ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ЮВЕНІЛЬНОГО РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ У ДІТЕЙ, ЯКІ ПРОЖИВАЮТЬ В РЕГІОНАХ З ПІДВИЩЕНИМ ВМІСТОМ ФТОРУ У ПИТНІЙ ВОДІ : ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ювенильный ревматоидный артрит У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РЕГИОНАХ с повышенным содержанием фтора в воде

Краткое описание

ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ”

На правах рукопису

ЯРОШЕНКО НАТАЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: [616-053.3/.5:616.72-002.77]:615.916’16

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ЮВЕНІЛЬНОГО РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ У ДІТЕЙ, ЯКІ ПРОЖИВАЮТЬ В РЕГІОНАХ З ПІДВИЩЕНИМ ВМІСТОМ ФТОРУ У ПИТНІЙ ВОДІ
14.01.10 педіатрія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Крючко Тетяна Олександрівна

Полтава - 2008

ЗМІСТ СТР.
Вступ.....................4
Розділ1 (Огляд літератури)...11
1.1Сучасний стан питання поширеності ювенільного ревматоїдного артриту у дітей, патогенетична роль остеопенічного синдрому у його розвитку..11
1.2.Особливості клініко-лабораторної діагностики ювенільного ревматоїдного артриту...17
1.3.Епідеміологічна характеристика вмісту фтору у питній воді Полтавської області, механізми впливу хронічної фтористої інтоксикації.22
1.4.Особливості сучасних принципів лікування, профілактики та реабілітації у дітей з ювенільним ревматоїдним артритом, які проживають у екологічно несприятливих за фтором регіонах...............27
Розділ 2. Об´єкт та методи дослідження.................... 40
Розділ 3. Аналіз поширеності ювенільного ревматоїдного артриту серед дітей Полтавської області..46
Розділ 4. Клінічна характеристика дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді51
4.1. Характеристика факторів ризику розвитку ювенільного ревматоїдного артриту у дітей, мешканців фтористих регіонів....51
4.2. Характеристика клінічних особливостей ювенільного ревматоїдного артриту у дітей із забруднених фтором регіонах.70
4.3. Стан маркерів кісткового ремоделювання при ювенільному ревматоїдному артриті у дітей, в залежності від вмісту фтору у питній воді..88
Розділ 5. Патогенетичне обґрунтування лікувально- профілактичних та реабілітаційних заходів у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, які мешкають в регіонах Полтавської області з підвищеним вмістом фтору...91
Розділ 6. Аналіз та узагальнення отриманих результатів.. 108
Висновки.................. 120
Практичні рекомендації......121
Список літератури.......123

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ:

ГК глюкокортикоїди
ГМС гіпермобільний синдром
ДСТ дисплазія сполучної тканини
ЕКГ електрокардіограма
ЕХОКС ехокардіоскопія
ІЛ інтерлейкін
НПЗП нестероїдні протизапальні препарати
ОС остеокальцин
ПТГ паратіреоїдний гормон
СРБ С реактивний протеїн
ФНП фактор некрозу пухлин
ЦОГ циклооксигеназа
ШКТ шлунково-кишковий тракт
ШОЕ швидкість осідання еритроцитів
ЮРА ювенільний ревматоїдний артрит

ВСТУП
Актуальність теми
В останні роки, велику питому вагу в структурі соматичної патології, як серед дорослого, так і дитячого населення, складають захворювання опорно-рухового апарату. В Україні ревматичні захворювання за розповсюдженням займають третє місце після хвороб органів кровообігу та травлення [4]. Статистичні дані висвітлюють зростання чисельності захворювань кістково-м’язевої системи та сполучної тканини в Україні на 14,7% за період з 1997 по 2006 рр. Саме зростання частоти захворювань суглобового апарату стало основою для відкриття міжнародної Декади кісток і суглобів 2001-2010 рр.”, підтриманої ООН і ВООЗ, багатьма країнами світу, а також 700 громадськими міжнародними організаціями [107].
Дослідниками встановлено, що близько 80% населення земної кулі, в певній мірі мають больовий синдром, пов’язаний з ураженням опорно-рухового апарату. У кожного четвертого пацієнта суглобовий синдром має рецидивуючий характер. Слід відмітити збільшення в останні роки питомої ваги даної патології у дітей раннього віку. Розвиток захворювання в ранньому віці досить часто призводить до втрати працездатності батьків (у зв’язку з доглядом за хворою дитиною ), і може бути причиною ранньої інвалідизації осіб працездатного віку, що стає в подальшому важливою суспільно-економічною проблемою[102].
Останнім часом, в Україні та в інших країнах світу, спостерігається також зростання частоти запальних і дегенеративних уражень суглобів, в тому числі і ювенільного ревматоїдного артриту [60], котрий вважається найбільш розповсюдженим серед ревматичних захворювань дитячого віку. Поширеність ЮРА за останні роки продовжує збільшуватися, і в деяких північно-східних регіонах України складає 0,22‰. Проблема удосконалення діагностики і терапії ревматоїдного артриту у дітей не є суто медичною, вона останнім часом, набуває соціально-економічного характеру. Це пов’язано, по-перше, зі складністю і дорогою ціною застосованих методів дослідження (імунологічних, імуногенетичних, рентгенологічних), по-друге, для контролю за перебігом захворювання багато молодих пацієнтів потребує в багаторічному, а інколи і в пожиттєвому лікуванні із використанням глюкокортикоїдних гормонів, цитостатиків, препаратів золота, протизапальних та знеболювальних засобів, а також санаторно-курортної, соціальної та психологічної реабілітації, по-третє, на розвиток та клінічний перебіг ювенільного ревматоїдного артриту, певною мірою впливають фактори навколишнього середовища, які сприяють його ускладненню, більш тяжкому перебігу, ранній інвалідизації, що в свою чергу, потребує постійного догляду за дитиною одним із членів родини, а звідсіля затрати на оплату листків непрацездатності, матеріальну допомогу [94].
