КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, ЛІКУВАННЯ ТА МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ З ХРОНІЧНИМ ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНЬ, ПОЄДНАНИМ З НЕАЛКОГОЛЬНИМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ НА ТЛІ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ

Краткое описание

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

Сидоренко Юлія Володимирівна

УДК 616.233-002-007.272-036.1+616.36-002-003.8+616.24-002.5]-085

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, ЛІКУВАННЯ ТА
МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ З ХРОНІЧНИМ
ОБСТРУКТИВНИМ ЗАХВОРЮВАННЯМ ЛЕГЕНЬ, ПОЄДНАНИМ З НЕАЛКОГОЛЬНИМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ
НА ТЛІ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ

14.01.02 внутрішні хвороби

Дисертація
на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Іванова Лариса Миколаївна,
доктор медичних наук, професор

Луганськ 2009

ЗМІСТ

Список умовних скорочень...

3

ВСТУП...

4

РОЗДІЛ 1. КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, ЛІ­КУ­ВАННЯ ТА МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ Зі спо­лу­че­ною патологією органів дихання та печінки (огляд літератури) .................................................................................

13

1.1. ХОЗЛ: клініко-патогенетичні аспекти та принципи лікування.........

13

1.2. Сучасні уявлення про НАСГ. Роль хронічної патології органів дихання у патогенезі НАСГ..........................................................................

22

1.3. Загальна характеристика фармакологічної дії препаратів, які обрані для лікування та медичної реабілітації хворих зі сполученою патологією органів дихання та печінки.......................................................

30

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ..................

40

2.1. Загальна характеристика обстежених хворих.....................................

40

2.2. Методи дослідження, які використовувалися .....................................

44

РОЗДІЛ 3. КЛІНІКОІНСТРУМЕНТАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХОЗЛ У СПОЛУЧЕННІ З НАСГ НА ТЛІ ТЛ.................................

52

3.1. Клінічні прояви ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ...........................

52

3.2. Оцінка ефективності застосування комбінації ФА, альфа-лі­по­ну та ЕЕП в лікуванні хворих на ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ.........

62

РОЗДІЛ 4. ІМУНОЛОГІЧНІ ПОКАЗНИКИ У ХВОРИХ ЗІ СПОЛУЧЕНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ОРГАНІВ ДИХАННЯ ТА ПЕЧІНКИ......................................................................................................

72

4.1. Показники клітинної ланки імунітету у хворих на ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ в динаміці лікування..................................

72

4.2. Показники МФС у хворих на ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ під час лікування.....................................................................................

77

4.3. Цитокіновий профіль крові хворих із сполученою патологією органів дихання та печінки в динаміці лікування....................................

80

4.4. Концентрація ЦІК та їхній молекулярний склад у крові обс­те­же­них хворих в динаміці лікування................................................................

86

4.5. Показники бронхоальвеолярного секрету у хворих із сполученою патологією органів дихання та печінки в динаміці лікування..................

91

РОЗДІЛ 5. БІОХІМІЧНІ ПОКАЗНИКИ У ХВО­РИХ НА ХОЗЛ У СПОЛУЧЕННІ З НАСГ НА ТЛІ ТЛ В ДИНАМІЦІ ЛІКУВАННЯ...

102

5.1. Функціональні проби печінки в обстежених хворих із сполученою хронічною патологією органів дихання та печінки в динаміці лікування.......

102

5.2. Характеристика синдрому метаболічної інтоксикації” у хворих на ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ.........................................................

104

5.3. Ліпідограма у хворих на ХОЗЛ у поєднанні з НАСГ на тлі ТЛ в динаміці лікування........................................................................................

108

5.4. Показники ПОЛ та системи АОЗ у хворих на ХОЗЛ у поєднанні з НАСГ на тлі ТЛ в динаміці лікування........................................................

114

5.5. Стан енергетичного метаболізму у хворих на ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ в динаміці лікування.........................................................

120

РОЗДІЛ 6. ЕФЕКТИВНІСТЬ МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ З ВКЛЮЧЕННЯМ ЕЕП ТА АЛЬФА-ЛІПОНУ У ХВОРИХ НА ХОЗЛ У СПОЛУЧЕННІ З НАСГ НА ТЛІ ТЛ........................................

132

6.1. Медична реабілітація хворих з ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ, доцільність застосування та клініко-інструментальна ефективність комбінації ЕЕП та альфа-ліпону..................................................................

132

6.2. Вплив ЕЕП та альфа-ліпону на біохімічні показники у хворих на ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ в комплексі реабілітаційних заходів...............

138

6.3. Вплив медичної реабілітації із застосуванням ЕЕП та альфа-ліпону на імунологічні показники у хворих на ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ.

148

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ..

159

ВИСНОВКИ..

174

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ...............

177

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...

178

Список умовних скорочень

АДФ
АлАТ
АМ
АМФ
АОЗ
АсАТ
АТФ
БАС
ВІДС
ГБС
ГГТП
ДК
ДПК
ЕЗЕ
ЕЕП
ЖМ
ІК
ІЛ (IL)
ІП
ІФА
КТ
ЛДГ
ЛФ
МДА
МСФ
НАСГ
ПГЕ
ПОЛ
РБТЛ
СМ
СМІ
СОД
СП
ТЛ
УЗД
ФА
ФААМ
ФАМ
ФГА
ФІ
ФНПα
ФЧ
ХНХ
ХОЗЛ
ЦІК
ЦК
ЦНС
ЦП
ЦП

аденозиндифосфат
аланінамінотрансфераза
альвеолярні макрофаги
аденозинмонофосфат
антиоксидантний захист
аспартатамінотрансфераза
аденозинтрифосфат
бронхоальвеолярний секрет
вторинний імунодефіцитний стан
гепатобіліарна система
гамаглутамілтранспептидаза
дієнові кон’югати
дванадцятипала кишка
енергетичний заряд еритрона
екстракт ехінацеї пурпурової
жовчний міхур
імунні комплекси
інтерлейкіни
індекс перетравлення
імуноферментний аналіз
каталаза
лактатдегідрогеназа
лужна фосфатаза
малоновий диальдегід
макрофагальна фагоцитуюча система
неалкогольний стеатогепатит
перекисний гемоліз еритроцитів
перекисне окислення ліпідів
реакція бласттрансформації лімфоцитів
„середні молекули”
синдром „метаболічної” інтоксикації
супероксиддисмутаза
стеатоз печінки
туберкульоз легень
ультразвукове дослідження
флуімуцил-антибіотик ІТ
фагоцитарна активність альвеолярних макрофагів
фагоцитарна активність моноцитів
фітогемаглютинін
фагоцитарний індекс
фактор некрозу пухлин α
фагоцитарне число
хронічний некалькульозний холецистит
хронічне обструктивне захворювання легень
циркулюючі імунні комплекси
цитокіни
центральна нервова система
цироз печінки
цитокіновий профіль

