КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ КОРЕКЦІЇ ЗОВНІШНЬОСЕКРЕТОРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ ІЗ ХРОНІЧНОЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЮ І ГЕПАТОБІЛІАРНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ : Клинико-патогенетические ОБОСНОВАНИЕ КОРРЕКЦИИ Внешнесекреторная недостаточности поджелудочной железы у детей С хронической гастродуоденальной И гепатобилиарной патологией

Краткое описание

Міністерство охорони здоров’я України
Державний вищий навчальний заклад
"Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського"

На правах рукопису

Дутчак Ольга Михайлівна

УДК:616.37 -008.6402: 616.3085]-053.5

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ КОРЕКЦІЇ ЗОВНІШНЬОСЕКРЕТОРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ ІЗ ХРОНІЧНОЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЮ І ГЕПАТОБІЛІАРНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

14.01.10 педіатрія

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник
Банадига Наталія Василівна
доктор медичних наук, професор

Тернопіль 2009

ЗМІСТ

Перелік умовних позначень...4
Вступ ...5
Розділ 1. Місце та роль підшлункової залози у перебігу хронічної патології травної системи у дітей (огляд літератури)........................11
1.1. Стан проблеми уражень підшлункової залози у дітей на сучасному етапі.....11
1.2. Провідні механізми порушень зовнішньосекретороної функції підшлункової залози та формування панкреатиту.....13
1.3. Клінічні прояви порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози......21
1.4. Аналіз існуючих параклінічних методів діагностики уражень підшлункової залози та їх діагностичне значення.....23
1.5. Методи корекції порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози......33
Розділ 2. Матеріал і методи дослідження ...41
Розділ 3. Структура захворюваності та динаміка поширеності захворювань травної системи у дітей ....45
Розділ 4. Клінічна характеристика перебігу хронічної патології органів травлення у дітей ......................55
Розділ 5. Стан зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у дітей із патологією органів травлення ..75
5.1. Результати прозеринового тесту .75
5.2. Діагностична цінність визначення рівня еластази-1 в крові у дітей із патологією органів травлення...85
Розділ 6. Активність маркерів запального процесу в дітей на тлі патології органів травлення ..87
Розділ 7. Диференційоване лікування обстежених дітей ......92
РОЗДІЛ 8. Аналіз та узагальнення результатів дослідження .109
Висновки...137
Рекомендації щодо наукового і практичного використання здобутих результатів....139
Список використаних джерел.141
Додатки.....169

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ДЖШ дискінезія жовчевих шляхів
ДПК дванадцятипала кишка
ЗСФПЗ зовнішньосекреторна функція підшлункової залози
ІЛ-6 інтерлейкін-6
Ig імуноглобулін
КГ абсолютні кріоглобуліни (КГ1-К2)
КГ1 кріоглобуліни 4 º С
КГ2 кріоглобуліни 37 º С
ПЗ підшлункова залоза
ПН панкреатична недостатність
ПФ панкреатичні ферменти
ФП ферментні препарати
ХГД хронічний гастродуоденіт
ХП хронічний панкреатит
ХХ хронічний холецистит

