ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ РЕФРАКТЕРНОЇ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ, ПОЄДНАНОЇ З ОЖИРІННЯМ

Краткое описание

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДУ „ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

На правах рукопису

КУШНІРЕНКО Інеса Василівна

УДК: 616.329-002.2:616-07-08:616-056.52

ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ РЕФРАКТЕРНОЇ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ,
ПОЄДНАНОЇ З ОЖИРІННЯМ

14.01.02 внутрішні хвороби

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук
Майкова Тетяна Володимирівна

Дніпропетровськ 2008

ЗМІСТ

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів............................................................................

5

ВСТУП............................................................................................................

6

РОЗДІЛ 1. Сучасні уявлення про рефрактерну гастроезофагеальну рефлюксну хворобу та роль в її розвитку ожиріння .................................

14

1.1. Медико-соціальні аспекти і загальні механізми розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та ожиріння.........................................................................................................

14

1.2. Сучасні погляди на рефрактерну гастроезофагеальну рефлюксну хворобу...........................................................................................................

18

1.3. Сучасні уявлення про патогенетичні особливості рефрактерної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і роль в її розвитку ожиріння.........................................................................................................

20

1.4. Сучасні терапевтичні заходи для запобігання рефрактерної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів з ожирінням

29

РОЗДІЛ 2. Об’єкт і методи дослідження.....................................................

35

2.1. Об’єкт дослідження.................................................................................

35

2.2. Клінічні методи спостереження за хворими........................................

39

2.3. Антропометричні методи обстеження..................................................

39

2.4. Морфологічні методи обстеження........................................................

40

2.5. Функціональні методи дослідження.....................................................

42

2.6. Біохімічні методи дослідження.............................................................

44

2.7. Статистичні і математичні методи аналізу отриманих результатів......................................................................................................

46

РОЗДІЛ 3. Результати дослідження пацієнтів на рефрактерну гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, поєднану з ожирінням...........

49

3.1. Клінічна характеристика обстежених хворих та фактори ризику розвитку рефрактерної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби......

49

3.2. Фактори, які сприяли розвитку рефрактерної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби......................................................................................

59

3.3.Анатомічні та функціональні особливості стану сфінктерного апарату езофагогастродуоденальної зони у обстежених хворих..............

61

3.4.Функціональний стан езофагогастродуоденальної зони у обстежених хворих......................................................................................

68

3.5. Вплив пошкоджуючої дії рефлюксату на стан слизової оболонки езофагогастродуоденальної зони у обстежених хворих..........................

82

3.6. Характеристика оксидативного гомеостазу у обстежених хворих

95

3.7. Обговорення результатів........................................................................

101

РОЗДІЛ 4. Обґрунтування лікування обстежених хворих та аналіз його ефективності ..................................................................................................

107

4.1.Обґрунтування лікування хворих на рефрактерну гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, поєднану з ожирінням.......................................................................................................

107

4.2.Аналіз ефективності лікування.............................................................

110

4.3.Обговорення результатів........................................................................

127

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ..............

130

ВИСНОВКИ...................................................................................................

149

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ...................................................................

151

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ......................................................

153

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів

АВ

антральний відділ

АОЗ

антиоксидантний захист

ВНС

вегетативна нервова система

ВООЗ

всесвітня організація охорони здоров’я

ГА

гексозаміни

ГДіОХК

глікоді- та тріоксихолеві кислоти

ГЕРХ

гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

ГП

глікопротеїни

ГХ

глікохолева кислота

ДГЕР

дуоденогастроезофагеальний рефлюкс

ДГР

дуоденогастральний рефлюкс

ДК

дієнові кон’югати

ДПК

дванадцятипала кишка

ДС

діагностична специфічність

ДЧ

діагностична чутливість

ЕГДЗ

езофагогастродуоденальна зона

ЖК

жовчні кислоти

ІБР

індекс біліарного рефлюксу

ІМТ

індекс маси тіла

ІПЗ

ізольовані подвійні зв’язки

ІПП

інгібітор протонної помпи

ККП

кількість «кислих» періодів

КЛЗ

кількість лужних закидів

ККТП

кількість «кислих» тривалих періодів (більше 5 хвилин)

КЛТЗ

кількість лужних тривалих закидів (більше 5 хвилин)

МДА

малоновий діальдегід

ММК

мігруючий моторний комплекс

НЕРХ

неерозивна рефлюксна хвороба

НКП

нічний кислотний «прорив»

