МІКРОАНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ СЕРЦЯ У ДІТЕЙ: ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ ТА ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНА ТАКТИКА : Микроаномалии РАЗВИТИЯ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ: прогнозирования течения и ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ лечебно-профилактических ТАКТИКА

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

СИНОВЕРСЬКА Ольга Богданівна

УДК 616.1+616-007.43+616-053.2/.5+616.126.42

МІКРОАНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ СЕРЦЯ У ДІТЕЙ: ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ ТА ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНА ТАКТИКА

14.01.10 педіатрія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
доктор медичних наук, професор
ВОЛОСЯНКО АНДРІЙ БОГДАНОВИЧ

Івано-Франківськ - 2008

ЗМІСТ

Стор.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

ВСТУП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

РОЗДІЛ 1.

Мікроаномалії розвитку серця: механізми виникнення, каскад патогенетичних змін і напрями медикаментозного впливу. . . . . . . . . . .

17

1.1.

Дисплазія сполучної тканини серця: теорії морфогенезу, номенклатура та основні структурно- морфологічні зміни. . . .

17

1.2.

Клініко- патогенетична характеристика мікроаномалій розвитку серця у дітей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

1.3.

Сучасні підходи та шляхи оптимізації лікувально- профілак­тичної тактики у дітей із мікроаномаліями розвитку серця. . . .

41

РОЗДІЛ 2.

НАУКОВИЙ НАПРЯМОК, ОБСЯГ, Об’єкт і методи досліДження. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

2.1.

Об‘єкт, обсяг та дизайн дослідження. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

2.2.

Методи дослідження. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61

РОЗДІЛ 3.

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА різних варіантів МІКРОАНОМАЛІЙ розвитку серця у дітей

78

3.1.

Структурна характеристика обстежених із мікроаномаліями розвитку серця. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

3.2.

Клінічна характеристика, особливості вегетативного та психо- емоційного статусу у дітей із серцевими мікроанома­ліями. . . . .

85

3.3.

Функціональні зміни міокарда, стан центральної та перифе­рій­ної гемодинаміки при різних варіантах мікроанома­лій розвитку серця . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

109

3.4.

Нейро-гуморальний статус, особливості функціонального ста­ну ендотелію та процесів ліпопероксидації у дітей із мікроано­маліями розвитку серця. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

151

3.5.

Морфо- функціональні характеристики судинного ремоделю­вання у дітей із дисплазією сполучної тканини серця. . . . . . . . .

158

РОЗДІЛ 4.

ФАКТОРИ РИЗИКУ ТА математичнА модель інди­відуального прогно­зу­вання розвитку вираже­них дезадаптивних змін у дітей із МІКРОАНОма­ЛІЯМИ розвитку серця . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

169

4.1.

Фактори ризику прогресування структурно- функціональних змін серцево- судинної системи у дітей із мікроаномаліями розвитку серця . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

169

4.2.

Математична модель прогнозування розвитку виражених дез­адаптивних змін у дітей із мікроаномаліями розвитку серця . . .

174

РОЗДІЛ 5.

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА КЛІНІЧНОЇ ЕФЕКТИВНОСТІ РІЗНИХ СХЕМ КОМПЛЕКСНОЇ ТЕРАПІЇ МІКРОАНОМА­ЛІЙ розвитку серця у дітей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

185

5.1.

Динаміка основних клінічних синдромів у дітей із серцевими сполучнотканинними дисплазіями під впливом краталу, АТФ-ЛОНГ та еналаприлу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

187

5.2.

Оптимізація функціонального стану серцево- судинної системи у дітей із серцевими мікроаномаліями під впливом різних схем комплексної терапії . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

207

5.3.

Динаміка показників функціонального стану ендотелію, пере­кисного окислення ліпідів та стрес- реалізуючих факторів у дітей із мікроаномаліями розвитку серця при застосуванні в лікуванні еналаприлу, краталу і АТФ-ЛОНГ. . . . . . . . . . . . . . . . .

232

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ дослідження . . . . . . . . .

249

Висновки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

299

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

302

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

305

ДОДАТКИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

359

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ, УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ,
ОДИНИЦЬ ТА ТЕРМІНІВ

А- ангіотензин;
АКТГ- адренокортикотропний гормон;
АКФ- ангіотензинконвертуючий фактор;
АМШП- аневризма міжшлуночкової перетинки;
АnaСВ- аневризма синуса Вальсальви;
АОЗ- антиоксидантний захист;
АП- адаптаційний потенціал;
АРХ- аномально розміщені хорди;
АТ- артеріальний тиск;
АХЛШ- аномальні хорди лівого шлуночка;
ВЕМ- велоергометрія;
ВІК- вегетативний індекс Кердо;
ВСД- вегетосудинна дистонія;
ВСР- варіабельність серцевого ритму;
ДАТ- діастолічний артеріальний тиск;
ДВ ДАТ- добова варіабельність діастолічного артеріального тиску;
ДВ САТ- добова варіабельність систолічного артеріального тиску;
ДКА- дилатація кореня аорти;
ДМАТ- добове моніторування артеріального тиску;
ДПТ - диференційно-прогностична таблиця;
ДСТС- дисплазія сполучної тканини серця;
ЕД- ендотеліальна дисфункція;
ЕТ- ендотелін;
ЗЗД- загальна затримка дихання;
ІАКФ- інгібітори ангіотензинконвертуючого фактора;
ІДЛА- ідіопатична дилатація легеневої артерії;
ІН- індекс напруги;
КДІ (КСІ)- кінцево- діастолічний (систолічний) індекс;
КДО (КСО)- кінцево- діастолічний (систолічний) об’єм;
КДР (КСР)- кінцево- діастолічний (систолічний) розмір;
КХ- коефіцієнт Хільдебрандта;
ЛШ- лівий шлуночок;
МАРС- мікроаномалії розвитку серця;
МД- міксоматозна дегенерація;
МДМК- міксоматозна дегенерація мітрального клапана;
МК- мітральний клапан;
МШП- міжшлуночкова перетинка;
ПК - прогностичний коефіцієнт;
ПМК- пролапс мітрального клапана;
ПОЛ- перекисне окислення ліпідів;
САН- самопочуття, активність, настрій;
САТ- систолічний артеріальний тиск;
СІ- серцевий індекс;
РеоЕГ- реоенцефалографія;
РІ- географічний індекс;
ТКДГ- транскраніальна доплерографія;
УІ- ударний індекс;
УО- ударний об’єм;
ФВ- фракція вигнання;
ФН- фізичне навантаження;
ФС- фракція скорочення;
ЧСС- частота серцевих скорочень.

