну гіпертензію та ожиріння гіперурикемія зустрічається поруч з негативними показниками артеріального тиску (показники систолічного артеріального тиску, діастолічного артеріального тиску та числа серцевих скорочень групи пацієнтів АГ+ОЖ+ХСН з ГУ вірогідно (p<0,05) були вищими за аналогічні в групі без ГУ та групі АГ+ОЖ без ХСН), порушенням жирового (статистично вірогідна (p<0,05) різниця рівнів тригліцеридів серед пацієнтів з ГУ та без ГУ групи АГ+ОЖ+ХСН - відповідно 2,73±0,3 і 2,01±0,52 ммоль/л) і вуглеводного обмінів (показник ІЧІ групи пацієнтів АГ+ОЖ+ХСН з ГУ був у 1,29 разів вище ніж у пацієнтів без ГУ - 3,58±0,21 і 2,89±0,94 відповідно), а за наявності ХСН - зв’язана з прогресуванням функціонального класу серцевої недостатності (рівень сечової кислоти групи І функціонально класу серцевої недостатності - 0,512±0,04 ммоль/л, ІІ функціонального класу серцевої недостатності - 0,525±0,02 ммоль/л, ІІІ функціонального класу серцевої недостатності - 0,537±0,020 ммоль/л) і, що має негативний вплив на клінічний перебіг та прогноз цих захворювань.
3. Рівень сечової кислоти у хворих на артеріальну гіпертензію та ожиріння при хронічній серцевій недостатності зростає з активацією прозапального цитокіна ФНП-α (в групі АГ+ОЖ+ХСН з ГУ ФНП-α у 1,6 разів більше ніж у групи без ГУ - 79,02±24,41 і 48,74±28,71 пг/мл відповідно - p<0,05), що підтверджено прямим кореляційним зв'язком між ними середньої сили (r=0,30) та має додатковий вплив на прогресування серцевої недостатності.
4. Гіперурикемія є раннім негативним метаболічним фактором прогресуючої систолічної та діастолічної функції міокарда лівого шлуночка хворих з артеріальною гіпертензією та ожирінням при хронічній серцевій недостатності. Наведене підтверджується прямою кореляцією показників КСО (r=0,29), КДО (r=0,30), ФВ (r=0,28), ТЗСЛШ (r = 0,31) та зворотною кореляцією показників рівня сечової кислоти і відношення Е/А (r = -0,23).
5. Гіперурикемія зустрічається серед усіх типів ремоделювання міокарда лівого шлуночка та переважає в групі пацієнтів з його нормальною геометрією (у 5 з 4 обстежених). У хворих з АГ, ОЖ та ХСН гіперурикемія виявлена у 31,08 % пацієнтів з концентричним ремоделюванням лівого шлуночка та у 29,73% з концентричною гіпертрофією.
6. Призначення комбінованої терапії хворим з АГ, ОЖ та ХСН знижує рівень сечової кислоти, артеріального тиску, числа серцевих скорочень, нормалізує вуглеводний і ліпідний обміни, та є ефективнішим з додатковим призначенням препарату магнія оротата. Останній значно покращує клінічний перебіг та прогноз дослідних захворювань й знижує ризик розвитку хронічної серцевої недостатності.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У хворих артеріальною гіпертензією і ожирінням рекомендується проводити визначення рівня сечової кислоти сироватки крові та зіставляти наявну гіперурикемію з високим ризиком розвитку ХСН.
2. В усіх хворих з артеріальною гіпертензією та надлишковою масою тіла рекомендується проводити перевірку рівня сечової кислоти, як раннього несприятливого маркера появи ожиріння та ХСН, з метою попередження розвитку або своєчасного призначення адекватної комплексної терапії.
3. Збільшення рівня сечової кислоти в сироватці крові у хворих на артеріальну гіпертензію та ожиріння рекомендується вважати додатковим фактором ризику прогресування ФК ХСН і враховувати його при визначенні схеми лікування.
4. Для своєчасної оцінки гемодинаміки, стану і ремоделювання міокарда ЛШ та тяжкості перебігу ХСН, незалежно від її причини, у хворих з артеріальною гіпертензією та ожирінням рекомендується визначати стан систолічної та діастолічної функції міокарда лівого шлуночка. Додатковим критерієм оцінки тяжкості ХСН є визначення в сироватці крові рівнів ФНП-α і СК.
