КОМПЛЕКСНА УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА ПАТОЛОГІЇ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ : КОМПЛЕКСНАЯ ультразвуковая диагностика патологии гепатобилиарной СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Краткое описание

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
"ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

На правах рукопису

ТАРАСЮК БОРИС АНДРІЙОВИЧ

УДК 616.36-008.8-053.1-073.4-8-053.2

КОМПЛЕКСНА УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА ПАТОЛОГІЇ ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ

14.01.10 педіатрія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Наукові консультанти:
Лук'янова Ірина Сергіївна
доктор медичних наук, професор

Дикан Ірина Миколаївна
доктор медичних наук, професор

Київ-2009

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень ..

5

Вступ ..

7

Розділ 1. ЗНАЧЕННЯ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДОСЛІДЖЕННЯ В ПРОМЕНЕВІЙ ДІАГНОСТИЦІ ВРОДЖЕНИХ І НАБУТИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ПЕЧІНКИ (огляд літератури) ..

16

1. Основні причини печінкових та позапечінкових структурних змін гепатобіліарної системи у дітей ...

16

1.1. Хронічні дифузні захворювання печінки ...

16

1.1.2. Хронічні гепатити

16

1.1.3.Хронічні вроджені захворювання печінки

18

1.1.4. Медикаментозні ураження печінки ...

19

1.2. Синдром портальної гіпертензії .

20

1.3. Холангіопатії

22

2. Діагностика патології гепатобіліарної системи у дітей ..

25

2.1. Пункційна біопсія печінки. Морфологічні та лабораторні методи прижиттєвого обстеження печінки ..

25

2.2. Значення методів променевої діагностики при захворюваннях печінки у дітей ...

29

3. Ендотелій судин та його структурно-функціональні зміни при патології гепатобіліарної системи .

43

3.1. Сучасні методи дослідження мікроциркуляції ..

47

Розділ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ..

53

2.1.Дизайн дослідження....

53

2.2. Базова ехографічна анатомія гепатобіліарної системи та
шлунково-кишкового тракту у дітей

73

2.2.1. Ехографія гепатобіліарної системи..

73

2.2.2. Ехографія підшлункової залози ..

77

2.2.3. Ехографія селезінки

79

2.2.4. Ультразвукове дослідження шлунка .

80

2.2.5. Ультразвкуове дослідження кишечника.

82

Розділ 3 КОМПЛЕКСНА УЛЬТРАЗВУКОВА ДІАГНОСТИКА ХРОНІЧНИХ ДИФУЗНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ПЕЧІНКИ У ДІТЕЙ .

84

3.1. Ультразвукове дослідження при дифузних захворюваннях печінки

84

3.2. Високочастотна ехографія при ХДЗП у дітей.

95

3.3. Допплерометрична характеристика печінкового
кровотоку у дітей ..

103

3.4. Вплив медикаментозної терапії на стан органів травлення у дітей з ревматоїдним артритом за даними УЗД та клініко-параклінічних методів .

115

3.5. Особливості ендотеліальної функції та мікроциркуляції
у дітей з ХДЗП .

121

3.6.Порівняння акустичних та гістологічних змін в паренхімі
печінки при ХДЗП у дітей.

125

Розділ 4. ПОРТАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

133

4.1. Ультразвукове дослідження печінки дітей з ПГ.

136

4.2. КУЗД в діагностиці порушень шлунково-кишкового тракту при ПГ ...

143

4.3. Особливості кровотоку в кишечнику у хворих з ПГ .

147

4.4. Допплерографія/допплерометрія судин печінки та селезінки у пацієнтів з ПГ ..

150

4.5. Особливості стану судин печінки новонароджених, яким виконувалася катетеризація пупкової вени (ПП) ...

152

4.6. Інструментальна оцінка стану ендотелію у дітей з ПГ .

156

4.7. Оцінка стану мікроциркуляції у пацієнтів з ПГ

158

4.8. Морфологічні дослідження біоптатів печінки у дітей з портальною гіпертензією .

161

Розділ 5. ХОЛАНГІОПАТІЇ ТА КІСТИ ПЕЧІНКИ .

166

5.1. КУЗД при біліарній атрезії .

172

5.2. КУЗД при кістах печінки

179

5.3. Склерозування кіст печінки у дітей під контролем ехографії.

182

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ .

184

ВИСНОВКИ ..

214

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ..

218

Перелік використаної літератури .

221

Перелік умовних скорочень

3-D тривимірна реконструкція судин
АГ аутоімунний гепатит
АГМ антитіла до гладеньких м'язів
АлАТ аланінамінотрансфераза
АНА антинуклеарні антитіла
АПНМА антипечіново-нирково-мікрсомальні антитіла
АсАТ аспартатамінотрансфераза
БА біліарна атрезія
ВВ ворітна вена
ВПА власна печінкова артерія
ВЧ високочастотний
ВЧ УЗД високочастотна ультразвукова діагностика
ГБС гепатобіліарна система
ГГТ гамаглютамілтрансфераза
ГІС гістологічний індекс склерозу
ГКС глюкокортикостероїди
ЕДК енергетичне допплерівське квартирування
ІГА індекс гістологічної активності
ІХД імпульсно-хвильовий допплер
КДК кольорове допплерівське картирування
КТ комп'ютерна томографія
КУЗД комплексне ультразвукове дослідження
КХ кісти спільної жовчної протоки
ЛДФ лазерна допплерівська флоуметрія
ЛФ лужна фосфатаза
МВ муковісцидоз
МРТ магнітно-резонансна томографія
МУП медикаментозне ушкодження печінки
МЦР мікроциркуляція
НПВ нижня порожниста вена
НПЗП нестероїдні протизапальні препарати
ОФЕКТ однофотонна емісійна томографія
ПБП пункційна біопсія печінки
ПВ вени печінки
ПГ портальна гіпертензія
ПЕТ позитронна емісійна томографія
ПЛР полімеразна ланцюгова реакція
ПП пупкова вена
РА ревматоїдний артрит
РКК резерв капілярного кровотоку
СЖП спільна жовчна протока
СКТ спіральна комп`ютерна томографія
ТНІ нативна тканинна гармоніка
УЗД ультразвукова діагностика
ФДГ флюородеоксиглюкоза
ХГВ хронічний гепатит В
ХГС хронічний гепатит С
ХВ-К хвороба Вільсона-Коновалова
ХДЗП хронічні дифузні захворювання печінки
ЦП цироз печінки
NO оксид азоту
NOS NO синтетаза
RI індекс резистентності
EDV кінцева діастолічна швидкість
PSV пікова систолічна швидкість