Вступ

Актуальність теми. У вирішенні багатопрофільної проблеми оцінки популяційного здоров’я вивчення адаптаційних процесів відноситься до числа найбільш складних завдань профілактичної медицини. Зупиняючись на концептуальному визначенні здоров’я як цілісного багатовимірного стану людини, що забезпечує певний рівень життєдіяльності за рахунок фундаментальних властивостей саморегуляції і адаптованості, необхідно виділити саме ступінь розвитку здатності організму до адаптації, що визначає рівень його стабільності і в кінцевому результаті- здоров’я. В цьому плані для медико- біологічного моніторингу надзвичайно важливою є оцінка функціональних резервів біологічної системи [27, 374].
Вивчення діапазону адаптації особливо актуальне в дитячому віці в зв’язку із незавершеністю морфологічного і функціонального розвитку, незрілістю регуляторних механізмів, ферментних систем, рухомістю фізіологічних процесів, поряд із нестійкістю гомеостазу та високою активністю енергетичного обміну [23, 26, 99, 314, 434, 446].
У концепції національної безпеки України, прийнятій Верховною Радою України в 1999 році, загроза здоров’ю нації посідає четверте місце з восьми основних груп. З метою укріплення здоров’я населення, збереження працездатності, покращення демографічної ситуації і підвищення ефективності медико- санітарної допомоги Кабінет міністрів України затвердив Міжгалузеву комплексну програму Здоров’я нації” на 2002-2011 р.р., першим розділом якої є втілення освітніх програм профілактики хвороб системи кровообігу [273], більшість із яких вперше маніфестують в дитячому та підлітковому віці [367]. Саме тому актуальним є вивчення тих захворювань дитячого віку, які в майбутньому можуть призвести до розвитку ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії чи спричинити виникнення фатальних ускладнень [172, 183, 286].
Дисплазія сполучної тканини серця (ДСТС) є однією із важливих проблем сучасної дитячої кардіології внаслідок значної поширеності нозології в популяції, ризику виникнення ряду серйозних ускладнень, невирішеності питань прогнозування та адекватної терапії [236, 354, 505, 510]. За сучасними уявленнями мікроаномалії розвитку серця (МАРС)- це локальний прояв сполучнотканинної дисплазії, що розглядається як самостійний синдром мультифакторіальної природи [51, 133, 411].
Поширеність пролапсу мітрального клапана (як найбільш частої форми МАРС) в різних групах населення складає від 0,5 до 21 %, а частота його в загальній популяції близька до 4% [21, 133, 229, 230, 311, 328, 388, 449]. Серед хворих із серцево- судинними захворюваннями частота пролапсу мітрального клапана сягає 5-30% [42, 257, 261, 401, 422]. Поширеність МАРС в дитячій популяції сягає до 18 %. Причому в 4-14% випадків МАРС зустрічаються у практично здорових дітей, а доволі часто поєднуються із іншою соматичною патологією. Так, пролапс мітрального клапана зустрічається у 30% дітей із бронхіальною астмою, у 23%- з варіабельними порушеннями серцевого ритму, у 75% дітей із дерматоміозитом та 91% обстежених із системною дисплазією сполучної тканини [5, 88, 107, 449].
За останнє десятиліття намітилася чітка тенденція до впорядкування та раціоналізації уявлень про діагностику, номенклатуру, епідеміологію, особливості перебігу та прогнозу, а також принципи лікування осіб із МАРС [169; 171; 351; 353]. Цей істотний прогрес зумовлений цілим рядом факторів: встановленням ультраструктурних змін позаклітинного матриксу міокарда за даними післяопераційних та аутопсійних досліджень; обгрунтуванням ролі спадкових факторів в генезі МАРС; уточненням стереометричних особливостей різних внутрішньосерцевих структур і виробленням чітких критеріїв їх діагностики; проведенням репрезентативних досліджень поширеності пролапсу мітрального клапана, характеру його перебігу і вироблення на цій основі раціональних профілактичних і лікувальних підходів. Вдалося пояснити й основні патогенетичні ланки розвитку дисплазії сполучної тканини серця. Так, поряд з генетично детермінованими особливостями структури позаклітинного матриксу міокарда, порушеннями його метаболізму та мікроелементного складу вивчалась роль гемореологічних властивостей, вегетативного дисбалансу, порушень функції ренін- ангіотензинової системи в генезі МАРС [230, 357, 358, 377, 455].
В спеціальній літературі діагностичні критерії та основні клінічні прояви МАРС описані достатньо повно та грунтовно [34, 74, 195, 266, 318]. Поряд з цим, провідні вітчизняні та зарубіжні вчені зазначають, що на сьогоднішній день існує низка проблем, пов’язаних із цією патологією [82, 106, 117, 122, 200, 223, 244]. Так, потребують подальшого вивчення патогенетичні механізми прогресування структурно- функціональних змін при МАРС, вимагають уточнення прогностичні критерії такого прогресування та розвитку дезадаптивних змін, відкритим залишається питання необхідності та доцільності лікування дітей із різними варіантами ДСТС [28, 122, 220, 321, 330, 333].
Безперечно, що поглиблене вивчення патогенетичних механізмів, які характеризують рівень пристосованості за умов ДСТС, та комплексна оцінка функціонального стану серцево- судинної системи мають вирішальне значення для обгрунтування лікувально- профілактичних заходів, котрі можуть бути використані з метою корекції порушень адаптації та попередження розвитку ускладнень у дітей із різними клінічними формами МАРС.
Актуальність наведених вище аспектів проблеми МАРС, необхідність поглибленого вивчення клініко-патогенетичних механізмів їх розвитку та прогресування і розробки нових діагностичних та лікувальних підходів до ведення таких хворих обгрунтовують наукову цінність і практичну значимість даного дослід­ження насамперед для лікарів-педіатрів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково- дослідних робіт Івано-Франківського державного медичного університету і є фрагментом комплексної НДР кафедри дитячих хвороб з курсом дитячих інфекційних хвороб на тему: Стан серцево- судинної системи у дітей із соматичною патологією та особливості формування серцево- судинної дезадаптації: діагностика, корекція, профілактика ” (№ держреєстрації 0102U007368).
Мета і задачі дослідження: підвищення ефективності надання медичної допомоги дітям із мікроаномаліями розвитку серця шляхом вивчення стану та визначення критеріїв адаптивних та компенсаторно-пристосувальних можливостей серцево-судинної системи у дітей із різними формами дисплазії сполучної тканини серця, створення концепції формування віддалених наслідків і розробки на цій основі диференційованих підходів до проведення лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів.
Відповідно до даної мети поставлені наступні задачі:
1. Проаналізувати особливості розвитку та перебігу клінічних і функціональних змін серцево-судинної системи у дітей з різними формами мікроаномалій розвитку серця.
2. Дослідити характер змін центральної, периферичної гемодинаміки та вегетативного статусу, особливості психоемоційної сфери та стан гіпофізарно-наднирникової системи у дітей в процесі становлення і прогресування різних варіантів серцевих мікроаномалій.
3. Вивчити показники систолічної, діастолічної функції серця, характер та динаміку трансмітрального кровоплину за даними ЕхоКГ, стрес-ЕхоКГ та доплер-ЕхоКГ при різних формах дисплазії сполучної тканини серця у дітей.
4. З’ясувати особливості стрес-адаптивних реакцій серцево-судинної системи у дітей з мікроаномаліями розвитку серця за даними навантажувальних тестів, варіабельності серцевого ритму, цілодобового моніторування артеріального тиску, велоергометрії та ЕхоКГ.
5. Оцінити особливості ліпідного обміну, процесів ліпопероксидації та антиоксидантного захисту у дітей в залежності від клінічної форми серцевої мікроаномалії.
6. Визначити роль ендотеліну-1, оксиду азоту як маркерів ендотеліальної дисфункції та васкулоендотеліального фактора росту як маркера судинного ремоделювання у формуванні та розвитку дезадаптивних змін серцево-судинної системи у дітей з мікроаномаліями розвитку серця.
7. За даними аутопсії охарактеризувати основні структурно-морфологічні зміни судинної стінки у дітей із дисплазією сполучної тканини серця.
8. Науково обгрунтувати та створити математичну модель індивідуального прогнозування перебігу, розвитку ускладнень та прогресування структурно- функціональних змін серцево-судинної системи у дітей з різними клінічними формами серцевих мікроаномалій.
9. Вивчити необхідність і можливість корекції порушень стану серцево-судинної системи у дітей з мікроаномаліями розвитку серця фармакологічними засобами метаболічної дії та обгрунтувати, розробити і впровадити диференційовані алгоритми лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів в залежності від вираженості дезадаптивних змін у таких пацієнтів.
