УДОСКОНАЛЕННЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТУ У ДІТЕЙ ШЛЯХОМ КОРЕКЦІЇ ЗОВНІШНЬОСЕКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ : СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ хронический гастродуоденит У ДЕТЕЙ ПУТЕМ КОРРЕКЦИИ внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.Богомольця

На правах рукопису

УДК:616.33+616.342]002036.12:616.37008.6085.245

ГОРОБЕЦЬ АНАСТАСІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

УДОСКОНАЛЕННЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТУ У ДІТЕЙ ШЛЯХОМ КОРЕКЦІЇ ЗОВНІШНЬОСЕКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЇ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.10 педіатрія

ДИСЕРТАЦІЯ

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Завідувач кафедрою педіатрії № 1
медичного факультету № 1
д.м.н., професор О.В.Тяжка

КИЇВ 2009

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень та позначень3
Вступ.4
Розділ 1. Огляд літератури.10
Розділ 2. Матеріали і методи дослідження..42
Розділ 3. Клінічна характеристика обстежених дітей з ГДП
органічного і функціонального характеру.56
3.1. Клінічна характеристика дітей..56
3.2. Ендоскопічна характеристика хворих на ХГДП дітей..70
3.3. Характеристика показників гуморального імунітету
обстежуваних дітей..75
Розділ 4. Стан зовнішньосекреторної функції підшлункової
залози у обстежених хворих79
Розділ 5. Вплив лікування на стан зовнішньосекреторної
функції підшлункової залози у хворих на ГДП органічного
та функціонального характеру.88
5.1. Вплив лікування на стан ЗФПЗ у хворих на ГДП
алергічного ґенезу89
5.2. Вплив лікування на стан ЗФПЗ у хворих на ГДП
запального ґенезу.99
5.3. Вплив лікування на стан ЗФПЗ у хворих на ГДП
функціонального ґенезу109
5.4. Тривалість періоду ремісії в різних групах
обстежуваних дітей117
Розділ 6. Аналіз та узагальнення отриманих результатів..126
Висновки..137
Практичні рекомендації140
Список використаних джерел..142

Перелік умовних скорочень та позначень
АВС астено-вегетативний синдром
АД атопічний дерматит
ГДП гастродуоденальна патологія
ДПК дванадцятипала кишка
е 1 еластаза 1
ЕГД епігастральна ділянка
ЕГДС - езофагогастродуоденоскопія
ЕНПЗ екзокринна недостатність підшлункової залози
ЗФПЗ зовнішньосекреторна функція підшлункової залози
КФШ кислотоутворююча функція шлунка
ЛПД ліва підреберна ділянка
НПД навколопупкова ділянка
ПЗ підшлункова залоза
ПФ панкреатичні ферменти
РП реактивний панкреатит
СОШ слизова оболонка шлунка
УЗД ультразвукове дослідження
ШКТ шлунково кишковий тракт
ФЕ фекальна еластаза
ФП ферментні препарати
ФД функціональна диспепсія
ХА харчова алергія
ХГД - хронічний гастродуоденіт
ХГДП хронічна гастродуоденальна патологія
ХП хронічний панкреатит
Нр гелікобактер Рylori
IgE імуноглобулін Е
SIgA секреторний імуноглобулін А

ВСТУП

Актуальність теми. Хронічні гастродуоденальні захворювання займають перше місце в структурі гастроентерологічної патології у дітей [2, 8, 11, 16, 18, 71, 81, 103, 156, 180, 205]. Поширеність хронічних гастриту та гастродуоденіту збільшується з віком і набуває маштабів соціальної проблеми [24, 78, 81, 86, 87, 91, 156, 157, 174, 211].
Серед захворювань органів травлення значне місце посідає патологія шлунка та дванадцятипалої кишки, яка складає 70 75 % від загальної кількості захворювань органів травлення у дітей [12, 18, 24, 28, 85, 93, 140, 156, 211]. Згідно з даними епідеміологічних досліджень, поширеність захворювань гастродуоденальної зони в різних регіонах України становить близько 106,1 випадків на 1000 дитячого населення [12, 15, 17, 18, 205]. За даними центру медичної статистики МОЗ України щороку в країні вперше реєструється майже 50000 дітей з хронічним гастродуоденітом. За даними О.М.Ціборовського, М.Ф.Денисової (1996) хронічні гастродуоденальні захворювання складають серед дітей дошкільного віку 26,2 на 1000 обстежених і посідають 5 місце, а серед підлітків посідають 1 місце 26,74 на 1000 дітей. За останнє десятиріччя у дітей реєструється омолодження” захворювання та збільшення частоти тяжких форм гастритів та гастродуоденітів, які призводять до розвитку виразкової хвороби [3, 40, 42, 78, 85, 93, 205]. Хронічний гастродуоденіт складає 58 74 % загальної структури захворювань органів травлення. Рідше виявляється ізольований гастрит (4,9 %) або ізольований дуоденіт (13,3 %) [17]. Аналіз рівня поширеності гастродуоденальної патології свідчить, що за останні роки є типовою трансформація функціональних порушень у хронічний патологічний процес, що відзначається тривалим та рецидивуючим перебігом, відносною резистентністю до застосовуваної терапії [24, 56, 81, 91, 189]. Статистичні дані по Україні за 2000 2001 роки (Бюлетень МОЗ України, Київ, 2001) свідчать про те, що більше 2,2 млн. дітей страждають на патологію органів травлення.