ВСТУП

Актуальність проблеми. В останні роки у багатьох країнах світу відмічається зростання числа захворювань гепатобіліарної системи (ГБС) у дітей [26, 27, 35, 120]. Це стосується в першу чергу хронічних та вроджених захворювань печінки, а також вродженої патології жовчовивідної системи [40, 220]. Така ситуація пов'язана зі збільшенням розповсюдженості хронічних вірусних ушкоджень печінки серед усієї популяції, негативним впливом факторів навколишнього середовища, агресивною медикаментозною терапією системної патології та покращенням рівня діагностики вищезазначених захворювань [384, 6, 305, 365]. Сучасна лабораторна та імунологічна діагностика сприяє визначенню факторів пошкодження, в тому числі фіброзу, стану біохімічних показників та їх змінам в процесі лікування патологічного процесу [3], але не може конкретизувати його локалізацію, об'єм та розповсюдженість [374, 330]. Тобто, ефективна і своєчасна діагностика та лікування набутих і вроджених захворювань печінки у дітей залишається актуальною, але невирішеною проблемою.
Диференціальна діагностика патології ГБС у дітей тільки на основі клініко-лабораторних даних досить складна, оскільки захворювання мають широкий спектр клінічних проявів. Це диктує необхідність залучення до діагностичного алгоритму всього комплексу інструментальних методів дослідження з метою остаточної верифікації діагнозу та вибору оптимальної тактики лікування хворої дитини. Тобто, своєчасна рання діагностика і своєчасне лікування захворювань ГБС є актуальним завданням для великої групи пацієнтів як в педіатричній, так і хірургічній клініках. Адекватний діагностично-лікувальний алгоритм, в свою чергу, сприяє покращенню якості життя дітей та їх повноцінному психосоматичному розвитку.
Сьогодні в світі "золотим стандартом" діагностики дифузних захворювань печінки вважається гістологічне дослідження біоптату. Проте, його клінічне застосування значно обмежено внаслідок інвазивності та складності проведення маніпуляції у дитини, і головне можливістю виникнення ятрогенних ускладнень [75, 72]. Через це метод морфологічної діагностики захворювань печінки не набув широкого застосування в педіатричній клініці.
Розвиток методів променевої діагностики, а саме: рентгенівських, радіоізотопних, ультразвукових, магніто-резонансних сприяв значному покращенню розпізнавання патології ГБС [254, 283, 296].
Комп'ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) відносяться до найсучасніших методів діагностики та мають безперечні переваги у виявлені захворювань ГБС. В першу чергу це стосується вогнищевих уражень пухлин різної етіології, кіст та абсцесів, точність діагностики яких досягає 100% [111, 102].
Відомо, що в більшості випадків вроджених та набутих захворювань печінки проводиться динамічне спостереження за ефективністю лікування патологічного процесу на основі вивчення структурно-функціональних змін органу [367]. Можливості використання з цією метою КТ і МРТ в педіатричній практиці обмежені через особливості поведінки дітей, променеве навантаження на пацієнта та високу вартість обстеження [195, 233].
Сучасний етап розвитку променевої діагностики характеризується тим, що ультразвукова діагностика (УЗД) перетворилася зі скринінгового методу дослідження на метод, який дозволяє вивчати тонкі структури паренхіматозних органів та здійснювати функціональні дослідження судинної системи [29]. Зазначені можливості значно розширюють застосування ехографії в педіатричній практиці, де взагалі без нагальної потреби інвазивні та потенційно шкідливі методики обстеження бажано не використовувати [127, 216]. Напрямок ехографічної ангіографії об'єднує в собі широкий спектр методів ультразвукового дослідження судин, такі як імпульсно-хвильовий допплер (ІХД), кольорове допплерівське картирування (КДК), енергетичний допплер (ЕД) та тривимірну реконструкцію судин (3-D) [24, 33, 22, 12].
Діагностичні можливості ультразвукового дослідження в Україні продовжують використовуватись не в повному обсязі, незважаючи на безперечні позитивні характеристики метода, такі як: відтворюваність, неінвазивність, високе просторове розрізнення, адекватна оцінка якісних та кількісних параметрів кровоплину [10 ].
Сучасний погляд на патогенез захворювань ГБС ґрунтується, в тому числі, на порушенні функції ендотелію, коли в запальний процес включаються судинний компонент (підпечінкова форма портальної гіпертензії, мальформація портальної вени, системні ураження сполучної тканини). Ендотелій судин реагує на зміни кровотоку, синтезуючи при цьому вазоактивні субстанції [28, 146]. Судинний гомеостаз організму підтримується завдяки існуючому балансу між факторами скорочення та релаксації, які виробляються ендотелієм [170, 204]. Взаємозв’язок між запальним процесом та активацією ендотелія дозволяє по новому дивитися на ризик розвитку патології ГБС у дітей [302, 141] та розробляти сучасні методичні терапевтичні підходи для цієї групи захворювань [382, 383]. Дослідженнями останніх років, спрямованими на реєстрацію функції ендотелію, доведено, що визначення реакції судин на постоклюзійну гіперемію, яку реєструють за допомогою високочастотних ультразвукових датчиків, а також лазерна допплерівська флоуметрія мікросудин є ефективними неінвазивними методами вивчення функціонального стану ендотелію у дорослих і дітей [83, 144, 143].
Аналіз фахових джерел показав, що у галузі ультразвукової діагностики, диференціальної діагностики та оцінці ефективності лікування захворювань ГБС досягнуті певні успіхи. Дослідники, що працюють над цією проблемою, одностайні у висновку про високу ефективність застосування методу ехографії при ураженнях печінки та жовчовивідних шляхів [269, 267, 150]. В той же час, в педіатричній практиці не в повній мірі визначено місце ультразвукових та допплерографічних методів в діагностичному алгоритмі при вродженій та набутій патології ГБС.
Викладене свідчить про важливість та актуальність вибраного напрямку даної наукової роботи для практичної педіатрії.
