ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З РІЗНИМИ КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНИМИ ВАРІАНТАМИ КИСЛОТОЗАЛЕЖНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ, ПОЄДНАНИХ З ГІПОТИРЕОЗОМ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

БАРАНОВ Ігор Викторович

УДК: 616.342-002.44+616.441-008/64]036-08-092

ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З РІЗНИМИ КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНИМИ ВАРІАНТАМИ КИСЛОТОЗАЛЕЖНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ, ПОЄДНАНИХ З ГІПОТИРЕОЗОМ

14.01.02 внутрішні хвороби

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Біловол Олександр Миколайович,
Заслужений діяч науки та техніки України,
член-кореспондент АМН України,
доктор медичних наук, професор

Харків 2009

ЗМІСТ

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів............................................................................

4

ВСТУП............................................................................................................

6

РОЗДІЛ 1. Сучасні уявлення про кислотозалежні захворювання та особливості їх розвитку при гіпотиреозі ...................................................

15

1.1. Медико-соціальні аспекти та етіологічні фактори розвитку кислотозалежних захворювань і гіпотиреозу............................................

15

1.2. Основні ланки патогенезу кислотозалежних захворювань та його особливості при гіпотиреозі .......................................................................

21

1.3. Сучасні тенденції щодо стратегії і тактики лікування хворих на кислотозалежні захворювання та їх особливості при гіпотиреозі......................................................................................................

33

РОЗДІЛ 2. Об’єкт і методи дослідження.....................................................

37

2.1. Об’єкт дослідження.................................................................................

37

2.2. Клінічні методи спостереження за хворими........................................

40

2.3. Антропометричні методи обстеження..................................................

40

2.4. Функціональні методи дослідження.....................................................

41

2.5. Морфологічні методи обстеження........................................................

42

2.6. Біохімічні методи дослідження.............................................................

43

2.7. Імунологічні методи дослідження...................................................

44

2.8. Радіологічні методи дослідження........................................................

45

2.9. Статистичні методи аналізу отриманих результатів...........................

45

РОЗДІЛ 3. Результати клінічного дослідження хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, поєднаних з гіпотиреозом....

47

3.1. Особливості клінічних проявів кислотозалежних захворювань при поєднанні з первинним гіпотиреозом ..................................................

47

3.2. Особливості морфологічного стану органів травлення хворих на кислотозалежні захворювання в поєднанні з первинним гіпотиреозом...............................................................................................

63

3.3.Характеристика факторів агресії та захисту, що відображають функціональний стан слизової оболонки езофагогастродуоденальної зони обстежених хворих..............................................................................

71

3.4.Особливості рухової активності езофагогастродуоденальної зони при кислотозалежних захворюваннях в поєднанні з первинним гіпотиреозом ...............................................................................................

88

3.5.Характеристика клініко-патогенетичних варіантів перебігу кислотозалежних захворювань в поєднанні з первинним гіпотиреозом.

95

3.6. Обговореня результатів........................................................................

117

РОЗДІЛ 4. Обґрунтування лікувального алгоритму та аналіз його ефективності ..................................................................................................

122

4.1.Обґрунтування лікування хворих з урахуванням виявлених клініко-патогенетичних варіантів перебігу кислотозалежних захворювань в поєднанні з первинним гіпотиреозом...............................

122

4.2.Аналіз ефективності лікування.............................................................

126

4.3.Обговорення результатів........................................................................

141

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ..............

145

ВИСНОВКИ...................................................................................................

164

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ...................................................................

166

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ......................................................