НЛП

нічний лужний «прорив»

НПЗЗ

нестероїдніі протизапальні засоби

НСС

нижній стравохідний сфінктер

ОДК

оксидієнові кон’югати

ОС

окружність стегон

ОТ

окружність талії

ПІнС

показник інтенсивності симптомів

ПОЛ

перекисне окислення ліпідів

ПЯЕ

покривно-ямковий епітелій

СХ

стравохід

СК

сіалові кислоти

СНО

«спонтанне нічне олужнювання»

СО

слизова оболонка

СОД

супероксиддисмутаза

ТГ

тригліцериди

ТР

транзиторна релаксація

ТШХ

тонкошарова хроматографія

фІ

функціональний інтервал

ЦОГ

циклооксигеназа

ЦП

церулоплазмін

Ш

шлунок

ШО

шиффові основи

ШС

шлунковий сік

ВСТУП

Актуальність теми
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) та ожиріння займають лідируючі позиції в сучасній клінічній медицині у зв’язку з прогресуючим зростанням захворюваності, частими рецидивами і не завжди задовільною ефективністю лікування [1, 2, 3, 4, 5].
В економічно розвинутих країнах симптоми ГЕРХ спостерігаються вже майже у 50,0 % населення, а рефлюкс-езофагіт у 7,0 10,0 % [6]. В Україні поширеність даної патології не встановлена, цей показник вивчався лише в окремих популяційних групах [7, 8]. Клінічна значимість ГЕРХ визначається погіршенням якості життя, високим ризиком ускладнень [5, 9, 10, 11].
Минуле століття ознаменувалося розвитком фундаментальних досліджень, в результаті яких практичний лікар одержав ефективні засоби боротьби з кислотозалежними захворюваннями, до яких відносять і ГЕРХ. Створення принципово нових класів ефективних кислотознижуючих препаратів, в першу чергу, інгібіторів протонної помпи (ІПП) суттєво вплинуло на результати лікування хворих на ГЕРХ [12, 13, 14]. Проте, у 10,0 42,0 % пацієнтів спостерігається рефрактерність до лікування, тобто відсутність відповіді на ІПП після їх прийому двічі на добу протягом 4 8 тижнів [15, 16, 17, 18, 19]. За висловленням R. Fass, R. Dickman рефрактерна ГЕРХ стала новим обличчям захворювання, що висуває на перший план необхідність подальшого вивчення причин даного стану [20].
Одним з факторів зростання поширеності ГЕРХ вважають зміни в характері харчування населення (жирна їжа, переїдання), що веде до збільшення захворюваності на ожиріння, яке Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) визначене глобальною проблемою в Європейському регіоні [3, 4, 10, 21, 22]. За даними ВООЗ, поширеність цього захворювання досягла масштабів епідемії, а за прогнозами до 2025 р. від нього буде страждати половина дорослого населення планети. Економічні наслідки ожиріння визначаються витратами, які доходять до 6,0 % загальних витрат на охорону здоров’я, витрати на допомогу хворим з ожирінням складають до 8,0 % [3, 23]. В Україні лише 15,0 % дорослого населення мають нормальну масу тіла, а ожиріння розповсюджено у 52,0 % осіб старше 45 років [24]. У різних країнах Європи, за матеріалами ВООЗ, від 10,0 % до 13,0 % летальних випадків пов’язані з ожирінням та його наслідками [3].
Причинна асоціація ГЕРХ та ожиріння доведена як у широкомасштабних епідеміологічних, так і пілотних дослідженнях [25, 26, 27, 28, 29]. Багатофакторність патогенезу цих захворювань ускладнює їх перебіг при поєднанні та створює передумови для рефрактерності до лікування.
Серед низки патогенетичних факторів рефрактерної ГЕРХ розглядають відсутність комплайєнсу [19, 30, 31], вплив певних медикаментозних препаратів, генетично детермінований тип метаболізму ІПП, емоційне напруження та психологічну коморбідність, гіперсекреторний синдром, гіперчутливість стравоходу (СХ), нічний кислотний «прорив» (НКП), а також еозинофільний езофагіт та аутоіммунні дерматологічні захворювання [15, 16, 32, 33]. Однак, дослідниками приділялася недостатня увага у визначенні такого фактору як ожиріння в розвитку рефрактерної ГЕРХ.
Складність проблеми лікування ГЕРХ полягає не стільки в купіюванні наявних запальних змін в слизовій оболонці (СО) СХ, скільки в усуненні основного фактора, який послужив причиною розвитку цих змін. Проте, на сьогодні залишається чимало питань щодо причин рефрактерності ГЕРХ.