Окрім цього, дія несприятливих екологічних факторів обтяжує спадковість, посилює вплив негативних соціальних факторів і є підставою формування соматичної патології. Дослідниками встановлено, що промислове забруднення навколишнього середовища, природообумовлений дефіцит або надлишок мікроелементів сприяють виникненню та впливають на клінічний перебіг соматичної патології, в тому числі і кістково-м’язевого апарату. Серед всіх хімічних елементів, сполуки фтору займають третє місце, як забруднювачі води, повітря, грунту.
Аналіз літератури висвітлює, що внаслідок геологоморфологічних особливостей водних горизонтів”, які експлуатуються на території Полтавської області, а саме в Бучакському, найбільше залягають породи (фосфоритові конкреції”), що є носіями фтористих сполук. Це зумовлює значне насичення води названого горизонту фтором: від 1,2 до 5,4 мг/дм3 при нормі до 1,2 мг/дм3. В регіонах з підвищеним вмістом фтору в навколишньому середовищі, за даними вітчизняних та закордонних авторів, чисельність здорових дітей в 3,5 рази менша, порівняно з регіонами, де вміст мікроелементів залишається нормальним. Тому для Полтавської області підвищений вміст фтору в питній воді є особливою медико-соціальною проблемою.
Дія фторид-іона, як хімічного елемента в організмі спрямована на метаболічні процеси, зміни яких проявляються в порушенні структури та функції органів і тканин. Істотний вклад в розвиток фтористої інтоксикації вносить порушення процесів біологічного окислення і біоенергетики. Пригнічення цитохромоксидази, зниження рівня аденозинтрифосфорної кислоти, активності АТФ-ази, а також опосередкований вплив фтору через активацію аденілатциклазної системи призводить до змін гормонального статусу в організмі, в свою чергу посилення пероксидації та зниження антиоксидантного захисту призводить до деструктивних процесів. Характерними ознаками хронічної фтористої інтоксикації є вегето-судинна дисфункція за гіпотонічним типом, потім за гіпертонічним типом, яка є фоном для розвитку артеріальної гіпертензії, атеросклероз судин у дорослих, запалення слизових оболонок очей, верхніх дихальних шляхів із наступними атрофічними змінами, токсичні гастрити, коліти, гепатити, нефропатії, неврити, радикуліти, ознаки гіперфункції щитоподібних залоз, флюороз емалі зубів [164].
При надходженні певної кількості фтору в організмі суттєво змінюється мінеральний та електролітний обмін, в бік стійкої гіпокальціємії, що призводить до гормональної перебудови організму дитини та глибоких порушень обміну речовин, і є причиною багатьох захворювань, тому актуальним на нашу думку, є дослідження впливу підвищеної концентрації фтору у питній воді на метаболізм кісткової тканини у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит.
Зв´язок роботи з планом науково-дослідних робіт.
Дисертаційна робота є самостійним фрагментом НДР НДІ ПАГ України Скринінг-оцінка, прогнозування та рання профілактика порушень здоров’я у дітей шкільного віку” (2002-2005 р.р.), номер держреєстрації 01.03V000666, УДК616-053.5-036-084.
З огляду на це метою нашого дослідження став аналіз факторів ризику, вивчення особливостей перебігу, підвищення якості діагностики та удосконалення лікувально-реабілітаційно-профілактичних заходів у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору в питній воді.
Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:
1. Встановити взаємозв’язок показників поширеності ювенільного ревматоїдного артриту у дітей та підвищених концентрацій фтору у воді джерел водопостачання Полтавської області.
2. Патогенетично обгрунтувати виділення груп ризику, які сприяють розвитку, прогресуванню та впливають на стан клінічного перебігу ювенільного ревматоїдного артриту у дітей, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору в питній воді.
3. Вивчити особливості клінічного перебігу ювенільного ревматоїдного артриту у дітей із забруднених фтором районів.
4. Оцінити стан метаболізму кісткової тканини у дітей з ювенільним ревматоїдним артритом, в умовах підвищеного надходження фтору з питною водою.
5. Удосконалити схему лікування, профілактики та реабілітації для дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, які проживають у регіонах з підвищеною концентрацією фтору у воді джерел водопостачання.
Об´єкт дослідження - ювенільний ревматоїдний артрит у дітей, які проживають у регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді джерел водопостачання.
Предмет дослідження метаболізм кісткової тканини.
Методи дослідження: санітарно-гігієнічні, клінічні, інструментальні (рентгенографія уражених суглобів), лабораторні, імунологічні (дослідження маркерів метаболізму кісткової тканини), метод медичної статистики.
Наукова новизна отриманих результатів.