167

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів

АВ

антральний відділ

АІТ

автоімунний тиреоїдит

АТ-ТПО

антитіла до тиреоїдної пероксидази

АТ-ТГ

антитіла до тиреоглобулину

вТ4

вільний тироксин

Г-17

гастрин-17

ГА

гексозаміни

ГДЗ

гастродуоденальна зона

ГЕР

гастроезофагеальний рефлюкс

ГЕРХ

гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ГП

глікопротеїни

ГПХ

глибина перистальтичної хвилі

ГТС

гіпофізарно-тиреоїдна система

ДГР

дуоденогастральний рефлюкс

ДПК

дванадцятипала кишка

ЕГДЗ

езофагогастродуоденальна зона

ЕГДС

езофагогастродуоденоскопія

ЖК

жовчні кислоти

ЗЛ

загальні ліпіди

ІМТ

індекс маси тіла

ІПП

інгібітор протонної помпи

КЗЗ

кислотозалежні захворювання

ММК

мігруючий моторний комплекс

НЕРХ

неерозивна рефлюксна хвороба

НПЗЗ

нестероїдні протизапальні засоби

НСС

нижній стравохідний сфінктер

ПВ

пептична виразка

ПМД

періодична моторна діяльність

ПНЖК

поліненасичені жирні кислоти

ПГ

пепсиноген

СК

сіалові кислоти

СО

слизова оболонка

Т3

трийодтиронин

Т4

тироксин

ТГ

триацилгліцерини

ТТГ

тиреотропний гормон

ФІ

функціональний інтервал

УДХК

урсодеоксихолева кислота

ФЛ

фосфоліпіди

ЦОГ

циклооксигеназа

ШЗ

щитоподібна залоза

ШСР

шлунково-стравохідний рефлюкс

ШС

шлунковий сік

CagА

цитолізуючий антиген

Fс

факторна компонента

Нр

Нelicobacter рylori

Ig

імуноглобулін

IL

інтерлейкін

рН

концентрація водневих іонів

VacA

вакуолізуючий антиген

ß-ЛП

ß-ліпопротеїди

ВСТУП

Актуальність теми
Актуальність дослідження поєднаної патології обумовлена визнаною думкою про одночасний перебіг декількох захворювань у одного хворого, що викликає синдром взаємного обтяження, визначає особливості клінічної картини та перебігу патологічних процесів [1, 2, 3]. Значний інтерес представляє вивчення особливостей розвитку та проявів таких широко розповсюджених та соціально значущих хвороб травної та ендокринної систем, як кислотозалежні захворювання (КЗЗ) та автоімунний тиреоїдит (АІТ) в умовах їх поєднання [1, 4, 5].
Важливість всебічного вивчення КЗЗ пов'язана з тим, що вони не тільки лідирують за поширеністю серед хвороб органів травлення, а й характеризуються хронічним рецидивуючим плином, що знижує якість життя, сприяє формуванню ускладнених форм захворювань, приводять до інвалідності пацієнтів, а лікування їх є однією з пріоритетних проблем сучасної медицини [6, 7, 8, 9, 10]. Численні епідеміологічні дослідження довели, що у 610 % дорослого населення працездатного віку виявляється пептична виразка (ПВ) дванадцятипалої кишки (ДПК), яка відноситься до КЗЗ, а показники захворюваності в деяких країнах продовжують зростати [8, 11, 12, 13, 14]. У нашій країні за останні 10 років поширеність ПВ ДПК на 100 тис. дорослого населення зросла на 25,3 % [9].
Серед КЗЗ особливе місце займає гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), значення якої визначається не тільки зростаючою поширеністю, але й тяжкістю плину, позастравохідними проявами [15, 16, 17, 18]. За даними великих багатоцентрових епідеміологічних досліджень симптоми ГЕРХ визначаються у 4050 % населення планети, а у 1020 % випадків це захворювання ускладнюється формуванням стравоходу Барретта, що призводить до розвитку аденокарциноми стравоходу [15, 16, 19, 20, 21].
Погіршення екологічної ситуації в нашій країні не сприяє й зниженню хвороб щитоподібної залози (ЩЗ), напроти, відзначається стабільна тенденція до збільшення поширеності її захворювань серед населення України [22]. Особливу значущість набувають захворювання, що супроводжуються дисфункцією ЩЗ та потребують постійного лікування пацієнтів. За результатами епідеміологічних досліджень найпоширенішим проявом дисфункції ЩЗ є первинний гіпотиреоз, який найчастіше розвивається по мірі прогресування АІТ та зустрічається у 1,52 % жінок й у 0,2 % чоловіків, а серед осіб старше 60 років у 6 % жінок і у 2,5 % чоловіків [23, 24, 25, 26]. Цьому сприяє інтенсивний вплив таких факторів ризику, як дефіцит йоду, ожиріння, хронічний стрес, гіподинамія, нераціональне харчування [27, 28, 29, 30]. Особливий інтерес до проблем тиреоїдології зріс після аварії на Чорнобильській АЕС [27, 31].
Неухильне зростання серед населення України захворюваності як на КЗЗ, так і АІТ сприяє частому їх поєднанню у одного й того ж хворого, що істотно підвищує ризик обтяження перебігу обох захворювань [1, 23, 32, 33]. Тому вивчення клінічних особливостей КЗЗ в умовах поєднання з гіпотиреозом необхідне для розробки раціональної терапії хворих, попередження частих рецидивів і важких ускладнень.