Мета дослідження: Розробити критерії ранньої та диференціальної діагностики захворювань гепатобіліарної системи у дітей з вродженими і набутими захворюваннями печінки шляхом застосування комплексного ультразвукового дослідження для запобігання розвитку ускладнень та оптимізації лікування.
Задачі дослідження:
1. Удосконалити методику ультразвукового дослідження гепатобіліарної системи у дітей та визначити сукупності структурних і функціональних ехографічних ознак, що притаманні певним набутим та вродженим її захворюванням.
2. Співставити результати УЗД з даними морфологічного дослідження та оцінити ступінь відповідності змін ехографічного зображення структурній перебудові паренхіми печінки.
3. Оцінити стан портального та артеріального кровоплину в печінці дітей різних вікових груп на тлі вроджених і набутих захворювань гепатобіліарної системи.
4. Визначити кореляційні взаємозв'язки внутрішньопечінкового (портального, артеріального) та периферичного кровотоку на підставі оцінки ступеня ендотеліальної дисфункції.
5. Розробити допплерографічні критерії оцінки венозного кровотоку у печінкових венах при хронічних дифузних захворюваннях печінки (ХДЗП).
6. З урахуванням отриманих даних обґрунтувати і розробити методику КУЗД при вроджених і набутих захворюваннях печінки.
7. Розробити ранні діагностичні критерії портальної гіпертензії і біліарної атрезії на основі використання КУЗД.
8. Визначити ехографічні критерії ефективності малоінвазивного лікування кіст печінки у дітей.
9. Для підвищення рівня діагностики вроджених і набутих захворювань гепатобіліарної системи у дітей розробити алгоритм застосування КУЗД.
Об’єкт дослідження: структурно-функціональний стан печінки та її судинної системи, жовчного міхура, підшлункової залози, шлунка та кишечника у дітей з вродженими і набутими захворюваннями печінки.
Предмет дослідження: ехографічна структура печінки та органів травлення, допплерографічна та допплерометрична характеристика реґіонарного печінкового кровотоку, біоптату печінки, показники ендотеліальної функції.
Методи дослідження: клінічні, функціональні, морфологічні, математично-статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів:
Комплексно охарактеризовано ехографічний стан органів гепатобіліарної системи і підшлункової залози у дітей з вродженими та набутими захворюваннями печінки за даними УЗД та допплерометрії, обґрунтовано оптимальний алгоритм ультразвукового дослідження, розроблена ехографічна семіотика патології ГБС при використанні високочастотного ультразвукового дослідження, вивчені критерії ефективності його застосування.
Вперше розроблено класифікацію ультразвукових проявів хронічних дифузних захворювань печінки при застосуванні високочастотної ехографії та установлено їх взаємозв'язок з морфологічними змінами в біоптаті печінки, що суттєво підвищило ефективність діагностики даної патології.
Вперше виявлені відмінності реґіонарного кровотоку у дітей при хронічному гепатиті В та С, а також характерні порушення кровообігу при хворобі Вільсона-Коновалова та муковісцидозі.
Чітко визначені ехографічні показники, притаманні підпечінковій формі портальної гіпертензії, які можна визначати в процесі комплексного ультразвукового дослідження.
Вперше запропоновано метод оцінки стану кровотоку у кардіальній частині шлунка та тонкому кишечнику при портальній гіпертензії у дітей, що дозволяє оцінити ступінь залучення до патологічного процесу судинної системи травного тракту.
Розроблена система моніторингу стану печінкової частини пупкової вени новонароджених під час перебування в ній катетера для своєчасного виявлення запальних змін у просвіті судин та навколишній печінковій паренхімі.
Визначені ранні діагностичні ознаки медикаментозних уражень печінки, шлунка і підшлункової залози на прикладі терапії ревматоїдного артриту.
Розроблено алгоритм обстеження гепатобіліарної та судинної систем у дітей з вродженою і набутою патологією печінки, який дозволив зменшити кількість інвазивних втручань, провести виявлення біліарної артрезії у сприятливі терміни.
Практичне значення одержаних результатів
З метою ранньої діагностики хронічних дифузних захворювань печінки, портальної гіпертензії та біліарної атрезії запропоновано включення до алгоритму обстеження сканування печінки високочастотними датчиками 7.5-10 МГц, що надає можливість надавати більш детальну характеристику патологічних проявів у гепатобіліарній системі у порівнянні з дослідженнями датчиками 3.5-5 МГц. Розроблені критерії оцінки печінкового венозного кровотоку при хронічних дифузних захворюваннях печінки, які дозволяють охарактеризувати щільність паренхіми органа.
Проведення черезшкірного ультразвукового моніторингу за товщиною стінок шлунка та реєстрація інтенсивності кровотоку в них за допомогою кольорового/енергетичного допплерівського картирування зменшує кількість ендоскопічних досліджень при портальній гіпертензії.
Запропоноване нами комплексне ультразвукове обстеження новонароджених та малюків з синдромом жовтяниці для диференціальної діагностики, яке включає обов'язкове сканування воріт печінки для визначення типової ознаки біліарної атрезії симптому "трикутного рубця".
Використання розроблених методичних підходів у дослідженні та оцінці стану пупкової вени при її катетеризації у відділеннях інтенсивної терапії і реанімації новонароджених дозволяє своєчасно реєструвати зміни у просвіті судини та в навколишній паренхімі печінки і таким чином запобігти розвитку тромбозу.
Ехографічний моніторинг за перебігом маніпуляції склерозування кістозних утворень печінки у дітей та подальший контроль за результатами маніпуляції дозволяє своєчасно уникати небажаних ускладнень та реєструвати процеси репарації печінки.
Впровадження дослідження потокозалежної вазодилятації в плечовій артерії у дітей є необхідною умовою у визначенні ендотеліальної дисфункції з метою своєчасної її медикаментозної корекції.
Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджено в роботу відділень функціональної і ультразвукової діагностики м.Києва, м. Донецька, Закарпатської, Житомирської, Івано-Франківської та Черкаської областей.
Особистий внесок здобувача
Дисер