Уперше встановлено, що хронічна фториста інтоксикація є одним із факторів, що опосередково сприяє росту захворюваності на ЮРА серед дитячого населення. Проаналізовані та систематизовані санітарно-епідеміологічні показники забруднення фтором території Полтавської області у взаємозв´язку з показниками поширеності ювенільного ревматоїдного артриту у дітей і виявлено, що поширеність ЮРА вище в регіонах, де вміст фтору у питній воді перевищує гранично допустиму концентрацію (1,2 мг/дм3).
За результатами проведених досліджень виявлено наявність факторів ризику, які сприяють розвитку, прогресуванню та впливають на стан клінічного перебігу ювенільного ревматоїдного артриту у дітей, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді, виявлено особливості клінічного перебігу ЮРА у дітей, мешканців ендемічних за фтором регіонів, які виражаються в більш тяжкому клінічному перебігу захворювання, швидкому прогресуванні остеопорозу з порушенням функціональної здатності та розвитком ранньої інвалідизації, одержано нові дані, які розширюють уявлення про вплив хронічної фтористої інтоксикації на дитячий організм, а саме про патогенетичний механізм пошкоджуючої дії фтору на метаболізм кісткової тканини при наявності у хворих ЮРА. Вперше показано, що хронічна фториста інтоксикація зумовлює надмірну активацію остеобластів, свідченням чого є підвищення рівня остеокальцину в 2-2,5 разів.
На основі визначених закономірностей удосконалено комплекс реабілітаційно-профілактичних заходів при ЮРА у дітей, які мешкають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді.
Практична значимість отриманих результатів.
Удосконалено профілактично-реабілітаційну програму у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит із забруднених фтором регіонів, яка включає гігієнічні, дієтичні рекомендації, застосування лікувальної фізкультури, метод детоксикації, шляхом застосування ентеросорбентів, використання антиостеопоротичної терапії, з включенням комбінованих препаратів кальцію, використання методому імуноферментного аналізу дослідження маркерів ремоделювання кісткової тканини у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, в якості моніторингу ефективності лікування препаратами кальцію.
До комплексу лікувально-реабілітаційних заходів серед дітей з ювенільними ревматоїдними артритами, які мешкають у регіонах з підвищеним вмістом фтору, рекомендовано включити комбіновані препарати кальцію на етапах стаціонарного, амбулаторного лікування та при проведенні протирецидивного лікування протягом 1-2 місяців.
Результати дисертаційного дослідження впроваджені у роботу дитячих медичних закладів м. Полтави та районів області, м. Луганськ, м. Ужгород, м. Дніпропетровськ.

Особистий внесок здобувача.
Дисертантом самостійно проаналізовані та узагальнені дані наукової літератури, визначено мету та основні задачі наукової роботи, розроблена методологія дослідження. Автор самостійно проводила обстеження дітей у стаціонарі, аналізувала медичну документацію дітей з груп спостереження, проводила клініко-функціональні, біохімічні та імунологічні дослідження. Дисертантом особисто проводилась систематизація та статистична обробка одержаних даних, аналіз та узагальнення результатів, формулювання висновків. Автором науково обгрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові праці. Імунологіічні дослідження були проведені на базі Центральної науково-дослідної лабораторії Української медичної стоматологічної академії (завідувач лабораторії д.мед.н., професор Кайдашев І.П.).
Клінічні спостереження проведені на базі кардіоревматологічного відділення Полтавської обласної дитячої клінічної лікарні (головний лікар Кінаш Н.В.).
Апробація результатів дослідження.
Основні положення дисертаційного дослідження доповідалися та обговорювалися на підсумковій науковій конференції молодих учених Медична наука 2005” (м. Полтава, 2005 р.), V (ювілейній) Всеукраїнській науково-практичній конференції Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (м. Євпаторія, 2006 р.), VII Всеукраїнській науково-практичній конференції із міжнародною участю Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (м. Євпаторія, 2007 р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеології”, ( м. Донецьк, 2008 р.).
Публікації.
За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт: 4 статті у журналах, що увійшли до переліку, затвердженому ВАК України, 4 тез доповідей, конференцій і конгресів. Отримано деклараційний патент на винахід 30185 від 11.02.2008.
Обсяг роботи.

Дисертаційна робота викладена на 147 сторінках, складається із вступу, огляду літератури, характеристики матеріалів та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, патогенетичного обґрунтування лікувально-профілактичних заходів та реабілітації дітей з ювенільними ревматоїдними артритами, які мешкають в регіонах Полтавської області з підвищеним вмістом фтору у питній воді, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел налічує 234 найменувань (з них 60 іноземні), що складає 23 сторінок. Робота ілюстрована 24 таблицями, 7 малюнками, які займають 16 сторінок.

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яке полягає у виявлення факторів ризику розвитку ювенільних ревматоїдних артритів, визначенні особливостей клінічного перебігу та патогенетичному обґрунтуванні програм лікувально-профілактично-реабілітаційних заходів для дітей Полтавської області з ендемічних за фтором регіонів.
1. Поширеність ЮРА серед дітей Полтавської області має тенденцію до підвищення в порівнянні із національними показниками, а поширеність в регіонах ендемічних за фтором, перевищує показники в регіонах з нормальним вмістом фтору у питній воді.