Незважаючи на вагомі досягнення з вивчення патогенетичних механізмів та сучасних технологій лікування хронічних гастродуоденальних захворювань, впровадження в педіатричну практику міжнародних рекомендацій Маастрихтського консенсусів 1996 та 2000 років [159], показники захворюваності дітей продовжують зростати. Часто хвороба прогресує і вже у підлітковому віці призводить до ускладнень, розвитку поєднаної патології травної системи, а інколи і до інвалідизації [8, 13, 24, 25, 81, 93, 140, 174]. Такі більш ніж скромні” за визначенням професора А.М.Запруднова успіхи дитячої гастроентерології значною мірою пов’язані з впливом несприятливих чинників зовнішнього середовища, складністю соціально-економічних умов, тривалим психоемоційним перенапруженням дітей [91, 105, 174], порушенням режиму та характеру харчування. Велике значення має зниження протективного потенціалу та місцевого імунітету слизової оболонки травного каналу [24, 27, 36, 39, 79, 168]. Однією з причин може бути неврахування лікарями можливого алергічного компоненту запального процесу, що значно погіршує результат лікування [168, 192]. Поза увагою часто лишається і диференційований підхід до корекції стану підшлункової залози [92], що призводить до більш тривалого перебігу та рецидивування захворювання [25, 79].
З огляду на вищезазначене, виникає необхідність проведення подальших досліджень, спрямованих на вивчення стану зовнішньосекреторної функції підшлункової залози та розробки заходів для корекції її у дітей з хронічним гастродуоденітом.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної теми кафедри педіатрії № 1 першого медичного факультету Національного медичного університету імені О.О.Богомольця «Патогенетичні механізми трансформації вродженої і спадкової схильності у найбільш поширені захворювання у дітей», № держреєстрації 0107U000868.
Мета роботи: удосконалення комплексного лікування хронічних гастродуоденітів різного ґенезу у дітей на основі корекції зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.
Завдання дослідження:
1. Вивчення особливостей спадковості та анамнезу дітей з патологією шлунково-кишкового тракту.
2. Вивчення особливостей цитологічного складу біоптатів слизової оболонки шлунку у дітей з хронічною гастродуоденальною патологією алергічного та бактеріального ґенезу.
3. Визначення стану зовнішньосекреторної функції підшлункової залози на тлі гастродуоденальної патології органічного та функціонального характеру у дітей.
4. Визначення рівнів секреторного IgA (sIgA) та IgE в слині та встановлення їх інформативності при хронічній гастродуоденальній патології різного ґенезу у дітей.
5. Вивчення особливостей перебігу гастродуоденальної патології органічного та функціонального характеру з супутньою вторинною екзокринною недостатністю підшлункової залози при включенні до схеми лікування препарату системної ензимотерапії.
6. Оцінка ефективності застосування системної та традиційної ензимотерапії в комплексному лікуванні дітей з хронічною гастродуоденальною патологією.
Об’єкт дослідження - екзокринна функція підшлункової залози у дітей з гастродуоденальною патологією.
Предмет дослідження шлункова кислотність, біоптати слизової оболонки шлунку, фекальна еластаза-1, імуноглобуліни Е та А слини.
Методи дослідження клінічні, лабораторно-інструментальні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів
В роботі вперше доведено наявність різного ступеня порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (ЗФПЗ) у дітей з хронічними гастродуоденітами в залежності від етіології захворювання.
Встановлено, що найбільше ЗФПЗ порушується у пацієнтів з хронічною гастродуоденальною патологією (ХГДП) алергічного ґенезу і найменше у пацієнтів з функціональною диспепсією (ФД). Визначено вплив ступеня порушення ЗФПЗ на динаміку клініко-об’єктивних показників, тривалість захворювання і стабільність ремісії у досліджуваних дітей.
Встановлено відмінності морфологічних форм гастродуоденальної патології (ГДП) і особливості цитологічного складу біоптатів слизової оболонки шлунка (СОШ) в залежності від етіології патологічного процесу.
