ВПЛИВ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНИХ ПРЕПАРАТІВ РІЗНИХ ГРУП НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ТА МЕТАБОЛІЧНИМИ ПОРУШЕННЯМИ

Краткое описание

ёУКРАЇНСЬКА ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

НА ПРАВАХ РУКОПИСУ

МЕДВІДЬ ЯРОСЛАВ ІВАНОВИЧ

УДК: 616.12-008.331.1+577.124/.125.8]-085.615.225.2:615.035.1

ВПЛИВ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНИХ ПРЕПАРАТІВ РІЗНИХ ГРУП НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ХВОРИХ З АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ ТА МЕТАБОЛІЧНИМИ ПОРУШЕННЯМИ

14.01.02 Внутрішні хвороби

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
БОЙЧАК МИХАЙЛО ПЕТРОВИЧ
доктор медичних наук, доцент

Київ 2008

ЗМІСТ
Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів...........4
Вступ...................................................................................................................8
Розділ 1. Огляд літератури..................................................................................16
1.1. Особливості перебігу артеріальної гіпертензії у хворих з наявністю метаболічних порушень...............................................................................16
1.2. Структурно-функціональні зміни серцево-судинної системи у хворих з артеріальною гіпертензією без метаболічних порушень та при їх наявності........................................................................................................27
1.3. Вплив антигіпертензивних препаратів на структурно-функціональний стан серцево-судинної системи та на ліпідний та вуглеводний обмін у хворих з артеріальною гіпертензією без метаболічних порушень та з їх наявністю.......................................................................................................40
Розділ 2. Загальна характеристика клінічних спостережень та методи дослідження...................................................................................................49
2.1. Загальна характеристика клінічних спостережень.....49
2.2. Методи дослідження ................................................................................58
Розділ 3. Структурно-функціональні зміни серцево-судинної системи у хворих з артеріальною гіпертензією в залежності від наявності метаболічного синдрому..........66
3.1. Особливості структурно-функціонального стану серця у хворих з артеріальною гіпертензією в залежності від наявності метаболічного синдрому.......................................................................................................66
3.2. Функціональний стан ендотелію артерій середнього калібру у хворих з артеріальною гіпертензією в залежності від наявності метаболічного синдрому.......................................................................................................84
Розділ 4. Вплив антигіпертензивних препаратів на рівень артеріального тиску, ліпідний та вуглеводний обміни у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом................................................91
4.1. Вплив антигіпертензивних препаратів на рівень артеріального тиску у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом........91
4.2. Вплив антигіпертензивних препаратів на ліпідний та вуглеводний обмін при лікуванні хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом....................................................................................................96
Розділ 5. Вплив блокатора кальцієвих каналів лацидипіну (лаципілу) на структурно-функціональні зміни серця та судин середнього калібру у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом........100
5.1. Зміни структурно-функціонального стану серця у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом після лікування блокатором кальцієвих каналів лацидипіном................................................................100
5.2. Вплив терапії лацидипіном на функціональний стан ендотелію артерій середнього калібру у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом.........................................................................111
Розділ 6. Вплив агоніста імідазолінових рецепторів моксонідину (фізіотензу) на структурно-функціональні зміни серця та судин середнього калібру у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом.......116
6.1. Зміни структурно-функціонального стану серця у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом після лікування агоністом імідазолінових рецепторів моксонідином.................................................116
6.2. Вплив терапії моксонідином на функціональний стан ендотелію артерій середнього калібру у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом..........................................................................122
Заключення.....................................................................................................126
Висновки ........................................................................................................142
Практичні рекомендації.....................................................................................144
Список використаних джерел .......................................................................145
Додатки ...................185

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АГ артеріальна гіпертензія
АМН Академія медичних наук
АПФ ангіотензин-перетворюючий фермент
АТ артеріальний тиск
АТФ аденозинтрифосфат
ГВКГ Головний військовий клінічний госпіталь
доплерЕхоКГ доплерехокардіографія
ЕД ендотеліальна дисфункція
ЕхоКГ ехокардіографія
ЗСЛШ задня стінка лівого шлуночка
ІЗЦД інсулінзалежний цукровий діабет
ІММ індекс маси міокарда
ІНЦД інсуліннезалежний цукровий діабет
ІР інсулінорезистентність
ІХС ішемічна хвороба серця
КДІ кінцево-діастолічний індекс
КДНС кінцево-діастолічне напруження стінок лівого шлуночка
КДО кінцево-діастолічний об'єм
КДР кінцево-діастолічний розмір
КДТ кінцево-діастолічний тиск
КСІ кінцево-систолічний індекс
КСО кінцево-систолічний об'єм
КСР кінцево-систолічний розмір