2. Пік захворюваності на ЮРА у дітей, які проживають, як в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді, так і в регіонах з нормальною кількістю фтору, припадає на вік 10-15 років.
3. Розвитку ювенільного ревматоїдного артриту у дітей, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді сприяють:
- хронічні запальні урогенетальні захворювання у матері під час вагітності, наявність запальних захворювань бронхо легеневої системи у дітей в період раннього дитинства, наявність хронічних запальних захворювань з боку ЛОР органів;
- порушення метаболізму кісткової тканини: гестози у вагітних, захворювання шлунково-кишкового тракту у матері під час вагітності, наявність рахіту, захворювання шлунково-кишкового тракту у самої дитини, захворювання ендокринної системи.
4. Особливостями клінічного перебігу ювенільного ревматоїдного артриту у
дітей, мешканців фтористих регіонів є:
- висока частота залучення до патологічного процесу великої кількості суглобів;
- тривала ранкова скутість;
- превалювання у хворих деструктивних змін у суглобах;
- виражене обмеження рухів у вражених суглобах;
- наявність ускладнень у вигляді контрактур, укорочення кінцівок та анкілозів;
- частота вираженого інтоксикаційного синдрому;
- наявність майже у половини хворих гепатомегалії та порушень серцевого ритму.
5. У дітей, хворих на ЮРА, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді, відмічено більш виражені порушення метаболізму кісткової тканини, які проявлялися у збільшенні рівня остеокальцину в сироватці крові в 2 2,5 рази проти норми (p<0,05) та підвищення активності лужної фосфатази в 3 - 4 рази проти норми (p<0,05), на тлі зменшення концентрації кальцію.
6. Включення комбінованого препарату кальцію на фоні протизапальної, базисної терапії сприяє нормалізації рівня остеокальцину в крові хворих.
7. Патогенетично обґрунтована програма профілактично реабілітаційних заходів, щодо попередження розвитку ювенільного ревматоїдного артриту у дітей, які проживають у регіонах з підвищеним вмістом фтору та зменшення ступеня уражень кісткової системи і суглобів у них.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. До комплексного лікування дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору у питній воді, рекомендується застосовувати на фоні традиційної, відновної терапії, відомі методи дефторування питної води та комбіновані препарати кальцію у вікових дозах: з 3 до 6 років по пів таблетки 1 раз на добу; з 6 до 12 років по 1 таблетці 1 раз на добу; з 12 років по 1 таблетці 2 рази на добу протягом 2-х місяців, на етапах стаціонарного та амбулаторного лікування.
2. Для моніторингу ефективності застосування препаратів кальцію у дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит рекомендується визначення показників кальцій фосфорного обміну та рівня остеокальцину в сироватці крові.
3. Профілактично реабілітаційні заходи для дітей, хворих на ювенільний ревматоїдний артрит, в період ремісії, які мешкають у регіонах з підвищеним вмістом фтору, повинні включати на тлі загально відомих методів дефторування води та ентеральної детоксикації:
- дотримання режиму праці та відпочинку;
- рекомендації з харчування: збільшення у раціоні продуктів, які містять достатню кількість білків, кальцію, вітамінів групи В та С;
- санацію хронічних вогнищ інфекції;
- застосування фізичної реабілітації у вигляді занять з лікувальної фізкультури, прогулянок на свіжому повітрі, тощо;
- прийом одного із комбінованих препаратів кальцію протягом 1-2 місяців 2-3 курси на рік.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Авцын А.П. Патология флюороза / А.П. Авцын, А.А.Жаворонков. - Новосибирск: Наука, 1981.-325 с.
2. Агабабова Э.Р. Ревматоидный артрит. Некоторые вопросы теории и практики / Э.Р. Агабабова // Современная педиатрия. 2005. - № 4 (9). - С. 8-11.
3. Использование показателей оксидантно-антиоксидантной системы при формировании групп высокого генетического риска / С.Б. Арбузова, О.О. Федотова, С.А. Малова [ та ін.] //Цитология и генетика.-1999.-№4.-С.77-80.
4. Бабаніна Л.Я., Бенца Т.М. Сучасні підходи до лікування ревматичних захворювань / Л.Я. Бабаніна, Т.М. Бенца // Український ревматологічний журнал. 2005.- №2 (12).- С. 55-58.
5. Баранов А.А. Экологические и гигиенические проблемы педиатрии / А.А. Баранов // Российский педиатрический журнал.- 1999.- №3.- С.5-7.
6. Роль внутрішньоклітинних сигнальних й ефекторних систем моноцитів у реалізації індивідуальної реактивності організму / Е.Ф. Баринов, І.І. Абрамець, Н.М. Бондаренко [ та ін.] //Український медичний альманах. - 1999. - Том 2, №4. - С. 9-13.
7. Барышева Ю.Д. Экспериментальное исследование биологии твердых тканей зуба и белкового состава эмали: автореф. дис. на соиск. науч. степени доктора мед. наук: спец. 14.01.22. Стоматология” / Ю.Д. Барышева. - М., 1998, 92с.
8. Беленький А.Г. Сравнительная эффективность серологических и микробиологических исследований в эпидемиологической диагностике ревматоидного артрита / А. Г. Беленький, Н. Р. Набиуллина, Л.И. Резникова // Терапевт. Арх. -2004.- Т.63, №5.- С. 28-29.