Оскільки в патогенезі КЗЗ провідну роль грають патологічні ефекти соляної кислоти, яка виступає не тільки як реалізуючий фактор, а й підтримує прогресування патологічного процесу, основою лікувальної стратегії є кислотосупресивна терапія [34, 35, 36, 37]. До основних факторів, що посилюють ці патологічні ефекти відносять інфікування слизової оболонки (СО) шлунка Нelicobacter рylori (Нр) [38, 39, 40, 41], зниження резистентності СО [42, 43, 44, 45, 46], порушення моторної активності органів езофагогастродуоденальної зони (ЕГДЗ) [37, 47, 48, 49, 50] та розлади функціонування регуляторних структур [51, 52, 53, 54, 55]. Проте, використання сучасних лікувальних технологій, що враховують ці фактори та регламентуються численними міжнародними програмами не завжди дозволяє досягти бажаних результатів [10, 56, 57, 58, 59]. Отже, не зважаючи на тривалу історію досліджень, що стосуються КЗЗ, до теперішнього часу не можна вважати остаточно з'ясованими причини і механізми їх розвитку в умовах поєднання з захворюваннями ЩЗ.
В останні роки з'явилися повідомлення про збільшення числа пацієнтів, в яких розвиваються морфологічні та функціональні розлади шлунково-кишкового тракту при гіпотиреозі, найбільш частою причиною якого є АІТ [1, 27, 60, 61]. Природа таких змін обумовлена не тільки проявом системності АІТ, в основі якого лежать імунні порушення, а й загальнометаболічними розладами в результаті недостатності тиреоїдних гормонів, що виникає по мірі прогресування АІТ [27, 32, 60, 62]. Проте, при лікуванні хворих на КЗЗ в поєднанні з первинним гіпотиреозом в результаті АІТ, ці механізми практично не враховуються, що сприяє розвитку ускладнень, торпiдності до лікування та погіршенню якості життя пацієнтів. Причиною цього є недостатня вивченість низки питань щодо клініко-патогенетичних особливостей поєднання КЗЗ з гіпотиреозом. Так, враховуючи, що в основі ульцерогенезу знаходиться підвищена кислотопродукція шлунка [47, 48, 51], а при гіпотиреозі, за даними окремих авторів, напроти, розвивається атрофія СО шлунка, що супроводжується її пригніченням [5, 27, 33], залишається невизначеним питання, які функціональні зміни у шлунку переважають при поєднанні цих двох станів. Незважаючи на відомі дані про залежність секреторної функції шлунка від характеру його рухової активності, в наукових публікаціях цей взаємозв'язок при поєднанні КЗЗ з первинним гіпотиреозом недостатньо висвітлений. До кінця невизначеною є також роль Hр у розвитку структурних та функціональних змін при КЗЗ в поєднанні з гіпотиреозом. Результати окремих досліджень, що присвячені вивченню цього питання, підтверджують роль бактеріальної інфекції в розвитку АІТ, кінцевою стадією якого є гіпотиреоз [5, 63, 64]. За думкою інших вчених, патоморфоз Нр при дисфункціях ЩЗ, розглядається як самостійний фактор ризику ураження СО шлунка та порушення його моторики [65].
Не менш важливою є проблема виявлення механізмів розвитку атрофічних процесів у СО шлунка при КЗЗ в поєднанні з гіпотиреозом. Окремі автори пов’язують розвиток атрофії з наявністю антитіл до парієтальних клітин шлунка [5, 27, 33], інші на підставі визначення зниженої щільності гастринпродукуючих клітин у СО шлунково-кишкового тракту передбачають прямий вплив тиреотропного гормону (ТТГ) на холінергічні, гастринові та гістамінові рецептори [66].
Вищесказане доводить, що відповідь на значну частину питань може дати визначення місця гастринової ланки регуляції та її взаємовідношення зі станом гіпофізарно-тиреоїдної системи (ГТС). Дослідження останніх років досі однозначно не визначили роль функціональних розладів ГТС, які є основою розвитку гіпотиреозу, у формуванні та реалізації структурних і функціональних порушень у ЕГДЗ хворих на КЗЗ. Це приводить до відсутності чітких рекомендацій щодо лікування хворих. Особливий інтерес викликає можливість корекції змін морфо-функціонального стану травної системи на підставі визначення ознак типологічної характеристики основних клініко-патогенетичних варіантів перебігу КЗЗ в поєднанні з гіпотиреозом. Однак, незважаючи на значну кількість досліджень, присвячених лікуванню хворих на КЗЗ та гіпотиреоз [65, 67, 68, 69], в умовах їх поєднання ці особливості у доступній літературі не висвітлені.
Таким чином, існуючі розходження в механізмах розвитку КЗЗ та первинного гіпотиреозу залишають безліч питань щодо особливостей їх перебігу в умовах поєднання, розв'язання яких необхідно для своєчасного ефективного лікування хворих та визначає як медичну, так і соціально-економічну значущість проблеми.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконана згідно з планом НДР Харківського національного медичного університету і є фрагментом науково-дослідної роботи: „Стратифікація та корекція кардіоваскулярного ризику у хворих з метаболічним синдромом” (№ держреєстрації 0107U001394), при виконанні якої здобувач здійснював аналіз джерел літератури за даною проблемою, набір хворих, інструментальне дослідження кардіоваскулярної системи.