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертації запропоновано нове вирішення актуальної проблеми в галузі в педіатрії підвищення ефективності діагностики захворювань гепатобіліарної системи у дітей та диференціальної діагностики набутих і вроджених захворювань печінки; обґрунтовано оптимальний комплекс ультразвукових методів дослідження; розроблена ехографічна семіотика патології гепатобіліарної у дітей при використанні високочастотного ультразвукового сканування; вивчені критерії ефективності його застосування.
1. Комплексне ультразвукове дослідження органів черевної порожнини у дітей, доповнене застосуванням високочастотної ультрасонографії, відкрило нові можливості у візуалізації структурних змін гепатобіліарної системи, що суттєво підвищило ефективність діагностики хронічних дифузних захворювань печінки (чутливість з 89,3 до 96,4%; специфічність з 72,7 до 88,3%; точність з 85,1 до 94,3%).
2. Співставлення результатів високочастотної ехографії при хронічних дифузних захворюваннях печінки з даними гістологічного дослідження пунктату печінки дозволило визначити і класифікувати ультразвукові ознаки за наступними кількісно-якісними показниками, а саме: трикутникоподібні, крапкоподібні, тубулярні структури, комбінація їх та дрібновогнищеві наявність яких (на 1 см кв. більше 3 утворень розміром до 2 мм) можна вважати маркером хронічного процесу в печінці. Так, при хронічному гепатиті В превалюють трикутникоподібні (52,3%) й крапкоподібні (25,6%) утворення, а при хронічному гепатиті С тубулярні (72,1%) та трикутнникоподібні (16,4%). При хворобі Вільсона-Коновалова у 57,2% хворих, аутоімунному гепатиті у 38,5% пацієнтів та муковісцидозі у 17,7% визначаються дрібновогнищеві утворення в паренхімі печінки що є ознаками цирозу печінки.
3. Нами отримані докази щодо порушення стану реґіонарного кровообігу у хворих на хронічні гепатити, який характеризується не лише змінами у портальній ланці кровопостачання, але й артеріальній. Так, при хронічного гепатиту В виявлено підвищення швидкості кровотоку та індексу резистентності у власній печінковій артерії у групі хворих 8-11років (37,27±4,80 та 0,77±0,01 см/с відповідно, p<0,05), а індексу резистентності у власній печінковій артерії у групі дітей 12-17 років 0,79±0,05 (p<0,05). Характерною ознакою хронічного гепатиту С є відсутність вірогідних змін в артеріальному кровопостачанні. При аутоімунному гепатиті визначаються наступні зміни в артеріальній ланці кровотоку: підвищення швидкості кровотоку в усіх вікових групах та підвищення резистентного індексу у власній печінковій артерії у старшій віковій групі.
4. Нами визначені порушення регіонального печінкового кровообігу типові для хвороби Вільсона-Коновалова та муковісцидозу а саме: підвищення швидкості та об'ємного кровотоку у портальній та селезінкових венах, збільшення показників максимальної систолічної швидкості та індексу резистентності у власній печінковій артерії (p<0,05).
5. Виявлені найбільш характерні ознаки ятрогенних ушкоджень органів травлення на прикладі ревматоїдного артриту: у печінці (21,4% хворих) збільшення розмірів печінки та акустичні зміни в паренхімі, прискорення реґіонарного печінкового кровотоку та кровотоку у селезінковій вені, підвищення індексу резистентності у власній печінковій артерії; у підшлунковій залозі (15,3%) підвищення акустичної щільності паренхіми та збільшення хвоста залози; у шлунку (13,3%) потовщення стінки органа в усіх його відділах.
6. У дослідженні виявлено, що у дітей контрольної групи допплерівський спектр кровотоку у печінкових венах представлений трифазовою кривою у 98,3% та у 1,7% двофазовою, а при хронічних дифузних захворюваннях печінки патологічний однофазовий спектр реєструється від 3,2% (при ревматоїдному артриті) до 14,1% (при аутоімунному гепатиті) дітей, і може свідчити про підвищення щільності печінкової паренхіми.
7. За результатами ультразвукового визначення кровотоку в артеріях середнього калібру та лазерної допплерівської флоуметрії мікросудин встановлено, що для набутих і вроджених захворювань печінки притаманна ендотеліальна дисфункція. Так, при набутих захворюваннях вона визначається від 56,7% при ревматоїдному артриті до 93,4% при хронічному гепатиті В, а при вроджених (хвороба Вільсона-Коновалова та муковісцидоз) у 100% дітей.
8. Характерними ознаками підпечінкової форми портальної гіпертензії у дітей є: з боку печінки зменшення просвіту ворітньої вени (93,4%), зменшення розмірів лівої частки печінки (82,7%) та збільшення хвостатої частки (63,1%); з боку біліарної системи варикоз судин стінок жовчного міхура (67,2%); з боку селезінки спленомегалія (100%).
9. Нами виявлено, що при підпечінковій формі портальної гіпертензії для всіх вікових груп типовими є зміни у портальному та реґіонарному печінковому кровотоці, а саме зменшення швидкісних та об'ємних показників у ворітній вені та збільшення цих показників у селезінковій вені, а також збільшення максимальної систолічної швидкості та індексу резистентності у власній печінковій артерії, а прояви ендотеліальної дисфункції визначаються у 90% пацієнтів із портальною гіпертензією на рівні судин середнього калібру та у 88% дітей на рівні мікросудин.
10. Доведена висока діагностична ефективність високочастотної ехографії у поєднанні з кольоровим допплерівським картируванням та енергетичним допплерівським картируванням в оцінці кровотоку стінок кардіальної частини шлунка (чутливість 93,4%, специфічність 76,3%, точність 87,8%) та кишечника (чутливість 84,4%, специфічність 83,3%, точність 84,1%) дозволяє оцінити ступінь залучення до патологічного процесу судинної системи травного тракту.
11. Динамічний ультразвуковий моніторинг за станом судин печінки на фоні катетеризації пупкової вени у новонароджених виявив ознаки запалення на 7 добу перебування катетера, а саме: ущільнення стінок портального синусу у 66,7% та активний кровотік в паренхімі печінки навколо нього у 90,5% немовлят.
12. Нами виділені основні ультразвукові та допплерометричні критерії біліарної атрезії: симптом трикутного рубця (95,4%), індекс співвідношення діаметра власної печінкової артерії до діаметра ворітної вени ≥ 0,5 (77,2%) та підвищений індекс резистентності у власній печінковій артерії ≥ 0,8 (73%).
13. Запропонований нами діагностичний алгоритм дозволив зменшити кількість інтервенційних та інвазивних втручань у дітей (особливо молодшого віку) на 24%, провести виявлення біліарної атрезії у немовлят у сприятливі для хірургічного втручання терміни (40%) та своєчасно об'єктивізувати наявність ятрогенних ушкоджень органів травної системи у хворих на ревматоїдний артрит (32,4%).