Досліджено особливості періоду ремісії в залежності від етіології захворювання, його морфологічних форм, характеру лікування, а також ступеня екзокринної недостатності підшлункової залози (ЕНПЗ).
На підставі отриманих результатів обґрунтовано доцільність корекції комплексного лікування хронічної патології верхніх відділів травної системи з супутньою вторинною екзокринною недостатністю підшлункової залози (ВЕНПЗ) шляхом включення препарату системної ензимотерапії (СЕ). Тривалість курсу даної терапії встановлюється залежно від ґенезу основного захворювання та ступеня порушення ЗФПЗ.
Встановлено позитивний вплив препарату СЕ на перебіг хронічної патології верхніх відділів травної системи у дітей і водночас на усунення ЕНПЗ, яка є закономірною при цій патології.
Практичне значення отриманих результатів
Вивчення стану ЗФПЗ у дітей з гастродуоденальною патологією шляхом визначення фекальної еластази-1 (ФЕ-1) виявило порушення цієї функції різної вираженості у дітей з ГДП органічного та функціонального характеру. На основі отриманих даних обґрунтовано і розроблено корекцію комплексного лікування дітей з патологією верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) органічного (запального та алергічного ґенезу) та функціонального характеру з супутньою ЕНПЗ з включенням до терапії препарату СЕ Вобензим, враховуючи ступінь порушення функції підшлункової залози (ПЗ) та етіологію основного захворювання.
Вивчено вплив Вобензиму на динаміку ФЕ-1, sIgA та IgE в слині. Досліджено ефективність лікування хронічної патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту різної етіології із залученням засобу поліензимної терапії, зважаючи на динаміку суб’єктивних та об’єктивних ознак.
Результати дослідження впроваджені в роботу дитячих відділень Дорожньої клінічної лікарні № 1 Південно-західної залізниці і дитячої клінічної лікарні № 4; дитячого гастроентерологічного стаціонару міської дитячої лікарні № 9 міста Києва; дитячого гастроентерологічного відділення обласної дитячої лікарні міста Хмельницького.
Положення дисертації використовуються у навчальному процесі кафедри педіатрії № 1 медичного факультету № 1 НМУ при вивченні розділу «Гастроентерологія».
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним науковим дослідженням, де автором самостійно обґрунтовано актуальність і необхідність проведення дослідження, його мету, завдання, виконано відбір тематичних хворих. Автором самостійно проаналізована література з проблеми і з’ясовано невирішене питання щодо лікування хронічних захворювань травної системи органічного і функціонального характеру, які супроводжуються вторинним порушенням зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, проведено клініко-анамнестичне і лабораторно-інструментальне обстеження хворих, призначення у комплексному лікуванні засобу системної ензимотерапії, дослідження клініко-об’єктивних та лабораторно-інструментальних показників у динаміці лікування, а також подальше динамічне спостереження за хворими впродовж 2 3 років. Підготовлено до друку наукові праці та доповіді.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на науково-практичних конференціях: науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблемні питання патології у дітей та підлітків (Тернопіль, 3 4 квітня 2008 року), VI Науково-практичній конференції з міжнародною участю студентів студентів, інтернів, магістрів, аспірантів та молодих вчених (Ужгород, 15 17 квітня 2008 року), V Міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (Чернівці, 2008 рік).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 робіт у періодичних виданнях, в тому числі 6 у виданнях, рекомендованих ВАК України.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання удосконалення діагностики і лікування дітей з хронічною патологією верхніх відділів травної системи органічного та функціонального характеру з супутньою вторинною екзокринною недостатністю ПЗ шляхом включення до комплексного лікування засобу системної поліензимної терапії.
1. На основі визначення фекальної еластази-1 найнижчі (108,2 ± 41,64 мкг/г) її показники встановлено у хворих з хронічною гастродуоденальною патологією алергічного ґенезу. При хронічній гастродуоденальній патології запального ґенезу порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози легкого ступеня виявлено у 28 (70%) пацієнтів і лише у 11 (27,5%) дітей визначався помірний ступінь зовнішньосекреторної функції підшлункової залози; середні значення фекальної еластази-1 в цій групі обстежуваних дітей склали 128,6 ± 44,01 мкг/г. У всіх дітей з функціональною диспепсією, у яких визначалася екзокринна недостатність підшлункової залози (82,1%), показники фекальної еластази-1 відповідали легкому її ступеню, у решти дітей з цією патологією рівень фекальної еластази-1 був у межах норми; середні значення даного лабораторного показника серед пацієнтів цієї групи становили 181,25 ± 28,8 мкг/г.