Мета дослідження оптимізувати лікування хворих на кислотозалежні захворювання в сполученні з гіпотиреозом з урахуванням провідних клініко-патогенетичних варіантів поєднаної патології.
Завдання дослідження.
1. Вивчити особливості клінічних проявів кислотозалежних захворювань, поєднаних з первинним гіпотиреозом на фоні АІТ.
2. Визначити особливості формування клініко-патогенетичних варіантів кислотозалежних захворювань в поєднанні з гіпотиреозом.
3. Охарактеризувати клініко-патогенетичні варіанти кислотозалежних захворювань в поєднанні з гіпотиреозом за станом секреторної, моторно-евакуаторної функції шлунка та резистентності його слизової оболонки.
4. Визначити особливості морфологічного стану ЕГДЗ при сформованих клініко-патогенетичних варіантах кислотозалежних захворювань в поєднанні з гіпотиреозом.
5. Обґрунтувати принципи лікування хворих з урахуванням клініко-патогенетичних варіантів кислотозалежних захворювань в поєднанні з гіпотиреозом та вивчити його ефективність.
Об’єкт дослідження кислотозалежні захворювання в поєднанні з первинним гіпотиреозом на фоні АІТ.
Предмет дослідження взаємовідношення між гіпофізарно-тиреоїдною системою та гастриновою ланкою регуляції та їх вплив на секреторну функцію шлунка, рухову активність ЕГДЗ, морфологічний стан стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.
Методи дослідження загальноклінічні, функціональні (добовий рН-моніторинг та ультразвуковий метод визначення моторно-евакуаторної функції шлунка), біохімічні (визначення факторів резистентності СО шлунка та ліпідного спектру крові), імунологічні (наявність антитіл до Нр, рівень гастрину-17 (Г-17), пепсиногенів (ПГ) -1 та ПГ-2, радіологічні (концентрація гормонів ГТС та титр антитіл до тиреопероксидази (АТ-ТПО) та тиреоглобуліну (АТ-ТГ), морфологічні (ультразвукове дослідження ЩЗ і ЕГДС) та статистичні методи аналізу одержаних даних.
Наукова новизна одержаних результатів
Уперше на підставі вивчення взаємовідношень між гіпофізарно-тиреоїдною системою та гастриновою ланкою регуляції і впливу їх на секреторну, моторно-евакуаторну функції шлунка та резистентність його слизової оболонки визначені закономірності поєднаного перебігу кислотозалежних захворювань з гіпотиреозом за трьома провідними клініко-патогенетичними варіантами: гіперсекреторним, дисмоторним, тирогастральним.
З’ясовано, що розбалансованість у діяльності гіпофізарно-тиреоїдної системи при гіпотиреозі змінює напрямок функціонування гастринової ланки регуляції, внаслідок чого створюються умови для патогенного впливу факторів агресії на резистентність слизової оболонки шлунка та моторно-евакуаторну функцію езофагогастродуоденальної зони, що приводить до тяжких морфологічних змін її слизової оболонки та відображується на клінічній симптоматиці захворювань.
Доведений інгібуючий вплив надлишкової концентрації тиреотропного гормону на фактори резистентності слизової оболонки шлунка та його моторно-евакуаторну функцію.
Визначено, що найбільш тяжкі функціональні розлади та морфологічні зміни слизової оболонки стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки розвиваються при тирогастральному клініко-патогенетичному варіанті.
Доведено, що гіпотиреоз привносить в клінічну картину кислотозалежних захворювань більш виражену диспепсичну симптоматику, особливо у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, що підтверджується кореляційною залежністю між функціональним станом гіпофізарно-тиреоїдної системи та частотою виявлення диспепсичних скарг.
Уперше обґрунтовано диференційований підхід до лікування хворих з урахуванням визначених клініко-патогенетичних варіантів перебігу кислотозалежних захворювань в поєднанні з гіпотиреозом та доведена його ефективність.
Наукова новизна результатів підтверджується Деклараційним патентом України «Спосіб діагностики стану слизової оболонки шлунка» № 41291 UA, МПК G 01 N 33/48 від 12.05.2009 р.
Практичне значення отриманих результатів
Проведені дослідження дозволяють розширити існуючі уявлення про особливості перебігу КЗЗ в поєднанні з первинним гіпотиреозом.
Для визначення ознак типологічної характеристики окремих варіантів перебігу кислотозалежних захворювань в поєднанні з гіпотиреозом доведена необхідність дослідження активності гастринової ланки регуляції та гіпофізарно-тиреоїдної системи.
Застосування запропонованого алгоритму лікування хворих на кислотозалежні захворювання з гіпотиреозом на підставі визначених клініко-патогенетичних варіантів забезпечує позитивну динаміку перебігу захворювань та запобігає прогресуванню морфо-функціональних змін в езофагогастродуоденальній зоні.
Додаткове використання стохастичної компоненти програми «ГастроСофт» при визначенні гастрину, пепсиногенів, Helicobacter pylori за допомогою тестово