5. При лікуванні хворих з артеріальною гіпертензією, ожирінням та ХСН з гіперурикемією зменшення в динаміці рівня сечової кислоти слід вважати додатковим позитивним маркером правильно підібраної терапевтичної схеми.
6. З метою більшої ефективності лікування пацієнтів та покращення прогнозу клінічного перебігу артеріальної гіпертензії, ожиріння, та хронічної серцевої недостатності призначати комплексну терапію з призначенням препарату магнія оротата в дозі 1500 мг на добу з метою швидкої нормалізації АТ, ЧСС, ліпідного та вуглеводного обмінів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Алмазов В.А. Роль абдоминального ожирения в патогенезе синдрома инсулинорезистентности / Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В // Тер. арх. - 1999. - №10.-С. 18-22.
2. Алмазов В.А. Карведилол в лечении больных хронической сердечной недостаточностью: клинические и метаболические эффекты / Алмазов В.А., Ситникова М.Ю, Иванов С.Г. //Сердечная недостаточность. 2001.Т.2. №2. С. 29-34.
3. Аметов А.С. Перспективы влияния гипотензивной терапии на патогенетический механизм инсулинорезистентности / Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Смагина Л.В. //Проблемы эндокринологии. 2005. №1. С. 34-40.
4. Амосова Е.Н. Статины от эффективности к безопасности: фокус на розовастатин / Амосова Е.Н. //Серце і судини. 2008. - № 1. С.94-103.
5. Амосова Е.Н. Структурно-функциональные изменения желудочков сердца у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с метаболическим синдромом и возможности их коррекции с помощью агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина / Амосова Е.Н., Мясников Г.В., Бойчак М.П. // Укр. кардіол. журн. 2002. №.2 С.60-64.
6. Амосова Е.Н., Шпак Я.В., Колесников И.В. Эффективность ингибиторов ангиотензин превращающего фермента у больных диастолической сердечной недостаточностью и её зависимость от дозы препарата / Амосова Е.Н., Шпак Я.В., Колесников И.В. //Укр. кардіол. журн. 2007. №1. С. 14-21.
7. Ащеулова Т.В. Біфункціональна роль фактора некроза пухлин-α та розчинних рецепторів до ФНП-α у прогресуванні артеріальної гіпертензії / Ащеулова Т.В., Ковальова О.М. //Укр.кард.журн. 2007. - № 6. С.48-53.
8. Бабак О.Я. Эффективность ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы в снижении риска развития сахарного диабета 2 типа, фармакогенетика / Бабак О.Я., Кравченко Н.А., Виноградова С.В. //Укр. терапевт. журн. 2006. №1. С. 85-92.
9. Бадокин В.В. Диагностика и лечение подагры / Бадокин В.В. // Лечащий врач. - 2004. - № 7. - С. 18-20.
10. Балкаров И.М. Распознавание уратного тубулоинтерстициального нефрита с использованием диагностической анкеты / Балкаров И.М. //Тер. архив. 1999; 6: С 57-60.
11. Барскова В.Г., Насонова В.Л. Подагра и синдром инсулинорезнстентности / В.Г. Барскова, В.Л. Насонова // Рус. мед. журн. - 2003. -№23.-С. 12-16.
12. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков. //Сердечная недостаточность. 2000. Т.1, №1. С.7-12.
13. Беленков Ю.Н. Как мы лечим больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной клинической практике / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Тер.архив. 2003.- № 8. С. 5-11.
14. Беленков Ю.Н. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2000. Т.2, №3. С.5-11.
15. Беленков Ю.Н. Лечение сердечной недостаточности в ХХ1 веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Кардиология. 2008. - № 2. С.6-16.
16. Бенца Т. Подагра: диагностика и лечение / Бенца Т. // Ліки. -2005.-№ 10.-С. 25-29.
17. Березов Т.Т. Биологическая химия: Учебник. 3-е изд., перераб. и доп. Т.Т. Березов, Б.Ф. Коровкин - М.: Медицина, 1998. -704 с.
18. Бойчак М.П. Изменения функционального состояние желудочков сердца и их взаимодействия у больных с начальной сердечной недостаточностью / Бойчак М.П. //Український кардіологічний журнал. - 2001. - №4. - С. 43-46.
19. Братусь В.В. Воспаление как патогенетическая основа атеросклероза / В.В. Братусь, Т.В. Талаева // Укр.кард.журн. 2007. - № 1. С. 80-86.