2. Обтяжена гастроентерологічними захворюваннями спадковість спостерігалася у більшості дітей (66,6%) з гастродуоденальною патологією органічного та функціонального характеру. В структурі захворюваності родичів обстежуваних дітей переважають виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки (30,1%), хронічний гастрит та гастродуоденіт (38,8%). Анамнез усіх дітей з ХГДП з ознаками атопічного характеру обтяжений алергічними захворюваннями; при функціональній диспепсії алергічна патологія має місце у 21,4% хворих.
3. Хронічний гастродуоденіт у дітей характеризується клініко-ендоскопічним поліморфізмом. У дітей з хронічною гастродуоденальною патологією алергічного ґенезу частіше (63%) спостерігалися поверхневі форми патології і значно рідше поєднані ерозивні форми; у 15% пацієнтів з Нр-асоційованою формою гастродуоденіту виявлено поєднані ерозивні форми, а в 30% випадків діагностувався гіпертрофічний зернистий гастрит поєднаний з поверхневим антрум-бульбітом; у 90% Нр-негативних хворих визначався поверхневий антрум-бульбіт.
4. Цитологічний склад біоптатів слизової оболонки шлунка пацієнтів з хронічною гастродуоденальною патологією алергічного ґенезу характеризувався високою еозинофільною інфільтрацією та наявністю великої кількості поліморфно-ядерних лейкоцитів поряд з помірно або незначно вираженою лімфоцитарною, мононуклеарною, плазмоцитарною та нейтрофільною інфільтрацією. У дітей з Нр-асоційованими формами гастродуоденопатій характерною є наявність вираженої нейтрофільної та лімфоцитарної інфільтрації, помірна плазмоцитарна інфільтрація, незначно виражена макрофагоцитарна та мононуклеарна інфільтрація, а також наявність лімфоїдних агрегатів з гермінативними центрами. При хронічній неасоційованій з Нр патології спостерігається виражена лімфоцитарно-плазмоцитарна інфільтрація, помірна нейтрофільна інфільтрація.
5. Тривалість періоду ремісії гастродуоденальних захворювань суттєво залежить від ступеня екзокринної недостатності підшлункової залози, характеру застосовуваної терапії, етіології основного захворювання і його морфологічної форми. Відсутність рецидивів захворювання у дітей з легким ступенем екзокринної недостатності підшлункової залози становила в середньому 20 місяців, помірним ступенем 15 місяців і важким ступенем 8 місяців.
У групі дітей з хронічною гастродуоденопатією запального характеру, особливо Нр-позитивних дітей, рецидиви захворювання виникали в більш ранні терміни (в середньому через 10 12 місяців після лікування).
При поверхневих формах ураження слизової рецидиви захворювання виникали в більш пізні терміни (в середньому через 20 22 місяці після лікування), при деструктивних раніше (в середньому через 10 12 місяців).
6. При оцінці ефективності застосованої терапії відзначено, що корекція екзокринної недостатності підшлункової залози є необхідним компонентом комплексного лікування гастродуоденопатій у дітей, оскільки екзокринна недостатність підшлункової залозив більшій чи меншій мірі обтяжує прояви захворювання. Застосування з цією метою засобів поліензимної терапії є патогенетично обґрунтованим при залученні Вобензиму до комплексного лікування клінічні прояви загострення хронічних гастродуоденопатій проходили на 5 6 днів швидше у порівнянні з групою дітей без даної корекції, а тривалість ремісії була довшою на 10 місяців.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При обстеженні пацієнтів з гастродуоденопатією необхідно обов’язково встановлювати основний етіологічний чинник даної патології і подальше лікування проводити з урахуванням цього чинника. Якщо у дитини виявлено хронічну гастродуоденопатію алергічного ґенезу (обтяжений алергологічнй анамнез, характерну цитологічну картину гістологічного біоптату слизової оболонки шлунка, підвищений рівень IgE слини), до лікувальної схеми доцільно включити упродовж 7 10 днів антиалергічний засіб ІІ ІІІ покоління, оскільки відсутність впливу на алергічний компонент запального процесу призводить до менш ефективного лікування патології і більш раннього рецидивування захворювання.
2. Зважаючи на закономірне залучення підшлункової залози в патологічний процес у хворих з хронічними гастродуоденопатіями, визначення стану екзокринної функції підшлункової залози за допомогою фекальної еластази-1 і проведення при необхідності її корекції має бути обов’язковим при курації таких пацієнтів.
3. З метою адекватної корекції порушеної зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у дітей з хронічними гастродуоденопатіями патогенетично обґрунтованим є призначення поліензимного засобу (Вобензиму), оскільки він не лише покращує травлення, але й сприяє усуненню запального процесу завдяки протизапальним, протинабряковим, імуномоделюючим та іншим властивостям.