Перелік використаної літератури

1. Апросина З. Г. Аутоиммунный гепатит / З. Г. Апросина // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. № 5. С. 4756.
2. Аруин Л. И. Апоптоз и патология печени / Л. И. Аруин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. № 2. С. 610.
3. Березенко В.С. Клініко-патогенетичні особливості фіброгенезу печінки при хронічних гепатитах у дітей та шляхи його медикаментозної корекції автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт. мед. наук: спец. 14.01.10.”Педіатрія” / В.С. Березенко. К., 2007. 39 с.
4. Блохина Н. П. Динамика морфологических изменений у пациентов с хроническим гепатитом С на фоне интерферонотерапии / Н. П. Блохина // Инф. бюллетень Вирусные гепатиты”. 2003. № 3. С. 38.
5. Боровников В. П. Популярное введение в программу STATISTICA / В. П. Боровников. М.: Компъютер Пресс, 1998. 267 с.
6. Возіанова Ж. І. Перспективи та особливості застосування деяких препаратів α2а інтерферону в лікуванні хворих на хронічні вірусні гепатити / Ж. І. Возіанова, М. Ч. Корчинський // Сучасні інфекції. 2002. № 3. С. 3444.
7. Волосянко А. Б. Прогнозування виникнення, профілактика і лікування хронічних гепатитів у дітей: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук: спец. 14.01.10. „Педіатрія” / А. Б. Волосянко. Ів.-Франківськ, 2001. 35 с.
8. Волосюк А. Є. Дистальний спленоренальний анастомоз в поєднанні з прошиванням шлунково-стравохідного переходу при лікуванні синдрому портальної гіпертензії у дітей: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.09. „Дитяча хірургія” / А. Є. Волосюк. К., 2000. 17 с.
9. Гриценко В. І. Особливості клінічних, ендоскопічних і морфо-функціональних проявів гастропатій у хворих ревматоїдним артритом та їх лікування: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.02."внутрішні хвороби" / В. І. Гриценко. Запоріжжя, 2001. 21 с.
10. Догра В., Рубенс Д. Дж. Секреты ультразвуковой диагностики / Викерс Догра, Дэбра Дж. Рубенс; Пер. с англ.; Под общ. ред. проф. А. В. Зубарева. М.: МЕДпресс-информ, 2005. 456 с.
11. Ерамишанцев А. К. Центральная и портопеченочная гемодинамика при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией / А. К. Ерамишанцев, С. Ш. Гогичайшвили, В.М.Лебезев // Клин. медицина. 1991. Т. 69. № 2. C. 8183.
12. Жестовская С. И. Особенности артериальной гемодинамики при хронических гепатитах и циррозе печени / С. И. Жестовская, В. Б. Якимова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. № 5. С. 1317.
13. Загородний М. І. Обгрунтування ефективності комбінованої терапії гастропатій, викликаних диклофенаком натрію, у хворих на остеоартроз (експериментально-клінічне дослідження): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец.14.01.02 внутрішні хвороби” / М.І.Загородний - К., 2003. 21 с.
14. Задорожна Т. Д. Роль апоптозу та деструктивно-дистрофічних змін гепатоцитів в склерогенезі у дітей з хронічним вірусним гепатитом / Т. Д. Задорожна, В. С. Березенко, О. А. Пасічник // Галицький лікарняний вісник. 2003. Т. 10. № 4. С. 2732.
15. Зайчик А. Ш. Общая патофизиология / А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов. СПб.: ЭЛБИ, 2001. 624 с.
16. Камалов Ю. Р. Значение ультразвукового исследования при хронических диффузных заболеваниях печени: автореф. дисс. на соискание научн. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.02 / Ю. Р. Камалов. М., 1987. 24 с.
17. Кіселик І. О. L-аргінін та сполуки оксиду азоту у хворих на вірусні гепатити. Теоретичні та практичні аспекти їх дослідження: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец.14.01.13 / І. О. Киселик. Львів, 2003. 19 с.
18. Клименко Е. Ф. Сопоставление ультразвуковых и морфологических данных при диффузных заболеваниях печени / Е.Ф.Клименко, А.П.Мощич // Эхография. 2000. Т. 1. № 4. С. 395397.
19. Клінічна допплерівська ультрасонографія / За ред. Пола Л. Аллана, Пола А. Даббінса, Мирона А. Поздняка, В. Н. МакДікена; Пер. з англ. Львів: Медицина світу, 2001. 293 с.
20. Козлов В. И. Современные тенденции развития лазерной допплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляции крови / В. И. Козлов // Применение лазерной допплеровской флуометрии в медицинской практике: IV Всероссийский симпозиум, мес., М, 2002. С. 312
21. Корж А. Н. Современные представления о структуре, функции и биологической роли сосудистого эндотелия / А. Н. Корж // Междунар. мед. журнал. 2003. № 1. С. 130134.
22. Кунцевич Г. И. Оценка портального кровообращения в группе практически здоровых лиц методом дуплексного сканирования до и после приема пищи / Г. И. Кунцевич, Н. И. Кокова, Е. А. Белолапотько // Вестн. Рос. АМН. 1994. № 6. C. 1619.
23. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / Под ред. А. И. Крупаткина, В. В. Сидорова. М.: Медицина. 2005. 254 с.