Список литературы

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та рішення науково-практичного завдання, що полягає у розробці лікувального алгоритму для хворих на КЗЗ в поєднанні з первинним гіпотиреозом з врахуванням визначених закономірностей формування клініко-патогенетичних варіантів їх поєднаного перебігу, на підставі вивчення співвідношень гастринової ланки регуляції та гіпофізарно-тиреоїдної системи
2. Гіпотиреоз привносить в клінічну картину КЗЗ більш виражену диспепсичну симптоматику, особливо у хворих на ГЕРХ, що підтверджується кореляційною залежністю між функціональним станом ГТС та частотою виявлення диспепсичних скарг: зі зростанням концентрації ТТГ збільшується частота скарг на гіркоту у роті (r=0,48; p<0,001), а по мірі зниження вмісту Т3 на відрижку (r=-0,54; p<0,042) та сухість у роті (r=-0,61; p<0,008).
3. Формування клініко-патогенетичних варіантів поєднаного перебігу КЗЗ та гіпотиреозу залежить від рівня функціонування гастринової ланки регуляції: при нормальній або незначно підвищеній її активності у 33,8 % хворих І групи та у 9,9 % ІІ перебіг захворювань розвивається за гіперсекреторним варіантом. При гіпергастринемії внаслідок розширення порожнини АВ шлунка у 24,3 % хворих І групи та 36,6 % ІІ розвивається дисмоторний варіант. У 41,9 % пацієнтів І групи та 53,5 % ІІ КЗЗ в поєднанні з гіпотиреозом перебігають за тирогастральним варіантом, який формується при зниженні рівня Г-17 більше ніж в 2,5 рази (p<0,001) під впливом надлишкової продукції ТТГ (r=-0,60; p<0,001 та r=-0,95; p<0,001, відповідно) та недостатності вТ4 (r=0,56; p<0,05 та r=0,46; p<0,004, відповідно).
4. Гіперсекреторний варіант характеризується шлунковою гіперацидністю і надлишковою продукцією ПГ-1, що у І групі залежить від рівня Г-17 (r=0,66; p<0,001; r=-0,68; p<0,005, відповідно), незначно зниженою резистентністю СО шлунка при нормальній шлунковій евакуації. Для дисмоторного варіанту характерні зниження ГПХ АВ шлунка, уповільнення шлункової евакуації (r=-0,60; p<0,009 в І групі та r=0,99; p<0,001 в ІІ групі) з наступним розвитком ДГР (r=0,50; p<0,04 в І групі та r=0,88; p<0,001 в ІІ), що обумовлює помірну гіпоацидність та зниження резистентності СО шлунка.
5. Характерною особливістю тирогастрального варіанту є залежність секреторної, моторно-евакуаторної функції шлунка та резистентності його СО від стану ГТС та титру антитіл до ЩЗ, що проявляється помірною шлунковою гіпоацидністю, зниженням функції головних клітин, усіх факторів резистентності, уповільненням шлункової евакуації в результаті підвищеної продукції ТТГ (r=0,67; p<0,04 в І групі та r=0,91; p<0,001 в ІІ), розвитком ДГР у хворих ІІ групи. У 93,6 % пацієнтів І групи та 100,0 % ІІ тирогастральний варіант супроводжується порушеннями ліпідного обміну, які внаслідок ефекту ліпотоксичності обтяжують морфологічні зміни у СО ЕГДЗ.
6. Особливістю морфологічного стану СО ЕГДЗ при поєднанні КЗЗ з гіпотиреозом є переважання запальних змін над атрофічними при гіперсекреторному варіанті, зростання частоти атрофії у СО шлунка при дисмоторному варіанті, набування її максимальної поширеності при тирогастральному варіанті. У хворих ІІ групи морфологічні зміни СО стравоходу при гіперсекреторному варіанті характеризуються неерозивним езофагітом, при дисмоторному та тирогастральному варіантах зростанням частоти ерозивного езофагіту, здебільшого ступеня В (34,6 % і 58,3 %, відповідно).
7. Застосування лікувального алгоритму з урахуванням визначених клініко-патогенетичних варіантів дозволило досягти у всіх пацієнтів регресії больового та диспепсичного синдромів, позитивної динаміки ліпідного обміну, у третини хворих обох груп відновлення рівня Г-17 та у 68,9 % пацієнтів І групи та 60,0 % ІІ покращення стану гастринової ланки регуляції, у половини хворих нормалізувати стан резистентності СО шлунка, відновити або покращити моторно-евакуаторну функцію шлунка, зменшити частоту ДГР в 3 рази (p=0,047 і p=0,003 у пацієнтів І групи та ІІ групи, відповідно), що в кінцевому результаті сприяло покращенню морфологічного стану СО шлунка і загоєнню виразкового дефекту у всіх хворих І групи та ерозивного рефлюкс-езофагіту в ІІ групі.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При клінічному спостереженні хворих на КЗЗ в поєднанні з первинним гіпотиреозом на тлі АІТ доцільно визначати клініко-патогенетичні варіанти їх перебігу на підґрунті вивчення активності гастринової ланки регуляції та її співвідношень з функціональним станом ГТС, що повинно стати підставою для диференційованого підходу вибору тактики лікування.
2. У лікуванні хворих з гіперсекреторним варіантом КЗЗ в поєднанні з первинним гіпотиреозом рекомендується включати засоби базисної терапії ерадикацію Нр згідно рекомендаціям Маастрихтського консенсусу-ІІІ (2005) із застосуванням ІПП омепразолу („Гасек™-40”) по 40 мг один раз на добу та наступним продовженням застосування омепразолу („Гасек™-20”) по 20 мг за 1 годину до прийому їжі. Для відновлення резистентності СО шлунка доцільно призначати препарат з гастропротекторною дією „Альтан” по 10 мг тричі на добу за 40-60 хв до прийому їжі протягом 1 місяця.
3. У терапевтичний комплекс хворим з дисмоторним варіантом рекомендується включати домперідон („Перідон”) по 10 мг тричі на добу протягом 3 тижнів. З метою зниження агресивного впливу жовчних кислот на СО ЕГДЗ внаслідок ДГР, в лікувальний комплекс необхідно включати препарат урсодеоксихолевої кислоти „Урсохол” із розрахунку 10 мг/кг маси тіла, тривалістю 3 місяці.
4. В лікуванні хворих з тирогастральним варіантом перебігу КЗЗ в поєднанні з гіпотиреозом для корекції дисліпідемії додатково до базисної терапії рекомендується використовувати омега-3 ПНЖК („Витрум® кардио омега-3) по 1 капсулі тричі на добу після прийому їжі, курсом 3 місяці. Для усунення розладів рухової активності шлунка доцільно призначати прокінетик домперідон („Перідон”) по 10 мг тричі на добу за 30 хв до прийому їжі протягом 3 тижнів.
5. Для підвищення об'єктивності та інформативності диференційованої діагностики стану СО шлунка при застосуванні тестової панелі „ГастроПанель” доцільно використання додаткової стохастичної компоненти програми „ГастроСофт”.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1.