ВСТУП

Актуальність теми. Проблемам дитячої гастроентерології надається належна увага клініцистами та дослідниками [108]. Це є виправданим, оскільки впродовж останніх десятиліть відмічається подальше зростання поширеності та захворюваності на патологію органів травлення серед дітей. В її структурі вагомо переважають хронічні захворювання гастродуоденальної зони, наступними є ураження гепатобіліарної [39, 87]. Численні наукові дослідження поглибили сучасні уявлення щодо розуміння провідних механізмів формування цих захворювань у дитячому віці [70], можливих шляхів їх трансформації в патологію дорослих, що вирізняє медико-соціальні аспекти даної проблеми. Однак недостатня увага надається питанням ранньої діагностики та профілактики уражень підшлункової залози. Беручи до уваги те, що анатомічна близькість та функціональна взаємозалежність роботи органів гастродуоденальної, біліарної зони та підшлункової залози, вирізняють особливості процесів травлення в цілому, не можливо упустити важливість становлення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози в дитячому віці. Саме останнє впливає на функціональні можливості системи травлення, що гармоніює із динамічними прискореними темпами росту дитини [5, 78].
Сучасна педіатрія піднімає питання гострого та хронічного панкреатиту [133] однак при цьому патологія розглядається з позиції такої, що зустрічається рідко та обумовлена здебільшого дією інфекційних агентів, перенесеною травмою, тощо [145]. Водночас, чисель­ні публікації в медичних часописах особливу увагу звертають на суттєвий (у 2 і більше разів) ріст панкреатитів у дорослих [51, 135] при цьому неабияку тривогу викликає той факт, що серед хворих переважають особи молодого віку [230]. Даний факт вирізняє потребу розробки цілеспрямованого комплексу обстежень у дітей з метою ранньої діагностики патології підшлункової залози. Результати окре­мих наукових досліджень [58] свідчать про вторинне втягнення в патологічний процес підшлункової залози у хворих із хронічними хворобами органів травлення. За таких умов, першочергово дестабілізується зовнішньо­секреторна функція залози, яка зумовлює порушення процесів травлення. А тому, рання діагностика функціональних порушень може стати профілактикою органічних змін в підшлунковій залозі та попередити тяжкий, рецидивний перебіг панкреатиту.
Аналіз інформативності традиційного комплексу обстежень хворих із патологією травної системи виявив, що він є недостатнім для оцінки зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Водночас, результати досліджень окремих авторів [121] свідчать про необхідність запровадження методу визначення органоспецифічного ферменту еластази-1. Вбачається потреба вивчення окремих маркерів запалення (інтерлейкіни, кріоглобуліни) та їх диференційної інтерпретації для вирізнення функціональних та органічних змін, оскільки аналогічних наукових пошуків в дитячій гастроентерології недостатньо. Результати діагностики стану зовнішньосекреторної здатності підшлункової залози у дітей із патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної зони зумовлять корекцію терапії основного захворювання та підвищать ефективність лікувально-реабілітаційних заходів.
Зв’язок роботи із науковими програмами, темами, планами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти Тернопільського державного медичного університету імені І. Я. Горбачевського на тему Оптимізація методів діагностики, лікування, реабілітації дітей із поширеною соматичною патологією”, що виконується за планом МОЗ України (№ державної реєстрації 0107U004454). Автором самостійно виконано обсяг досліджень, що увійшов розділом до звіту Клініко-інструментальні та лабораторні маркери активності патологічного процесу при соматичних захворюваннях”. Тема дисертації затверджена на засіданні Проблемної комісієї Педіатрія” МОЗ України (протокол № 2 від 30.06.2006).
Мета дослідження: підвищити ефективність діагностики і лікування порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у дітей із хронічною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної зони на підставі виділення інформативних лабораторно-інструментальних критеріїв ураження підшлункової залози та вдосконалення патогенетичної терапії.
Завдання дослідження:
1. Вивчити показники поширеності та захворюваності на патологію травної системи у дітей Тернопільської області.
2. Проаналізувати клінічні особливості та лабораторні маркери стану зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у дітей із хронічною патологією травної системи.
3. Дослідити маркери запального процесу (кріоглобуліни, інтерлейкін-6) у дітей із недостатністю зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.
4. Розробити діагностичний алгоритм порушень зовнішньосекреторної здатності підшлункової залози та вдосконалити схему патогенетичної терапії.
5. Оцінити ефективність модифікованої терапії хронічних захворювань травної системи, що супроводжуються панкреатичною недостатністю.
Об’єкт дослідження: діти із хронічними захворюваннями гастродуоденальної та гепатобіліарної зони.
Предмет дослідження: стан зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, методи корекції.
