ОСОБЛИВОСТІ РЕМОДЕЛЮВАННЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ З ПІСЛЯІНФАРКТНИМ КАРДІОСКЛЕРОЗОМ ПРОТЯГОМ ТРИРІЧНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПІСЛЯ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТУВАННЯ : Особенности ремоделирования ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС С постинфарктный КАРДИОСКЛЕРОЗОМ течение трехлетнего НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ аортокоронарного шунтирования

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

НАКОНЕЧНИЙ СЕРГІЙ ЮРІЙОВИЧ

УДК 616.12-005.4-089-07:615.22

ОСОБЛИВОСТІ РЕМОДЕЛЮВАННЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У|біля| ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ З|із| ПІСЛЯІНФАРКТНИМ КАРДІОСКЛЕРОЗОМ ПРОТЯГОМ ТРИРІЧНОГО|трьохлітнього| СПОСТЕРЕЖЕННЯ ПІСЛЯ|потім| АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТУВАННЯ

14.01.11 - кардіологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Фуштей Іван Михайлович
доктор медичних наук, професор

Запоріжжя-2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ6
ВСТУП 8
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ ......13
1.1. Сучасні можливості хірургічної реваскуляризації хворих на ішемічну хворобу серця ...13
1.2. Особливості структурно-геометричних і функціональних змін міокарда лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця після прямої реваскуляризації міокарда .......17
1.3. Терапевтична тактика ведення хворих на ішемічною хворобою серця після аортокоронарного шунтування ...19
1.3.1. Антитромбоцитарні засоби .......19
1.3.2. Ефективність ліпідознижуючих препаратів.22
1.3.3. Роль бета-блокаторів у вторинній профілактиці ішемічної хвороби серця...25
1.3.4. Роль інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту у вторинній профілактиці ішемічної хвороби серця...27
РОЗДІЛ 2. ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.....31
2.1. Загальна характеристика обстежуваних хворих ......31
2.2. Методи дослідження40
2.2.1. Методика електрокардіографічного дослідження...40
2.2.2. Тест з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі......40
2.2.3. Методика дослідження ехокардіографії...42
2.2.4. Метод селективної коронарної ангіографії......43
2.2.5. Дослідження рівня холестерину43
2.3. Статистична обробка отриманих результатів.........44
РОЗДІЛ 3. ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА КОРОНАРОГРАФІЇ, СТРУКТУРНО-ГЕОМЕТРИЧНИХ І ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПАРАМЕТРІВ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА, ТОЛЕРАНТНОСТІ ДО ФІЗИЧНОГО НАВАНТАЖЕННЯ, РІВНЯ ЗАГАЛЬНОГО ХОЛЕСТЕРИНУ І ХОЛЕСТЕРИНУ ЛІПОПРОТЕЇДІВ НИЗЬКОЇ ЩІЛЬНОСТІ У ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ БЕЗ І З Q-ІНФАРКТОМ МІОКАРДА З ПОКАЗАННЯМИ ДО АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТУВАННЯ..45
3.1. Коронарографія, структурно-геометричні і функціональні параметри лівого шлуночка, толерантність до фізичного навантаження і рівень загального холестерину і холестерину ліпопротеїдів низької щільності у хворих на ІХС без і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ ............45
3.1.1. Коронарографія у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ...45
3.1.2. Структурно-геометричні і функціональні параметри ЛШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ......49
3.1.3. Толерантність до фізичного навантаження у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ.....51
3.1.4. Рівень загального холестерину і холестерину ліпопротеїдів низької щільності у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ...........52
3.2. Коронарографія, структурно-геометричні і функціональні параметри ЛШ, толерантність до фізичного навантаження, рівень загального холестерину і холестерину ліпопротеїдів низької щільності у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ......53
3.2.1. Коронарографія у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ...53
3.2.2. Структурно-геометричні і функціональні параметри лівого шлуночка у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ.......57
3.2.3. Толерантність до фізичного навантаження у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ......59
3.2.4. Рівень загального холестерину і холестерину ліпопротеїдів низької щільності у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ...........................................................................................................60
3.3. Порівняльна характеристика коронарографії, структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ, толерантності до фізичного навантаження, рівня загального холестерину і холестерину ліпопротеїдів низької щільності у хворих на ІХС без і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ...61
3.3.1. Порівняльна характеристика коронарографії у хворих на ІХС без і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ...61
3.3.2. Порівняльна характеристика структурно-геометричних і функціональних параметрів лівого шлуночка у хворих на ІХС без і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ.64
3.3.3. Порівняльна характеристика толерантності до фізичного навантаження у хворих на ІХС без і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ.......66
