ПАТОГЕНЕТИЧНІ ТА КЛІНІЧНІ АСПЕКТИ ПОЄДНАНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТРАВНОЇ І БРОНХОЛЕГЕНЕВОЇ СИСТЕМ У МОЛОДОМУ ВІЦІ

Краткое описание

Міністерство охорони здоров’я України
Харківський національний медичний університет

УДК: 616.71+612.75] - 053.5/.6 : 616.2/.6-036.12(477)

Шкляр Сергій Петрович

Патогенетичні та клінічні
аспекти поєднаних захворювань травної і
бронхолегеневої систем у молодому віці

14.01.02 внутрішні хвороби

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
член-кореспондент АМН України,
доктор медичних наук, професор
Олександр Миколайович Біловол

Харків - 2008

ЗМІСТ

Список скорочень

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

Вступ

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Розділ 1.

інтегративні механізми поєднаної патології: хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту та хронічні захворювання легенів у молодому віці (Аналітичний огляд літератури) . . . . . . . . .

20

1.1. Фактори ризику у контексті етіологічних моделей
формування поєднаних хронічних захворювань травної та бронхолегеневої систем. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

1.2. Дисфункція езофагогастродуоденальної зони як
фактор формування поєднаного хронічного
захворювання легенів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

1.3. Спільні метаболічні та імунні механізми у формуванні хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту та хронічних захворювань легенів. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

1.3.1. Перекисне окислення ліпідів мембран клітин . . . . . . .

32

1.3.2. Окисна модифікація білків та нуклеїнових кислот . . .

34

1.3.3. Біоенергетичні процеси та антиоксидантний захист. .

35

1.3.4. Імунопатогенез при поєднаних хронічних
соматичних захворюваннях. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

1.4. Психосоматичні розлади при хронічних соматичних
захворюваннях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

1.4.1. Психосоматичні особливості хворих на хронічні
захворювання шлунково-кишкового тракту. . . . . . . . .

46

1.4.2. Психосоматичні особливості хворих на хронічні
захворювання легенів. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51

1.5. Резюме до розділу. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56

Розділ 2.

Матеріали та методи дослідження . . . . . . . . . . . . . . . .

59

2.1. Концептуальна модель та програма дослідження . . . . . . . . . .

59

2.2. Матеріали та методи дослідження. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61

2.2.1.Характеристика контингенту хворих. . . . . . . . . . . . . . . .

61

2.2.2.Принципи та методи клініко-популяційного аналізу. . .

61

2.3. Методи клінічного обстеження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64

2.3.1. Методи діагностики психосоматичного стану. . . . . . . .

65

2.4. Методи діагностики морфо-функціонального стану органів та систем. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

2.4.1. Дослідження морфо - функціонального стану
травної системи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

2.4.2. Дослідження морфо - функціонального стану
системи органів дихання. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

69

2.4.3. Методи клініко - біохімічного та клініко -імунологічного дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

2.5. Методи верифікації клінічного діагнозу. . . . . . . . . . . . . . . . . .

74

2.6. Обґрунтування репрезентативності та достовірності
результатів дослідження. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76

2.6.1. Обґрунтування об’єму вибіркових клінічних груп . . .

76

2.6.2. Методи статистичного та клініко
інформаційного аналізу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

2.7. Деонтологічні та правові аспекти дослідження. . . . . . . . . . . . .

81

РОЗДІЛ 3.

поширеність спільних факторів ризику та
поєднаний перебіг хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту і хронічних
захворювань бронхолегеневої системи у
молодому віці. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82

3.1. Клініко - популяційний аналіз поширеності та факторів ризику хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту та хронічних захворювань легенів серед осіб молодого віку . . .

84

3.1.1. Фактори ризику хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту: поширеність у молодому віці. . . . . .

87

3.1.1.1. Поширеність факторів ризику хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту за даними проспективного спостереження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

3.1.1.2. Клініко - популяційна оцінка рівня здоров’я пацієнтів з хронічним захворюванням шлунково-кишкового тракту. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

3.1.2. Фактори ризику хронічних захворювань легенів серед осіб молодого віку. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92

3.1.2.1. Поширеність факторів ризику хронічних захворювань легенів за даними п’ятирічного
проспективного спостереження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92

3.1.2.2. Клініко - популяційна оцінка рівня здоров’я пацієнтів з хронічним захворюванням легенів. . . . . . . . .

