МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ОЖИРЕНИЕМ : Морфо-функциональные ОСОБЕННОСТИ МИОКАРДА левого ЖЕЛУДОЧКА В БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ болезнью С ожирением

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи

Сорокин Дмитрий Игоревич
УДК: 616.12-008.331.1-056.56-06:616.127-091.8

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.02 внутренние болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор
Ковалева Ольга Николаевна;

Кандидат медицинских наук, доцент
Лесовая Мария Аршавировна

Харьков 2009

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

введение

6

РАЗДЕЛ 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Медико-социальное значение ожирения в современном обществе

14

1.2. Влияние ожирения на состояние сердечно-сосудистой системы человека .

24

РАЗДЕЛ 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методы исследования

37

2.2. Клиническая характеристика обследованных больных

45

РАЗДЕЛ 3

ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ

52

РАЗДЕЛ 4

Плазматические маркеры системного иммуновоспаления во взаимосвязи с показателями центральной гемодинамики у пациентов артериальной гипертензией, сочетанной с ожирением .

75

РАЗДЕЛ 5

Липидный профиль у пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с ожирением: взаимосвязь с параметрами внутрисердечной гемодинамики

97

РАЗДЕЛ 6

Морфологические особенности миокарда левого желудочка сердца при гипертонической болезни с ожирением
6.1. Морфологическая характеристика миокарда левого желудочка сердца умерших от гипертонической болезни без ожирения (группа сравнения) ....
6.2. Морфологическая характеристика миокарда левого желудочка сердца у умерших от гипертонической болезни, сочетанной с ожирением ...

115

130

РАЗДЕЛ 7

Обсуждение результатов

145

ВЫВОДЫ

193

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

196

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ .

197

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ артериальная гипертензия
АГО артериальная гипертензия, ассоциированная с ожирением
АД артериальное давление
АО абдоминальное ожирение
ГБ гипертоническая болезнь
ГМЛЖ гипертрофия миокарда левого желудочка
ДАД диастолическое артериальное давление
иКДО индекс конечно-диастолического объема
иКСО индекс конечно-систолического объема
ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка
ИТБ индекс талия/бедра
ИМСМ индекс морфо-функциональной состоятельности миокарда
ИМТ индекс массы тела
ИЛ-6 интерлейкин-6
КА коэффициент атерогенности
КГ концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка
КДО конечно-диастолический объем
КДР конечно-диастолический размер
КР концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка
КСО конечно-систолический объем
КСР конечно-систолический размер
МКА моноклональные антитела
МЛЖ миокард левого желудочка
ММЛЖ масса миокарда левого желудочка
МО минутный объем
НГ нормальная геометрия левого желудочка
НС-кардиомиоциты функционально несостоятельные кардиомиоциты
ОБ окружность бедер
ОТ окружность талии
ОТСЛЖ относительная толщина стенки левого желудочка
ОХС общий холестерин
ПАД пульсовое артериальное давление
С-кардиомиоциты функционально состоятельные кардиомиоциты
САД систолическое артериальное давление
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
ТГ триглицериды
ТМЗС толщина миокарда задней стенки левого желудочка
ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки
УИ ударный индекс
УО ударный объем
ФВ фракция выброса
ФНО-α фактор некроза опухоли-α
ХС ЛПВП холестерин липопротенов высокой плотности
ХС ЛПНП холестерин липопротеинов низкой плотности
ХС ЛПОНП холестерин липопротеинов очень низкой плотности
ЧСС частота сердечных сокращений