КСТ кінцево-систолічний тиск
ЛП ліве передсердя
ЛПВЩ ліпопротеїди високої щільності
ЛПНЩ ліпопротеїди низької щільності
ЛШ лівий шлуночок
ММ маса міокарда
МО Міністерство оборони
МОЗ Міністерство охорони здоров'я
МП метаболічні порушення
МС метаболічний синдром
МШП міжшлуночкова перетинка
ПШ правий шлуночок
СІ систолічний індекс
ТГ тригліцериди
УІ ударний індекс
УО ударний об'єм
ФВ фракція викиду
ФК функціональний клас
ХОК хвилинний об'єм кровообігу
ХС холестерин
ХСН хронічна серцева недостатність
цГМФ циклічний гуанозинмонофосфат
ЦД цукровий діабет
ЧСС частота серцевих скорочень
AFF ЛШ - процентний вклад систоли лівого передсердя в діастолічне
наповнення лівого шлуночка
AFF ПШ процентний вклад систоли правого передсердя в діастолічне
наповнення правого шлуночка
AT ЛШ час прискорення потоку Е через мітральний клапан
AT ПШ - час прискорення потоку Е через трикуспідальний клапан
ATa - час прискорення потоку у вихідному відділі лівого шлуночка
ATla - час прискорення потоку у вихідному відділі правого шлуночка
D ЛШ час періоду діастазу трансмітрального кровотоку
D ПШ - час періоду діастазу транстрикуспідального кровотоку
DT ЛШ час сповільнення потоку Е через мітральний клапан
DT ПШ - час сповільнення потоку Е через трикуспідальний клапан
E/A ЛШ відношення пікових швидкостей трансмітрального кровотоку
E/A ПШ - відношення пікових швидкостей транстрикуспідального кровотоку
HOMA-IR - Homeostasis Model Assessment-Insulin Resistance
IVRT час ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка
NO оксид азоту
NYHA Нью-Йоркська асоціація серця
PVa - пікова швидкість потоку у вихідному відділі лівого шлуночка
PVA ЛШ пікова швидкість трансмітрального кровотоку в фазу систоли
лівого передсердя
PVA ПШ - пікова швидкість транстрикуспідального кровотоку в фазу
систоли правого передсердя
PVE ЛШ - пікова швидкість трансмітрального кровотоку в фазу раннього
наповнення лівого шлуночка
PVE ПШ - пікова швидкість транстрикуспідального кровотоку в фазу
раннього наповнення правого шлуночка
PVla - пікова швидкість потоку у вихідному відділі правого шлуночка
Ta - загальний час потоку у вихідному відділі лівого шлуночка
TA ЛШ час тривалості фази систоли лівого передсердя
TA ПШ - час тривалості фази систоли правого передсердя
TE ЛШ час тривалості фази раннього наповнення лівого шлуночка
TE ПШ - час тривалості фази раннього наповнення правого шлуночка
Tla - загальний час потоку у вихідному відділі правого шлуночка
Via - інтеграл лінійної швидкості потоку у вихідному відділі лівого шлуночка
ViA ЛШ інтеграл лінійної швидкості трансмітрального кровотоку в фазу
систоли лівого передсердя
ViA ПШ - інтеграл лінійної швидкості транстрикуспідального кровотоку в
фазу систоли правого передсердя
ViE ЛШ інтеграл лінійної швидкості трансмітрального кровотоку в фазу
раннього наповнення лівого шлуночка
ViE ПШ - інтеграл лінійної швидкості транстрикуспідального кровотоку в
фазу раннього наповнення правого шлуночка
Vila - інтеграл лінійної швидкості потоку у вихідному відділі правого
шлуночка

ВСТУП
Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) одне з найбільш поширених хронічних захворювань серцево-судинної системи. За даними інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України, стандартизований за віком показник поширеності АГ серед населення працездатного віку в Україні складає 33,7% (чоловіків 40,4%, жінок 27,5%) та підвищується з віком, досягаючи 50% після 65 років [106]. У хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) при наявності супутньої АГ інфаркт міокарда виникає у 3 4 рази частіше. Серед усіх померлих від інсультів у 27,8% була АГ, а серед осіб працездатного віку у 43,4% [106]. Актуальність проблеми АГ привела до затвердження Указом Президента України № 111/99 (4.02.1999) Національної Програми профілактики та лікування цього захворювання.
АГ часто супроводжується порушенням метаболізму ліпідів та вуглеводів [81]. При наявності метаболічних порушень (МП) ризик виникнення ІХС, серцево-судинних ускладнень та смертності збільшується у декілька разів [85, 14, 63, 88, 333, 213, 238, 162]. Високий серцево-судинний ризик при поєднанні АГ та МП дав підставу N.Kaplan у 1989 році запропонувати термін „смертельний квартет”, до якого включають поєднання АГ з абдомінальним типом ожиріння, порушенням толерантності до глюкози та гіперінсулінемією [225]. Більш поширеним терміном є „метаболічний синдром” (МС), запропонований М.Henefeld та W.Leonhardt [218] для означення поєднання АГ, інсулінорезистентності (ІР), дисліпідемії та андроїдного ожиріння.
Розповсюдженість повного МС у популяції за даними різних авторів досягає 3% [288, 237, 247].
Відомо, що важкість перебігу та прогноз АГ визначається не тільки рівнем підвищення артеріального тиску (АТ), але й ступенем ураження органів-мішеней. Так, наявність гіпертрофії міокарда лівого шлуночка (ЛШ) cерця асоційована з підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень (інфаркту міокарда, інсульту) та смертності хворих. При чому показано, що гіпертрофія міокарда ЛШ є фактором ризику, незалежним від рівня АТ та інших чинників несприятливого прогнозу [224, 8605.184]. Наявність гіпертрофії ЛШ сприяє виникненню шлуночкових порушень ритму, що обумовлює підвищений ризик раптової серцевої смерті хворих з АГ [127, 257]. За даними H.M.Krumholz та співавт. [235] на прогноз при АГ впливає тип ремоделювання ЛШ, при цьому найгірший перебіг АГ спостерігається при концентричній його гіпертрофії. В роботах М.П.Бойчака [26], К.М.Амосової та співавт. [6] показано, що наявність систолічної та діастолічної дисфункцій ЛШ впливає на якість життя хворих та призводить до виникнення ознак хронічної серцевої недостатності.
Багатьма авторами доведена роль порушень функціонального стану ендотелію судин у прогресуванні АГ, формуванні умов для розвитку атеросклерозу та ремоделювання судин [78, 32], у формуванні та прогресуванні судинних захворювань головного мозку [84], виникненні інших серцево-судинних ускладнень та гострого коронарного синдрому [38, 287].