Методи дослідження: клініко-лабораторні (загальний аналіз крові та сечі), біохімічні (загальний білок, амілаза, АЛаТ, АСаТ, білірубін, лужна фосфатаза), імунологічні (кріоглобуліни, імуноглобуліни класів А, М, G, інтерлейкін-6), імуноферментний аналіз (еластаза-1 сироватки крові), інструментальні (ультразвукова діагностика внутрішніх органів, фіброезофогогастродуоденоскопія), математично-статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Відстежено стан зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у дітей на тлі хронічної гастродуоденальної та гепатобіліарної патології на підставі узагальнення результатів комплексного клінічного обстеження, проведення провокаційного тесту із прозерином, визначення рівня специфічного ферменту еластази-1 у крові. Вперше досліджений взаємозв’язок між станом екзокринної функції підшлункової залози та активністю маркерів запалення (кріоглобуліни, інтерлейкін-6), що дав підстави стверджувати про вагоме переважання функціонального типу недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.
Діагностовані патологічні типи амілазних кривих у поєднанні із високою активністю еластази-1 крові та інтерлейкіну-6 є доказом залучення до патологічного процесу підшлункової залози у хворих із хронічною гастродуоденальною та гепатобіліарною патологією, що супроводжується відносною недостатністю екзокринної функції. Застосований комплекс спеціальних методів дослідження верифікував наявність відносної недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози на донозологічному етапі.
В результаті наукового дослідження вперше запропоновано диференційований алгоритм діагностики порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, а також розроблена та апробована модифікована терапія даної патології в залежності від типу недостатності (функціональна чи відносна) підшлункової залози.
Практичне значення отриманих результатів. Запровадження комплексу поглибленого клінічного та лабораторного обстеження (імунологічного: імуно­гло­буліни, кріоглобуліни, інтерлейкін-6; імуноферментного аналізу: еластаза-1 крові; провокаційного тесту з прозерином) дозволило підвищити ефективність та своєчас­ність діагностики порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Запропоновано діагностичний алгоритм диференціації функціонального характеру недостатності зовнішньосекреторної підшлункової залози. Застосування доповне­ного обсягу спеціальних обстежень у дітей з хронічною гепатобіліарною та гастро­ду­о­денальною патологією, визначило два типи: функціональний та відносної недос­татності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Запропоновано та апробовано модифіковану терапію патології гастродуоденальної та гепатобі­лі­ар­ної зони з урахуванням стану функції підшлункової залози, ефективність якої відсте­же­на в динаміці.
Результати дослідження впроваджені в роботу Тернопільської облас­ної дитячої комунальної клінічної лікарні, Тернопільської місь­кої дитячої кому­нальної лікарні, Івано-Франківської обласної дитячої лікарні, Чернівецької міської дитячої комунальної лікарні, Львівської комунальної міської дитячої клінічної лікарні, Хмельницької обласної дитячої лікарні, Збаразької центральної районної і Підволочиської комунальної районної лікарень Тернопільської області. Отримано 2 посвідчення на раціоналізаторську пропозицію (№ 1, 2 від 28.01.2009 року).
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою науковою працею автора. Здобувач на підставі висвітлення джерел наукової літератури самостійно проаналізувала сучасний стан проблеми. Спільно з науковим керівником автор обрала тему, визначила мету, напрямки та методологію дослідження. Здобувач проводила клінічне обстеження хворих, визначила обсяг та обґрунтувала необхідність проведення спеціальних досліджень. При цьому оволоділа методикою функціональних обстежень, зокрема, опанувала методику провокаційних тестів, які самостійно проводила в ході виконання роботи.
Автор створила електронну базу даних, самостійно провела статистичний аналіз результатів дослідження, сформулювала основні наукові положення та висновки. Науково обґрунтувала практичні рекомендації щодо диференційної діагностики порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у дітей з патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної зон. Здобувач підготувала низку наукових праць до друку та доповідей на науково-практичних конференціях, основні ідеї в яких належать автору.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднені на VІІ та Х Міжнародних медичних конгресах студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2003, 2006); ІІІ Конгресі педіатрів України Сучасні проблеми клінічної педіатрії” (Київ, 2006); УІ Всеукраїнській науково-практичній конференції Питання імунології в педіатрії сучасні підходи до імунопрофілактики та імунотерапії у дітей (Київ, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю Функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту у дітей — актуальна проблема дитячої гастроентерології” (Чернівці, 2006); науково-практичній конференції Сучасні досягнення в гастроентерології” (Харків, 2006); УІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції Актуальні питання педіатрії” (Київ, 2006); підсумкових науково-практичних конференціях Тернопільського державного медичного університету Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (Тернопіль, 2007, 2008); науково-практичній конференції з міжнародною участю Проблемні питання метаболічних розладів у дітей та підлітків” (Київ, 2007); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю Проблемні питання патології у дітей та підлітків” (Тернопіль, 2008).
Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 робіт, з них: 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття у науковому журналі, 9 в матеріалах конференцій, конгресів.

