СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПРЕДИКТОРИ АРИТМІЙ У ЮНАКІВ ІЗ ПЕРВИННИМ ПРОЛАПСОМ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНУ І ОПТИМІЗАЦІЯ ЇХ ЛІКУВАННЯ : Структурно-функциональные ПРЕДИКТОРЫ АРИТМИЙ У ЮНОШЕЙ С ПЕРВИЧНЫМ пролапсоп митрального клапана и ОПТИМИЗАЦИЯ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І. ПИРОГОВА

На правах рукопису

БАЧИНСЬКА ВІРА БОЛЕСЛАВІВНА

УДК: 616 071:616.12-008.318:616.126.42:616.126.423:621.90

СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПРЕДИКТОРИ АРИТМІЙ У ЮНАКІВ ІЗ ПЕРВИННИМ ПРОЛАПСОМ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНУ І ОПТИМІЗАЦІЯ ЇХ ЛІКУВАННЯ

14.01.11 - кардіологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
завідувач кафедри внутрішньої
медицини №3 ВНМУ ім. М.І.Пирогова,
доктор медичних наук, професор
Денисюк Віталій Іванович

Вінниця - 2009

ЗМІСТ

Стор.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ.5
ВСТУП...7
РОЗДІЛ 1. Первинний пролапс мітрального клапану
як прояв сполучнотканинної дисплазії і його роль в аритмогенезі (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)....15
1.1. Загальні відомості про пролапс мітрального клапана...15
1.2. Етіологія, номенклатура та патогенез пролапсу мітрального клапану..17
1.3. Клінічна картина та діагностика пролапсу мітрального клапану.23
1.4. Прогноз та ускладнення пролапсу мітрального клапану..29
1.5. Аритмії та блокади серця при пролапсі мітрального клапана..32
1.6. Тактика ведення та лікування осіб з пролапсом мітрального клапана...37
РОЗДІЛ 2. Клінічна характеристика обстежених хворих,
методи дослідження та статистичного аналізу ....41
2.1. Клінічна характеристика обстежених хворих.41
2.2. Методи дослідження та статистичного аналізу..56
РОЗДІЛ 3. Аналіз фенотипових маркерів
сполучнотканинної дисплазії та стигм
дизембріогенезу У хворих на пролапс мітрального
клапану в залежності від наявності аритмій та морфологічного варіанту пролапсу ......63
РОЗДІЛ 4. ОЦІНКА ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ
СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ В ЮНАКІВ З ПРОЛАПСОМ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД НАЯНОСТІ
ПОРУШЕНЬ СЕРЦЕВОГО РИТМУ ТА ОЗНАК МІКСОМАТОЗНОЇ ДЕГЕНЕРАЦІЇ ......71
4.1. Аналіз ЕКГ-параметрів у юнаків із пролапсом
мітрального клапана....71
4.2. Аналіз ЕхоКГ-параметрів у юнаків із пролапсом
мітрального клапана.....78
4.3. Аналіз показників холтерівського моніторування ЕКГ
у юнаків із пролапсом мітрального клапана..91
4.4. Аналіз варіабельності серцевого ритму за даними
холтерівського моніторування ЕКГ у юнаків із пролапсом
мітрального клапана...102
4.5. Аналіз рівня електролітів крові в хворих із пролапсом
мітрального клапана ...107
РОЗДІЛ 5. КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ПРЕДИКТОРИ
РОЗВИТКУ РІЗНИХ ВАРІАНТІВ ЕКСТРАСИСТОЛІЇ В ЮНАКІВ
ІЗ ПРОЛАПСОМ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (РЕЗУЛЬТАТИ БАГАТОФАКТОРНОГО АНАЛІЗУ)........112
5.1. Незалежні клініко-інструментальні предиктори розвитку
шлуночкової екстрасистолії в юнаків із пролапсом мітрального
клапана....112
5.2. Незалежні клініко-інструментальні предиктори розвитку
суправентрикулярної екстрасистолії в юнаків із пролапсом
мітрального клапана..118
РОЗДІЛ 6. КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ РІЗНИХ ВАРІАНТІВ АНТИАРИТМІЧНОЇ ТЕРАПІЇ ТА ДИНАМІКА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ПОКАЗНИКІВ ПРОТЯГОМ 6 І 12 МІСЯЦІВ ЛІКУВАННЯ ЮНАКІВ
ІЗ ПРОЛАПСОМ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА, УСКЛАДНЕНОГО
ЧАСТОЮ ЕКСТРАСИСТОЛІЄЮ.........123
6.1. Антиаритмічна ефективність бісопролола, ритмокора
та їх комбінації в юнаків із пролапсом мітрального клапана
і частою екстрасистолією123

6.2. Динаміка клінічного статусу юнаків з пролапсом
мітрального клапана та екстрасистолією на тлі різних
варіантів терапії протягом 6 і 12 місяців лікування.131
6.3. Динаміка ЕКГ-показників та варіабельності серцевого
ритму у обстежених хворих на тлі різних варіантів терапії
протягом 6 і 12 місяців лікування.135
6.4. Динаміка ЕхоКГ-показників юнаків з пролапсом
мітрального клапана на тлі різних варіантів терапії
протягом 6 і 12 місяців лікування.....152
6.5. Динаміка рівня електролітів крові у юнаків
з пролапсом мітрального клапана та екстрасистолією
на тлі різних варіантів терапії протягом
6 і 12 місяців лікування...160
РОЗДІЛ 7. Обговорення отриманих результатів
дослідження .........164
ВИСНОВКИ.....190
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.....193
ДОДАТКИ194
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ....210

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ААЕ антиаритмічна ефективність
ААТ антиаритмічна терапія
АГ артеріальна гіпертензія
АТ артеріальний тиск
БАБ бета-адреноблокатори
ВД вегетативна дисфункція
ВСР варіабельність серцевого ритму
ВНС вегетативна нервова система
ГС гіпермобільність суглобів
ЕКГ електрокардіограма
ЕхоКГ ехокардіографія
ІЕ інфекційний ендокардит
ІММЛШ індекс маси міокарда лівого шлуночку
КДО - кінцево-діастолічний об’єм
КСР кінцево-систолічний розмір
ЛП ліве передсердя
ЛШ лівий шлуночок
МД міксоматозна дегенерація
МК мітральний клапан
МР мітральна регургітація
МШП міжшлуночкова перетинка
ОЗ ознака зап'ястку
ОВП ознака великого пальця
ПМК пролапс мітрального клапану
ПП праве передсердя
ПСР порушення серцевого ритму
ПШ правий шлуночок
РАС раптова аритмічна смерть
СЕ суправентрикулярна екстрасистолія
СН серцева недостатність
СРРШ синдром ранньої реполяризації шлуночків
ССС серцево-судинна система
СССВ синдром слабкості синусового вузла
СТ суправентрикулярна тахікардія
СТД сполучнотканинна дисплазія
СТла середній тиск в легеневій артерії
ТЕ - тромбоемболія
ТІА - транзиторні ішемічні атаки
ТМШПд товщина міжшлуночкової перетинки в діастолу
ФВ фракція викиду
ХМ ЕКГ холтерівське моніторування електрокардіограми
ЦІ циркадний індекс
ЦНС центральна нервова система
ЧСС - частота серцевих скорочень
ШЕ шлуночкова екстрасистолія
ACC American College of Cardiology
AHA American Heart Association
dР дисперсія зубця Р
dP-Q дисперсія інтервалу P-Q