3.3.4. Порівняльна характеристика рівня загального холестерину і холестерину ліпопротеїдів низької щільності у хворих на ІХС без і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ.68
РОЗДІЛ 4. РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ БЕЗ І З Q-ІНФАРКТОМ МІОКАРДА В АНАМНЕЗІ ПІСЛЯ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТУВАННЯ.71
4.1. Результати комплексного лікування хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі на основних етапах спостереження після АКШ.71
4.1.1. Динаміка структурно-геометричних і функціональних параметрів лівого шлуночка у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда на основних етапах спостереження після АКШ...71 4.1.2. Динаміка показників тестів навантаження у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі на основних етапах спостереження після АКШ..89
4.1.3. Динаміка рівня холестерину у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі на основних етапах спостереження після АКШ.....95
4.2. Результати комплексного лікування хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі на основних етапах спостереження після АКШ.......102
4.2.1. Динаміка структурно-геометричних і функціональних параметрів лівого шлуночка у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда на основних етапах спостереження після АКШ.102
4.2.2. Динаміка показників тестів навантажень у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі на основних етапах спостереження після АКШ120
4.2.3. Динаміка рівня холестерину у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі на основних етапах спостереження після АКШ...........125
4.3. Порівняльна оцінка ефективності комплексної терапії хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі на основних етапах спостереження після АКШ.133
4.3.1. Результати дисперсійного аналізу структурно-геометричних і функціональних параметрів лівого шлуночка у хворих ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці, 1 рік, 2 і 3 роки після АКШ..133
4.3.2. Результати дисперсійного аналізу показників тестів навантаження у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці і 3 роки після АКШ.138
4.3.3. Результати дисперсійного аналізу показників рівня холестерину у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці, 1 рік, 2 і 3 роки після АКШ.140
РОЗДІЛ 5 ОБГОВОРЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ.145
ВИСНОВКИ.157
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.160
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ...161

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНШВ

АК антагоністи кальцію
АКШ аортокоронарне шунтування
АТ артеріальний тиск
ББ бета-блокатори
ВГА внутрішня грудна артерія
ВЕМ велоергометрія
ВМН внутрішньоміокардіальне напруження
ГТК гілка тупого краю
ДГ діагональна гілка
ЕКГ електрокардіографія
ЕХОКГ ехокардіографія
ЗСЛШ задня стінка лівого шлуночка
ЗХС загальний холестерин
ІАПФ інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
ІКДО індекс кінцевого діастолічного об'єму
ІКСО індекс кінцевого систолічного об'єму
ГІМ гострий інфаркт міокарда
ІММЛШ індекс маси міокарда лівого шлуночка
ІОМ індексу об'єм-маса
ІХС ішемічна хвороба серця
КА коронарна артерія
КГ коронарографія
КДО кінцевий діастолічний об'єм
КДР кінцевий діастолічний розмір
КЗФСО коефіцієнт загального фізичного стану обстежуваного
КСО кінцевий систолічний об'єм
КСР кінцевий систолічний розмір
ЛШ лівий шлуночок
ЛКА ліва коронарна артерія
ЛП ліве передсердя
НМСК належне максимальне споживання кисню
ММЛШ маса міокарда лівого шлуночка
МШП міжшлуночкова перетинка
ОА огинаюча артерія
ПІКС постінфарктний кардіосклероз
ПКА права коронарна артерія
ПМША передня міжшлуночкова артерія
СН серцева недостатність
Ст.ЛКА стовбур лівої коронарної артерії
УО ударний об'єм
ФВ фракція викиду
ФК функціональний клас
ХС ЛПНЩ холестерин ліпопротеїдів низької щільності
ЧСС частота серцевих скорочень

ВСТУП

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) одна з найбільш актуальних соціально-медичних проблем сучасності. Не зважаючи на досягнуті за останнє десятиріччя вражаючі успіхи в профілактиці і лікуванні ІХС, вона, як і раніше, займає провідні позиції в структурі захворюваності населення розвинених індустріальних країн.
Головним патогенетичним фактором ІХС є атеросклеротичне ураження коронарних артерій (Пархоменко А.Н., Лутай Я.М., 2000). Використання дезагрегантів, β-блокаторів, статинів, нітратів, інгібіторів АПФ дозволило значно покращити результати медикаментозної терапії ІХС. Проте у цілого ряду пацієнтів медикаментозна терапія виявляється неефективною, що і зумовлює застосування сучасних методів хірургічного лікування аортокоронарного шунтування (АКШ) (Соловьев Г.М., Шаенко О.Ю., 1999).
Критеріями ефективності прямої реваскуляризації міокарда, як правило, є повнота відновлення кровообігу по ураженим коронарним артеріям і поліпшення скоротливої функції лівого шлуночка (ЛШ) (Белов О.В., Вараксин В.А., 2003). Разом з цим спостерігають різні результати операції АКШ у пацієнтів, порівняних по тяжкості початкового стану (Мамонтов О.В., Максимова Т.С., Пизин В.М., Бродская И.С., 2002).