20. Бунчук Н.В. Фармакотерапия подагры / Бунчук Н.В. // Рус. мед. журн. - 2000. - №9. - С. 392-395.
21. Булашова О.В. Характеристика и распространенность различных типов дисфункции миокарда левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью / О.В. Булашова // Клиническая медицина. - 2004. - №3. - С. 21-23.
22. Вилкенсхоф У. Справочник по эхокардиографии: пер. с нем. / У. Вилкенсхоф, И. Крук. М.: Мед.лит., 2007 240 с.
23. Волков В.И. Дозозависимые эффекты диротона в отдаленный период инфаркта миокарда и при постинфарктном кардиосклерозе / Волков В.И., Тучинская М.А., Запровальская О.Е. // Укр. мед. часопис. 2002. №6(32). С. 34-37.
24. Волошина О.О. Можливий вплив Е-селектину на зміни структур та функції артеріальних судин у хворих з метаболічним синдромом / Волошина О.О., Лизогуб В.Г., Романенко І.М. //Лікарська справа. 2007. 5-6. С.28-32.
25. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность как иммунологический и дисметаболический синдром / Воронков Л.Г. //Укр. тер. журнал. 2001. Т.3. - №1. С.17-19.
26. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность: пособие для кардиологов в таблицах и схемах / Воронков Л.Г. К.: Из-тво ТОВ «ИНФО-Ф», 2002. 136с.
27. Воронков Л.Г. Як ми діагностуємо та лікуємо серцеву недостатність? Аналіз результатів опитування практичних лікарів з 16 міст України / Воронков Л.Г., Рогуцька О.М., Семененко О.І. //Укр.кард.журн. 2007. - №1. С.7-13.
28. Гавриш А.С. Морфогенез гипертрофии сердца при хронической коронарной недостаточности / Гавриш А.С. //Укр. кард. жур. 2005. - №5. С.100-106.
29. Гринь В.К. Клініко-експериментальне вивчення ефективності алопуринолу в лікуванні уражень серця у хворих на подагру / Гринь В.К. // Ліки. - 1997. - № 4. -С 35-38.
30. Гуляева, В.В. Гиперурикемия, ишемическая болезнь сердца и гипертония / В.В. Гуляева //Актуальные вопросы заболеваний внутренних органов: Тез. докл. - Пермь, 1981. - С. 95-96.
31. Гуревич М.А. Артериальная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность единство патогенеза и принципов лечения / Гуревич М.А. // Росс. кард. журн. 2005. №6.(56).
32. Гуревич М.А. Место ингибиторов АПФ в лечении сердечной недостаточности / Гуревич М.А. //Клин. мед. 2004. - №2. С.4-8.
33. Демидова Т.Ю. Роль жировой ткани в развитии метаболических нарушений у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением / Демидова Т.Ю., Селиванова А.В., Аметов А.С. // Тер.архив. 2006. - № 11. С.64-69.
34. Джанашия П.Х. Является ли гиперурикемия компонентом метаболического синдрома? / П.Х. Джанашия, В.А. Диденко // Российский кардиологический журнал №1 2001.
35. Дзяк Г.В. Виявлення гіпертрофії міокарда і типів ремоделювання серця у пацієнтів з високим нормальним артеріальним тиском / Г.В. Дзяк, А.В. Мелещик // Укр.кардіол.журн. 2006. - №4. С. 52-54.
36. Диденко Д.А. Особенности гипертонического сердца при артериальной гипертонии, сочетающейся с синдромом инсулинорезистентности / Д. А. Диденко, Д.В. Симонов // Клин, медицина. — 1999. - №6. — С. 28-32.
37. Донсков А.С. Уратное поражение почек и метаболические сдвиги у пациентов с артериальной гипертонией / Донсков А.С., Балкаров И.М., Дадина З.М., и др. //Тер. архив. 1999; С 53-56.
38. Дроздов В.Н. Обмен мочевой кислоты у больных гипертонической болезнью с метаболическим синдромом: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / В.Н. Дроздов. Москва, 1999. 23 с.
39. Дядык А.И. Хроническая сердечная недостаточность / А.И. Дядык, А.Э. Багрий Донецк: «Регион», 2005. 549 с.