введение

Актуальность темы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в структуре общей смертности в Украине занимают лидирующее положение. Значительный вклад в эти показатели вносит артериальная гипертензия (АГ), распространенность которой в Украине по данным эпидемиологических исследований составляет 29,3% среди городского населения и 36,8% среди сельского населения [1, 2].
Наличие повышенного уровня артериального давления (АД) является одним из предикторов развития ишемической болезни сердца, церебрального инсульта, почечной и сердечной недостаточности. АГ приводит к поражению различных органов (сердце, почки, головной мозг), которые представляют собою мишени хронического гемодинамического стресса [3-5]. Учитывая тяжесть осложнений, гетерогенность клинических проявлений заболевания, трудности долгосрочного контроля уровня АД и низкую приверженность пациентов к постоянному лечению, АГ считается глобальной медико-социальной проблемой современности [6, 7].
Ожирение является частым спутником и лидирующим фактором риска АГ [8, 9]. В 1997году ВОЗ признала ожирение неинфекционной эпидемией XXI века в связи с широкой распространенностью, высоким риском развития сердечно-сосудистой патологии, ранней инвалидизацией и преждевременной смертью больных [10]. Ожирением страдает около 30% населения планеты и каждые 10 лет их количество возрастает на 10% [11]. Возможность развития АГ у лиц с избыточной массой тела и ожирением на 50% выше, чем у лиц с нормальной массой тела [12-13]. В эпидемиологических исследованиях показана взаимосвязь между высоким уровнем АД, ожирением, гиперинсулинемией и дислипидемией (гиперхолестеринемией, гипоальфахолестеринемией, гипертриглицеридемией). Кластеризация этих патологических состояний в рамках «метаболического синдрома» имеет тесную корреляцию с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью [14-18]. Определенную патофизиологическую специфичность ожирению придает дополнительное определение характера распределения жировой ткани. Проведенные эпидемиологические и клинические исследования показали, что именно абдоминальное ожирение является фактором риска сердечно-сосудистой патологии [19-20].
Регистрируемая в последнее время эпидемия ожирения служит достаточным основанием для более детального изучения жировой ткани, которая рассматривается как активно функционирующий эндокринный орган, продуцирующий ряд биологически активных веществ: гормонов, цитокинов (фактор некроза опухоли ФНО-α и интрелейкин-6 ИЛ-6) и т.д. [21-25]. Провоспалительные цитокины, активируемые повышенным уровнем АД, могут способствовать формированию гипертрофии с последующей дисфункцией миокарда левого желудочка (ЛЖ) [26-28].
Ожирение, в свою очередь, также может влиять на развитие структурно-функциональной перестройки миокарда [29]. Характер ремоделирования миокарда несколько отличается при АГ и ожирении. Структурная адаптация сердца при ожирении проявляется дилатацией полости и умеренным увеличением толщины миокарда. Однако, число исследований влияния изолированного ожирения на миокард весьма ограничено, а его оценки неоднозначны. Эксцентрическая гипертрофия как основной вариант ремоделирования при ожирении описана в работах большинства авторов. В то же время существуют данные о том, что концентрическая гипертрофия в 3-4 раза чаще наблюдается у лиц с ожирением по сравнению с лицами, масса тела которых является нормальной. При этом частота выявления эксцентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования оказалась одинаковой у лиц с наличием и отсутствием ожирения [30-31]. При АГ, как правило, в начале формирования гипертензивного сердца имеет место увеличение толщины миокарда, гипертрофия миокарда ЛЖ без существенной дилатации полости [32]. При сочетании АГ и ожирения в ответ на увеличение пред- и постнагрузки наступает синергизм этих процессов: прогрессирующая гипертрофия миокарда левого желудочка сочетается с дилатацией полости, формированием эксцентрической гипертрофии и развитием дисфункции миокарда [33-36].
Однако особенности морфо-функциональной перестройки миокарда левого желудочка у гипертензивных пациентов с избыточной массой тела и ожирением до конца не выяснены на клиническом уровне. Прогностическая значимость и механизмы, детерминирующие особенности изменений архитектоники миокарда ЛЖ при АГ, ассоциированной с ожирением, продолжают активно дискутироваться.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Выбранное направление диссертационной работы связано с научной деятельностью и входит в тематический план Харьковского национального медицинского университета как фрагмент научно-исследовательской работы кафедры пропедевтики внутренней медицины №1 «Патогенетические и терапевтические аспекты гипертензивного сердца и его осложнений» (государственный регистрационный номер 0101U001911), «Стратификация и коррекция кардиоваскулярного риска у больных с метаболическим синдромом» (государственный регистрационный номер 0107U001394). В рамках данных тем автором проведено клиническое, инструментальное и лабораторное обследование больных гипертонической болезнью, а также морфологические исследования сердец людей, которые при жизни страдали гипертонической болезнью.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: оптимизация эффективности диагностики поражений миокарда левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью, сочетанной с избыточной массой тела и ожирением на основании комплексной оценки морфо-функционального состояния миокарда левого желудочка во взаимосвязи с антропометрическими параметрами, показателями цитокинового и липидного спектра крови.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности внутрисердечной гемодинамики у пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от наличия, степени и типа ожирения.
2. Провести анализ активности маркеров системного иммуновоспаления во взаимосвязи с показателями центральной гемодинамики у гипертензивных пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
3. Изучить взаимосвязь между наличием абдоминального ожирения, активностью провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6) и параметрами гемодинамики у пациентов с гипертонической болезнью.
4. Проанализировать показатели липидного метаболизма (ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, КА) во взаимосвязи с цитокинами и структурно-функциональным состоянием миокарда левого желудочка у пациентов с гипертонической болезнью, ассоциированной с ожирением.