Істотним патогенетичним фактором рефрактерної ГЕРХ вважають вплив некислого рефлюксату в результаті порушення моторики не тільки СХ, а й пілородуоденального комплексу, з наступним розвитком дуоденогастрального (ДГР) та дуоденогастроезофагеального (ДГЕР) рефлюксів [19, 33, 34, 35, 36]. Проте, у хворих на ожиріння не визначені особливості перебігу рефрактерної ГЕРХ, асоційованої з ДГР, хоча можна передбачати, що в реалізації ДГР може мати значення дефіцит лептину і відсутність його стимулюючого ефекту на ІІ міжтравну фазу мігруючого моторного комплексу (ММК) та післяпрандіальну моторну діяльність шлунка (Ш) [37].
Залишаються досить суперечливими думки різних вчених щодо значення уповільненої евакуації зі Ш в розвитку рефрактерної ГЕРХ. Деякі дослідники вважають її безпосередньою причиною відсутності відповіді на лікування [19, 34, 35, 36]. Однак, є висловлення, що уповільнена евакуація може розглядатися, як захисний фактор проти кислого рефлюксату [38]. Визначенню впливу зайвої ваги на евакуаторну функцію шлунка при рефрактерній ГЕРХ приділялася увага лише поодинокими дослідниками [39, 40].
Не визначена роль у розвитку рефрактерної ГЕРХ феномену НКП, який, за даними деяких авторів, спостерігається у 60,0 80,0 % хворих [15, 32, 41]. Однак T.M. Ours із співавт. вважають, що НКП є ізольованим шлунковим явищем, усунення якого не впливає на симптоматику ГЕРХ [42].
З моменту визначення італійськими вченими A. Bianco зі співавт., феномену "спонтанного нічного олужнювання" (СНО) [43] лише поодинокі дослідники розглядають його в асоціації з порушенням антродуоденальної моторики та припускають значення цього феномену у розвитку ДГР [44, 45]. Між тим, E. Wolfgarten зі співавт. встановлений прямий зв’язок між СНО та розвитком такого ускладнення як стравохід Барретта [46]. Не визначено також, яку роль відіграє СНО у виникненні рефрактерної ГЕРХ, асоційованої з ДГР.
Досить неоднозначні дані і щодо ушкоджуючого впливу складових некислого рефлюксату на СО СХ, зокрема, потребує вияснення питання щодо токсичної дії жовчних кислот (ЖК) та інших механізмів ушкодження СО. Суперечливі дані різних авторів щодо залежності між клінічними проявами ГЕРХ та вмістом дуоденального рефлюксату потребують уточнення цього аспекту проблеми [47, 48, 49, 50, 51]. Логічне припущення, що клінічні прояви рефрактерної ГЕРХ можуть бути залежними від тривалісті експозиції рефлюксату на СО СХ, також потребує уточнення [31].
Пацієнти з надлишковою масою тіла й ожирінням становлять особливий контингент хворих, оскільки поліморфність клініки і перебіг ГЕРХ у сполученні з іншими супутніми захворюваннями викликають певні труднощі в правильній і своєчасній діагностиці. На порушення моторної діяльності шлунка, які обумовлюють ДГР, в останні роки звертають чимало уваги [52, 53, 54, 55, 56], але такий простий та неінвазивний метод дослідження як ультразвуковий широко не використовується.
Незважаючи на значну кількість досліджень, присвячених лікуванню хворих на рефрактерну ГЕРХ [4, 33, 57, 58, 59, 60], єдиної концепції фармакотерапії захворювання дотепер немає, особливо при такому додатковому фактору ризику, як ожиріння.
Вищенаведене є переконливим підґрунтям для визначення причин, здатних сприяти формуванню рефрактерності ГЕРХ у хворих з ожирінням, зокрема, ролі ДГР та характеру ушкоджуючої дії складових рефлюксату на функціональний стан СО езофагогастродуоденальної зони (ЕГДЗ) та її структуру. Визначення цього питання є перспективним для розробки підходів до ефективного лікування пацієнтів з рефрактерною ГЕРХ, поєднаною з ожирінням.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконана згідно з планом НДР ДУ «Інститут гастроентерології АМН України» і є фрагментом науково-дослідних робіт: „Вивчити механізми функціональних та структурних змін верхнього відділу травного каналу при пептичній виразці дванадцятипалої кишки, поєднаній з рефлюксною хворобою та визначити шляхи їх корекції” (№ держреєстрації 0104U002440) та „Вивчити механізми розвитку передракових станів шлунка під впливом екзо- та ендогенних факторів і обґрунтувати принципи гальмування провідних ланок формування патологічного процесу” (№ держреєстрації 0107U000310).