Об’єкт дослідження. Мікроаномалії розвитку серця у дітей
Предмет дослідження. Особливості клінічного перебігу, функціональні зміни серцево-судинної системи, стан вегетативного та гормонального гомеостазу, психоемоційний статус, метаболічні механізми дезадаптації, морфологічні зміни судин, лікувально- профілактичний коплекс.
Методи дослідження. В роботі застосовували наступні методи дослідження: клінічне спостереження, ЕКГ, ЕхоКС, доплер-ЕхоКС, РеоЕГ, транскраніальна доплерографія, цілодобовий моніторинг АТ, оцінка вегетативного гомеостазу (вихідний вегетативний тонус, вегетативна реактивність та забезпечення, варіабельність серцевого ритму) та психо- емоційного статусу (психологічне тестування за методикою САН та за шкалою самооцінки Ч.Д.Спілберга та Ю.Л.Ханіна), вивчення судинно- рухової функції ендотелію за даними доплерографії плечової артерії, аналіз гемодинамічного забезпечення за умов стрес- навантажень (ортостатична проба, ізометричне навантаження, проба із контрольованим диханням, дозоване фізичне навантаження, комплексний стрес- тест, велоергометрична проба, стрес- ехокардіографія), оцінка стану ПОЛ та антиоксидантного захисту, вивчення функціонального стану ендотелію (за рівнем в сироватці крові ендотеліну-1 та основних метаболітів оксиду азоту), визначення рівня васкулоендотеліального фактора росту та стрес-реалізуючих гормонів (АКТГ, кортизол), статистичні методи комп’ютерної обробки результатів.
Наукова новизна одержаних результатів.
Встановлено, що кожен із варіантів дисплазії сполучної тканини серця характеризується вираженою варіабельністю як клінічних, так і функціональних змін з боку серцево-судинної та інших систем організму. Значно вираженіші дезадаптивні зміни визначено у дітей із ІІ-ІІІ ступенями пролапсу мітрального клапана та наявністю міксоматозної дегенерації мітрального клапана з проявами трансмітральної регургітації, із поперечно розміщеними аномальними хордами лівого шлуночка, із наявністю трансклапанної регургітації за умов пролапсу трикуспідального клапана чи ідіопатичної дилатації легеневої артерії, при поєднанні у пацієнтів пролапсу мітрального клапана із аневризмою міжшлуночкової перетинки. Наявність вказаних морфологічних варіантів мікро аномалій розвитку серця можна вважати найбільш несприятливими щодо перебігу та можливості розвитку ускладнень. Доведено прогресування основних структурно-функціональних змін кардіо-васкулярної системи у дітей із різними формами серцевих мікроаномалій в пубертатному віці.
Обґрунтовано та розроблено сучасний алгоритм оцінки функціональних резервів серцево-судинної системи та визначення діапазону адаптивних реакцій, доведено доцільність проведення диференційованого навантажувального тестування у дітей з мікроаномаліями розвитку серця.
Вперше на основі поглибленого аналізу стану вегетативного гомеостазу та психоемоційного статусу у дітей з різними варіантами серцевих мікроаномалій визначено два основні варіанти розвитку та прогресування клінічних проявів: психосоматичний та соматопсихічний. У більшості пацієнтів встановлено надмірну активацію симпатичної ланки вегетативної нервової системи, високий рівень особистісної та реактивної тривожності, несприятливий стан щодо самопочуття, активності та настрою, що ускладнюють перебіг захворювання та є проявами дезадаптаційного синдрому.
Доведена наявність у дітей з мікроаномаліями розвитку серця хронічного стресу, про що свідчить низький рівень кортизолу при тенденції до підвищення вмісту адренокортикотропного гормону. Найбільший дисбаланс показників концентрації в крові кортизолу та адренокортикотропного гормону встановлено у дітей із вираженими дезадаптивними змінами.
Вперше визначено роль вегетативних змін, дисбалансу стрес-індукуючих та стрес-лімітуючих факторів, проявів ендотеліальної дисфункції, що супроводжується зростанням рівня в крові ендотеліну-1, зниженням ендотеліальної фракції оксиду азоту та порушенням ендотелійзалежної релаксації судин на фоні зміни співвідношень в системі перекисне окислення ліпідів/антиоксидантний захист, та виражених процесів судинного ремоделювання в ґенезі розвитку та прогресування дезадаптивних змін, притаманних дітям із мікроаномаліями розвитку серця.
Доведено доцільність оцінки стану дітей із різними формами серцевих сполучнотканинних дисплазій за рівнем адаптивних змін серцево-судинної системи та визначено клініко-функціональні критерії серцевих мікроаномалій із нормальним рівнем адаптації та вираженими дезадаптивними змінами.
Розроблено і математично обгрунтовано медико-соціальні прогностичні критерії та встановлено основні фактори ризику розвитку виражених дезадаптивних змін у дітей із мікроаномаліями розвитку серця, знання яких дозволить вчасно виділити серед них групу ризику щодо розвитку дезадаптації та застосувати відповідну лікувально-профілактичну тактику.
Вперше патогенетично обгрунтовано і доведено ефективність диференційованого підходу до профілактики та лікування дітей із мікроаномаліями розвитку серця в залежності від ступеня вираженості дезадаптивних змін. Розроблені нові схеми комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності лікування пацієнтів із різними формами серцевих мікроаномалій.
Практичне значення одержаних результатів.
Для покращення діагностики мікроаномалій розвитку серця у дітей запропоновано комплекс обов’язкових обстежень, який включає аналіз варіабельності серцевого ритму, цілодобове моні торування артеріального тиску, визначення ефективності гемодинамічного забезпечення в спокої та за умов стрес-навантаження. Розроблений та апробований спосіб проведення комплексного стрес-тесту допомагає визначити ступінь дезадаптивних змін у дітей із дисплазією сполучної тканини серця.
Розроблено схему поглибленої вегетологічної діагностики у дітей з різними формами серцевих мікроаномалій із обґрунтуванням методів корекції нервових впливів на серце і судини у випадках виражених відхилень. Доведено доцільність впровадження в практичну медицину визначення судиннорухової та секреторної функції ендотелію для верифікації наявності та ступеня вираженості ендотеліальної дисфункції у дітей із мікроаномаліями розвитку серця.
Встановлені клінічні критерії та математично обґрунтовані маркери розвитку виражених дезадаптивних змін дають можливість індивідуально прогнозувати прогредієнтний перебіг мікроаномалій розвитку серця у дітей та ризик виникнення ускладнень.
Розроблений алгоритм диференційованої профілактичної та лікувальної тактики у дітей із дисплазією сполучної тканини серця в залежності від вираженості дезадаптивних змін серцево-судинної системи дозволяє на практиці чітко визначитися із об’ємом лікувальних заходів, доцільністю і необхідністю призначення медикаментозної терапії.
Особистий внесок здобувача.
Дисертаційна робота є самостійним завершеним науковим дослідженням. Автором розроблена ідея, здійснено патентний пошук і аналіз літератури, обґрунтовані мета і задачі, визначена програма наукових досліджень. Самостійно проведені відбір тематичних хворих, оцінка результатів клінічних, інструментальних та лабораторних досліджень. Автором освоєно ряд інструментальних методів дослідження: методика визначення варіабельності серцевого ритму, цілодобове моніторування артеріального тиску, велоергометрія, стрес-тестування, ехокардіографія та стрес-ехокардіографія, сформовано комп’ютерну базу даних для розробки моделі математичного прогнозування. Дисертантом обґрунтовано призначення обраних для дослідження медикаментозних препаратів, розроблено алгоритм їх комплексного застосування і проведено контроль за процесом та ефективністю лікування. Автором виконані статистична обробка і науковий аналіз отриманих результатів, сформульовані основні положення, висновки і практичні рекомендації. Основні публікації за темою дисертації мають пріоритетний характер.
Апробація результатів дисертації. Головні положення і результати дослідження були висвітлені на науково- практичній кон­ференції з міжнародною учас­тю Клінічна фарма­кологія метабо­лічних коректо­рів та взаємодія ліків в клінічній практиці” (м. Вінниця, 2002), науково- практи­чній кон­ференції Сучасні пробле­ми кардіології та ревматології- від гіпотез до фактів” (м. Київ, 2001), конгресі педіатрів з міжнародною участю Ребенок и обще­ство: проблемы здоровья, воспитания и образо­вания” (м. Київ, 2001), науково- практи­чній кон­ференції Актуальні проб­леми сучасної фармакотерапії в педіатрії” (м. Луганськ, 2002), ІХ конгре­сі СФУЛТ Актуальні пита­ння теоретичної та практичної медицини” (м. Луганськ, 2002), VII міжнародному