5. Изучить гистологические и гистохимические особенности миокарда левого желудочка сердца умерших, страдавших при жизни гипертонической болезнью, сочетанной с ожирением, по сравнению с пациентами с гипертонической болезнью без ожирения.
6. Выявить особенности коллагенообразования в миокарде левого желудочка сердец умерших, страдавших при жизни гипертонической болезнью, сочетанной с ожирением, по сравнению с пациентами с гипертонической болезнью без ожирения.
7. Изучить апоптоз в миокарде левого желудочка сердца умерших, страдавших при жизни гипертонической болезнью с ожирением и без ожирения.
Объект исследования: гипертоническая болезнь, ассоциированная с ожирением.
Предмет исследования: клиническая симптоматика, антропометрические показатели (рост, масса тела, ИМТ, ОТ, ОБ, ИТБ), показатели периферической и центральной гемодинамики, провоспалительные цитокины (ФНО-α, ИЛ-6), липиды (ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП), морфологические исследования сердец людей, при жизни страдавших гипертонической болезнью.
Методы исследования: общеклинические, антропометрические, инструментальные, лабораторные, морфологические, статистические.
Научная новизна полученных результатов
Впервые проведена сравнительная характеристика клинических и морфологических данных о влиянии ожирения и активации провоспалительных цитокинов на морфо-функциональное состояние МЛЖ при АГ. Изучены особенности формирования ГМЛЖ и ремоделирования ЛЖ у пациентов с АГ с сопутствующим ожирением. Обнаружена взаимосвязь между наличием повышенной массы тела и развитием гипертрофии и дисфункции ЛЖ, а также с преобладанием КГ у гипертензивных пациентов. Показано, что применение показателя ИММЛЖ (г/рост м2,7) позволяет более корректно оценить наличие ГМЛЖ по сравнению с традиционным показателем ИММЛЖ (г/ППТ м2), при использовании которого при ожирением происходит нивелирование возрастания массы миокарда на фоне возрастания массы тела пациентов с АГ. Исследованы взаимосвязи между цитокиновым профилем крови и структурно-функциональной перестройкой МЛЖ у пациентов с АГ с сопутствующим ожирением. При этом впервые показано, что возрастание активности ФНО-α способствует развитию ГМЛЖ, в то время как ИЛ-6 приводит к дисфункции МЛЖ у гипертензивных пациентов с повышенной массой тела. Проведенное впервые сравнение использования различных методических подходов к диагностике АО показало, что только у пациентов с наличием АО (IDF, 2005) наблюдалось достоверное повышение активности ФНО-α и ИЛ-6. Вместе с тем, АО было взаимосвязано с гиперцитокинемией и ГМЛЖ при использовании всех 3-х диагностических критериев: АО (ВОЗ, 1998), АО (ATP III, 2001) и АО (IDF, 2005). Изучены особенности липидного спектра крови пациентов с АГ с ожирением. Установлены корреляционные взаимосвязи между уровнем липидов и ФНО-α, ИЛ-6, что подтверждает патогенетическое значение гиперпродукции этих цитокинов в развитии дислипидемии у пациентов с АГ с повышенной массой тела. Кроме того выявлена взаимосвязь между содержанием липидов в крови и параметрами внутрисердечной гемодинамики, объединяющим звеном чего, по-видимому, является ожирение.
Определено, что в морфогенезе гипертензивного сердца при АГ, сочетанной с ожирением, в большей степени развивается ГМЛЖ и ремоделирование ЛЖ на фоне липоматоза, уменьшения функционально состоятельных кардиомиоцитов и нарастания интенсивности апоптоза. Установлено, что выраженное истощение компенсаторно-адаптационных механизмов МЛЖ при АГ и ожирении проявлялось избыточным накоплением липофусцина в цитоплазме кардиомиоцитов в сочетании с выраженной жировой клеточной и стромально-сосудистой дистрофией. Обнаружены особенности интерстициального коллагенообразования в гипертрофированном МЛЖ при АГ и ожирении, которые проявлялись преобладанием молодого интерстициального коллагена III типа, что, возможно, связано как с общей гиперлипидемией, так и с местным разрастанием жировой клетчатки. Установлена возможность вовлечения ФНО-α, ИЛ-6 и эндотелиновой активности в регуляцию процессов альтерации, апоптоза, липоматоза, липофусциноза, нарушения коллагенообразования.
Практическое значение полученных результатов
Практическое значение работы заключается в том, что полученные результаты могут быть использованы врачами практического здравоохранения с целью оптимизации диагностики структурно-функциональных нарушений МЛЖ и прогнозирования течения заболевания у пациентов с АГ с избыточной массой тела и ожирением. Подтверждена целесообразность использования индексации ММЛЖ к росту в м2,7, что позволяет более адекватно оценить возрастание ММЛЖ при параллельном росте массы тела пациентов с АГ. В исследовании показано, что ожирение и АО, взаимосвязанные с повышением активности провоспалительных цитокинов и дислипидемией, способствуют ремоделировнию МЛЖ у пациентов с АГ. В связи с этим диагностика наличия и степени ожирения на основании расчета ИМТ и определение АО, основанная на простом и доступном, в практическом смысле, измерении ОТ позволит выбрать патогенетически обоснованную стратегию немедикаментозной и медикаментозной терапии данной категории пациентов с АГ.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения ОКБ г. Харькова, терапевтических отделений ГКБ №11 и городского центра по диагностике и лечению артериальной гипертензии г. Харькова. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры патоморфологии ХНМУ и кафедры общей и клинической патологии факультета фундаментальной медицины ХНУ им. В.Н. Каразина.
Личный вклад соискателя
Автором лично проведен патентно-информационный поиск, проанализирована литература отечественных и зарубежных авторов по выбранной теме и изучено состояние проблемы на современном этапе. Разработаны индивидуальные карты обследования тематических больных. Автором сформулирована цель и задачи исследования, проведен отбор и клиническое обследование больных ГБ, создана компьютерная база данных. Статистическая обработка полученных результатов проведена собственноручно. Опубликовано 16 работ, из которых 4 выполнено самостоятельно, 12 в соавторстве, в которых автором проведен основной объем клинико-инструментальных, морфологических исследований, анализ результатов и подготовка научных материалов к печати.

