КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ РІЗНИХ ФОРМ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ В ПОЄДНАННІ ІЗ СУПУТНІМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ : Клинико-патогенетическая характеристика, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗНЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ с сопутствующими заболеваниями



  • Название:
  • КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА, ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ РІЗНИХ ФОРМ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ В ПОЄДНАННІ ІЗ СУПУТНІМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ
  • Альтернативное название:
  • Клинико-патогенетическая характеристика, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗНЫХ ФОРМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ с сопутствующими заболеваниями
  • Кол-во страниц:
  • 401
  • ВУЗ:
  • НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О. О. Богомольця
  • Год защиты:
  • 2008
  • Краткое описание:
  • НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
    імені О. О. Богомольця

    На правах рукопису

    Мальчевська Тетяна Йосипівна

    УДК:616.12-005.4-06-036-07-08


    КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА,
    ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ РІЗНИХ ФОРМ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ В ПОЄДНАННІ ІЗ СУПУТНІМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ





    14.01.11 кардіологія
    Дисертація на здобуття наукового ступеня
    доктора медичних наук


    Науковий консультант:
    Нетяженко Василь Захарович
    член-кореспондент АМН України,
    доктор медичних наук, професор

    Київ -2008








    ЗМІСТ
    ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ. 5
    ВСТУП. 8
    РОЗДІЛ І. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ. 20
    1.1. Циркадні особливості формування, перебігу і дестабілізації ішемічної хвороби серця. 22
    1.1.1. Сучасні уявлення про патогенез гострого коронарного синдрому. 26
    1.1.2. Добова варіабельність дестабілізації атеросклеротичної бляшки. 33
    1.1.3. Сучасні погляди циркадного впливу коагуляційних факторів ризику в прогресуванні ішемічної хвороби серця. 35
    1.2. Клініко-гемодинамічні особливості різних форм ішемічної хвороби серця. 40
    1.2.1. Біологічні ритми серцево-судинної системи у хворих на ІХС. 40
    1.2.2. Варіабельність ритму серця у хворих на ІХС. 43
    1.2.3. Циркадна структура ішемії міокарда і циркадний профіль системної гемодинаміки у хворих з різними проявами ішемічної хвороби серця. 47
    1.2.4. Гіпертрофія лівого шлуночка як фактор ризику ІХС і церебрального інсульту. 51
    1.3. Ішемічна хвороба серця і асоційовані захворювання. 53
    1.3.1. Особливості діагностичного пошуку ІХС із асоційованими станами. 53
    1.3.2. Варіабельність циркадного впливу коморбідних станів на перебіг ішемічної хвороби серця. 56
    1.4. Хронофармакологія у впровадженні пацієнтів зі стабільним перебігом ішемічної хвороби серця та при її дестабілізації 64
    1.4.1. Екзогенна активація плазміногену і її клініко-гемостазіологічний аспект. 64
    1.4.2. Ефективність антитромботичного лікування залежно від часу його призначення у хворих з різними формами ІХС. 76
    1.4.3. Особливості лікування різних форм ІХС при поєднаній патології внутрішніх органів. 84
    РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ. 88
    2.1. Загальна клінічна характеристика обстежених хворих. 88
    2.2. Методи обстеження. 97
    2.2.1. Загальне клінічне, лабораторне та ЕКГ обстеження. 97
    2.2.2. Методи дослідження системи гемостазу та тропоніну Т. 98
    2.2.3. Біохімічне дослідження показників ліпідного і вуглеводного обміну. 101
    2.2.4. Добове біфункціональне моніторування АТ і ЕКГ. 102
    2.2.5. Варіабельність серцевого ритму. 107
    2.2.6. Ехокардіографічний метод дослідження серця. 112
    2.7. Навантажувальні функціональні тести. 113
    2.3. Статистична обробка отриманих даних. 118
    РОЗДІЛ 3. ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ ЗА СТАБІЛЬНОГО ЇЇ ПЕРЕБІГУ І ПРИ ДЕСТАБІЛІЗАЦІЇ ІЗ СУПУТНЬОЮ АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ... 119
    3.1. Варіабельність гемостазіологічної відповіді у хворих з різними формами ІХС, асоційованою артеріальною гіпертензією.. 119
    3.2. Добовий моніторинг ліпідного спектру сироватки крові у хворих на різні форми ІХС в поєднанні із артеріальною гіпертензією.. 136
    3.3. Циркадність артеріального тиску у хворих з різними формами ішемічної хвороби серця. 144