Список литературы

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної проблеми педіатрії шляхом формування сучасної системи діагностики, встановлення нових клініко-функціональних критеріїв, визначення факторів ризику та розробки моделі прогнозування розвитку дезадаптації у дітей із МАРС, створення алгоритму профілактичних заходів та диференційованого лікування із урахуванням вираженості дезадаптивних змін.
1. Розвиток ДСТС у дітей характеризується прогресуванням і поглибленням основних структурно-функціональних зрушень з віком та формуванням максимально виражених дезадаптивних змін в пубертатному віці. Найбільш поширеними серед дітей Івано-Франківської області є ПМК та АХЛШ, які склали 13,9% та 16,0% серед усіх обстежених, відповідно.
2. Клінічні прояви МАРС у дітей характеризуються вираженою варіабельністю, детермінованою видом ДСТС. Кардіалгічний синдром найбільш притаманний дітям із ПМК та МДМК, аритмічний - із АХЛШ, ПТК та ІДЛА, вегетативний - властивий в тій чи іншій мірі всім обстеженим із МАРС.
3. У пацієнтів із МАРС має місце синдром ВД із переважанням тонусу симпатичної ланки ВНС та відносною збалансованістю міжсистемних взаємодій. Таким дітям властива знижена вегетативна реактивність із переважанням парадоксального типу реагування, недостатнє вегетативне забезпечення діяльності на тлі зниження загальної ВСР із чітким переважанням симпатичної сегментарної ланки та зниженням домінуючої ролі церебральних ерготропних впливів, що зумовлює напруження регуляторних та адаптаційних систем організму. Стан вегетативного гомеостазу у дітей визначається варіантом МАРС та зумовлює тип гемодинаміки.
4. Пацієнтам із ДСТС притаманні зміни у психологічному статусі. Найбільш несприятливий стан щодо самопочуття властивий дітям із АХЛШ, МДМК та АМШП. У дітей із ІДЛА максимально виражені негативні тенденції щодо активності. Несприятливий стан щодо настрою найбільш типовий для дітей із ДКА та АnaСВ, а щодо активності та настрою поспіль - для пацієнтів із ПМК та МДМК. Високий рівень особистісної тривожності визначено у 63,1%, реактивної - у 67,0% пацієнтів із МАРС.
5. У дітей із МАРС мають місце виражені дисциркуляторні зміни в системі артеріального та венозного басейнів, прояви систолічної та діастолічної дисфункції міокарда. Дітям із ДСТС властива судинна дистонія на тлі зміненої ригідності судинної стінки. Зміни тонічних властивостей судин особливо виражені в системі мікроциркуляції і стосуються, насамперед, зростання тонусу артеріол при вираженій гіпотонії венул. Виявлення венозної дисциркуляції у дітей із ДСТС особливо важливе з позицій ранньої, превентивної діагностики, так як венозні судини мають меншу резистентність до патогенного впливу та менш інтенсивний кровоплин. Пацієнтам із ПМК, МДМК та АМШП найчастіше властивий гіпокінетичний, а із ДКА та АnaСВ - гіперкінетичний тип гемодинаміки.
6. Перебігу МАРС у дітей властиві прояви ЕД у вигляді зростання рівня ЕТ-1, зменшення синтезу основних метаболітів NO та змін судиннорухової функції ендотелію. Прояви ЕД максимально виражені у пацієнтів із пролапсами клапанів та їх міксоматозною дегенерацією.
7. Дітям із МАРС властива висока реактивність кардіоваскулярної системи у відповідь на функціональні навантажувальні проби та високий ступінь напруження адаптаційних механізмів організму, зумовлений неповноцінністю фізіологічних механізмів, лімітуючих стресорні реакції, і надмірним зростанням адренергічного компоненту цієї реакції. Виникнення стрес-реактивної клінічної симтоматики частково зумовлене видом МАРС, що дозволяє диференційовано підходити до призначення діагностичних тестів з метою вчасної та адекватної діагностики притаманних їм вегетативних змін. Мінімальною толерантність до стресу є у обстежених із МДМК та при поєднанні ПМК (МДМК) із АМШП.
8. У дітей із ДСТС відбувається судинне ремоделювання, що полягає у фіброзно-еластичному потовщенні інтими судин, вогнищевому еластолізі внутрішньої еластичної мембрани, збільшенні екстрацелюлярного матрикса, а також в збільшенні колагена з відносним зменшенням вмісту еластичних волокон. Морфологічні зміни максимально виражені в артеріях еластичного і м’язово-еластичного типу та венах.
9. Розвиток виражених дезадаптивних змін у дітей із МАРС тісно пов’язаний з соціально-економічними та медико-біологічними факторами ризику. Розроблений алгоритм прогнозування можливості виникнення виражених дезадаптивних змін дозволить вчасно віднести дитину з МАРС до групи високого ризику по розвитку дезадаптації і застосувати відповідні лікувально-профілактичні заходи. Несприятливими варіантами МАРС щодо розвитку виражених дезадаптивних змін можна вважати ПМК та МДМК ІІ-ІІІ ступеня, наявність множинних АХЛШ (із наявністю поперечно розміщених АХЛШ із прикріпленням до МШП), пролапси клапанів із вираженою трансклапанною регургітацією, АnaСВ, ІДЛА із ознаками легеневої гіпертензії, поєднання ПМК (МДМК) із АМШП.
10. Оптимальним є підхід до лікування дітей із ДСТС із врахуванням ступеня вираженості дезадаптивних змін. Застосування комбінованого лікарського засобу кратал індукує ефективну корекцію клініко-функціональних зрушень, оптимізацію вегетативного та психологічного статусу, зменшення ДВ АТ, явищ гіпердинамічного синдрому та ЕД у дітей із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС.