У першій НДР здобувачем здійснено клінічне спостереження за хворими, проведено шлункове зондування, рН-моніторування СХ та Ш, вивчений та проаналізований функціональний стан Ш, а також функціональний стан серцево-судинної системи у пацієнтів з ожирінням, розроблена лікувальна програма та проаналізована її ефективність, проведена статистична обробка отриманих результатів, їх аналіз та узагальнення. При виконанні другої НДР здобувачем самостійно здійснено клінічне спостереження за хворими, проведено шлункове зондування, рН-моніторування та визначення евакуаторно-моторної функції Ш, проаналізовано стан системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ).
Мета дослідження оптимізувати діагностику та лікування рефрактерної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів з ожирінням з урахуванням екзогенних та ендогенних факторів, що перешкоджають повному виліковуванню хворих.
Завдання дослідження.
1. Визначити особливості клінічного перебігу рефрактерної ГЕРХ, поєднаної з ожирінням та найбільш характерні екзогенні фактори, що перешкоджають повному виліковуванню пацієнтів.
2. Виявити анатомічні та функціональні особливості стану сфінктерного апарату ЕГДЗ та оцінити діагностичне значення ультразвукового методу для дослідження моторно-евакуаторної функції шлунка у обстежених пацієнтів.
3. Виявити особливості функціонування шлунка при рефрактерній ГЕРХ, поєднаній з ожирінням.
4. Визначити найбільш впливові компоненти рефлюксату щодо ушкоджуючої їх дії на слизову оболонку ЕГДЗ у обстежених пацієнтів.
5. Вивчити стан оксидативного гомеостазу у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням, та оцінити його вплив на перебіг захворювання.
6. Обґрунтувати терапевтичні заходи для запобігання рефрактерної ГЕРХ у пацієнтів з ожирінням і визначити їх ефективність.
Об’єкт дослідження рефрактерна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, поєднана з ожирінням.
Предмет дослідження функціональний та морфологічний стан стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, ліпідний обмін та окислювальний гомеостаз.
Наукова новизна одержаних результатів
Визначені найбільш характерні 3 групи екзогенних факторів, що перешкоджають повному виліковуванню пацієнтів з рефрактерною ГЕРХ в поєднанні з ожирінням: порушення хворими лікарських рекомендацій, тривале застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) та тяжка фізична праця.
Доведена доцільність використання ультразвукового методу дослідження рухової функції Ш, що дозволило у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням, визначити анатомічну неспроможність воротаря за пілоричним індексом, розлади перистальтичної активності антрального відділу (АВ) Ш, ретроградний закид дуоденального вмісту у порожнину Ш з визначенням кількості та тривалості епізодів ДГР.
Уперше за інтегральним показником індексом біліарного рефлюксу (ІБР) доведено, що при ожирінні ушкоджуюча дія дуоденального рефлюксату на СО Ш більш впливова, ніж у пацієнтів з нормальною масою тіла, і проявляється атрофією, склерозом власної пластинки СО, гіперплазією покривно-ямкового епітелію (ПЯЕ) СО тіла та АВ Ш, кишковою метаплазією та дисплазією СО кислотопродукуючої зони Ш.
Встановлено, що найбільш впливовими компонентами складових рефлюксату є глікокон’югати первинних ЖК, рівень яких корелює з індексом маси тіла (ІМТ), ступенем рефлюкс-езофагіту, наявністю ерозивних змін у СХ.
У формуванні клінічної симптоматики рефрактерної ГЕРХ при ожирінні доведена значущість нічного кислотного „прориву”, який асоціюється з тривалим застосуванням хворими НПЗЗ, тоді як нічний лужний „прорив” (НЛП) виникає в результаті уповільнення шлункової евакуації на тлі зниження глибини перистальтичних хвиль АВ Ш, що пов’язано з розладами ліпідного обміну .
Структурні зміни СО ЕГДЗ у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням підтримуються дисбалансом в антиоксидантній ланці системи окислювального гомеостазу.
Уперше у хворих з ожирінням обґрунтований диференційований підхід до лікування рефрактерної ГЕ