40. Заводчикова И.А. Варианты ремоделирования и особенности диастолического наполнения в зависимости от тяжести ХСН по диастолическому типу / Заводчикова И.А., Перетолчина Т.Ф., Барац С.С. // Росс. кард. журн. 2005. №2. С.32-38.
41. Зак К.П. Уровень циркулирующего ИЛ-16 в крови больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа / К.П. Зак, И.Н. Кондрацкая, С.В. Мельниченко, В.В. Погова //Лікарська справа. 2007. - № 5-6. С.46-49.
42. Значение мочевой кислоты крови по данным клинико-эпидемио-логического исследования / [М.Д. Карвэ, О.В. Катышева, О.Н. А.Н. Химюк и др.] //Вопр. охр. мат. и дет. - 1989. - № 4. - С. 22-27.
43. 3убкова С.Т. Роль порушень вегетативної регуляції ритму серця та коронарного кровообігу у зниженні толерантності до фізичних навантажень у хворих на цукровий діабет / С.Т. 3убкова, С.Я. Варгатий // Ендокринологія. - 2001. - №1. - С. 31-36.
44. Кабалава Ж.Д. Мочевая кислота - маркер и/или новый фактор риска сердечно-сосудистых осложнении / Ж.Д. Кабалава, Ю.В. Котовская, В.В. Толкачева, Ю.Л. Караулова // Клин. фармакология и терапия. - 2002. -№3. С. 32-38.
45. Кавеноки-Минц Э. Влияние снижения уровня гиперурикемии на суставные, почечные и другие симптомы у больных подагрой /Э. Кавеноки-Минц //Тер. архив. - 1987. - № 4. - С.25-28.
46. Калюжин В.В. Хроническая сердечная недостаточность / [ В.В. Калюжин, О.В. Калюжин, А.Т. Тепляков, А.В. Караулов]. МИА:М., 2006. 274 с.
47. Капица Н.П. Провоспалительные цитокины и С-реактивный белок у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка / Капица Н.П. //Укр. терап. журнал. 2004. №2. С.45-47.
48. Кобалава Ж.Д. Клинико-генетические детерминанты нарушений углеводного обмена у больных с артериальной гипертонией и избыточной массой тела / Кобалава Ж.Д., Носиков В.В., Толкачёва В.В. // Кардиология. 2005. №4. С.37-43.
49. Кобалава, Ж.Д. Мочевая кислота - маркер и/или новый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений /Ж.Д. Кобалава, В.В. Толкачева, Ю.Л. Караулова //Рус. мед. ж. (сер. Кардиология). - 2002. - № 10. - С. 431-436.
50. Ковалева О.Н. Фактор некроза опухоли-α, апоптоз при патологии сердечно-сосудистой системы / О.Н. Ковалева, Т.В. Ащеулова // Харьков: «Оригинал». 2003. 172 с.
51. Коваленко В.М. Вивчення виживаємості та функція ризику смерті у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю різного генезу: результати 5-річного проспективного дослідження / Коваленко В.М., Ожищенко О.В., Рябенко Д.В. // Укр.мед.часопис. 2008. - № 4. С.32-36.
52. Коваленко В.Н. Проблемы диагностики и ведения больных с метаболическим синдромом / Коваленко В.Н., Несукай Е.Г., Яковенко А.Ю. // Укр.кард.журн. 2006. - № 4. С. 98-105.
53. Компендиум 2007 лекарственные препараты / Под. ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. К: МОРИОН, 2007. 2270 с.
54. Конради А.О. Структурно-функциональные параметры миокарда у больных гипертонической болезнью в зависимости от массы тела / Конради А.О., Жукова А.В., Винник Т.А. //Артер. гипер. 2002. - №8(1) С. 12-17.
55. Кочуева М.Н. Прогнозирование эффективности лечения больных эссенциальной артериальной гипертензией с диастолической сердечной недостаточностью комбинацией эналаприла малеата и кандесартана дилексетила / Кочуева М.Н. //Мед.сегодня и завтра. 2006. № 3-4. С.72-74.
56. Кравчун П.Г. Регрессионные модели функциональных классов хронической сердечной недостаточности / Кравчун П.Г., Мозговая Ю.Н., Рачинский И.Д. // Вісник Сум.держ.універ. Серія Медицина”. 2005. №7. С. 126-135.