11. Використання в лікувальному комплексі АТФ-ЛОНГ покращує функціональні характеристики ССС, корегує гемодинамічне забезпечення ФН і прояви ЕД, нівелює дію оксидантного стресу, чим зумовлює регрес клінічних проявів захворювання у дітей із вираженими дезадаптивними змінами на фоні МАРС
12. Застосування тривалої комбінованої терапії із включенням до лікувального комплексу у пацієнтів із максимально вираженими дезадаптивними змінами на фоні МАРС краталу, АТФ-ЛОНГ та еналаприлу забезпечує стійкий регрес клінічних проявів захворювання, нормалізацію добового профілю АТ, зменшення ознак ЕД та судинного ремоделювання, оптимізацію функціональної спроможності міокарда та його метаболічного статусу, зростання толерантності до стрес-навантаження та розширення адаптивного діапазону у таких пацієнтів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки клініко-функціональних зрушень та адаптивних можливостей ССС у дітей із МАРС доцільно в комплекс діагностичних методів включати навантажувальне тестування, цілодобове моніторування АТ, вивчення вегетативного та психологічного статусу.
2. Критерієм розподілу дітей із МАРС щодо визначення лікувально- профілактичної тактики слід вважати ступінь адаптивності ССС. Найсуттєвішими факторами ризику розвитку дезадаптивних змін є: зростання об’ємних показників ЛШ, ініціація систолічної (діастолічної) дисфункції міокарда, зниження толерантності до стресу, високий рівень реактивної тривожності, наявність вегетативних кризів, зміна добового профілю АТ та його висока ДВ.
3. Діти з МАРС із нормальним рівнем адаптації, як правило, не потребують призначення медикаментозних середників. Таким дітям (чи їх батькам) необхідно дати чіткі рекомендації щодо підтримання мікросоціального клімату (стосунки в сім’ї, школі), інтенсивності та характеру ФН (призначити індивідуально розроблений комплекс фізичних вправ, що повинен використовуватись дітьми в якості ранкової зарядки), лікувального харчування (із врахуванням вихідного тонусу ВНС). Комплексне медикаментозне лікування із включенням еналаприлу, краталу та АТФ-ЛОНГ показане дітям із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС.
4. Пацієнтам із МАРС із вираженими проявами вегетативної дисрегуляції, високим рівнем тривожності, домінуванням цефалічного компонента, наявністю аритмій та транзиторною ДД показане застосування краталу. Кратал застосовується в дозі ½-1 таблетка двічі на день. Курс терапії - 20-25 днів.
АТФ- ЛОНГ доцільно призначати дітям із МАРС при відсутній чи мінімальній дисфункції ЛШ, переважанні цефалічного, кардіалгічного та, особливо, аритмічного синдромів, зниженні активності та настрою пацієнтів, виражених дисметаболічних змінах на ЕКГ. АТФ-ЛОНГ застосовується в дозі ½-1 таблетка тричі на день Курс терапії - 20-25 днів.
Дітям із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС із проявами систолічної та діастолічної дисфункції, схильністю до АГ чи зміною профілю АТ (типу non- dipper чи night- peaker) в складі комплексної терапії рекомендовано застосування еналаприлу. Еналаприл призначається в дозі 0,05 мг/кг/дб в два прийоми (через 12 годин). З метою уникнення гіпотензивної реакції рекомендуємо дітям після прийому перших доз препарату залишатися у горизонтальному положенні впродовж 60-80 хвилин. Курс терапії - 25-30 днів.
5. На амбулаторному етапі у дітей із максимально вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС (наявність семи і більше критеріїв дезадаптації із обов’язковою наявністю ознак систолічної чи діастолічної дисфункції міокарда) рекомендується застосування тривалої курсової поєднаної терапії еналаприлом, АТФ-ЛОНГ та краталом у вказаних дозах за наступною схемою: еналаприл + АТФ-ЛОНГ + кратал (20-25 днів), через 2 місяці три місячні курси прийому краталу та АТФ-ЛОНГ з міжкурсовою перервою тривалістю в 2 місяці.
6. До лікування дітей із вираженими змінами психоемоційного стану на фоні МАРС слід залучати дитячих психологів. При виявленні у пацієнтів високого рівня тривожності слід знизити суб’єктивну значимість соматичної ситуації і перенести акцент на формування почуття впевненості в успіху лікування та видужанні (психотерапія, аутотренінг, зміна домінанти, фізіотерапевтичні процедури заспокійливої дії). Низька тривожність, навпаки, потребує підвищення уваги пацієнтів до виявлених психосоматичних змін і почуття відповідальності дитини за клінічну ефективність застосованої лікувальної технології (підвищення організованості (режимні заходи), чітке дотримання рекомендацій лікаря).
7. Всі діти із МАРС підлягають диспансерному нагляду. У пацієнтів із МАРС із задовільним рівнем адаптації та без помітного прогресування структурних змін диспансерний нагляд необхідно проводити двічі на рік (із реєстрацією ЕКГ та ЕхоКГ), а у дітей із вираженими дезадаптивними змінами на тлі МАРС - щоквартально (із реєстрацією ЕКГ кожні три місяці (чи при погіршенні стану) та контролем показників РеоЕГ, ТКДГ, ДМАТ, ЕхоКГ та навантажувальних тестів щопівроку). Діти із поєднаними МАРС повинні знаходитися під найбільш пильним диспансерним наглядом з метою профілактики та вчасної діагностики розвитку ускладнень (міокардіопатії).