    3.3.1. Особливості добових коливань АТ у хворих на ГКС з елевацією сегменту ST і за стабільного перебігу ІХС. 144
    3.3.2. Особливості біфункціонального моніторування АТ і ЕКГ у хворих на ГІМ.. 153
    3.4. Варіабельність серцевого ритму у хворих на Q-ІМ.. 157
    3.4.1. Варіабельність серцевого ритму у хворих на Q-ІМ, асоційований АГ при різних медикаментозних режимах. 157
    3.4.2. Циркадна варіабельність ішемії міокарда та електричної нестабільності міокарда у хворих на Q-ІМ із артеріальною гіпертензією.. 168
    3.5. Структурно-геометричні зміни міокарда у хворих на ГКС, асоційований артеріальною гіпертензією. 174
    3.5.1. Оцінка морфофункціонального стану серця у хворих при дестабілізації ішемічної хвороби серця в поєднанні із артеріальною гіпертензією. 174
    3.5.2. Стан внутрісерцевої гемодинаміки у хворих на ГКС з елевацією сегмента ST, із та без артеріальної гіпертензії за різних медикаментозних режимів. 179
    3.6. Математична модель прогнозу у хворих на Q-ІМ під впливом артеріальної гіпертензії і некардіальних супутніх захворювань. 184
    РОЗДІЛ 4. ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ ПРИ ЇЇ СТАБІЛЬНОМУ ПЕРЕБІГУ В ПОЄДНАННІ ІЗ СУПУТНІМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ. 189
    4.1. Метаболічні, гемостазіологічні та гемодинамічні зрушення у хворих із ішемічною хворобою серця, цукровим діабетом ІІ типу та АГ. 189
    4.2. Оцінка циркадності метаболічних і гемостазіологічних зрушень у хворих на ішемічну хворобу серця поєднану із артеріальною гіпертензією і цукровим діабетом ІІ типу. 199
    4.3. Варіабельність серцевого ритму у хворих ішемічною хворобою серця асоційованою артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом ІІ типу при різних добових ритмах артеріального тиску. 212
    4.3.1. Зв’язок ішемії міокарда із добовими ритмами серцево-судинної системи і вегетативного тонусу. 225
    4.4. Відмінності артеріального тиску залежно від добового профілю АТ у гіпертензивних пацієнтів ІХС в поєднанні з цукровим діабетом ІІ типу.
  • Список литературы:
  • ВИСНОВКИ
    В дисертації здійснено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми сучасної кардіології — з’ясування патогенетичних механізмів формування і дестабілізації ІХС, поєднаної із асоційованими станами на основі вивчення циркадності змін плазмового гемостазу, ліпідного обміну, добового профілю АТ, варіабельності серцевого ритму, ішемічних змін міокарда та кардіогемодинаміки. Виявлений взаємозв’язок біологічних добових кардіоритмів та залежність їх від добового профілю АТ, супутніх захворювань, пошкодження органів мішеней формує уявлення щодо особливостей перебігу ІХС із асоційованими станами та розвитку їх ускладнень. Хронофармакологічний підхід у досягненні гіпотензивного, антиішемічного ефекту у хворих із поєднаною патологією досягається раціональністю терапевтичних заходів із врахуванням добових ритмів.
    1. У хворих на Q-ІМ, асоційований із АГ встановлена патофізіологічна поетапність вирівнювання гемостазіологічного дисбалансу. У вечірні і нічні часи пригнічену систему фібринолізу, гіперкоагуляцію заключного етапу згортання крові одним із перших урівноважує ПГ. Вранці фібринолітична активність крові і протеїн С, а вдень найвища активність АТ-ІІІ продовжує утримувати цю рівновагу. Динамічність плазмового гемостазу при дестабілізації ІХС, особливо за відсутності АГ, змінюється стертістю циркадної відповіді при стабільному її перебігу. Урівноважені процеси гіпокоагуляції супроводжує найбільш виражена депресія фібринолізу із збереженою антикоагулянтною активністю.
    2. За умов триваючого тромбоутворення у хворих на Q-ІМ без супутньої АГ на 10 добу після ТЛТ найбільш загрозливим є вечірньо-нічний і ранковий періоди. Відмічене вкорочення ТЧ звечора, і високий рівень ФГ о 18.00 і 24.00 з його циркадністю обумовлюють потенційний ризик підвищеного тромбоутворення в ці часи. Лише злагодженість систем ферментного і неферментного фібринолізу з встановленою циркадністю стримує цей гіперкоагулабільний стан.
    3. Особливістю ліпідного профілю у пацієнтів на Q-ІМ є нижчі рівні загального ХС і його фракцій, найвищі значення ХС ЛПНЩ в ранковий час, навіть за умови втрати циркадності загального ХС. Натомість, при стабільній ІХС із АГ найбільших змін ліпідний профіль зазнає у вечірні часи. Зв’язок метаболічних і кардіогемодинамічних параметрів підтверджується зворотною залежністю між лінійними і об’ємними розмірами ЛШ, маркерами симпатичної активності (VLF, LF) і загальним ХС, ХС ЛПНЩ та прямопропорційною між ВТС, об’ємними параметрами, підвищенням вагусної активності (HF) із рівнем глюкози.
    4. За однакових офісних рівнів АТ ступінь гіпертрофії міокарда є вищою при дестабілізації ІХС із АГ. Виявлені кореляційні зв’зки між товщиною ЗСЛШ із максимальними ЧСС, середнім АТ і мінімальним ПАТ, ВДАТночі. Найбільших морфометричних змін зазнає геометрія ЛШ у хворих при дестабілізації ІХС, зокрема при НС, частіше гіпертрофія є концентричною, що обумовлює вираженість прихованої ішемії міокарда, проте високий серцевий викид забезпечує адекватність гемодинаміки і перфузії. Реперфузійна терапія у хворих на ГКС з елевацією сегмента ST за умов формування ексцентричної ГЛШ сприяє достовірному покращенню скоротливої здатності ЛШ. При застосуванні альтеплази ФВ є вищою на 5,7% (р<0,02) порівняно з групою на ГІМ із АГ і на 12% порівняно з групою, яка отримувала стрептокіназу.
    5. При превалюванні нормотензії, у хворих на Q-ІМ, асоційований із АГ виявлена стійка гіпотензія у 9% хворих поглиблює вираженість ішемічних змін. Індекс часу і площі гіпотензії корелює із показниками вагусної активності — середньої сили кореляційні зв’язки встановлені із HF, rMSSD та сильна кореляція — із pNN50. Артеріальна гіпертензія, втрачаючи свою рушійну роль в умовах дестабілізації ІХС, супроводжується нормальною варіабельністю АТ, натомість ІЧ гіпертензії АТ, середнього АТ впродовж доби, індекс площі гіпертензії, швидкість РП ДАТ є істотно вищими, ніж у хворих на Q-ІМ без АГ.
    6. У пацієнтів на Q-ІМ із АГ знижена ВРС з більш виразною депресією парасимпатичного відділу не в змозі протистояти високому симпатичному тонусу ВНС. ВРС у групі хворих на Q-ІМ без АГ, яким застосовували альтеплазу характеризувалась превалюванням симпатичної активності вдень і виснаженням парасимпатичного компонента вночі, тоді як в групі пацієнтів, які отримували стрептокіназу досить високий симпатичний потенціал вночі урівноважувався і вищим парасимпатичним. Циркадні зміни ВРС, обумовлюючи вираженість і тривалість ішемії, порушення ритму у групі застосованої альтеплази супроводжувались частішою б/больовою елевацією сегменту ST вночі порівняно з днем. Шлуночкові порушення ритму переважали в активний період в групі пацієнтів на Q-ІМ із АГ і ініціювались низькою ВРС. В клініці ГКС із АГ рідкими були епізоди асистолії, фібриляції передсердь, ГЛШН, мітральна регургітація.
    7. Подібно гострому ІМ у пацієнтів на ІХС із АГ за наявності ЦД ІІ типу гемостазіологічна циркадність і готовність крові до гіперкоагуляції, активації кінцевого етапу згортання крові у вечірньо-нічний періоди доби з вираженим нічним і ранковим пригніченням системи фібринолізу, виснаженням антикоагулянтного потенціалу вночі створює реальну загрозу виникнення тромботичних подій. Найбільш атерогенні ХС ЛПНЩ своїх пікових значень також сягають у ранковий час при згладженій циркадності загального ХС.
    8. При ІХС, асоційованої ЦД ІІ типу стійка, резистентна АГ, обумовлена істотним зниженням ВРС, виснаженням парасимпатичного відділу ВНС, стертістю його циркадних змін, негативно впливала не лише на ремоделювання серця і судин, а і на електричну стабільність міокарда, з розвитком частих епізодів ББІМ і ініціацією грізних шлуночкових порушень ритму.
    9. З огляду на ступінь нічного зниження АТ особливістю гемостазіологічної картини у групі хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу non-dipper є вищим згортуючий потенціал з достатньо високим антикоагулянтним, в той час, як угрупі night-peaker більш пригніченим виявляється фібриноліз. На фоні найменших добових значень АТ і максимальної ЧСС, відмічено: збільшення часу і швидкості РПСАТ, РПДАТ у типу dipper; найвищі середньодобові коливання АТ, ІЧ гіпертензії АT вдень у non-dipper; ІЧ гіпертензії САT вночі, варіабельність САТ і ПАТ-в групі night-peaker. Відсутність нічного зниження АТ, ЧСС і симпатичного тонусу у non-dipper, супроводжується більшою кількістю і сумарною тривалістю епізодів ішемії міокарда в нічний період, а також менш вираженістю ранкового піка ішемії міокарда, яка найбільш проявлялась в групі dipper.
    10. При сумарному впливові АГ і ЦД ІІ типу у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом відмічена інверсія і ригідність вегетативного серцевого ритму. Збережений, хоч і зменшений симпатичний вплив на фоні виснаженого парасимпатичного потенціалу, особливо вночі створює дисбаланс у вегетативній рівновазі, і супроводжується вищими в цей період доби варіабельністю САТ і зростанням ШРП САТ, ДАТ. При втягненні двох судинних басейнів — церебрального і коронарного у гіпертензивних хворих із ЦД ІІ типу відмічається істотне зниження ВРС, а відсутність добових коливань серед більшості показників з вегетативною денервацією і ригідністю серцевого ритму пояснює стирання циркадності виникнення цереброваскулярних інцидентів.
    11. Некардіальні супутні захворювання визначають найбільший гемо­стазіологічний ризик у хворих стабільної ІХС, асоційованої АГ в поєднанні із ХОБ, стеатогепатозами. При поєднанні Q-ІМ без АГ із ХОЗЛ OR=0,21(95% ДІ 0,08-0,56) (p<0,001) ризик несприятливих подій є чи не найменшим. Присутність ЦД ІІ типу у хворих із стабільною ІХС підвищує частоту розвитку інсульту OR=5,54 при 95% ДІ від 1,34 до 22,61 (р<0,01)(чутливість 20%, специфічність 96%, ППЦ 88,2%, НПЦ 42,5%), тривалість ЦД ІІ типу понад 5 років статистично значуще підвищує комбінований показник частоти розвитку серцево-судинних подій в 11,5 рази OR=11,55 при 95%ДІ 5,15-16,7.
    12. У пацієнтів на ІХС із АГ із недостатнім зниженням нічного АТ відмічений ранній ефект від комбінованої гіпотензивної терапії із застосуванням антагоністів кальцію ІІІ генерації проявлявся збільшенням добового індексу, відсотку пацієнтів групи dipper, зменшенням епізодів ішемії, у пасивний період — зменшенням нічного ІЧ гіпертензії АТ, а вдень зменшенням часу РП САТ, варіабельності САТ.

    ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
    1. Циркадність з боку показників гемостазу (АЧТЧ, ТЧ, ФГ, ФАК, АТ-ІІІ, ПС) може бути об’єктивним прогностичним критерієм дестабілізації ІХС.
    2. З огляду стратифікації кардіоваскулярного ризику у пацієнтів із ЦД і з наявною ІХС визначення ліпідного профілю, зокрема ХС ЛПНЩ, загального ХС, ФАК в 6.00, ФГ в 24.00 надасть можливість оцінки циркадного потенційного ризику виникнення серцево-судинних подій. Натомість при стабільному перебігу ІХС без ЦД найбільшу інформацію ліпідограма несе у вечірні часи(18.00), в той час як гемостазіологічна картина інформативніша 24.00.
    3. Проведення біфункціонального моніторування ДМАТ і ХМ ЕКГ у хворих на ГІМ із АГ надасть можливість об’єктивної оцінки і своєчасного виявлення епізодів ішемії міокарда, які можуть поглиблюватись стійкою гіпотензією.
    4. У хворих на ІХС, АГ і ЦД ІІ типу рекомендовано проведення ВРС для скринінгу груп з низькою ВРС, виснаженою вагусною активністю і з найбільшим ризиком шлуночкових порушень ритму.
    5. З точки зору різнобічного впливу на тромбоцитарний гемостаз з метою мінімізації геморагічних ускладнень, ризик яких збільшується в присутності артеріальної гіпертензії, після проведеної ТЛТ фібриннеспецифічними агентами доцільним є раннє включення в антитромботичне лікування хворих із ГКС антагоніста АДФ-рецепторів тромбоцитів клопідогреля, через його інертність по відношенню до плазмового гемостазу і зокрема рівня фібриногену.
    6. Прогнозуючи циркадність у виникненні тромботичних подій у пацієнтів на ІХС в поєднанні із асоційованими станами слід враховувати, що її може змінювати не лише тривалий анамнез АГ, ЦД, перенесений ІМ, а і попередній прийом ацетилсаліцилової кислоти, β-адреноблокаторів.
    7. При ДМАТ значення добового індексу (ДІ=-70) може опосередковано свідчити про прогресуючу гіпоперфузію міокарда, викликану супутньою шлунково-кишковою кровотечею на тлі ІХС.
    8. Ризик тромботичних ускладнень збільшується при поєднанні ІХС із некардіальними супутніми захворюваннями (стеатогепатозами, ХОБ, ОА).








    ЛІТЕРАТУРА
    1. Амосова Е.Н., Дыкун Я.В., Мишалов В.Г. Руководство по тромболитической терапии. — Киев. — 1998. — 161 с.
    2. Амосова Е.Н., Бойчак М.П., Сидорова Л.Л. Вариабельность сердечного ритма и ее взаимосвязь с функциональным состоянием миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с начальной сердечной недостаточностью // Серце і судини. — 2003. — №4. — С. 88-95.
    3. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем. Методические рекомендации / Баевский Р.И. Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др. // Вестник аритмологии. — 2001.— №24. — С. 65-86.
    4. Арушанян Э.Б. Некоторые аспекты хронофармакологии сердечно-сосудистых средств // Экспериментальная и клиническая фармакология. — №6.— С. 67-75.
    5. Бабак О.Я. Хронические гепатиты и обмен липидов // Здоров’я України.— 2004. — №10(95). — С.4.
    6. Бабій Л.М. Особливості перебігу, предиктори і прогнозування наслідків ішемічної хвороби серця у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, за даними дворічного спостереження: Автореф.дис. д-ра мед. наук. — К., 2000. — С.35.
    7. Бабченко Р.А. ВРС у хворих, які перенесли Q-ІМ з АГ. Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01. 11 / Запоріж. держ. мед. ун-т. — Запоріжжя, 2003,— С.20.
    8. Баевский Р.И., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма : теоретические аспекты и воможности клинического применения. — М.: Медицина, 2000. — 295с.
    9. Балуда М.В., Деянов И.И. Факторы риска возникновения и профилактика венозных тромбозов у больных острым инфарктом миокарда и ишемическим инсультом головного мозга / Кардиология. — 1996. — №5. — С.63-67.
    10. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. — М.: Ньюдиамед, 2001. — 296с.
    11. Барсуков А.В., Горячева А.А. Клинико-патогенетические аспекты вариабель ности артериального давления при артериальной гипертензии // Кардиология. — 2003. — № 2. — С. 82-86.
    12. Байтасова Н.Б. Гены аполипопротеинов у больных ишемической болезню сердца // Клиническая медицина. — 2001. — №12. — С. 19-21.
    13. Белозоров А.П. Свободные и входящие в состав иммунных комплексов антихламидийные антитела у больных инфарктом миокарда и урогенитальным хламидиозом // Імунологія та алергологія. — 2001. — № 2. — С. 6-10.
    14. Білонько О.Ф. Варіабельність ритму серця у хворих на постінфарктний кардіосклероз з передінфарктною і ранньою постінфарктною стенокардією // Материалы 1 международной научн.конф. «Анализ вариабельности сердечного ритма в клинической практике». — Киев. — 2002. — С.26-27.
    15. Бобров В. А., Долженко М. Н., Довганич Н.В. Реперфузионные аритмии: клиническая значимость, методы коррекции // Український кардіол. журнал. — 2003. — №4. — С. 103-107.
    16. Бубнова М. Г., Перова Н. В., Аронов Д. М. Синдром нарушенной толерантности к пищевым жирам при коронарной болезни сердца // Кардиология.— 2003. — №4. — С. 36-42.
    17. Буеверов А.О. Жирная печень: причины, последствия // Практикующий врач. — 2002. — №1. — С. 36-38.
    18. Вакалюк І.П., Васильчик В.В. Клінічні особливості гострих коронарних синдромів у хворих на цукровий діабет // Буковинський медичний вісник.— 2006. — №3. — С.19-20.
    19. Варіабельність серцевого ритму у хворих на цукровий діабет: спроба метаболічної інтерпретації / О.П. Єлісєєва, О.О.Сергієнко, А.П.Черкас та ін. // Проблеми ендокринної патології. — 2005. — №1. — С.95-109.
    20. Вариабельность ритма сердца у здоровых лиц и пациентов с ишемической болезнью сердца пожилого возраста / О.В. Коркушко, А.В. Писарук, В.Ю. Лишневская, Ю.Н. Чеботарева // Український кардіологічний журнал.— 2002. — №5. — С.18-23.
    21. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. — Москва. — 2000. — 749с.
    22. Влияние сахарного диабета на результаты шунтирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца / СГ. Козлов, АА. Лякишев, Т.Е. Лобанова, А.А. Ширяев // Кардиология. — 2001. — Том 41. №9.— С.81-86.
    23. Волков В.И. Провоспалительные цитокины и растворимая молекула межклеточной адгезии-1 при ишемической болезни сердца // Кардиология.- 2002. — №9. — С. 12-16.
    24. Волков В.С., Мазур Е.С. Взаимосвязь циркадного ритма артериального давления и вторичных изменений сердца у болных гипертонической болезнью // Кардиология.— 2000. — №3. — С. 27-30.
    25. Воскобой И.В. Взаимосвязь между уровнем фактора Виллебранда и антитромбогенной активностью стенки сосудов у больных нестабильной стенокардией // Клиническая медицина. — 2001. — № 11. — С. 19-21.
    26. Всемирное руководство по сахарному диабету 2 типа // Український медичний вісник Therapia. — 2006. — №3. — С. 5-10.
    27. Гафаров В.В. Изучение на основе программ ВОЗ «Моника» и «Регистр острого инфаркта миокарда» смертности от инфаркта миокарда и потребления алкоголя // Терапевтический архив. — 2002. — № 12. — С. 8-12.
    28. Гемостаз. Под редакцией Петрищева Н.Н., Папаян Л.П. / Санкт-Петербург. — 1999. — 117 с.
    29. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 459 с.
    30. Глушко Л.В., Чаплинський Н.В., Федоров С.В. Ліпопротеїди низької щільності. Їх гетерогенність та модифікації: участь в атерогенезі // Архів клінічної медицини. — 2005. — №1(7). — С. 19-23.
    31. Голобородько Б.І. Порівняльна ефективність лікування хворих на ГІМ різними методами ТЛТ. Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01. 11 / Одеський держ. мед. ун-т. — Одеса, 2000. — С.20.
    32. Головной мозг как орган мишень у больных гипертонической болезнью и антигипертензивная терапия / Д.В.Преображенский, Б.А.Сидоренко, Е.М.Носенко, Ю.В. Прелатова // Кардиология. — 2000. — №1. — С.83-88.
    33. Горбунов В.М. Значение исследования различных видов вариабельности артериального давления у больных артериальной гипертензией // Кардиология. — 1997. — №1. — С. 66-69.
    34. Горбунов В.М. 24-часовое автоматическое мониторирование артериального давления (рекомендации для врачей ) // Кардиология. — 1997. — №6. — С. 96-104.
    35. Городецкий В.К. Патофизиология углеводного обмена // Клиническая лабораторная диагностика. — 2006. — №2. — С. 25-32.
    36. Грицюк А.И. Итоги и перспективы изучения тромбообразования при ИБС//Терапевтический архив. — 1989. — №5. — С.5-9.
    37. Гуревич М.А. Особенности патогенеза и лечения ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом // Клиническая медицина. — 2005. — №1. — С. 4-9.
    38. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. — Медпрактика, 2000. — 208 с.
    39. Давыдова А.Л., Баранова Л.Ю. Особенности гисто и ультраструктурной организации миокарда и стенки сосудов у больных сахарным диабетом 2типа // Проблемы эндокринологии. — 2005. — №3. — С. 33-38.
    40. Джирелли Д., Руссо К., Феррарези П. Полиморфизм гена фактора свертывания VII и риск инфаркта миокарда у больных с ишемической болезнью сердца // Международный медицинский журнал. — 2001. — №1. — С. 9-15.
    41. Дзизинский А.А., Смирнова Ю.Ю., Белялов Ф.И. Оценка активности вегетативной нервной системы при приступе ишемии с помощью исследования вариабельности ритма // Кардіологія. — 1999. — №1. — С.34-36.
    42. Дзяк Г.В., Колесник Т.В., Погорецкий Ю.Н. Суточное мониторирование артериального давления. — Днепропетровск, 2005.— 200 с.
    43. Демидова М.М., Тихоненко В.М. Циркадная ритмика показателей вариабельности сердечного ритма у здоровых обследуемых // Вестник аритмологии. — 2001. — №23. — С.61-66.
    44. Діагностика, профілактика та лікування дисліпідемій / Методичні рекомендації робочої групи Українського наукового товариства кардіологів з проблем атеросклерозу та хронічних форм ІХС. — К., 2004. — 34 с.
    45. Диагностическое и прогностическое значение маркера системного воспаления С-реактивного протеина у больных с острыми коронарными синдромами / А.Н.Пархоменко, Я.М. Лутай, Г. В. Пономарева, Ж. В. Брыль // Український кардіологічний журнал. — 2002. — №1. — С. 5-11.
    46. Диагностическое значение транспортных свойств альбумина и содержания в крови тропонина Т при инфаркте миокарда / В.Н. Титов, И.И.Староверов, В.А.Амелюшкина и др. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2002. — №1. — С. 3-7.
    47. Динамика структурных и функциональных показателей левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда / Т.Р.Рябова, А.А. Соколов, В.А.Дудко и др. // Кардиология. — 2002. — №9. — С. 30-34.
    48. Добровольский А.Б., Панченко Е.П., Карпов Ю.А. Роль компонентов системы фибринолиза в атеротромбогенезе // Кардиология. — 1996. — Т.36, №5. — С. 68-71.
    49. Довгалевский П.Я. Показатели вариабельности ритма сердца у больных ишемиической болезнью сердца в зависимости от тяжести атеросклероза коро-нарных артерий (по данным селективной коронарографии) и функционального класса стенокардии // Кардиология. — 2002. — №9. — С. 17-20.
    50. Дослідження варіабельності серцевого ритму у кардіологічній практиці / В.А. Бобров, В.М. Чубучний, О.Й. Жарінов та співав. // Метод. реком.-Київ, 1999. — 25 с.
    51. Ефимов А.С., Соколова Л.К., Соколов М.Ю. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца // Врачебная практика.- 2002. -№1. - С. 12-17.
    52. Ефремова О.А. Связь показателей коагуляционного гемостаза и эндотелина в динамике лечения стрептазой // Експериментальна і клінічна медицина. — 2001. — №4. — С. 72-75.
    53. Ершов В.И. Клиническое значение взаимодействия хламидийной инфекции (Сhlamydia pneumoniae) и свободнорадикальных процессов при ишемической болезни сердца // Терапевтический архив. — 2001. — №11. — С. 44-48.
    54. Эффективность и безопасность применения клопидогреля бисульфата в комплексном лечении больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / В.А.Сулимов, Е.В.Малов, А.Л.Сыркин, М.Ю.Гиляров. Н.А.Новикова // Кардиология. — 2006.— №7. — С. 26-32.
    55. Заславская Р.М. Хронодиагностика и хронотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы .-М.:Медицина, 1991. — 319 с.
    56. Заславская Р.М. Суточные ритмы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. — М.: Медицина, 1991. — 234 с.
    57. Заславская Р.М. Суточные ритмы свертывающей системы крови в норме и патологии и проблемы терапии. — М.: 1994. — 450 с.
    58. Захарова Н.Ю., Михайлов В.П. Физиологические особенности вариабельности ритма сердца в разных возрастных группах // Вестник аритмологии.— 2004. — №36. — С. 23-26.
    59. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Буниатян М.С. Суточный ритм артериального давления и состояние органов мишеней у больных с мягкой и умеренными формами гипертонической болезни // Терапевтический архив. — 2001. — №2. — С. 33-38.
    60. Зубаиров Д.М. Механизмі образования тромбина // Биохимия животніх и человека. — 1982. — Вып. 6. — С.3-14.
    61. Зубкова С.Т., Варгатий С.Я. Цукровий діабет і прихована серцево-судинна патологія // Ендокринологія. — 2005. — №2. — С. 138-145.
    62. Ишемическая болезнь сердца и компоненты метаболического синдрома Х (семейное исследование / ГИ. Лифшиц, КЮ. Николаев, ЭА. Отева, А.А.Николаева) // Терапевтический архив. — 2000. — №12. — С. 10-13.
    63. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение, патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция ) / Ю.И.Бузиашвили, И.В.Ключников, А.М. Мелконян и др. // Кардиология.— 2002. — №10. — С. 88-94.
    64. Какулия М.Ш. Распространенность ИБС у лиц с факторами риска ее развития // Клиническая медицина. — 2001. — №7. — С. 25-28.
    65. Кардиогемодинамика у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с хроническим холециститом / В. Кушнир, Л. Кушнир и др. // Врачебное дело. — 1993. — №5, 6. — С.121.
    66. Карлінська О.Г. Клінічні та патогенетичні аспекти ремоделювання міокарда в гострому періоді ГІМ. Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01. 11 / Харківський держ мед. ун-т. — Харкыв, 2002. — 20с.
    67. Килесса В.В. Особенности изменений в системе гемостаза у больных пневмонией, хроническим бронхитом, протекающих на фоне ИБС // Імунологія та алергологія. — 2002. — №4. — С. 24-26.
    68. Климов А.Н., Никульчиков Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. Руководство для врачей. — СПб: ПитерКом, 1999. — 512с.
    69. Кисельов С.М. Дисфункція ендотелію, зміни добового профілю тиску, кардіогемодинаміка у хворих на ГКСБЕST на ЕКГ з артеріальною гіпертензією та їх медикаментозна корекція Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.11 Запоріж. держ. мед. ун-т. — Запоріжжя, 2005. — 20 с.
    70. Клебанова Е.М.Окислительный стресс, функциональная активность ß клеток и содержания фактора некроза опухолей у больных сахарным диабетлом 2 типа// Клиническая медицина. — 2006. — №8. — С. 40-43.
    71. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Моисеев В. С. Особенности утреннего подъема у больных гипертонической болезнью с различными вариантами суточного ритма // Кардиология. — 1999. — №6. — С 23-27.
    72. Кобалава Ж. Д., Терещенко С.Н., Калинкина А.Л. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. — М., 1997. — 32 с.
    73. Кобалава Ж. Д., Ивлева А.Е., Котовская Ю. В. Особеннсти суточного профиля АД у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями // Клиническая фармакология и терапія. — 1995. — №5. — С. 5-42.
    74. Козлова Л.И. Принципы формирования функционального диагноза у больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца // Пульмонология. — 2003. — №3. — С. 37-42.
    75. Козлова Л.И. Хронические обструктивные заболевания легких и ишемическая болезнь сердца: некоторые аспекты функциональной диагностики // Пульмонология. — 2001. — №2. — С.9-12.
    76. Козич С.В., Колесник П.О., Албок Є.Й. Ішемічна хвороба серця та Helicobacter Pylori // Сімейна медицина. — 2007. — №2. — С.66-69.
    77. Колчин Ю.Н., Карпенко А.И., Безуглова С.В. Гипергликемия у больных сахарным диабетом ІІ типа в сочетании с ишемической болезнью сердца // Внутрішня медицина. — 2007. — №2. — С. 42-49.
    78. Комаров Ф.И., Коровкин Б.Ф., Меньшиков В.В. Биохимические исследования в клинике. — Элиста: АПП «Джангар», 1999. — 250 с.
    79. Короткова А.А. Прогностическая роль кардиального тропонина I у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST // Кардиология. — 2002. — №4. — С. 19-21.
    80. Коряков А.И. Эффективность холтеровского мониторирования электрокардиограммы в диагностике гемодинамически значимого коронарного атеросклероза // Вестник аритмологии. — 2001. — №36. — С. 5-9.
    81. Князева Л.А. Провоспалительные цитокины и эндотелиальная дисфункция у больных ишемической болезнью сердца на фоне сахарного диабета 2 типа // Імунологія. — 2005. — №3. — С.175-177.
    82. Князькова И.И. Влияние системного тромболизиса на постинфарктное ремоделирование левого желудочка // Укр. терапев. журн. — 2004. — №3.— С. 32-36.
    83. Краснокутский С.В. Безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа // Експериментальна і клінічна медицина. — 2002. — №2.— С. 61-64.
    84. Крылов А.А. К проблеме сочетаемости заболеваний // Клиническая медицина. 2000. — № 1. — С. 56-61.
    85. Лапач С.Н., Губенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологическихи исследованиях с использованием Excel // Медицина и статистика.Издание 2-е дополненное. — К.: Морион. — 408с.
    86. Лапчинська І.І. Жирова тканина як ендокринний орган : роль в патогенезі ішемічної хвороби серця та інсуліннезалежного цукрового діабету // Лікарська справа. — 2002. — №8. — С. 36-39.
    87. Лашкул З.В. Вплив ТЛТ на внутрісерцеву гемодинаміку і перебіг ІМ. Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.11 / Запоріз. держ. мед ун-т. — Запоріжжя, 2000. — 20с.
    88. Липопротеид(а) и ишемическая болезнь сердца у больных гипертонической болезнью / В.В.Бритарева, О.И. Афанасьева, А.Б. Добровольский и др. // Кардиология. — 2002. — №5. — С. 4-9.
    89. Литвин Е.А. Роль медиаторов воспаления в патогенезе острого коронарного синдрома // Врачебная практика. — 2002. — №4. — С. 31-34.
    90. Лутай М.І. Дисліпідемії: клінічне значення та класифікації // Нова медицина. — 2003. — №4(9). — С.16-21.
    91. Люсов В.А., Савенко М.П. Современные проблемы терапии нарушений реологических свойств крови у больных ИБС // Кардиология. — 1988. —№5. — С. 5-9.
    92. Лыховский О. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени : новый взгляд на проблему // Ліки України. — 2004. — №9. — С.57-59.
    93. Лыховский О. Состояние внутрисердечной гемодинамики у больных с хроническим бескаменным и калькулезным холециститом // Ліки України. — 2005. — №4. — С.80-85.
    94. Лышова О.В., Провоторов В.М. Циркадная динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных с обструктивными заболеваниями легких в различных возрастных группах // Вестник аритмологии. 2004. —№36. — С.31-35.
    95. Мазур Е.С., Калязина О.В. О клиническом значении вариабельности артериального давления при гипертонической болезни // Терап. архив. — 1999.— №1. — С.22-25.
    96. Малая Л.Т., Д
  • Стоимость доставки:
  • 150.00 грн


ПОИСК ДИССЕРТАЦИИ, АВТОРЕФЕРАТА ИЛИ СТАТЬИ


Доставка любой диссертации из России и Украины