9. Беневоленская Л.И. Диагностика, профилактика и лечение: клинические рекомендации.- М.: ГЭОТАР- Медиа. - 2005. - С.176.
10.Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов / Л.И. Беневоленская // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Санкт- Петербург, 2000.- С.58-60.
11. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу. Л.И. Беневоленская - М., 2003.- 524 с.
12.Бережний В.В., Марушко Т.В. Діагностика та лікування остеопорозу при суглобово-вісцеральній формі ЮРА / В.В. Бережний, Т.В. Марушко: матеріали V (ювілейної) Всеукраїнської науково-практичної конференції Актуальні питання дитячої кардіоревматології”, 27-28 квітня 2006 р.- Євпаторія.- 101с.
13. Бережний В.В. Оцінка ефективності внутрішньосуглобового введення глюкокортикостероїдів у комплексній терапії дітей з ювенільним ревматоїдним артиртом / В.В. Бережний, Т.В. Марушко //Актуальные вопросы педиатрии. 2006. - №1(10) . - С. 102-105.
14.Бережний В.В. Особливості клінічного перебегу ревматоїдного артриту у дітей підліткового віку / В.В. Бережний, Т.В. Марушко, Ю.В. Марушко // Здоровье ребенка.- 2006.-№1.- С. 38-43.
15.Бєлай І.М. Оцінка антиоксидантної дії лікарських рослин, які містять вітаміни / І.М. Бєлай // Фармакологічний журнал.-1998.-№1.- С.94-97.
16.Богатова Н.В. Показатели вегетативного гомеостаза, гормонального статуса и иммунологической реактивности у детей с ревматоидным артритом / Н.В. Богатова //Таврический медико-биологический вестник.-2006.-Т9, №2.- С.43-45.
17.Бойко Я.Є. Оцінка причин затримки росту у хворих на ювенільний ідіопатичний артрит / Я.Є. Бойко, І.І. Грицюк, Т.В. Буряк: матеріали V (ювілейної) Всеукраїнської науково-практичної конференції Актуальні питання дитячої кардіоревматології” , 27-28 квітня 2006 р.- Євпаторія.- 102 с.
18.Боровський Е.В. Кариес зубов. Е.В. Боровський, П.А. Леус - М., 1999.-241с.
19.Боровський Е.В. Содержание кальция, фосфора и фтора в поверхностном слое при кариесе и сходнях с ним поражениях зубов / Е.В. Боровський, Л.Н. Максимовская // Стоматология.- 2001.-№3.- С. 32-34.
20.Ванханен В.Д. Фторпрофилактика кариеса с учетом биогеохимических особенностей различных регионов Украины В.Д. Ванханен: (методические рекомендации). Донецк, 1996.- 17 с.
21.Вельтищев Ю.Е. Рост ребенка: закономерности, нормальние вариации, соматотип, нарушения и их коррекция Ю.Е. Вельтищев: лекции для врачей: приложение к журн. Российский вестник перитатологии и педиатрии”.- М., 2000.-79с.
22.Вельтищев Ю.Е. Экологически детерминированные нарушения состояния здоровья детей / Ю.Е. Вельтищев // Российский педиатрический журнал.-1999.-№3.-С.7-8.
23.Віленський А.Б. Структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей, які мешкають в умовах екологічного неблагополуччя за результатами лонгітудінальних досліджень / А.Б. Віленський // Український медичний університет.- 2003.-Том 6,33.-С.21-214.
24.Владимиров Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах / Ю.А. Владимиров, А.М. Арчаков. - Москва: Наука, 1972.-2 56 с.
25.Власова И.С. Современные методы лучевой диагностики остеопророза / И.С. Власова // Вестник рентгенологии и радиологии.- 2002.-№1.- С. 37-42.
26.Волосовець О.П. Сучасний прогрес фармакотерапії ювенільного хронічного та ревматоїдного артриту / О.П. Волосовець: матеріали 11-го з’їзду педіатрів України Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”.- Київ,2004.-С.122.
27.Волосовець О.П. Сучасні досягнення та проблеми дитячої кардіоревматологічної служби України / О.П. Волосовець // Здоровье ребенка. 2006. - №1.- С.9-14.
28. Волосовець О.П. Пролапс мітрального клапана у дітей: діагностика, лікування, диспансеризація / О.П. Волосовець, С.П. Кривопустов, А.Я. Кузьменко: методичні рекомендації. К.,- 2005.-С. 24.
29.Габович Р.Д. Гигиенические проблемы фторирования питьевой воды Р.Д. Габович. М: Медицина, 1979.- 200 с.
30.Гаврилюк Ю.Й. Генетичний моніторинг населення регіонів України в умовах забруднення довкілля: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук / Ю.Й Гаврилюк / Укр. наук. гігієн. центр. — К., 1996. — 45с.
31.Гетьман В.І. Геохімічні ландшафти України та їх соціально-економічні (валеологічні) функції / В.І. Гетьман // Довкілля та здоров’я, 2004, січень березень, - С. 17 21.
32.Гжегоцький М.Р. Деякі біохімічні механізми хронічної фтористої інтоксикації М.Р. Гжегоцький, У.В. Коник, О.І. Терлецька: матеріали міжнародної науково-практичної конференції «Вплив екологічного оточення на стан здоров´я дітей».-Полтава, 2000.- С.26-27.