Список використаних джерел

1. Абдуллаев Р.Ф., Гельфгат Е.Б., Бабаев З.М. Нарушения сердечного ритма и изменения интервала Q-T при синдроме пролапса митрального клапана //Кардиология.- 1991. -№12.- С. 74-76.
2. Абрамкин Д.В., Явелов И.С., Грацианский Н.А. Вегетативные пробы у больных, госпитализированных с острым инфарктом миокарда. Возможность выполнения, переносимость и побочные явления //Кардиология.- 2003.- №3.- С. 12-15.
3. Абрамкин Д.В., Явелов И.С., Грацианский Н.А. Связь изменений ЧСС во время рефлекторных тестов с вариабельностью ритма сердца //Кардиология.- 2004.- №8.- С. 27-34.
4. Автандилов А.Г., Асатурян А.Г. Прогностическая ценность велоэргометрической пробы в динамике артериальной гипертензии у подростков // Росс. кард. журнал.- 2004.- №3.- С. 68-70.
5. Автандилов А.Г., Манизер Е.Д. Особенности центральной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка у подростков с пролапсом митрального клапана // Кардиол.- 2001.- №9.- С. 56-59.
6. Агеев Ф.Т., Арбалишвили Г.Н. Применение ингибиторов АПФ для профилактики сердечной недостаточности у больных с артериальной гипертонией // Сердце.- 2003.- Т.2, №3.- С. 105-109.
7. Адамска-Диневска Х. Коррекция податливости артерий: цель терапии ближайшего будущого. Сердечно- сосудистое ремоделирование. Медикография фармацевтической группы Сервье.- М, 1997.- С. 3-5.
8. Адаменко О.М., Приходько М.М. Регіональна екологія і природні ресурси Видавництво Таля”, Івано-Франківськ, 2000.- 278 с.
9. Амосова Е.Н. Метаболическая терапия повреждений миокарда, обусловленного ишемией. Новый подход к лечению ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности // Укр. кардиол.журн.- 2000.- №4.- С. 86-92.
10. Амосова Е.Н., Береза Н.В., Потапкова И.В. Влияние комплексной терапии с включением АТФ-ЛОНГ на диастолическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в покое и при изометрической нагрузке // Лік. справа.- 2002.- №3-4.- С. 48-51.
11. Аникин В.В., Вайс М. Поведение, личность и сердечно- сосудистые заболевания // Кардиология.- 1992.-№9.-С. 48-50.
12. Аникин В.В., Карасева А.Е., Клушанцева М.С. Клинико-психологическая характеристика больных при синдроме ПМК. В кн.: Психовегетативные аспекты внутренней патологии.-М.: Мед., 1995.- С. 56-58.
13. Антиоксидантные средства - необходимый компонент комплексной фармакотерапии /Н.А.Горчакова, С.А.Олейник, Е.Г.Гаркавая и др. //Фармакотерапия в Украине.- 2000.- №1.- С. 7-12.
14. Антипкин Ю.Г., Квашніна Л.В., Величко М.І. Діагностика порушень адаптації у дітей шкільного віку, які постійно мешкають в умовах дії малих доз іонізуючих випромінювань // Укр. мед. часопис.- 2000.- №1.- С. 57-60.
15. Антропов К.Ф. Функциональные нарушения сердечно- сосудистой системы при депрессии у детей и подростков // Педиатрия.- 1998.- №6.- С. 36-40.
16. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. М: Медпресс-информ, 2002.- 295 с.
17. Арсентьев В.Г., Зыбина Н.Н., Лебедев А.В. Параметры гемостаза у детей при нейроциркуляторной дисфункции // Педиатр.- 1998.- №6.- С.55-58.
18. Афанасьєва І.О., Кухта Н.М. Зміни серцево- судинної системи, вегетативні порушення та їх корекція у дітей з патологією постави // ПАГ.- 1999.- №4. -С. 98.
19. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний.- М.: Медицина,1997.- 235 с.
20. Бадалян Л.О., Берестов А.И., Дворников А.В. Головные боли у детей и подростков.- М.: Рарог, 1991.- 60 с.
21. Байдурин С.А., Бекенова Ф.К. Клинико-функциональные особенности первичного пролапса митрального клапана у подростков // Клин. мед.- 2003.- №6.- С. 32-35.
22. Баевский Р.М., Никулина Г.А. Холтеровское мониторирование в космической медицине: анализ вариабельности ритма // Вестник аритмологии.- 2000.- №16.- С.6-16.
23. Баранов А.А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: пробемы, пути решения //Росс. педиатр. журнал.-1998.-№1.-С.5-8.
24. Барановский В.А., Бардов В.Г. Картографирование природной среды для выявления причин распространенности сердечно- сосудистых заболеваний // Врач. дело.- 1990.- №9.- С. 3-6.
25. Барбараш О.Л., Шибанова И.А., Ровда Е.Ю. Оксид азота в формировании тревожных расстройств у больных гипертонической болезнью //Кардиология.- 2004.- №7.- С. 71.
26. Бардов В.Г., Сергета І.В. Гігієнічні основи прогнозування здоров’я дітей та підлітків // Пробл. медицины.- 2000.- №1-2.- С. 41-46.
27. Бардов В.Г., Сергета І.В. Основні тенденції формування та розвитку психофізіологічних функцій організму дітей і підлітків // Пробл. медицины.- 1998.- №4.- С. 35-39.
28. Бардов В.Г., Сергета І.В. Шляхи цілеспрямованої корекції адаптаційних можливостей організму дітей і підлітків // Проблемы медицины.- 1999.- №9-10.- С. 28-30.
29. Баркаган З.С. Гематогенные тромбофилии // Тер. архив.- 1998.- №8.- С. 88-95.
30. Белан Ю.Б., Чернозубова Н.Ю. Эхокардиографическая оценка функции сердца у детей с митральной регургитацией на фоне пролапса митрального клапана // Росс. Вестн. перинатологии и педиатрии.- 2001.- №1.- С. 61-62.
