ПролИферативнЫЕ вИтреоретинальнЫЕ процеСсЫ при регматогенноЙ ОТСЛОЙКЕ сЕтЧАТки, дИабетичЕСКОЙ ретинопатИИ И травмЕ ГЛАЗА (патогенез, клИнИка, дИагностика, хИрургИчеСКОЕ лЕЧЕНИЕ) : ПРОЛІФЕРАТИВНІ ВІТРЕОРЕТИНАЛЬНІ ПРОЦЕСИ ПРИ РЕГМАТОГЕННОМУ ВІДШАРУВАННІ СІТКІВКИ, ДІАБЕТИЧНІЙ РЕТИНОПАТІЇ І ТРАВМІ ОКА (ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ)

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ИМЕНИ П.Л. ШУПИКА

На правах рукописи

СЕРГИЕНКО Андрей Николаевич

УДК 617.735-007.281+617.735-02:616.379-008.64]-092-085-089

ПролИферативнЫЕ вИтреоретинальнЫЕ процеСсЫ при регматогенноЙ ОТСЛОЙКЕ сЕтЧАТки, дИабетичЕСКОЙ ретинопатИИ И травмЕ ГЛАЗА
(патогенез, клИнИка, дИагностика, хИрургИчеСКОЕ лЕЧЕНИЕ)

14.01.18 офтальмология
Диссертация
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Научный консультант:
Кондратенко Юрий Николаевич,
доктор медицинских наук,
профессор

Киев 2009

СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ ..... 2
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ... 6
ВВЕДЕНИЕ .... 8
РАЗДЕЛ 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) .. 19
1.1. Патогенез пролиферативных витреоретинальных процессов ...... 19
1.1.1. Клетки и волокна, участвующие в витреоретинальном пролиферативном процессе .... 19
1.1.2. Особенности пролиферативных процессов при отслойке сетчатки ..... 26
1.1.3. Особенности патогенеза пролиферативной диабетической
ретинопатии ...... 30
1.1.4. Посттравматическая пролиферативная витреоретинопатия .. 37
1.2. Иммунные реакции в витреоретинальных пролиферативных
процессах ... 40
1.2.1. Регуляция пролиферативного процесса в заднем сегменте глаза ..... 44
1.2.2. Окислители, кислотно-щелочной баланс и микроэлементы в пролиферативных процессах заднего сегмента глаза ...... 45
1.3. Хирургическое лечение пролиферативных витреоретинальных процессов ...... 55
1.3.1. Пути и возможности совершенствования интраоперационной офтальмоскопии ... 59
1.3.2. Развитие технологий удаления структур стекловидного тела. ...... 62
1.3.3. Методы интраоперационного контрастирования внутриглазных структур ..................................................................................................................... 67
1.3.4. Заменители стекловидного тела ........ 69
РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ... 75
2.1. Клиническая характеристика пациентов ... 75
2.2. Методы клинического обследования больных .. 82
2.3. Методы исследования проб внутриглазных жидкостей при пролиферативных процессах заднего отрезка глаза ..... 83
2.3.1. Методики исследования местного и общего иммунитета ..... 84
2.3.2. Методики исследования кислотности внутриглазных жидкостей ... 87
2.3.3. Методики исследования уровней органоспецифических антител к тканям глаза ... 87
2.3.4. Методики исследования микроэлементного состава стекловидного тела и субретинальной жидкости .... 88
2.3.5 Методики исследования содержания компонентов семейства интерлейкина-1 в стекловидном теле, субретинальной жидкости и плазме крови ..... 89
2.3.6. Методика исследования уровней фактора роста эндотелия сосудов в стекловидном теле ..... 90
2.4. Приемы и методы витреоретинальной хирургии ... 91
2.4.1. Хирургическая тактика при отслойках сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией ..... 91
2.4.2. Оперативное удаление пролиферативных диабетических мембран ..... 98
2.5. Методы статистической обработки ....... 110
РАЗДЕЛ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Сравнительная характеристика состава сред заднего сегмента глаза при осложненных отслойках сетчатки и пролиферативной диабетической ретинопатии ................................................................................................ 113
3.1. Состояние системного и местного иммунитета при пролиферативных процессах заднего сегмента глаза ..... 114
3.2. Кислотно-основной баланс внутриглазных жидкостей при пролиферативных процессах заднего сегмента глаза ..... 145
3.3. Микроэлементы в патогенезе пролиферативных процессов заднего отрезка глаза . 156
3.3.1. Содержание микроэлементов в средах заднего сегмента глаза при отслойке сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией .. 157
3.3.2. Микроэлементы в средах заднего сегмента глаза при пролиферативной диабетической ретинопатии и травматической отслойке сетчатки .. 165
3.4. Цитокины в патогенезе пролиферативных процессов заднего отрезка глаза ... 187
3.4.1. Содержание компонентов семейства интерлейкина-1 и фактора роста эндотелия сосудов во внутриглазных жидкостях заднего сегмента глаза при пролиферативных процессах ... 187
3.4.2. Изменение уровня фактора роста эндотелия сосудов в стекловидном при васкулярной и аваскулярной пролиферации.....198
РАЗДЕЛ 4. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЗАДНЕМ СЕГМЕНТЕ ГЛАЗА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ, ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И ТРАВМАХ ГЛАЗА ..... 207
4.1. Клинические особенности распределения пигментных включений при дислокациях хрусталика в сочетании и без сочетания с отслойкой сетчатки . 207
4.2. Аутосенсибилизация к тканям глаза у больных с различными типами витреоретинальной пролиферации ... 212
РАЗДЕЛ 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛИФЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА ГЛАЗА 229
5.1. Результаты лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, и совершенствование выбора хирургического вмешательства .... 229
5.1.1. Особенности послеоперационного восстановления зрительных функций при пролиферативной витреоретинопатии в зависимости от степеней пролиферации и вида оперативного вмешательства .. 254
5.1.2. Сравнительная характеристика различных оптических систем для интраоперационной визуализации глазного дна .... 263
5.1.3. Результаты длительных тампонад силиконовым маслом при отслойке сетчатки, осложненной ПВР ..... 269
5.1.4. Применение кристаллических кортикостероидов для контрастирования эпиретинальных мембран и ЗГМ при хирургии отслойки сетчатки, осложненной ПВР .. 273
5.2. Результаты хирургического лечения и послеоперационная реабилитация при пролиферативной диабетической ретинопатии ... 279
5.2.1. Контролируемое тромбообразование при удалении преретинальных диабетических фиброваскулярных мембран ... 294
РАЗДЕЛ 6. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ .... 300
ВЫВОДЫ .... 324
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ . 327

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы
Развитие пролиферативных мембран в заднем сегменте глаза осложняет течение и является завершающей фазой многих внутриглазных патологических процессов в заднем сегменте глаза. Каждая из таких патологий является отдельной и медицинской, и социальной проблемой.
Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) является наиболее частой причиной неудач в первичной хирургии отслойки сетчатки. ПВР разной степени выраженности определяется у большинства пациентов с отслойкой сетчатки. Клинически значимые изменения, приводящие к ригидности ретинальной ткани, составляют от 4 до 20% случаев [71, 108, 115, 152, 203].
Пролиферативный процесс не только не останавливается после оперативного вмешательства, но часто и стимулируется им в результате активизации воспалительного процесса [88, 130]. Частота рецидивов отслойки сетчатки после успешного хирургического лечения составляет 7 до 18% [145, 194, 200, 278, 279].
Диабетическая ретинопатия является причиной слепоты у 7% диабетиков. По темпам роста, как причина слепоты сосудистая патология глаза в Украине занимает лидирующее положение [19, 84, 128]. Пролиферативная диабетическая ретинопатия встречается примерно у 10% всех больных диабетом [73, 79, 91, 146, 154].
Пролиферативные изменения в заднем сегменте глаза значительно осложняют реконвалесценцию при травмах глаза [33, 64, 162, 168, 326].
Выраженная травматическая пролиферация является частой причиной слепоты и слабовидения как после проникающих ранений, так и в результате контузии органа зрения [65, 148, 152, 211].
Особую проблему составляют пролиферативные витреоретинальные процессы в детском возрасте, протекающие быстрее и агрессивнее. При ретинопатии недоношенных в 15% случаев наблюдается развитие ретролентальной пролиферации [122]. Эта патология является одной из основных причиной слепоты детского возраста [96].
Пролиферативные процессы заднего сегмента глаза относят к видоизмененной раневой регенерации [9, 27, 109]. В отличие от неосложненного раневого процесса, пролиферация в заднем отрезке глаза имеет склонность к хроническому течению, рецидивированию и слабой прогнозируемости, что значительно осложняет процесс лечения. В связи с этим, актуальным является проведение исследований, направленных на изучение регуляторных механизмов пролиферативных процессов заднего отрезка глаза.
Морфологической основой пролиферативных эпиретинальных мембран при разных видах патологии является фиброглиоз [158, 242, 256, 303, 309, 335]. Схожесть клеточного и экстрацеллюлярного составов мембран, причин возникновения и фаз течения формирования мембран позволяют рассматривать эти виды патологии как локальные проявления пролиферативного синдрома, при котором в результате недостаточной или избыточной регенерации, происходят органные нарушения [9]. Проявления отдельных клинических признаков, таких как неоваскуляризация, субретинальная пролиферация, соотношение глиальных и фиброзных элементов мембран значительно разнятся при отслойке сетчатки, травме глаза и диабетической ретинопатии [29, 47, 74, 90, 92, 138, 141, 207, 237, 244].
Нарушение гематоретинального барьера открывает пути для миграции различных иммунокомпетентных клеток, их пролиферации, синтеза и контракции экстрацеллюлярных мембран в полости стекловидного тела [7, 27, 53, 306, 315]. Причинно-следственные механизмы поломки барьеров и направленности органоспецифических регенераторных реакций нуждаются в дальнейшем изучении [6, 16, 46].
Колабирование геля стекловидного тела является одной из основных причин, приводящих к отслойке сетчатки, а его волокнистые элементы служат каркасом для дальнейшего роста пролиферативных мембран [28, 126, 191, 198, 250]. Клеточные процессы, происходящие в это время в стекловидном теле, изучены недостаточно [244, 267, 271].
Известны лишь немногие работы о клеточном составе, тонкой структуре в норме, кислотно-основном состоянии стекловидного тела [29, 75, 121, 127, 304, 371].
В последние годы увеличилось количество исследований, посвященных изучению цитокинового состава внутриглазных жидкостей при пролиферативных процессах. Определены основные провоспалительные (Ил-1, Ил-2, Ил-6, Ил-8, TNF-a) [104, 136, 186, 216, 325, 342] и фиброгенные (PDGF, EGF, bFGF, ILGF 1-2) [178, 179, 215, 264, 288] факторы роста. Но сведения об их влиянии на отдельные виды патологии отрывочны и иногда противоречивы [63, 104, 139]. Перспективными представляются первые результаты применения цитокинов для блокирования роста неоваскулярных мембран. Сложность взаимодействия между цитокинами, их рецепторами и ингибиторами требует дальнейшего исследования механизмов их локального регулирования при различных заболеваниях [7, 23, 55, 90, 185].
Наиболее эффективным способом лечения, пролиферативных процессов заднего сегмента глаза, остается хирургическое лечение. Несомненные успехи, достигнуты за последние годы в лечении осложненных форм отслойки сетчатки и пролиферативной диабетической ретинопатии [109, 114, 119, 173]. Значительный потенциал в улучшении анатомических и функциональных результатов лечения пролиферативных процессов остается за совершенствованием микрохирургических технологий.
Задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) является каркасом для роста пролиферативных мембран. Именно глиозные перерождения ЗГМ приводят к прогрессированию диабетической ретинопатии [9, 73, 126], возникновению макулярных отеков, прогрессированию тракционно-атрофических дегенераций сетчатки [79, 86, 173].
Полное и контролируемое удаление ЗГМ во время оперативного вмешательства снижает возможность рецидивирования процесса [87, 126, 168]. Прозрачность ЗГМ и плотное прилегание к сетчатке осложняют хирургические манипуляции, что требует разработки методов ее контрастирования, визуализации и удаления.
Опыт витреоретинальной хирургии двух последних десятилетий показал, что причиной многих осложнений, при заболеваниях сетчатки, являются преэкваториальные пролиферативные изменения базиса стекловидного тела [52, 62, 284]. Наличие «передней пролиферативной петли» может вызывать значительные смещения сетчатки кпереди и рецидивы отслоек сетчатки. В последней версии международной классификации пролиферативной витреоретинопатии передняя пролиферация выделена отдельным типом [182].
Предотвращение развития пролиферативных осложнений, восстановление нарушенной пролиферацией анатомии глаза и достижение стабильного функционального результата остаются актуальными проблемами для офтальмологии [95].
Связь роботы с научными программами, планами, темами
Диссертация является частью научно-исследовательской темы кафедры офтальмологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины «Усовершенствование методов диагностики и лечения нарушений оптической системы глаза» (номер государственной регистрации №0103U001429) годы исполнения 2003-2007, где автор был соисполнителем.
Цель работы: повысить эффективность реабилитации пациентов с заболеваниями заднего сегмента глаза путем разработки методов прогнозирования и усовершенствования методов хирургического лечения на основании получения новых научных данных об особенностях развития витреоретинальных пролиферативных процессов.
Задачи:
1. Исследовать особенности изменения местного и общего иммунитета при идиопатической отслойке сетчатки, травме глаза и диабетической ретинопатии, осложненной витреоретинальной пролиферацией.
2. Выяснить роль изменений кислотно-щелочного баланса в средах глаза при развитии пролиферативной витреоретинопатии различного происхождения.
3. Изучить особенности микроэлементного состава сред заднего сегмента глаза при пролиферативных процессах различного происхождения.
4. Изучить роль компонентов семейства интерлейкина-1 в механизме развития аваскулярной и васкулярной пролиферации в стекловидном теле.
5. Исследовать роль фактора роста эндотелия сосудов в развитии витреоретинальной пролиферации различного происхождения.
6. Разработать метод определения тканеспецифических антител к тканям глаза и определить возможность его использования в прогнозировании развития пролиферативной витреоретинопатии различного происхождения.
7. Усовершенствовать технику микрохирургических вмешательств при витреоретинальной пролиферации различного генеза и оценить их эффективность.
Объект исследования пролиферативная витреоретинопатия с отслойкой сетчатки.
Предмет исследования: местный и общий иммунитет при пролиферативных витреоретинальных процессах различного происхождения, кислотно-щелочной баланс, микроэлементный состав, содержание компонентов семейства интерлейкина-1 и фактора роста эндотелия сосудов в стекловидном теле и субретинальной жидкости, содержание тканеспецифических антител к тканям глаза в плазме крови и стекловидном теле, эффективность экстрасклеральных и интравитреальных вмешательств.
Методы исследования. 1. Общеклинические офтальмологические методы: (визометрия, статическая и динамическая периметрия, обратная бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопия, биомикроскопия сетчатки с асферическими линзами).
2. Специальные клинические методы обследования (оптическая когерентная томография, цифровое фотографирование глазного дна).
3. Иммунологические и физико-химические методы (иммуноферментный анализ, исследование общего и местного иммунного статуса больных с использованием моноклональных антител, определение содержания IgA, IgM, IgG, уровней циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), уровней антител к ДНК и ревматоидному фактору в глазных средах, рН-метрия, полуколичественная эмиссионная спектрография, исследование уровней тканеспецифических антител).
4. Методы статистического анализа.
Научная новизна полученных результатов
Впервые доказано, что при пролиферативной витреоретинопатии и пролиферативной диабетической ретинопатии развиваются вторичные иммунодефицитные состояния общего и местного иммунитета неспецифического характера, что проявляется снижением в периферической крови всего объема популяции CD3+лимфоцитов, снижением показателей Т-клеточного звена иммунной системы и активацией В-звена иммунитета.
Впервые установлено повышение концентрации тканеспецифических антител к тканям глаза в плазме крови у пациентов с васкулярными и аваскулярными пролиферативными витреоретинальными процессами, что свидетельствует об активизации аутоиммунных механизмов при данных видах патологии. При благоприятном послеоперационном течении пролиферативных процессов показатели тканеспецифических антител достигают нормальных величин через три месяца после операции.
Впервые при осложненных формах отслойки сетчатки выявлено значительное снижение кислотности в субретинальной жидкости, что свидетельствует о запуске процессов гибели клеток.
Впервые выявлено при травматической и идиопатической отслойке сетчатки многократное и длительно существующее повышение концентрации интерлейкина-1ra в субретинальной жидкости по сравнению с соответствующими значениями в стекловидным теле, что подтверждает роль этого цитокина как антипролиферативного фактора.
Впервые установлено, что при пролиферативной диабетической ретинопатии в стекловидном теле значительно повышена концентрация фактора роста эндотелия сосудов, что подтверждает роль этого цитокина в индукции ангиогенеза при витреоретинальной васкулярной пролиферации.
Впервые выявлен существенный дефицит содержания основных антиапоптогенных микроэлементов цинка и меди в субретинальной жидкости при отслойке сетчатки, что свидетельствует об активации процессов клеточной гибели в структурах сетчатой оболочки.
Впервые выявлено значительное и длительно существующее повышение концентрации ионов серебра в жидких средах заднего сегмента глаза при васкулярных и аваскулярных пролиферативных витреоретинальных процессах, что свидетельствует об участии серебра в витреоретинальной пролиферации.
Практическое значение полученных результатов
Разработан способ интраоперационной офтальмоскопии, заключающийся в применении интраоперационного офтальмоскопа BIOM с контрастированием волокон стекловидного тела кристаллами бетаметазона, что значительно улучшает визуализацию прозрачных структур стекловидного тела, облегчает удаление остатков задней гиалоидной мембраны, повышает процент анатомических успехов и снижает количество рецидивов отслойки сетчатки.
Разработан метод некоагуляционного гемостаза, применяемый при выделении неоваскулярных пролиферативных мембран в центральных отделах сетчатки, что позволило останавливать интраоперационные преретинальные кровоизлияния в участках, где применение коагуляции приводит к функциональным дефектам в послеоперационном периоде.
Разработана самофиксирующаяся канюля для витрэктомии, позволяющая снизить травматичность, сократить время оперативного вмешательства, усовершенствовать и оптимизировать технику трехпортовой витрэктомии.
Разработан метод фиксации интраокулярной линзы при отсутствии капсулярного мешка, который позволяет достичь качественной центрации оптической части (Пат. 52195А Украина, МПК А61F9/00, 2002). Применение метода на глазах с сочетанием афакии и отслойки сетчатки позволяет избежать послеоперационных осложнений, связанных с перемещением силиконового масла в переднюю камеру глаза.
Разработан метод определения органоспецифических антител, использующийся для прогнозирования рецидивов отслойки сетчатки и возникновения отслойки на парном глазу (Пат. 26214 Украина, МПК А61К 31/375, 2007).
Разработан алгоритм интраоперационного применения широкоугольных оптических систем с контрастированием волокон стекловидного тела кристаллами бетаметазона, что позволяет повысить процент анатомических успехов и снижает количество рецидивов отслойки сетчатки.
Разработана методика интраоперационного применения кристаллов бетаметазона при пролиферативных процессах заднего сегмента глаза для контрастирования остаточных структур стекловидного тела и лечения осложненного макулярного отека у больных с диабетической ретинопатией (Пат. 34385 Украина, МПК А61F 9/00, 2008).
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в практику отделения витрео-ретинальной хирургии Киевской городской клинической офтальмологической больницы «Центр микрохирургии глаза», Харьковской городской больницы им. Л. Гиршмана, глазного отделения Запорожской областной больницы. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий кафедры офтальмологии Национальной медицинской академии имени П.Л. Шупика.
Личное участие соискателя
Автору принадлежит идея проведения работы. Соискатель самостоятельно провел оперативные вмешательства всем больным, входящим в исследование, анализ локального иммунитета, кислотно-основного баланса, цитокинового состава, органоспецифических антител и микроэлементов при пролиферативных процессах заднего сегмента глаза.
Автор лично проводил патентный поиск, анализ литературы, набор групп больных с различными пролиферативными процессами.
Соискателю принадлежит идея исследования интраоперационных проб стекловидного тела и субретинальной жидкости для изучения особенностей патогенеза пролиферативных процессов.
Автор самостоятельно производил забор проб для исследований, систематизацию и анализ полученных результатов.
Автору принадлежит идея, разработка и внедрение: новой самофиксирующейся ирригационной канюли и нового метода контролированного тромбообразования при удалении преретинальных диабетических васкулярных мембран для проведения операций на стекловидном теле и сетчатке.
Автором предложены методики для улучшения интраоперационной визуализации глазного дна: интраоперационное контрастирование кристаллами бетаметазона волокнистых структур стекловидного тела, применение контактных и широкоугольных бесконтактных систем.
Статистический анализ был проведен соискателем самостоятельно.
Исследование по местному иммунитету и кислотности стекловидного тела выполнялись совместно с Леус Е.А. и Чичур Д.А. Личным вкладом автора является идея исследования, обобщающий анализ полученных результатов.
Исследование роли семейства интерлейкина-1ra в патогенезе пролиферативного процесса заднего сегмента глаза выполнялось совместно с Леус Е.А. и Корнилиной Е.А. Личным вкладом автора является теоретическое обоснование перспективности использования цитокина интерлейкин-1ra для регуляции пролиферативного процесса, обобщающий анализ полученных результатов.
Исследование микроэлементного состава стекловидного тела выполнялось совместно с Леус Е.А. и Сиряченко В.В. Личным вкладом автора является идея исследования, выявление закономерности различного распределения биотических и условнотоксических микроэлементов в субретинальной жидкости и стекловидном теле, обобщающий анализ полученных результатов.
Автором совместно с Чичур Д.А., Ильинской И.Ф., Леус Е.А. и Матвиенко Ю.А. разработан метод определения органоспецифических антител, который может использоваться для предупреждения рецидивов отслойки сетчатки на парном глазу. Личным вкладом автора является идея исследования, предложение использования двусторонней отслойки сетчатки как теоретической модели.
Сравнительный анализ эффективности витрэктомии и экстасклерального пломбирования в лечении неосложненной регматогенной отслойки сетчатки и разработка метода иссечения фиброваскулярных мембран единым блоком выполнялись совместно с Рубаном А.Н. Личным вкладом автора является подготовка формата исследования, клиническая апробация методик, анализ полученных результатов.
Исследование влияния кристаллов бетаметазона на сетчатку при диабетической ретинопатии выполнялось совместно с Сирман Я.В. Личным вкладом автора является идея исследования, усовершенствование методики введения кристаллов бетаметазона в стекловидное тело.
Исследование влияния длительных тампонад силико

Список литературы

ВЫВОДЫ

1. Развитие пролиферативных мембран в заднем сегменте глаза осложняет процесс и является завершающей фазой течения регматогенной отслойки сетчатки, диабетической ретинопатии, последствий травм и воспалений. Хронический характер и рецидивирование мембранообразования не позволяют достигать стабильного результата и значительного повышения функций в результате хирургического лечения. Изучение особенностей пролиферативных процессов при различных витрео-ретинальных патологиях, разработка методов прогнозирования течения пролиферации, усовершенствование патогенетически обоснованной тактики микрохирургического лечения пациентов этой группы все это остается актуальной проблемой, в хирургии заднего отрезка глаза, решение которой позволит улучшить исходы лечения.
2. При регматогенной и травматической отслойках сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией, в жидкостях заднего сегмента глаза были выявлены изменения местного иммунитета, характерные для хронического воспаления, а именно: наличие в стекловидном теле и субретинальной жидкости популяций и субпопуляций лимфоидных клеток, основных классов иммуноглобулинов, снижение показателей Т-клеточного звена иммунной системы и активация В-звена иммунитета, которые носили неспецифичный характер. У пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией изменения местного иммунитета в стекловидном теле проявлялись повышением относительного содержимого хелперов (45,76±1,95), снижением содержания супрессоров (13,56±1,07), повышением иммунорегуляторного индекса (3,09±0,15) и содержания CD95 (46,76±2,76) по сравнению с референтными значениями в крови.
3. Установлено, что при отслойках сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией, имеет место разное значение рН в средах заднего сегмента глаза, которое проявляется алкалозом (7,71+0,08) субретинальной жидкости и нормальной кислотностью в стекловидном теле (7,16+0,07).
4. При отслойках сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией, происходит перераспределение микроэлементов в средах заднего сегмента глаза, которое проявляется повышением содержания меди (91,5х10-3%СОП), цинка (52,9х10-3%СОП) в стекловидном теле по сравнению с соответствующими значениями в норме (20,2х10-3%СОП и 26,7х10-3%СОП) при их выраженном дефиците в субретинальной жидкости (содержимое меди 8,1х10-3%СОП, цинка 3,4х10-3%СОП). Для субретинальной жидкости характерно накопление элементов серебра, кальция, магния, марганца, свинца, олова по сравнению со стекловидным телом в норме.
5. В жидкостях заднего сегмента глаза при аваскулярных пролиферативных процессах выявлен дисбаланс содержания цитокинов семейства интерлейкина-1, что выражается снижением экспрессии провоспалительного Іл-1β в стекловидном теле (0,72+0,31 рg/ml) и субретинальной жидкости (0,65+0,07 рg/ml) при регматогенной отслойке по сравнению с референтными значениями для плазмы (40 рg/ml), значительным повышением содержания цитокина Іл-1ra в субретинальной жидкости при регматогенной (1986,89+919,23 рg/ml) и травматической (3275,43+2241,39 рg/ml) отслойках сетчатки по сравнению с его содержанием в стекловидном теле (197,00+147,15 рg/ml) и референтными значениями для плазмы крови (200-300 рg/ml), что свидетельствует об активности интерлейкина-1ra как антипролиферативного фактора в регуляции внутриглазных пролиферативных процессов.
6. Выявлена значительная разница в содержании фактора роста эндотелия сосудов в стекловидном теле при васкулярном (45,00+12,63 pg/ml) и аваскулярном (6,75 +2,01 pg/ml) типах пролиферативных процессов.
7. При пролиферативной витреоретинопатии в крови отмечается повышение содержания тканеспецифических антител к пигментно-хориоидальному комплексу (22,84+7,39), стекловидному телу (17,91+4,43) и нейроэпителию (13,79+4,36). Для неосложненного послеоперационного течения пролиферативной витреоретинопатии характерно постепенное снижение уровней тканеспецифических антител в крови на протяжении трех месяцев после операции. Повышение экспрессии тканеспецифических антител до уровня больше, чем 25 оптических единиц или снижение до уровня меньше, чем 5 оптических единиц в периферической крови свидетельствуют о нарушении репаративного процесса в послеоперационном периоде.
8. Применение длительных тампонад силиконовым маслом, в комбинации с интраокулярной коррекцией ИОЛ, в случаях рецидивирующих отслоек сетчатки с выраженной пролиферацией позволяет сохранять анатомическое прилегание сетчатки и остроту зрения 0,05 и выше у 85% пациентов.
9. Внедрение широкоугольных систем для интраоперационной офтальмоскопии, контрастирование волокнистых структур стекловидного тела кристаллами бетаметазона, усовершенствование инструментальных методов удаления эпиретинальных мембран, дифференцированный подход к применению комбинированных вмешательств позволило повысить эффективность операций по поводу отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, с 79,5 до 92,2-96,4% и достичь остроты зрения 0,1 и выше у 75% пациентов.
10. Использование усовершенствованных патогенетически ориентированных приемов витреоретинальных вмешательств при пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной отслойкой сетчатки, направленных на полное выделение и удаление задней гиалоидной мембраны, позволило достичь стабильной остроты зрения 0,04 и выше у 75% пациентов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.

1. Адо А. Д. Вопросы общей нозологии : (Историкометодологические этюды) / А. Д. Адо. М. : Медицина, 1985. 238 с.
2. Активность мембраносвязанной протеинкиназы С и АТФ при диабетической ангиопатии / А. С. Ефимов, А. А. Сергиенко, Л. М. Сергиенко [и др.] // Пробл. эндокринол. 1993. № 1. С. 1114.
3. Антитела к Sантигену сетчатки (м.м.48 кДа) как индикатор прогрессирования диабетической ретинопатии / В. А. Герасименко, О. С. Слепова, Г. Ю. Захарова [и др.] // Офтальмол. журнал. 2001. № 1. С. 2023.
4.Антитела к коллагену II и IV типов, фактор некроза опухоли альфа и циркулирующие иммунные комплексы в слезе и сыворотке крови у больных с различными стадиями диабетической ангиоретинопатии / Л. М. Балашова, Н. С. Зайцева, Л. Е. Теплинская [и др.] // Вестн. офтальмологии. 2000. № 3. С. 3134.
5. Апоптоз: начало будущего / А. Н. Маянский, Н. А. Маянский, М. А. Абаджиди, М. И. Заславская // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1997. № 2. С. 8894.
6. Архипова Л. Т. Особенности течения травматического увеита и выявляемость вторичной иммунологической недостаточности на долабораторном уровне / Л. Т. Архипова, И. Г. Долгова // Вестн. офтальмологии. 2000. № 3. С. 1921.
7. Балашова Л. М. Биологически активные вещества в регуляции витреоретинальной пролиферации / Л. М. Балашова // Вестн. офтальмологии. 1995. № 3. С. 3133.
8. Балашова Л. М. Изучение роли иммунологических факторов при периферических витреохориоидальных дистрофиях и макулярных разрывах / Л.М. Балашова, Е. О. Саксонова, Н. С. Зайцева // Вестн. офтальмологии. 1995. № 1. С. 1618.
9. Балашова Л. М. Морфологические особенности и иммуногемостатические механизмы развития диабетической ретинопатии / Л. М. Балашова // Вестн. офтальмологии. 1999. № 5. С. 4548.
10. Балинская Н. Р. Комбинированные интравитреальные вмешательства при отслойке сетчатки осложненной витреоретинальной тракцией : автореф. дис. ... на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.08 / Н. Р. Балинская. М., 1993. 21 с.
11. Бездетко П. А. Изменение показателей фагоцитарного звена иммунной системы больных контузионным гемофтальмом в процессе лечения с применением низкочастотного ультразвука / П. А. Бездетко, Ю. В. Коваленко // Офтальмол. журнал. 2003. № 1. С. 3640.
12. Бездетко П. А. Эффективность лаферона в лечении диабетической ретинопатии / П. А. Бездетко, Я. В. Добрица // Офтальмол. журнал. 2003. № 1. С. 1620.
13. Бенделик Е. К. Комплексные методы лечения проникающих ранений глаза (реконструктивная микрохирургия, сорбционная терапия) : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.08 ; спец. 14.00.41 / Е. К. Бенделик. М., 1991. 18 с.
14. Биорегуляторные функции оксида азота и новые перспективы в лечении травм глаза / Р. А. Гундорова, Н. Б. Чеснокова, О. И. Кваша [и др.] // Офтальмол. журнал. 2002. № 1. С. 6568.
15. Большунов А. В. Метод лазерной коагуляции в лечении разрывов и отслоек сетчатки. Современное состояние вопроса / А. В. Большунов, А. С. Родин // Вестн. офтальмологии. 2001. № 2. С. 5153.
16. Ваничкин А. А. Нарушения иммунореактивности и их коррекция у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной витреоретинальной пролиферацией / А. А. Ваничкин, А.И. Ковалев, Т. П. Михайлова // Офтальмол. журнал. 1990. № 7. С. 393396.
17. Вариант рабочей карты по травматологической отслойке сетчатки для машинной обработки травм офтальмологи / Р. А. Гундорова, И. В. Морозова, О.А. Киселева, Л. М. Мазурова // Вестн. офтальмологи. 1991. № 4. С. 2325.
18. Веселовская З. Ф. Закрытая витрэктомия в комплексном микрохирургическом лечении больных с незрелой катарактой и пролиферативной диабетической ретинопатией / З. Ф. Веселовская // Офтальмол. журнал. 2001. № 2. С. 811.
19. Веселовская З. Ф. Современные аспекты офтальмоэндокринологии / З. Ф. Веселовская, М. Е. Салюта // Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору: діагностика, профілактика, засоби лікування : матеріали 1 міжнар. конф., 2-4 червня 2000 р. К., 2000. С. 130132.
20. Вивчення рівнів основних субпопуляцій лімфоцитів у хворих на діабетичну ретинопатію / Г. Д. Жабоєдов, М. І. Лісяний, М. В. Сидорова, Р. Л. Скрипник // Акт. пробл. медицины и биологии. 2001. № 2. С. 193197.
21. Влияние полиморфизма генов IL-1b И IL-1RA на эффективностьтерапии рекомбинантным IL-1b (Беталейкин) больных хроническим вирусным гепатитом / Ю. А. Громова, В. А. Кабанова, А. А. Казаков [и др.] // Цитокины и воспаление. 2004. № 3. С. 1725.
22. Влияние рецепторного антагониста IL-1 на развитие оксидативного стресса в легких / Л. Н. Данилов, Е. С. Лебедева, И. В. Двораковская [и др.] // Цитокины и воспаление. 2003. № 4. С. 1420.
23. Возианов А. Ф. Цитокины: биологические и противоопухолевые свойства / А. Ф. Возианов, А. К. Бутенко, К. П. Зак. К. : Наук. думка, 1998. 320 с.
24. Возможности терапии внутриглазных кровоизлияний с помощью нового фибринолитика гемаза / А. В. Степанов, Е. Р. Болквадзе, А. А. Белогуров, И. И. Товарова // Вестн. офтальмологии. 2002. № 5. С. 2527.
25. Волик Е. И. Особенности клинического течения раневого процесса в глазу / Е. И. Волик, Л. Т. Архипова // Вестн. офтальмологии. 2000. № 2. С. 1113.
26. Воспаление : руководство для врачей / под ред. В. В. Серова, В. С. Паукова. М. : Медицина, 1995. 640 с.
27. Галимова Р. З. Гиперрегенеративные процессы после проникающих ранений глаз / Р. З. Галимова, Б. С. Бейсенбаева // Офтальмол. журнал. 1996. № 1. С. 5557.
28. Гистохимическое исследование гликозаминогликанов стекловидного тела кролика после интравитреального введения витреосинеретика / И. П. Хорошилова-Маслова, Д. О. Шкворченко, Л. Д. Андреева [и др.] // Современные технологи лечения витреоретинальной патологи : сб. науч. статей. М. : МНТК им. С.Н. Федорова, 2002. С. 288294.
29. Глинчук Я. И. Роль витрэктомии в лечении заболеваний глаз травматической, дегенеративной и воспалительной этиологии : дис. дра мед. наук : спец. 14.00.08 / Я. И. Глинчук. М., 1987. 310 с.
30. Гогина И. Ф. Аутоаллергические и аутоиммунные аспекты патогенеза непролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатии / И. Ф. Гогина // Офтальмол. журнал. 1991. № 5. С. 286290.
31. Гречаный М. П. Этиология, патогенез и перспективы лечения аутоиммунных заболеваний глаз / М. П. Гречаный, О. Б. Ченцова, А. В. Кильдюшевский // Вестн. офтальмологии. 2002. № 5. С. 4751.
32. Громова А. Ю. Полиморфизм генов семейства IL-1 человека / А. Ю. Громова, А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2005. № 2. С. 312.
33. Гундорова Р. А. Клинические аспекты пролиферативного процесса при травмах глаза / Р. А. Гундорова // Пролиферативный синдром в офтальмологии : материалы 3 междунар. науч.практ. конф., 29-30 нояб. 2004 г. М., 2004. С. 14.
34. Гундорова Р. А. Показания и последовательность витрэктомии и склеропластических операций при посттравматической отслойке сетчатки и патологии стекловидного тела: Сообщение 1 / Р. А. Гундорова, Л. Е. Полякова, А. А. Малаев // Офтальмол. журнал. 1990. № 7. С. 390393.
35. Гундорова Р. А. Причины и профилактика отслойки сетчатки после витрэктомии притравматическтом гемофтальме / Р. А. Гундорова, И. Н. Сережин // Диагностика и микрохирургия осколочных ранений глаза сегодня и завтра : тез. докл. науч.-практ. конф. М., 1991. С. 9091.
36. Дегтяренко Т.В. Адаптационное значение иммунного гомеостаза при глазных заболеваниях / Т.А. Дегтяренко // Офтальмол. журнал. 1997. № 1. С. 14.
37. Демьянов А. В. Диагностическая ценность исследований уровней цитокинов в клинической практике / А. В. Демьянов, А.Ю. Котов, А. С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. 2003. № 3. С. 2035.
38. Денисова Е. В. Пролиферативные изменения при эндогенных увеитах у детей / Е. В. Денисова // Пролиферативный синдром в офтальмологии : материалы 3 междунар. науч.практ. конф., 29-30 нояб. 2004 г. М., 2004. С. 21.
39. Дослідження вмісту катехоламінів у півкулях головного мозку щурів при черепномозковій травмі та трансплантації ембріональної тканини / В. В. Цимбалюк, І. Г. Васильєва, Н. Г. Чопік [та ін.] // Трансплантологія. 2000. № 1. С. 265267.
40. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г. Н. Дранник. Одесса : АстроПринт, 1999. 603 с.
41. Еськова Н. К. К вопросу о тактике хирургического лечения травматической отслойки сетчатки / Н. К. Еськова // Травмы органа зрения (патология стекловидного тела) : тез. докладов. М., 1990. С. 8183.
42. Ефимов А. С. Клиническая диабетология / А. С. Ефимов, Н. А. Скробонская. К. : Здоров’я, 1998. 320 с.
43. Ефимов А. С. Морфологические изменения эритроцитов при сахарном диабете / А. С. Ефимов, Е. В. Плешаков, И. Ф. Гогина // Пробл. эндокринологии. 1988. № 2. С. 1316.
44. Жабоедов Г. Д. Иммунные механизмы пролиферации при диабетической ретинопатии / Г. Д. Жабоедов, Р. Л. Скрипник, М. В. Сидорова // Междунар. мед. журн. 2001. № 1. С. 4850.
45. Закономерности изменения гуморального иммунитета у больных с заболеваниями органа зрения / М. В. Черешнева, Л. А. Платова, Ю. И. Шилов, Т. В. Гаврилова // Вестн. офтальмологии. 2000. № 4. С. 2225.
46. Запускалов И. В. О патогенезе пролиферативной витреоретинопатии / И.В. Запускалов, О. И. Кривошеина // Современные технологи лечения витреоретинальной патологи : сб. науч. статей. М. : МНТК им. С.Н. Федорова, 2002. С. 110115.
47. Запускалов И. В. Патоморфологические особенности пролиферативной витретретинопатии при интравитреальном введении мононуклеаров крови (экспериментальное исследование) / И. В. Запускалов, С. В. Логвинов, О. И. Кривошеина // Вестн. офтальмологии. 2002. № 5. С. 3942.
48. Захаров В. Д. Витреоретинальная хирургия / В. Д. Захаров. М., 2003. 180 с.
49. Захарова И. А. Состояние иммунитета у больных с отслойкой сетчатки с витреопролиферативным синдромом в глазах с миопией / И. А. Захарова, Мохамед Кхаммаль, Науар Нафи // Пролиферативный синдром в офтальмологии : материалы 3 междунар. науч.практ. конф., 29-30 нояб. 2004 г. М., 2004. С. 55.
50. Значение серотонина в патогенезе диабетической ретинопатии и центральной хориоретинальной дистрофии сетчатки / А. И. Муха, Л. В. Корзенкова, Н. В. Федорова, Е. Д. Сыромятникова. // Вестн. офтальмологии. 2002. № 4. С. 3133.
51. Значение состояния задней гиалоидной мембраны в развитии отслоек сетчатки. / С. В. Сдобникова, А. А. Федоров, И. А. Чекмарева [и др.] // Новые направления в лечении витреоретинальной патологии : сб. науч. статей. М., 2000. С. 6872.
52. Иванов А. Н. Лазерноинструментальная хирургия в профилактике и лечении отслойки сетчатки (Сообщение 1) / А. Н. Иванов // Вестн. офтальмологии. 2002. № 4. С. 1316.
53. Изучение уровня васкулотропина у больных с диабетической ретинопатией / Г.Д. Жабоедов, М.В. Сидорова, Р.Л. Скрипник [и др.] // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології : зб. наук. праць. К. ; Луганськ; Харків, 2002. Вип. 6 : Ювілейний випуск, присвячений 10-річчю створення Академії наук вищої школи України. С. 205210.
54. Иммунофармакология микроэлементов / А. В. Кудрин, А. В. Скальный, А. А. Жаворонков [и др.]. М. : КМК, 2000. 540 с.
55. Каспарова Е. А. О применении цитокинов и их комплексов в офтальмологи / Е. А. Каспарова // Вестн. офтальмологии. 2002. № 4. С. 4749.
56. Кашников В. В. Контузионные изменения глазного дна / В. В. Кашников. Новосибирск : BSB, 2000. 171 с.
57. Киселева О. А. Профилактика и лечение осложнений склеропластической хирургии травматической отслойки сетчатки : автореф. дис. на соискание ученой степени дра мед. наук : спец. 14.00.08 / О. А. Киселева. М., 2000. 59с.
58. Ковалева О. Н. Биологические эффекты интерлейкина1 / О. Н. Ковалева, Т. Н. Амбросова // Врачеб. практика. 2001. № 2. С. 9498.
59. Коваль Э. Б. Сочетание операций по поводу отслойки сетчатки с эписклеральной имплантацией склеральной ткани на глазах с высокой близорукостью : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.08 / Э. Б. Коваль. Одесса, 1989. 16 с.
60. Ковальчук Л. В. Система цитокинов / Л.В. Ковальчук, Л. В. Ганковская, Э. И. Рубакова. М. : Изд-во Рос. гос. мед. ун-та, 1999. 125 с.
61. Ковтун Н. В. Загальна теорія статистики : курс лекцій / Н. В. Ковтун, Г.С. Столяров. К. : Четверта хвиля, 1996. 144 с.
62. Комбинированное лечение оперированных отслоек сетчатки, осложненных передней пролиферативной витреоретинопатией / М. М. Шишкин, Р. Л. Трояновский, В. Ф. Даниличев, О. В. Дискаленко // Офтальмол. журнал. 1995. № 4. С. 199204.
63. Котляренко Н. М. Експериментальні та клінічні дослідження інтерлейкінів-1, -2 і можливостей відновлення їх рівня при цукровому діабеті : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. біол. наук : спец. 14.01.14 / Н. М. Котляренко. К., 1997. 18 с.
64. Красновид Т. А. О возможных факторах риска развития отслойки сетчатки в раннем послеоперационном периоде после трансцилиарной витрэктомии при посттравматических помутнениях стекловидного тела / Т. А. Красновид, С. К. Дмитриев // Офтальмол. журнал. 1997. № 2. С. 99102.
65. Красновид Т. А. Трансцилиарная витрэктомия при травматических повреждениях глаз / Т. А. Красновид, С. К. Дмитриев, О. С. Петрецкая // 10 з’їзду офтальмологів України : тез. доп., 28-30 трав. 2002 р. Одеса, 2002. С. 245.
66. Куликов В. С. Объем хирургического вмешательства при пролиферативной диабетической ретинопатии в зависимости от стадии заболевания / В. С. Куликов // Современные технологи лечения витреоретинальной патологи : сб. науч. статей. М. : МНТК им. С.Н. Федорова, 2002. С. 390394.
67. Кульский Л. А. Серебряная вода / Л. А. Кульский. К. : Наук. думка, 1977. 163 с.
68. Левицкая Г. В. Прогнозирование послеоперационной пролиферативной витреоретинопатии при регматогенной отслойке сетчатки / Г. В. Левицкая // Офтальмол. журн. 2000. № 1. С. 5155.
69. Лісняк І. А. Неоваскуляризація і пухлинній ріст : дис. ... дра біол. наук : спец. 14.01.07 / І. А. Лісняк. К., 2004. 86 с.
70. Логай И. М. К технике трансцилиарной витрэктомии / И. М. Логай, С. С. Родин // Офтальмол. журнал. 1996. № 2. С. 124127.
71. Логай И. М. Результаты и причины неудач витрэктомии при отслойках сетчатки со множественными разрывами / И. М. Логай, С. С. Родин // Офтальмол. журнал. 2000. № 1. С. 4750.
72. Лыскин П. В. «Бесциркляжная» тактика хирургического лечения отслоек сетчатки / П. В. Лыскин // Офтальмохирургия. 2002. № 2. С. 2428.
73. Мазурина Н. К. Современные данные о пролиферативном процессе при диабетической ретинопатии / Н. К. Мазурина // Вестн. офтальмологии. 1999. № 3. С. 3740.
74. Малинина В. В. Исходы проникающих ранений глаз / В. В. Малинина, А.П. Мягких // Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией : тез. докладов. М., 1990. С. 4445.
75. Махачева З. А. Состояние метаболизма и гематоофтальмического барьера при витреальной патологии / З. А. Махачева // Пролиферативный синдром в офтальмологии : материалы 3 междунар. науч.практ. конф., 29-30 нояб. 2004 г. М., 2004. С. 30.
76. Маянский А. Н. Апоптоз нейтрофилов / А. Н. Маянский, Н. А. Маянский, М. И. Заславская // Иммунология. 1999. № 6. С. 1118.
77. Маянский Д. Н. Хроническое воспаление / Д. Н. Маянский. М. : Медицина, 1991. 272 с.
78. Менеджмент офтальмологічної допомоги при ретинопатії недоношених дітей : рек. та норми для педіатрів, офтальмологів, неонатологів / С. О. Риков, Г. Г. Лемзяков, А. С. Гудзь, С. А. Сук. К. : ТОВ «Вид-во Аратта», 2005. 61 c.
79. Метаев С. А. Патогенетическое обоснование комплексного хирургического лечения различных стадий пролиферативной диабетической ретинопатии : дис. д-ра. мед. наук : спец. 14.00.08 / С. А. Метаев. М., 2002. 329 с.
80. Михайлова Т. Т. Иммунореактивность организма больных с отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией : автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук : спец. 14.00.08 / Т. Т. Михайлова. Одесса, 1992. 16 с.
81. Морозова И. В. Медикаментознофизиотерапевтическая коррекция посттравматической витреоретинальной пролиферации : (Обзор литературы) / И. В. Морозова, О. А. Киселева // Вестн. офтальмологии. 1992. № 2. С. 5456.
82. Морозова И. В. Некоторые аспекты патогенеза витреоретинальной пролиферации. / И. В. Морозова, О. А. Кислева // Вестн. офтальмологии. 1991. № 6. С. 7578.
83. Морозова И. В. Современные методы хирургической реабилитации при травматической отслойке сетчатки / И. В. Морозова, О. А. Кислева // Вестн. офтальмологии. 1992. № 3. С. 4145.
84. Нагорна А. М. Стан офтальмологічної захворюваності населення України / А. М. Нагорна, С. О. Риков, Д. В. Варивончик // Офтальмол. журнал. 2003. № 3. C. 2833.
85. Недзвецька О. В. Залежність лімфатичного дренування ока від форми діабетичної ретинопатії та давності ювеніального цукрового діабету / О. В. Недзвецька // Офтальмол. журнал. 2001. № 2. С. 3335.
86. Нероев В. В. Причины развития посттравматической отслойки сетчатки и хирургический способ ее профилактики / В. В. Нероев, Щ.И. Сарыгина // Офтальмол. журн. 1995. № 4. С. 220221.
87. Новый способ индукции задней отслойки стекловидного тела. Первые результаты / Д. О. Шкворченко, И. Х. Шарафетдинов, А. Г. Югай [и др.] // Новые направления в лечении витреоретинальной патологии : сб. науч. статей. М., 2000. С.113118.
88. О возможности предотвращения развития пролиферативной витреоретинопатии при хирургии отслойки сетчатки / Д. Н. Антелава, И. Н. Берадзе, А. А. Сафоян, Г. Г. Головачев // Актуальные вопро