33. Гладка Г.М. Особливості патогенезу та клінічного перебігу хронічних гастродуоденальних захворювань і розробка реабілітаційно-профілактичних заходів для дітей, які проживають в регіонах з підвищеним вмістом фтору: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец.14.01.10 Педіатрія” / Г.М. Гладка. Київ, 2003.- 20с.
34.Гладка Л.Ю. Стан пероксидації ліпідів, антиоксидантної системи захисту, зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, щитовидної залози та наднирників у населення екологічно несприятливого регіону Чернівецької області: автореф. дис. на здобуття канд. мед .наук / Л.Ю. Гладка - Київ.-1999.-16 с.
35.Глазачев О.С. Особенности системных мультипараметрических взаимоотношений показателей гомеостаза у практически здоровых детей в радиоэкологически неблагоприятной бреде / О.С. Глазачев // Российский педиатрический журнал.- 1999.-№2.- С.18-23.
36.Екопатологічний вплив свинцю на здоров´я дітей / І.М. Гнідой, О.В. Зубаренко, І.І. Діхтярук [та ін.]: тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції «Екологія та здоров´я дітей».- Чернівці.-1999.-С.12-14.
37.Голованова Л.А. Опыт применения отечественного фторселективного электрода ЭФУ-1 для определения фтора в моче / Л.А. Голованова // Гигиена труда и профессиональные заболевания.- 1977.- №4.- С.55-57.
38. Головач І.Ю. Структурно-функціональна характеристика кісткової тканини у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит / І.Ю. Головач, Є.М. Нейко // Український часопис. -2005. -№2(16) - С.151-153.
39. Головач І.Ю. Остеокальцин маркер кісткового метаболізму у хворих на ревматоїдний артрит / І.Ю.Головач, Є.М.Нейко, У.В. Балан // Ревматологічний журнал.-1999.- №2.- С.30-32.
40. Головкова Н.Ю. Воможности профілактики остеопороза у детей с системними заболеваниями соединительной ткани / Н.Ю. Головкова // Росийский педиатрический журнал. -2005 .- № 6. - С. 20-22.
41.Горзов І.П. Використання мінеральних вод, як профілактичного засобу в стоматології (стан проблеми) / І.П. Горзов, В.М. Криванич, С.П. Білак // Науковий вісник Ужгородського університету.- (Серія Медицина”.- вип. 11.- 2000.-С.216-217.
42.Горова А.І. Нові підходи до оцінки стану здоров´я населення України А.І. Горова, Т.В. Скворцова, П.В. Хазан: матеріали міжнародної науково-практичної конференції Вплив екологічного оточення на стан здоров´я дітей”.- Полтава.- 2000.- С.30-32.
43.Григоренко В.К. Возможной причиной патологии при фтористой интоксикации может быть изменение уровня вторичных мессенджеров В.К. Григоренко, О.И. Цебржинский, И.П. Горелюк: всесоюзный симпозиум Роль циклических нуклеотидов и вторичных посредников в регуляции ферментативных реакций.- Петрозаводзк, 1988.- С.118-119.
44.Влияние фтора на распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний у детей Полтавской области / Л.П. Григорьева, Н.В. Головко, А.К. Николишин [та ін.] // Фтор, проблеми екології, біології, медицини, гігієни: матеріали науково-практичної конференції 4-5 червня 1993р.- Полтава, 1993.-С.25-26.
45. Грищенко О.В. Профилактика остеопенічного синдрому у вагітних / О.В. Грищенко, Г.В. Сторкач // Здоровье Украини.-2005.- №20(129).- С.68.
46.Дайхин Е.И. Некоторые актуальные проблемы биохимической диагностики патологии соединительной ткани / Е.И. Дайхин, Н.И. Козлова, Л.А. Сиванова // Педиатрия. 1983.-№4.- С.68-70.
47.Девяткина Т.А. Особенности процессов перекисного окисления липидов в различных тканях при остром стрессе и его коррекция пирацетамом и церебролизином / Т.А. Девяткина, Е.М. Важничая, Р.В. Луценко // Экспериментальная и клиническая фармакология.- 2000.-Т.63.-№4.-С.38-41.
48.Делмас П.Д. Механизмы потери костной ткани при остеопорозе: тезисы лекций и докладов І Всеросийского симпозиума по остеопрозу.- М. 1999.-С.31-33.
49. Детская ревматология: руководство для врачей; под редакцией А.А. Баранова, Л.К. Баженовой.- Москва: Медицина, 2002.- 335с.
50. Диагностика и лечение ювенильного ревматоидного артрита у детей: под ред. проф.. С.Е. Беляевой.-Уфа, 2000.-С.4-8.
51.Остеогенез при гіпокінетичному синдромі / О.М. Довгань, Я.І. Федоник, І.В.Підгайний [та ін. ] // Научные ведомости.- 2000.-№2(11).-С, 46-47.
52.Доленко І.М. Діти, екологія, майбутнє І.М. Доленко, Л.І.Гук: матеріали міжнародної науково-практичної конференції Вплив екологічного оточення на стан здоров´я дітей”.- Полтава, 2000.- С.42-43.
53. Зупанець.І.А. Раціональне застосування нестероїдних протизапальних препаратів при лікуванні захворювань суглобів І.А. Зупанець, В.М. Коваленко, Г.В. Дзяк: метод. рекомендації. Київ, -2005.- 23с.