Проте при оцінці результатів реваскуляризації необхідно враховувати стан перфузії міокарда і його насосної функції, а також вираженість ремоделювання ЛШ (зміна геометрії, об'єму, гіпертрофію міокарда) (Белов О.В., Вараксин В.А., 2003). З практичної точки зору, важливо зрозуміти, як впливає реваскуляризація на структурно-геометричні і функціональні зміни міокарда ЛШ, чи залежить ефективність операції від початкового ступеня ремоделювання ЛШ. Не менш важливим є питання про те, що вважати позитивним ефектом лікування: процеси зворотного ремоделювання або тільки уповільнення і припинення прогресування патологічного ремоделювання (Агеев Ф.Е., Скворцов А.А. и др., 2000).
Відновлення кровопостачання сегментів міокарда з порушеною кінетикою сприяє припиненню процесів ремоделювання ЛШ і поліпшенню післяопераційного прогнозу. Оскільки зменшення маси міоцитів і неміоцитарні фактори (зростаючий стрес стінки ЛШ, порушення геометрії ЛШ) грають виражену роль в розвитку посляінфарктної дисфункції ЛШ, реваскуляризація дисфункціонуючого міокарда дозволяє перервати порочне коло між дегенерацією кардіоміоцитів і прогресуючим розповсюдженням фіброзу, сприяючим подальшому пошкодженню клітин (Тимофеева И.В., Суханов С.Г. и др., 2006).
У найближчому післяопераційному періоді і впродовж подальших 1-3 років відбувається зменшення як діастоличних, так і систолічних розмірів ЛШ. Це сприяло поліпшенню насосної функції ЛШ і супроводжувалося тенденцією до зменшення маси міокарда і об'єму ЛШ, але не тому, що процес дилатації ЛШ випереджав гіпертрофію міокарда, а тому, що відпадала необхідність зайвої маси міокарда, оскільки ЛШ набував до цього часу оптимальних структурно-геометричних пропорцій (Тимофеева И.В., Суханов С.Г. и др., 2006; Погурельская Е.П., Следзевская И.К., Бабий Л.Н., 2009). Разом з цим на сьогодні залишается невизначенним вплив реваскуляризації на структурно-геометричні і функціональні зміни міокарда ЛШ, чи залежить ефективність операції від початкового ступеня ремоделювання ЛШ і що вважати позитивним ефектом лікування: процеси зворотного ремоделювання або тільки уповільнення і припинення прогресування патологічного ремоделювання у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі в найближчому і віддаленому періодах після АКШ.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася з основним планом науково-дослідної роботи кафедри терапії, клінічній фармакології і ендокринології Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України і є фрагментом планової наукової теми «Імунологічні аспекти розвитку ендотеліальної дисфункції і змін кадіогемодинаміки у хворих на ішемічну хворобу серця та визначення ролі факторів ризику в їх формуванні» (№ Держреєстрації 301054002396, Шифр ВН.Р.01.10.02.-05).
Мета дослідження. Оцінити особливості ремоделювання лівого шлуночка у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі в найближчому і віддаленому періодах після АКШ, та удосконалити методи діагностики порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями до прямої реваскуляризації.
Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості коронарного кровообігу, внутрішньосерцевої гемодинаміки, толерантності до фізичного навантаження, рівня загального холестерину (ЗХС) і холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями для АКШ.
2. Провести порівняльний аналіз даних коронарографії (КГ), ехокардіографії (ЕХОКГ), велоергометрії (ВЕМ), рівня ЗХС і ХС ЛПНЩ у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі до АКШ.
3. Прослідкувати в динаміці через 3 місяці, 1, 2 і 3 роки після АКШ зміни структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ та особливості його ремоделювання, показники толерантності до фізичного навантаження, рівень ЗХС і ХС ЛПНЩ у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарду в анамнезі після АКШ.
4. Вивчити життєвий прогноз хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі після АКШ.
Наукова новизна. Вперше проведено зіставлення змін коронарного кровопостачання за даними коронарографії та ехокардіографії у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями для АКШ. Встановлено, що у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі при проведенні КГ виявлений переважно правий тип кровообігу, частіше зустрічається трисудинне ураження коронарного русла, стенози стовбура лівої коронарної артерії (ЛКА) і передньої міжшлуночкової артерії (ПМША). Ступінь стенозу ПМША асоціюється із збільшенням кінцевого діастолічного об’єму (КДО) ЛШ (r=0,28; Р<0,05). У хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі також виявлений переважно правий тип кровопостачання, у 50,0 % пацієнтів має місце трисудинне ураження, у 97,8 % ураження ПМША. Ступінь стенозу ПМША асоціюється із збільшенням кінцевого систолічного об’єму (КСО) ЛШ (r=0,9997; Р<0,01).