При лікуванні у хворих на АГ та виборі конкретних антигіпертензивних препаратів у хворих з МС, необхідно враховувати не тільки ефективність їх антигіпертензивної дії, а й їх вплив на метаболізм глюкози та ліпідів, ІР та структурно-функціональний стан серця та судин. Впливаючи на структурно-функціональний стан серцево-судинної системи при лікуванні хворих з АГ, ми можемо покращити прогноз перебігу захворювання, зменшити частоту виникнення серцево-судинних ускладнень, покращити якість життя хворих. Покращення структурно-функціонального стану серцево-судинної системи може бути маркером істинної ефективності лікування хворих з АГ, у тому числі, при наявності МС.
Аналіз даних літератури показав, що існує велика кількість робіт, в яких вивчались структурно-функціональні зміни серцево-судинної системи окремо при АГ та при інших компонентах МС ожирінні, порушенні вуглеводного обміну [1, 130, 132, 93, 13, 70, 66, 137, 35, 36, 92]. Але їх сумісний вплив на стан серця та ендотелій судин вивчений недостатньо.
На теперішній час практично не вивчений вплив на структурно-функціональний стан серця та ендотеліальну функцію хворих з МС окремих антигіпертензивних препаратів (моксонідина, лацидипіна). Не розроблені диференційовані рекомендації стосовно корекції структурно-функціональних змін серця та судин у хворих з АГ при наявності МС.
Вирішення цих питань має безсумнівний практичний та теоретичний інтерес.
ЗвЧязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до основного плану науково-дослідницьких робіт науково-дослідного інституту проблем військової медицини Міністерства оборони України і є фрагментом теми „Особливості дезадаптаційного синдрому військового миротворчого контингенту Збройних Сил України” (№ державної реєстрації: 0105V000976).
Мета і завдання дослідження.
Мета роботи: оптимізація лікування АГ у хворих з МС на основі вивчення впливу антигіпертензивних препаратів різних груп на структурно-функціональний стан серцево-судинної системи, ліпідний та вуглеводний обмін у таких хворих.
Завдання дослідження.
1. Вивчити особливості структурно-функціонального стану шлуночків серця у хворих з АГ та МС за даними ехокардіографічного (ЕхоКГ) та доплерехокардіографічного дослідження (доплерЕхоКГ).
2. Вивчити особливості функціонального стану ендотелію артерій середнього калібру у хворих з АГ та МС за даними ультразвукового дослідження плечової артерії в умовах проведення проби з реактивною гіперемією та нітрогліцеринової проби.
3. Оцінити вплив агоніста імідазолінових рецепторів моксонідина та блокатора кальцієвих каналів лацидипіна на рівень артеріального тиску, вуглеводний та ліпідний обміни при лікуванні хворих з АГ та МС.
4. Оцінити вплив моксонідина та лацидипіна на структурно-функціональний стан шлуночків серця та функціональний стан ендотелію артерій у хворих з АГ та МС.
5. На основі отриманих результатів розробити рекомендації щодо диференційованого призначення моксонідина та лацидипіна у хворих з АГ при наявності МС.
ОбЧєкт дослідження АГ ІІ стадії при наявності МС та АГ без МС.
Критеріями відбору хворих до групи з АГ та МС були ознаки МС згідно Рекомендацій Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування АГ (2004) на підставі наявності трьох або більше критеріїв, які були розроблені Національним Інститутом здоров'я США у 2001 році.
Предмет дослідження зміни структурних параметрів аорти та порожнин серця, систолічної та діастолічної функції ЛШ та правого шлуночка (ПШ) серця, ендотеліальної функції артерій середнього калібру та їх корекція антигіпертензивними препаратами.
Методи дослідження. Клінічні для оцінки тривалості та вираженості АГ, наявності надмірної ваги тіла, ознак ІХС та серцевої недостатності; лабораторні для визначення показників обміну ліпідів та вуглеводів для підтвердження наявності МС та контролю метаболічної нейтральності проведеної антигіпертензивної терапії; інструментальні ЕхоКГ та доплерЕхоКГ дослідження для визначення структурно-функціональних змін ЛШ і ПШ, ультразвукове дослідження плечової артерії в умовах проби з реактивною гіперемією та нітрогліцеринової проби для оцінки функціонального стану ендотелію; статистичні та математичні методи обробки наукових даних.
Наукова новизна одержаних результатів. У дисертації уточнені особливості змін структурно-функціонального стану серця та функціонального стану судин середнього калібру у хворих з АГ, яка перебігає на фоні МС, у порівнянні з такими у хворих з АГ без МС, та вивчена можливість їх корекції за допомогою антигіпертензивних препаратів першого та другого ряду.
Досліджено зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з АГ та МС у порівнянні з такими у хворих з АГ без МС. Було показано, що у хворих з АГ ІІ стадії на фоні МС мають місце гіпертрофія ЛШ серця з ремоделюванням його переважно за типом концентричної гіпертрофії за A.Ganau та співавт. [198], ознаки прихованої систолічної дисфункції ЛШ серця зі зниженням пікової швидкості потоку крові у вихідному тракті ЛШ та діастолічна дисфункція обох шлуночків серця переважно за гіпертрофічним типом. Вперше доведено, що у хворих з МС у порівнянні з хворими з АГ без МС частіше зустрічається діастолічна дисфункція ПШ.
Було показано, що у 70,2% хворих з МС спостерігаються порушення ендотелійзалежної дилатації плечової артерії та у 38,3% хворих - ендотелійнезалежної її вазодилатації. Вперше виявлено, що парадоксальна реакція плечової артерії на декомпресію у хворих з МС зустрічається у 2,7 рази частіше, ніж у хворих з АГ без МС.