95

3.2. Клініко - анамнестична характеристика хворих з хронічними захворюваннями шлунка та дванадцятипалої кишки у поєднанні з хронічним захворюванням легенів . . . . . . . . . . . . . . . . . .

98

3.3. Синдромологічна характеристика хворих з ізольованими та поєднаними клінічними варіантами хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту поєднаними з хронічним
захворюванням легенів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

108

3.4. Клініко-функціональні особливості шлунку та легенів у осіб молодого віку при хронічних захворювань шлунково-кишко-вого тракту поєднаних з хронічним захворюванням легенів . . .

123

3.5. Резюме до розділу. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

136

РОЗДІЛ 4.

Механізми реалізації оксидативного стресу в патогенезі поєднаних хронічних шлунково-кишкових захворювань та хронічних захворювань легенів у молодому віці. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143

4.1 Механізми реалізації оксидативного стресу при ізольованих
клінічних варіантах хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту та хронічних захворювань легенів . . . . . . .

144

4.1.1. Метаболічне забезпечення про-, антиоксидантного захисту та вільнорадикальне окислення у хворих на хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту . .

145

4.1.2. Метаболічне забезпечення про-, антиоксидантного
захисту осіб молодого віку хворих на хронічні
захворювання легенів. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

149

4.1.3. Порівняльна характеристика метаболічного забезпеченя про-, антиоксидантного захисту хворих на хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту та хронічні захворювання легенів . . . . . . . . . . . . . . . . . .

154

4.2 Механізми реалізації оксидативного стресу у осіб молодого віку при поєднаних хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту та хронічних захворювання легенів . . . . . . .

158

4.2.1. Тривалість перебігу поєднаної патології та
особливості метаболічного забезпечення про-,
антиоксидантного захисту у молодому віці . . . . . . . . . .

158

4.2.2. Віко - статеві особливості формування про-,
антиоксидантного захисту у хворих молодого віку з поєднаними хронічними захворюваннями. . . . . . . . . . . .

162

4.2.3. Загострення перебігу поєднаних хронічних
захворювань та стан про-, антиоксидантного
захисту у хворих молодого віку. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167

4.3. Метаболічна індивідуальність хворих з поєднаною патоло-гією: визначення мішеней антиоксидантної корекції. . . . . . . .

169

4.4. Резюме до розділу: мішені антиоксидантного
впливу при поєднаних хронічних захворюваннях. . . . . . . . . . .

176

РОЗДІЛ 5.

Особливості формування імунного
статусу хворих молодого віку з поєднаними хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту та легенів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

183

5.1. Стан системи імунного захисту у осіб молодого віку з
поєднаними хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту та легенів . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

184

5.1.1.Частота та виразність імунних порушень у
хворих з поєднаними хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту та легенів . . . . . . . . . . . .

184

5.1.2. Гістерезис імунного захисту у хворих молодого
віку з поєднаним перебігом хронічних захворювань шлунково - кишкового та легенів . . . . . . . . . . . . . . . . . .

192

5.2.Клінічна типологія функціонального стану системи
імунного захисту осіб молодого віку з поєднаним перебігом хронічних захворювань шлунково - кишкового тракту та
легенів: зв’язок з окисновідновним метаболізмом . . . . . . . . . . . .

200

5.2.1. Частота, характер та клінічна феноменологія стану системи неспецифічного імунного захисту осіб молодого віку з поєднаними захворюваннями шлунково-кишкового тракту та хронічними захворюваннями легенів. . . . . . . . . .

200

5.2.2. Клінічні індикатори стану імунометаболічного
континууму у хворих з поєднаним перебігом хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту та легенів . . .

204

5.3. Діагностика компенсаторних реакцій системи імунного
захисту та окисновідновного метаболізму у хворих
молодого віку з поєднаними хронічними захворюваннями травної і бронхолегеневої систем. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

209

5.3.1. Діагностика компенсаторних реакцій антиокси-дантно / оксидантної системи у хворих з поєднаними хронічними захворюваннями шлунково - кишкового тракту та хронічним захворюванням легенів. . . . . . . . .