dQ-T дисперсія коригованого інтервалу Q-T
HF потужність коливань у діапазоні високих (0,15-0,40 Гц) частот
IVRT час ізоволюметричного розслаблення міокарда
LF потужність коливань у діапазоні низьких (0,04-0,15 Гц) частот
Q-Tс тривалість коригованого інтервалу Q-T
SDNN стандартне відхилення величин нормальних R-R інтервалів
Tdec час сповільнення раннього діастолічного наповнення
Vcf швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда
VE/VA відношення швидкості раннього до швидкості пізнього наповнення лівого шлуночка

ВСТУП

Актуальність теми. Пролапс мітрального клапана (ПМК) є найбільш розповсюдженою аномалією клапанного апарату серця у пацієнтів молодого віку [137, 138, 139, 151, 182, 186, 188, 190]. На сьогоднішній день ПМК розглядається як один із кардіальних проявів синдрому дисплазії сполучної тканини (ідіопатичний або первинний ПМК), який має доведену генетичну детермінацію [237]. У зв’язку з тим, що в більшості випадків ідіопатичний ПМК супроводжується низкою фенотипічних і вісцеральних аномалій, ця проблема виходить за межі кардіоспецифічної і розглядається як проблема загальноклінічна [138, 139, 148]. Дані щодо розповсюдженості ПМК достатньо суперечливі. Це пояснюється неоднорідністю обстежених популяцій, застосуванням різних методів і критеріїв діагностики. Так, за різними даними, частота ПМК у популяції складає від 1% до 18% [13, 17, 173, 200]. З іншого боку, результати українських епідеміологічних досліджень демонструють прогресуюче зростання частоти ПМК у дитячій популяції, що пов`язують з патогенними впливами в онтогенезі, в тому числі внаслідок Чорнобильської катастрофи [22, 151, 167, 181, 186, 190]. Останні дані переконують, що проблема ПМК набуває статус соціальної і є актуальною для регіону України.
Певний практичний інтерес представляють гендерні особливості перебігу ПМК. Встановленим фактом є те, що поширеність ПМК дещо переважає у пацієнтів жіночої статі. Натомість перебіг ПМК у жінок має переважно доброякісний характер і супроводжується невеликою кількістю різних серцево-судинних ускладнень. У свою чергу в пацієнтів чоловічої статі ПМК має більш тяжкий перебіг, що характеризується більшою часткою розвитку різних серцево-судинних ускладнень [80, 102, 139, 251]. Таким чином, наведені дані демонструють більш високу значущість проблеми ПМК саме для пацієнтів чоловічої статі.
У деяких випадках перебіг ПМК може ускладнюватись прогресуючою мітральною регургітацією (МР) і серцевою недостатністю (СН), інфекційним ендокардитом (ІЕ) та різними порушеннями серцевого ритму, в тому числі і фатальними, які є безпосередньою причиною розвитку раптової аритмічної смерті (РАС) в пацієнтів молодого віку [101, 137, 225, 253]. При цьому, враховуючи відносно високу розповсюдженість ПМК у молодій популяції, вищезазначені ускладнення зустрічаються останній час не так рідко.
У структурі порушень серцевого ритму при ПМК провідне місце займає екстрасистолія [20, 139]. Остання значно ускладнює перебіг захворювання та курацію хворих, суттєво зменшує якість життя цих пацієнтів. Слід сказати, що на сьогоднішній день не існує єдиної точки зору стосовно розповсюдженості, механізмів розвитку і прогностичної значущості екстрасистолії при ПМК. З іншого боку, залишаються не з’ясованими предиктори розвитку різних варіантів аритмій, які б дозволяли прогнозувати розвиток аритмічного синдрому, в тому числі і злоякісного, у пацієнтів із ПМК та проводити відповідну профілактику. Крім того, певну проблему для лікарів складає вибір тактики антиаритмічної терапії (ААТ), яка, перш за все, базується на антиаритмічних препаратах і виключає (в силу ідіопатичності захворювання) застосування етіотропних та етіопатогенетичних засобів.
Як правило, в якості препарату першого ряду при ПМК розглядаються бета-адреноблокатори (БАБ). З іншого боку, не дивлячись на низку позитивних гемодинамічних і нейрогуморальних ефектів, тривале застосування БАБ у пацієнтів молодого віку викликає певний негативізм у більшості клініцистів. Останнє пов’язано, насамперед, з великою кількістю можливих і принципових побічних реакцій цих препаратів [113, 139]. Крім того, на сьогоднішній день відсутні багатоцентрові проспективні дослідження, присвячені вивченню впливу тривалої терапії БАБ у молодих пацієнтів із ПМК [104]. У зв’язку з цим постає необхідність подальших досліджень, направлених на вивчення клінічної ефективності та безпечності тривалого застосування БАБ у хворих на ПМК, та пошуку інших ефективних антиаритмічних препаратів, які володіють достатнім спектром антиаритмічної ефективності та фармакологічної безпечності.
З цього приводу в останній час велику увагу дослідників привертає вітчизняний препарат метаболічного профілю ритмокор, клінічний ефект якого, згідно даних деяких експериментальних досліджень, не поступається ефекту одного із найбільш ефективних антиаритмічних препаратів аміодарону [75, 84, 129]. Однак оцінка антиаритмічної ефективності препарату в клінічних умовах проведена в невеликій кількості досліджень.
Таким чином, наведені вище дані переконують у значній актуальності проблеми ПМК для регіону України та у необхідності проведення досліджень, направлених на вивчення різних її аспектів.
Зв’язок робот з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом конкурсної держбюджетної теми кафедри внутрішньої медицини №3 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова за замовленням МОЗ України: „Патогенетичні механізми міокардіальної та ендотеліальної дисфункції судин при захворюваннях серця, аритміях та серцевій недостатності та підвищення ефективності та безпеки лікування (клініко-експериментальне дослідження)” (№ державної реєстрації 0104U002883). Аспірант Бачинська В. Б. є співвиконавцем вищевказаної роботи.
Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування екстрасистолії в юна-ків із ПМК та визначити предиктори розвитку різних її варіантів шляхом оцінки особливостей порушень структурно-функціонального стану серцево-судинної сис-теми (ССС) та клінічної ефективності і фармакологічного впливу тривалої ААТ.