Підтверджена ефективність антигіпертензивної терапії препаратами першого та другого ряду: блокатором повільних кальцієвих каналів лацидипіном у добовій дозі 4-6 мг та агоністом імідазолінових рецепторів моксонідином у добовій дозі 0,4-0,6 мг та їх метаболічна нейтральність впродовж 2 місяців лікування хворих з АГ та МС.
Вперше показано, що терапія хворих з МС блокатором повільних кальцієвих каналів лацидипіном у добовій дозі 4-6 мг впродовж 2 місяців сприяє збільшенню ФВ ЛШ серця з покращенням параметрів кровотоку у вихідних відділах обох шлуночків серця. Вперше доведена здатність такої терапії зменшувати кінцево-діастолічний тиск у ЛШ та кінцево-діастолічний меридіональний міокардиальний стрес, зменшувати ознаки гіпертрофічного типу діастолічної дисфункції обох шлуночків серця.
Вперше виявлено, що терапія агоністом імідазолінових рецепторів моксонідином хворих з МС впродовж 2 місяців у дозі 0,4-0,6 мг на добу сприяє зменшенню ЧСС, оптимізує параметри діастолічного наповнення ЛШ та ПШ за рахунок збільшення пікової швидкості раннього потоку на мітральному клапані та нормалізації пікової швидкості потоку в фазу систоли правого передсердя на трикуспідальному клапані.
Вперше доведено, що двомісячна терапія хворих з МС моксонідином та лацидипіном призводить до покращення параметрів ендотелійзалежної та ендотелійнезалежної вазодилатації.
Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволили розробити диференційовані показання до призначення блокатора повільних кальцієвих каналів лацидипіна та агоніста імідазолінових рецепторів моксонідина хворим з АГ, яка перебігає на фоні МС.
Аналіз отриманих результатів свідчить про наявність і у хворих з АГ та МС, і у пацієнтів з АГ без МС ознак прихованої систолічної дисфункції ЛШ серця при нормальній величині ФВ ЛШ, яка проявляється зниженням пікової швидкості потоку в вихідному відділі ЛШ, що потребує моніторингу цього показника під час лікування таких пацієнтів.
Показана ефективність антигіпертензивної дії та метаболічна нейтральність блокатора кальцієвих каналів лацидипіна та агоніста імідазолінових рецепторів моксонідина при лікуванні хворих з МС.
Доведено, що перевагу блокатору повільних кальцієвих каналів лацидипіну (добова доза 4-6 мг) слід надавати хворим з АГ та МС, які мають ознаки прихованої систолічної дисфункції ЛШ та (або) ПШ, підвищене кінцево-діастолічне напруження стінки ЛШ, діастолічну дисфункцію ЛШ та ПШ серця за гіпертрофічним типом. Показаннями до призначення цього препарату хворим з МС можуть бути ознаки порушень як ендотелійзалежної, так і ендотелійнезалежної вазодилатіції.
Продемонстровано, що агоніст імідазолінових рецепторів моксонідин у добовій дозі 0,4-0,6 мг показаний хворим з МС, які мають порушення параметрів трансмітрального, транстрикуспідального кровотоків та (або) ендотеліальної функції судин середнього калібру.
Результати проведених досліджень використовуються у навчальному процесі на кафедрах військової загальної практики - сімейної медицини та військової терапії Української військово-медичної академії. Рекомендації по застосуванню антигіпертензивних препаратів у хворих з АГ та МС впроваджені в роботу профільних відділень госпіталів Міністерства оборони та Державної прикордонної служби України.
Особистий внесок здобувача. Автор дисертації особисто розробив програму і методологію дослідження. Дисертант самостійно провів патентно-інформаційний пошук та проаналізував наукову літературу з обраної теми. Протягом 2000-2007 років підібрав пацієнтів згідно теми дисертації, провів їх клінічне та інструментальне обстеження, здійснив спостереження за ними впродовж 58-62 діб у відповідності з розробленою програмою. Автором самостійно проведено узагальнення та аналіз отриманих даних, їх статистичну обробку, написано всі розділи дисертації та підготовлено до друку всі наукові праці. Разом з науковим керівником сформулював основні положення та висновки роботи, запропонував практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднені на Українській науково-практичній конференції „Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації Національної Програми” (м.Київ, 15 квітня 2002 року) та на підсумковій науково-практичній конференції лікарів ГВКГ МО України за 2006 рік „Сучасні досягнення клінічної медицини” (м.Київ, 20 грудня 2006 року).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць, з них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 тези наукової доповіді.
Структура і обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації складає 196 сторінок. До складу дисертації входять вступ, огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, заключення, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел, який містить 340 найменувань (з них 148 кирилицею та 192 латиною) і додатків. Робота ілюстрована 16 таблицями і 9 рисунками. Основний текст дисертації викладено на 144 сторінках.

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі удосконалення лікування хворих з артеріальною гіпертензією, яка перебігає на фоні метаболічного синдрому, шляхом визначення особливостей стану серцево-судинної системи таких хворих та оцінки можливості їх корекції агоністом імідазолінових рецепторів та блокатором повільних кальцієвих каналів.
1. Для хворих з метаболічним синдромом характерна гіпертрофія лівого шлуночка серця із збільшенням індексу маси його міокарда на 82,7% та з ремоделюванням його переважно за типом концентричної гіпертрофії (у 59,6% випадків), ознаки прихованої систолічної дисфункції лівого шлуночка та діастолічної дисфункції обох шлуночків серця переважно за гіпертрофічним типом (лівого шлуночка у 83% та правого шлуночка у 66 % хворих). Діастолічна дисфункція обох шлуночків серця у хворих з метаболічним синдромом більш виражена, ніж у хворих з артеріальною гіпертензією без метаболічних порушень.