Вперше проведено тривале (трирічне) динамічне спостереження за хворими на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі, що перенесли АКШ, з аналізом етапів формування ремоделювання ЛШ. Встановлено, що динаміка структурно-геометричних і функціональних показників ЛШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі характеризувалася зменшенням індексу КДО (ІКДО) ЛШ на 11,2 % (Р<0,001), індексу КСО (ІКСО) ЛШ на 19,0 % (Р<0,001), товщини стінок і маси міокарда ЛШ (ММЛШ) на 18,8 % (Р<0,001), збільшенням фракції викиду (ФВ) ЛШ на 8,8 % (Р<0,001) через 3 місяці після АКШ, подальшим зменшенням ІКСО ЛШ на 5,4 % (Р<0,02) і збільшенням ФВ ЛШ на 3,7 % (Р<0,04) впродовж 2-го року спостереження. На першому і третьому році після АКШ не виявлено змін ФВ ЛШ, що свідчить про стабілізацію процесів ремоделювання ЛШ. У хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці після АКШ спостерігалося зменшення лінійних і об'ємних показників, товщини стінок і ММЛШ на 8,6 % (Р<0,001), збільшення ФВ ЛШ на 5,8 % (Р<0,001). До кінця 1-го року ФВ ЛШ виросла на 3,1 % (Р<0,02), продовжувалося зменшення лінійних і об'ємних параметрів ЛШ. На другому році спостереження мало місце зменшення тільки КСО на 6,1 % (Р<0,001) і приріст ФВ ЛШ на 3,4 % (р<0,002). На третьому році спостереження виявлено подальше зменшення лінійних і об'ємних показників ЛШ, ММЛШ на 3,7 % (Р<0,001), збільшення ФВ ЛШ на 1,9 % (Р<0,03).
Практичне значення отриманих результатів. Запропонований новий підхід до комплексної оцінки структурно-геометричних (ІКДО, ІКСО, ІММЛШ) та функціональних показників (внутрішньоміокардіальне напруження (ВМН), ФВ) лівого шлуночка. Показано, що хворі на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі, що перенесли АКШ, потребують комплексного обстеження з вивченням структурно-геометричних, функціональних показників ЛШ, коефіцієнта загального фізичного стану обстежуваного (КЗФСО), толерантності до фізичного навантаження, рівня ЗХС і ХС ЛПНЩ на етапах спостереження: 3 місяці, 1, 2 і 3 роки після хірургічного втручання. Доведена безпека і ефективність тривалого трирічного використання дезагрегантів, бета-блокаторів, статинів, інгібіторів АПФ у хворих що перенесли АКШ.
Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати проведеного дослідження впроваджені в лікувальну практику терапевтичних та кардіологічних відділень Запорізької обласної клінічної лікарні, 9-ї і 10-ї міських лікарнь, Запорізькому обласному клінічному кардіологічному диспансері та використовуються на кафедрах терапії та кардіології Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.
Апробація результатів роботи. Результати роботи доповідалися і обговорювалися на конференціях асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2003, 2007, 2008 і 2009 р.р.), XI-му Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва 23-26 жовтня 2005 р.), на засіданні кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, протокол № 10 від 5 листопада 2008 р.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 статей і 2 тези у виданнях, затвержених ВАК України; 3 роботи написано без співавторів. Опубліковані роботи повністю відображають основні положення дисертації.

Список литературы

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота вирішує актуальні задачі сучасної кардіології: на підставі трирічного вивчення структурно-геометричних і функціональних показників серця, даних ангіографії, біохімічного дослідження ліпідів крові визначена висока ефективність комплексної медикаментозної і хірургічної (АКШ) корекції, визначені особливості ремоделювання лівого шлуночка у хворих ІХС з післяінфарктним кардіосклерозом.
1. У хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі, при проведенні коронарографії виявлений переважно правий тип кровообігу, частіше зустрічається трисудинне ураження коронарного русла, стенози стовбура ЛКА і ПМША. Ступінь стенозу ПМША асоціюється із збільшенням КДО ЛШ (r=0,28; Р<0,05). У хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі також виявлений переважно правий тип кровопостачання, у 50,0 % пацієнтів має місце трисудинне ураження, у 97,8 % ураження ПМША. Ступінь стенозу ПМША асоціюється із збільшенням КСО ЛШ (r=0,9997; Р<0,01).
2. Структурно-геометричні і функціональні показники ЛШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі характеризуються збільшенням дилатації порожнини ЛШ з переважним збільшенням КСО (16,7 %; Р<0,04), збільшенням товщини ЗСЛШ (11,3 %; Р<0,03), ММЛШ (16,6 %; Р<0,02), ВМН (21,0 %; Р<0,001) і зниженням ФВ ЛШ (8,2 %; Р<0,001), толерантності до фізичного навантаження (8,1 %; Р<0,001) і КЗФСО (16,1 %; Р<0,001) в порівнянні з групою контролю. Структурно-геометричні і функціональні показники ЛШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі характеризуються збільшенням КСО (47,1 %; Р<0,002) і КДО (24,8 %; Р<0,003), дилатацією ЛП (5,3 %; Р<0,04), збільшенням товщини ЗСЛШ (18,5 %; Р<0,001) і МШП (14,6 %; Р<0,04), ММЛШ (31,7 %; Р<0,002) і ВМН (32,9 %; Р<0,001), зниженням ФВ ЛШ (14,9 %; Р<0,001), толерантності до фізичного навантаження (11,1 %; Р<0,001) і КЗФСО (19,6 %; Р<0,001) в порівнянні з групою контролю.