Завдання дослідження:
1. На підставі клінічного дослідження та анкетування визначити особливості фенотипових маркерів сполучнотканинної дисплазії (СТД) та стигм дизембріогенезу в хворих на ПМК у залежності від наявності екстрасистолії та морфологічного варіанту пролапсу.
2. При вивченні показників стандартної ЕКГ, холтерівського моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ), варіабельності серцевого ритму (ВСР) і ЕхоКГ (М-, В- і Д-режимах) оцінити особливості порушень структурно-функціонального стану ССС та клапанного апарату серця, структуру, характер і циркадний профіль екстрасистолій у даної категорії хворих.
3. За рахунок визначення рівня електролітів крові оцінити показники електролітного балансу крові у юнаків із ПМК у залежності від наявності екстрасистолії та морфологічного варіанту пролапсу.
4. Шляхом проведення багатофакторного аналізу визначити клініко-інстру-ментальні предиктори розвитку різних варіантів екстрасистолії у юнаків із ПМК та розробити критерії для виділення груп ризику по розвитку аритмії у цих хворих.
5. Оцінити клінічну ефективність та фармакологічну безпеку різних варіантів ААТ (бісопрололу, ритмокору та їх комбінації) у юнаків із ПМК, ускладненого частою екстрасистолією, протягом 6 і 12 міс лікування.
6. Обґрунтувати вибір оптимальної ААТ у юнаків із ПМК, ускладненим різними варіантами екстрасистолії, та з’ясувати характер динаміки інструментальних показників на тлі різних варіантів ААТ в даної категорії хворих протягом 6 і 12 міс лікування.
Об’єкт дослідження часта шлуночкова та суправентрикулярна екстрасистолія (ШЕ та СЕ) у юнаків із первинним ПМК.
Предмет дослідження фенотипові маркери СТД та стигм дизембріогенезу; електрофізіологічні та структурно-функціональні параметри шлуночків і передсердь; електролітний баланс крові; клініко-інструментальні предиктори аритмій; клінічна ефективність, фармакологічна безпека та вплив бісопрололу, ритмокору та їх комбінації на функціональний стан міокарда у юнаків із первинним ПМК та частою ШЕ та СЕ.
Методи дослідження: клінічне обстеження хворих; анкетування для виявлення фенотипових маркерів СТД і стигм дизембріогенезу, спадковості різними захворюваннями; стандартна ЕКГ в 12 відведеннях; ХМ ЕКГ; оцінка ВСР; ЕхоКГ-дослідження в М-, В- і Д-режимах; визначення електролітного балансу крові вмісту в плазмі Са2+, Мg2+ i K+; статистичні методи.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше виділені певні фенотипові маркери та стигми дизембріогенезу, які асоційовані з частою ШЕ та СЕ і міксоматозною дегенерацією (МД) мітрального клапана (МК) у юнаків із первинним ПМК, а саме: зріст > 180 см, гіпермобільність суглобів, підвищена розтяжність шкіри, ознаки зап’ястку та великого пальцю, варикоз.
Встановлені особливості змін електрофізіологічних властивостей міокарда передсердь і шлуночків, структурно-функціонального стану ССС та клапанного апарату серця в юнаків із ПМК, ускладненим частою екстрасистолією: у цих пацієнтів визначаються збільшення тривалості зубця Р, вольтажних критеріїв Корнельського та Соколова-Лайона, збільшення dР і dQ-T, частіше визначають синдром укорочення інтервалу P-Q. Часта екстрасистолія у юнаків із ПМК супроводжується ознаками структурно-геометричного ремоделювання серця з тенденцією до формування дилатації камер серця, структурного ремоделювання аорти, погіршення контрактильних і релаксаційних властивостей міокарда, ознаками МД стулок МК і аномальними хордами лівого і правого шлуночків.
Досліджено, що часта екстрасистолія в юнаків із ПМК супроводжується збільшенням величини денної частоти серцевих скорочень (ЧСС), епізодами міграції передсердного ритму і депресії сегменту ST, а також вегетативною дисфункцією (ВД). У структурі циркадного профілю ШЕ у юнаків із ПМК значно переважає денний і невизначений, у випадках СЕ невизначений профіль аритмії.
Наявність ПМК у юнаків супроводжується відносною гіпомагніємією. Встановлено, що для розвитку частої екстрасистолії має значення певний пороговий рівень магнію (від 0,80 до 0,68 ммоль/л) при зменшенні нормального співвідношення Mg2+/Ca2+ і Mg2+/К+ в сироватці крові.
Вперше визначені клініко-інструментальні предиктори розвитку різних варіантів екстрасистолії у юнаків із ПМК: у якості предикторів частої ШЕ можуть слугувати ВД і порушення електрофізіологічних властивостей міокарда. Предикторами частої СЕ є збільшення величини дисперсії зубця Р, ВД і порушення релаксаційних властивостей міокарда лівого шлуночку (ЛШ).
Проаналізована клінічна ефективність та фармакологічна безпечність тривалого застосування бісопрололу (2,5-5 мг на добу), метаболічного препарату ритмокору та їх комбінації і доведена різнонаправленість антиаритмічної ефективності (ААЕ) цих препаратів у юнаків із ПМК і частою екстрасистолією. Визначена висока ААЕ бісопрололу при ШЕ і відносно низька - при СЕ і комбінованій екстрасистолії; ритмокор виявив вищу ААЕ при СЕ і відносно низьку - при ШЕ і комбінованій екстрасистолії. Застосування комбінованої ААТ бісопролол+ритмокор значно підвищує ефективність лікування як при ШЕ, так і при СЕ. Обґрунтована можливість та доцільність тривалого застосування комбінації ритмокору з бісопрололом, що надає можливість підвищити ААЕ лікування та знизити дозу бісопрололу і кількість його побічних реакцій.
Вперше визначений вплив тривалої терапії бісопрололом, ритмокором та їх комбінацією на суб’єктивний статус, самооцінку фізичної та розумової активності пацієнтів. Вивчені електрофізіологічні, антиаритмічні, хронотропні та гемодинамічні ефекти різних варіантів ААТ у юнаків із ПМК, ускладненим частою екстрасистолією, протягом 6 і 12 міс лікування.
Практичне значення і впровадження результатів роботи в практику. Результати проведеного дослідження надають можливість проводити стратифікацію ризику виникнення аритмій у юнаків із ПМК, прогнозувати розвиток різних варіантів екстрасистолії у цих пацієнтів і проводити відповідну медикаментозну профілактику.
Обґрунтована необхідність медикаментозної корекції ВД, як вагомого чинни-ка розвитку ШЕ та СЕ у юнаків із ПМК, за допомогою бісопрололу і ритмокору.