2. У хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом спостерігаються порушення ендотелійзалежної (у 70,2% випадків) та ендотелійнезалежної (у 38,3% випадків) дилатації плечової артерії. Парадоксальна реакція артерій середнього калібру в ході проведення компресійного тесту у хворих з метаболічним синдромом спостерігається у 2,7 рази частіше, ніж у хворих з артеріальною гіпертензією без метаболічних порушень.
3. Монотерапія блокатором повільних кальцієвих каналів лацидипіном у дозі 4-6 мг/добу (в середньому 5,09±0,22 мг/добу) та агоністом імідазолінових рецепторів моксонідином у дозі 0,4-0,6 мг/добу (в середньому 0,52±0,02 мг/добу) впродовж 2 місяців дозволяє досягти цільового рівня артеріального тиску відповідно у 63,6% (після лікування лацидипіном) та 52% (після лікування моксонідином) хворих з метаболічним синдромом, суттєво не впливає на показники вуглеводного та ліпідного обмінів таких хворих.
4. Лікування лацидипіном сприяє збільшенню фракції викиду лівого шлуночка серця (на 7,7%) за рахунок зменшення його кінцево-систолічного індексу (на 18,4%), а також збільшенню об'ємного кровотоку у його вихідному відділі (на 11,7%) та нормалізації інтегралу швидкості потоку у вихідному відділі правого шлуночка серця. Така терапія забезпечує зменшення ознак гіпертрофічного типу діастолічної дисфункції лівого та правого шлуночків серця із збільшенням співвідношення пікових швидкостей їх раннього та передсердного наповнення (відповідно на 30,7% та на 22,9%).
Терапія лацидипіном сприяє нормалізації ендотелійзалежної вазодилатації артерій середнього калібру у 34% хворих та ендотелійнезалежної вазодилатації у 31% хворих з метаболічним синдромом.
5. Терапія моксонідином хворих з метаболічним синдромом сприяє оптимізації параметрів діастолічного наповнення лівого та правого шлуночків серця за рахунок збільшення пікової швидкості раннього потоку на мітральному клапані (на 15,5%) та нормалізації пікової швидкості потоку в фазу систоли правого передсердя на трикуспідальному клапані.
Застосування моксонідина в лікуванні хворих з метаболічним синдромом дозволяє нормалізувати параметри ендотелійзалежної вазодилатації у 24% хворих та параметри ендотелійнезалежної вазодилатації у 20% хворих.
6. Моксонідин та лацидипін мають високу антигіпертензивну ефективність при лікуванні хворих з метаболічним синдромом, проте вони по різному впливають на структурно-функціональний стан серцево-судинної системи, що необхідно враховувати при їх застосуванні. Додатковими показаннями для призначення обох препаратів є наявність діастолічної дисфункції шлуночків серця та (або) ендотеліальної дисфункції артерій. Лацидипін крім того показаний при наявності прихованої систолічної дисфункції лівого шлуночка.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. При обстеженні хворих з артеріальною гіпертензією як при наявності метаболічного синдрому, так і при його відсутності доцільно проводити визначення параметрів потоку крові у вихідному тракті лівого шлуночка серця в зв’язку з наявністю у них прихованої його систолічної дисфункції при незміненій фракції викиду.
2. Для лікування хворих з артеріальною гіпертензією при наявності метаболічного синдрому доцільно застосовувати блокатор кальцієвих каналів лацидипін та агоніст імідазолінових рецепторів моксонідин, враховуючи їх високу антигіпертензивну дію, здатність покращувати структурно-функціональний стан серцево-судинної системи у таких хворих, при відсутності у обох препаратів негативного впливу на вуглеводний та ліпідний обміни.
3. Призначенню блокатора повільних кальцієвих каналів лацидіпіну у добовій дозі 4-6 мг слід надати перевагу хворим з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом, які мають ознаки прихованої систолічної дисфункції лівого та правого шлуночків серця, підвищене кінцево-діастолічне напруження стінки лівого шлуночка, діастолічну дисфункцію лівого та правого шлуночків. Показаннями до призначення цього препарату хворим з метаболічним синдромом можуть бути ознаки як ендотелійзалежної, так і ендотелійнезалежної дисфункції артерій середнього калібру.
4. Призначення агоніста імідазолінових рецепторів моксонідину у добовій дозі 0,4-0,6 мг хворим з артеріальною гіпертензією та метаболічним синдромом доцільне при наявності порушень діастолічного наповнення лівого та правого шлуночків серця, дисфункції ендотелію артерій середнього калібру (ендотелійзалежної та ендотелійнезалежної вазодилатації).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абдуллаев Р. Я. Влияние степени и локализации гипертрофии миокарда на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных эссенциальной артериальной гипертензией / Р. Я. Абдуллаев, И. К. Латогуз // Український терапевтичний журнал. - 2001. Т. 3, N 4. - С. 69-72.
2. Алмазов В. А. Роль абдоминального ожирения в патогенезе синдрома инсулинорезистентности / В. А. Алмазов, Я. В. Благосклонная, Е. В.Шляхто, Е. И. Красильникова // Терапевт. арх. - 1999. - Т. 71, № 10. - С. 18-22.
3. Алмазов В. А. Нарушения иммунологических показателей у больных с синдромом инсулинорезистентности / В. А. Алмазов, Е. В. Шляхто, Е. И. Красильникова [и др.] // Кардиология. 2001. - № 8. С. 54-58.