3. У хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці після АКШ спостерігалося зменшення лінійних і об'ємних показників ЛШ, товщини стінок і ММЛШ на 8,6 % (Р<0,001), збільшення ФВ ЛШ на 5,8 % (Р<0,001). До кінця 1-го року ФВ ЛШ виросла на 3,1 % (Р<0,02), продовжувалося зменшення лінійних і об'ємних параметрів ЛШ. На другому році спостереження мало місце зменшення тільки КСО на 6,1 % (Р<0,001) і приріст ФВ ЛШ на 3,4 % (р<0,002). На третьому році спостереження виявлено подальше зменшення лінійних і об'ємних показників систол і діастол ЛШ, товщини МШП на 2,8 % (Р<0,01) і ММЛШ на 3,7 % (Р<0,001), збільшення ФВ ЛШ на 1,9 % (Р<0,03). Позитивна динаміка структурно-геометричних і функціональних показників ЛШ супроводжувалася збільшенням КЗФСО на 6,4 % (Р<0,001) і толерантності до фізичного навантаження на 6,1 % (Р<0,001) вже через 3 місяці після АКШ і що досягаючи свого максимального значення до кінця 3-го року спостереження.
4. Динаміка структурно-геометричних і функціональних показників ЛШ у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі характеризувалася зменшенням ІКДО ЛШ на 11,2 % (Р<0,001), ІКСО ЛШ на 19,0 % (Р<0,001), товщини стінок і ММЛШ на 18,8 % (Р<0,001), збільшенням ФВ ЛШ на 8,8 % (Р<0,001) через 3 місяці після АКШ, подальшим зменшенням ІКСО ЛШ на 5,4 % (Р<0,02) і збільшенням ФВ ЛШ на 3,7 % (Р<0,04) впродовж 2-го року спостереження. На першому і третьому році після АКШ не виявлено зрушень ФВ ЛШ, що свідчить про стабілізацію процесів ремоделювання ЛШ. Також спостерігалося збільшення толерантності до фізичного навантаження через 3 місяці після АКШ на 6,5 % (Р<0,0001), а через 3 роки на 26,6 % (Р<0,0001).
5. Комплексна медикаментозна терапія з включенням статинів у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі асоціювалася із зниженням ЗХС на 15,1 % (Р<0,003) і ХС ЛПНЩ на 13,0 % (Р<0,03) вже через 3 місяці після АКШ і стабільним утриманням рівня холестерину на протязі 3-х років спостереження. У хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі під впливом комплексної медикаментозної терапії з включенням статинів відмічається зниження ЗХС на 11,6 % (Р<0,02), ХС ЛПНЩ на 17,3 % (Р<0,003) через 3 місяці після АКШ, до кінця 1-го року ХС ЛПНЩ додатково знизився на 8,2 % (Р<0,04). Впродовж 2-го року спостереження ЗХС і ХС ЛПНЩ залишалися стабільними. На 3-му році виявлено подальше зниження ХС ЛПНЩ ще на 24,9 % (Р<0,001).
6. За даними дисперсійного аналізу, у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі переважають об'ємні показники ЛШ до операції і на всіх етапах спостереження після АКШ. До кінця першого року після реваскуляризації з'являються достовірні відмінності ФВ ЛШ (нижче на 5,5 %; Р<0,01), а до кінця 2-го року ІММЛШ (більше на 8,0 %; Р<0,01), в порівнянні з аналогічними показниками у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.
7. Толерантність до фізичного навантаження у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці після АКШ не мала статистично значущих відмінностей, а через 3 роки була вище на 5,9 % (Р<0,001) у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.
8. На протязі трирічного спостереження в обох групах хворих на ІХС не зареєстровано жодного смертельного випадку після АКШ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на ІХС показано комплексне обстеження з вивченням структурно-геометричних (ІКДО, ІКСО, ІММЛШ) та функціональних показників ЛШ (ВМН, ФВ), коефіцієнта загального фізичного стану і толерантності до фізичного навантаження, рівня холестерину на етапах: 3 місяці, 1, 2 і 3 роки після АКШ.
2. Хворим на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі після АКШ показана тривала, не менше 3-х років, комплексна медикаментозна терапія з включенням дезагрегантів, бета-блокаторів, статинив, інгібіторів АПФ.
3. Хворим на ІХС, які перенесли Q-інфаркт міокарда, показано комплексне лікування з обов’язковою прямою реваскуляризацією, за умов наявності периферичного дистального кровообігу.
4. Хворим на ІХС після прямої реваскуляризації міокарда показано диспансерне спостереження на етапах: 3 місяці, 1, 2 і 3 роки.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Агеев Ф.Е., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения // Рус. мед. журн. 2000;15-16:622-626.