210

5.3.2. Діагностика імунорегуляторних реакцій у хворих молодого віку з поєднаними хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту та легенів. . . . . . . . . . . . . . .

213

5.4. Резюме до розділу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

216

РОЗДІЛ 6.

діагностика психосоматичного стану на етапах клінічного моніторингу хворих молодого віку з поєднаним перебігом хронічних захворювань бронхолегеневої і травної систем . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

220

6.1. Фактори формування соматогеній у хворих молодого
віку з поєднаним перебігом хронічних захворювань
шлунково-кишкового тракту та легенів . . . . . . . . . . . . . . . . . .

223

6.2. Визначення ризику соматогеній та їх прогностичне
значення у хворих молодого віку з поєднаними хронічними
захворюваннями шлунково-кишкового тракту та легенів . . . . .

242

6.2.1. Клінічна інформатика у вирішенні проблем моніторингу психосоматичного стану хворих з поєднаними хронічними соматичними захворюваннями . . . . . . . . .

242

6.2.2. Клініко - інформаційний аналіз та обґрунтування критеріїв диференційної діагностики
психосоматичних розладів у хворих з поєднаним
перебігом хронічних захворювань . . . . . . . . . . . . . . . . .

249

6.3. Резюме до розділу: концепція клінічного
психогігієнічного моніторингу осіб молодого віку з
поєднаною патологією: методологічні та клінічні аспекти. . .

254

Узагальнення результатів дослідження. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

261

Висновки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

280

практичні рекомендації . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

282

Список використаної літератури . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

285

Додатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

340

Список литературы

Висновки

1. У дисертації з використанням методів доказової медицини та з позицій концептуально нового підходу до визначення інтегральних механізмів формування та розвитку поєднаних хронічних захворювань бронхолегеневої і травної систем, на підґрунті оцінки ризику та імунометаболічного континіуму розроблена багаторівнева система клінічного моніторингу і ранньої діагностики морфофункціонального стану органів травлення та респіраторної системи і визначені шляхи до підвищення ефективності лікувально профілактичних заходів серед осіб молодого віку з поєднаними захворюваннями.