Доведена і обґрунтована доцільність диференційованого призначення ААТ у юнаків із ПМК і частою екстрасистолією: у разі частої ШЕ препаратом вибору є бісопролол у дозі 2,5-5 мг на добу, у разі частої СЕ ритмокор у дозі 720 мг на добу. При неефективності монотерапії показана комбінація бісопрололу (2,5 мг на добу) і ритмокору (720 мг на добу). Остання є терапією вибору у випадку комбінованої екстрасистолії.
Продемонстрована висока фармакологічна безпека та позитивний вплив на структурно-функціональний стан ССС бісопрололу, ритмокору та їх комбінації у юнаків із первинним ПМК і частою екстрасистолією, протягом 6 і 12 міс лікування. Останнє надає можливість використовувати ці засоби для тривалого лікування цієї категорії хворих.
Вищеперераховані методи терапії впроваджені в навчальний процес кафедри внутрішньої медицини №3 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова та Івано-Франківського національного медичного університету, у практику терапевтичних та кардіологічних відділень 1-ої міської лікарні м. Вінниці, кардіоритмологічного центра Житомирської обласної клінічної лікарні ім. О.Ф. Гербачевського, Хмельницького обласного кардіологічного диспансеру, терапевтичного відділення Хмельницької міської поліклініки №1.
Особистий внесок здобувача. Дисертант проаналізувала наукову літературу, разом з керівником сформульовано мету і завдання дослідження, розроблено дизайн дослідження. Автором особисто проведено патентний пошук, клінічне і інструментальне обстеження пацієнтів, самостійно проводилось призначення різних варіантів терапії у юнаків із ПМК і контроль в процесі динамічного спостереження за хворими. Самостійно проведена статистична обробка результатів дослідження, сформульовані висновки, практичні рекомендації, оформлена дисертаційна робота.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на: міжобласній науково-практичній конференції «Доказова внут-рішня медицина» ( Вінниця, 2008; 2009 р.); науково-практичній конференції «Актуальні проблеми терапії» (Вінниця, 2005 р.); науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю (Вінниця, 2004 р.), XIII універси-тетській науково-практичній конференції молодих учених та фахівців (Вінниця, 2007 р.).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 праць, із них 4 статті у фахових наукових виданнях, затверджених ВАК України (в тому числі 2 статті виконані одноосібно) та 3 роботи в матеріалах і тезах вітчизняних і міжнародних конгресів і конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 143 сторінках основного тексту та включає вступ, огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 4 розділи власних досліджень, аналіз та обговорення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Список літератури містить 273 джерела, із них 76 латиницею та 197 джерел кирилицею. У роботі приводиться 35 таблиць і 28 рисунків.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що полягає в визначенні особливостей порушень структурно-функціонального стану ССС, клініко-інструментальних предикторів розвитку різних варіантів екстрасистолії та виділення груп ризику по виникненню аритмій, розробці шляхів підвищення ефективності лікування екстрасистолії в юнаків із первинним ПМК.
1. Наявність частої екстрасистолії в юнаків із ПМК асоціюється з: 1) певними фенотиповими маркерами (зріст > 180 см, ГС, підвищена розтяжність шкіри, ОЗ та ОВП, варикоз); 2) змінами електрофізіологічних властивостей міокарда шлуночків і передсердь (збільшення тривалості Р, Корнельського вольтажного критерію та вольтажного критерію Соколова-Лайона, dР і dQ-T, синдром укорочення інтервалу P-Q);
2. Часта екстрасистолія в юнаків із ПМК супроводжується: 1) ознаками структурно-геометричного ремоделювання серця з тенденцією до формування дилатації камер серця, структурного ремоделювання аорти, погіршення контрактильних і релаксаційних властивостей міокарда, ознаками МД стулок МК і аномальними хордами ЛШ і ПШ; 2) збільшенням величини денної ЧСС, епізодами міграції передсердного ритму і депресії сегменту ST; 3) ВД (зниження загальної ВСР, гуморально-метаболічних впливів на серце і еферентної парасимпатичної активності та зростання симпатичної активності і співвідношення симпато-парасимпатичних впливів у нічний час).
3. У структурі циркадного профілю ШЕ в юнаків із ПМК значно переважає денний і невизначений, у випадках СЕ невизначений профіль аритмії. Наявність МД асоціюється з суттєвим зростанням частоти СЕ та ШЕ, ШЕ високих градацій, збільшенням кількості та максимальної тривалості епізодів СТ.
4. Наявність ПМК у юнаків супроводжується відносною гіпомагніємією. Зниження рівня Mg2+ від 0,80 до 0,68 ммоль/л при зменшенні нормального спів-відношення Mg2+/Ca2+ і Mg2+/К+ в сироватці крові асоціюється з розвитком частої екстрасистолії.
5. У якості предикторів частої ШЕ в пацієнтів із ПМК можуть слугувати ВД і порушення електрофізіологічних властивостей міокарда. Комбінація з трьох незалежних предикторів SDNN < 51 мс + dQ-T > 43 мс + (SV3+RAVL) > 19 мм з чутливістю 71,0% і специфічністю 69,0% дозволяє прогнозувати розвиток частої ШЕ. Предикторами частої СЕ є збільшення dP, ВД і порушення релаксаційних властивостей міокарда ЛШ. Комбінація з чотирьох незалежних предикторів dP > 23 мс + Tdec > 175 мс + LF > 1270 мс2 + Ve/Va < 1,8 ум. од. з чутливістю 59,0% і специфічністю 68,0% дозволяє прогнозувати розвиток частої СЕ.
6. Визначена висока ААЕ бісопролола (2,5-5 мг на добу) при ШЕ (82,3% і 76,4% відповідно протягом 6 міс та 12 міс) і відносно низька ефективність при СЕ і комбінованій екстрасистолії (0% і 25,0% відповідно протягом 6 і 12 міс). Ритмокор виявив вищу ААЕ при СЕ (50,0% протягом 6 і 12 міс) і відносно низьку ефективність при ШЕ (35,3% протягом 6 і 12 міс) і комбінованій екстрасистолії (33,3% протягом 6 міс і 0% протягом 12 міс). Застосування комбінованої ААТ бісопролол+ритмокор значно підвищує ефективність лікування при ШЕ (91,7% протягом 6 міс і 83,3% протягом 12 міс) і СЕ (90,0% та 80,0% протягом 6 і 12 міс відповідно).
7. Застосування бісопрололу супроводжується достовірним зменшенням ЧСС, тривалості Q-Tс, величини dQ-T і dQRS і подовженням інтервалу P-Q; ритмокору - зменшенням величини ЧСС, dР і dP-Q, тривалості Q-Tс та збільшенням тривалості Р; комбінації бісопрололу з ритмокором - зменшенням величини ЧСС, dР і dP-Q, тривалості Q-Tс та його дисперсії, dQRS та збільшенням тривалості Р, інтервалу P-Q протягом всього періоду спостереження.