4. Амосова К. М. Структурно-функціональні зміни шлуночків серця у хворих гіпертонічною хворобою в сполученні з метаболічним синдромом та можливість їх корекції за допомогою агоніста імідазолінових рецепторів моксонідину / К. М. Амосова, Г. В. Мясников, М. П. Бойчак, Я. І. Медвідь, Н. М. Сидорова // Український кардіологічний журнал. 2002. - № 2. С. 60 64.
5. Амосова Е. Н. Влияние инсулинорезистентности на состояние систолической функции левого желудочка сердца и определяющие его факторы у больных с эссенциальной артериальной гипертензией / Е. Н. Амосова, Г. В. Мясников, Л. Л. Сидорова // Серце і судини. - 2007. N 3. - C. 63-71.
6. Амосова Е. Н. Диастолическая и систолическая сердечная недостаточность: попытка сравнительного анализа клинических характеристик, ремоделирования левых отделов сердца и качества лечения / Е. Н. Амосова, Я. В. Шпак // Український терапевтичний журнал. 2005. - № 5. С. 4-8.
7. Амосова Е. Н. Эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных с диастолической сердечной недостаточностью и ее зависимость от дозы препарата / Е. Н. Амосова, Я. В. Шпак, И. В. Колесников // Український кардіологічний журнал. - 2007. - N 1. C. 14-21.
8. Андреева О. Н. Сопоставление эффективности периндоприла и низкодозовой комбинации периндоприла и индапамида при лечении артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом / О. Н. Андреева, И. М. Корочкин // Клиническая фармакология и терапия. 2006. N 3. С. 56-59.
9. Аничков Д. А. Благоприятное влияние моксонидина на показатели липидного обмена у больных с метаболическим синдромом / Д. А. Аничков, Н. А. Шостак // Кардиология. - 2004. Т. 44, N 9. - С. 13-15.
10. Антоненко Л. П. Особливості систолічної і діастолічної функції міокарду та функціонального стану ендотелію судин у пацієнтів на гіпертонічну хворобу з метаболічним синдромом: aвтореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.11 кардіологія”/ Антоненко Л.П. - К., 2004. 20 с.
11. Антоненко Л. П. Систолічна і діастолічна функція міокарду та особливості порушення ендотеліальної функції судин у пацієнтів з метаболічним синдромом / Л. П. Антоненко // Український ревматологічний журнал. 2004. - № 3. С. 61-64.
12. Артеріальна гіпертензія медико-соціальна проблема : методичний посіб. / [В. М. Коваленко, В. М. Корнацький, М. І. Лутай та ін.] К., 2002. 101с.
13. Бабаджан В. Д. Некоторые особенности гуморальных механизмов ремоделирования и гипертрофии левого желудочка сердца у больных гипертонической болезнью / В. Д. Бабаджан, П. Г. Кравчун, Ю. Г. Горб, О.В. Ломакина // Експериментальна і клінічна медицина. - 2004. N 4. - С. 99-105.
14. Байбакова Ю. А. Современные аспекты антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом / Ю. А. Байбакова // Експериментальна і клінічна медицина. 2004. - № 4. С. 117-121.
15. Байбакова Ю. А. Эндотелиальная дисфункция и состояние системы ренин-ангиотензин-альдостерон у больных гипертонической болезнью с сопутствующим сахарным диабетом II типа / Ю. А. Байбакова // Медицина сьогодні і завтра. - 2005. N 1. - С. 55-58.
16. Байрамгулов Ф. М. Тканевая инсулинорезистентность и функциональное состояние эндотелия крупных сосудов у больных артериальной гипертензией / Ф. М. Байрамгулов, А. Д. Булгакова, М. Е. Куреленкова [и др.] // Терепевтический архив. 2002. - № 12. С. 24-26.
17. Баркаган З. С. Лабилизация эндотелия и прогрессирование атеротромбоза: роль инфекционного фактора / З. С. Баркаган, Л. П. Цывкина, А.Н.Шилова // Клинич. геронтология. - 2007. - Т. 13, N 4. - C. 50-54.
18. Белинский В. П. Регионарная липогенетическая активность у женщин при отдельном и совместном протекании ожирения и гипертонической болезни / В. П. Белинский // Актуальные вопросы медицины и биологии: сб. ст. - Днепропетровск, 1996. - Вып. 7, 4.2. - С. 45.
19. Берая М. М. Влияние спираприла на ремоделирование сердца у пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией / М. М. Берая, В. В. Петрий, Н. Г. Сергушкина, В. И. Маколкин // Кардиология. - 2007. Т. 47, N 4. - C. 51-53.
20. Біловол О. М. Гемодинамічні ефекти ірбесартану та його вплив на функціональний стан ендотелію у хворих на гострий інфаркт міокарда / О. М. Біловол, І. І. Князькова // Пробл. мед. науки та освіти. - 2007. N 2. - C. 25-28.
21. Бобров В. А. Опыт длительного использования Диротона у больных с эссенциальной гипертензией и метаболическими нарушениями / В. А. Бобров, В. И. Зайцева, И. В. Давыдова, Н. В. Шлыкова // Кровообіг та гемостаз. - 2005. N 2. - С. 86-90.
22. Бобров В. А. Изменения углеводного обмена и синдром инсулинорезистентности у больных с эссенциальной гипертензией / В.А. Бобров, В. И. Зайцева, Н. В. Пелец // Укр. кардиол. журнал. - 2000. - № 4. - С. 19-23.
23. Боднар П. М. Диагностика и лечение метаболического синдрома / Боднар П. М. К., 2001. - 12 с.
24. Бойчак М. П. Вплив антигіпертензивної терапії атенололом та лацидипіном на структурно-функціональний стан шлуночків серця у хворих з метаболічним синдромом / М. П. Бойчак, Я. І. Медвідь // Сучасні аспекти військової медицини: зб. наук.праць. Київ, 2006. С. 233 236.