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання педіатрії підвищення ефективності діагностики та лікування порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, шляхом виділення найбільш інформативних лабораторно-інструментальних критеріїв ураження та вдосконалення патогенетичної терапії виявлених порушень.
1. Впродовж 2001-2007 років в Україні реєструється зростання показників поширеності (відповідно: 125,23 ‰, 148,41 ‰) при стабільних показниках захворюваності (відповідно: 50,41 ‰, 51,97 ‰) патологією травної системи, зокрема: а) в структурі переважають хронічні гастродуоденіти (по Україні) (відповідно: 22,9 ‰, 30,09 ‰); б) серед дітей м. Тернополя (відповідно: 39,43 ‰, 34,57 ‰) та Тернопільської області (відповідно: 22,14 ‰, 30,78 ‰); в) водночас патологія підшлункової залози діагностуються із низькою частотою: 2,29-2,90 ‰ (Україна) та 1,21-1,98 ‰ (м. Тернопіль).
2. У дітей на тлі хронічної патології гастродуоденальної та геатобіліарної зон із високою частотою виявляють маркери ураження підшлункової залози:
а) клінічні: позитивні симптоми Кача, Мейо-Робсона, Дежердена, Губенгріца, Шоффара у 71,96 % обстежених, що супроводжуються у 58,33 % хворих гіперамілазурією, та збільшенням розмірів (здебільшого хвоста - 23,38 % випадків) на фоні незміненої ехогенності підшлункової залози за даними ультразвукового дослідження;
б) спеціальні лабораторні: у 77,14 % обстежених виявлені патологічні типи амілазної кривої (частіше виснажений” та нисхідний”), які свідчать про порушення зовнішньосекреторної функції.
3. Діагностовані порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у обстежених дітей супроводжувалися істотно високою кріоглобулінемією (р1<0,001), дисімуноглобулінемією, за рахунок високого рівня імуноглобулінів А та М (р<0,05) у поєднанні із достовірним зростанням вмісту інтерлейкіну-6 (45,41±8,30 нг/л, р<0,001) у сироватці крові, свідчать про високу активність системної запальної відповіді, що вирізняє діагностовані порушення зовнішньосекреторної здатності підшлункової залози на донозологічному етапі.
4. У пацієнтів на тлі гастродуоденальної та гепабіліарної патології встановлений в переважній більшості вторинний характер змін зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (фізіологічний” або висхідний” тип амілазної кривої у поєднанні із нормальним рівнем сироваткової еластази-1), що відповідає недостатності функціонального типу. У 48,05 % випадків обстежених хворих діагностована відносна недостатність зовнішньосекреторнї функції підшлункової залози (патологічна амілазна крива, істотно високі показники еластази-1, інтерлейкіну-6, кріоглобулінів). Корекція базисної терапії основного захворювання потребує призначення короткого курсу ферментних препаратів та симетикону у хворих із функціональним типом недостатності, а у випадку відносної недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залози препаратів панкреатину (з врахуванням активності по ліпазі).
5. Проведення диференційованого лікування з врахуванням характеру недостатності (функціональної або відносної) зовнішньосекреторної функції підшлункової залози забезпечило нормалізацію вмісту амілолітичних ферментів в крові та сечі, супроводжувалося істотним зниженням сироваткової еластази-1 (p<0,001), зменшенням рівня кріоглобулінів (p<0,05) та зниженням рівня інтерлейкіну6 в крові (p<0,05), який водночас не сягнув значень контролю, що обумовлює необхідність реабілітаційних заходів на амбулаторному етапі.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Андрейчин С. М. Порівняльна характеристика ендогенної інтоксикації у хворих на хронічний панкреатит і гастродуоденіт з остеодефіцитом / С. М. Андрейчин, Т. В. Лихацька // Сучасна гастроенторологія. — 2004. — № 5 (19). — С. 23—25.
2. Бабак О. Я. Коррекция недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы / О. Я. Бабак // Заболевания поджелудочной железы (Материалы V Национальной Школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины). — К., 2003. — С. 67—71.
3. Бабий Я. С. Комплексная диагностика панкреатитов / Я. С. Бабий, Н. В. Момот, Е. А. Савченко // Діагностика і лікування. — 1999. — № 2—3. — С.66—69.
4. Банадига Н. В. Місце панкреатопатії у дітей на тлі хронічної патології органів травлення / Н. В. Банадига, О. М. Дутчак // Сучасні досягнення в гастроентерології. — К. : Прапор, 2006. — С. 30—32.
5. Банадига Н. В. Діагностика та корекція порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у дітей / Н. В. Банадига, О. М. Дутчак // Современная педиатрия. —2006. — № 1. — С. 82—84.
6. Банадига Н. В. Особливості діагностики стану підшлункової залози в дітей із патологією гепатобіліарної зони / Н. В. Банадига, О. М. Дутчак // Клінічна та експериментальна патологія. — 2006. — Т. V, № 3. — С. 9—11.
7. Банадига Н. В. Вторинна екзокринна недостатність підшлункової залози у дітей / Н. В. Банадига, О. М. Дутчак // ІІІ Конгрес педіатрів України, 17-19 жовтня 2006 р. : матеріали конгресу. — Київ, 2006. — С. 156—157.