8. Лікування бісопрололом і його комбінацією з ритмокором супроводжувалось позитивним впливом як на скоротливу, так і діастолічну функції, поліпшенням гемодинаміки в малому колі кровообігу; ритмокором - поліпшенням діастолічної функції ЛШ та гемодинаміки в малому колі кровообігу. Всі варіанти терапії призводили до покращення показників ВСР та суттєвого збільшення рівня Mg2+, Mg2+/К+, Mg2+/Са2+ та зменшення рівня Са2+ крові; застосування ритмокору та його комбінації з бісопрололом - крім відмічених змін, до збільшення рівня К+ крові.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Абрамкин Д. В. Неинвазивные сердечно-сосудистые рефлекторные тесты и прогноз внезапной сердечной смерти после перенесенного инфаркта миокарда: какой метод предпочесть? / Д. В. Абрамкин, И. С. Явелов, Н. А. Грацианский // Кардиология. - 2004. - № 10. - С. 4-12.
2. Абрамкин Д. В. Сравнение значения ЧСС во время рефлекторных тестов и вариабельности ритма сердца для прогноза внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда / Д. В. Абрамкин, И. С. Явелов, Н. А. Грацианский // Кардиология. - 2004. - № 9. - С. 34-41.
3. Авраменко О. М. Сучасні підходи до фізичної реабілітації хворих на дисплазію сполучної тканини з клініко-морфологічними проявами ураження серцево-судинної системи / О. М. Авраменко // Медичні перспективи. - 2006. - № 4. - С. 93-98.
4. Автандилов А. Г. Влияние физической нагрузки на показатели сердечной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка у подростков с пролапсом митрального клапана / А. Г. Автандилов, Е. Д. Манизер // Ультразвуковая диагностика. - 2000. - № 3. - С. 91-97.
5. Амбулаторное ЕКГ-моніторирование : метод. рек. Асоціації кардіологів України / [Сичов О. С., Лутай М. І., Романова О. М. та ін.]. Київ : АВІАРМ, 2005. - 40 с.
6. Аникин В. В. Значение холтеровского мониторирования для оценки эффективности лечения аритмий у больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана / В. В. Аникин // Вестник аритмологии. 2004. № 32 (Приложение от 28.05.2004). С. 21.
7. Аникин В. В. Клинико-функциональные особенности сердечного ритма у больных с пролапсом митрального клапана / В. В. Аникин, И. А. Невзорова // Российский кардиологический журнал. 1997. - № 3. С. 8-14.
8. Аникин В. В. Нарушения сердечного ритма при синдроме пролабирования митрального клапана / В. В. Аникин, А. Г. Плюхин, В. Ф. Егоршин // Кардиология. - 1989. Т. 29, № 7. - С. 106- 108.
9. Аникин В. В. Трудности диспансерного наблюдения за больными ревматическими пороками сердца / В. В. Аникин, А. Г. Плюхин, В. Ф. Егоршин // Советская медицина. - 1991. - № 1. - С. 51-52.
10. Аномальная тракция папиллярных мышц как возможный механизм возникновения желудочковой экстрасистолии у больных с идиопатическим пролабированием митрального клапана / А. И. Мартынов, О. Б. Степура, О. Д. Остроумова [и др.] // Кардиология. - 1995. - № 8. - С. 44-46.
11. Асинова М. И. Пролапс митрального клапана атеросклеротического генеза в клинике внутренних болезней / М. И. Асинова // Журнал практичного лікаря. - 2002. - № 2. - С. 35-37.
12. Байдурин С. А. Первичный пролапс митрального клапана у подростков / С. А. Байдурин, Ф. К. Бекенова // Медичний всесвіт. - 2004. - № 1. - С. 60-63.
13. Барт Б. Я. Пролабирование митрального клапана в практике терапевта и кардиолога / Б. Я. Барт, В. Ф. Беневская // Терапевтический архив.- 2003.- № 1.- С. 15-19.
14. Беленький А. Г. Синдром гипермобильности суставов в общей практике / А. Г. Беленький // Лечащий врач. 2001. - №5-6. С. 76-80.
15. Белозеров Ю. М. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста / Ю. М. Белозеров, В. В. Болбинов. М. : МЕДпресс, 2001. 176 с.
16. Белоконь Н. А. Пролапс митрального клапана / Н. А. Белоконь, Ю. М. Белозеров // Ревматология. - 1984. - № 3. - С. 51-55.
17. Беляева Л. М. Современные представления о пролабировании сердечных клапанов / Л. М. Беляева, О. А. Змитрович // Медицинские новости. - 2001. - № 10. - С. 3-9.
18. Блинникова О. Е. Роль дисплазии соединительной ткани в развитии синдрома „вялый ребенок” / О. Е. Блинникова, И. Н. Бегдай, Г. Р. Мутовин // Педиатрия, журнал им.Сперанского. - 2001. - № 1. - С. 38-43.
19. Бобров В. А. Диастолические дисфункции миокарда и желудочковые аритмии / В. А. Бобров, О. И. Жаринов // Український кардіологічний журнал. - 1994. - № 1. - С. 72-76.
20. Бобров В. О. Пролабування мітрального клапана: діагностика, клініка і тактика лікування / В. О. Бобров, Н. О. Шликова // Український кардіологічний журнал. - 1995. - № 1. - С. 85-88.
21. Бова А. А. Пролапс митрального клапана у лиц молодого возраста / А. А. Бова // Мед. новости. - 1998. - № 8. С. 3-7.
22. Богмат Л. Обоснование антибактериальной терапии у подростков с системной дисплазией соединительной ткани / Л. Богмат, Э. Ахназарянц // Ліки України. - 2002. - № 6. - С. 30-33.
23. Богмат Л. Ф. Обгрунтування терапевтичних заходів при окремих варіантах дисплазії сполучної тканини у підлітків / Л. Ф. Богмат, Е. Л. Ахназарянц, В. Л. Кашина // Нова медицина. - 2006. - № 3. - С. 66-69.
24. Богмат Л. Ф. Особенности морфофункциональных изменений сердца у подростков с аритмиями - показатель дисфункции миокарда / Л. Ф. Богмат, Л. В. Давидко // Врачебная практика. - 2005. - № 5. - С. 17-21.
25. Богослав Т. В. Вегетативное обеспечение деятельности сердца у больных с первичным пролапсом митрального клапана / Т. В. Богослав // Укр. кард. журн. - 2001. - № 6. - С. 59-63.
26. Богослав Т. В. Применение комбинированного препарата магния и пиридоксина (магне В6) при нарушениях ритма сердца у больных с первичным пролапсом митрального клапана / Т. В. Богослав // Український кардіологічний журнал. - 2002. - № 1. - С. 64 68.