31. Белозеров Ю.М. Детская кардиология.-М.: МЕДпресс-информ, 2004.- 600 с.
32. Белозеров Ю.М. Онтогенетические и наследственные основы формирования функциональных кардиопатий у детей по данным клинико- электрокардиографических и эхокардиографических исследований: Диссдокт. мед.наук.- М., 1990.- 58 с.
33. Белозеров Ю.М., Болбиков В.В. Ультразвуковая семиотика и диагностика в кардиологии детского возраста.- М.: Медпрес, 2001.- 172 с.
34. Белозеров Ю.М., Семякина А.Н. Актуальные вопросы кардиологии детского возраста.- М., 1997.- С. 37-42.
35. Белоусов Ю.Б., Упницкий А.А., Левичев Ф.А. Роль амбулаторного АД- мониторирования в оценке тяжести и эффективности лечения сердечной недостаточности // Рос. кард. журн.- 2002.- №6.- С. 88-91.
36. Белоусов Ю.Б., Несмараев Ж.Н. Эндотелиальная дисфункция как причина атеросклеротического поражения артерий при артериальной гипертензии //Фарматека.- 2004.- №6 (84).- С. 62-72.
37. Бережний В.В., Козачук В.Г., Марушко Т.В. Особливості центральної гемодинаміки у дітей з вегетосудинною дисфункцією та ревмокардитичними захворюваннями // Лік. справа.- 2002.- №8.- С. 56-58.
38. Берлина С.Е., Сукач В.М., Щавелева Л.А. Клиническое течение пролапса митрального клапана (ПМК) // Актуальные вопросы ревматологии, организация помощи больным ревматическими заболеваниями в условиях нового хозяйственного механизма: Сб. науч. работ.- Оренбург, 1990.- С. 20-21.
39. Блинникова О.Е., Бегдай И.Н., Мутовин Г.Р. Роль дисплазии соединительной ткани в развитии синдрома вялый ребенок” // Педиатрия (Журн. им. Г.Н.Сперанского).- 2001.- №1.- С. 38-43.
40. Блинникова О.Е., Румянцева В.А. Гипермобильность суставов в детском возрасте // Педиатрия (Журн. им. Г.Н.Сперанского).- 2001. -№1.- С. 68-77.
41. Блінова Н., Кульчицька Л., Соляр В. Застосування кардіпланту у хворих з початковою стадією серцевої недостатності // Ліки України.- 2002.- №2.-С. 31-32.
42. Бобров В.О., Митченко Е.И., Фролов А.И. Новые функциональные тесты в диагностике пролапса митрального клапана // Укр. кард. журнал.- 1995.-№1.- С. 68-71.
43. Бобров В.О., Чубучний В.М., Жарінов О.Й. Дослідження варіабельності серцевого ритму у кардіологічній практиці. Метод. реком.- К.: 1999.- 25 с.
44. Бобров В.О., Шликова Н.О. Пролабування мітрального клапана: діагностика, клініка і тактика лікування // Укр. кард. журнал.- 1995.- №1.-С. 85-88.
45. Богмат Л.Ф., Введенская Т.С., Ахназарянц Є.Л. Сочетание диспластической кардиопатии с нарушениями сердечного ритма и проводимости у подростков // Лік. справа.- 2002.- №1.- С. 41-44.
46. Богмат Л.Ф., Давидко Л.В., Ахназарянц Э.Л. Клинико- гемодинамические особенности у подростков с первичной артериальной гипертензией и малыми” кардиальными стигмами дизэмбриогенеза // Укр. кардиол. журн.-1998.- №11.- С. 36-38.
47. Богмат Л.Ф., Толмачева С.Р., Майоров О.Ю. Особенности вегетативного статуса у подростков с диспластической кардиомиопатией // Укр. кардиол. журн.- 1998.- №9.- С. 53-55.
48. Богослав Т.В. Вегетативное обеспечение деятельности сердца у больных с первичным пролапсом митрального клапана // Укр. кард. журн.- 2001.- №6.-С. 59-63.
49. Богослав Т.В. Клінічні варіанти синдрому пролапса мітрального клапана //Мед. перспективи.- 2001.- №6.- С. 43-44.
50. Богослав Т.В. Применение комбинированного препарата магния и пиридоксина (магне-В6) при нарушениях ритма сердца у больных с первичным пролапсом митрального клапана // Укр. кард. журнал.- 2002.-№1.- С. 64-67.
51. Бондаренко И.П., Ермакович И.И., Чернышов В.А. Малые аномалии сердца в диагностике врожденной дисплазии соединительной ткани // Укр. кард. журнал.- 2004.- №3.- С. 66-69.
52. Боровков Н.И., Сидорова Н.В. Взаимосвязь показателей суточного профиля артериального давления и вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией с инсулиннезависимым сахарным диабетом //Клин. мед.- 2002.- №7.- С. 19-21.
53. Бренер И.П., Мымренко С.Н., Головенько Т.Л. Оценка вегетативной регуляции и функционального состояния надсегментарных структур мозга у больных с нарушением ритма сердца и вегетососудистой дистонией // Лік. справа.- 2003.- №3-4.- С. 41-44.
54. Брязгунов И.П. К вопросу о систематике психосоматических (соматоформных) расстройств у детей и подростков // Педиатрия.- 2002.-№4.- С. 96-98.
55. Бувальцев В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Межд. мед. журн.- 2001.-№3.- С. 202-208.
56. Бувальцев В.И., Машина С.Ю., Покидышев Д.А. Роль коррекции метаболизма оксида азота в организме при профилактике гипертонического ремоделирования сердечно-сосудистой системы // Рос. кард. журн.- 2002.-№5.- С. 74-81.
57. Бугаенко В.В., Ломаковский А.Н., Лутай М.И. Применение препарата кратал в комплексной терапии больных с ишемической болезнью сердца и циркуляторной дистонией // Журн. практ. лікаря.- №3.- С. 56-58.