4. При хронічних гастродуоденопатіях алергічного ґенезу тривалість курсу поліензимної терапії в залежності від ступеня порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози повинна становити 4 6 тижнів з подальшим зниженням дози впродовж 4 6 тижнів. При хронічних гастродуоденопатіях запального ґенезу, при яких спостерігається порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози переважно в межах легкого ступеня недостатності, курс ензимотерапії рекомендується проводити упродовж 2 3 тижнів з подальшим зниженням дози до відміни препарату упродовж 3 4 тижнів. При функціональній диспепсії, при якій спостерігаються незначні функціональні зміни підшлункової залози, тривалість ензимотерапії повинна становити 2 тижні з наступним зниженням дози впродовж 2 4 тижнів.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Алферов В.П., Романюк Ф.П. Пищевая непереносимость у детей: Пособие для врачей. СПб, 2004. 72 с.
2. Аллергические болезни у детей / Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина // Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998.
3. Арифуллина К.В., Казначеева Л.Ф., Рычкова Н.А. Оптимизация терапии больных с хроническим гастродуоденитом // Новосибирский ежегодник Детская гастроэнтерология Сибири (проблемы и поиски решений). Выпуск VІ. 2002. С. 3.
4. Бабак О.Я., Губергриц Н.Б., Звягинцева Т.Д. Заболевания поджелудочной железы: современный взгляд на проблему // Здоров’я України. 2006. № 5. С. 2425.
5. Балаболкин И.И. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей // Педиатрия. 1997. № 1. С. 3236.
6. Балаболкин И.И., Чистова Л.В., Щербаков П.Л. Морфофункциональное состояние желудка и тонкой кишки у детей с пищевой аллергией и влияние на него патогенетической терапии // Педиатрия. 2002. № 3. С. 2629.
7. Банадига Н.В., Дутчак О.М. Діагностика вторинних порушень екзокринної функції підшлункової залози у дітей // Современная педиатрия. 2008. № 4. С. 9294.
8. Банадига Н.В., Дутчак О.М. Діагностика та корекція порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у дітей // Современная педиатрия. 2006. № 2. С. 8284.
9. Банадига Н.В., Дутчак О.М. Метаболічна активність підшлункової залози на тлі патології травної системи // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Проблемні питання метаболічних розладів у дітей та підлітків». 2007. С. 34.
10. Бандурина Т.Ю., Кнорринг Г.Ю. Применение системной энзимотерапии в детской гастроэнтерологии // Доктор. Специальный выпуск. 2007. С. 4249.
11. Бєлоусов Ю.А. Гелікобактерна інфекція, інтрагастральна кислотність: дуоденальний рефлюкс при гастродуоденальній патології у дітей, причинно-наслідкові взаємозв’язки // Перинатологія та педіатрія. 2004. № 3. С. 3539.
12. Белоусов Ю.В. Гастродуоденальная патология и биоценоз кишечника у детей // Сучасна гастроентерологія. № 3. 2007. С. 5759.
13. Белоусов Ю.В. Заболевания поджелудочной железы у детей: панкреатит или панкреатопатия? // Здоров’я України. 2004. № 96 12. С. 2627.
14. Белоусов Ю.В. Недостаточность органов пищеварения у детей: классификация, клиника, диагностика, принципы коррекции // Современная педиатрия. 2005. № 4. С. 8890.
15. Белоусов Ю.В. Недостаточность пищеварения у детей: Учебное пособие. К.: СПД Коляда, 2007. 216 с.
16. Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология: Новейший справочник. М.: Эксмо, 2006. 704 с.
17. Бєлоусов Ю.В. Поліклінічна гастроентерологія: завдання та можливості // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2003. № 6. С. 46.
18. Бєлоусов Ю.В., Волошина Л.Г., Павленко Н.В. та ін. Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування): Навчальний посібник для педіатрів, дитячих гастроентерологів, лікарів загальної практики сімейної медицини. 2-е вид., стереотип. Харків: Інжек, 2007. 124 с.
19. Белоусова Е.А., Златкина А.Р., Морозова Н.А., Тишкина Н.Н. Старые и новые аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии // Фарматека. 2003. № 7. С. 3944.
20. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Аль Хатиб Н. H. pylori и аллергия // Лечащий врач. 2004. № 4. Інтернет-ресурс: http://www./ lvrach.ru/doctore/2004/04/4531254/?р=1
21. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А. и др. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у детей: современные пути диагностики и коррекции // Вопросы современной педиатрии. 2003. Т.2, № 6. С. 3841.
22. Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании: Пер. с англ. / Под ред. С.И. Пиманова. М.: Медицинская литература, 2001. 272 с.