2. Формування поєднаних клінічних варіантів захворювань травної та бронхолегеневої систем, поширення яких серед осіб молодого віку становить (13,0±3,0)‰, зокрема серед чоловіків (14,0±2,0)‰ та серед жінок (11,0±3,0)‰, залежить від впливу факторів ризику. Патогенетично важливою особливістю формування ПХЗ є мультифакторна природа, де зовнішні фактори є базовими тригерами, що ініціюють локальний та системний дисбаланс ВРМ та, як наслідок, каскад морфофункціональних порушень органів травної та бронхолегеневої систем. Саме тому, прогноз розвитку ПХЗ можливий при поєднанні наступних поведінкових факторів: порушенні режиму харчування (rxy=+0,68; р<0,05), вживанні алкогольних напоїв (rxy=+0,57; р<0,05). У ієрархії факторів ризику розвитку ХЗЛ у хворих на хронічний гастрит та пептичну виразку ДПК особливе значення має тютюнопаління (rxy=+0,72; р<0,05). П’яти-річний клініко популяційний моніторинг виявив зростання питомої частки осіб з високим ризиком ХЗ ШКТ та БЛС з (11,0±0,9)% до (18,0±1,1)% (р<0,05).
3. Особливості клініки та перебігу поєднаних клінічних варіантів хронічних захворювань шлунково кишкового тракту та легенів характеризуються меншою, ніж при ізольованих клінічних варіантах, частотою та інтенсивністю больового синдрому з політопією болю та більшою тяжкістю клінічних проявів диспепсичного синдрому, а також більшою частотою порушень моторноевакуаторної функції шлунка і більш тяжкими клінічними проявами синдрому психічної дезадаптації, частота якого збільшується з тривалістю перебігу поєднаних хронічних захворювань травної та бронхолегеневої систем.
4. Клінічна гетерогенність поєднаних клінічних варіантів ХЗ ШКТ та ХЗЛ визначаються системоутворюючим впливом (КС=0,57±0,06) на загальний стан хворих рівня форсованої ЖЄЛ, який, в свою чергу взаємопов’язаний з ОФВ1 (rxy=+0,73; р<0,05), зі ступенем пошкодження слизової оболонки шлунку (rxy=-0,83; р<0,05), інтенсивністю тютюнопаління (rxy=-0,68; р<0,05). Доведено, що ОФВ1 корелює з тяжкістю порушень моторноевакуаторної функції шлунку (rxy=+0,39; р<0,05), а з тривалістю перебігу поєднаної патології взаємозв’язані: ступінь трахеобронхіальної дисфункції (rxy=+0,28; р<0,05), ступінь стоншення слизової бронхів (rxy=+0,41; р<0,05), ступінь виразності морфологічних змін слизової шлунку (rxy=+0,38; р<0,05).
5. Патогенетичні зміни ВРМ та його біоенергетичного забезпечення визначаються тривалістю перебігу ПХЗ, що впливає (р<0,05) на рівень біоенергетичного обміну та пошкодження компонентів мембран клітин. При поєднанні хронічних захворювань травної та бронхолегеневої систем, на відміну від ІКВ, виявлено гальмування аеробних механізмів гліколізу і наростання окисної модифікації та ступеня окисної деструкції білків мембран клітин.
6. Імунометаболічний континуум хворих молодого віку з ПХЗ характеризується перевагою клінічних варіантів з імунометаболічною декомпенсацією у (23,9±4,4)% хворих, р<0,05, тоді як імунозалежну компенсацію діагностовано у 17,9%, а компенсований стан ВРМ у 17,8% хворих, що є проявом імунометаболічних феноменів клінічного перебігу ПХЗ, визначає лікувальну тактику і потребу хворих у індивідуалізації терапії з урахуванням імунометаболічних «мішеней».