Апробация результатов диссертации
Основные положения диссертационной работы были представлены на научной конференции с международным участием, посвященной памяти академика Владимира Вениаминовича Фролькиса «Актуальні проблеми геронтології та геріатрії» (Киев, 27 января 2006), научно-практической конференции с международным участием «Метаболічний синдром в практиці кардіолога» (Харьков, 14-15 ноября 2006), межвузовской конференции молодых ученых «Медицина третього тисячоліття» (Харьков, 17-18 января 2006), VII международной конференции студентов и молодых ученых «Новини і перспективи медичної науки» (Днепропетровск, 2007), межвузовской конференции молодых ученых «Медицина третього тисячоліття» (Харьков, 16-18 января 2008), научно-практической конференции «Пріоритетні питання діагностики і терапії внутрішніх хвороб» (Харьков, 7 октября 2008), IX научно-практической конференции «Кардіоваскулярні проблеми в практиці суміжних спеціалістів: новітні рішення» (Донецьк, 2-3 октября 2008), научно-практической конференции «Патогенетические и терапевтические аспекты метаболического синдрома» (Харьков, 27-28 октября 2008).
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 16 работ, из которых 5 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Украины, 10 тезисов в материалах научно-практических конференций, 4 работы выполнены самостоятельно.
Структура и объем работы

Диссертационная работа выполнена на 228 страницах печатного текста и состоит из вступления, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа результатов собственных наблюдений, изложенного в 4 разделах, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников, состоящего из 303 источников, из которых 52 кириллицей, 251 латиницей, что составляет 31 страницу. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 53 рисунками.