23. Бобер Л.Й., Возниця Я.В., Гнатейко О.З., Макух Г.В., Парунян Л.М. Особливості зовнішньосекреторної функції підшлункової залози у хворих на муковісцидоз та целіакію // Педіатрія, акушерство та гінекологія. № 3. 2006. С. 3237.
24. Борисенко М.І. Імуномодуляція місцевого імунітету верхніх відділів травного каналу при хронічному запальному процесі його слизової оболонки // Сучасна гастроентерологія. 2006. № 1 (27). 4145.
25. Борисенко М.І. Стан підшлункової залози при хронічних захворюваннях шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей // Нова медицина. 2003. № 2. С. 5254.
26. Борисенко М.І., Махровська Н.К., Стеценко Т.В. Морфофункціональні зрушення в підшлунковій залозі при хронічних захворюваннях шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей // Українські медичні вісті. 2003. Т. 5, № 1. С. 54.
27. Борисенко М.І., Чайковський Ю.Б. Стан місцевого імунітету верхніх відділів травного каналу у дітей з хронічними гастродуоденітами // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2004. № 1. С. 8990.
28. Буфан М.М., Дутка Р.Я., Новосад А.Б., Гельнер З.А. Особливості морфологічних проявів хронічного рефлюкс-гастриту // Українські медичні вісті. 2003. Т. 5., № 1. С. 89.
29. Быков В.А., Демина Н.Б., Катаева Н.Н. и др. Ферментные препараты, применяемые при недостаточности процессов пищеварения // Хим.-фарм. журн. 2000. № 34 (3). С. 37.
30. Вагапова Л.Б., Арленинова В.А., Добло Н.Н., Сердюкова З.В., Портянкина Л.Б. Хронические заболевания пищеварительной системы и аллергическая патология у школьников // Новосибирский ежегодник «Детская гастроэнтерология Сибири (проблемы и поиски решений)». Выпуск V. 2001. С. 34.
31. Веремеенко К.Н. Биохимия протеолитических ферментов, входящих в состав препаратов для СЭТ // Системная энзимотерапия: теоретические основы, опыт клинического применения / Под ред. К.Н. Веремеенко, В.Н. Коваленко К.: Морион, 2000. С. 95107.
32. Веремеенко К.Н. Основы системной энзимотерапии. Киев. 2004. 72 с.
33. Веремеенко К.Н., Досенко В.Е., Кизим А.И. О механизмах лечебного действия системной энзимотерапии // Лікарська справа. 2000. № 2. С. 311.
34. Веремеенко К.Н., Кизим А.И., Терзов А.И. Механизмы лечебного действия полиэнзимных препаратов // Мистецтво лікування. 2005. № 4. С. 98103.
35. Власов В.В., Горобець А.О., Малоголовка О.А., Лотоцький В.В. Аналіз поширення патологічних змін підшлункової залози за даними патоморфологічних досліджень // Анатомо-хірургічні аспекти дитячої гастроентерології: Матеріали наукового симпозіуму. 2007. С. 103104.
36. Волкова Е.А. Гастроэнтерологическая патология и пищевая аллергия. Патогенетический аспект // Материалы ХIV Конгресса детских гастроэнтерологов России. Москва. 2007. С. 38.
37. Волкова Е.А. Клинико-эпидемиологические особенности заболеваний желудочно-кишечного тракта и пищевой аллергии у детей дошкольного возраста в условиях промышленного города // Материалы ХIІІ Конгресса детских гастроэнтерологов России. Москва. 2006. С. 23.
38. Волкова Н.Н. Роль коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы препаратом Панзинорм Форте-н (Pancreatin) при хроническом панкреатите с позиции медицины, основанной на доказательствах // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 10., № 2. С. 5661.
39. Волынец Г.В., Виноградова Т.В., Иванина Е.К., Шаповалова Т.Г. Особенности гуморального звена иммунитета у детей с различными типами гастрита в зависимости от этиологии заболевания // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. № 3. С. 35.
40. Ганзий Е.Б., Долгая О.В. Клинико-морфологические характеристики деструктивних поражений гастродуоденальной зоны у детей // Сборник материалов 8-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва. 2001. С.70.
41. Гасилина Т.В., Бельмер С.В. Панкреатиты у детей // Лечащий врач. 2009. № 1. Интернет-ресурс: lvrach. ru/ doctore/ 2009/01/5897322/.
42. Гастроентерологія дитячого та підліткового віку (вибрані питання) / За ред. С.С. Казак. К., 2004. 204 с.
43. Гдаль В.А. Замісна терапія у разі зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози // Сучасна гастроентерологія. 2003. № 1 (11). С. 3641.