27. Бондаренко И. П. Малые аномалии сердца в диагностике врожденной дисплазии соединительной ткани / И. П. Бондаренко, И. И. Ермакович, В. А. Чернышов // Укр. кард. журн. - 2004. - № 3. - C. 66-69.
28. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана / A. M. Вейн, А. Д. Соловьева, А. В. Недоступ [и др.] // Кардиология. - 1995. - № 2. - С. 55-58.
29. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение ; под ред. A. M. Вейна. - М. : Мед. информ агентство, 2000. 145 с.
30. Вершгуб Р. О. Анапрілінова проба для оцінки систолічного шуму у дітей при фонокардіографічному дослідженні / Р. О. Вершгуб, Л. Д. Хазан, І. Р. Гутник // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1992. - № 4. - С. 21-23.
31. Взаимоотношение синдрома ранней реполяризации желудочков, пролапса митрального клапана и дополнительной хорды левого желудочка / Л. П. Воробьев, И. Н. Грибкова, Н. М. Петрусенко [и др.] // Кардиологи. - 1991. - № 9. - С. 106-108.
32. Влияние амлодипина на состояние интракардиальной и центральной гемодинамики у больных с артериальной гипертензией, обусловленной систем-ными заболеваниями соединительной ткани / А. В. Курята, Т. К. Лысунец, С. И. Задунаев [и др.] // Український кардіологічний журнал. - 2002. - № 6. - С. 61-64.
33. Влияние метопролола CR/XL на постинфартное ремоделирование и нарушения ритма сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью / А. Л. Сыркин, М. Г. Полтавская, К. М. Шумилова [и др.] // Кардиология. - 2003. - № 6. - С. 48-53.
34. Волосовець О. П. Пролапс мітрального клапану у дітей: сучасний погляд на проблему / О. П. Волосовець, С. П. Кривопустов, Ю. О. Марценюк // Серце і судини. - № 3. - С. 89-96.
35. Волосовець О. П. Актуальні питання профілактики ускладнень у дітей з пролапсом мітрального клапана / О. П. Волосовець, С. П. Кривопустов // Український медичний часопис. - 1999. - № 3(11). - С. 53-55.
36. Волосовець О. П. Порушення серцевого ритму та провідності у дітей на фоні пролапсу мітрального клапана / О. П. Волосовець, Ю. О. Марценюк // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004.- № 3. - С. 10-13.
37. Волосовець О. П. Стан центральної гемодинаміки у дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапса мітрального клапана / О. П. Волосовець, С. П. Кривопустов, Ю. О. Марценюк // Врачебная практика. - 2005. - № 5. - С. 12-16.
38. Врожденные дисплазии соединительной ткани / А. И. Мартынов, О. Б. Степура, О. Д. Остроумова [и др.] // Вестник Рос. АМН. 1998. - № 2. С. 47-54.
39. Гавалов С. М. Особенности клинических проявлений и течения различных форм бронхолегочной патологии у детей с малыми формами дисплазии соединительной ткани / С. М. Гавалов, В. В. Зеленская // Педиатрия. - 1999. - № 1. - С. 49 52.
40. Гемодинамическое обеспечение физической нагрузки у больных с пролапсом митрального клапана / А. Б. Заев, Л. П. Ольха, В. П. Елищева [и др.] // Тер. арх. - 1991. - № 9. - С. 126-128.
41. Гришин Д. В. Нарушение строения митрального клапана при его пролапсе у пациентов с митральной регургитацией / Д. В. Гришин // Врачебная практика. - 2000. - № 4. - С. 37-38.
42. Грошев В. Н. Вопросы военно-медицинской экспертизы допризывного и призывного возраста с пролапсом митралього клапана / В. Н. Грошев, Н. В. Попова // Педиатрия. - 2003. - № 2. - С. 117-118.
43. Гуревич М. А. Нарушения сердечного ритма при хронической сердечной недостаточности (предикторы, методы коррекции) / М. А. Гуревич // Кардиология. - 2003. - № 11. - С. 76-79.
44. Делягин В. М. Состояние сердца у детей с пролапсом митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани сердца по данным эхокардиографии / В. М. Делягин, А. Д. Пильк, Л. К. Баженова // Педиатрия. - 1990. - № 1. - С. 52-58.
45. Денисюк В. И. Клиническая фоно- и эхокардиография : практическое руководство / В. И. Денисюк, В. П. Иванов. - Винница : Логос, 2001. - 206 с.
46. Дзяк В. Г. Изучение аритмогенности дополнительных хорд в левом желудочке и пролапса митрального клапана / В. Г. Дзяк, С. Л. Локшин // Укр. кард. журн. 1998. - № 1. С. 27-30.
47. Дзяк В. Г. Прогностичне значення пролапсу мітрального клапана та додаткових хорд лівого шлуночка / В. Г. Дзяк, С. Л. Локшин // Медичні перспективи. - 2000. - Т.5, № 1. - С. 17-20.
48. Диагностика «немых» форм синдрома пролапса митрального клапана методом функциональных проб / Е. В. Кривич, Е. Н. Шкурдиева, Л. М. Сычева [и др.] // Здравоохранение Казахстана. - 1988. - № 11. - С. 24-26.
49. Диагностическое значение поздних потенциалов желудочков, вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала Q-T у больных инфарктом миокарда / С. А. Болдуева, В. С. Жук, И. В. Леонова [и др.] // Кардиология. - 2002. - № 1. - С. 70-75.
50. Дисперсия интервала Q-T и артериальная гипертензия при различных вариантах геометрии левого желудочка (популяционное исследование) / И. Пшеничников, Т. Шипилова, Ю. Кайк [и др.] // Кардиология. 2003. - № 3. - С. 20-23.
51. Дисперсия интервала QT: современное состояние / Н. Т. Ватутин, Е. В. Кетинг, Н. В. Калинкина [и др.] // Український кардіологічний журнал.- 2000. - № 1-2. - С. 92-97.
52. Дисперсия реполяризации желудочков: нормальные значения и физиологические факторы, влияющие на ее величину / Н. Т. Ватутин, Е. В. Кетинг, Н. В. Калинкина [и др.] // Український кардіологічний журнал. - 2003. - № 3. - С. 94-98.
53. До питания про поширеність дисплазії сполучної тканини у дітей / Л. І. Омельченко, О. А. Ошлянська, Г. В. Скибан [та ін.] // Перинатология и педиатрия. - 2007. - № 3. - С. 80-83.
54. Домницкая Т. М. Синдром ранней реполяризации желудочков у детей и взрослых с аномально расположенными хордами левого желудочка сердца / Т. М. Домницкая, А. П. Фисенко // Клин. мед. 1998. - № 2. С. 64-68.
55. Дубров А. М. Многомерные статистические методы / Дубров А. М., Мхитарян В. С., Трошин Л. И. - М. : Финансы и статистика, 1998. - 352 с.