ВСТУП
В теперішній час від 60 до 75 % хронічної патології у клініці внутрішніх хвороб має характер сполучених захворювань, з ураженням водночас двох та навіть більше функціональних систем організму [67,с.59; 292. с.367; 420, с.550]. Тому можна вважати перспективним вивчення саме поєднаної патології внутрішніх органів, розповсюдже­ність якої неухильно зростає, а підходи до лікування ще не досконало розроблені, в тому числі у зв’язку з недостатньою відомістю загальних ланок патогенезу таких ко­мор­бід­них хвороб [73, с.14; 74, с.18]. У цьому плані нашу увагу привернула сполучена хронічна патологія легень та печінки. На сучасному етапі досить часто зустрічається поєднання хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) та туберкульозу легень (ТЛ), що ускладнює діаг­ностику обох захворювань та негативно впливає на подальший їх перебіг, причо­му в патогенетичному плані в таких пацієнтів, як правило, формується синдром взаємного обтяження [281, с.47; 285, с.60; 393, с.2099]. ХОЗЛ є одним з найбільш розповсюджених хронічних патологічних станів органів дихання неспецифічного характеру [239, с.18]. При цьому ХОЗЛ характеризується обмеженням прохідності дихальних шляхів, яке, зазвичай, прогресує і асоціюється з запальною відповіддю легень на дію шкідливих чинників або газів, що знаходяться у повітрі у вигляді дрібнодисперсних частинок, в тому числі, у зв’язку із палінням [186, с.68]. Однією з важливих патогенетичних ланок поєднаної патології бронхолегеневого апарату (ХОЗЛ та ТЛ) є суттєві порушення з боку місцевого імунітету дихальних шляхів, що документуються виявленням функціональної недостатності імун­них клітин в бронхо-альвеолярному секреті [106, с.148], які часто сполучаються також з наявністю загального (системного) імунодефіциту [273, с.94; 274, с.8]. Виходячи з цього, перспективним питанням сучасної терапевтичної практики є корекція як системного (загального), так і місцевого імунітету хворих на ХОЗЛ на тлі ТЛ.
Значна увага на сучасному етапі приділяється також вивченню патології пе­чін­ки, яка виникає при хронічних ураженнях системи дихання як туберкульозного так і не­спе­ци­фічного ґенезу, внаслідок наявності спільних ланок патогенезу [115, с. 9-10; 266, с.88-90]. В клінічному плані у хво­рих на ХОЗЛ та ТЛ найбільш часто діагностується стеатоз печінки (СП) або неал­ко­гольний стеатогепатит (НАСГ), що сприяє порушенню функціонального стану пе­чінки, та поперед усього її антитоксичної функції [257, с.52]. Відомо, що важливу роль у розвитку СП та подальшої транс­формації його в НАСГ, відіграють порушення метаболізму жирних кислот [231, с.88-89], що виникають при хронічному білковому де­фіциті, який закономірно спостерігається у хворих на ТЛ та ХОЗЛ [281,с.46; 325, с.2]. Суттєве значення у розвитку патологічних змін в па­рен­хімі печінки при ХОЗЛ та ТЛ має також пошкодження гепатоцитів ток­сичними про­дуктами з хронічного вогнища запалення в легенях (ендотоксемія), не­га­тив­ний вплив тривалого введення хворим гепатотоксичних медикаментів, зокрема анти­біо­ти­ків та протитуберкульозних засобів [115, с. 9-10], активація процесів лі­по­пероксидації з розвитком оксидативного стресу [188, с.75] та імун­ного дисбалансу в організмі [273, с.94; 274, с.8].
Незважаючи на чисельність досліджень, які присвячені лікуванню патології брон­холегеневої системи, в літературі не приділяється належної уваги оптимізації те­рапії хворих на ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ, уникаючи поліпрагмазії. То­му на­шу увагу при розробці програми лікування хворих з розглядаємою патологією, привер­нула комбінація лікарських препаратів, які одночасно володіють різ­но­спря­мовани­ми фармакологічними властивостями, позитивно впливають на основні па­тогенетичні ланки цієї спо­лученої патології, та, можливо, взаємно потенціюють дію один одного, у складі флуімуцил-анти­біотику ІТ, фітозасобів з ехінацеї пур­пурової та альфа-лі­по­ну. З метою оптимізації реабілітаційних заходів у пацієнтів з поєднаною хронічною патологією ди­хальної сис­теми та печінки, ми запропо­нували викорис­тання екстракту ехінацеї пур­пу­рової в поєднанні з альфа-ліпоном.
Флуімуцил-антибіотик ІТ (ФА - тіамфенікол гліцинат ацетилцистеїнат) це сучасний комбінований препарат, до складу якого входить N-ацетилцистеїн та тіамфе­нікол. Ацетил­цистеїн володіє вираженою муколітичною, антиоксидантною та де­токсикаційною дією, посилює фагоцитарну активність мононуклеарів, в тому чис­лі альвеолярних макрофагів [28, с.22; 286, с. 49]. Тіамфенікол є антибіотиком широкого спектру дії, до якого чут­ливі більшість патогенних мікроорганізмів, що уражають дихальні шляхи, причому цей пре­парат можна застосовувати внутрішньобронхіально [368, с.15]. Муколі­тичні властивості ацетилцистеїну полегшують проникнення тіамфеніколу в нижні дихальні шляхи та внутрішньопросвітний слиз, що недоступно для антибакте­ріаль­них препаратів, які вводяться іншим шляхом [286, с. 49].
Фітозасоби з ехінацеї пурпурової володіють імуномодулюючою, антиоксидантною і протизапальною дією [40,с.31], при цьому полісахариди ехінацеї пурпурової виявляють також і чітко виражену гепатопротекторну активність [41, с.214; 413, с.92]. Відомий позитивний ефект екстракту ехінацеї пурпурової при корекції порушень функціонального стану фагоцитуючих клі­тин у хворих на ТЛ [173, с.310] та іму­нологічних зсувів при ХОЗЛ [189, с.152; 193, с.26]. Альфа-лі­пон це препарат, діючою основою якого є a-лі­поєва кислота (синоніми тіоктова кислота, вітамін N), що є одним з найбільш значущих компонентів системи антиокси­дантного захисту організму і грає важливу роль в регуляції енергетичного обміну клітин [11, с.25]. Призначення цього препарату є патогенетично обґрунтованим при лікуванні та медичній реабілітації хворих з хронічною па­то­логією печінки [179, с.79].
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Робота виконувалась відповідно до основного плану науково-дослідних робіт (НДР) Луганського державного медичного університету і являє собою фрагмент теми НДР Вивчення ефек­тивності імунокорегуючих та метаболічно активних препаратів при лікуванні ХОЗЛ, поєднаного з хронічною патологією гепатобіліарної системи, у хворих на ту­беркульоз легень” (№ держреєстрації 0109U002007).