8. Банадига Н. В. Метаболічна активність підшлункової залози на тлі патології травної системи / Н. В. Банадига, О. М. Дутчак // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. Л. П. Шупика. — 2007. — Вип. 16, кн. 3. — С. 110—114.
9. Банадига Н. В. Дисімуноглобулінемія супутник уражень травної системи у дітей / Н. В. Банадига, О. М. Дутчак // Питання імунології в педіатрії сучасні підходи до імунопрофілактики та імунотерапії у дітей: УІ Всеукраїнська науково-практична конференція, 25-26 вересня 2006 р. : матеріали конференції. — Київ, 2006. — С. 10.
10. Банадига Н. В. Диференційована оцінка уражень підшлункової залози у дітей / Н. В. Банадига, О. М. Дутчак // Актуальні питання педіатрії: УІІІ Всеукраїнська науково-практична конференція, присвячена пам’яті член-кор. АМН, НАН України, РАМН, професора В. М. Сідельникова 16-18 лист. 2006 р.: тези доповідей. — Київ, 2006. — С. 6.
11. Банадига Н. В. Проблема уражень підшлункової залози у дітей / Н. В. Банадига, О. М. Дутчак // ПАГ. — 2007. — № 4. — С. 96.
12. Банадига Н. В. Діагностика вторинних порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у дітей із хронічною патологією травної системи / Н. В. Банадига, О. М. Дутчак, Г. В. Драчинська // Проблемні питання патології у дітей та підлітків: Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю 3-4 квітня 2008 р.: матеріали конференції. — Тернопіль: Украмедкнига, 2008. — С. 80—82.
13. Банадига Н. В. Діагностика вторинних порушень екзокринної функції підшлункової залози у дітей / Н.В. Банадига, О. М. Дутчак // Современная педиатрия. — 2008. — № 4 (21) — С. 92-94.
14. Банадига Н. В. Значення лабораторних методів діагностики вторинних порушень екзокринної функції підшлункової залози у дітей / Н. В. Банадаига, О. М Дутчак // Здобутки клінічної і експериментальної медицини: Підсумкова науково-практична конференція, 13 червня 2007 р. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. — С. 85.
15. Баярма Н. Б. Новые возможности ферментной терапии хронического панкреатита / Н. Б. Баярма, А. В. Охлобыстин, В. Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. — № 2. — С. 54—57.
16. Белоусов Ю. В. Гастроентерологія дитячого віку : підручник / Белоусов Ю. В. — К. : СПД Коляда О. П., 2007. — С. 237-260.
17. Белоусов Ю. В. Заболевания поджелудочной железы у детей: панкреатит или панкреатопатия? / Ю.В. Белоусов // Здоров’я України. — 2004. — № 11—12 (96—97). — С. 26—27.
18. Белоусов Ю. В. Недостаточность органов пищеварения у детей: классификация, клиника, диагностика, принципы коррекции / Ю. В. Белоусов //Современная педиатрия. — 2005. — №4 (9). — С. 88—90.
19. Белоусов Ю. В. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей : монографияю / Ю. В. Белоусов. — Х. : ИД ИНЖЭК”, 2005. — 256 с.
20. Бельмер С. В. Врожденные причины экзокринной недостаточности поджелудочной желеы / С. В. Бельмер, А. А. Коваленко, Т. В. Гасилина // Российский медицинский журнал. — 2004. — Т. 12, № 16. — С. 12—16.
21. Бельмер С. В. Пищеварительная недостаточность поджелудочной железы у детей. Дифференцированный подход [Электронный ресурс] / С. В. Бельмер, Т. В. Гасилина // Российский медицинский журнал. — 2007. — Т. 15, № 1. — Режим доступа к журналу : http://www.rmj.ru/articles_4395.htm
22. Бельмер С. В. Поражение поджелудочной железы при целиакии. / С. В. Бельмер, Г. В. Гасилина, Ю. Г. Мухина // Болезни органов пищеварения — 2002. — № 4 (1). — С. 2—10.
23. Бельмер С. В. Принципи диагностики и корекции экзокринной панкреатической недостатности / С. В. Бельмер, Т. В. Гасилина // Лечащий врач. — 2002. — № 6. — С. 20—24.
24. Бельмер С. В. Проблема пищеварительной недостаточности: определение, выявление и коррекция / С. В. Бельмер, Т. В. Гасилина // Российский медицынский журнал. — 2003. — Т. 11, № 3. — С. 25—28.
25. Боженков Ю. Г. Практическая панкреатология / Ю. Г. Боженков, А. Н. Щербюк, С. А. Шалин. — М. : Медицинская книга, Новгород : Издательство НГМА, 2003. — 211 с.
26. Буеверов А. О. Медиаторы воспаления и поражения поджелудочной железы / А. О Буеверов. // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. —№ 4. — С. 15—23.
27. Буклис Э. Р. Патологические основы болезней поджелудочной железы и секреции желудка / Э. Р. Буклис // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2004. — № 4. — С. 60—64.
28. Бут Г. Гастроентерологу на замітку: особлива доза ферментів для особливих станів (огляд літератури) / Г. Бут // Ліки України. — 2005. — № 1 (90). — С. 59—61.
29. Быков В. А. Ферментные препараты, применяемые при недостаточности процессов пищеварения / В. А Быков., Н. Б.Демина, Н. Н. Катаева [и др.] // Химическо-фармацевтический журнал. — 2000. — Т. 34, № 3. — С. 3—7.
30. Васильев Ю. В. Болевой синдром при хроническом панкреатите: медикаментозное лечение больных / Ю. В. Васильев // Фарматека. — 2005. — № 14. — С. 44—48.