57. Кудаева Ф.М. Современные представления о факторах, обуславливающих поражение почек при подагре / Кудаева Ф.М., Барскова В.Г., Гордеев Л.В. // Терапевт, арх. -2005. - №5. - С. 90-95.
58. Ланг Г.Ф. Избранные труды /Г.Ф. Ланг; Под ред. А.Г. Дембо, Б.В. Ильинского, А.А. Кедрова. - М., 1975. - 280 с.
59. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / [Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н.] Киев:Морион.2000. 320 с.
60. Лутай М.И. Ишемическая болезнь сердца и систолическая дисфункция левого желудочка. Часть I. Механизмы возникновения систолической дисфункции левого желудочка / М.И. Лутай, Ю.Ю. Борсук // Український кардіологічний журнал. - 1999. - №1. - С. 57-60.
61. Малая Л.Т. Особенности хронической сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца / Л.Т. Малая, В.И. Волков, О.Е. Запровальная // Новые горизонты в развитии терапии: Сб. науч. тр. - Харьков: Торсинг, 2002. - С. 39-53.
62. Малая Л.Т., Хроническая сердечная недостаточность / [Л.Т. Малая, Ю.Г. Горб] Харьков: Торсинг. 2000. 767 с.
63. Малая Л.Т. Хроническая недостаточность кровообращения / [Л.Т.Малая, Ю.Г. Горб, И.Д. Рачинский] К.: Здоров’я, 1994.-624с.
64. Мамедов М.Н. Метаболический синдром: практические аспекты диагностики и лечения в амбулаторных условиях. М.: ФАС-медиа. 2005. 35 с.
65. Мамедов М.Н. Связь абдоминального типа ожирения и синдрома инсулинорезистентности у больных артериальной гипертонией / М.Н. Мамедов, Н.В. Перова, В.А. Метельская, Р.Г. Оганов // Кардиология. - 1999. -№9.-С. 13-21.
66. Мамедов Н.Н. Особенности структурно-функциональных изменений миокарда и гемодинамические нарушения у больных с метаболическим синдромом: вклад артериальной гипертонии в формировании суммарного коронарного риска / Мамедов Н.Н, Горбунов В.М., Киселева Н.В. // Кардиология.2005. №11. С.11-16.
67. Мареев В.Ю. Аторвастатин в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и дислипидемией и высоким общим риском: оценка эффективности и безопасности. Дизайн и основные результаты исследования АТЛАНТИК / В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов, Б. Барбик-Жигар // Кардиология. 2008. - № 11. С. 4-13.
68. Мартынов А.И. Метаболический синдром: теоретические и практические аспекты / А.И. Мартынов, В.С. Зодионченко // Кардиология. - 2000. - №8. - С. 77-80.
69. Медведєв В.В. Артеріальна гіпертензія як одна з ланок метаболічного синдрому. Особливості терапевтичних підходів / В.В. Медведєв // Ліки. 2004. №5-6. С.3-8.
70. Мецлер Д. Биохимия: химические реакции в живой клетке: в 3-х т. / [Д. Мецлер] —М.: Мир, 1976. —Т. 2. —531 с.
71. Митченко Е.И. Метаболический синдром: состояние проблемы и лечебные подходы / Е.И. Митченко // Практична ангіологія. - 2005. - № 1.
72. Мітченко О.І. Менопаузальний метаболічний синдром / О.І. Мітченко // Нова медицина. -2005.-№ 4.-С. 18-23.
73. Мухин Н.А. Формирование артериальной гипертонии при уратном тубулоннтерстициальном поражении почек / Мухин Н.А, Балкаров И.М., Шоничев Д.Г., Лебедева М.В. // Терапевт, арх. - 1999. - № 6. - С. 23-27.
74. Мухин Н.А. Тубулоинтерстициальный нефрит и артериальная гипертония - клиническое и популяционное значение / Н.А. Мухин, И.М. Балкаров, А.Н. Бритов // Терапевт, арх. - 1997. - № 6. - С. 5-10.
75. Мухин Н.А. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава и др. // Терапевт, арх. - 2004. -№ 6. - С. 39-46.
76. Насонова В.А. Подагра в конце XX века / В.А. Насонова, В.Г. Барокова // Consilium medicum. - 2002. - № 8. С. 16-18.
77. Недосугова Л.В. Влияние метформина на выраженность окислительного стресса у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа / Недосугова Л.В., Ланкин В.З., Резник С.М. и др. // Проблемы эндокринологии. 2007. №1. С.3 - 7.