56. Дупляков Д. В. Возможности стресс-эхокардиографии в диагностике патологии митрального клапана. Часть II / Д. В. Дупляков, В. М. Емельяненко // Кардиология. - 2003. - № 1. - С. 99-103.
57. Дядык А. И. Все, или почти все, что нужно знать о бета-блокаторах : метод. рек. для врачей-терапевтов / Дядык А. И., Багрий А. Э., Зборовский С. Р. - Донецк, 2004. - 27 с.
58. Елисеева Е. В. Клинико-функциональные особенности соматического состояния и течения родов у женщин с пролапсом митрального клапана / Е. В. Елисеева // Клин. Медицина. - 2003. - № 3. - С. 22-24.
59. Ерохина Л. Г. Изменения нервной системы при ПМК / Л. Г. Ерохина, Г. И. Сторожаков, Л. В. Стаховская // Сов. медицина. 1989. - № 2. С. 32-37.
60. Захаров В. П. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при пролапсе митрального клапана у летчиков истребительной авиации / В. П. Захаров, А. В. Кондаков // Военно-медицинский журнал. - 1991. - № 11. - С. 44-47.
61. Земцовский Э. В. Соединительнотканные дисплазии сердца / Земцовский Э. В. С.-Пб. : ТОО Политекс-Норд-Вест”, 2000. - 114 c.
62. Золотарева-Андреева Н. А. Офтальмологическая патология у больных с гипермобильным синдромом / Н. А. Золотарева-Андреева // Офтальмологический журнал. - 1998. - № 1. - С. 63 65.
63. Интервал Q-T и показатели вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца и желудочковыми аритміями / О. С. Сычов, О. А. Епанчинцева, Е. Н. Романова [и др.] // Український кардіологічний журнал. - 2003. - № 5. - С. 70-73.
64. Использование показателей вариабельности сердечного ритма при количественной оценке структурных и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы / И. В. Бабунц, Э. М. Мириджинян, И. В. Івченко, Т. П. Магазинюк // Российский кардиологический журнал. - 2004. - №4.- С. 23-26.
65. Кадурина Т. И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация) / Кадурина Т. И. - С.-Пб. : Невский діалект, 2000. 233 с.
66. Калмыкова А. С. Малые сердечные аномалии и синдром вегетативной дисфункции у детей / А. С. Калмыкова, А. С. Ткачева, Н. В. Зарытовская // Педиатрия. - 2003. - № 2. - С. 9-12.
67. Кардиальные проявления дисплазии соединительной ткани у детей / А. А. Тарасова, Л. П. Гаврюшова, Н. А. Коровина [и др.] // Педиатрия. - 2000. - № 5. - С. 42-46.
68. Клеменов А. В. Внекардиальные проявления дисплазии соединительной ткани при пролапсе митрального клапана / А. В. Клеменов // Российский кардиологический журнал. - 2004. - № 1. - С. 87-89.
69. Клеменов А. В. Идиопатический пролапс митрального клапана в зрелом и пожилом воздасте / А. В. Клеменов // Клиническая геронтология. - 2001. - № 2. - С. 14 -17.
70. Клеменов А. Ошибки в диагностике и лечении первичного пролапса митрального клапана / А. Клеменов // Врач. - 2003. - № 3. - С. 22-24.
71. Клинико-неврологическая симптоматика при синдроме дисплазии соединительной ткани сердца / В. И. Шмырев, О. Б. Степура, Д. С. Курильченко [и др.] // Российский медицинский журнал. - 1998. - № 3. - С. 55-58.
72. Клініко біохімічні особливості синдрому дисплазії сполучної тканини серця у підлітків / Н. М. Коренєв, В. Л. Кашіна, Д. А. Кашкалда [та ін.] // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - № 4. - С. 34 -36.
73. Коваленко В. Н. Некоронарогенные болезни сердца : практическое руководство / В. Н. Коваленко, Е. Г. Несукай. Киев : Морион, 2001. 480 с.
74. Козинова О. В. Пролапс митрального клапана у беременных / О. В. Козинова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - № 1. - С. 16-18.
75. Козловський В. О. Взаємовідношення антиаритмічної, антигіпоксич-ної та мембранопротекторної дії лікарських засобів / В. О. Козловський // Вісник Вінницького державного університету. - 2003. - № 1. - С. 1-2.
76. Конституциональные (генетически обусловленные) вегетативная дистония и соединительнотканная дисплазия при идиопатическом пролапсе митрального клапана / И. Б. Гордон, В. М. Росохин, Т. Н. Никитина [и др.] // Клин. мед. - 1984. Т. ІІІ. - С. 63-67.
77. Корженков А. А. Распространенность добавочных хорд в левом желудочке и синдрома ранней реполяризации (популяционное обследование) / А. А. Корженков, А. Н. Рябиков, С. К. Малютина // Кардиология. - 1991. - № 31(4)ю С. 75-76.
78. Коркушко О. В. Предикторы нарушений ритма. Значимость изучения / О. В. Коркушко, В. Ю. Лишневская // Порушення ритму серця: вікові аспекти : мат. І Укр. наук.-практ. конф. з міжнар. участю, 19-20 жовт. 2000 р. Київ : ІВЦ Алкон”, 2000. - С. 63-70.
79. Корытников К. И. Пролапс митрального клапана и заболевания органов дыхания / К. И. Корытников // Клин. мед. - 1999. - № 4. - С. 15-18.
80. Корытников К. Прогрессирующая сердечная недостаточность, обусловленная пролапсом митрального клапана / К. Корытников // Врач. - 2001. - № 1. - С. 27-28.
81. Лапач С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / Лапач С. Н., Чубенко А. В., Бабич П. Н. - К. : МОРИОН, 2000. - 320 с.
82. Левченко Л. А. Клініко-патогенетичні аспекти розладів ритму серця при ПМК у дітей / Л. А. Левченко // Перинатологія та педіатрія. - 2002. - № 4. - С. 37-39.
83. Легконогов А. В. Поздние потенциалы желудочков, вариабельность ритма сердца, дисперсия интервала Q-T / А. В. Легконогов // Український кардіологічний журнал. - 2003. - № 6. - С. 68-72.
84. Липницький Т. М. Вивчення антиаритмічної ефективності лікарських засобів при аритміях серця, спричинених активацією процесів перекисного окислення ліпідів / Т. М. Липницький, В. І. Денисюк, В. О. Козловський // буковинський медичний вісник. - 2003. - Т. 7, № 2. - С. 131-133.
85. Маев И. В. Особенности течения заболеваний органов пищеварения у больных с первичным пролапсом митрального клапана / И. В. Маев, А. Н. Казюлин, Е. Д. Вальцова // Клин. медицина. - 2000. - № 1. - С. 22-26.
86. Майданник В. Г. Вегетативні дисфункції у дітей (термінологія, класифікація) / В. Г. Майданник, Н. М. Кухта // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1992. - № 4. С. 20-21.