24. Лелюк В. Г. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике; Под ред. Митькова В. В. М.: Видар. 1997. Т. IV. С. 185194.
25. Лукьянова Е. М. Сравнительная морфологическая характеристика биоптатов печени у детей с хроническими вирусными гепатитами В и С / Е. М. Лукьянова, Т. Д. Задорожная // Доктор. 2002. № 3. С. 7577.
26. Лук’янова О. М. Клініко-морфологічні особливості склерогенезу печінки у дітей, хворих на хронічні гепатити / О.М.Лук’янова, Т.Д.Задорожна, М. Ф. Денисова // Журнал АМН України. 2003. Т. 9. № 1. С. 7281.
27. Лук’янова О. М. Особливості функціонування системи L-аргінін-NO у дітей з хронічним вірусним гепатитом та цирозом печінки / О.М.Лук’янова, В. С. Березенко, Ю. В. Кудрей // Перинатологія та педіатрія. 2004. № 3. С. 2023.
28. Малая Л. Т. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы / Л. Т. Малая, А. Н. Корж, Л. Б. Балковая. Х.: Торсинг. 2000. 432 с.
29. Митьков В. В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов / В.В.Митьков. М.: Видар, 2000. 152 с.
30. Неинвазивная допплерографическая диагностика цирроза печени на основе анализа временного поступления эхоконтрастного вещества в печеночные вены / В. В. Митьков, В. М. Садоков, Хитрова [и др.] // Ультразвук. и функцион. диагност. 2001. № 2. С. 1418.
31. Немцов Б. Ф. Изменение некоторых показателей микроциркуляци у больных ревматоидным артритом / Б. Ф. Немцов, Е. С. Пенкина // Применение лазерной допплеровской флуометрии в медицинской практике: IV Всероссийский симпозиум, апрель ., М, 2002. С. 8991.
32. Особенности артериальной гемодинамики внутренних органов при циррозе печени / К. Маисая, М. Мизандари, А. Мтварадзе [и др.] // Медицинская визуализация. 2001. № 2. С. 5961.
33. Пыков М.И.,Ватолин К.В.Детская ультразвуковая диагностика / М.И. Пыков, К.В.Ватолин.- М.:Видар, 2001.- 680 с.
34. Сравнительный анализ данных ультразвукового и морфологического исследований печени при хронических гепатитах у детей / Г. М. Дворяковская, С. М. Якушенко, И. В. Дворяковский [и др.] // Ультразвук. и функцион. диагност. 2005. № 1. С. 3948.
35. Строкова Т. В. Клинико-лабораторные проявления хронических вирусных гепатитов у детей в условиях комплексной терапии: автореф. дисс. на соискание научн. степени доктора мед. наук: спец. 14.00.09 "Педиатрия" / Т. В. Строкова. М., 2006. 45 с.
36. Ультразвуковая диагностика в оценке состояния детей при муковисцидозе / Г. М. Дворяковская, О. И. Симонова, А. П. Иванов [и др.] // SonoAce-International. 2006. № 15. С. 5-8.
37. Физиология человека / Под ред. Покровского В. М., Коротько Г.Ф. М.: Медицина. 1998. C. 363396.
38. Чоп’як В. В. Ендотеліоцит: фізіологія та патологія / В. В. Чоп’як, Г. О. Потьомкіна, И. В. Вальчук // Серце і судини. 2004. № 1. C. 105109.
39. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули; Пер. с англ.; Под ред. Апросиной З. Г., Мухина Н. А. М.: ГЭОТАР, Медицина. 1999. 859 с.
40. Яременко В.В. Хірургічне лікування вад розвитку жовчовивідних шляхів у дітей : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.09. „Дитяча хірургія” / В.В.Яременко.- К., 2002 20с.
41. A comparison of autoimmune liver disease in juvenile and adult populations with systemic lupus erythematosus a retrospective review of cases / K. S. Irving, D. Sen, H. Tahir [et al.] // Rheumatology (Oxford). 2007. Vol. 46. № 7. P. 11711173.
42. A new diagnostic approach to biliary atresia with emphasis on the ultrasonographic Triangular Cord sign: comparison of ultrasonography, hepatobiliary scintigraphy, and liver needle biopsy in the evaluation of neonatal cholestasis / W.H. Park, S.O. Choi, W.H. Park [et al.] // J. Pediatr. Surg. 1997. Vol. 32. P. 15551559.
43. A 10 year follow up study of patients transplanted for autoimmune hepatitis: histological recurrence precedes clinical and biochemical recurrence / J.-C. Duclos-Vallée, M. Sebagh, K. Rifai [et al.] // Gut. 2003. Vol. 52. P. 893897.
44. Aach R. D. Neonatal and Pediatric Posttransfusion Hepatitis C: A look back and a look forward / R. D. Aach, R. A. Yomtovian, M. Hack // Pediatrics. 2000. Vol. 105. № 4. P. 836842.
45. Abbott R. A. Correlation of habitual physical activity levels with flow-mediated dilation of the brachial artery in 510 year old children / R. A. Abbott, M. A. Harkness, P. S. Davies // Atherosclerosis. 2002. Vol. 160. P. 233239.
46. Abnormal hepatic vein Doppler waveform in patients without liver disease / J. F. Pedersen, A. Z. Dakhil, D. B. Jensen [et al.] // BJR. 2005. Vol. 78. P. 242244.
47. Abramson S.J. The infant with possible biliary atresia: evaluation by ultrasound and nuclear medicine / S.J. Abramson, S. Treves, R. L. Teele // Pediatr. Radiol. 1982. Vol. 12. P. 15.