2. Акчурин Р.С. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца история и современность. «Микрохирургия в России. 30 лет развития». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
3. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М. Показания к операции коронарного шунтирования у больных с различным течением ИБС. Рус. мед. журн. 2002; 10 (19): 871873.
4. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Бранд Я.Б., Королев С.В., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П. Реконструктивная микрохирургия коронарных артерий: опыт первых 2000 операций. Сборник статей по Материалам Всероссийской научнопрактической конференции Современные технологии хирургии ишемической болезни сердца”. М., 2001, с.1315.
5. Александров А.А. β-блокаторы и сахарный диабет: август 2004. Рус. мед. журнал 2004; 12 (15): 953956.
6. Амосова Е.Н. Гиполипидемическая терапия при ишемической болезни сеодуца // Украинский кардиологический журнал. 2002. №6. С. 13-18.
7. Амосова Е.Н. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностики и лечению стабильной стенокардии: что нового? // Терапия. 2006. № 11. С. 12.
8. Амосова Е.Н. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: роль ингибиторов ангиотензинпревращающено фермента // Український кардіологічний журнал. 2005. №2. С.8-12.
9. Антропова О.Н., Ефремушкин Г.Г., Михайлова О.Ю. Применение симвастатина (Вазилип, KRKA) у пожилых больных с ишемической болезнью сердца. Рус. мед. журнал. 2005; 13 (7): 428429.
10. Арипов М.А., Бережинский И.В., Иващенко А.А. // Ишемическое ремоделирование левого желудочка: методологические аспекты, вопросы диагностики и лечения/ под ред. Л.А. Бокерия и др. М., 2002.
11. Аретинский В.Б., Антюфьев В.Ф. Особенности восстановительного лечения пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда. Сб. науч. статей. Современные технологии восстановительной медицины. Медицинская реабилитация пациентов с болезнями сосудов сердца и мозга. Екатеринбург: УГГГА, 2004; 3890.
12. Арутюнов Г.П. β-блокаторы и сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность 2002; № 1: 2728.
13. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Вторичная профилактика хронической ишемической болезни сердца. Лечащий врач 2004; № 7: 6670.
14. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. М.; АЛЕВВ, 2008. 252 с.
15. Ахмедова О.О., Гаврилов Ю.В., Петрий В.В. и др. Антигипертензивная эффективность кардиоселективных β-адреноблокаторов метопролола и небиволола при монотерапии у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом. Российский кардиологический журнал 2003; № 2: 4448.
16. Безюк Н.Н. Антитромбоцитарные препараты лекарственные средства, без которых эффективное лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями невозможно // Український медичний часопис - №4(48) VII/VIII 2005. С.49-55.
17. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции. Русский медицинский журнал. 2000; 8 (17): 312 316.
18. Беленков Ю.Н., Саидова М.А. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования // Кардиология.-1999.-№1.-С.6-11.
19. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Современное представление о постинфарктном ремоделировании левого желудочка. Рус Мед Журнал. 2002; 10: 469-472.
20. Белов Ю. В., Вараксин В. А. Структурно-геометрические изменения миокарда и особенности центральной гемодинамики при постинфарктном ремоделировании левого желудочка // Кардиология. 2003. № 1. С.19-23.
21. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка сердца: от концепции к хирургическому лечению. М., 2002.
22. Белов О.В., Вараксин В.А. Особенности структурно-функциональных изменений миокарда после коронарного шунтирования у больных с постинфарктным ремоделированием левого желудочка // Кардиология. 2003. - №2. С. 7-12.
23. Белов Ю.В., Вараксин В.А. Хирургическое ремоделирование левого желудочка при постинфарктных аневризмах. Грудная и сердечно-сосудистая хир.- 2000. - №3. С. 68-72.
24. Беркович О.А., Беляева О.Д., Баженова Е.А., и др. Влияние статинов на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью сердца. Рус. мед. журн. 2002; 10: 874-877.
25. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В. Ишемическое ремоделирование левого желудочка. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2002. С. 9.
26. Бокерия Л.А., Работников В.С., Бузиашвили Ю.И. и др.. Ишемическая болезнь сердца у больных с низкой сократительной способностью міокарда лівого желудочка (діагностика, тактика лечения). М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Баку лева РАМН, 2001.
27. Браниште Т., Соколова Р.И., Цыпленкова В.Г. и др. Апоптоз и гибернация кардиомиоцитов перирубцовой зоны как фактор прогрессирования хронической аневризмы. Кардиология 2004;5:6-13 .
28. Бубнова М.Г. Современные подходы к применению ингибиторов антиотензинпревращаюшего фермента для лечения сердечнососудистых заболеваний (основные положения рекомендаций Европейского общества кардиологов) Cоnsilium Medicum 2006; том 8, № 11: 101108.
29. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Асымбекова Э.У. и др. Изменение геометрии левого желудочка у больных с обратимой ишемической дисфункцией миокарда после операции реваскуляризации миокарда // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2001. Т.2, №6. С.232.
30. Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Асымбекова Э.У. и др. Геометрические критерии диагностики жизнеспособности миокарда // Probl. Biomed. Res. 2001. Vol. 6, №1. Р.90-97.
31. Васюк Ю.А., Серова М.К., Школьник Е.Л., Школьник М.Н., Шупенина Е.Ю. Возможности статинов в патогенетической терапии хронической сердечной недостаточности. Рус. мед. журнал. 2008; 16 (4): 29-33 .
32. Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Ющук Е.Н. и др. Гибернирующий миокард и процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка. Сердечная недостаточность 2001;4:181-186.
33. Верткин А.Л., Скотников А.С. Исследование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Кардиология 2008; 7:1417.
34. Гаврилов Ю.Б., Сулимов В.А., Маколкин В.И. Сравнение антиангинальной и антиишемической эффективности небиволола и метопролола в лечении стабильной стенокардии напряжения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004; № 2: 7681.
35. Давидович И.М., Петричко Т.А. // Комбинированная терапия амлодипином и лизиноприлом в лечении больных артериальной гипертонией: эффективность низкодозовой комбинации // Терап.архив. 2006. - № 5. - С.14.
36. Дедов И.И., Бондаренко И.З, Александров А.А. Метаболические эффекты небиволола у больных сахарным диабетом 2 типа. Кардиология 2001; № 5, 3537.
37. Дзяк Г.В., Коваль Е.А., Коркушко О.В., Лутай М.И., Волков В.И., Поливода С.Н. и др. Эффективность и безопасность применения симвастатина у больных с гиперхолестеринемией: результаты многоцентрового клинического исследования // Украинский кардиологический журнал. 2004. - №4. С. 19-22.
38. Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування. Методичні рекомендації Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС та Робочої групи з проблем метаболічного синдрому, діабету та серцево-судинних захворювань, Украіньского наукового товариства кардіологів. Київ 2007 С.30-38.
39. Документ о соглашении экспертов по блокаторам b1-адренергических рецепторов. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по бета-блокаторам. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005; № 1: 99124.
40. Евдокимова М.А., Затейщиков Д.А. Место селективного бетаадреноблокатора Конкора (Бисопролола) в лечении ишемической болезни сердца // Фарматека. 2005. №10,2126.
41. Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Терещенко О.И и др. Небиволол в лечении ишемической болезни сердца с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология 2004; № 2: 1518.
42. Желнов В.В., Комарова И.С., Петровская Н.В. Ингибиторы АПФ в клинической практике. Рус. Мед. Журнал. 2007; 15 (15): 1135-1142.
43. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Ялымов А.А. Место статинов в терапии больных ишемической болезнью сердца. Рус. Мед. Журнал 2004; 12 (9): 513518.
44. Заключение экспертов Европейского Общества Кардиологов по применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при сердечнососудистых заболеваниях. Рабочая группа по ингибиторам АПФ Европейского общества кардиологов (LopezSendon J. и др.). Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2005; № 1: 4969.
45. Карпов Ю.А. Ацетилсалициловая кислота ключевая позиция в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Рус. Мед. Журнал. 2008; 16(11): 15541558.
46. Карпов Ю.А. Статины в профилактике и лечении связанных с атеросклерозом заболеваний; эффективность и безопасность. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2005; № 2: 4853.
47. Карпов Ю.А. Ингибиторы АПФ у больных стабильной ИБС без сердечной недостаточности: эффекты класса и эффективность его представителей. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2005; № 1: 4348.
48. Карпов Ю.А. Буза. В.В. Статины у больных после коронарного шунтирования: необходимость раннего применения. Кардиология 2005; № 1: 9497.
49. Карпов Ю.Л., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. М.:Реафарм, 2003.
50. Карпов Ю.А., Шубина А.Т. β-блокаторы сегодня: на передовых рубежах в борьбе с сердечнососудистыми заболеваниями. Рус. Мед. Журнал 2004; 12(15): 901904.
51. Кириченко А.А., Манцерова О.А., Лебедева А.Ю., 3Дьячкова Н.В., Волошина Н.М., Мазуров В.И., Нифонтов В.М., Тыренко В.В., Колина И.Г., Черкашина А.Л., Шкодина Н.В., Мазалов К.В., Спиропулос Н.А., Еременко И.А., Кузин А.И. Нестабильная стенокардия: эффективность и переносимость терапии аспирином и аспирином в комбинации с тиклопидином, Кардиология, т.47, 5, с. 2427, 2007.
52. Книшов Г.В., Лазоришинець В.В., Руденко О.В., Захарова В.П., Плиска О.І., Береговий О.М., Лоскутов О.А. Застосування інгібіторів АПФ на доопераційному етапі при аортокоронарному шунтуванні // Серце і судини. 2005. №4. С.7680.
53. Кореннова О.Ю. и соат. Клинико-экономическая эффективность ингибиторов антиотензинпревращающего фермента у пациентов с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца. Кардиология 2008; 6: 5154.