Практичні РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою прогнозування ПХЗ рекомендуються способи та алгоритм стратифікації ризику у осіб молодого віку по спільним факторам. До групи високого ризику ПХЗ слід відносити осіб, які мають ізольовані клінічні варіанти ХЗ з моторноевакуаторною дисфункцією ШКТ або ТБД та поведінкові фактори ризику: вживають алкогольні напої, палять, мають низьку фізичну активність.
2. Для ефективної профілактики та ранньої діагностики слід застосовувати скринінговий алгоритм, яким враховується вплив спільних факторів ризику у єдиній системі (рис.Б.1-2) з імунометаболічним континуумом хворих. Удосконалення клінічної діагностики ПХЗ забезпечується обстеженням функціонального стану органів та систем з урахуванням синдромологічних, метаболічних та психосоматичних особливостей із застосуванням інструментальної діагностики для оцінки наявності МЕП шлунку, визначення рівня ФЖЄЛ та морфофункціонального стану травної і бронхолегеневої систем у хворих з ізольованими клінічними варіантами.
3. Удосконалення профілактики та діагностики ПХЗ слід забезпечувати на різних рівнях надання медичної допомоги, зокрема: на рівні первинної медико санітарної допомоги: в скринінгових обстеженнях осіб молодого віку з хронічними захворюваннями рекомендуються алгоритми визначення профілактичного потенціалу та оцінки ризику ПХЗ, яким враховується комплекс несприятливих екзо- та ендогенних чинників. На вторинному рівні медичної допомоги методи клінічного та інструментального обстеження: спосіб діагностики морфотипу шлунка, спосіб оцінки тяжкості порушень моторноевакуаторної функції ШКТ, спосіб діагностики та оцінки тяжкості психосоматичних розладів. При індивідуалізації лікувальної тактики щодо застосування антиоксидантних та імунокорегуючих засобів в системі комплексного лікування хворих з поєднаними ХЗ ШКТ та ХЗЛ слід враховувати стан імуннометаболічного континіуму (див. рис. Б.2) за параметрами метаболічного профілю хворих. На рівні спеціалізованої медичної допомоги пропонується застосовувати клініко функціональну класифікацію метаболічних реакцій для діагностики стану імунометаболічного континууму та його обґрунтованої корекції.
4. З метою індивідуалізації та забезпечення фармакотерапевтичної ефективності та виключення поліпрагмазії у лікувальній тактиці слід враховувати „мішені” антиоксидантного та імунокорегуючого впливу. Доктрину спостереження за пацієнтами молодого віку з поєднаною патологією необхідно реалізовувати у з урахуванням існуючих клініко функціональних груп: функціональної компенсації, метаболічної компенсації чи метаболічної декомпенсації.
5. Лікування осіб молодого віку має враховувати метаболічну та імунореактивну індивідуальність, що може забезпечуватися диференційованим (після визначення формул стану та формул розладів) застосуванням антиоксидантних та імунокорегуючих засобів, які є патогенетично обґрунтованими, а їх включення до терапевтичних комплексів може різнитися залежно від давності, тяжкості перебігу ПХЗ, а також виду клініко метаболічних реакцій і ступеня дисметаболічних розладів.
6. Зважаючи на полінозотропію (диференційовану діагностичну цінність) факторів формування поєднаних хронічних захворювань травної та бронхолегеневої систем та, відповідно, різну прогнозовану ефективність профілактичного впливу, рекомендується застосування (див. рис. Б.2) визначеної факторної структури цієї програми, у відповідності з якою передбачається індивідуально орієнтована патогенетична корекція імунометаболічного континууму, як складової комплексного лікування хворих молодого віку з поєднаною патологією травної і бронхолегеневої систем.
7. Для подальшого впровадження пропонується:
На рівні первинної медико-санітарної допомоги: у лікувально - діагностичний процес для використання в скринінгових обстеженнях організованих контингентів осіб молодого віку опрацьовані алгоритми оцінки ризику хронічних захворювань, якими враховується комплекс несприятливих екзо- та ендогенних чинників, клініко анамнестичного обстеження з метою ранньої діагностики ПХЗ (навчальний посібник «ФАП: технології надання первинної медичної допомоги сільському населенню». - Київ: Здоров’я, 2002.-198 с.).
На вторинному рівні медичної допомоги: для включення до лікувально діагностичних стандартів обґрунтовані удосконалені методи клінічного та інструментального обстеження хворих молодого віку з ПХЗ: спосіб діагностики морфотипу шлунка людини, спосіб оцінки тяжкості порушень моторноевакуаторної функції ШКТ, спосіб діагностики та оцінки тяжкості психосоматичних розладів. При індивідуалізації лікувальної тактики щодо застосування антиоксидантних та імунокорегуючих засобів в системі комплексного лікування хворих з поєднаними ХЗ ШКТ та ХЗЛ слід враховувати стан імуннометаболічного континіуму за параметрами метаболічного профілю (ОМ білків і НК, БЕО, фосфоліпіди), а також типи компенсаторних реакцій ОВМ та системи імунного захисту.
На рівні спеціалізованої медичної допомоги: застосування клінічної класифікації метаболічних реакцій системи ОВМ та імунного захисту для діагностики стану та патогенетично обґрунтованої корекції змінених функцій цих систем у хворих молодого віку з ПХЗ. З метою індивідуалізації та забезпечення фармакотерапевтичного впливу і виключення поліпрагмазії у лікувальній тактиці слід враховувати „мішені” антиоксидантного та імунокорегуючого впливу.