44. Гдаль В.А. Клінічна ефективність різних ферментних препаратів при зовнішньосекреторній недостатності підшлункової залози // Сучасна гастроентерологія. 2008. № 3 (41). С. 3844.
45. Гдаль В.А., Морозова З.В., Чичула Ю.В. Ферментні препарати в лікуванні хворих із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози // Ліки України. 2002. № 3 (56). С. 4951.
46. Гнатюк А.И. Классификации детских болезней: Учебно-методическое пособие. Винница: Арбат, 1999. 178 с.
47. Гончар Н.В., Корниенко Е.А. Спорные вопросы панкреатологии в педиатрии // Материалы ХIІІ Конгресса детских гастроэнтерологов России. Москва, 2006. с. 6768.
48. Горячкина Л.А., Борзова Е.Ю. Роль хеликобактерной инфекции в патогенезе хронической крапивницы // Аллергология. 2004 № 1. С. 1215.
49. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Рекомендации к назначению ферментных препаратов при синдромах нарушенного пищеварения и всасывания // Лечащий врач. 2001. № 5 6. С. 4852.
50. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Дибиров А.Д., Бочкарев О.В. Сравнительная оценка методов диагностики нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы // Інтернет-ресурс www. index. php?
51. Григорьева Е.Б. Оценка функционального состояния поджелудочной железы и тонкой кишки при атопическом дерматите у детей, коррекция выявленных нарушений методом системной энзимотерапии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2000. 32 с.
52. Гриневич В.Б., Богданов И.В., Щаблин О.А. Клинические и фармакоэкономические аспекты полиферментной заместительной терапии // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2004. № 2. С. 1623.
53. Губергриц Н.Б. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы: этиопатогенетические варианты и лечение // Сучасна гастроентерологія. 2003. № 3. С. 2433.
54. Губергриц Н.Б. Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы // Материалы V Нац. школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины. К., 2003. С. 1226.
55. Губергриц Н.Б. Нравственные проблемы панкреатологии в Украине // Сучасна гастроентерологія. 2007. № 2 (34). С. 8086.
56. Губергриц Н.Б. Панкреатиты: Пособие для врачей. Донецк, 1998. 140 с.
57. Губергриц Н.Б. Поджелудочная железа и Helicobacter pylori // Сучасна гастроентерологія. 2008. № 3 (41). С. 8489.
58. Губергриц Н.Б. Принципы ферментной терапии в гастроэнтерологии // Сучасна гастроентерологія. 2001. № 3. С. 2026.
59. Губергриц Н.Б. Трофологическая недостаточность при заболеваниях поджелудочной железы: клиника и диагностика // Сучасна гастроентерологія. 2008 № 1 (39). С. 1628.
60. Губергриц Н.Б. Хронический панкреатит. Лечение // Діагностика та лікування. 2003. № 1. С. 4758.
61. Губергриц Н.Б. Что нужно знать гастроэнтерологу о поражении поджелудочной железы вирусом эпидемического паротита // Сучасна гастроентерологія. 2009. № 1 (45). С. 108112.
62. Губергриц Н.Б. Этиология, патогенез, клиника и лечение экзокринной панкреатической недостаточности // Мистецтво лікування. 2003. № 2. С. 2733.
63. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М. Ферментные препараты: от теории к практике // Донецк, ООО «Лебедь», 2002. 212 с.
64. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. Донецк, ООО «Лебедь», 2000. 412 с.
65. Губська О.Ю., Чичула Ю.В., Кугмерова Н.В. Функціональний стан підшлункової залози у хворих на целіакію // Сучасна гастроентерологія. 2006. № 5. С. 810.
66. Гурова М.М., Гусева С.П., Дутлова Е.Д., Коркамазова Э.А. Особенности клинических проявлений дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу у детей в зависимости от состояния экзокринной функции поджелудочной железы // Материалы ХIІІ Конгресса детских гастроэнтерологов России. Москва, 2006. с. 32.
67. Денисов М.Ю. Динамика течения патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хроническими формами атопического дерматита // Аллергология. 2006. № 3. С. 1217.
68. Денисов М.Ю. Динамика эндоскопической картины слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта у детей с аллергодерматозами // Материалы ХIІІ Конгресса детских гастроэнтерологов России. Москва. 2006. С. 38.
69. Денисов М.Ю. Клапанные нарушения пищеварительного тракта и рефлюксная патология при атопических дерматитах у детей // Материалы научно-практической конференции. 1998. С. 137 143.
70. Денисов М.Ю. Клинические и морфофункциональные аспекты патологии органов пищеварения у детей с аллергодерматозами: дис. д-ра мед. наук. Новосибирск, 2000.
71. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра: Справ. руководство. М.: Издатель Мокеев, 2000. Изд-е 3-е, стереотип. 296 с.