Мета дослідження: на підставі клініко-імунологічного та біохімічного обсте­жен­ня хворих на ХОЗЛ, поєднане з НАСГ на тлі ТЛ, патогенетично обґрунтува­ти ра­ціональні підходи до їхнього лікування з використанням комбінації флуімуцил-анти­біо­тику ІТ, альфа-ліпону і екстракту ехінацеї пурпурової та медичної реабілітації із зас­то­суванням альфа-ліпону в комплексі з екстрактом ехінацеї пурпурової.
Для реалізації даної мети були поставлені наступні конкретні задачі:
1. Встановити клінічні особливості хронічної коморбідної па­то­ло­гії при спо­лу­ченні ХОЗЛ та НАСГ на тлі ТЛ.
2. Дослідити вираженість та характер змін основних показників загального (сис­тем­но­го) та місцевого імунітету дихальних шляхів, зокрема вивчити стан клітинної та гу­мо­ральної ланок системного імунітету, функціональну активність моноцитів, ци­токіновий профіль крові, морфоцитохімічні та імунологічні показники бронхоальвеолярного секрету.
3. Проаналізувати біохімічні показники, що характеризують функ­ціо­наль­ний стан пе­чінки, прооксидантні та антиоксидантні властивості крові та рівень енер­ге­тич­но­го метаболізму у хворих на ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ.
4. Патогенетично обґрунтувати доцільність використання комбінації ФА, альфа-ліпону та ЕПП у комп­лекс­но­му лікуванні, а також ЕЕП в комбінації з альфа-лі­по­ном в комплексі реабілітаційних заходів хворих на ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ.
5. На підставі отриманих даних скласти конкретні рекомендації щодо під­ви­щен­ня ефек­тивності лікування та медичної реабілітації хворих з ХОЗЛ у поєднанні з НАСГ на тлі ТЛ та розробити раціональні схеми застосування запропонованих препаратів.
Об’єкт дослідження динаміка клінічних, імуноло­гічних та біохімічних пока­зників у хворих на ХОЗЛ у поєднанні з НАСГ на тлі ТЛ під впливом лікування з використанням ФА в комбінації з альфа-ліпоном та ЕЕП, а також медичної реабілітації цих пацієнтів із засто­су­ван­ням альфа-ліпону та екстракту ехінацеї пурпурової.
Предмет дослідження особливості патогенезу хронічної патології органів ди­хан­ня у сполученні з ураженням печінки (ХОЗЛ у поєднанні з НАСГ на тлі ТЛ), ди­наміка показників системного і місцевого імунітету та біохімічних по­каз­ни­ків; оцін­ка ефективності ФА в комбінації з метаболічно актив­ним пре­паратом альфа-ліпоном та імуноактивним фітозасобом ЕЕП в лікуванні та альфа-ліпону і екстракту ехі­нацеї пурпурової в комп­лек­сі реабілітаційних заходів у пацієнтів з ХОЗЛ у спо­лу­ченні з НАСГ на тлі ТЛ.
Методи дослідження: клінічні, імунологічні, імуно­ферментні, біохімічні, інст­рументальні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлені особ­ли­вос­ті патогенезу поєднаного ураження бронхолегеневої системи неспецифічного (ХОЗЛ) та туберкульозного (ТЛ) ґенезу в сполученні з хронічною патологією пе­чін­ки у вигляді НАСГ. Показано, що для цієї коморбідної патології характерна наяв­ність різнопланових зсувів з боку як системного, так і місцевого імунітету, а са­ме зниження кількісних та функціональних показників клітинного імунітету, при­гнічення функціональної активності макрофагальної фагоцитуючої системи (МФС), накопичення у крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), переважно за рахунок їхньої найбільш патогенної середньомолекулярної фракції, дисбаланс вмісту цитокінів (ЦК) у крові, а також порушення цитоімунологічних показників брон­хоальвеолярного секрету. При цьому, поряд з розвитком синдрому „мета­бо­ліч­ної” інтоксикації (СМІ), суттєвою активацією ліпопероксидації на тлі приг­ні­чен­ня актив­ності ферментів системи антиоксидантного захисту (АОЗ), у хворих на ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ відмічено зниження ефективності енер­ге­тич­но­го метаболізму зі зменшенням енергозабезпеченості організму.
Патогенетично обґрунтувано доцільність застосування в комплексі ліку­ван­ня пацієнтів з ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ комбінації ФА, альфа-ліпону та ЕЕП, виходячи з пози­тив­но­го впливу даної комбінації ліків на динаміку клініко-інструментальних, біо­хі­міч­них та імунологічних по­каз­ників. Доведена та патогенетично обґрунтована ефек­тив­ність заходів ме­дич­ної реабілітації у даного контингенту хворих з ви­ко­рис­тан­ням ЕЕП та альфа-ліпону.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблено патогенетично обґрунтований підхід до лікування ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ із зас­то­су­ван­ням комбінації ФА, альфа-ліпону та ЕЕП. Запропоновані раціональні підходи до терапії вказаної спо­лу­че­ної патології спри­яють досягненню тривалої клінічної ремісії ХОЗЛ, відновленню функ­ціо­наль­ної актив­ності печінки та запобігають подальшому прогресуванню НАСГ під впли­­вом ге­па­тотоксичних препаратів, що використовуються в лі­ку­ван­ні ХОЗЛ та ТЛ, а також пок­ращенню кінцевих результатів проти­туберкульозного лі­ку­вання у виг­ляді змен­шен­ня термінів загоєння порожнин розпаду легеневої тка­нини і зне­ба­цилення харкотиння.
Запропоновано комплекс лабораторних тестів щодо прогнозування ймо­вір­ності виникнення чергового загострення ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ для відбору контингенту хворих з метою подальшого застосування реабі­лі­та­цій­них заходів. Удосконалено заходи щодо медичної реабілітації пацієнтів з ХОЗЛ у спо­лученні з НАСГ на тлі ТЛ із використанням комбінації альфа-ліпону та імуноактивного фі­то­засобу екстракту ехінацеї пурпурової.
Отримані результати впроваджені в практику лікувально-профілактичних установ терапевтичного профілю Луганської, Донецької та Івано-Франківської областей. Матеріали дисертації включені до навчального процесу на кафедрах внут­ріш­ніх хвороб та сімейної медицини Медичного інституту Української асоціації на­род­ної медицини (Київ), Донецького національного медичного університету ім. М.Горь­кого, Луганського, Івано-Франківського державних медичних університетів.