25. Бойчак М. П. Вплив антигіпертензивної терапії лацидипіном та моксонідином на рівень артеріального тиску, ліпідний та вуглеводний обміни у хворих з метаболічним синдромом / М. П. Бойчак, Я. І. Медвідь, А. П. Ткаченко, Б. В. Епштейн // Сучасні аспекти військової медицини: зб. наук.праць. Київ, 2007. С. 158 162.
26. Бойчак М. П. Механизмы формирования сердечной недостаточности. Анализ моделей внутрисердечной гемодинаміки / Бойчак М. П. - К. : Футари-Принт, 2003. - 201 с.
27. Боцюрко В. І. Роль лептинорезистентності у розвитку метаболічного синдрому / В. І. Боцюрко, І. О. Костіцька, І. Г. Бабенко, Н. В. Скрипник // Ендокринологія. — 2006. — N 1. — С. 64-70.
28. Братусь В. В. Системное воспаление как причина проатерогенных нарушений метаболизма липидов и липопротеинов крови / В. В. Братусь, А. П. Ларионов, И. В. Третяк [и др.] // Український кардіологічний журнал. — 2006. — N 3. — С. 99-108.
29. Бувальцев В. И. Фармакологическая модуляция синтеза NО у больных с артериальной гипертонией и эндотелиальной дисфункцией / В. И. Бувальцев, М. Б. Спасская, Д. В. Небиеридзе [и др.] // Клиническая медицина. - 2003. Т. 81, N 7. - С. 51-55.
30. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С. А. Бутрова // Русский медицинский журнал. - 2001. - Т. 9, № 2. - С. 1-12.
31. Визир В. А. Персистенция дисфункции эндотелия и диастолической дисфункции левого желудочка у больных с артериальной гипертензией при лечении еналаприлом / В. А. Визир, А. Е. Березин А.Е. // Український кардіологічний журнал. - 2003. N 3. - С. 61-65.
32. Визир В. А. Взаимосвязь содержания эндотелина-1 в плазме крови с процессами ремоделирования сердца и артерий у больных с артериальной гипертензией / В. А. Визир, А. Е. Березин, А. В. Демиденко // Український терапевтичний журнал. - 2002. Т. 4, N 2. - С. 25-31.
33. Волков В. И. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на эндотелиальную дисфункцию у больных стабильной стенокардией / В.И. Волков, К. Р. Абидова // Лікарська справа. - 2001. N 3. - С. 62-65.
34. Волков В. И. Влияние карведилола на липидный спектр крови и процессы перекисного окисления липидов у больных с постинфарктным кардіосклерозом / В. И. Волков, М. А. Тучинская, С.А. Серик // Український терапевтичний журнал. - 2004. Т. 4, N 1. - С. 77-80.
35. Гольдис И. В. Состояние центральной гемодинамики и систолической функции левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом II типа / И. В. Гольдис, Л. А. Кеденко // Український медичний альманах. - 2004. N 3. - С. 28-30.
36. Гольдис И. В. Состояние диастолической функции левого желудочка сердца у больных сахарным диабетом II типа / И. В. Гольдис, Л. А. Кеденко // Український медичний альманах. - 2004. N 2. - С. 47-49.
37. Громнацкий Н. И. Влияние небиволола на ремоделирование сердца и сосудов и состояние гемодинамики у больных артериальной гипертонией / Н. И. Громнацкий, Н. Б. Дюсьмикеева // Кардиология. - 2002. Т. 42, N 10. - С. 27-30.
38. Гунько И. Н. Роль процессов свободнорадикального окисления в развитии эндотелиальной дисфункции и гемореологических нарушений у больных с острым коронарным синдромом / И. Н. Гунько // Український медичний часопис. 2002. N 5. - С. 138-141.
39. Гуріна Н. М. Порушення обміну сечової кислоти як прояв метаболічного синдрому у хворих на цукровий діабет 2 типу / Н. М. Гуріна, А. А. Шупрович, І. О. Мосендз, В. В. Корпачев // Журн. Акад. мед. наук України. — 2006. — 12, N 3. — С. 484-495.
40. Джанссен Д. Гипертензия и диабет / Д. Джанссен, Ф. Деркс // Диабетография. - 1995.- № 2. - С. 4-6.
41. Дзяк Г. В. Изучение взаимосвязи морфологических и функциональных изменений при ГБ. Методы эхоКГ / Г. В. Дзяк, В. Н. Коваленко // Гипертон. болезнь, атеросклероз и сердечная недостаточность. - Киев, 1980. - С. 29-33.
42. Дзяк Г. В. Сахарный диабет и АГ / Г. В. Дзяк, Н. О. Перцев // Укр. кардиол. журнал. - 1998. - № 11. - С. 55-59.
43. Елисеева И. И. Общая теория статистики: учебник / 4-е изд., перераб. и доп. / И. И. Елисеева, М. М. Юзбашев [под ред. чл.-кор. РАН И.И.Елисеевой]. М. : Финансы и статистика, 2000. 480 с. : ил.
44. Ена Л. М. Длительное применение карведилола у больных старших возрастных групп с мягкой и умеренной артериальной гипертензией: влияние на системную, внутрисердечную гемодинамику и регресс гипертрофии левого желудочка / Л. М. Ена, В. Е. Кондратюк // Український кардіологічний журнал. - 2003. N 3. - С. 76-79.
45. Ена Л. М. Влияние фозиноприла на гипертрофию миокарда левого желудочка и показатели системной, интракардиальной гемодинамики у больных с артериальной гипертензией среднего и пожилого возраста / Л. М. Ена, В. Е. Кондратюк, В. Ю. Приходько // Український кардіологічний журнал. - 2002. N 1. - С. 61-63.