Список литературы

Выводы
На основании комплексного изучения клинических, антропометрических, эхокардиографических, морфологических данных, показателей цитокинового и липидного спектра крови установлена взаимосвязь между формированием ремоделирования миокарда левого желудочка, гиперактивацией ФНО-α и ИЛ-6, дислипидемией в зависимости от наличия, степени и типа ожирения при артериальной гипертензии.
У пациентов с артериальной гипертензией, сочетанной с ожирением, обнаружены особенности структурно-функциональной перестройки миокарда левого желудочка, обусловленные комплексным влиянием хронической гемодинамической перегрузки и наличием повышенной массы тела и проявляющиеся значительной частотой гипертрофии миокарда левого желудочка (79±4%) и КГ (65±5%), при этом частота эксцентрической гипертрофии составила (13±4%), концентрического ремоделирования (16±4%), нормальной геометрии (6±2%). Показано, что показатель индекса массы миокарда левого желудочка (г/рост м2,7) более тесно коррелировал с антропометрическими параметрами по сравнению с индексацией массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела (м2).
Продемонстрирована взаимосвязь между гиперактивацией провоспалительных цитокинов, ожирением и ремоделированием миокарда левого желудочка. Возрастание уровня ФНО-α более тесно взаимосвязано с формированием гипертрофии миокарда левого желудочка, ИЛ-6 с развитием дисфункции миокарда левого желудочка.
Выявлена прямая зависимость между абдоминальным ожирением (при использовании всех критериев его определения), гиперпродукцией цитокинов и развитием гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензией. При этом абдоминальное ожирение (ВОЗ, 1998) установлено у 42±5% пациентов, которые характеризовались отсутствием достоверной разницы уровня цитокинов. Абдоминальное ожирение (ATP III, 2001) отмечено у 47±5% пациентов и ассоциировалось с достоверным возрастанием только ФНО-α. Абдоминальное ожирение (IDF, 2005) сопровождалось гиперпродукцией и ФНО-α и ИЛ-6 и имело место у 62±5% пациентов с артериальной гипертензией.
У пациентов с артериальной гипертензией выявлены признаки дислипидемии: гиперхолестеринемию у 84±4%, гипертриглицеридемию у 50±5%, гипоальфахолестеринемию 2±2%, повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности у 90±3% пациентов, которые были наиболее выражены у пациентов с наличием избыточной массы тела и ожирения. Достоверное снижения холестерина липопротеинов высокой плотности установлено только у пациентов с абдоминальным ожирением (IDF, 2005). Обнаружены корреляционные взаимосвязи между уровнем липидов и параметрами внутрисердечной гемодинамики, которые, вероятно, опосредованы наличием ожирения.
При ремоделировании миокарда у больных с артериальной гипертензией, сочетанной с ожирением, развивается гипертрофия миокарда левого желудочка с липоматозом, гипертрофией кардиомиоцитов в сочетании с их атрофией, уменьшением числа С-кардиомиоцитов, нарастанием интенсивности апоптоза. Избыточное накопление зрелого липофусцина в цитоплазме кардиомиоцитов в сочетании с альтеративными изменениями в виде паренхиматозной и стромально-сосудистой жировой дистрофии свидетельствуют об истощении компенсаторно-адаптационных механизмов миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии и ожирении.
Особенностью интерстициального коллагенообразования в гипертрофированном миокарде левого желудочка при артериальной гипертензии и ожирении является преобладание молодого интерстициального коллагена III типа, что, возможно, связано, как с общей гиперлипидемией, так и с местным разрастанием жировой клетчатки.
Структурные изменения паренхиматозного и стромального компонентов миокарда левого желудочка сердца у больных артериальной гипертензией, сочетанной с ожирением, тесно связаны с макро- и микроангиопатией. При этом кроме общеизвестных морфологических изменений в виде атеросклероза, эластофиброза, плазматического пропитывания и гиалионаза, отмечается обеднение базальных мембран коллагеном IV типа с одновременным усилением эндотелин-1-продуцирующей функции эндотелиальной выстилкой сосудов. По данным корреляционного анализа, в регуляции процессов альтерации, апоптоза, липоматоза, липофусциноза, нарушении коллагенообразования велика роль ИЛ-6 и ФНО-α цитокиновой, а также эндотелиновой активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения точности диагностики структурно-функциональных нарушений МЛЖ у пациентов с АГ, ассоциированной с избыточной массой тела и ожирением, целесообразно проведение комплексного обследования, включающего антропометрические измерения, оценку липидного и цитокинового спектра крови, эхокардиографию. Для адекватной оценки ГМЛЖ рекомендуется использование индексации ММЛЖ к росту в м2,7 у пациентов с АГ с сопутствующим ожирением.
При обследовании пациентов с АГ рекомендуется производить расчет индекса массы тела с целью диагностики наличия и степени ожирения и измерение окружности талии для определения наличия абдоминального ожирения с использованием критериев IDF, 2005, что позволяет учитывать дополнительные факторы риска, связанные в ожирением и абдоминальным типом распределения жировой ткани и выбрать эффективную стратегию не медикаментозной и медикаментозной терапии.
Учитывая неблагоприятное влияние избыточной массы тела и ожирения, гиперактивации провоспалительных цитокинов, дислипидемии на формирование гипертрофии и дисфункции МЛЖ, при ведении данной категории пациентов с АГ целесообразно давать рекомендации по модификации стиля жизни, а при выборе тактики лечения предпочтение отдавать метаболически нейтральным антигипертензивным препаратам с назначением липидосниживающей терапии.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Горбась І.М. Епідеміологічні аспекти поширеності артеріальної гіпертензії та дисліпідемії серед населення України // Здоров’я України. 2008. №6 (187). С. 30-31.
2. Сіренко Ю.М. Динаміка статистично-епідеміологічних показників реалізації. Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в України / Сіренко Ю.М., Горбась І.М., Смирнова І.П. // УКЖ. 2003. №1. С. 9-13.
3. Свищенко Е.П. Артериальная гипертензия / Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Практическое руководство под ред. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. К.: Морион. 2001. 176 с.
4. Wang T.J. Multiple biomarkers for the prediction of first major cardiovascular events and death / Wang T.J., Gona P., Larson M.G. [et al.] // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 355. P. 2631-2639.