Список використаної літератури

1. Соціальна медицина та організація охорони здоров’я / Заг. ред. Москаленко В.М., Вороненко Ю.В. / Підручник.-Тернопіль, 2002. С.50-75.
2. An evidence-based appraisal of disease management - the Genval Workshop Report / J. Dent, J. Brun, A.M. Fendrich. // Gut. 2007. № 44 (suppl. 2). Р. 116.
3. Сочетание хронических неспецифических болезней легких с другими заболеваниями и особенности лечения в условиях поликлиники / А.Ф. Колпакова, О.Г. Козырева, О.В. Зарецкая и др. // Мат. 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания. С.-Петербург, 2002. 102 с.
4. Тельнов В.Л. Особливості перебігу і лікування бронхіальної астми в хворих з поєднаною гастроезофагеальною рефлексною хворобою: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.27 / Ин-т фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины. К., 2004. 20 с.
5. Бабак О.Я., Соломенцева Т.А. Влияние комбинированной антигомотоксической терапии на состояние слизистых оболочек желудка и пищевода у больных хроническим гастритом и эзофагитом // Сучасна гастроентерологія. 2005. № 4(24). С. 67 70.
6. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей: Руководство для врачей / Под ред. проф. А.Н. Кокосова. СПб.: Спец лит, 2006.300 с.
7. Correlations between exhaled nitric oxide levels and pH-metry data in asthmatics with gastro-oesophageal reflux / M. Silvestri, G. Mattioli, A.C. Defilippi et al. // Respiration. 2004, Jul-Aug. № 71(4). Р. 329335.
8. Demeter P., Pap A. The relationship between gastroesophageal reflux disease and obstructive sleep apnea // J. Gastroenterol. 2004. Vol. 39. P. 815820.
9. Haraguchi M., Shimura S., Shiato K. Morfometric analysis of bronchial cardilage in chronic obstructive pulmonary disease and bronchial asthma // Am. J. Respir. Crit.Care Med. 1999. Vol.15, № 93. Р. 1005-1018
10. Epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease / J.M. Anto, P. Vernaire, J. Vestbo, J.Sunjer // Eur. Respir. J. 2001. № 17. Р. 982994.
11. Проблеми професійної патології в Україні на сучасному етапі / Ю.І. Кундієв, О.П. Краснюк, І.П. Лубянова // Журн. практ. лікаря. 2002. №3. С.2 6
12. Эффективность фенспирида у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.Г.Чучалин, Е.И.Шмелев, С.И.Овчаренко и др. // Консилиум медикум. 2005. Том 07, № 10
13. Біловол О.М., Шкляр С.П., Черкашина Л.В. Патогенетичні механізми та клініко-метаболічні ефекти вільнорадикального окислення при поєднаних хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту з хронічним обструктивним захворюванням легенів. // Укр. мед. альманах.-2007.-№6.-С.194-196.
14. Бєленічев І.Ф., Левицький Є.Л., Коваленко С.І. Продукти вільнорадикального перекисного окислення та методи їх ідентифікації // Совр. пробл. токсикол. 2002.- №4. С. 9 18.
15. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): диагностика и лечение // Консилиум медикум. 2004. Том 6, № 5.
16. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2001. 10 с.
17. Зарембо И.А. Хроническая обструктивная болезнь легких: распространенность и смертность // Аллергология. 2006. №1. С. 3943.
18. Болезни органов дыхания. Клиника и лечение: Избранные лекции / Под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: Лань, 1999. 256 с.
19. Андреев В.Г., Чернеховская Н.Е Лечение больных хроническим обструктивным бронхитом, вызванной органической пылью, с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки // Мат. 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. С.-Петербург, 2003. 121 с.
20. Фещенко Ю.І. Хронічні обструктивні захворювання легень: проблемні питання // Нова медицина. 2005. №1(18). С. 1820.
21. Кокосов А.Н. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких: аналитический очерк // Тер. архив. 2004. № 3. C. 7577.
22. Чучалин А.Г., Корабельников Д.И. Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания органов пищеварения // Пульмонол.-2002.-№5.-С.87-91.
23. Лаптева И.М, Лаптева Е.А. Хроническая обструктивная болезнь легких, современные аспекты диагностики // Мед. панорама. 2003. №7. С. 25.
24. Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux: a population-based study of young adults in three European countries / T. Gislason, C. Janson, P. Vermeire et al. // Chest. 2002, Jan. № 121(1). Р. 158163.
25. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные заболевания лёгких. М.: БИНОМ, 2003. 189 с.
26. Proportion of gastroesophageal reflux symptoms in patients with chronic obstructive pulmonary disease / M.A. Phulpoto, S. Qayym, N. Rizvi, S.M. Khuhawar. //J. Pak Med Assoc. 2005, Jul. № 55(7). Р.276279.
27. Rennard S.I., Farmer S.G., COPD in 2001: a major challenge for medicine, the pharmaceutical industry, and society. // Chest. 2002. № 121. Р. 113S 115S.
28. Чернеховская Н.Е. Диагностика заболеваний органов пищеварения и дыхания у детей // Лечащий врач. 2005. № 3.
29. Krikhman P., Rahman I. Oxidative stress in asthma and COPD: antioxidants as a therapeutic strategy // Pharmacol Ther. 2006. № 110(1). Р. 476494.
30. Krikhman P., Rahman I. Oxidative stress in asthma and COPD: antioxidants as a therapeutic strategy // Pharmacol Ther. 2006. № 111(2). Р. 432443.
31. Потапова Т.М. Функціональний стан шлунка у хворих на гастроезофагальну рефлексну хворобу в поєднанні з ХОЗЛ // Акт. пит. медичної науки та практики.-Запоріжжя.-Т.1.-Вип.71.-2007.-С.128-136.
32. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой: Авторефер. дис. канд.мед.наук. М., 2002. 21 с.
33. Berstad T. Gastro-oesophageal reflux and chronic respiratory disease in infants and children: treatment // Scand. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 211. P. 26-28.
34. Rahman I. Oxidative stress and gene transcription in asthma and chronic obstructive pulmonary disease: antioxidant therapeutic targets // Curr Drug Targets Inflamm Allergy. 2002, Sep. № 1(3). Р. 291315
35. Demeter P., Pap A. The relationship between gastroesophageal reflux disease and obstructive sleep apnea // J. Gastroenterol. 2004. Vol. 39. P. 815820.
36. Лаптева И.М, Лаптева Е.А. Хроническая обструктивная болезнь легких, современные аспекты диагностики // Мед. панорама. 2003. №7. С. 25.
37. Кучук О.О., Русинська Л.М., Баранець А.В. Обґрунтування доклінічних проявів ушкоджень бронхолегеневої системи у робітників, які зазнають впливу органічного пилу // Лікарська справа. 2005. № 4. С. 7579.
38. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А. Хронические обструктивные заболевания легких // Доктор. 2004. № 2. С. 2730.
39. Клинико-иммунологические параллели поражения гастродуоденальной системы у больных бронхиальной астмой / Г.М.Чернявская, Э.И. Белобородова, Т.В.Перевозчикова и др. // Клин. медицина. №12. 2003. С.5155.
40. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей: Руководство для врачей. / Под ред. А.Н. Кокосова. СПб: Спец лит, 2004. 303 с
41. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой: Авторефер. дис. канд.мед.наук. М., 2002. 21 с.
42. Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux: a population-based study of young adults in three European countries / T. Gislason, C. Janson, P. Vermeire et al. // Chest. 2002, Jan. № 121(1). Р. 158163.
43. Куценко М.А, Чучалин А.Г., Новиков Ю.К. Лечение хронического бронхита // Рус. мед. журнал. 2000. Т. 9, № 5.
44. Біловол О.М., Шкляр С.П., Черкашина Л.В. Мішені антиоксидантного впливу у осіб молодого віку при хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту та хронічному обструктивному захворюванні легенів // Запорожский мед. журнал, 2007.-№6(45).-С.53-57.
45. Клінічна пульмонологія / І.І. Сахарчук, Р.І. Ільницький, Ю.М. Бондаренко та ін. Київ: Книга плюс, 2002. 364 с.
46. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. / Пер с англ. под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2003. 168 с
47. Данилюк С., Ященко О. Гастроэзофагеальный рефлюкс как причина бронхообструктивного синдрома // Ліки України. 2005. № 9(98). С. 27-28.
48. Использование эндобронхиальных и функциональных методов исследования в диагностике острой пневмонии, хронического бронхита, туберкулеза, саркоидоза: Метод.рекомендации / Авторы: Р.Н. Шевченко, И.В. Гомоляко, О.И. Шпак. Киев, 1987. 20 с.
49. Майкова Т.В., Потапова Т.М. Особливості клінічних проявів та фактори ризику розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в поєднанні з хронічними обструктивними захворюваннями легенів // Медичні перспективи.-2007.-№2, Т.12.-С.97-102.
50. Процеси перекисного окислення ліпідів та стан активності супероксиддисмутази у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень з вторинною імунною недостатністю / І.С. Лемко, М.Л. Габор, Д.В. Решетарта // Український пульмонологічний журнал. 2006 № 3. С. 20-22.