54.Иванов И.И. Влияние нарушений полового созревания на структурно-функциональные свойства костной ткани у девочек пубертатного возраста / И.И. Иванов, Е.В. Попова // Таврический медико-биологический вестник.-2006.-Т9, №2.-С.37-40.
55.Иванова М.В. Роль дисфункции эндотелия в развитии ювенильного ревматоидного артрита у детей / М.В. Иванова, О.И. Гармаш, Т.Н.Лебедева // Перинатология и педиатрия.-2007.-№2(30).- С.85-87.
56.Иванова М.В. Санаторно-курортное лечение как метод патогенетической терапии ювенильного ревматоидного артрита у детей В.М. Иванова, И.И. Мелехова, И.И. Фишер: труды Крыммединститута Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей”.- Т118.-Симферополь, 1997.- С.3-6.
57. Результаты изучения эколого-зависимых отклонений в состоянии здоровья детей дошкольного возраста / И.Н. Ильченко, Ю.И. Прокопенко, В.П. Ильин, [и др.] // Педиатрия.-1999.-№3.-С.88-93.
58.Казак С.С. Роль вітамінів у розвитку деяких патологічних станів та можливі шляхи усунення полі гіповітамінозів у дітей раннього віку / С.С. Казак, І.Г. Прокопенко // Перинатология и педиатрия.-2003.- №2.-С. 70-75.
59. Каладзе Н.Н. Остеопороз и ЮРА / Н.Н. Каладзе //Таврический медико-биологический вестник.-2004.-№7.- С. 68-73.124.
60. Состояние плотности ткани при различных вариантах базисной терапии ревматоидного артрита / Н.Н. Каладзе, С.В. Ивановский, А.В. Матвеев, [и др.] // Таврический медико-биологический вестник.- 2006.-Т9,№2.-С.46-48.
61. Каладзе Н.Н. Применение грязелечения и синусоидально- модулированных токов у больных ювенильним ревметоидным артритом / Н.Н. Каладзе, Н.В. Савченко //Таврический вестник. - 2006.- С.61-64.
62. Караваев А.Е. Лекарственные гастропатии в ревматологии: сравнительное изучение риска развития на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов / А.Е. Караваев, Ю.В. Муравьев, В.А. Насонова //Российская ревматология. - 2005.- С.9-13.
63.Каськова Л.Ф., Журавлева Ю.И. Распространенность кариеса зубов у детей в зависимости от экологических факторов // Матеріали міжнародної науково- практичної конференції Вплив екологічного оточення на стан здоров´я дітей”.-Полтава, 2000.-С.55-57.
64.Квашніна Л.В. Особливості кальцій- фосфорного обміну у здорових дітей в сучасних умовах та оптимізація методів профілактики його порушень / Л.В. Квашніна, Л.І. Апуховська, В.П. Родіонов // Перинатология и педиатрия.-2004.-№1.-С. 29-32.
65.Кельцев В.А. Ревматоидный артрит у детей / В.А. Кельцев -Саратов, 2005.-143с.
66.Коваленко В.М. Сучасний стан ревматологічної служби України / В.М. Коваленко, Н.М. Шуба, В.М. Корнацький // Український ревматологічний журнал.- 2001.- №3-4 (5-6).-С.3-7.
67.Коваленко В.Н. Обоснование и клиническое применение системной энзимотерапии / В.Н. Коваленко // Врачебная практика.- 1997. -№2 3.- С. 59 64.
68.Коваленко В.Н. Ревматические болезни: критерии диагностики и программы лечения / В.Н. Коваленко.- К.: КомПолиС, 1999.- 123 с.
69. Коваленко В.Н. Ревматоидный артрит: этиопатогенез, клиника, діагностика, лечение / В.Н. Коваленко //Ліки України.- 2005.- №1(90).-С.24-27.
70.Коваленко В.Н. Диагностика и лечение ревматических болезней / В.Н. Коваленко, П.П. Гуйда, И.К. Латогуз. - Харьков: Основа, 1999. - 288 с.
71.Ковган М.І. Якість питної води в Полтавській області / М.І. Ковган: мат. міжнародної наук.-практ. конф. Вплив екологічного оточення на стан здоров’я дітей”. Полтава, 2000. С.63-65.
72.Козярін І.П. Патогенетичні механізми розвитку остеопорозу як основа для обґрунтування оздоровчого харчування / І.П. Козярін // Мистецтво лікування.-2007.-№7(043).-С.76-79.
73. Колесник А.Г. Радиоизотопное исследование воздействия фтора на белковый и мінеральный обмен в зубах и костях: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. мед.наук: спец 14.01.22. Стоматология” / А.Г. Колесник -М., 1967.-15с.
74. Колесник А.Г. Физиологические уровни суточного поступления фторида в организм человека и методика его определения по экскреции фторида с мочой у детей при внедрении системных методов фторидопрофилактики кариеса зубов / А.Г. Колесник, М.М. Персиц: метод. рек. №95/204, москва, 1996г.
75.Колесник А.Г.Мониторинг фторида в стоматологи / А.Г. Колесник - М.,1997.-120с.
76.Копьева Т.Н. Патология ревматоидного артрита / Т.Н. Копьева Медицина, 1980.-196с.