Список литературы

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення наукової задачі: покращення діагностики рефрактерної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів з ожирінням та підвищення ефективності їх лікування на підставі визначення впливу екзогенних та ендогенних факторів на структурно-функціональну організацію ЕГДЗ.
2. Серед екзогенних найбільш впливовими є 3 групи факторів, що перешкоджають повному виліковуванню пацієнтів з рефрактерною ГЕРХ в поєднанні з ожирінням: порушення хворими лікарських рекомендацій, тяжка фізична праця та тривале застосування НПЗЗ, яке корелювало з інтенсивністю клінічних проявів, зокрема важкістю у епігастрію (r=0,481; р=0,015) та печією із частотою 1-2 рази на тиждень (r=0,457; р=0,022). До ендогенних факторів слід віднести зміни ліпідного обміну на тлі яких відбувалося уповільнення шлункової евакуації, швидкість якої негативно корелювала з загальними ліпідами (r=-0,544; р=0,001), ТГ (r=-0,521; р=0,001), та асоціювалося зі зниженням глибини перистальтичної хвилі (r=0,563; р=0,031). Наступне виникнення ДГР визначає особливості клінічної симптоматики, зокрема, найвищий ПІнС нудоти, частота якої збільшується при зростанні КЛЗ в нічний час (r=0,533; р=0,041).
3. За ультразвуковим методом з чутливістю 81,8 % та специфічністю
62,5 % визначено у 75,3 % пацієнтів анатомічну неспроможність воротаря та розлади, що з нею пов’язані: ретроградний закид дуоденального вмісту у шлунок на тлі зяяння пілоричного каналу та зростання пілоричного індексу в
1,6 рази (р<0,001), який корелює з індексом маси тіла (r=0,581; р=0,031).
4. Наявність ДГР визначає формування морфологічних змін СО ЕГДЗ: ступінь атрофії в СО тіла Ш (r=0,681; p=0,015), частоту виявлення гіперплазії в тілі (r=0,802; p=0,002) та АВ Ш (r=0,686; p=0,003), дисплазії СО тіла Ш (r=0,835; p<0,001).
5. Ендогенним фактором рефрактерної ГЕРХ у 57,0 % пацієнтів з ожирінням є нічний лужний „прорив”, одним з механізмів якого є зниження глибини перистальтичних хвиль АВ Ш (r=-0,823; р=0,044) та збільшення тривалості епізодів ДГР (r=0,692; р=0,001). Нічний кислотний „прорив” виявлений у 46,2 % пацієнтів і залежав від тривалості прийому НПЗЗ (r=0,463; р<0,05).
6. У хворих з рефрактерною ГЕРХ найбільш ушкоджуючу дію щодо СО ЕГДЗ має глікохолева кислота, рівень якої зростає з підвищенням ІМТ (p<0,01) та корелює зі ступенем рефлюкс-езофагіту (r=0,459; р=0,040), наявністю ерозивних змін у стравоході (r=0,417; р=0,020), частотою запалення у СО тіла Ш (r=0,423; p=0,002).
7. Структурні зміни СО ЕГДЗ у хворих на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням, підтримуються дисбалансом в антиоксидантній ланці системи окислювального гомеостазу: при підвищенні активності СОД у 1,8 рази (р<0,001) спостерігається зниження активності каталази (p<0,001), яка корелювала з ІМТ (r=-0,457; p=0,022) і частотою виявлення гіперплазії в тілі Ш (r=0,377; p=0,040).
8. Застосування лікувального комплексу з урахуванням визначених екзогенних факторів, ушкоджуючої дії складових рефлюксату, функціональних розладів Ш, які сприяють розвитку рефрактерної ГЕРХ та урахуванням фаз перебудови ліпідного обміну дозволило досягти регресії клінічних проявів у
73,8 % хворих з ожирінням (p<0,001), покращити моторно-евакуаторну функцію Ш у 57,1 % (p<0,001), досягти повної ліквідації ДГР у 49,9 % пацієнтів (p<0,001), НКП у 100,0 % та втричі зменшити прояви НЛП (р<0,001), відновити баланс у системі окислювального гомеостазу за рахунок зменшення накопичення вторинних та кінцевих продуктів ПОЛ та посилення ферментативної ланки антиоксидантного захисту, що в кінцевому результаті сприяло зменшенню вираженості запальних реакцій та покращенню морфологічного стану СО шлунка у переважної кількості хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки функціонального стану сфінктерного апарату ЕГДЗ доцільно використовувати ультразвуковий метод дослідження з визначенням стану воротаря, шлункової евакуації, характеру перистальтики АВ Ш, наявності ДГР, кількості та тривалості його епізодів.
2. Для диференційного визначення впливу компонентів біліарного рефлюксату на СО Ш або інших чинників доцільно використовувати інтегральний показник індекс біліарного рефлюксу, який визначається за формулою:

де Н ступінь набряку, КМ кишкова метаплазія, ХЗ хронічне запалення, Нр наявність Helicobacter pylori.
ІБР розцінюється як патологічний при його значенні ≥14.
3. Для виявлення причин рефрактерності ГЕРХ при добовому рН-моніторингу необхідно визначати наявність НКП або нічного лужного „прориву”, а при наявності НКП змінювати режим застосування ІПП.
4. При розробці терапевтичної тактики для хворих з ожирінням повинні враховуватися фази перебудови жирового обміну в процесі лікування і поряд з заходами, спрямованими на модифікацію маси тіла (збалансованим раціональним гіпокалорійним харчуванням з енергетичною цінністю добового раціону 1000 1200 ккал, збільшенням фізичної активності), протягом перших 2 тижнів необхідно призначати фітопрепарати, що містять екстракти лікувальних рослин з легким сечогінним ефектом. Після цього протягом 3 місяців застосовувати анорексигенний препарат «Цефамадар». В останню фазу перебудови жирового обміну рекомендувати збагачення їжі мікронутрієнтами, ліпотропними продуктами і харчовими волокнами.

5. З метою уникнення пошкоджуючої дії ЖК на СО СХ та Ш пацієнтам з ожирінням, в яких причиною рефрактерної ГЕРХ є ДГР, до лікувального комплексу доцільно включати «Урсосан» із розрахунку добової дози 10 мг/кг маси тіла в комбінації з ІПП «Контролок» 40 мг 1 раз на добу ввечері.
6. Хворим на рефрактерну ГЕРХ, поєднану з ожирінням, доцільно призначати прокінетик домперідон «Мотіліум» 10 мг тричі на добу за 20 хв до їді і засіб цитопротекторної дії колоїдний субцитрат вісмута «Де-нол» по 1 таблетці 4 рази на день за 30 хв до їди .

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1.

Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review / J. Dent, H. B. El-Serag, M.-A. Wallander [et al.] // Gut. 2005. № 54. Р. 710717.

2.

El-Serag H. B. Time trends of gastroesophageal reflux disease: a systemic review / H. B. El-Serag // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. № 5. Р. 1726.

3.

Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения: резюме / [под ред. F. Branca, H. Nikogosian, T. Lobstein]. 2007. Режим доступу до джерела:
http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20070220_1?language=Russian

4.

Харченко Н. В. Современные взгляды на ожирение и подходы к его лечению / Н. В. Харченко, Г. А. Анохина // Сучасна гастроентерологія. 2002. № 4 (10). С. 412.

5.

Бабак О. Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. / О. Я. Бабак, Г. Д. Фадеенко. К.: Интерфарма, 2000. 175 с.

6.

Katz P. Gastroesophageal reflux disease state of the art / P. Katz // Rev. Gastroenterol. Disord. 2001. № 1. Р. 128138.

7.

Бичков М. А. Особливості діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, поєднаної з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.36 «Гастроентерологія» / М. А. Бичков. Дніпропетровськ, 2005. 20 с.

8.

Поширеність патологічних гастроезофагеального і дуоденогастрального рефлюксів у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки / В. І. Вдовиченко, М. А. Бичков, А. В. Острогляд [та ін.] // Актуальні питання медичної науки та практики. Запоріжжя: Дике Поле, 2005. Вип. 68, кн. 1. С. 3135.

9.