Колесникова Е. В. Эндокринные заболевания и патология органов пищеварения / Е. В. Колесникова // Мистецтво лікування. 2006. № 8 (34). Режим доступу до журн. : http://m-l.com.ua/?aid=889

2

Эльштейн Н. В. Современные терапевтические больные: общие клинические особенности / Н. В. Эльштейн // Русский медицинский журнал. 1997. № 6. Режим доступу до журн. : http://www.rmj.ru/articles_2575.htm

3.

Трусов В. В. Динамическая гепатобилисцинтиграфия в диагностике хронического бескаменного холецистита, ассоциированного с сахарным диабетом / В. В. Трусов, М. Л. Данилова // Успехи современного естествознания : материалы V научной международной конференции [«Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины»], (Тайланд, Паттайа, 20-28 февраля 2008 г.). 2008. № 1. С. 118.

4.

Хронический гастрит у детей с сопутствующими заболеваниями щитовидной железы // В. П. Новикова, В. В. Юрьев, Е. И. Ткаченко [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 4. Режим доступу до журн. : http://journals. medi.ru/a02304.htm

5.

The infection by Helicobacter pylori strains expressing CagA is highly prevalent in women with autoimmune thyroid disorders / N. Figura, G. Di Cairano, F. Lorè [et al.] // J. Physiol. Pharmacol. 1999. № 50. P. 817826.

6.

Lassen A. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 19932002: A population-based cohort study / A. Lassen, J. Hallas, O. B. Schaffalitzky de Muckadell // Am. J. Gastroenterol. 2006. № 101 (5). P. 945953.

7.

Філіппов Ю. О. Основні показники гастроентерологічної захворюваності в Україні / Ю. О. Філіппов, І. Ю. Скирда, Л. М. Петречук // Міжвідомчий збірник «Гастроентерологія». 2006. вип. 37. С. 39.

8.

Peptic Ulcer Disease in a General Adult Population / P. Aro, T. Storskrubb, J. Ronkainen [et al.] // American Journal of Epidemiology. 2006. 163 (11). P. 10251034.

9.

Філіппов Ю. О. Стан амбулаторно-поліклінічної допомоги хворим на виразкову хворобу / Ю. О. Філіппов, Н. Г Гравіровська, Л. М. Петречук // Міжвідомчий збірник «Гастроентерологія». 2007. вип. 39. С. 310.

10.

Барановский А. Ю. Неблагоприятные варианты течения язвенной болезни : учебно-методическое пособие / А. Ю. Барановский, Л. И. Назаренко. Озон, 2006. 144 с.

11.