31. Васильєв Ю. В. Хронический панкреатит: диагностика и лечение / Ю. В. Васильєв // Лечащий врач. — 2005. — N 2. — С. 10—13.
32. Вермель А. Е. Криоглобулины и криоглобулинемия / А. Е. Вермель // Клиническая медицина. — 2000. — № 12. — С. 14—19.
33. Гавриш І. Т. Клініко-патогенетичні особливості перебігу хронічного панкреатиту: обґрунтування для використання парацетамолу : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.36 Гастроетерологія” / І. Т Гавриш . — Івано-Франківськ, 2006. — 20 с.
34. Гдаль В. А. Клінічна ефективність різних ферментних препаратів в лікуванні зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.02 Внутрішні хвороби” / В. А Гдаль . —К., 2004. — 20 с.
35. Гдаль В. А. Ферментні препарати в лікуванні хворих із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози / В. А. Гдаль, З. В. Морозова, Ю. В. Чичула // Ліки України. — 2002. — №3 (56). — С. 49—51.
36. Гдаль В. Діагностика зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози при хронічному панкреатиті та цукровому діабеті / В. Гдаль, З. Морозова, Ю. Чичула // Ліки України. — 2001. —№ 10. — С. 52—54.
37. Гдаль В. А. Замісна терапія у разі зовнішньосекреторної недостатності підшлункової золози / В. А. Гдаль // Сучасна гастроентерологія. — 2003. — № 1 (11). — С. 36—41.
38. Глушко Л. В. Використання парацетамолу в комплексному лікуванні хронічного панкреатиту з метою корекції порушень продукції інтерлейкіну-6 / Л. В. Глушко, І. Т. Гавриш // Врачебная практика. — 2005. — № 4. — С. 62—65.
39. Григорьев П. Я. Профилактика и лечение болезней органов пищеварение. Для здоровых и больных. / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко. — М. : Миклош, 2003. — 128 с.
40. Григорьев П. Я. Рекомедации к назначению ферментных препаратов при синдромах нарушенного пищеварения и всасывания / П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко // Лечащий врач. — 2001. — № 5—6. — С. 48—50, 52.
41. Губергриц Н. Б. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы / Н. Б. Губергриц // Сучасна гастроентерологія. — 2003. — № 3. — С. 24—33.
42. Губергриц Н. Б. Есть ли у нас, наконец, практическая классификация хронического панкреатита? [Електронни ресурс] / Н.Б.Губергриц // Мистецтво лікування . — 2006. — № 5 (31). — Режим доступу до журн. : http://m-l.com.ua/?aid=811
43. Губергриц Н. Б. Купирование боли при хроническом панкреатите / Н. Б. Губергриц, Н. Р. Агонова // Сучасна гастроентерологія. — 2004. — № 4 (18). — С. 13—25.
44. Губергриц Н. Б. Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы [Електронни ресурс] / Н. Б.Губергриц, О. А. Голубова // Мистецтво лікування. — 2006. — № 6 (32). — Режим доступу до журн. : http://m-l.com.ua/?aid=843//
45. Губергриц Н. Б. Лікування хронічного панкреатиту / Н. Б. Губергриц // Сучасна гастроентерологія. — 2003. — № 4 (14). — С. 25—35.
46. Губергриц Н. Б. Ферментные препараты: от теории к практике / Н. Б. Губергриц, Г. М. Лукашевич. — Донецк : Лебедь, 2002. — 215 с.
47. Губергриц Н. Б. Препарат солізим у практиці гастроентеролога / Н. Б. Губергриц // Еженедельник Аптека. — 2003. — № 43 (414). — С. 43.
48. Губергриц Н. Б. Принципы ферментной терапии в гастроэнтерологии / Н. Б. Губергриц // Сучасна гастроентерологія. — 2001. — № 3. — С. 20—26.
49. Губергриц Н. Б. Холестази панкреатическая недостаточность: как повлиять на причину и следствие / Н. Б. Губергриц, Г. М. Лукатевич, Ю. А. Загоренко // Сучасна гастроентерологія. — 2004. — № 5 (19). — С.54—62.
50. Губергриц Н. Феномен запізнювання” у вітчизняній панкреатології: чи варто повертатися на півстоліття назад / Н. Губергриц // Ліки України. — 2005.— № 10 (99). — С. 62—67.
51. Губергриц Н. Б. Боль при хроническом панкреатите клинико-морфологические сопоставления / Н. Б. Губергриц // Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2005. — Т. XV, № 5. — С. 58—63.
52. Губергриц Н. Б. Клиническая панкреатология / Н. Б. Губергриц, Т. Н Христич. — Донецк : Лебедь, 2000. — 416 с.
53. Губергриц Н. Б. Результиты лечения панкреатита сомилазой” ферментным препаратом фунгального происхождения / Н. Б. Губергриц, М. А. Крюк // Сучасна гастроентеролонгія. — 2005. — № 5 (25). — С. 52—57.
54. Губергриц Н. Б. Хронический панкреатит 1 / Н. Б. Губергриц // Лікування та діагностика. — 2002. — № 4. — С. 34—41.
55. Губергриц Н. Б. Хронический панкреатит 2 / Н. Б. Губергриц // Лікування та діагностика. — 2003. — № 1. — С. 47—58.
56. Дегтярёва И. И. Заболевания органов пищеварения / И. И. Дегтярёва. — К., 2000. — 320 с.
57. Дегтярёва И. И. Хронический панкреатит / И. И. Дегтярёва // Здоров'я України. — 2002. — № 4. — С. 22, 27.
58. Денисов М. Ю. Болезни органов пищеварения у детей и подростков / М. Ю. Денисов. — Ростов. : Феникс, 2005. — 608 с.
59. Денисов М. Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра / М. Ю. Денисов. — М. : Издатель Мокеев, 2000. — 348с.