46. Жарінов О. Й. Кардіопротекторна дія еналаприлу та його поєднання з гідрохлортіазидом при тривалому лікуванні хворих з артеріальною гіпертензією / О. Й. Жарінов, О. Б. Децик, Н. Д. Орищин, Т. І. Шевченко // Український кардіологічний журнал. 2001. - № 2. С. 33-35.
47. Жарінов О. Й.. Геометричне ремоделювання і діастолічне наповнення шлуночків серця у хворих з ессенціальною гіпертензією / О. Й. Жарінов, Н. Д. Орищин, Сааїд Салам // Український кардіологічний журнал. 1999. - № 3. С. 47-52.
48. Забелина В. Д. Особенности состояния иммунной системы у больных с метаболическим синдромом / В. Д. Забелина, В. М. Земсков, А. М. Мкртумян [и др] // Терапевтический ахив. 2004. - № 5. С. 66-72.
49. Зимин Ю. В. АГ при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения / Ю. В. Зимин // Кардиология. - 1997. - Т. 37, № 11. - С. 81-90.
50. Зимин Ю. В. Инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и артериальная гипертония / Ю. В. Зимин // Кардиология. - 1996. - № 11. - С. 80-91.
51. Зимин Ю. В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома Х / Ю. В. Зимин // Кардиология. - 1998. - Т. 38, № 6. - С. 71-81.
52. Зимин Ю. В. Связь между массой миокарда левого желудочка сердца и циркадными изменениями артериального давления у нелеченных больных с гипертонической болезнью / Ю. В. Зимин, С. В. Журакова, Р. В. Бузунов, Л. И. Козлова // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. - № 1. С. 12-15.
53. Зимин Ю. В. Структурно-функциональные изменения миокарда, систолическая и диастолическая функции левого желудочка сердца у больных с метаболическим вариантом гипертонической болезни / Ю. В. Зимин, Л. И. Козлова, Т. В. Родоманченко [и др.] // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1999. - № 2. С. 18-21.
54. Зимин Ю. В. Клиническая и гемодинамическая характеристика ГБ, ассоциированная с инсулинорезистентностью: связь массы миокарда ЛЖ сердца с гиперсекрецией инсулина / Ю.В. Зимин, Т. В. Родоманченко, Т.А. Бойко // Кардиология. - 1998. - Т. 38, № 4. - С. 9-13.
55. Иванов В. П. Структурно-геометрическое ремоделирование левого желудочка сердца при гипертонической болезни / В. П. Иванов, В. И. Денисюк, Н. В. Коновалова, Е. В. Гаврилова // Український кардіологічний журнал. - 2001. N 6. - С. 90-93.
56. Иванова О. В. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на ендотелии как метод оценки состояния эндотелийзависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертонией / О. В. Иванова, Т. В. Рогоза, Т. В. Балахонова [и др.] // Кардиология. 1998. - № 3. С. 37-41.
57. Иванова О. В. Эндотелиальная дисфункция - важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов / О. В. Иванова, Г. Н. Соболева, Ю. А. Карпов // Терапевт. арх. - 1997. - Т. 69, № 6. - С. 75- 78.
58. Іванов В.П. Динаміка ехокардіографічних показників при різних типах структурно-геометричного ремоделювання лівого шлуночка під час тривалого лікування / В. П. Іванов //Лікарська справа. - 2005. N 8. - С. 22-27.
59. Каримова И. А. Эффективность терапии небивололом у больных эссенциальной гипертонией с различными генотипами полиморфного маркера 4a/4b гена эндотелиальной NO-синтетазы / И. А. Каримова, М. Р. Елисеева, Б. Ш. Каримова [и др.] // Кардиология. - 2004. Т. 44, N 8. - С. 67-71.
60. Карпов Р. С. Особенности ремоделирования левого желудочка при сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом типа 2: связь с полом и длительностью заболевания / Р. С. Карпов, О. А. Кошельская // Терапевт. арх. М., 2007. Том 79, N 1. - C. 32-38.
61. Карпов Р. С. Молекулярно-генетический анализ гипертрофии миокарда левого желудочка / Р. С. Карпов, К. В. Пузырев // Кардиология. 2001. - № 6. С. 25-30.
62. Коваленко А. И. Метаболический синдром Х как один из клинических исходов гормональных изменений у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / А. И. Коваленко // Український медичний часопис. - 1999. - № 2. - С. 101-108.
63. Коваль С. М. Антигіпертензивна терапія при метаболічному синдромі / С. М. Коваль, І. О. Снігурська, Г. В. Волченко // Нова медицина. 2004. - № 3. С. 25-27.
64. Коваль С. М. Клініко-гемодинамічні та метаболічні порушення у хворих на артеріальну гіпертензію з різним ступенем вираженості метаболічного синдрому / С. М. Коваль, І. О. Снігурська, Д. К. Милославський, В. В. Божко // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. N 4. - С. 69-73.
65. Козина А. А. Ремоделирование и диастолическая функция левого желудочка в зависимости от вариабельности артериального давления у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / А. А. Козина, Ю. А. Васюк, Е. Н. Ющук [и др.] // Consilium medicum. Артериальная гипертензия. 2003. Т. 9, № 4. С. 15-19.
66. Козлейкина Т. В. Особенности АГ у больных с выраженным алиментарно-конституциональным ожирением / Т. В. Козлейкина, М. М. Романов, Л. Ю. Чурганова // Кардиология. - 1994. - Т. 34, № 11. - С. 26-28.
67. Коломиец В. И. Эффективность применения лизиноприла и бисопролола у больных с метаболическим синдромом Х / В. И. Коломиец, А. М. Одуд, И. В. Прихода // Український медични