Katz P. O. Review article: acid-related disease what are the unmet clinical needs? / P. O. Katz, J. M. Scheiman, A. N. Barkun // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2006. Vol. 23, Suppl. 2. P. 922.

12.

Non-Helicobacter pylori and non-NSAID peptic ulcer disease in the Japanese population / K. Nishikawa, T. Sugiyama, M. Kato [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. № 12. P. 635.

13.

Peptic ulceration in general practice in England and Wales 1994-98: period prevalence and drug management / J. Y. Kang, A. Tinto, J. Higham [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. 2002. № 16 (6). P. 106774.

14.

Sonnenberg A. The prevalence of self-reported peptic ulcer in the United States / A. Sonnenberg, J. E. Everhart // Am. J. Public. Health. 1996. № 86. P. 200205.

15.

Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: A systematic review / J. Dent, H. B. El-Serag, M. A. Wallander [et al.] // Gut. 2005. № 54. P. 710717.

16.

Wu J-C. Y. Gastroesophageal reflux disease: An Asian perspective / J-C.Y. Wu // J. of Gastroenterology and Hepatology. 2008. Vol. 23, № 12. P. 17851793.

17.

Ивашкин В. Т. Болезни пищевода и желудка : краткое практическое руководство / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин. М. : МЕДпрессинформ, 2002. 144 с.

18.

Фадеенко Г. Д. Эпидемиологические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Г. Д. Фадеенко, И. Э. Кушнир, М. О. Бабак // Сучасна гастроентерологія. 2008. № 5 (43). С. 1216.

19.

Schnell T. G. Long-term nonsurgical management of Barrett’s esophagus with high-grade dysplasia / T. G. Schnell, S. J. Sontag, G. Chejfec // Gastroenterology. 2001. Vol. 120. P. 16071619.

20.

Barrett’s esophagus: A retrospective analysis of 13 years surveillance / V. Switzer-Taylor, M. Schlup, R. Lübcke [et al.] // J. of Gastroenterology and Hepatology. 2008. Vol. 23, № 9. P. 13621367.

21.

Risk of adenocarcinoma in Barrett’s oesophagus: population based study / L. Murray, P. Watson, B. Johnston [et al.] // BMJ. 2003. № 327. P. 534535.

22.

Стан ендокринологічної служби України в 2006 р. та підходи до розв’язання проблемних питань / Ю. О. Гайдаєв, Р. О. Моісеєнко, М. П. Жданова [та iн.] // Международный эндокринологический журнал. 2007. № 2 (8). Режим доступу до журн. : http://endocrinology.mif-ua.com/archive/issue-1825/article-1829.

23.

Chuo A. M. Thyroid dysfunction in elderly patients / A. M. Chuo, J. K. Lim // Ann. Acad. Med. Singapore. 2003. Vol. 32. P. 96100.

24.

Thyroid hormone levels and thyroid dysfunction of French adults participating in the SU.VI.MAX study / P. Valeix, C. dos Santos, K. Castetborn [et al.] // Ann. Endocrinol. (Paris). 2004. № 65 (6). P. 477486.

25.

Thyroid autoimmunity and aging / S. Mariotti, L. Chiovato, C. Franceschi [et al.] // Exp. Gerontol. 1998. № 33. P. 535541.

26.

Prevalence of thyroid disease in an older Australian population / M. Empson, V. Flood, G. Ma [et al.] // Intern. Med. J. 2007. № 37 (7). P. 448455.

27.

Балаболкин М. И. Фундаментальная и клиническая тироидология : руководство для врачей / Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. М. : Медицина, 2007. 815 с.

28.

Rapoport B. Thyroid autoimmuniti / B. Rapoport, S. M. McLachlan // J. Clin. Invest. 2001. Vol. 108. P. 12531259.

29.

Sibling recurrence risk in autoimmune thyroid disease / R. Villanueva, D. A. Greenberg, T. F. Davies [et al.] // Thyroid. 2003. № 13. P. 761764.

30.

Braverman L. E. The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text: 8th ed Philadelphia / Braverman L. E. Lippincott : Williams & Wilkins, 2000. P. 881898.

31.

Post-Chernobyl increased prevalence of humoral thyroid autoimmunity in children and adolescents from a moderately iodine-deficient area in Russia / F. Vermiglio, M. G. Castagna, E. Volnova [et al.] // Thyroid. 1999. № 9. P. 781786.

32.

Karling P. Gastrointestinal symptoms are associated with hypothalamic-pituitary-adrenal axis suppression in healthy individuals / P. Karling, K. Norrback, R. Adolfsson [et al.] // Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2007. Vol. 42, № 11. P. 12941301.

33.

Thyroxine in goiter, helicobacter pylori infection, and chronic gastritis / M. Centanni, L. Gargano, G. Canettieri [et al.] // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354, №17. P. 17871795.

34.