Особистий внесок здобувача. Здобувачка особисто провела у повному обсязі клінічне обстеження пацієнтів з ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ, дос­лідження та обґрунтування ефективності запропонованого лікування та ме­ди­ч­ної реабі­літації хворих з хронічною коморбідною патологією органів дихання та пе­чін­ки. Дисертантка безпосередньо брала участь у бронхоскопічному, імуноло­гіч­но­му та біохімічному обстеженні хворих, що знаходилися під спостереженням, здій­снила статистичну обробку отриманих даних та їхній аналіз, сформулювала вис­новки дисертаційної роботи та практичні рекомендації, провела впро­вад­же­ння результатів наукових досліджень у клінічну практику та навчальний процес.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації докладалися та обговорювалися на таких наукових конференціях і симпозіумах: І Міжнародній науково-практичній конференції „Проблеми та перспективи методичних під­ходів до аналізу стану здоров’я” (Луганськ, 2007), ХІІ Конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств (Івано-Франківськ, 2008), 4 з’їзді фтизіатрів та пульмонологів України (Київ, 2008), VІІI міждисциплінарній науково-прак­тич­ній конференції «Епіде­міологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекцій» (Київ, 2008 р.); науково-практичній конференції Сучас­ні екологічні проблеми України” (Луганськ, 2008), ІІІ Міжнародній науково-прак­тичній конференції „Проблеми та перспективи методичних підходів до аналізу стану здоров’я” (Луганськ, 2009), науково-практичній конференції „Щорічні тера­певтичні читання: сучасна терапія та її узагальнююча роль в клініці внутрішніх хвороб” (Харків, 2009), на засіданнях асоціацій терапевтів, пульмонологів та фтизіатрів Луганської області (Луганськ, 2004-2008).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 18 статтях, усі у фа­хо­вих виданнях, затверджених ВАК України (з них 12 одноосібних); 6 тезах до­по­ві­дей на науково-практичних конференціях та симпозіумах; за темою дисертаційної ро­бо­ти отримано 3 патента України на корисні моделі, 2 свідоцтва на рацпро­по­зи­ції, видано 1 інформаційний лист.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та вирішення актуальної нау­ко­вої задачі в галузі медицини, а саме внутрішніх хвороб, - встановлення особ­ли­вос­тей клінічного перебігу сполученої патології ХОЗЛ в поєднанні з НАСГ на тлі ТЛ, пог­либ­лення уявлень щодо спільних ланок патогенезу цих захворювань, в то­му чис­лі функціонального стану бронхолегеневої системи та печінки, ролі мета­бо­лічних та іму­нологічних порушень у розвитку даної комор­бід­ної патології. До­ве­дена ефек­тив­ність комбінації флуімуцил-антибіотику ІТ, альфа­-ліпону та екстракту ехінацеї пурпурової в лікуванні та медичній реабілітації хворих з цією поєднаною патологією.
1. Клінічна картина ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ в період заго­стрен­ня патологічного процесу характеризувалася поєднанням інтокси­ка­цій­ного, астено-невротичного, бронхолегеневого та гепато­мега­ліч­но­го синд­ро­мів. Iстадія ХОЗЛ встановлена у 29 па­цієнтів (26,8%), II у 69 (63,9%) і ІІІ у 10 (9,3%) обстежених хворих; Ι ступінь стеатозу печінки (за сонографічними ознаками) спостерігався у 27 пацієнтів (25,0 %), ΙΙ у 48 (44,4 %) та ΙΙΙ у 33 хворих (30,6%).
2. У пацієнтів зі сполученою хронічною патологією легень та печінки у вигляді ХОЗЛ у поєднанні з НАСГ на тлі ТЛ, виявлений вторинний імуноде­фі­цит­ний стан, що проявлявся вираженими пору­шеннями з бо­ку Т-клітинної ланки імунітету, при­гніченням функціональної актив­ності МФС, нако­пи­ченням у крові найбільш патогенних середньо- та дрібно­мо­ле­кулярних фракцій ЦІК, порушенням цитокінового профілю крові.
3. У хворих з загостренням ХОЗЛ у поєднанні з НАСГ на тлі ТЛ виявлені порушення мукозального імунітету БАС, які полягали у збільшенні цитозу та вираженій диспропорції клітинних елементів за рахунок значного зростання відносного вмісту нейтрофілів на тлі суттєвого змен­шен­ня відсотку епітеліальних клітин та АМ і деякого підвищення лімфоцитів, зниженні життєздатності епіте­ліо­ци­тів, AM у БАС та змен­шенням відсотку AM, здатних відновлювати НСТ на тлі значного пригнічення фагоцитарної актив­ності АМ у БАС.
4. У пацієнтів з ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ виявлено порушення функ­ціонального стану печінки: гіпербілірубінемія переважно за рахунок фрак­ції прямого білірубіну, збільшення активності АлАТ в середньому в 2,8 рази та АсАТ - в 2,5 рази, показника тимолової проби - в 1,7 рази. У 57,4% хворих реєст­ру­вався помірно виражений синдром внутрішньо­печінкового холестазу, який ха­рак­теризувався в лабораторному плані підвищенням актив­нос­ті екскреторних фер­ментів - ЛФ - в 1,5 рази та ГГТП - в 1,4 рази, вмісту холестерину в крові у 1,8 ра­зи та b-ліпопротеїдів - в 1,9 рази. Поряд з цим виявлено зниження енерго­за­без­пе­ченості організму хворих у вигляді зниження вмісту АТФ у крові, падіння ЕЗЕ, зсувів з боку ізоферментних фракцій ЛДГ: підвищення ЛДГ3 в 2,61 рази та суми „печінкових” фракцій ЛДГ4+5 в середньому в 3,2 рази при суттєвому змен­шен­ні рівня „аеробних” фракцій ЛДГ1+2.
5. При ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ відмічалися дисліпідемія, збіль­шення вмісту у крові СМ у середньому в 4,75 рази, тобто наявність ви­ра­же­ного СМІ, інтенсифікація процесів ліпопероксидації та накопичення в крові про­дук­тів ПОЛ (вміст МДА підвищений в середньому в 2,6 рази та ДК в 2,9 рази) на тлі пригнічення активності ферментів системи АОЗ: кратність зниження актив­нос­ті СОД становила 2,1 рази та КТ 1,6 рази стосовно норми.
6. Включення комбінації флуімуцил-антибіотику ІТ, альфа-ліпону та екстракту ехінацеї пурпурової до комплексу лікування хворих з загостренням ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ сприяло зниженню та навіть ліквідації проявів інтоксикаційного, астено-невро­тич­но­го та бронхолегеневого синд­ро­мів і ознак ураження печінки. Спостерігалось та­кож ві­ро­гідне поліпшення спі­ро­графічних та сонографічних даних, імунологічних по­каз­ни­ків: ліквідація Т-лім­фопенії, відновлення функціо­нальної активності Т-клі­тин, під­ви­щення по­казників ФАМ, зниження рівня ЦІК у крові та нор­ма­лі­за­ція їх мо­ле­ку­ляр­ного складу, ліквідація дисбалансу ЦК та відновлення по­каз­ників міс­це­во­го іму­ні­тету дихальних шля­хів, а також позитивна динаміка біо­хімічних по­каз­ни­ків (нор­ма­лізація „печінко­вих” проб, фракційного складу лі­підів крові, зниження вміс­ту СМ, відновлення балансу ПОЛ-АОЗ, зникнення порушень енергетичного мета­болізму).