77.Коренев Н.М. Патология соединительной ткани у детей и подростков проблемы и перспективы / Н.М. Коренев: мат. наук. практ. конф. ,, Патологія сполучної тканини основа формування хронічних захворювань у дітей та підлітків” Харків, 2004.-С.3-5.
78.Клініко-біохімічні особливості синдрому дисплазії сполучної тканини серця у підлітків / Н.М. Коренев, В.Л. Кашіна, Д.А. Кашкалда, [та ін.] // ПАГ.- 2001.-№4.-С.34-36.
79.Коренев Н.М. Состояние здоровья подростков Украины / Н.М. Коренев, О.А. Немирова, Л.П. Булага // Пробл. мед. науки та освіти.- 2005.-№4.-С.5-7.
80.Корж Е.В. О диагностической ценности чрезмерного угнетения процессов перекисного окисления липидов крови / Е.В. Корж, Е.Н. Хиль, П.А. Ярцева // Врачебное дело.-2000.-№5.-С.101-102.
81.Розповсюдженість синдромів імунної недостатності серед дітей, що мешкають на території, забрудненій фтором та солями важких металів / Ю.С. Коржинський, В.В. Подолянська, Г.М. Солонько, [та ін.] // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 1999.- №6.- С.70-71.
82.Коровина Н.А. Нарушения фосфорно- кальциевого обмена у детей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, А.В. Чебуркин: руководство для врачей.- М., 2005.-70с.
83.Остеопороз у детей / [Коровина Н.А., Творогова Т.М.., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н.]: пособие для врачей .-М., 2005.-50с.
84.Костная ткань у девочек и подростков. Связь с половым и физическим развитием (часть1) / В.В. Поворознюк, И.Б. Вовк, Т.В. Орлик, [та ін.] // ПАГ.-2000.-№2(7).-С.88-95.
85.Костюріна Г.М. Особливості проявів остеопенічного синдрому у дітей та підлітків з різними формами ревматоїдного артриту / Г.М. Костюріна, Н.С. Шевченко // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 1999.-№2.- С.23-26.
86. Костюріна Г.М. Особливості проявів остеопенічного синдрому у дітей та підлітків з різними формами рематоїдного артриту / Г.М. Костюріна, Н.С. Шевченко // Педіатрія.-2004.- С.23-26.
87.Косцик Н.Р. Екогенетичні фактори підвищеного ризику для здоров'я дітей в умовах забрудненого фтором та солями важких металів довкілля: автореф. дис. на здобуття канд. мед. наук / Н.Р. Косцик - Харків., 2001.-20 с.
88.Крысь-Пугач А.П. Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение / А.П. Крысь-Пугач, Т.А. КончаяПолищук, О.Г. Гайко // Золотые страницы.- 2002.-С. 162-188.
89. Лебедева Т.Н. Морфо-функциональная характеристика верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с ревматоидным артритом / Т.Н. Лебедева // Таврический медико-биологический вестник.-2006.-Т9,№2.-С.41-43.
90.Лебец И.С. Значение наследственного фактора при воспалительных заболеваниях суставов у подростков / И.С. Лебец // Вестник проблемы биологии и медицины.- 1996. -№ 4. С.- 62 69.
91.Лебец И.С. Состояние микроциркуляции при хронических артритах / И.С.Лебец //Вестник проблем биологии и медицины.- 1998. № 8. -С. 146 153.
92.Лобода В.Ф. Роль ураження різних органів та систем у розвитку остеопенічного синдрому у дітей / В.Ф. Лобода, Т.П. Боймиструк, М.І. Кінах // Науковий вістник Ужгородського університету.- (Серія Медицина).-2—3.-випуск 1999.-С.141-144.
93.Лукьянова Е.М. Вторичный остеопороз у детей / Е.М. Лукьянова, Л.И. Омельченко // Doctor. -2004.- № 1. -С. 10 13.
94.Лукьянова Е.М. Ревматоидный артрит у детей / Е.М. Лукьянова, Л.И. Омельченко.- Киев: Книга плюс, 2002.- 176 с.
95.Майданник В.Г. Ювенільний ревматоїдний артрит / В.Г. Майданник // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 1997.-№6.-С.5-11.
96.Марушко Ю.В. Синдром гипермобильности суставов у детей / Ю.В. Марушко //Современная педиатрия.- 2005.-№4(9).-С.84-87.
97. Марушко Ю.В. Синдром дисплазии соединительной ткани у детей (обзор литературы) / Ю.В. Марушко, И.Н. Гордиенко // Современная педиатрия.-2005.-4(9).-С.167-172.
98.Марченко А.В. Концентрация фтора в биологических жидкостях у больных флюорозом зубов / А.В. Марченко, Н.Н. Иленко // Проблеми екології та медицини.-1999.-Том 3,№1-2.-С.66-67.
99.Медведева В.Н. Сравнительное изучение содержания фтора в биологических средах организма у рабочих алюминиевого завода / В.Н. Медведева, Ю.Г. Ткачев, М.Н. Кулич // Гигиена труда и профессиональные заболевания.-1991.-№9.-С.45-47.
100. Мителев Д.А. Системная дисплазия соединительной ткани глазами невролога /Д.А. Мителев: матеріали наук. практ. конф. ,, Патологія сполучної тканини основа формування хронічних захворювань у дітей та підлітків”. Харків, 2004.-С.94-95.
101. Ми