48. An epidemiological survey of hepatitis C virus infection in italian children in the decade 19901999 / F. Bortolotti, R. Iorio, M. Resti [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 32. P. 562566.
49. Angus P. W. Role of endothelin in systemic and portal resistance in cirrhosis / P. W. Angus // Gut. 2006. Vol. 55. № 9. P. 12301232.
50. Arenas J. I. The use of hepatitis C-infected grafts in liver transplantation / J. I. Arenas, H. E. Vargas, J. Rakela // Liver Transpl. 2003. Vol. 9. № 11. P. S4851.
51. Arterial intima-media thickening and endothelial dysfunction in obese Chinese children / W. Zhu, X. Huang, J. He [et al.] // Eur. J. Pediatr. 2005. Vol. 164. P. 337344.
52. Arvidsson D. Laser-Doppler flowmetry for estimating liver blood flow / D. Arvidsson, H. Svensson, U. Haglund // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 1988. Vol. 254. P. 471476.
53. Assessment of flow-mediated vasodilatation (FMD) of the brachial artery: effects of technical aspects of the FMD measurement on the FMD response / M. L. Bots, J. Westerink, T. J. Rabelink [et al.] // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 363368.
54. Assessment of hepatic perfusion parameters with dynamic MRI / R. Materne, A. M. Smith, F. Peeters [et al.] // Magn. Reson. Med. 2002. Vol. 47. P. 135142.
55. Autoimmune hepatitis in childhood: a 20-year experience / G.V. Gregorio, B. Portmann, F. Reid [et al.] // Hepatology. 1997. Vol. 25. № 3. P. 541547.
56. Autoimmune hepatitis in children / A. A. Baranov, B. S. Kaganov, O. S. Gundobina [et al.] // International Pediatrics. 2003. Vol. 18. № 1. P. 2329.
57. Automated 3-Dimensional Elastic Registration of Whole-Body PET and CT from Separate or Combined Scanners / R. Shekhar, V. Walimbe, S. Raja [et al.] // J. Nucl. Med. 2005. Vol. 46. № 9. P. 14881496.
58. Azathioprine metabolite measurements in the treatment of autoimmune hepatitis in pediatric patients: a preliminary report / C. Rumbo, K.M. Emerick, S. Emre [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2002. Vol. 35. P. 391398.
59. Babcock D. S. Sonography of the acute abdomen in the pediatric patient / D. S. Babcock // J. Ultrasound Med. 2002. Vol. 21. P. 887899.
60. Barakat M. Non-pulsatile hepatic and portal vein waveforms in patients with liver cirrhosis: concordant and discordant relationships / M. Barakat // Br. J. Radiol. 2004. Vol. 77. P. 547550.
61. Barakat M. Portal vein pulsatility and spectral width changes in patients with portal hypertension: relation to the severity of liver disease / M. Barakat // Br. J. Radiol. 2002. Vol. 75. P.417421.
62. Bataller R. Liver fibrosis / R. Bataller, D. A. Brenner // J. Clin. Invest. 2005. Vol. 115. № 2. P. 209218.
63. Bedossa P. Sampling variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C / P. Bedossa, D. Dargère, V. Paradis // Hepatology. 2003. Vol. 38. P. 14491457.
64. Benefits of Contrast-Enhanced Sonography for the Detection of Liver Lesions: Comparison with Histologic Findings / L. Chami, N. Lassau, D. Malka [et al.] // AJR .-2008.-Vol. 190.- P.683-690.
65. Bernstein D.E., Phillips R.S. Portal hypertensive gastropathy / D. E. Bernstein, R. S. Phillips // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1996. Vol. 6. P. 697708.
66. Berrocal T. Pancreatic Cystosis in Children and Young Adults with Cystic Fibrosis: Sonographic, CT, and MRI Findings / T. Berrocal, M. P. Pajares, A. F. Zubillaga // Am. J. Roentgenol. 2005. Vol. 184. № 4. P. 13051309.
67. Biliary complications of cystic fibrosis / S. O’Brien, M. Keogan, M. Casey [et al.] // Gut. 1992. Vol. 33. P. 387391.
68. Biochemical markers of liver fibrosis: a comparison with historical features in patients with chronic hepatitis C / R. P. Myers, V. Ratziu, F. Imbert-Bismut [et al.] // Am. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 97. P. 24192425.
69. Boyle J.T. Gastrointestinal Bleeding in Infants and Children / J.T. Boyle // Pediatrics in Review. 2008. Vol. 29. P. 3952.
70. Brachial artery dilatation responses in healthy children and adolescents / M. J. Järvisalo, T. Rönnemaa, I. Volanen, T. Kaitosaari // AJP Heart and Circulatory Physiology. 2002. Vol. 282. P. 8792.
71. Brachial Artery Pulsatility Index Change 1 Minute After 5-Minute Forearm Compression. Comparison With Flow-Mediated Dilatation / W. P. Martins, C. O. Nastri, R. A. Ferriani [et al.] // J. Ultrasound Med. 2008. Vol.27. P.693-699.
72. Bravo A. A. Liver Biopsy / A. A. Bravo, S. G. Sheth, S. Chopra // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 495500.
73. Brewer G. J.Recognition, diagnosis and management of Wilson’s disease / G. J.Brewer //Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 2000. Vol. 223. № 1. P. 3946.