87. Майданник В. Г. Пролапс мітрального клапана у дітей / В. Г. Майданник // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1997. - № 4. С. 28-29.
88. Макаров Л. М. Холтеровское мониторирование : руководство для врачей по использованию метода у детей и лиц молодого возраста / Макаров Л. М. - М. : Медпрактика, 2000. - 216 с.
89. Маколкин В. И. Трудности диагностики митральных пороков сердца / В. И. Маколкин // Кардіологія. 1991. Т. 31, № 11. С. 96-100.
90. Мартынов А. И. Возможные механизмы регургитации у пациентов с идиопатическим пролабированием атриоветрикулярных клапанов / А. И. Мартынов, О. Б. Степура, О. Д. Остроумова // Кардиология. - 1995. - № 9. - С.56-59.
91. Мартынов А. И. Маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с идиопатическим пролабированием атриовентрикулярных клапанов и с аномально расположенными хордами / А. И. Мартынов, О. В. Степура, О. Д. Остроумова // Тер. арх. - 1996. - № 2. - С. 40-43.
92. Мартынов А. И. Физическая нагрузка при диагностике и лечении пролапса митрального клапана / А. И. Мартынов, О. Б. Степура, О. Д. Остроумова // РМЖ. - 1998. - № 2. - С. 49-51.
93. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца / А. В. Грачев, А. Л. Аляви, Г. У. Ниязова, С. Б. Мостовщиков // Кардиология. - 2000. - № 3. - С. 31-38.
94. Меньшикова Л. И. Дисплазии соединительной ткани сердца в генезе кардио-васкулярной патологии у детей / Л. И. Меньшикова, О. В. Сурова, В. И. Макарова // Вестн. Аритмологии. - 2000. - № 19. - С. 54-56.
95. Меньшикова Л. И. Малые аномалии развития сердца в генезе кардиоваскулярной патологии у детей / Л. И. Меньшикова, О. В. Сурова, В. И. Макарова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2001. - № 2. - С. 24-26.
96. Миллер О. Н. Предикторы возникновения желудочковых тахикардий у больных с пролапсом митрального клапана / О. Н. Миллер, З. Г. Бондарева // Клиническая медицина. - 2000. - № 7. - С. 40-42.
97. Минкин Р. Б. Пролапсы клапанов (клиническая, эхокардиогра-фическая, фонокардиографическая и электрокардиографическая характеристики) / Р. Б. Минкин, С. Р. Минкин // Клин. медицина. 1993. - № 4. С. 30-34.
98. Миньков И. В. Клиническая классификация синдромов врожденной дисплазии соединительной ткани / И. В. Миньков // Врачебная практика. - 1999. - № 5. - С. 31-32.
99. Мисюк Н. С. Корреляционно-регрессионный анализ в клинической медицине / Н. С. Мисюк, А. С. Мастыркин. - М. : Медицина, 1975. - 192 с.
100. Мірошник М. Тривимірна ехокардіографія та пролапс мітрального клапана / М. Мірошник // Ліки України. - 2004. - № 4. - С. 98-99.
101. Мовшович Б. Л. Ведение пациентов с пролапсом митрального клапана в поликлинике / Б. Л. Мовшович, Д. Н. Лисица // Лечащий врач. - 2001. - № 1. - С. 64 68.
102. Мовшович Б. Л. Пациент с пролапсом митрального клапана: программы диагностики и ведения в общей врачебной практике / Б. Л. Мовшович, Д. Н. Лисица // Российский семейный врач. - 2001. - № 4. - С. 38-43.
103. Моделирование эмоциональной нагрузки у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца / А. И. Мартынов, Ю. Ф. Поляков, В. В. Николаева [и др.] // Кардиология. - 1999. - № 11. - С. 51-56.
104. Моисеев С. Пролапс митрального клапана: актуальные аспекты / С. Моисеев // Врач. - 2005. - № 1. - С. 19-22.
105. Мутафьян О. А. Малые аномалии сердца у детей и подростков / О. А. Мутафьян, О. Н. Цыганова // Российский семейный врач. - 2004. - № 2. - С. 4-17.
106. Мыслицкая Г. В. Нарушения сердечного ритма при синдроме пролапса митрального клапана и их лечение / Г. В. Мыслицкая, В. И. Новиков, Р. А. Узилевская // Кардиология. - 1986. Т. 26, № 8. - С. 49- 53.
107. Нарушения сердечного ритма и интервала Q-T при синдроме пролабирования митрального клапана / Р. Ф. Абдуллаев, Е. Б. Гельгафт, З. М. Бабаев [и др.] // Кардиология. - 1991. - № 12. - С. 74-76.
108. Нарушения сердечного ритма при сочетании синдромов преждевременного возбуждения желудочков и первичного пролабирования митрального клапана / И. Г. Фомина, О. Ф. Тузикова, А. А. Решетникова [и др.] // Терапевтический архив. - 1990. Т. 62, № 4. - С. 38-43.
109. Наследование синдромов Клерка- Леви- Критеско и первичного пролабирования митрального клапана / И. Г. Фомина, Н. Б. Моргунов, А. А. Решетникова [и др.] // Клиническая медицина. - 1990. Т. 68, № 6. С. 125-127.
110. Некоторые эхокардиографические особенности строения клапанного аппарата сердца у молодых больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана и экстрасистолией / О. Б. Степура, О. Д. Остроумова, С. В. Ильина [и др.] // Визуализация в клинике. - 1996. - № 4. - С. 25-29.
111. Немцова В. Д. Комплексне лабораторно-радіоімунологічне дослідження нейрогуморальних та електролітних змін при ідіопатичному пролабуванні мітрального клапана / В. Д. Немцова // Український радіологічний журнал. - 2000. - № 1. - С. 52-54.
112. Несукай Е. Г. Влияние блокатора β-адренорецепторов бетаксолола на структурно-функциональную перестройку левого желудочка у больных с митральной недостаточностью / Е. Г. Несукай // Укр. ревм. журнал. - 2004. - № 4. - С. 7-9.
113. Новые подходы к лечению больных с идиопатическим пролабированием митрального клапана / А. И. Мартынов, О. Б. Степура, А. Б. Шехтер [и др.] // Терапевтический архив. - 2000. - № 9. - С. 67-70.
114. Новые функциональные тесты в диагностике пролапса митрального клапана / В. А. Бобров, Е. И. Митченко, А. И. Фролов [и др.] // Український кардіологічний журнал. - 1995. - № 1. - С. 68-71.
115. О роли магния в патогенезе и развитии клинической симптоматики у лиц с идиопатическим пролапсом митрального клапана / О. Б. Степура, О. Д. Остроумова, Л. С. Пак [и др.] // Рос. кардиол. журнал. - 1998. - № 3. - С. 45-54.
116.