78. Николенко Ю.И. Гиперурикемия и нарушения содержания аминокислот-предшественников пурина у больных аутоиммунными заболеваниями и подагрой / Николенко Ю.И., Синяченко О.В., Ананьева М.Н. и др. // Лік. справа. -2005. - № 4. - С. 34-36.
79. Никонов В.В. Клиническое применение метаболических препаратов у больных с ишемической болезнью сердца / Никонов В.В., Ниношенко Е.И., Грушко Т.И. и др. // Здоров’я України. 2006. №6 (139). С. 35-37.
80. Нормативно-директивні правові документи. Клінічна лабораторна діагностика (І,ІІ частини). Київ «Медінформ», 2003.
81. Оганов Р.Г. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией / Р.Г. Оганов, Н.В. Перова, М.Н. Мамедов, В.А. Метельская // Терапевт. Архив. - 1998. - № 12. - С. 19-23.
82. Озова Е.М. Воспаление и хроническая сердечная недостаточность. Роль статинов / Озова Е.М., Киякбаев Г.К, Кобалава Ж.Д. //Кардиология. 2007. №1. С. 52-64.
83. Перова Н.В. Кластер факторов высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний: метаболический синдром / Перова Н.В., Мамедов М.Н., Метельская В.А. // Междунар. Мед. Журнал. - 1999. - №2 - С. 21-24.
84. Петрова Т.В. О взаимосвязи избыточной массы тела, артериальной гипертонии, гиперинсулинемии и нарушении толерантности к глюкозе / Петрова Т.В., Стрюк Р.И., Бобровицкий И.П., и др. // Кардиология. - 2001. - №2. - С. 30-33.
85. Пихлак, Э.Г. Подагра / Э.Г. Пихлак. - М., 1970. - С. 28-44.
86. Полякова Э. Особенности изменения скорости синтеза холестерина в лимфоцитах и уровня липидов и липопротеидов в периферической крови у больных с гиперхолестеринемией при сочетанном лечении ловастатином и обзиданом / Э. Полякова, Т. Иванова, С. Никулина, В. Метельская, А. Олферьев и др. // Бюлл. Эксп. Биол. и Мед. - 1994. - № 3. -С. 248-51.
87. Постнов Ю.В. Первичная гипертензия - клеточный рессетинг и переключение почки / Постнов Ю.В. // Кардиология. - 1993. - №8. - С.7-15.
88. Преображенский Д.В. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть I и П. Прогностическое значение гипертрофии левого желудочка / Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алехин М.Н. и др. // Кардиология. -2003.-№11.-С. 103-108.
89. Преображенский Д.В. Периндоприл не улучшает прогноз у пожилых больных с сердечной недостаточностью: результаты исследования The PEP CHF / Д.В. Преображенский //Кардиология. 2007. №1. С. 71.
90. Радченко Г.Д. Гіпертрофія лівого шлуночка, її регрес та прогноз у пацієнтів, які пройшли лікування у спеціалізованому відділенні.(Результати ретроспективного 5-річного дослідження) / Г.Д. Радченко, Ю.М. Сіренко // Укр. кардіол.журн. 2007. №1. С.54.
91. Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертензии. Рабочая группа по лечению артериальной гипертензии Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского кардиологического общества (ESC) // Новости медицины и фармации. - 2007. - №229. - С.30-128.
92. Рекомендації Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої недостатності у дорослих / [Робоча група: Л.Г. Воронков, К.М. Амосова, А.Е. Багрій, Г.В. Дзяк та інш.] К.: Четверта хвиля, 2006. 48 с.
93. Ровда Ю.И. Влияние сывороток, различающихся по концентрациям мочевой кислоты, подростков с АГ на электрические характеристики моллюска / Ю.И. Ровда, Л.Н. Игишева, Л.М. Казакова // Педиатрия. - 1993. - № 6. - С. 40-44.
94. Ровда, Ю.И. Связь личностных особенностей подростков с некоторыми клиническими синдромами / Ю.И. Ровда, Л.М. Казакова, В.Г. Колпаков. //Педиатрия. - 1986. - № 9. - С. 36-39.
95. Ровда, Ю.И. Факторы риска развития артериальной гипертензии у детей / Ю.И. Ровда: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Кемерово, 1988. -24 с