60. Джанашия Е. А. Современные принципы ферментной терапии в гастроэнтерологии [Электронный ресурс] / Джанашия Е. А. // Фармацевтический вестник . 2004. — № 42. (363). — Режим доступа к журналу : http://www.pharmvestnik.ru/cgi-bin/statya.pl?sid=9069
61. Джозеф М. Хендерсон Патофизиолгия органов пищеварения / Джозеф М. Хендерсон. — М.: BINOM publishers, СПБ: Невский діалект, 2005. —272 с. (с. 191—217).
62. Дзвонковська В.В. Комплексна діагностика і лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки ускладнену хронічним панкреатитом / Дзвонковська В. В. // Матеріали XIV з’їзду терапевтів України 22-25 вересня 1998 р. — К., 1998. — С. 364.
63. Дзвонковська В. В. Показники інкреторної функції підшлункової залози при дуоденальній виразці поєднаній з хронічним панкреатитом / В. В. Дзвонковська, Т. М. Джвонковський // Галицький лікарський вісник. — 1999. — Т 6., № 1. —С. 28—29.
64. Диагностическое значение непрямого метода определения панкреатической недостаточности єластазы-1 в стуле больных муковисцидозом / Н. Ю. Каширская, Н. И. Капранов, Н. Ф. Кабалова [и др.] // Пульмонология. — 2001. — Том 11, № 3. — С. 57—60.
65. Дифференцированный выбор терапии хронического панкреатита у детей / Г. В. Римарчук, С. И. Полякова, Н. И. Урсова [и др.] // Матер.IX Российского национального конгресса "Человек и лекарство". — М., 2002. — с. 375.
66. Долинський А. Г. Комплексная диагностика хроничечкого панкреатита / А. Г. Долинський // Военно-медицынский журнал. — 2000. — № 4. — С. 70.
67. Дорофеев А. Э. Функциональные нарушения поджелудочной железы [Електронни ресурс] / А. Э. Дорофеев // Мистецтво лікування. — 2006. — № 2 (28). — Режим доступу до журн. : http://m-l.com.ua/?aid=731
68. Дутчак О. М. Проблема ураження підшлункової залози у дітей з хронічною патологією / О.М. Дутчак // 7-й Міжнародний Медичний конгрес студентів і молодих вчених, 12-13 травня, 2003р.: матеріали конгресу. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. — С.13.
69. Дутчак О. М. Діагностика порушень функції підшлункової залози у дітей хронічною патологією травної системи / О. М. Дутчак, А. І. Банадига // 10-й Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 11-13 травня 2006 р.: матеріали конгресу. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2006. — С. 20.
70. Євграфова Н. Б. Фізіологія підшлункової залози у дітей, вікові особливості та методи ранньої діагностики її порушень / Н. Б. Євграфова, Л. В. Квашніна, В. П. Родіонов // Перинатология и педиатрия. — 2003. — № 3. — С. 47—52.
71. Євграфова Н. Б. Діагностика ранніх порушень екзокринної функції підшлункової залози у дітей шкільного віку / Н. Б. Євграфова, Л. В. Квашніна, В. П. Родіонов // Перинатология и педиатрия. — 2006. — № 2 (26). — С. 119—121.
72. Задорожна В. У. Роль ентеровірусів у виникненні захворювань підшлункової залози / В. У. Задорожна, І. Л. Маричев, В. І. Бондаренко // Сучасна гастроентерологія . — 2002. — № 3 (9). — С. 25—29.
73. Заичкина А. А. Трудности диагностики хронического панкреатита у детей [Электронный ресурс] / А. А. Заичкина, Е. А. Корниенко, С. А. Фадина // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т 14, № 6. — Режим доступу к журналу : http://www.rmj.ru/articles_4198.htm
74. Запруднов А. М. Применение креона в педиатрической практике / А. М. Запруднов, Л. Н. Мозанкова, Е. В. Грушницкая,[и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. —№ 3 — С. 53—57.
75. Застосування ферментних препаратів у дитячій гастроентерології / Т. Ярошевська, В. Чергінець, О. Недава [та ін.] // Ліки України. — 2005. — № 9 (98). — С. 63—64.
76. Застосування ферментного препарату пензим у дітей / О. М. Руднєв, В. Г. Мгаль, Ю. В. Карденіна, [та ін.] // Мистецтво лікування. — 2003. — № 5 (5). — С.63—64.
77. Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики і лікування) / Ю. В. Белоусов, В. Г. Волошина, Н. В. Павленко. [та ін.]. — Харків : ВД ІНЖЕК”, 2004. — 123 с.
78. Звягинцева Т. Д. Фестал”: настоящее и будущее / Т. Д. Звягинцева, И. И. Шаргоров // Сучасна гастроентерологія. — 2005. — № 5 (5). — С. 69—71.
79. Звягинцева Т. Д. Адекватная ферментная терапия синдромов нарушенного пищеварения / Т. Д. Звягинцева, И. И. Шаргород, Л. А. Мирзоева // Проблеми медичної науки та освіти. — 2003. — № 2. — С. 77—81.
80. Звягинцева Т. Д. Настоящее и будущее ферментных препаратов в гастроентерологи / Т. Д. Звягинцева, И. И. Шаргоров // Medicus Amicus. — 2005. — № 4. — С. 12.
81. Звягинцева Т. Д. Современная ферментная терапия хронического панкреатита / Т. Д. Звягинцева / Експериментальна і клінічна медицина. — 2001. — № 1. — С. 80—82.
82. Звягинцева Т. Д. Функциональная диспепсия: предотвращения рецидивов заболевания и терапии по требованию” / Т. Д. Звягинцева, А. И. Чернобай // Сучасна гастроентерологія. — 2005. — № 5 (5). — С. 63—65.
83. Златкина А. Р. Сучасна ферментна терапія хронічного панкреатиту / А. Р. Златкина, Є. А. Белоусова, Н. В. Нікітіна [та ін.] // Медицина світу. — 1998. — Т 4, № 4. — С. 214—215.