72. Денисов М.Ю., Казначеева Л.Ф. Дебютные признаки дисфункции пищеварительного тракта у детей раннего возраста // Новосибирский ежегодник Детская гастроэнтерология Сибири (проблемы и поиски решений). Вып. VІ. 2002. С. 9.
73. Денисов М.Ю., Казначеева Л.Ф. Стратегия патогенетической терапии при заболеваниях органов пищеварения у детей с атопическими заболеваниями и оценка ее эффективности // Аллергология. 2002. № 3. С. 2123.
74. Денисов М.Ю., Казначеева Л.Ф. Феномен гиперреактивности пищеварительного тракта // Новосибирский ежегодник Детская гастроентерология Сибири (проблемы и поиски решений). Вып. VІ. 2002. С. 55.
75. Денисов М.Ю., Логинов П.Ю., Шепилов А.О. Распространенность симптомов аллергических заболеваний и их сочетание с признаками гастроэнтерологической патологии у лиц юношеского возраста (студентов) // Аллергология. 2004. № 3. С. 58.
76. Денисов М.Ю., Шкурупий В.А., Казначеева Л.Ф., Надеев А.П. Клинические и патоморфологические аспекты гастроинтестинальной гиперреактивности у детей с атопическим дерматитом // Аллергология. 2001. № 2. С. 1315.
77. Денисов М.Ю., Шкурупий В.А., Надеев А.П. Морфофункциональные параллели при гастроинтестинальной гиперреактивности у детей с атопическим дерматитом // Сборник материалов 8-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва, 2001. С. 17.
78. Денисова М.Ф, Чернега Н.В. Діагностика та лікування хвороб шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей. Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2000. № 5. С. 6869.
79. Денисова М., Чернега Н. Ефективна та лагідна ферментна допомога. Панкреатична недостатність та її корекція у дітей із хронічними захворюваннями верхніх відділів травного тракту // Ліки України. 2005. № 5. С. 8284.
80. Денисова М.Ф, Чернега Н.В., Кудрей Ю.В. Панкреатична недостатність і її корекція у дітей з хронічними захворюваннями товстого кишечнику // Здоров’я України. 2009. № 4. С. 39.
81. Детская гастроэнтерология / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. М., 2002. С. 390425.
82. Дземан М.І., Дикуха І.С. Системна ензимотерапія: теорія та практика // Здоров’я України. 2003. № 2 (63). С. 2829.
83. ДиМагно Е.П. Межпищеварительная и стимулированная экзокринная панкреатическая секреция у человека в физиологических условиях и при патологи и последствия ее нарушений // Физиология и патофизиология желудочно-кишечного тракта / Под ред. Дж. М. Полак, С.Р. Блума, Н.А. Райта, А.Г. Баталера: Пер. с англ. М.: Медицина, 1989. С. 302 321.
84. Досенко В.Е., Веремеенко К.Н., Кизим А.И. Современные представления о механизмах всасывания протеолитических ферментов в желудочно-кишечном тракте // Проблемы медицины. 1999. № 7 8. С. 612.
85. Дублина Е.С., Боженов Ю.А. Эпидемиология хронического гастродуоденита детского возраста // Новосибирский ежегодник Детская гастроэнтерология Сибири (проблемы и поиски решений). Вып. V. 2001. С. 9.
86. Євграфова Н.Б., Квашніна Л.В., Родіонов В.П. Діагностика ранніх порушень екзокринної функції підшлункової залози у дітей шкільного віку // Перинатология и педиатрия. 2006. №2 С. 119121.
87. Євграфова Н.Б., Клименко О.П., Родіонов В.П., Квашніна Л.В.. Клініко-лабораторні та сонографічні критерії оцінки функціонального стану підшлункової залози у дітей на донозологічному етапі // Перинатология и педиатрия. 2006. №4. С. 197110.
88. Егорова С.В. Влияние препарата Вобэнзим на восстановление иммунных нарушений у детей с синдромом мальабсорбции // Системная энзимотерапия в педиатрии. 2004. № 2. С. 2.
89. Егорова С.В. Клинико-патогенетическое обоснование СЭТ при синдроме мальабсорбции у детей. Автореф. дис. ... канд.. мед. наук. Нижний Новгород, 2000. 28 с.
90. Жданова Л.А., Шлакова О.П., Василенко Л.А., Селезнева Е.В., Виноградова И.С. Прогнозирование риска частых обострений гастродуоденитов у детей // Материалы ХІІ Конгресса детских гастроэнтерологов России. Москва, 2005. с. 4445.
91. Заболевания гастродуоденальной зоны у детей: время диктует нам новые задачи: Здоров’я України. 2008. № 24. &nda