Маев И. В. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H.pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3) / И. В. Маев, А. А. Самсонов // Consilium Medicum. 2006. Т. 08, № 1. Режим доступу до журн. :
http://www.consilium-medicum.com/media/gastro/06_01/3.shtml

35.

Ивашкин В. Т. Избранные лекции по гастроэнтерологии / В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин. М. : МЕДпресс, 2002. 88 с.

36.

Лапина Т. Л. Современные подходы к лечению кислотозависимых и Н. руlоri-ассоциированных заболеваний / Т. Л. Лапина // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. № 1. С. 2126.

37.

Бабак О. Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / О. Я. Бабак, Г. Д. Фадеенко. К. : Интерфарма, 2000. 175 с.

38.

Helicobacter pylori in developing countries: WGO Practice Guideline / R. H. Hunt, S. D. Xiao, F. Megraud [et al.]. Режим доступу до джерела : http://www.worldgastroenterology.org/helicobacter-pylori-in-developing-countries.html

39.

Передерий В. Г. Язвенная болезнь. Прошлое, настоящее и будущее : [монография] / Передерий В. Г., Ткач С. М., Скопиченко С. В. К. : Блиц-Информ, 2002. 256 с.

40.

Relationship between the birth cohort pattern of Helicobacter pylori infection and the epidemiology of duodenal ulcer / R. F. Harvey, R. W. Spence, J. A. Lane [et al.] // Oxford J. Med. 2002. Vol. 95, № 8. P. 519525.

41.

Helicobacter pylori duodenal colonization is a strong risk factor for the development of duodenal ulcer / A. Pietroiusti, I. Luzzi, M. J. Gomez [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. 2005. № 21 (7). P. 909915.

42.

Мосійчук Л. М. Клініко-патогенетичне обґрунтування лікування пептичної виразки дванадцятипалої кишки, поєднаної з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою з урахуванням індивідуальних протекторних факторів організму : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук : спец. 25.01.06. «Гастроентерологія» / Л. М. Мосійчук. Івано-Франківськ, 2006. 43 с.

43.

Кононов А. В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молекулярно-клеточные механизмы / А. В. Кононов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2006. № 3. С. 1216.

44.

Allen A. Gastroduodenal mucus bicarbonate barrier: protection against acid and pepsin / A. Allen, G. Flemstrom // Am. J. Physiol. Cell. Physiol. 2005. Vol. 288, № 1. C. 119.

45.

Состояние слизеобразующей функции желудка с определением антирадикальной и антиоксидантной активности желудочной слизи и плазмы крови у больных язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori / О. А. Павленко, А. В. Самойлова, Н. А. Кривова [и др.] // Электронный научный журнал «Исследовано в России». 2006. № 42. С. 418425. Режим доступу до журн. :
http://zhurnal.ape.relarn.ru/articles/2006/042.pdf

46.

Хамраев А. А. Динамика содержания некоторых фракций нерастворимых гликопротеинов в слизистом барьере желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от эрадикации Helicobacter pylori / А. А. Хамраев // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2006. № 1. С. 122124.

47.

Харченко Н. В. Гастроентерологія / Н. В. Харченко, О. Я. Бабак. К. : Друкар, 2007. 720 с.

48.

Дегтярева И. И. Клиническая гастроэнтерология / И. И. Дегтярева. М. : Медицинское информационное издательство, 2004. 850 с.

49.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиологические, патогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты / О. Н. Минушкин, Л. В. Масловский, О. Ю. Теплухина [и др.] // Consilium Medicum. 2006. № 2. С. 3137.

50.

Просоленко К. О. Моторноевакуаторна дисфункція гастродуоденальної зони у пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки: оцінка тяжкості та корекція : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.00.36 «Гастроентерологія» / К. О. Просоленко. Дніпропетровськ, 2005. 20 с.

51.

Свинцицкий А. С. Патогенез язвенной болезни в свете современных представлений / А. С. Свинцицкий, Г. А. Соловьева // Сучасна гастроентерологія. 2000. № 1. С. 2628.

52.

Кравцова Т. Ю. Механизмы диcрегуляции при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Т. Ю. Кравцова // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. Т. 1, № 1. С. 2124.

53.

Опарин А. А. Роль нейропептидов в патогенезе дуоденальной язвы / А. А. Опарин // Сучасна гастроентерологія. 2003. № 4. С. 4749.

54.

Love J. W. Peptic ulceration may be a hormonal deficiency disease / J. W. Love // Med. Hypotheses. 2008. № 70. P. 11031107.

55.

McColl K. E. The role of gastrin in ulcer pathogenesis / K. E. McColl, D. Gillen, E. El-Omar // Clin. Gastroenterol. 2000. Vol. 14, № 1. P. 1326.

56.

Richter J. E. How to manage refractory GERD / J. E. Richter // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol., Hepatol. 2007. Vol. 4, № 12.