7. Проведення медичної реабілітації за допомогою альфа-ліпону та екстракту ехінацеї пурпурової в пе­ріо­ді диспансерного нагляду у 91,4 % хворих забезпечувало позитивну динаміку біо­хімічних показників крові, які характеризують функціо­наль­ний стан печінки, лік­ві­дацію СМІ, нормалізацію співвідно­шення ПОЛ-АОЗ, суттєво поліпшує іму­но­ло­гічні показники сприяє зниженню кон­центрації ЦІК у крові, ліквідації дис­ба­лан­су ЦК. У 94,3% пацієнтів, які вживали альфа-ліпон та ЕЕП, тривалість до­сяг­ну­тої клініко-ла­бо­раторної ремісії складала 1 рік та більше; протягом цього періоду вив­чені імуноло­гічні та біохімічні показники були близькі до нормальних значень, за­гост­рення ХОЗЛ у сполученні з НАСГ на тлі ТЛ не було відмічено. У другій під­групі при застосуванні лише загальноприйнятих засобів тривалість клініко-біо­хі­міч­ної ремісії протягом 1 року відмічено у 52,9 % хворих, тобто в 1,7 рази менше.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авдеев С. Н. Бактериальная инфекция у больных ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью / С.Н.Авдеев, А.Г.Шанина, А.Г.Чучалин // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2005. Т. 7, № 3. С. 245-254.
2. Авдеев С. Системные эффекты у больных ХОБЛ / С.Авдеев // Врач. 2006. №11. С.3-8.
3. Аверьянов А.В. Хроническая обструктивная болезнь легких с частыми обострениями: возможные пути решения проблемы / А.В.Аверьянов, К.А.Зыков // Справочник поликлинического врача. 2009. № 2. С. 38-42.
4. АндреевЛ.И. Методика определения малонового диальдегида / Л.И.Андреев, Л.А.Кожемякин // Лабораторное дело. 1988. № 11. С. 41-43.
5. Афонина Г.Б. Липиды, свободные радикалы и иммунный ответ / Г.Б.Афонина, Л.А.Куюн. Киев, 2000. 285 с.
6. Бабак О.Я. Неспецифический реактивный гепатит. Его место среди хронических заболеваний печени / О.Я.Бабак // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. 2000. №2. С.56-59.
7. Бабак О.Я. Стан сироваткових маркерів фіброзу печінки при неалкогольній жировій хворобі печінки / О.Я. Бабак, О.В. Колеснікова // Сучасна гастроентерологія. 2008. № 3 (41). С. 9-13.
8. Бабак О.Я. Хронические гепатиты / Бабак О.Я. Киев: Блиц-информ, 1999. 208 с.
9. Бабак О.Я. Хронические гепатиты и обмен липидов / О.Я.Бабак // Здоров’я України. 2004. № 10. С. 4.
10. Бабак О.Я. Решенные и нерешенные вопросы терапии неалкогольной жировой болезни печени в рамках метаболического синдрома / О.Я.Бабак, Е.В.Ко­лесникова // Український терапевтичний журнал. 2006. №3. С. 4-8.
11. Барабой В.А. Альфа-липоевая дигидролипоевая кислоты активная биоантиоксидантная и биорегуляторная система / В.А.Барабой // Український біохімічний журнал. 2005. Т. 77, № 33. С. 20-26.
12. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии / Бацков С.С. СПб: Основа, 1995. 152 с.
13. Богомолов П.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз и неал­когольный стеатогепатит / П.О. Богомолов, Ю.О. Шульпенкова // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2004. - № 3. С.20-27.
14. Богомолов П.О. Многофакторный генез жировой болезни печени / П.О.Богомолов, А.О.Буеверов // Гепат. форум. 2006. № 3. С. 4-10.
15. Богомолов П.О. Неалкогольный стеатогепатит: патофизиология, патоморфология, клиника и подходы к лечению / П.О.Богомолов, Т.В.Павлова // Фарматека. 2003. № 10. С. 31-39.
16. Богомолов П.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз и неалкогольный стеатогепатит / П.О.Богомолов, Ю.О.Шульпекова // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 3. С. 20-27.
17. Богомолов П.О. Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит/ П.О.Богомолов, Ю.О.Шульпекова // Болезни печени и желчных путей / В.Т.Ивашкин. [2-е изд.] М.: М-Вести, 2005. С. 205-216.
18. Буеверов А.О. Оксидативный стресс и его роль в повреждении печени / А.О.Буеверов // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол. 2002. № 4. С. 21-25.
19. Буеверов А.О. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неалкогольного стеатогепатита / А.О.Буеверов, М.В.Маевская // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 3. С. 2 7.
20. Буеверов А. О. Неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит / А.О.Буеверов // Врач. 2006. № 7. С.1-4.
21. Буеверов А.О. Патогенетическое лечение неалкогольного стеатогепатита: обоснование, эффективность, безопасность / А.О.Буеверов, П.О.Бо­го­мо­лов, М.В.Маевская // Терапевтический архив. 2007. № 8. С.88-92.
22. Бурик Д. Лечебные свойства эхинацеи / Д.Бурик, Х.Квик, Т.Вилсон // Провизор. 1998. № 3. С. 35-39.
23. Валецкий Ю. М. Частота та аналіз супутньої хронічної патології хворих на туберкульоз легень / Ю.М.Валецький // Український пульмонологічний журнал. 2003. № 2. С. 132.
24. Варианты нарушений иммунного статусу у больных хроническим бронхитом / Е.Ф. Чернушенко, Ю.И. Фещенко, И.Ф. Круглова [и др.] // Український пульмонологічний журнал. 2000. № 1. С. 12-15.
25. Введение в биометрию / [И.Д.Соколов, Е.И.Соколова, С.Ю.Наумов и др.]. Луганск : Элтон-2, 2008. 131 с.
26. Вильдерман А.М. Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких / А.М. Вильдерман // Проблемы туберкулеза. 1991. № 2. С.74-76.