54. Кокурина Е.В., Шальнова С.А., Калинина А.М., Бочкарева Е.В. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004; № 6, часть II: 8186.
55. Красницкий В.Б. Выбор β-блокатора залог успеха лечения больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Рус. Мед. журнал. 2008; 16(29): 19161923.
56. Кукес В.Г., Сычев Д.А., Андреев Д.А. Клиническая фармакология bадреноблокаторов. Рус. Мед. Журнал. 2005; 14: 932938.
57. Кухарчук В.В. Итоги XIV Международного конгресса по атеросклерозу. Кардиологический вестник 2006; том 1, № 2: 6871.
58. Кухарчук В.В. Современные подходы к коррекции нарушений липидного обмела. Рус. Мед. Журнал. 2007; 28: 2144-2149.
59. Кухарчук В.В., Бубнова М.Г., Кательницкая Л.И. и др. Эффективность и безопасность симвастатина у пациентов с гиперхолестеринемией (результаты многоцентрового клинического исследования). Кардиология 2003; 5: 4247.
60. Логачева И.В., Павленко Е.П., Зотов И.Л. Сравнительная оценка длительного применения β-адреноблокаторов у пожилых больных тяжелой сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность 2004, том 5, № 6: 292 294.
61. Лупанов В.П. Комбинированная терапия больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач». 2007. - №1. С. 41 45.
62. Лупанов В.П. Роль бетаадреноблокаторов в лечении и прогнозе жизни больных хронической ишемической болезнью сердца. Рус. Мед. Журнал 2002; № 10: 450457.
63. Лупанов В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях. Рус. Мед. Журнал. 2003; 9: 556563.
64. Лупанов В.П. Терапия симвастатином нарушений липидного обмена важный фактор вторичной профилактики атеросклероза. Рус. Мед. Журнал. 2003; 9: 15871593.
65. Лупанов В.П. Показания к медикаментозному и хирургическому лечению больных с хроническими формами ИБС. Атмосфера 2004;3:16-18.
66. Маколкин В.И. Небиволол β-адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами. Атмосфера. Кардиология 2005; № 4: 3437.
67. Маколкин В.И., Сулимов В.А., Гаврилов Ю.В. и др. Оценка эффективности и безопасности применения β-адреноблокатора третьего поколения небиволола у больных со стабильной стенокардией напряжения. Кардиология 2002; №2: 3437.
68. Маликов В.Е. Руководство по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999.
69. Мамонтов О.В., Максимова Т.С., Пизин В.М., Бродская И.С. Динамика структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуляризации миокарда // Кардиология. 2002. № 5. С. 48-51.
70. Марцевич С.Ю. Снижение риска сердечнососудистых осложнений с помощью лекарственных препаратов: данные доказательной медицины и рекомендации практическим врачам. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2008; № 4: 7679.
71. Медикаментозне лікування стабільної стенокардії. Методичні рекомендації Робочої групи з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС Асоціації кардіологів України. Київ 2008. С.9-14
72. Миронков Б.Л. Оценка функционального состояния и эффективности реваскуляризации миокарда у больных с осложненными формами ишемической болезни сердца: Дис. ... дра мед. наук. М., 2000. 180 с.
73. Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г. Метаболические и сосудистые эффекты β-адреноблокаторов. Справочник поликлинического врача 2007; № 5: 2731.
74. Некрасова Н.И., Патарая С.А., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Небиволол b-адреноблокатор третьего поколения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Рус. Мед. Журнал. 2008; 16(5): 277285.
75. Нечесова Т.А., Коробко И.Ю., Кузнецова Н.И. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки // Медицинские новости. 2008. №11. С. 7-13.
76. Оганов Р.Г., Кокурина Е.В. β-адреноблокаторы при хронической стабильной ишемической болезни сердца. Тер. архив 2007; № 3: 92 96.
77. Осия А.О., Свиридова А.Ю., Тарасенко О.Ф., Шилов А.М. Место кардиоселективных β-адреноблокаторов в практике лечения сердечнососудистых заболеваний. Рус. Мед. Журнал. 2009; 17(24): 219 224.
78. Основные положения рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению больных стабильной стенокардией (2006). Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. 2007. №2, 19.
79. Пархоменко А.Н., Иркин О.И. Постинфарктное ремоделирование сердца: патогенез и подходы к оптимизации терапии // Украинский кардиологический журнал. 2002. - №6. С. 29-37.
80. Перепеч Н.Б., Михайлова И.Е. Современные β-адреноблокаторы: диапазон свойств и обоснование предпочтений. Сердце 2004; № 3: 130136.
81. Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. Коронарография. М: Медицина 1974.
82. Петросян Ю.С., Иоселиани Д.Г. О суммарной оценке состояния коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 1976;12:41-48.
83. Подзолков В.И., Осадчий К.К. Сердечнососудистый континуум: могут ли ингибиторы АПФ разорвать «порочный круг». Рус. Мед. Журнал. 2008; 16(1