5. New definition of microalbuminuria in hypertensive subjects. Association with incident coronary heart disease and death / Klausen K.P., Scharling H., Jensen G. [et al.] // Hypertension. 2005. Vol. 46. P. 33-37.
6. Is the relation of systolic blood pressure to risk of cardiovascular disease continuous and graded, or are there critical values? / Kannel W.B., Vasan R.S., Levy D. [et al.] // Hypertension. 2003. Vol. 42. P. 453-456.
7. Жарінов О.Й. Ризик серцево-судинних подій у хворих з артеріальною гіпертензією та ураженням нирок // Артеріальна гіпертензія. 2008. №1. С. 99-101.
8. Narkiewicz K. Obesity and hypertension the issue is more complex than we thought // Nephrol. Dial. Transplant. 2006. Vol. 21(2). P. 264-267.
9. Cardiovascular mortality in overweight subjects. The key role of associated risk factors / Thomas F., Bean K., Pannier B. [et al.] // Hypertension. 2005. Vol. 46. P. 654-663.
10. World Health Organization (WHO): Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic. Geneva: WHO Technical Report Series 1997. N894. P. 1-253.
11. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience / Wilson P.W., D’Agostino R.B., Sullivan L. [et al.] // Arch. Intern. Med. 2002. Vol. 162. P. 1867-1872.
12. Davy K.P. Obesity and hypertension: two epidemics or one? / Davy K.P., Hall J.E. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2004. Vol. 286. P. R803-R813.
13. Obesity-associated hypertension / Rahmouni K., Correia M.L., Haynes W.G. [et al.] // Hypertension. 2005. Vol. 45. P. 9-17.
14. Ashton W.D. Body mass index and metabolic risk factors for coronary heart disease in women / Ashton W.D., Nanchahal K., Wood D.A. // Eur. Heart J. 2001. Vol. 22. P. 46-55.
15. Risk stratification of obesity as a coronary risk factor / Kannel W.B., Wilson P.W., Nam B.H. [et al.] // Am. J. Cardiol. 2002. Vol. 90. P. 697-701.
16. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors / Mokdad A.H., Ford E.S., Bowman B.A. [et al.] // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 76-79.
17. Serum cholesterol levels, blood pressure response to stress and incidence of stable hypertension in young subjects with high normal blood pressure / Borghi C., Veronesi M., Bacchelli S. [et al.] // J. Hypertens. 2004. Vol. 22. P. 265-272.
18. All-cause mortality associated with specific combinations of the metabolic syndrome according to recent definitions / Guize L., Thomas F., Pannier B. [et al.] // Diabetes Care. 2007. Vol. 30(9). P. 2381-2387.
19. Каминский А. Ожирение: эпидемиология, риск для здоровья, классификация и формы распределения жировой ткани // Ліки України. 2005. №2. С. 37-41.
20. Association of obesity and central fat distribution with carotid artery wall thickening in middle-aged women / De Michele M., Panico S., Iannuzzi A. [et al.] // Stroke. 2002. Vol. 33. P. 2923-2928.
21. Ahima R.S. Adipose tissue as an endocrine organ / Ahima R.S., Flier J.S. // Trends Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 11. P. 327-332.
22. Role of tumor necrosis factor-α gene locus in obesity and obesity-associated hypertension in French Canadians / Pausova Z., Deslauriers B., Gauder D. [et al.] // Hypertension. 2000. Vol. 36. P. 14-19.
23. Comparison of interleukin-6 and C-reactive protein for the risk of developing hypertension in women / Sesso H.D., Wang L., Buring J.E. [et al.] // Hypertension. 2007. Vol. 49. P. 304-308.
24. Disruption of leptin signaling contributes to cardiac hypertrophy independently of body weight in mice / Barouch L.A., Berkowitz D.E., Harrison R.W. [et al.] // Circulation. 2003. Vol.108. P. 754-759.
25. The obesity-associated peptide leptin induces hypertrophy in neonatal rat ventricular myocytes / Rajapurohitam V., Gan X.T., Kirshenbaum L.A. [et al.] // Circ. Res. 2003. Vol. 93. P. 277-279.
26. The role of tumor necrosis factor in the pathophysiology of heart failure / Feldmann A.M., Combes A., Wagner D. [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 35. P. 537-544.
27. Independent association between inflammatory markers (C-reactive protein, interleukin-6, and TNF-α) and essential hypertension / Bautista L.E., Veram L.M., Arenas I.A. [et al.] // J. Hum. Hypertens. 2005. №19. Р. 149154.
28. Angiotensin II type 1 receptor antagonist decreases plasma levels of tumor necrosis factor alpha, interleukin-6 and soluble adhesion molecules in patients with chronic heart failure / Tsutamoto T., Wada A., Maeda K. [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. №35. P. 714-721.
29. Перетолчина Т.Ф. Ожирение и морфофункциональные изменения сердца / Перетолчина Т.Ф., Дашутина С.Ю., Барац С.С. // Кардиология. 2005. № 7. С. 66-68.
30. Abel E.D. Cardiac remodeling in obesity / Abel E.D., Litwin S.E., Sweeney G. // Physiol. Rev. 2008. Vol. 88(2). P. 389-419.
31. Left ventricular hypertrophy in severe obesity. Interaction among blood pressure, nocturnal hypoxemia, and body mass / Avelar E., Cloward T.V., Walker J.M. [et al.] // Hypertension. 2007. Vol. 49. P. 34-41.
32. Wachtell К. Impact of different partition values on prevalence of left ventricular hypertrophy and concentric geometry in a large hypertensive population. The LIFE study / Wachtell К., Bella J.N., Liebson P.R. // Hypertension. 2000. Vol. 35. P. 6-12.
33. Alterations of left ventricular myocardial characteristics associated with obesity / Wong C.Y., O’Moore Sullivan T., Leano R. [et al.] // Circulation. 2004. Vol. 110. P. 3081-3087.
34. Normalization for body size and population-attributable risk of left ventricular hypertrophy: the Strong Heart Study / De Simone G., Kizer J.R., Chinali M. [et al.] // Am. J. Hypertens. 2005. Vol. 18. P. 191-196.
35. Comparison of cardiac structure and function in Am Indians with and without the metabolic syndrome (the Strong Heart Study) / Chinali M., Devereux R.B., Howard B.V. [et al.] // Am. J. Cardiol. 2004. Vol. 93. P. 40-44.
36. De Simone G. Morbid obesity and left ventricular geometry // Hypertension. 2007. Vol. 49(1). P. 7-9.
37. Bray G.A. Medical consequences of obesity // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89. P. 2583-2589.
38. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. The Evidence Report. National Institutes of Health // Obes. Res. 1998. Vol. 6. P. 51S-209S.
39. Crummy F. Obesity and the lung. Obesity and sleep-disordered breathing / Crummy F., Piper A.J., Naughton M.T. // Thorax. 2008. Vol. 63(8). P. 738-746.
40. Sympathetic neural activation in visceral obesity / Alvarez G.E., Beske S.D., Ballard T.P. [et al.] // Circulation. 2002. Vol. 106. P. 2533-2536.
41. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial / Appel L.J., Champagne C.M., Harsha D.W. [et al.] // JAMA. 2003. Vol. 289 P. 2083-2093.
42. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association / Appel L.J., Brands M.W., Daniels S.R. [et al.] // Hypertension. 2006. Vol. 47. P. 296-308.
43. Presence and progression of abdominal obesity are predictors of future high blood pressure and hypertension / Chuang S.Y., Chou P., Hsu P.F. [et al.] // Am. J. Hypertens. 2006. Vol. 19. P. 788-795.
44. Body mass index, abdominal adiposity and blood pressure: consistency of their association across developing and developed countries / Doll S., Paccaud F., Bovet P. [et al.] // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2002. Vol. 26. P. 48-57.
45. Controlling the global obesity epidemic. World Health Organization. 2002. Режим доступа к журн.:
http://www.who.int/nutobs.htm.
46. Charles M.A. Prevalence of obesity in adults in France: the situation in 2000 established from the OBEPI Study / Charles M.A., Basdevant A., Eschwege E. // Ann. Endocrinol. 2002. Vol. 63. P. 154-158.
47. Impact of overweight on the risk of developing common chronic diseases during a 10-year period / Field A.E., Coakley E.H., Must A. [et al.] // Arch. Intern. Med. 2001. Vol. 161. P. 1581-1586.
48. Лупанов В.П. Ожирение как фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф // Российский медицинский журнал. 2003. Том 11(№6). С. 331-337.
49. Kue Yong T. Childhood obesity in a population at high risk for type 2 diabetes / Kue Yong T., Heather J., Flett D. // J. of Pediatrics. 2000. Vol. 136(3). P. 933-949.
50. Wilding J. Science, medicine, and the future: obesity treatment // BMJ. 1997. Vol. 315. P. 997-1000.
51. Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: Endorsed by the American College of Cardiology Foundation / Klein S., Burke L.E., Bray G.A. [et al.] // Circulation. 2004. Vol. 110. P. 2952-2967.
52. Flier J.S. Obesity wars: molecular progress confronts an expanding epidemic // Cell. 2004. Vol. 116. P. 337-350.
53. Meta-analysis of the effect of excluding early deaths on the estimated relationship between body mass index and mortality / Allison D.B., Faith M.S., Heo M. [et al.] // Obes. Res. 1999. Vol. 7. P. 342-354.
54. Differential associations of body mass index and adiposity with all-cause mortality among men in the first and second National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES I and NHANES II) follow-up studies / Allison D.B., Zhu S.K., Plankey M. [et al.] // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2002. Vol. 26. P. 410-416.
55. Запруднов А.М. Ожирение у детей / Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А. // Медицинская сестра. 2006. №8. С. 8-12.
56. Бубнова М. Ожирение в практике врача // Врач. 2005. №3. С. 39-43.
57. Hu F.B. Overweight and Increased Cardiovascular Mortality: No French Paradox // Hypertension. 2005. Vol. 46(4). P. 645-646.
58. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome / Isomaa B., Almgren P., Tuomi T. [et al.] // Diabetes Care. 2001. Vol. 24. P. 683-689.
59. Jung R.T. Obesity as a disease // Br. Med. Bull. 1997. Vol. 53. P. 307-321.
60. Prevalence of maternal obesity in an urban center / Ehrenberg H.M., Dierker L.R., Milluzzi C. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 187. P. 1189-1193.
61. Bjorntorp P. Metabolic implications of body fat distribution // Diabetes Care. 1991. Vol. 14. P. 1132-1143.
62. Influence of obesity on cardiovascular risk. Twenty-three-year follow-up of 22,025 men from an urban Swedish population / Jonsson S., Hedblad B., Engstrom G. [et al.] // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2002. Vol. 8. P. 1046-1053.
63. Obesity and the risk of heart failure / Kenchaiah S., Evans J.C., Levy D. [et al.] // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. P. 305-313.
64. Stern M. Epidemiology of obesity and its link to heart disease // Metabolism. 1995. Vol. 44. (Suppl 3). P. 1-3.
65. Larsson B. Obesity and body fat distribution as predictors of coronary heart disease. In.: Coronary heart disease epidemiology. From еtiology to public health / Larsson B., Marmot М., Eliott Р. // Oxford: University Press. - 1992. P. 233-241.
66. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men / Lakka H.M., Laaksonen D.E., Lakka T.A. [et al.] // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 2709-2716.
67. Funahashi T. Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 86(5). P. 257-263.
68. Pre-pregnancy body mass index: a maternal-fetal risk factor / Kaufman H., Jacques D., Coleman S. [et al.] // Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 97. P. 71.
69. Sex hormones, inflammation and the metabolic syndrome: a population-based study / Laaksonen D.E., Niskanen L., Punnonen K. [et al.] // Eur. J. Endocrinol. 2003. Vol. 149. P. 601-608.
70. Effected intravenous human gastrin-releasing peptide on food intake in humans / Gutzwiller P., Drewe J., Hildebrand P. [et al.] // J. Gastroenterol. 1994. Vol. 106. P. 1168-1173.
71. Glucagon-like peptide 1 promotes satiety and suppresses energy intake in humans / Flint A., Raben A., Astrup A. [et al.] // J. Clin. Invest. 1998. Vol. 101. P. 515-520.
72. Ertanson-Albertsson С. Enterostatin a peptide regulating fat intake / Ertanson-Albertsson С., York D. // Obes. Res. 1997. Vol. 5. P. 360-372.
73. Nonogaki K. New insights into sympathetic regulation of glucose and fat metabolism // Diabetologia. 2000. Vol. 43. P. 533-549.
74. Air Benoit S.C. The catabolic action of insulin in the brain is mediated by melanocortins / Air Benoit S.C., Coolen L.M. // J. Neurosci. 2002. Vol. 22. P. 9048-9052.
75. Kuo J. Chronic cardiovascular and renal actions of leptin during hyperinsulinaemia / Kuo J., BarretJones O., Hall J. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2003. Vol. 284. P. R1037-R1042.
76. Distinct physiologic and neuronal responses to decreased leptin and mild hyperleptinemia / Ahima R.S., Kelly J., Elmquist J.K. [et al.] // Endocrinol. 1999. Vol. 140. P. 4923-4931.
77. Бутрова С.А. Висцеральное ожирение ключевое звено метаболического синдрома / Бутрова С.А., Дэгоева Ф.X. // Ожирение и метаболизм. 2004. №.1. С. 10-16.
78. Hotamasligil G.S. Molecular mechanism of insulin resistance and the role of the adipocyte // Int. J. Obes. 2000. Vol. 24(Suppl.4). P. 23-27.
79. Prentice A.М. Obesity and its potential mechanistic basic // Br. J. Med. Bull. 2001. Vol. 60. P. 51-67.
80. Fasting regulates hypothalamic neuropeptide Y, agouti-related peptide, and proopiomelanocortin in diabetic mice independent of changes in leptin or insulin / Mizuno T.M., Makimura H., Silverstein J. [et al.] // Endocrinol. 1999. Vol. 140. P. 4551-4557.