27. Возианов А.Ф. Цитокины. Биохимические и противоопухолевые свойства / А.Ф.Возианов, А.К. Бутенко, К.П. Зак. Київ : Наукова думка, 1998. 318 с.
28. Волков И.К. Диагностическая и терапевтическая эффективность бронхоскопии при хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях у детей : автореф. дис. на здобуття наук.ступеня д-ра мед. наук : спец. 14.01.10 „Педіатрія” / И.К.Волков. М., 1993. 36 с.
29. Волошин О.І. Ліки рослинного походження: сучасні тенденції у вітчизняній та світовій клінічній медицині і фармації / О.І.Волошин, О.В.Пішак, Л.О.Волошина // Фітотерапія. 2003. №3. С. 3-7.
30. Волчегорский И. А. Показатели системы перекисное окисление липидов антиоксидантная защита как предикторы неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких / И.А.Волчегорский, П.Н.Новоселов, А.А.Бо­ло­тов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. № 4. С. 28-32.
31. Вплив антимікобактеріальної терапії на динаміку деяких показників білкового обміну та гепатобіліарної системи у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень / І.О.Галан, О.М.Павленко, В.І.Потайчук, І.Ф.Здо­рик // Український пульмонологічний журнал. 2008. № 3. С. 70-72.
32. Гааль З. Электрофорез в разделении биологических макромолекул / З.Гааль, Г.Медьеши, Л.Верецкеи ; пер. с англ. М.: Мир, 1982. 448 с.
33. Гавриленко Т.И. Методы оценки местного иммунитета при легочной патоло­гии / Т.И.Гавриленко // Лабор. диагност. 1998. Т.3, №1. С.30-35.
34. Гаврилов Б.В. Анализ методов определения продуктов ПОЛ в сыворотке крови по тесту с ТБК / Б.В. Гаврилов, А.Р. Гаврилова, Л.М. Мажуль // Вопросы медицинской химии. 1987. Т. 33, № 1. С. 118 123.
35. Гаврисюк В.К. Вопросы классификации и терминологии хронической легоч­ной недостаточности / В.К.Гаврисюк // Матеріали науково-практичної конференції ”Актуальні проблеми клінічної пульмонології”. Київ, 2003. С.25-27.
36. Гаврисюк В. К. Системные проявления ХОЗЛ: особенности клиники, диагностики и лечения / В.К.Гаврисюк // Український пульмонологічний журнал. 2009. № 2. С.7.
37. Галаченко О.О. Динаміка енергетичного гомеостазу при бронхо-легеневій патології на тлі застосування ацетилцистеїну в комбінації з тіо­триазоліном / О.О. Галаченко, Л.В. Савченкова // Ліки. 2006. № 1-2. С. 84-88.
38. Гарник Т.П.Клініко-експериментальні аспекти терапії стеатогепатитів : автореф. дис. на здобуття наук.ступеня д-ра мед. наук : спец. 14.01.02 „Внутрішні хвороби” / Т.П.Гарник. Київ, 2004. 33 с.
39. Гарник Т.П. Корекція метаболічних порушень у хворих на неалкогольний стеатогепатоз та стеатогепатит на тлі цукрового діабету / Т.П.Гарник, В.М.Фролов, І.В.Білоусова // Вікова поліморбідність і медикаментозна терапія : матер. науково-практичної конференції. Київ, 2007. С. 7-9.
40. Гарник Т.П. Эхинацея пурпурная как лекарственное растение и перспективы применения новых лекарственных препаратов из этого растения / Т.П.Гарник, В.М.Фролов, Н.А.Пересадин // Проблеми екологічної та медичної генетики i клінічної імунології : зб. наук. працъ. Київ; Луганськ; Xapків, 2007. - Вип. 1-2 (76-77). С.19-39.
41. Гепатопротективное действие полисахаридов эхинацеи пурпурной / Э.И. Хасина, М.Н. Сгребнева, В.А. Хоменко, Т.Ф. Соловьева // С эхинацеей в третье тысячелетие : матер. Международн. научн. конф. (7-14 июля 2003 г.). Полтава, 2003. С. 212-217.
42. Герман Н.Г. Электрофоретическое разделение изофрементов лактатдегидрогеназы в геле агарозы / Н.Г.Герман, В.С.Гудумак, Н.И.Мадан // Лабораторное дело. 1982. № 9. С. 33-35.
43. Геруш И.В. Влияние спиртовой настойки эхинацеи пурпурной на состояние оксидантной системы крови в норме и при экспериментальной патологии / И.В.Геруш, И.Ф.Мещишен // Изучение и использование эхинацеи : матер. Международн. научн. конф. (21-24 сентября 1998 г.). Полтава: Верстка, 1998. С. 115-118.
44. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Гланц С. ; пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - 459 с.
45. Голубчіков М.В. Статистичний огляд захворювання населення Ук­раї­ни на хвороби органів травлення / М.В.Голубчіков // Сучасна гастроентерологія. 2000. № 1. С. 17-21.
46. Голубчіков М.В. Статистичний огляд захворювання населення Ук­раї­ни на хвороби печінки та жовчовивідних шляхів / М.В.Голубчіков // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. 2000. № 2. С. 53-85.
47. Гольденберг Ю.М. Перекисное окисление липидов и гемостаз на этапах формирования основных форм хронических неспецифических заболеваний легких и коррекция нарушений : автореф. дис. на соискание науч.степени д-ра мед. наук : спец. 14.04.27 „Пульмонология” / Ю.М.Гольденберг. М., 1993. 33 с.
48. Горчакова Н.А. Препарати ехінацеї: минуле, сучасне, майбутнє / Н.А.Горчакова // Ліки України. 2002. № 6. С. 2-3.
49. Горченко Д.В. Изучение антимикробных свойств настойки эхинацеи пурпурной / Д.В.Горченко // С эхинацеей в третье тысячелетие : матер. Международн. научн. конф. (7-14 июля 2003 г.). Полтава, 2003. С. 160-163.
50. Грицова Н.А. Эффективность применения препарата флуимуцил-антибиотик в комплексной терапии туберкулёза лёгких на фоне хронического необструктивного бронхита / Н.А. Грицова // Проблеми екологічної та медичної генетики i клінічної імунології : зб.наук.праць. Київ; Луганськ; Xapків, 2008. - Вип. 1-2 (82-83). С.215-224.