84. Ивашкин В. Т. Коррекция нарушений пищеварения ферментными препаратами поджелудочной железы [Электронный ресурс] / В. Т. Ивашкин, Ю. О. Шульпекова // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т 7, № 1. — Режим доступа к журналу : http://www.rmj.ru/articles_5414.htm
85. Инфекции и их место среди других причин возникновения панкреатита / Ю. И. Решетилов, А. И. Токаренко, С. И. Дмитриева [и др.] // Сучасна гастроентерологія. — 2002. — № 2 (8). — С. 24—29.
86. Інструментальні методи дослідження панкреатобіліарної системи / В. І. Кошля, Л. Ш. Зеленська, С. М. Дмитрієва [та ін]. //Лікарська справа — 1998. — № 7. — С. 95—97.
87. Казак С. С. Вторинна екзокринна недостатність підшлункової залози у дітей та підлітків (лекція) [Електронни ресурс] / С. С. Казак // Мистецтво лікування. — 2006. —№ 5 (31). — Режим доступу до журн. : http://m-l.com.ua/?aid=803
88. Калинин А. В. Лечение хронического панкреатита ферментными препаратами [Електронни ресурс] / А. В. Калинин, Е. А. Джанашия // Мистецтво лікування. — 2005. — № 10 (26). — Режим доступу до журн. : http://m-l.com.ua/?aid=691
89. Квашнина Л. В. Особенности клиники, диагностики и лечения функциональной диспепсии в детском воздасте / Л. В. Квашнина, Т. Б. Игнатова, В. П. Родионов // Здоров’я України. — 2008. — № 4 (1). — С. 23—26.
90. Клинические варианты хронического панкреатита у детей / Г. В. Римарчук, Н. И. Урсова, Ю. В. Батенькова [и др.] // Педиатрия. — 1997. — № 1. — С. 19—21.
91. Клиническое значение смешанной криоглобулинэмии / Л. В. Козловская, Н. Б. Годовская, Е. Ю. Малышко [и др.] // Клиническая медицина . — 2003. — № 4. — С. 11—15.
92. Ковальчук А. А. Діагностика екзокринної недостатності підшлункової залози у дітей раннього віку з затяжними діареями та оцінка ефективності її корекції препаратом креон / А. А. Ковальчук // Перинатологія та педіатрія. — 2001. — № 2. — С. 41—45.
93. Кожем’якін С. В. Клініко-лабораторні показники у хворих на хронічний панкреатит та їх корекція в процесі лікування : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.02 Внутрішні хвороби” / С. В. Кожем’якін . — Луганськ, 2000. — 18 с.
94. Козачок Н. Застосування сучасних ферментних препаратів у лікуванні хронічного панкреатиту / Н. Козачок, І. Дегтярьова, М. Селюк // Ліки України. — 2004. — № 3. — С. 75—78.
95. Кокуева О. В. Лечение хронического панкреатита / О. В. Кокуева. — Краснодар, 2000. — 48 с.
96. Кольцов П. А. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения / П. А.Кольцов, В. С. Задионченко. — М. : МОКО, 2001. — 364 с.
97. Корниенко Е. А. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы у детей с заболеваниями органов пищеварения [Электронный ресурс] / Е. А. Корниенко, Т. Б. Лобода, Ю. И. Постникова, [и др.] // Русский медицинский журнал. — 2005. — Т 13, № 2. — Режим доступа к журналу : http://www.rmj.ru/articles_3605.htm
98. Коровина Н. А. Эффективность и безопасность Пепзимала у детей с нарушениями пищеварения на фоне относительной экзокринной недостаточности поджелудочной железы / Н. А. Коровина, И. Н. Захарова // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т 12, № 16. — С. 57—60.
99. Коровина Н.А. Эндокринная недостаточность поджелудочной железы / Н. А.Коровина, И. Н. Захарова, Н. Е. Малова // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т 2, № 5. — С. 12—16
100. Коровина Н. А. Применение ферментных препаратов при нарушениях пищеварения у детей [Электронный ресурс] / Н. А. Коровина, И. Н. Захарова // Лечащий врач. — . 2006. — № 1. — Режим доступу к журн. : http://www.lvrach.ru/doctore/2006/01/4533309/
101. Коротько Г. Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы / Г. Ф. Коротько // Росс. журнал гастоэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. —. 1999. — № 4. — С. 6—15.
102. Коротько Г. Ф. Секреция поджелудочной железы / Г. Ф. Коротко. — М. : Триада-Х, 2002. — 224 с.
103. Крючина Є. Підшлункова залоза: хвороби, лікування / Є. Крючина // Будьте здорові. — 2000. — № 10. — С. 8—9.
104. Кучерявый Ю. А. Опыт использования эзомепразола в комплексной терапии обострения хронического панкреатита / Ю. А. Кучерявый // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гапатологии. — 2005. — № 6. — С. 35—41.
105. Лапшин А.В. Место Креона” в терапии ферментными препаратами поджелудочной железы [Электронный ресурс] / А. В. Лапшин // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т 8, № 2. — Режим доступа к журналу : http://www.rmj.ru/articles_5564.htm
106. Литвиненко А. Н. Значение интерлейкина 6 при хроническом билиарном панкреатите / А. Н. Литвиненко, Стасенко А. А. // Клиническая медицина. — 2001. — № 12 — С. 23—24.
107. Лукашук В. Д. Діагностика захворювань підшлункової залози / В. Д. Лукашук // ПАГ. — 1999. — № 2. — С. 52—56. (108)
108. Лук’янова О. М. Стан здоров’я дітей молодшого шкільного віку та шляхи його корекції / О. М. Лук’янова, Л. В. Квашніна // Перинатологія та педіатрія. — 2004. — № 1. — С. 3—5.
109. Маев И. Лекарственная терапия хроническ