Reflux-inducing dietary factors and risk of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia / P. Terry, J. Lagergren, А. Wolk [et al.] // Nutr. Cancer. 2000. № 38. Р. 186191.

10.

Mayne S. T. Diet, оbesity and reflux in the etiology of adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia in humans / S. T. Mayne, S. A. Navarro //
J. Nutr. 2002. № 132. Р. 34673470.

11.

Weston A. P. Prospective evaluation of the prevalence of gastric Helicobacter pylori infection with GERD, Barrett’s esophagus, Barrett’s dysplasia, and Barrett’s adenocarcinoma / A. P. Weston, A. S. Badr, M. Topalovski // Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 387394.

12.

Харченко Н. В. Пути оптимизации терапии ГЭРБ / Н. В. Харченко, Е. В. Родонежская // Сучасна гастроентерологія. 2007. № 2 (34). С. 5557.

13.

Исаков В. А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в гастроэнтерологии / В. А. Исаков. М.: Медицина, 2001. 304 с.

14.

Харченко Н. Порівняльна ефективність препаратів блокаторів протонної помпи / Н. Харченко, О. Крюкова // Вісник фармакології та фармації. 2002. № 8. С. 25.

15.

Richter J. E. How to manage refractory GERD / J. E. Richter // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol., Hepatol. 2007. Vol. 4. № 12. P. 658664.

16.

Management of gastroesophageal reflux disease (GERD) with refractory to standard dose of proton pump inhibitor / K. Iwakiri, N. Kawami, Y. Tanaka [et al.] // Nippon Rinsho. 2007. Vol. 65. № 5. P. 913920.

17.

Determinants of gastro-oesophageal reflux perception in patients with persistent symptoms despite proton pump inhibitors / F. Zerbib, A. Duriez, S. Roman [et al.] // Gut. 2008. Vol. 57. № 2. P. 156160.

18.

Spiros S. Refractory heartburn to proton pump inhibitors: Epidemiology, Etiology and Management / S. Spiros, N. Sgouros, A. Mantides // Digestion. 2006. Vol. 73. № 4. P. 218227.

19.

Systematic review: proton-pump inhibitor failure in gastro-oesophageal reflux disease where next? / R. Fass, M. Shapiro, R. Dekel [et al.] // Alimentary Pharmacol. & Therap. 2005. Vol. 22. Issue 2. P. 7994.

20.

Fass R. Functional heartburn: misdiagnosed gastroesophageal reflux or a distinct entity? / R. Fass, R. Dickman // Gastroenterology & Hepatology. 2005. Vol. 2. № 3. P. 120121.

21.

Gastro-oesophageal reflux disease in obesity: pathophysiological and therapeutic considerations / N. Barak, E. D. Ehrenpreis, J. R. Harrison [et al.] // Obes. Rev. 2002. Vol. 3. № 1. Р. 915.

22.

Prevalence and trends in obesity among US adults, 19992000 / K. M. Flegal, M. D. Carroll, C. L. Ogden [et al.] // JAMA. 2002. № 288. Р. 17231727.

23.

Body mass index and future healthcare costs: a retrospective cohort study /
D. Thompson, B. Brown, G.A. Nichols [et al.] // Obesity Research. 2001. № 9. P. 210218.

24.

Каминский А. Ожирение: эпидемиология, риски для здоров’я, классификация и формы распределения жировой ткани / А. Каминский // Ліки України. 2005. № 2 (91). С. 3741.

25.

Abdominal оbesity and the risk of Barrett’s esophagus / H. B. El-Serag, P. Kvapil, J. Hacken-Bitar [et al.] // The American Journal of Gastroenterology. 2005. Vol. 100. Issue 10. P. 21512156.

26.

Does body mass index differ between patients with Barrett’s oesophagus and patients with chronic gastro-oesophageal reflux disease? / L. B. Gerson,
N. Ullah, R. Fass [et al.] // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2007. Vol. 25. Issue 9. P. 10791086.

27.

Corley D. A. Abdominal obesity, ethnicity and gastro-oesophageal reflux symptoms / D. A. Corley, A. Kubo, W. Zhao // Gut. 2007. Vol. 56. № 6. Р. 756762.

28.

Corley D. A. Body mass index and gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis / D. A. Corley, A. Kubo // The American Journal of Gastroenterology. 2006. Vol. 101. Issue 11. P. 26192628.

29.