51. Грищук Л.А. Частота і структура порушень гепатобіліарної системи у хворих на туберкульоз легень / Л.А.Грищук // Інфекційні хвороби. 2002. № 4. С.55-57.
52. Гріднєв О.Є. Перекисне окиснення ліпідів і печінка / О.Є. Гріднєв // Сучасна гастроентерологія. 2005. № 5 (25). С. 80-83.
53. Гробова О.М. Цитологическая харак­теристика бронхоальвеолярных смывов при хроническом бронхите / О.М. Гробова, Т.Н.Копьева, О.В.Макарова // Проблемы туберкулеза. 1989. № 12. С.7-11.
54. Громашевская Л.Л. «Средние молекулы» как один из показателей «метаболической интоксикации» в оpганизме / Л.Л. Громашевская // Ла­бо­ра­тор­ная диагностика. - 1997. №1. С. 11-16.
55. Громашевская Л.Л. Метаболическая интоксикация в патогенезе и диагностике патологических процессов / Л.Л.Громашевская // Лабораторная диагностика. - 2006. - №1 (35). - С. 3-13.
56. Губергриц Н.Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификация, диагностика, лечение / Губергриц Н.Б. Донецк : Лебедь, 2002. 166 с.
57. Гусейнов Х.Ю. Эндоскопическая санация бронхов у больных хроническим бронхитом / Х.Ю.Гусейнов // Проблемы туберкулеза. 2000. № 4. С. 32-34
58. Демьянов А.В. Диагностическая ценность исследований уровней цитокинов в клинической практике / А.В.Демьянов, А.Ю.Котов, А.С.Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2003. Т. 2, № 3. С. 20-27.
59. Дзюблик А.Я. Обострение ХОЗЛ: современное состояние проблемы / А.Я.Дзю­блик, Т.А.Перцева // Український пульмонологічний журнал. 2009. № 2. С. 10.
60. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Дранник Г.Н. [3-е изд.]. Киев: Полиграф Плюс. 2006. 482 с.
61. Дружинина В.С. Рентгеноанатомические изменения в легких у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой в период обострения / В.С.Дружинина, В.М.Фетисов // Терапевтический архив. 1996. № 6. С.61-64.
62. Медицинские и реаблитационные аспекты эффективного применения эхинацеи и препаратов из нее у взрослых и детей с хроническими заболеваниями / Дьяченко Т.В., Пересадин Н.А., Погорелов Г.И. [и др.] // С эхинацеей в третье тысячелетие: матер. Международн. научн. конф. (7-14 июля 2003 г.). Полтава, 2003. С. 173-175.
63. Емельянов А.В. Современная терапия хронической обструктивной болезни легких / А.В. Емельянов // Новости медицины и фармации. 2005. №4. С. 15-17.
64. Ехінацея пурпурова як лікувально-профілактичний засіб: сучасні вітчизняні та зарубіжні фармацевтичні форми застосування / В.О.Калугін, Л.О.Волошина, І.В.Геруш, І.Ф.Мещишен // Фітотерапія. 2002. № 1-2. С.12-18.
65. Ешану В.С. Цитокины и их биологические эффекты при некоторых болезнях печени / В.С.Ешану // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 5. С. 11-16.
66. Жданов А.В. Особенности корреляционных связей в системе цитокинов / А.В.Жданов, Г.Т.Сухих, М.П.Давыдова // Бюл. эксперим. биологич. и медицині. 2003. № 9. С. 309-311.
67. Залевский В.И. Синдром сочетанных поражений органов пищеварения у работников промышленного предприятия / В.И.Залевский, В.Н.Арделян, А.В.Фотина // Другий український тиждень гастроентерологів : тези доповідей. Дніпропетровськ, 1997. С. 59-60.
68. Захарова Н.Б. Тонкослойная хроматография адениловых нуклеотидов эритроцитов на пластинках Силуфол / Н.Б.Захарова, В.И.Рубин // Лабораторное дело. 1980. № 12. С. 735-738.
69. Зборовская И.А. Антиоксидантная система органи­зма. Ее значение в метаболизме. Клинические аспекты / И.А.Зборовская, М.В.Банникова // Вестник Российской академии мед. наук. 1995. № 6. С. 53-60.
70. Земсков А.М. Иммунокоррекция при заболеваниях легких / А.М.Земсков, В.М.Земсков, В.И.Золоедов // Иммунология. 1998. № 4. С. 40-44.
71. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей / Зубовский Г.А. М.: Медицина, 1988. 240 с.
72. Иванов Н.Р. Обмен веществ и способы его биохимической оценки / Н.Р.Иванов, В.И.Рубин. [2-е изд.]. Саратов: изд-во СГУ, 1992. 286 с.
73. Иванова Л.Н. Особенности патологии пищеварительной системы в условиях экологического прессинга / Иванова Л.Н. Луганск: изд-во ЛГМУ, 1998. 176 с.
74. Иванова Л.Н. Патология пищеварительной системы в условиях экологического прессинга/ Иванова Л.Н. Луганск: изд-во ЛГМУ, 2000. 170 с.
75. Ивашкин В.Т. Клеточная и молекулярная биология воспаления печени // В.Т.Ивашкин / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. Т.8, № 5. С.13-16.
76. Ивашкин В.Т. Система цитокинов у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / В.Т.Ивашкин, С.Н.Маммаев, Е.А.Лукина // Иммунология. 2001. № 1. С. 46-49.
77. Ивашкин В.Т. Неалкогольный стеатогепатит / В.Т.Ивашкин, Ю.О.Шуль­пекова // Болезни органов пищеварения. 2003. Т. 2, № 2. С. 41-46.
78. Игнатов В.А. Провоспалительные цитокины и их связь с клиническими проявлениями и биохимическими маркерами воспаления у больных хроническими гепатитами / В.А.Игнатов // Український терапевтичний журнал. 2001. Т.3, №3. С. 51-55.
79. Игнатов В.А. Профиброгенные цитокины и их связь с маркерами фиброза у больных хроническим гепатитом / В.А.Игнатов // Сучасна гастроентерологія. 2001. № 3. С. 59-61.