81. Kopelman P.G. Obesity as a medical problem // Nature. 2000. Vol. 404. P. 635-643.
82. Glucose metabolism rather than insulin is a main determinant of leptin secretion in humans / Wellhoener P., Fruehwald-Schultes B., Kern W. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. Vol. 85. P. 1267-1271.
83. Effects of metformin and vanadium on leptin secretion from cultured rat adipocytes / Mueller W.M., Stanhope K.L., Gregoire F. [et al.] // Obes. Res. 2000. Vol. 8. P. 530-539.
84. Терещенко И.В. Эндокринная функция жировой ткани. Проблемы лечения ожирения // Клин. мед. 2002. №7. С. 9-14.
85. Effect of liposuction on insulin resistance and vascular inflammatory markers in obese women / Giugliano G., Nicoletti G., Grella E. [et al.] // Br. J. Plast. Surg. 2004. Vol. 57. P. 190-194.
86. The fat-free mass compartment influences leptin in men / Fernanda R., Manue J., Vayreda М. [et al.] // Eur. J. Endocrinol. 2000. Vol. 142. P. 25-29.
87. Rajala M.W. Minireview: The adipocyte at the crossroads of energy homeostasis, inflammation, and atherosclerosis / Rajala M.W., Scherer P.E. // Endocrinology. 2003. Vol. 144. P. 3765-3773.
88. Obesity and the female sex, risk factors for knee osteoarthritis that may be attributable to systemic or local leptin biosynthesis and its cellular effects / Teichtahl A.J., Wluka A.E., Proietto J. [et al.] // Med. Hypothes. 2005. Vol. 65(2). P. 312-315.
89. Terlain В. Is leptin the missing link between osteoarthritis and obesity? / Terlain В., Dumond H., Presle N. // Ann. Pharm. Fr. 2005. Vol. 63(З). P. 186-193.
90. Niswender K.D. Insulin and leptin revisited: adiposity signals with overlapping physiological and intracellular signaling capabilities / Niswender K.D., Schwartz M.W. // Front Neuroendocrinol. 2003. Vol. 24. P. 1-10.
91. Демидова Т.Ю. Роль жировой ткани в развитии метаболических нарушений у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ожирением / Демидова Т.Ю., Селиванова А.В., Аметов А.С. // Терапевтический архив. 2006. №11. С. 64-69.
92. Mertens I. Obesity, haemostasis and the fibrinolytic system / Mertens I., Van Gaal L.F. // Obes. Rev. 2002. Vol. 3(2). P. 85-101.
93. Gender differences in tumor necrosis factor α and leptin / Orel M., Lichnovska R., Gwozdziewiczova S. [et al.] // Physiol. 2004. Vol. 53. Р. 501-505.
94. Shuldiner A.R. Resistin, obesity and insulin resistance the emerging role if the adipocyte as an endocrine organ / Shuldiner A.R., Rongze Y., Gong D.W. // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345(18). P. 1345-1346.
95. Havel P.J. Control of energy homeostasis and insulin action by adipocyte hormones: leptin, acylation stimulating protein, and adiponectin // Curr. Opin. Lipidol. 2002. Vol. 13. P. 1-59.
96. Havel P.J. Peripheral signals conveying metabolic information to the brain: short-term and long-term regulation of food intake and energy homeostasis // Exp. Biol. Med. (Maywood). 2001. Vol. 226. P. 963-977.
97. Intracellular signaling: key enzyme in leptin-induced anorexia / Niswender K.D., Morion G.J., Steams W.H. [et al.] // Nature. 2001. Vol. 413. P. 794-795.
98. Porte D.Jr. Leptin and insulin action in the central nervous system / Porte D.Jr., Baskin D.G., Schwartz M.W. // Nutr. Rev. 2002. Vol. 60. P. 20-29.
99. Leptin-replacement therapy for lipodystrophy / Oral E.A., Simha V., Ruiz E. [et al.] // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. P. 570-578.
100. An adipocyte-derived plasma protein, adiponectin, adheres to injured vascular walls / Okamoto Y., Arita Y., Nishida M. [et al.] // Horm. Metab. 2000. Vol. 32. P. 47-50.
101. Adipocyte-derived plasma protein, adiponectin, suppresses lipid accumulation and class A scavenger receptor expression in human monocyte-derived macrophages / Ouchi N., Kihara S., Arita Y. [et al.] // Circulation. 2001. Vol. 103. P. 1057-1063.
102. The adipocyte-secreted protein Асrр30 enhances hepatic insulin action / Berg A.H., Combs T.P., Du X. [et al.] // Nat. Med. 2001. Vol. 7. P. 947-953.
103. Hypoadiponectinemia as a predictor for the development of hypertension: A 5-year prospective study / Chow W.S., Cheung B.M., Tso A.W. [et al.] // Hypertension. 2007. Vol. 49. P. 1455-1461.
104. Adiponectin and cardiovascular disease: response to therapeutic intervention / Han S.H., Quon M.J., Kim J. [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49. P. 531-538.
105. Hypoadiponectinemia is an independent risk factor for hypertension / Iwashima Y., Katsuya T., Ishikawa K. [et al.] // Hypertension. 2004. Vol. 43. P. 1318-1323.
106. Roux C.L. OR33-2: meal-stimulated release of the putative satiety hormone PYY in severe obesity and following gastric bypass surgery / Roux C.L., Aylwin S.J., Coyle F. [et al.] // 85th annual meeting of the Endocrine Society, Philadelphia, Pennsylvania: June 19-22, 2003.
107. Каминский А. Ожирение: энергетические механизмы регуляции массы тела / Каминский А., Коваленко А. // Ліки України. 2005. №4. C. 41-44.
108. Старостина Е. Ожирение как психосоматическое заболевание // Врач. 2005. №9. С. 9-11.
109. Lustig R.H. Autonomic dysfunction of the p3-cell and the pathogenesis of obesity // Rev. Endocr. Metab. Disord. 2003. Vol. 4(1). P. 23-32.
110. Preventing cardiovascular disease and diabetes: A call to action from the American Diabetes Association and the American Heart Association / Eckel R.H., Kahn R., Robertson R.M. [et al.] // Diabetes Care. 2006. Vol. 29(7). P. 1697-1699.
111. Hall J.E. Pathophysiology of obesity in hypertension // Curr. Hypertens. Rep. 2000. Vol. 2. P. 139-147.
112. Associations between weight gain and incident hypertension in a bi-ethnic cohort: the Atherosclerosis Risk in Communities Study / Stevens J.J., Chambless L.E., Tyroler H.A. [et al.] // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2002. Vol. 26. P. 58-64.
113. Lowry K.W. The effects of weight management programs on self-esteem in pediatric overweight populations / Lowry K.W., Sallien B.J., Janicke D.M. // J. Pediatr. Psychol. 2007. Vol. 32. P. 1179-1195.
114. Obesity: a preventable risk factor for large joint osteoarthritis which may act through biomechanical factors / Powell A., Teichtahl A.J., Wluka A.E. [et al.] // Br. J. Sports Med. 2005. Vol. 39(1). P. 4-5.
115. Абдоминальное ожирение фактор, способствующий остеоартрозу коленных суставов / Носкова А.С., Красивина И.Г., Долгова Л.Н. [и соавт.] // Терапевтический архив. 2007. №5. С. 29-31.
116. Goran M.I. Obesity and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in children and adolescents / Goran M.I., Ball G.D., Cruz M.L. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol.