ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ : Харьковская медицинская академия последипломного ОБРАЗОВАНИЯ

Краткое описание

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

ВОРОБЙОВА ОЛЬГА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.348-0024-053.31-07-036.4-037

НЕКРОТИЗУЮЧИЙ ЕНТЕРОКОЛІТ
НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ
(РАННЯ ДІАГНОСТИКА ТА ПРОГНОЗ)
14.01.10 - педіатрія

ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
завідувач кафедри неонатології ХМАПО,
д.мед.н., професор
Клименко Т. М.

Харків - 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 5
ВСТУП 6
РОЗДІЛ 1. РОЛЬ НЕКРОТИЗУЮЧОГО ЕНТЕРОКОЛІТУ
В ПАТОЛОГІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ. ПРОБЛЕМИ ДІАГНОСТИКИ
І ПРОГНОЗА ЗАХВОРЮВАННЯ В НОВОНАРОДЖЕНИХ 18
1.1 Актуальні аспекти епідеміології і патогенезу некротизуючого ентероколіту в новонароджених 18
1.2. Морфологічні зміни кишечника при
некротизуючому ентероколиті недоношених новонароджених 47
1.3. Сучасні методи діагностики і прогноза
некротизуючого ентероколіту 49
РОЗДІЛ 2. ОБ`ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 55
2.1. Загальна організація дослідження 55
2.2. Клініко-епідеміологічний аналіз факторів ризику
розвитку некротизуючого ентероколіту в недоношених новонароджених 60
2.3. Клінічні методи обстеження 61
2.4. Характеристика спеціальних методів дослідження 67
2.4.1. Параклінічні методи дослідження 67
2.4.2. Імуноцитохімічні і біохімічні
методи дослідження 69
2.4.3. Критерії оцінки імунологічного статусу 72
2.4.4. Морфологічне дослідження тонкої кишки 73
2.4.5. Аналіз мікробіоценозу товстого кишечника 76
2.4.6. Інструментальні методи дослідження 76
2.5. Математичні методи обробки даних 79
РОЗДІЛ 3. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ
НЕКРОТИЗУЮЧОГО ЕНТЕРОКОЛІТУ НОВОНАРОДЖЕНИХ
У ДОНЕЦЬКІЙ ОБЛАСТІ 80
3.1. Епідеміологія некротизуючого ентероколіту
новонароджених у Донецькій області за 2003-2007 р. 80
3.2. Клініко-епідеміологічний аналіз факторів ризику
розвитку некротизуючого ентероколіту в
недоношених новонароджених 94
РОЗДІЛ 4. КЛІНІКО-МІКРОБІОЛОГІЧНА
ХАРАКТЕРИСТИКА НЕКРОТИЗУЮЧОГО ЕНТЕРОКОЛІТУ
В НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ У
РАННЬОМУ НЕОНАТАЛЬНОМУ ПЕРІОДІ 111
4.1. Стан рН і газів крові в недоношених
новонароджених груп спостереження в ранньому неонатальному періоді 111
4.2. Інтенсивність мезентеріального кровотоку і ступінь
зрілості кишечника в новонароджених групи ризику
розвитку некротизуючого ентероколіту 125
4.3. Становлення мікробіоценозу кишечника
недоношених новонароджених з некротизуючим ентероколітом
у ранньому неонатальному періоді 134
РОЗДІЛ 5. ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО
ПЕРЕБІГУ НЕКРОТИЗУЮЧОГО ЕНТЕРОКОЛІТУ
В НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ 148
5.1. Популяційна характеристика обстежених новонароджених 148
5.2. Респіраторний статус новонароджених
з некротизуючим ентероколітом 154
5.3. Клінічна характеристика новонароджених
з некротизуючим ентероколітом 161
РОЗДІЛ 6. СТАН ОКРЕМИХ ФАКТОРІВ НЕСПЕЦИФІЧНОЇ
ІМУННОЇ РЕАКТИВНОСТІ В НЕДОНОШЕНИХ
НОВОНАРОДЖЕНИХ З НЕКРОТИЗУЮЧИМ ЕНТЕРОКОЛІТОМ 174
6.1. Рівні про- і протизапальних імуноцитокінів у недоношених новонароджених з некротизуючим ентероколітом 174
6.2. Стан клітинної загибелі лімфоцитів периферичної
крові в недоношених новонароджених 181
6.3. Функціональна активність нейтрофілів у недоношених
новонароджених з некротизуючим ентероколітом 188
6.4. Особливості лейкоцитарної формули і
гематологічних індексів у недоношених новонароджених
з некротизуючим ентероколітом 203
6.5. Кореляції між кількістю лейкоцитів,
показниками активності нейтрофилов у НСТ-тесті і рівнями
загибелі лімфоцитів при некротизуючому ентероколіті 212
ГЛАВА 7. ПАТОМОРФОЗ КИШЕЧНИКА
ПРИ НЕКРОТИЗУЮЧОМУ ЕНТЕРОКОЛІТІ 216
7.1. Патоморфологія тонкої кишки при ентероколітах
різної етіології 216
7.1.1. Порівняльна морфологія стінки візуально інтактної кишки в недоношених новонароджених з ентероколітами різної етіології 216
7.1.2. Патоморфологічні прояви порушень гастроінтестинального
бар'єра при некротизуючому і бактеріальному ентероколітах 221
7.1.3. Залежність ступеня тяжкості некротизуючого ентероколіта
від характеру патоморфологічних змін у кишці 231
7.2. Взаємозв'язок морфологічних показників з даними
НСТ-тесту і загибелі лімфоцитів периферичної крові 243
ГЛАВА 8. МАТЕМАТИЧНА МОДЕЛЬ І
КОМП'ЮТЕРНА ПРОГРАМА РАННЬОЇ ДІАГНОСТИКИ
І ПРОГНОЗА НЕКРОТИЗУЮЧОГО ЕНТЕРОКОЛІТУ 251
АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ 256
ВИСНОВКИ 288
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 293
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 296

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
БІ - бактеріальна інфекція
БЕК - бактеріальний ентероколіт
ВБА - верхня брижова артерія
ГВ - гестационий вік
ГІ - гіпоксія
ГІН - гематологічні індекси
k1 - константа швидкості зміни ЧАН, 103, с1
КДШ - кінцева діастолічна швидкість
ЛТ - лімфоцити типові
ЛА- лімфоцити апоптичні
ЛН - лімфоцити некротичні
МСШ - максимальна систолічна швидкість
Нс - нейтрофіли кейджери
Нк - нейтрофіли кілери
Нка - активовані Нк
НСТ - нітросиній тетразолій
НЕК - некротизуючий ентероколіт
ПІ - пульсовий індекс
ПМЯЛ - поліморфоядерні лейкоцити
ПНЖК - поліненасичені жирні кислоти
ПОБ - подслизова оболонка
ПП - питома площа
СО - слизова оболонка
СШ - середня швидкість
УПМ умовно-патогенні мікроорганізми
ФАТ - фактор активації тромбоцитів
ЧАН - частка активованих нейтрофілів
ЧАН60 - ЧАН на 60-й хв. реакції
ЧАН∞ - ЧАН нескінченне

ВСТУП

Однією з найбільш важливих проблем сучасної неонатології, що істотно обумовлює захворюваність і летальність недоношених новонароджених, особливо в групі дітей з низькою та екстремально низькою масою тіла, є некротизуючий ентероколіт (НЕК). У недоношених НЕК зустрічається в 10-25% [9, 412, 420]. Захворюваність на НЕК у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії новонароджених коливається від 1 до 7% від загальної кількості новонароджених, 76% дітей, що захворіли, мають гестаційний вік менш ніж 36 тижнів, 81% - масу тіла менш ніж 2000 г [86, 159]. Показник летальності від НЕК складає 28-54%, а після оперативних втручань внаслідок перфорації кишки та розвитку перитоніту - 63% [82, 337, 450].
Серед різноманітних теорій патогенезу НЕК більшість неонатологів, патофізіологів, патоморфологів вказують на провідну роль порушення бар'єрної функції слизової оболонки кишечника в недоношених дітей [412, 420]. На сьогодні оцінка стану захисних властивостей організму новонародженого при НЕК носить описовий характер, що затруднює трактування й об'єктивізацію зареєстрованих змін, недостатньо вичерпної інформації щодо виразності й характеру запалення в стінці кишки з НЕК, співвідношення між порушеннями мікроциркуляції, альтерації, ексудативними й репаративними явищами в тканевих елементах стінки кишечника. Найчастіше інформація відносно патогенетичних механізмів НЕК зводиться до аналізу ролі окремих регуляторів, без переломлення до морфогенетичних процесів, що мають місце в стінці кишечника за даної патології. Але ж саме виразність структурних розладів визначає порушення цілісності гісто-гематичних бар'єрів кишки. Останні відіграють ключову роль у детермінації таких параметрів, як резистентність до ушкоджуючої дії, у тому числі й інфекційних факторах, ступінь функціональної активності, можливість до репаративної регенерації тощо [82, 450]. Комплексний підхід до дослідження захворювання дозволить визначити кореляційні зв`язки між клініко-лабораторними, імуноцитохімічними, імунологічними, інструментальними показниками та морфологічними змінами в кишечнику, що надасть можливість розробити патогенетичний, патоморфологічний патерни та систему критеріїв ранньої діагностики розвитку НЕК.
Труднощі своєчасної діагностики НЕК на початковій стадії його розвитку більшою мірою полягає в суб'єктивній оцінці неспецифічних клінічних даних і залежить від індивідуального досвіду лікарів, а також суперечностями в підходах до технологій лікування і виходжування недоношених новонароджених з гастроінтестинальними порушеннями [5, 339, 456]. Рекомендовані лабораторні та інструментальні показники НЕК нерівнозначні щодо встановлення захворювання на ранній стадії у зв'язку з неспецифічністю критеріїв, що діагностують синдроми системної запальної відповіді, поліорганної недостатності, кишкову непрохідність тощо, коли "катастрофа" в кишечнику, часом, здобуває незворотнього характеру. Тому дослідження провідних факторів ризику, розробка комплексних клініко-епідеміологічних, клініко-параклінічних, імуноцитохімічних, імунологічних, мікробіологічних і морфологічних критеріїв та патерну основних патогенетичних механізмів формування НЕК у недоношених новонароджених на доклінічній (хірургічній) стадії розвитку захворювання допоможуть створити ефективні методи ранньої діагностики і забезпечити проведення адекватного своєчасного лікування дітей у неонатальному періоді життя, що, безумовно, знизить показники захворюваності та летальності від некротизуючого ентероколіту.

ЗВ’ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ
Дисертація виконана в межах фрагментів науково-дослідних робіт кафедр педіатрії та неонатології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України: Оптимізація тактики і стратегії ведення дітей з патологією шлунково-кишкового тракту в неонатальному періоді життя” (№ державної реєстрації 0106U008086) та неонатології ХМАПО МОЗ України «Стан сполучної тканини та особливості її реакції в умовах патології» (№ державної реєстрації 0103U004137).

МЕТА
Створити сучасну діагностично-прогностичну концепцію гастроінтестинальних порушень у недоношених новонароджених з перинатальною патологією на підставі визначення клініко-параклінічних, імуноцитохімічних, імунологічних, мікробіологічних і морфологічних критеріїв основних патогенетичних механізмів розвитку некротизуючого ентероколіту на різних стадіях захворювання.

ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ
1. Провести аналіз поширеності, захворюваності та смертності новонароджених з НЕК в промисловому центрі.
2. Вивчити особливості клінічних ознак порушень функції ШКТ у недоношених новонароджених з некротизуючим ентероколітом у ранньому неонатальному періоді на зіставленні з клініко-епідеміологічними даними, особливостями перебігу вагітності і пологів у матері та параклінічними, біохімічними, імунологічними, імуноцитохімічними, морфологічними показниками, результатами ультразвукового та рентгенологічного досліджень при перинатальній патології для визначення пріоритетних патогенетичних факторів розвитку та тяжкості НЕК.
3. Визначити особливості формування мікробіоценозу кишечника за умов фізіології та патології в динаміці неонатального періоду для визначення ролі мікрофлори щодо виникнення НЕК у недоношених новонароджених.
4. Оцінити інтенсивність мезентеріального кровотоку в недоношених новонароджених групи ризику розвитку НЕК та при ентероколітах бактеріального ґенезу з урахуванням ступеня зрілості кишечника.
5. Дослідити стан неспецифічної ланки вродженого імунітету в недоношених новонароджених з НЕК на різних стадіях шляхом визначення функціональної активності нейтрофілів в спонтанному НСТ-тесті та їх субпопуляцій та оцінити зв'язок даних параметрів з іншими показниками та морфологічними змінами в кишечнику.
6. Вивчити клітинні механізми формування апоптозу та некрозу лімфоцитів периферичної крові в недоношених новонароджених на різних стадіях НЕК та визначити їх роль у процесах імунологічної компенсації залежно від тяжкості порушень функціонального стану ШКТ на тлі перинатальної патології.
7. Визначити можливі патохімічні механізми порушень стану кишечника за допомогою даних комплексного морфологічного та імуногістохімічного дослідження стану міжтканинних відносин у стінці тонкої кишки на ІІ і ІІІ стадіях НЕК, порівнюючи з бактеріальним ентероколітом та інтактною кишкою новонароджених, які померли внаслідок інших перинатальних причин.
8. Розробити диференційно-діагностичні критерії ступеня тяжкості гастроінтестинальних порушень у недоношених новонароджених з НЕК з використанням дискримінантного, одно- та багатофакторного кореляційних аналізів анамнестичних, клініко-параклінічних, імунологічних, імуноцитохімічних, інструментальних та морфологічних даних.
9. Створити кореляційні патогенетичний і патоморфологічний патерни розвитку НЕК у недоношених новонароджених.
10. Обґрунтувати, розробити та впровадити в практику охорони здоров`я математичну модель та комп`ютерну програму, спрямованих на підвищення ефективності медичної допомоги новонародженим, шляхом вдосконалення методів ранньої діагностики та прогнозування порушень функціонального стану ШКТ та НЕК при патології неонатального періоду.

ОБ’ЄКТ ДОСЛІДЖЕННЯ
Неонатальний період недоношених новонароджених.

ПРЕДМЕТ ДОСЛІДЖЕННЯ
Функціональний стан шлунково-кишкового тракту в недоношених новонароджених, імунологічні, метаболічні, морфометричні зрушення в недоношених новонароджених з НЕК.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, мікробіологічні, морфологічні (променева, люмінесцентна, електронна мікроскопія, імуногістохімія, гістохімія, морфометрія, імуноцитохімія, НСТ - тест), інструментальні (рентгенологічне та ультразвукове обстеження кишечника, допплерографічне дослідженняя мезентеріального кровотоку), математичні та статистичні методи.

НАУКОВА НОВИЗНА ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
Вперше шляхом комплексного клініко-параклінічного, інструментального обстеження та патоморфологічного дослідження кишечника недоношених новонароджених визначено особливості функціонального стану ШКТ при патології неонатального періоду через зіставлення з показниками імунної системи функціональної активності нейтрофілів та їх субпопуляцій, мікробіоценозу кишечника, рівнями апоптозу та некрозу лімфоцитів периферічної крові, морфологічними даними.
Вперше для педіатричної практики із застосуванням комплексного підходу до вивчення особливостей функціонального стану ШКТ при патології неонатального періоду отримано нові дані щодо закономірностей системи неспецифічного імунного захисту, процесів метаболізму і морфометричних показників у генезі основних патогенетичних механізмів формування НЕК в недоношених новонароджених. Обгрунтовано нові підходи до зниження показників частоти прогресування некротизуючого ентероколіту в «хірургічну» стадію.
Вперше встановлено клінічні та діагностичні критерії виникнення і розвитку НЕК у ранньому неонатальному періоді на доклінічній стадії залежно від терміну гестації та факторів ризику за характеристикою мікроекології кишечника, стану імунологічної резистентності організму, показниками морфометрії та результатами імуноцитохімічних досліджень.
Визначені патологічні стани раннього неонатального періоду, підчас яких зростає ризик розвитку НЕК у новонароджених, а саме: асфіксія, реалізація внутрішньоутробної інфекції, дисбіоз кишечника на тлі затримки внутрішньоутробного розвитку та строку гестації ≤ 34 тижні. Доведено клініко-епідеміологічний диференційний підхід щодо формування групи ризику з НЕК серед недоношених новонароджених.
Обґрунтовано доцільність проведення раннього комплексного ультразвукового обстеження з допплерографічним дослідженням стану кишечника та судин брижі в недоношених групи ризику розвитку НЕК. Встановлено, що високі показники судинного опору в верхній брижовій артерії (низькі значення кінцевої діастолічної швидкості кровотоку та високі - пульсового індексу) на 1-5 добах життя при товщині стінки тонкої кишки менш 1,6 мм дозволяють віднести новонароджених до групи підвищеного ризику розвитку НЕК.
Доведено характер змін імунологічних показників у недоношених новонароджених з перинатальною патологією та на різних стадіях НЕК протягом неонатального періоду. Встановлено, що при НЕК ІІІ стадії значимими є високий рівень ІЛ-10 і помірковано підвищений - ІЛ-1β у периферичній крові недоношених новонароджених.
Вперше встановлена функціональна активність нейтрофілів у спонтанному НСТ-тесті та їх субпопуляцій в „умовно” здорових та недоношених новонароджених з НЕК. Визначена диференціально-діагностична значущість частки активованих нейтрофілів та рівнів субпопуляцій нейтрофілів на ранній діагностиці НЕК у недоношених новонароджених. Розвиток НЕК приводить до зміни співвідношення в субпопуляціях нейтрофілів, причому частка Нс збільшується, тоді як частка Нк (потенційних фагоцитів), навпаки, зменшується, вказуючи на ослаблення неспецифічного імунітету в периферичній крові при захворюванні.
Вперше виявлені рівні апоптозу і некрозу лімфоцитів (за морфологічними ознаками) в недоношених дітей з НЕК всіх стадій та доведена їх діагностична значущість на ранній діагностиці розвитку захворювання. НЕК І стадії може бути диференційно діагностованим, коли частка апоптичних лімфоцитів складає більше 12%, некротичних лімфоцитів - більш 30% і загальна кількість клітин, що гинуть - більш 40%. На випадок НЕК ІІ стадії ці показники відповідно складають більш 5%, 45% і 50%.
З урахуванням імуноцитохімічно-морфологічних зіставлень подані імуноцитохімічні еквіваленти морфологічних змін кишечника в недоношених новонароджених з НЕК на ІІ та ІІІ стадіях захворювання. Створені кореляційні патогенетичний і патоморфологічний патерни розвитку НЕК та порушень у новонароджених з НЕК.
Поведено патоморфологічну та імуногістохімічну діагностику ушкоджень кишечника на різних стадіях НЕК та при бактеріальному ентероколіті в недоношених новонароджених та доведено їх високу ефективність. Провідним патоморфологічним процесом є зміна кількісних морфологічних параметрів судинного русла, розвиток вираженого набряку з дисоціацією міжтканинних відносин і вираженою деструкцією структурних елементів стінки кишки з превалюванням альтерації при неадекватній реакції лейкоцитів.
Вперше на підставі комплексного клініко-лабораторного (біохімічного, імунологічного, імуноцитохімічного, мікробіологічного, імуногістохімічного та морфологічного) обстеження визначені прогностичні та диференційно-діагностичні критерії ступеня тяжкості НЕК у недоношених новонароджених з перинатальною патологією протягом неонатального періоду.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
Завдяки проведеним дослідженням розроблена система ранньої діагностики і прогнозування порушень функціонального стану ШКТ у недоношених новонароджених з патологією раннього неонатального періоду, яка включає програму математичного прогнозування та встановлення діагнозу НЕК, що надає змогу формування груп ризику розвитку захворювання, своєчасного провед

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та нове рішення однієї з основних проблем неонатологіі створення та впровадження сучасних методів ранньої діагностики та прогнозу НЕК у недоношених новонароджених з перинатальною патологією на підставі визначення клініко-параклінічних, імуноцитохімічних, імунологічних, мікробіологічних і морфологічних критеріїв основних патогенетичних механізмів розвитку гастроінтестинальних порушень, що дозволило знизити захворюваність та летальність новонароджених від НЕК.
1. Захворюваність на НЕК у промисловому регіоні варіює від 0,14 до 0,27 на 1000 новонароджених. Питома вага НЕК в структурі загальної захворюваності новонароджених промислового центру за 2003-2007 роки складала від 4,8% до 6,1%, частота перфорацій з летальним результатом - від 25% до 60%, а загальна летальність від - 1,2% до 3,4% випадків. Ризик захворюваності на НЕК зростає у новонароджених з масою тіла 1500 - 2000 г при термінах гестації 32 - 35 тижнів.
2. Факторами ризику виникнення порушень функції ШКТ та НЕК у недоношених новонароджених у ранньому неонатальному періоді є поєднана патологія гестаційного періоду в матері: ХВГП та ЗВУР на тлі ХФПН (44%), анемії (88%), пізних гестозів (59%), передчасного розриву плодових оболонок (59%), багатоводдя (39%), у пологах - тривалий безводний період (63%). Суттєву роль відіграє ризик реалізації внутрішньоутробної бактеріальної інфекції, зумовлений наявністю в жінок кольпіту (42%), аднекситу (48%). Серед соматичних захворювань у матерів значну роль відіграють хронічні запальні захворювання нирок (46%), статевих органів (52%) та органів дихальної системи (34%). Оцінка за шкалою A. Coopland становить більш 15 балів. Групою ризику виникнення НЕК є недоношені новонароджені, які мають тяжкі нозологічні захворювання: асфіксію (68%), перинатальну БІ (72%), патологію дихальної системи (63%), а також дисбіози кишечника (52%).
3. У недоношених новонароджених, що знаходяться на сумісному перебуванні з матір`ю та мають шлунково-кишкові розлади, спектр мікрофлори порожнини товстого кишечника порівнюється з транзиторним дисбіозом. У недоношених новонароджених з НЕК при тяжкій перинатальній патології відзначено найнижчий рівень біфідофлори на тлі високих показників УПМ. Найчастіше зустрічалися Staphylococcus saprophyticus, гриби роду Candida, Enterococcus та Enterobacter aerogenosae. Встановлено, що з кишечника новонароджених групи з НЕК факультативні УПМ виділялись у кількості 107 -108 КУО/г при зниженні чисельності облігатної флори, а саме: Е. соlі - до рівня 102 -103 КУО/г, біфідо- і лактобактерій - до титрів, що дорівнювали 103-104.
4. Інструментальним методом діагностики ранніх стадій НЕК може служити ультразвукове дослідження кишечника з допплерографією мезентеріальних судин. Високі показники судинного опору в верхній брижовій артерії (низькі значення кінцевої діастоличічної швидкості - нижче 0,043 ± 0,002 м/сек і високий пульсовий індекс - вище 0,57 ум. од.) на 1-5-й добах життя, при товщині стінки кишки менш 1,6 мм в недоношених новонароджених з шлунково-кишковими розладами дозволяють віднести недоношену дитину до групи підвищеного ризику розвитку НЕК.
5. Патогенез порушень при НЕК і його прогресування характеризується ослабленням неспецифічного імунітету в периферичній крові, швидкою загибеллю лімфоцитів, зменшенням кількості нейтрофілів-кілерів (НЕК І 62 ± 3,0%, НЕК ІІ 58 ± 2,8%, при р < 0,05 порівняно з контролем) і частки активних клітин серед них, а кількість нейтрофілів-кейджерів збільшується (НЕК І 38 ± 3,2%, НЕК ІІ 41 ± 1,1%, при р < 0,05 порівняно з контролем).
6. Особливістю імунологічної компенсації недоношених новонароджених з НЕК є активація ІЛ-1β, ІЛ-10 і ФНП- α залежно від стадій захворювання. ІЛ -1β збільшується в 3 рази порівняно з першою і другою стадіями, а з третьою стадією НЕК - в 4 рази (5,8 ± 1,2 пг/мл, p < 0,02). Порівнюючи рівень ІЛ-1β перших двох груп з третьою групою НЕК, зберігається підвищення показника більше ніж у 2 рази, р < 0,05. При дослідженні ІЛ-10 відзначається 10-ти разове підвищення при НЕК ІІІ стадії у порівнянні з І й ІІ стадіями. На пізній стадії захворювання відзначене підвищення початкового і наступного показників ФНП-α порівняно з результатами перших двох груп (р < 0,05).
7. НЕК І стадії може бути диференційно діагностований при ЛА більше 12 %, ЛН більше 30% і ЛТ - більше 40%. На випадок НЕК ІІ стадії ці показники складають відповідно більше 5%, 45 % і 50%, проти контролю - ЛТ = 92 ± 4,5%, ЛА = 5 ± 2,2% і ЛН = 3 ± 1,5%. У недоношених новонароджених з НЕК кількість лейкоцитів периферичної крові, ЧАН, нейтрофіли-кілери і рівні загибелі лімфоцитів периферичної крові корелюють між собою.
8. Провідним патоморфологічним процесом НЕК є зміна кількісних морфологічних параметрів судинного русла, розвиток виражених набряку з дисоціацією міжтканинних відносин і деструкцією структурних елементів стінки кишки. Запально-репаративний процес характеризується превалюванням альтерації при неадекватній реакції лейкоцитів на ступінь деструкції і зниженні репаративного потенціалу тканинних елементів слизової оболонки кишки.
9. При зіставленні ступеня тяжкості НЕК і глибини патоморфологічних порушень установлено, що при НЕК ІІБ 32,4 ± 2,12% поверхні ворсинок з повною десквамацією епітеліального шару та з оголенням власної пластинки СО, тоді як при НЕК ІІІ цей показник складає 72,1 ± 5,2%. На збережених ворсинках при НЕК ПП ентероцитів з ознаками дистрофії і переднекрозу коливається від 56,4% до 76,2% на різних ділянках (р < 0,05). З НЕК ІІІ ПП судин на 68,3% вище, ніж у контролі, і на 43,65% перевищує показник у хворих з НЕК ІІБ, що пов'язано зі збільшенням діаметра судин. Порівняно з контролем діаметр капілярів у СО при НЕК росте на 27,7%, у венулярному відділі відмінності більш виражені - діаметр венул на 72,4% перевищує показник контрольної групи. Серед м'язів, у субсерозному шарі при НЕК ІІБ та ІІІ судини і клітини з експресією CD 68 і CD 31 від значної до помірної кількості, а на межі у ПО і СО відзначається висока диференціровка клітин з D 2-40.
10. За кількістю типових лімфоцитів у периферичній крові в недоношених новонароджених або константи швидкості реакції відновлення НСТ розраховуючи провідні морфологічні показники, за рівнянням лінійної регресії (1) і його параметрами, можна оцінити ступінь і глибину ушкодження кишечника на ранніх стадіях НЕК у недоношених в неонатальному періоді.
11. За результатами комплексного дослідження створені узагальнені патогенетичний та патоморфологічний патерни розвитку НЕК. З головної патогенетичної ланки випливає, що зниження ГВ сприяє розвитку та прогресуванню тяжкості НЕК, посиленню метаболічного ацидозу крові та розвитку БІ, з бокової ланки - в міру зниження ГВ посилюються прояви ЗВУР та гіпоксії.
Для головної ланки патоморфологічного патерна характерне зменшення діаметра капілярів, що сполучається зі збільшенням ступеня деструкції крипт, звуження їхніх судин, ушкодження епітелію, збільшенням ІР і діаметра судин ворсин, зниження частоти мітозів. Друга ланка включає компенсаторні механізми: посилення деструкції ворсин слизової оболонки сприяє процесу сбереження ентероцитів, що є базисом сприятливого прогнозу перебігу НЕК.
12. За результатами проведеного комплексного клініко-параклінічного, імуноцитохімічного і патоморфологічного дослідження особливостей функціонального і компенсаторного стану кишечника в новонароджених з перинатальною патологією створені математична модель і комп'ютерна програма діагностики і прогнозу НЕК на всіх стадіях захворювання, що дозволило знизити показники загальної летальності від некротизуючого ентероколіту в 2,8 раза, частоту прогресування в пізні стадії захворювання в 3 рази, частоту оперативних втручань із приводу перфорацій кишечника з летальним результатом у 2,2 раза в недоношених новонароджених Донецької області з 2005 по 2007 рік.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для своєчасної діагностики і прогнозування НЕК у новонароджених групи ризику розвитку захворювання і при наявності порушень з боку ШКТ необхідно проводити ультразвукове обстеження кишечника з допплерографією судин брижі з першої доби життя. При значеннях кінцевої діастолічної швидкості нижче 0,043 ± 0,002 м/сек і пульсовому індексу - вище 0,57 ум. од., товщині стінки кишки менш ніж 1,6 мм наявний підвищений ризик розвитку НЕК у недоношених новонароджених у ранньому неонатальному периоді.
2. НЕК І стадії диференційно діагностується при частці апоптичних лейкоцитів більше 12%, некротичних лейкоцитів - більше 30% і загальна кількість клітин, що гинуть, більше 40%. На випадок НЕК ІІ стадії ці показники відповідно складають більше 5%, 45% і 50%.
3. Для діагностики НЕК визначають нейтрофіли-кейджери, нейтрофіли-кілери, а також частку активних клітин серед них. На початкових стадіях захворювання і при прогресуванні в наступні стадії відбувається зменшення кількості нейтрофілів-кілерів (потенційних фагоцитів - нижче 61 ± 2,8%) і частки активних клітин серед них (нижче 3 ± 1,3%). Кількість нейтрофілів-кейджерів більш, ніж 39 ± 2,5 % і вище. Швидкість активації нейтрофілів, значення k1 мають тенденцію до збільшення з ростом ступеня недоношеності і стадії НЕК 15 ± 1,0%*с-1 і вище.
4. При рівнях ІЛ-10 вище 14,6 ± 3,8 пг/мл і помірному підвищенні ІЛ-1 до 5,8 ± 1,2 пг/мл у периферичній крові в недоношених з перинатальною патологією в динаміці протягом 8 і 24 години після встановлення попереднього діагнозу НЕК необхідно діагностувати ІІ - ІІІ стадію захворювання.
5. Для діагностики розвитку та перебігу НЕК у недоношених дітей з шлунково-кишковими порушеннями на тлі перинатальної патології в практичній неонатології слід використовувати математичну модель та комп'ютерну програму "Діагностика некротизуючого ентероколіту новонароджених. Версія 2.0".
6. Для визначення ступеня та глибини морфологічних ушкоджень кишечника при НЕК на різних стадіях за даними типових лімфоцитів периферичної крові та константи швидкості реакції відновлення НСТ у недоношених новонароджених групи ризику розвитку та з НЕК на різних стадіях захворювання рекомендовано використовувати математичну модель, створену на підставі регресійного рівняння:

М = aП + b,
де М - морфологічний показник;
П - ЛТ чи k1;
a, b - константи з урахуванням розмірностей М та П.

7. При клініко-патоморфологічному зіставленні необхідно враховувати наступні найбільш часті кореляти, що характеризують ІІ і ІІІ стадії некротизуючого ентероколіту:
· на ділянках, сусідніх з маргінальною зоною перфорації, відзначається деструкція ворсин слизової оболонки при некротизуючому ентероколіті ІІБ і ІІІ;
· при НЕК ІІІ площа поверхні ворсинок з повною десквамацією епітеліального шару, з оголенням власної пластинки СО в 2 рази більше, ніж при НЕК ІІБ;
· на збережених ворсинках при НЕК ІІІ питома площа ентероцитів з ознаками дистрофії і переднекрозу коливається від 56,4% до 76,2% на різних ділянках (р < 0,05);
· при некротизуючому ентероколіті ІІІ на поверхні збереженого епітеліального шару можуть бути агрегати мікроорганізмів без відповідної реакції лейкоцитів;
· при НЕК ІІІ питома площа судин на 68,3% вище, ніж у контролі, і на 43,7% перевищує показник у хворих з некротизуючим ентероколітом ІІБ, що пов'язано зі збільшенням діаметра, але не кількості судин.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия / Г. Г. Автандилов М.: Медицина, 1991. 382 с.
2. Авдеева Л. В. Особливості постнатальної бактеріальної колонізації новонароджених з високим перинатальним ризиком / Л. В. Авдеева, О. І. Поліщук, Є. Є. Шунько. - Укр. збірка "Дитячі інфекції". - Київ: Знання України, 2001. - Вип. 28.- С. 218 - 223.
3. Авдеева М. Г. Молекулярные механизмы развития инфекционного процесса / М. Г. Авдеева, В. В. Лебедев, М. Г. Шубич // Клиничексая лабораторная диагностика. - 2007. - №4. - С. 15 - 22.
4. Айламазян Э. К. Роль иммунной системы фетоплацентарного комплекса в механизмах преждевременного прерывания беременности / Э. К. Айламазян, О. В. Павлов // Акуш. и гинек. 2004. - № 2. - С. 6 - 8.
5. Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных новорожденных / Под ред. Т. К. Знаменской, С. П. Писаревой Киев: Агентство Стандарт, 2005. 268 с.
6. Алимов А. В. Характеристика адаптивных реакций у новорождённых с токсико-септическими состояниями, перенесшими перинатальную гипоксию/ А. В. Алимов // Педиатрия. - 2003. - №4. - С. 115.
7. Анкина М. А. Модификация способа посева лимфоцитов в культуру и приготовления препаратов при микроядерном методе, основанном на цитокинетическом блоке / М. А. Анкина, Г. Ф. Михайлов // Клинич. лабораторн. диагностика. - 1992. - N 3 - 4. - С. 17 - 20.
8. Аржанова О. Н., Кошелева Н. Г. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение / О. Н. Аржанова, Н. Г. Кошелева. Спб.: Нормедиздат, 2002. 31 с.
9. Аряєв М. Л. Неонатологія / М. Л. Аряєв. - К.: АДЕФ - Україна, 2003. 755 с.
10. Аряєв М. Л. Перекисне окислення ліпідів як показник вільнорадикального окислення у новонароджених з гіпоксійно-ішемічним ураженням центральної нервової системи / М. Л. Аряєв, Л. Є. Камишіна // Одеський медичний журнал. 1998. № 1 (45). С. 11-12.
11. Атаман А. В. Патологическая физиология в вопросах и ответах: учебное пособие. / А. В. Атаман. - К.: Вища школа, 2000. 608 с.
12. Ашкинази В. И. Функциональная активность нейтрофилов ротовой полости з НЕКоторых заболеваниях у детей / В. И. Ашкинази, И. В. Маянская, Е. А. Жукова // Российский педиатрический журнал. 1999. - № 6. С. 17 20.
13. Базарный В. В. Оценка лейкоцитарной реакции: значение в современных лечебно-диагностических технологиях / В. В. Базарный, А. Л. Левит // Клиническая лабораторная диагностика. - 1999. - №10. С. 24 - 26.
14. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология / Ю. И. Барашнев. - М.: ТРИАДА-Х, 2001. - 640 с.
15. Барычева Л. Ю. Особенности иммунной адаптации у детей раннего возраста с врождённой цитомегаловирусной инфекцией / Л. Ю. Барычева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2004. - №3. - С.48-54.
16. Бащинский С. Е. Информационная поддержка принятия медицинских решений: основные итоги 10-летнего развития доказательной медицины (1992-2002 гг.) / С. Е. Бащинский // Российский семейный врач. 2003. Т. 7, №2. - С.13 - 23.
17. Белокриницкая Т. Е. Цитокины в системе мать-плод при синдроме задержки развития плода / Т. Е. Белокриницкая, Ю. А. Витковский // Акушерство и гинекология. №4. 1999. - С. 15-17.
18. Бельмер С. В. Функциональные нарушения верхнего отдела пищеварительной системы у детей / С. В. Бельмер, Т. В. Гасилина // Российский педиатрический журнал. - 2001. - №5. - С.50 - 54.
19. Бережний В. В. Мікро- екологічні порушення у дітей і сучасні можливості підвищення ефективності їхньої корекції: Метод. реком. / В. В. Бережний, С. О. Крамарьов, Є. Є. Шунько. К. : Здоров`я, 2003. 32 с.
20. Бобровицька A. I. Особливості морфологічних змін у плаценті при народженні дітей від матерів з акушерською, екстрагенітальною та інфекційно-запальною патологією / A. I. Бобровицька, Н. В. Швецова, Г. М. Липчанська // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. -№4. - С. 128 - 131.
21. Боднарюк Н. Д. Видовий склад та популяційний рівень мікрофлори вагіни у жінок, хворих на вагініти / Н. Д. Боднарюк, І. Й. Сидорчук // Буковинський медичний вісник. - 2003. - №3. - С. 11 - 14.
22. Бондаренко В. М. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией / В. М. Бондаренко, А. А. Воробьёв // Журнал микробиологии. - 2004. - №1. - С. 84 - 92.
23. Бондаренко В. М. Пробиотические препараты и механизм их действия / В. М. Бондаренко, Р. П. Чупринина, М. А. Воробьёва // БиоПрепараты. - 2003. - №3. - С. 2 - 5.
24. Бондаренко Г. Л. Програмована смерть, апоптоз i некроз: загальні риси i відміності (огляд літератури) // Перинатолопя i педіатрія. — 2001. - №2. - С. 45 -47.
25. Бурмистров C. O. Перекисное окисление липидов, белков и активность антиоксидантной системы сыворотки крови новорожденных и взрослых / C. O. Бурмистров, Е. Е. Дубинина, А. В. Арутюнян // Акушерство и гинекология. - 1997. - №6. - С. 36 - 40.
26. Бутіна Л. І. Можливі перспективи покращення адаптації у новонароджених після кесарева розтину / Л. І. Бутіна // Перинатологія та педіатрія. - 2001. - №3. - С. 27 - 29.
27. Бутова Е. А. Особенности течения гестационного периода и родов у женщин с хронической плацентарной недостаточностью и инфекцией / Е. А. Бутова, Т. В. Кадцына // Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. — Т. 21, вып.1. - С. 19 - 24.
28. Василенко А. А. Цитокины в сочетанной регуляции боли и иммунитета / А. А. Василенко, Л. А. Захарова // Успехи современной біологии. - 2000. - Т. 120, №2. - С. 174 - 189.
29. Василенко Н. В. Стан здоро'я дітей першого року життя, які народилися доношеними iз затримкою внутршньоутробного розвитку / Н. В. Василенко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - №2. - С.40 - 45.
30. Васильева Г. И. Кооперативное взаимодействие моно- и полинуклеарных фагоцитов, опосредованное моно- и нейтрофилокинами / Г. И. Васильева, И. А. Иванова, С. Ю. Тюкавкина // Иммунология. 2000. - №5. С. 11-17.
31. Вахитова Л. Ф. Влияние перинатальной гипоксии на показатели мембранолиза у новорожденных / Л. Ф. Вахитова // Казанский медицинский журнал. - 2004. - Т. 85, №1. - С. 33 - 35.
32. Ведение беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности / Под ред. Ю. С. Паращука, О. В. Грищенко. — Харьков: Торнадо, 2001. 116 с.
33. Виксман М. Е. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия: Метод. рекомендации / М. Е. Виксман, А. Н. Маянский. Казань: Казанский НИИЭМ, 1979. 11 с.
34. Виноградова Т. В. Функциональная клиническая иммунология в педиатрии / Т. В. Виноградова, Е. А. Ружицкая, А. В. Семёнов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. - №5. - С. 51 - 53.
35. Вітріщак С. В. Інфекційно-запальний процес як наслідок дії бактерій / С. В. Вітріщак // Український медичний альманах. 2001. Т. 4, №1. С. 35-40.
36. Вітте П. М. Методи досліджень у епідеміології неінфекційних захворювань: довідково - методичний посібник / П. М. Вітте К. : Здоров`я, 2005 р. 118 с.
37. Володин Н. Н. Цитокины и преждевременные роды / Н. Н. Володин, А. Г. Румянцева, Е. Б. Владимирская // Педиатрия. 2001. - №4. С. 72 - 77.
38. Володин Н.Н. Новые технологии в решении проблем перинатальной медицины / Н.Н. Володин // Педиатрия. - 2004.-№3.- С. 56-60.
39. Володин Н. Н. Перинатальная медицина: проблемы, пути и условия их решения / Н. Н. Володин // Педиатрия. - 2004. - №5. - С. 18 - 23.
40. Владимирская Е. Б. Регуляция кроветворения и иммуногенеза в перинатальный период / Е. Б. Владимирская, Н. Н. Володин, А. Г. Румянцев // Педиатрия. 1997. - №4. С. 76-82.
41. Выраженность процессов перекисного окисления липидов и состояние механизмов антиоксидантной защиты у новорожденных при различных способах интранатальной коррекции хронической фетоплацентарной недостаточности / И. С.Сидорова, В. А. Барсель, А. Б. Эдокова и др. //Проблемы репродукции. - 2001. - №5. - С. 35 - 38.
42. Гайдай Г. Л. Активність аспартат- i аланінамінотрансфераз, лужної фосфатази в амніотичній рідині, пуповині та материнській крові в процесі фізіологічного розвитку плода при неускладненій вагітності / Г. Л. Гайдай // Лабораторна діагностика. - 2003. -№ 3. - С. 49 - 55.
43. Гайструк Н. Дослідження рівня плацентарних білків у вагітних із фетоплацентарною недостатністю, внутрішьоутробною гіпоксією плода в III триместрі / Н. Гайструк // Ліки України. - 2003. - №7 - 8. - С. 28 - 29.
44. Галкин А. А. Методы исследования подвижности нейтрофилов (обзор литературы) / А. А. Галкин, Е. Н. Тимин, А. А. Карелин // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - №1. - С. 22 33.
45. Герасимов И. Г. Неоднородность нейтрофилов в фагоцитозе и респираторном взрыве / И. Г. Герасимов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 6. - С. 34 - 36.
46. Герасимов И. Г. Функциональная неоднородность нейтрофилов / И. Г. Герасимов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - № 2. - С. 34 - 36.
47. Герасимов И. Г. Свертывание крови активирует нейтрофилы к респираторному взрыву / И. Г. Герасимов, Д. Ю. Игнатов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2005. Т. 140, № 7. С. 88 90.
48. Герасимов И. Г. Функциональная неравнозначность нейтрофилов крови человека: генерация активных форм кислорода / И. Г. Герасимов, Д. Ю. Игнатов // Цитология. 2001. Т. 43, № 5. С. 432 435.
49. Герасимов И. Г. Апоптоз лимфоцитов крови при болезни Легг-Кальве-Пертеса / И. Г. Герасимов, Д. Ю. Игнатов, Т. Я. Усикова, Ф. В. Климовицкий // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2002. - № 2. - С. 90 - 94.
50. Герасимов И. Г. Кинетика реакции восстановления нитросинего тетразолия нейтрофилами крови человека / И. Г. Герасимов, О. А. Калуцкая // Цитология. 2000. Т. 42, № 2. С. 160 165.
51. Герасимов И. Г. Некоторые диагностические цитобиохимические критерии болезни Легг-Кальве-Пертеса / И. Г. Герасимов, Т. Я. Усикова, Д. Ю. Игнатов // Ортопедия, травматология и протезированиею. - 2002. - № 4. - С. 61 - 64.
52. Гипоксия и оксид азота / И. Ю. Малышев, Е. А. Монастырская, Б. В. Смирин и др. // Вестник РАМН. - 2000. - №9. - С. 44 - 47.
53. Гипоксия плода и асфиксия новорождённого / Под ред. Г. К. Степанковской. г. Кишинёв, 2000. 54 с.
54. Гіпоксично-шемічні ушкодження головного мозку в новонароджених / С. К. Євтушенко, О. П. Шестова, Т. М. Морозова та інш. - А.: Інтермед, 2003. 104 с.
55. Гойда Н. Г. Актуальні проблеми охорони материнства та дитинства на етапі реформування медичної галузі в Україні / Н. Г. Гойда // Нова медицина. — 2002. — № 1. — С. 18 20.
56. Головко О. К. Особенности ведения новорожденных с некротизирующим энтероколитом / О. К. Головко, Е. М. Левицкая, Г. Л. Линчевский // Архив клинической и экспериментальной медицины. 2002. Т. 11, №2. С. 241 - 244.
57. Гомоляко И. В. Роль функционального состояния системы нейтрофильных гранулоцитов в определении тяжести эндогенной интоксикации / И. В. Гомоляко, В. В. Силантьев, А. П. Мазур // Клінічна хірургія. 2003. - № 4 5. С. 17.
58. Гордиенко Г. И. Исследование поглотительной и метаболической активности нейтрофилов периферической крови у детей раннего возраста / Г. И. Гордиенко, Т. М. Бородина, Т. А. Дудина // Педиатрия. 2003. - №5. С. 35-37.
59. Гриппи М. А. Патофизиология легких: изд. 2-е испр. / М. А. Гриппи - СПб.: "Издательство БІНОМ" - "Невский Диалект", 2000. 246 c.
60. Гришина Т. И., Пухальский А. Л. Клиническая иммунология / Под ред. акад. РАМН Е. И. Соколова. - М.: Медицина. 1998. 298 с.
61. Грищенко B. I. Патофізіологіні аспе