51. Черкашина Л.В. Тяжкість, поширеність та стадійність псоріатичного процесу у контексті клінічної оцінки реакцій функціональної та метаболічної компенсації // Дерматологія та венерологія, 2007. №1.
52. Метаболічні аспекти формування кисневого гомеостазу в екстремальних станах / М.Ф. Тимочко, О.П. Єлисєєва, Л.І. Кобилінська, І.Ф. Тимочко / Під ред. В. Євтух Львів, 1998. 182 с.
53. Modzelewski B. Antioxidative barrier activity assessment in gastro-esophageal reflux disease // Wiad. Lek. 2004. № 57(11-12). Р. 603606.
54. Тельнов В.Л. Особливості перебігу і лікування бронхіальної астми в хворих з поєднаною гастроезофагеальною рефлексною хворобою: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.27 / Ин-т фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины. К., 2004. 20 с.
55. Эльштейн Н. В. Современные терапевтические больные: общие клинические особенности // Рус. мед. журн. 1998. Т. 6, № 1. С. 9 15.
56. Сочетание хронических неспецифических болезней легких с другими заболеваниями и особенности лечения в условиях поликлиники / А.Ф. Колпакова, О.Г. Козырева, О.В. Зарецкая // Мат. XII Национального конгресса по болезням органов дыхания. С.-Петербург, 2002. 102 с.
57. Кучеренко А.Д, Петров В.П, Костюк И.П. Импедансометрия и 24-часовая рн-метрия верхних отделов пищеварительного тракта у больных хроническими заболеваниями органов дыхания // Материалы XII Национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2002. 102 с.
58. Потапова Т.М. Функціональний стан шлунка у хворих на гастроезофагальну рефлексну хворобу в поєднанні з обструктивними захворюваннями легенів // Акт. пит. мед. науки.-Запоріжжя.-Т.1.-Вип.71.-2007.-С.128-136.
59. Пат. 52370 А, Україна, МКІ 7 А61В10/00. Спосіб оцінки тяжкості порушень моторно-евакуаційної функції шлунково-кишкового тракту / Шкляр С.П., Опарін А.Г., Просоленко К.О., Шутова О.В. (UA). - №2002043076; Заявл.16.04.2002; Опубл.16.12.2002, Бюл.№12.
60. Пат. 34851 А, Україна, МКІ 7 А61В10/00. Спосіб визначення рівня якості здоров’я дітей та підлітків / Шкляр С.П., Огнєв В.А. (UA) - №99074001; Заявл.18.12.1999; Опубл.15.02.2001, Бюл.№2.
61. Бєленічев І.Ф., Левицький Є.Л., Коваленко С.І. Продукти вільнорадикального перекисного окислення та методи їх ідентифікації // Совр. пробл. токсикол. 2002.- №4. С. 9 18.
62. Толстикова Т.М. Особливості функціональних і метаболічних порушень у хворих на пептичну виразку, поєднану з хронічним холециститом та їх корекція //Автореф.дис. к.мед.н.: 14.01.02.-ХДМУ, 2007.- 18 с.
63. Хабибуллин К.А. Сравнение действия ингаляций ипратропиума бромида у больных с хронической обструктивной болезнью легких с повышенным и нормальным холинергическим тонусом // Мат. 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания. С.-Петербург, 2003. 105 с.
64. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные заболевания лёгких. М.: БИНОМ, 1998. 143 с.
65. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей: Руководство для врачей. / Под ред. А.Н. Кокосова. СПб: Спецлит, 2004. 303 с
66. Лаптева И.М, Лаптева Е.А. Хроническая обструктивная болезнь легких, современные аспекты диагностики и лечения // Мед. панорама.2003.№7.С. 25.
67. Чернеховская Н.Е. Диагностика заболеваний органов пищеварения и дыхания у детей // Лечащий врач. 2005. № 3.
68. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой: Авторефер. дис. канд.мед.наук. М., 2002. 21 с.
69. Berstad T. Gastro-oesophageal reflux and chronic respiratory disease in infants and children: treatment // J. Gastroenterol. 1995. Vol. 211. P. 26-28.
70. Бабак О.Я., Соломенцева Т.А. Влияние комбинированной антигомотоксической терапии на состояние слизистых оболочек желудка и пищевода у больных хроническим гастритом и эзофагитом // Сучасна гастроентерологія. 2005. № 4(24). С. 67 70.
71. Просоленко К.О. Моторно евакуаторна дисфункція гастродуоденальної зони у пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки: оцінка тяжкості та корекція: Автореф. дис. к.мед.н.; 14.01.36.-ДДМА, 2005.- 20 с.
72. Oxidative damage in an experimentally induced gastric and gastroduodenal reflux model / Y. Erbil, U. Turkoglu // Surg. Innol. - 2005. - № 12. - Р. 219-225.
73. Oxidative damages are critical in pathogenesis of reflux esophagitis: implication of antioxidants in its treatment / T.Y. Oh, J.S