74. Burak K. W. Portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia (GAVE) syndrome / K. W. Burak, S. S. Lee, P. L. Beck // Gut. 2001. Vol. 49. P. 866872.
75. Cadranel J. F. Practices of liver biopsy in France: results of a prospective nationwide survey / J. F. Cadranel, P. Rufat, F. Degos // Hepatology. 2000. Vol. 32. P. 477481.
76. Cao Gui-tao. Liver fibrosis identification based on ultrasound images captured under varied imaging protocols / Cao Gui-tao, Shi Peng-fei, Hu Bing // J. Zhejiang Univ. SCI. 2005. Vol. 6B. № 11. P. 11071114.
77. Camera-based FDG PET and 67Ga SPECT in Evaluation of Lymphoma: Comparative Study / R. Bar-Shalom, N. Yefremov, N. Haim [et al.] // Radiology. 2003. Vol. 227. P. 353360.
78. Can Doppler sonography grade the severity of hepatitis C-related liver disease? / A. K. P. Lim, N. Patel, R. J. Eckersley [et al.] // AJR. 2005. Vol. 184. P. 18481853.
79. Can the histologic changes of cystic fibrosis-associated hepatobiliary disease be predicted by clinical criteria? / C. J. Potter, M. Fishbein, S. Hammond [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1997. Vol. 25. P. 3236.
80. Caroli’s disease: a report of two siblings / K.L. Wu, C.S. Changchien, C. M. Kuo [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. Vol. 14. P. 13971399.
81. Caroli’s disease: 19771995 experiences / U. Dagli, F. Atalay, N. Sasmaz [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol.1998.Vol. 10.P. 109112.
82. Catheter-related thrombosis in critically ill children: comparison of catheters with and without heparin bonding / B. Krafte-Jacobs, C. J. Sivit, R. Mejia [et al.] // J. Pediatr. 1995. Vol. 126. P. 5054.
83. Celermajer D. S. Endothelial dysfunction: does it matter? Is it reversible? / D. S. Celermajer // J. Am. Coll. Cardiol.1997.Vol.30.P.325333.
84. Chan I. Utility and diagnostic accuracy of sonography in detecting appendicitis in a community hospital / I. Chan, S. G. Bicknell, M. Graham // Am. J. Roentgenol. 2005. Vol. 184. P. 18091812.
85. Characteristic Sonographic Findings of Hepatic Erosion by Umbilical Vein Catheters / E. Lim-Dunham, A. Vade, H. N. Capitano [et al.] // J. Ultrasound Med. 2007. Vol. 26. № 5. P. 661666.
86. Chen M. K.Complications of minimal-access surgery in children / M. K. Chen, K. P. Schropp, T. E. Lobe // J. Pediatr. Surg. 1996. Vol. 31. P. 11611165.
87. Choledochal Cysts in Adults / Chi-Leung Liu, Sheung-Tat Fan, Chung-Mau Lo [et al.] // Arch. Surg. 2002. Vol. 137. № 4. P. 465468.
88. Choledochal cysts differences in children and adults / A. Chaudhary, P. Dhar, A. Sachdev [et al.] // Br. J. Surg. 1996. Vol. 83. P. 186188.
89. Choledochal cysts: lessons from a 20 year experience / M. D. Stringer, A. Dhawan, M. Davenport [et al.] // Arch. Dis. Child.1995.Vol.73.P.528531.
90. Choledochal cysts: ultrasonographic findings and correlation with other imaging modalities / O. Akhan, F. B. Demirkazik, M. N. Ozmen [et al.] // Abdom. Imaging. 1994. Vol. 19. P. 243247.
91. Chronic hepatitis C virus infection in childhood: clinical patterns and evolution in 224 white children / P. Jara, M. Resti, O. Hierro [et al.] // Clin. Infect. Dis. 2003. Vol. 36. P. 275280.
92. Chronic Hepatitis: In Vivo Proton MR Spectroscopic Evaluation of the Liver and Correlation with Histopathologic Findings / S. G. Cho, M. Y. Kim, H. J. Kim [et al.] // Radiology. 2001. Vol. 221. P. 740746.
93. Cirrhosis or Chronic Hepatitis: Evaluation of Small (2-cm) Early-Enhancing Hepatic Lesions with Serial Contrast-enhanced Dynamic MR Imaging / A. Shimizu, K. Ito, S. Koike [et al.] // Radiology.2003.Vol. 226.P. 550555.
94. Clinical presentation, diagnosis and long-term outcome of Wilson’s disease: a cohort study // U. Merle, M. Schaefer, P. Ferenci, W. Stremmel // Gut. 2007. Vol. 56. P. 115120.
95. Clinical significance of patent paraumbilical vein in patients with liver cirrhosis / D. Gupta, Y. K. Chawla, R. K. Dhiman [et al.] // Dig. Dis. Sci. 2000. Vol. 45. № 9. Р. 18611864.
96. Clinically significant inaccurate localization of lesions with PET/CT: Frequency in 300 patients / M. M. Osman, C. Cohade, Y. Nakamoto [et al.] // J. Nucl. Med. 2003. Vol. 44. P. 240243.
97. Clonal chromosomal abnormalities in congenital bile duct dilatation (Caroli’s disease) / L. Parada, M. Hallen, I. Hagerstand [et al.] // Gut. 1999. № 45. P. 780782.
98. Color Doppler findings of gastrointestinal varices / T. Komatsuda, H. Ishida, K. Konno [et al.] // Abdom. Imaging.1998.Vol. 23.№ 1.P. 4550.
99. Congenital bile duct cysts : classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst / T. Todani, Y. Watanabe, M.Narusue [et al.] //Am. J. Surg. -1977 Vol.134. - №2.- P. 263269.
100.&