Prevalence of overweightedness in patients with gastro-esophageal reflux /
L. Piretta, F. Alghisi, F. Anzini [et al.] // World J. Gastroenterol. 2007. Vol. 13. № 34. Р. 46024605.

30.

Effectiveness of proton pump inhibitors in nonerosive reflux disease / B. B. Dean, A. D. Jr. Gano, K. Knight [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2004. № 2. Р. 656664.

31.

Исаков В. А. Новая парадигма ГЭРБ и длительная терапия ингибиторами протонного насоса / В. А. Исаков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2006. № 4. С. 5358.

32.

Richter J. The refractory GERD patient / J. Richter // World Gastroenterol. News. 2007. № 12. Р. 1113.

33.

Ткач С.М. Рефрактерная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современные подходы к диагностике и лечению / С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко // Здоровье Украины. 2007. № 20 (1). С. 3739.

34.

Gastric emptying of patients with persistent reflux symptoms and erosive esophagitis under PPI therapy / N. Kudara, T. Chiba, S. Orii [et al.] // Neurogastroenterol. Motil. 2004. № 16. Р. 654.

35.

Gastric emptying in patients with gastro-oesophageal reflux disease in comparison with healthy volunteers / W. Jackson, G. A. Wright, T. W. Davies [et al.] // Gut. 2001. № 49. Р. A1895.

36.

Review article: The pathophysiology of gastro-oesophageal reflux disease oesophageal manifestations / D. O. Castell, J. A. Murray, R. Tutuian [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. № 20. Р. 1425.

37.

Regulative effect of leptin on gastric motility: experiment with conscious rats / L-j. Wang, L. Zhou, B. Yuan [et al.] // Honghua Yi Xue Za Zhi. 2006. Vol. 86. № 32. Р. 22662270.

38.

Postprandial gastric antral contractions in patients with gastro-oesophageal reflux disease: a scintigraphic study / C. L. Barbieri, L. E. Troncon, J. R. Jr. Herculano [et al.] // Neurogastroenterol. Motil. 2008. 20 (5).
P. 471478.

39.

The impact of body mass index on the application of on-demand therapy for Los Angeles grades A and B reflux esophagitis / B. S. Sheu, H. C. Cheng,
W. L. Chang [et al.] // Am. J. Gastroenterol. 2007. Vol. 102. № 11.
Р. 23872394.

40.

Correlation of endoscopic severity of Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) with Body Mass Index / S. Zafar, H. Israr, A. R. Butt [et al.] // J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2007. Vol. 17. № 2. Р. 7275.

41.

Long-term effect of H2-RA therapy on nocturnal gastric acid breakthrough / W. Fackler, T. Ours, M. Vaezi [et al.] // Gastroenterology. 2002. № 122. Р. 625632.

42.

Nocturnal Acid Breakthrough: Clinical Significance and Correlation With Esophageal Acid Exposure / T. M. Ours, W. K. Fackler, J. E. Richter [et al.] // Am. J. Gastroenterol. 2003. № 98 (3). P. 545550.

43.

The nightly spontaneous alkalinization of the stomach / A. Bianco, M. Cagossi, R. Piraccini [et al.] // Riv. Eur. Sci. Med. Farmacol. 1993.
№ 15. Р. 1727.

44.

Effect of a single oral dose of rabeprazole on nocturnal acid breakthrough and nocturnal alkaline amplitude / J.-Y. Luo, Ch.-Y. Niu, X.-Q. Wang [et al.] // World J. Gastroenterol. 2003. Vol. 9. № 11. Р. 25832586.

45.

Assessment of duodenogastric reflux by combined continuous intragastric pH and bilirubin monitoring / F. Dai, J. Gong, R. Zhang [et al.] // World J. Gastroenterol. 2002. Vol. 8. № 2. Р. 382384.

46.

Duodeno-gastric-esophageal reflux-what is pathologic? Comparison of patients with Barrett’s esophagus and age-matched volunteers / E. Wolfgarten, B. Pütz, A.H. Hölscher [et al.] // J. Gastrointest. Surg. 2007. Vol. 11. № 4. Р. 479486.

47.

The role of acid and duodenal gastroesophageal reflux in symptomatic GERD / G. H. Koek, J. І. Tack, D. Sifrim [et al.] // The American Journal of Gastroenterology. 2001. Vol. 96. № 7. Р. 2033