80. Ильницкий Р.И. Синдром бронхиальной обструкции : дифференциально-диагностическое значение и терапевтические подходы / Р.И. Ильницкий // Український пульмонологічний журнал. 2005. № 3. С. 60-66.
81. Иммунитет при туберкулезе и аспергилезе / Е.В. Свирщевская [и др.] // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7, № 1. С.3-13.
82. Иммунологический мониторинг больных хроническим обструктивным бронхитом в динамике иммунореабилитации / М. В. Чихладзе, Я. Р. Сепиашвили, Э. Ш. Сапир [и др.] // Аллергология и иммунология. 2003. Т. 4, №2. С. 209.
83. Иммуностимулирующая активность спиртовых экстрактов эхинацеи пурпурной / А.Ф.Лебеда, К.П.Лященко, Б.С.Бравер-Чернобульская [и др.] // Тез. третьей укр. конф. по мед. Ботанике : в 2-х частях. Киев, 1992. Ч. 1. С.3-11.
84. Интерлейкины при хронических заболеваниях органов пищеварения / Т.М. Царегородцева, М.М. Зотина, Т.И. Серова [и др.] // Терапевтический архив. 2003. Т. 75, № 7. С. 79.
85. Исполь­зова­ние микрометода для бласттрансформации лимфоцитов человека и жи­вот­ных / Е.П.Киселева, А.С.Цвейбах, Е.И.Гольдман, Н.В.Пигарева // Иммунология. 1985. № 1. С. 76-78.
86. Ільницький Р. І. Особливості імунологічної реактивності у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень / Р.І. Ільницький // Український пульмонологічний журнал. 2007. № 2. С. 21-25.
87. Калабуха В.А. Особливості ураження печінки у хворих на туберкульоз легень в умовах протитуберкульозної терапії / В.А.Калабуха, А.В.Калабуха, О.Ф.Скворцова // Український пульмонологічний журнал. 2008. - № 3 (додаток). С. 130.
88. Калинина Е.П. Цитокиновый дисбаланс у больных хроническим обструктивным бронхитом / Е.П.Калинина, Е.В.Исаченко, Г.И.Цывкина // Клиническая медицина. 2003. - № 7. С. 25-27.
89. Камишніков В. Довідник по клінічно-біохімічній лабораторній диагностиці / Камишніков В. - Мінськ: Белорусь, 2000. - 400 с.
90. Канарський О.А. Частота та характер інфекційних загострень хронічного обструктивного захворювання легень при туберкульозі / О.А.Канарський // Український пульмонологічний журнал. 2008. - № 3 (додаток). С. 131.
91. Карякина Е. В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений / Е.В.Карякина, С.В.Белова // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. № 3. С. 3-8.
92. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких / под ред. акад. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2004. - 256 с. - ISBN 5-902123-11-9.
93. Кашкин П.К. Цитокины иммунной системы: основные свойства и иммунобиологическая активность / П.К.Кашкин // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. № 11. С. 21-32.
94. Особенности влияния загрязнения окружающей среды на здоровье населения промышленных городов Донецкого региона / И.С.Киреева, И.Г.Чудова, В.П.Ермоленко, С.М.Могильный // Довкілля та здоров’я. 1997. № 3. С. 33-35.
95. Клестер Е.Б. Сопутствующие заболевания пищеварительной системы у больных с бронхолегочной патологией / Е.Б.Клестер, Г.В.Трубников, Н.Д.Крав­ченко // Гастроэнтерология. 2004. №2-3. С. 60.
96. Климов А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения / А.Н.Кли­мов, Н.Г.Никульчева. СПб : Питер,1999. 360 с.
97. Клинико-функциональное состояние и качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких до и после лечения фенспиридом в амбулаторных условиях / С.И.Буторов, И.В.Буторов, Н.И.Бодруг [и др.] // Терапевтический архив. 2008. №3. С. 24-27.
98. Клиническая гастроэнтерология / [Н.В. Харченко, Г.А. Анохина, Н.Д.Опа­насюк и др.] ; под ред. Н.В.Харченко. Киев: Здоровья, 2000. 448 с.
99. Клиническая иммунология / под ред. Караулова А.В. М.: МИА, 1999. 604 с.
100. Клиническая иммунология и аллергология / под ред. Г. Лолора, Т. Фишера и Д. Адельмана : пер. с англ. М.: Практика, 2000. 806 с.
101. Клиническая иммунология : руководство для врачей / под ред. СоколоваЕ.И. М.: Медицина, 1998. 269 с.
102. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / под ред. Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун. М.: Медицина, 2002. 541 с.
103. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 1. / под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 1996. 325 с.
104. Клініко-ендоскопічна діагностика туберкульозу, поєднаного з хронічним бронхітом / І.Г.Ільницький, Л.І.Ільницька, Р.Ю.Грицко [та ін.] // Збірник матеріалів конференції «Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни». Львів, 2008. - Вип. 6. С. 193-197.
105. Клініко-патогенетичні аспекти жирнокислотного метаболізму та імунологічної реактивності при хронічному обструктивному бронхіті та бронхіальній астмі / П.Ф. Дудка, І.І. Сахарчук, Н.Г. Бичкова [та ін.] // Український пульмонологічний журнал. 2003. № 3. С. 44-48.
106. Клінічні особливості поєднаного перебігу туберкульозу легень із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень / М.М.Кужко, Л.М. Процик, Н.М.Гульчук [та ін.] // Український пульмонологічний журнал. 2008. № 3 (додаток). С. 148-149.
107. Княжеская Н.П. АЦЦ (ацетилцистеин) в лечении острых и хронических заболеваний дыхательных путей / Н.П.Княжеская, Ю.К.Новиков // Справочник поликлинического врача. 2009. № 3. С. 8-11.
108. Кокосов А.Н. Перекисное окисление липидов на этапах формирования хроничес