58. Бурлай В.Г. Реографія в діагностиці вегетативних дисфункцій у дітей //ПАГ.- 1999.- №6.- С. 38-40.
59. Бурлай В.Г., Кухта Н.М., Молочек Н.В. Стан гіпофізарно- тиреоїдної системи у дітей з вегетативними дисфункціями //ПАГ.- 2000.- №2.- С.26-28.
60. Бурлай В.Г., Хайтович М.В., Місюра Л.І. Мікроциркуляція у дітей з вегетативними порушеннями у несприятливі метеодні // ПАГ.- 2000.- №3.-С. 9-12.
61. Буряк В.Н. Клиническая симптомология и характер гормональных сдвигов в гипофизарно- тиреоидной системе при при вегето- сосудистой дистонии по гипотензивному типу у подростков, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы // Лік. справа.- 2000.- №7-8.-С. 66-69.
62. Буряк В.Н. Содержание некоторых простаноидов и состояние функциональной активности ствола мозга у подростков при вегето- сосудистой дистонии по гипотензивному типу // Лік. справа.- 2001.- №1.-С. 49-53.
63. Буряк В.М. Характер і роль взаємовідношень стовбура мозку, щитоподібної залози та наднирникових залоз у генезі вегетативно- судинної дистонії за гіпотензивним типом у підлітків // ПАГ.- 2000.- №3.- С. 12-15.
64. Вакалюк І.П., Ванджура І.Ю., Курташ Я.Л. Застосування краталу у психоемоційній та функціональній реабілітації пацієнтів, що перенесли інфаркт міокарда // Нова медицина.- 2003.- №1(6).- С. 60-64.
65. Вакалюк І.П., Гайналь Н.П. Корекція ловастатином і краталом рівня дисліпідемії і адгезивних молекул //Аптека Галицька.- 2003.- №10.- С. 9.
66. Вакалюк І. П., Литвинець Л.Я. Характеристика добових профілів артеріального тиску у підлітків, що хворі на нейроциркуляторну дистонію //Галицький лікарський вісник.- 2003.- Т.10, №1, частина ІІ.- С. 37-38.
67. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии // Вестн. аритмологии.- 1999.-№11.- С. 53-78.
68. Вартазарян Н.Д., Шахмурадян В.М., Давтян Г.Л. Современные представления о хроническом тонзиллите // Вопр. теор. и клин. мед. (Ереван)- 2000.- №1.- С. 36-40.
69. Василенко С.Г., Беренштейн Г.Ф. Функциональные возможности организма подростков в зависимости от индекса массы тела // Гигиена и санитария.-2003.- №3.- С. 53-55.
70. Введенская Т.С. Клинико- инструментальная характеристика диспластических кардиопатий у подростков // Актуальні проблеми охорони здоров’я дітей шкільного віку і підлітків: Матер. наук.- практ. конф.- Харків, 1997.- С. 81-83.
71. Вдовиченко Ю.П., Козодой А.В. Использование препарата АТФ-лонг для коррекции фетоплацентарной недостаточности у женщин с экстрагенитальной патологией // Репродукт. здоровье женщины.- 2003.-№1.- С. 5-7.
72. Вдовиченко Ю.П., Шадлун Д.Р., Алтурк Ахмад. Коррекция фетоплацентарной недостаточности у женщин с нейроциркуляторной астенией с использованием препарата Кратал // Репродукт. здоровье женщины.- 2003.- №1.- С. 29-31.
73. Вейн А.М. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение).- М.: Мед. информ. агенство, 2000.- 752 с.
74. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Недоступ А.В. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана // Кардиол.- 1995.- №2.- С. 55-58.
75. Визир А.Д., Визир В.А., Березин А.Е. Дисфункция эндотелия и ремоделирование сосудов при артериальной гипертензии: прогностическое значение и перспективы лечения (обзор литературы) // Журнал АМНУ.-2001.-№3.-С.524-536.
76. Визир В.А., Березин А.Е. Роль эндотелиальной дисфункции в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии. Прогностическое значение и перспективы лечения // Укр. мед. часопис.-2000.- №4.- С. 23-33.
77. Визир В.А., Березин А.Е., Демиденко А.В. Взаимосвязь содержания эндотелина-1 в плазме крови с процессами ремоделирования сердца и артерий у больных с артериальной гипертензией // Укр. тер. журнал.- 2002.-№2.- С. 25-31.
78. Викторова И.А., Нечаева Г.И. Методология и экономическая эффективность курации пациентов с дисплазией соединительной ткани в практике семейного врача / В кн. Дисплазия соединительной ткани.- Омск: Из-во ОГМА, 2002.- С. 11-24.
79. Вислобоков А.И., Манцев В.В., Копылов А.Г. Влияние таурина на електроуправляемые ионные каналы соматической мембраны нейронов прудовика // Физиол. журнал.- 1991.- Т.77, №2.- С. 37-42.
80. Висляева С.Н., Люсов В.А., Цыганкова О.В. Безболевая ишемия миокарда: патогенетические и патофизиологические механизмы. Традиционные и метаболические аспекты терапии // Рос. кард. журнал.- 2004.- №4.- С. 74-84.
81. Власюк О.В., Омельченко Л.І., Квашніна Л.В. Стан вегетативного гомеостазу у дітей молодшого шкільного віку з вегетативною дисфункцією за васкулярним типом з урахуванням особливостей їх гемодинаміки //Перинатология и пелиатрия.- 2004.- №3.- С. 31-34.
82. Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Актуальні питання профілактики ускладнень у дітей з пролапсом мітрального клапана // Укр. мед. часопис.-1999.- №3.- С. 53-55.
83. Волосовець О.П., Марценюк Ю.О. Порушення серцевого ритму та провідності у дітей на фоні про