ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ИХ КОРРЕКЦИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО

На правах рукописи

Титова Елена Васильевна

УДК: 616.71+616.61-002.3-053.2/.6+616-036.82/86

ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ И ИХ КОРРЕКЦИЯ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.01.10 - педиатрия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание научной степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Н.Н. Каладзе

Симферополь 2008

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ..

ВВЕДЕНИЕ...........................................

РАЗДЕЛ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ....

1.1. Особенности патогенеза хронического пиелонефрита у детей на современном этапе..........

1.2. Болезни почек и остеопороз .......

1.3. Лечение остеопороза у детей..........................................

РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ........

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.......

2.1.1. Общеклиническая характеристика детей с ХП..

2.1.2. Клинические особенности остеопенического синдрома у детей с ХП

2.2. Методы исследования..

2.2.1. Оценка физического развития и его гармоничности у детей с ХП..

2.2.2. Исследование структурно-функционального состояния костной ткани и оценка развития костной системы ....

2.2.3. Биохимическое исследование фосфорно-кальциевого гомеостаза..

2.2.4. Методы исследования состояния функций почек..

2.2.5. Методы исследования гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена

2.2.6. Методы определения маркеров костного ремоделирования

2.2.7. Статистические методы анализа полученных результатов...

2.3. Способы коррекции вторичной остеопении у детей с хроническим пиелонефритом на различных этапах реабилитации..

2.3.1. Медикаментозная терапия нарушений костного метаболизма у детей с хроническим пиелонефритом ...

2.3.2. Санаторно-курортное лечение детей, больных хроническим пиелонефритом и вторичной остеопенией.......

2.3.3. Коррекция вторичной остеопении у детей с хроническим пиелонефритом антигомотоксическими препаратами

РАЗДЕЛ 3. ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СВОЙСТВ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ......................

3.1. Особенности физического развития детей, больных ХП..................

3.1.1. Антропометрические показатели у детей, больных ХП..............

3.1.2. Оценка массо-ростового коэффициента у детей с ХП.............

3.1.3. Гармоничность физического развития детей, больных ХП.

3.1.4. Статистические зависимости между показателями физического развития у детей с ХП..............

3.2. Характеристика структурно-функциональных свойств костной ткани у детей, больных хроническим пиелонефритом

3.2.1. Возрастная динамика костных показателей .........................

3.2.2. Характеристика структурно-функциональных свойств костной ткани у больных ХП детей в зависимости от пола...

3.2.3. Особенности структурно-функционального состояния костной ткани в зависимости от формы основного заболевания, наличия хирургического лечения в анамнезе.................

3.2.4. Соотношение костных показателей с характером течения ХП у детей.....

3.2.5. Зависимость показателей состояния костной ткани от длительности ХП.

3.2.6. Структурно-функциональные свойства костной ткани в зависимости от наличия костных переломов в анамнезе у детей с ХП...............

3.2.7. Характеристика свойств костной ткани в соотношении с уровнем физического развития у детей, больных ХП....

3.3. Состояние костного возраста у детей с хроническим пиелонефритом

РАЗДЕЛ 4. ХАРАКТЕРИСТИКА МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА И ПРОЦЕССОВ КОСТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ.......................................

4.1. Состояние фосфорно-кальциевого гомеостаза у больных ХП..

4.1.1. Биохимические показатели минерального обмена у детей с ХП....

4.1.2. Оценка функций почек у детей с хроническим пиелонефритом

4.1.3. Уровень β2-микроглобулина в моче маркера канальцевых нарушений.

4.1.4. Исследование сочетания кальцийрегулирующих гормонов у детей с ХП.

4.1.4.1. Уровень кальцитриола у детей с ХП...

4.1.4.2. Уровень паратиреоидного гормона у детей с ХП..

4.1.4.3. Содержание кальцитонина в сыворотке крови у детей с ХП...

4.1.4.4. Определение гормона роста у детей, больных ХП....

4.2. Характеристика костного метаболизма у детей с ХП.....

4.2.1. Оценка уровня костного образования по синтезу остеокальцина у детей, больных ХП.....

4.2.2. Выраженность костной резорбции у детей с ХП в зависимости от уровня экскреции дезоксипиридинолина с мочой.....

РАЗДЕЛ 5. КОРРЕКЦИЯ ВТОРИЧНОЙ ОСТЕОПЕНИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ....................

5.1. Влияние санаторно-курортной реабилитации на состояние костного метаболизма у детей с хроническим пиелонефритом ..................

5.1.1. Динамика структурно-функциональных свойств костной ткани у детей с ХП под влиянием СКЛ и его оптимизации...

5.1.2. Динамика показателей фосфорно-кальциевого гомеостаза у детей с ХП и вторичной остеопенией на санаторно-курортном лечении.....

5.1.3.Влияние СКЛ и коррекции остеопении на уровень кальцийрегулирующих гормонов и маркеров костного метаболизма у детей с ХП.................

5.2. Коррекция остеопении у детей с ХП на амбулаторном этапе диспансерного наблюдения.

5.3. Оценка отдаленных результатов лечения остеопении у детей с ХП.

РАЗДЕЛ 6. АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.....

ВЫВОДЫ..................

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ..

Список литературы

ВЫВОДЫ

В работе представлено теоретическое обобщение и решение актуальной научной задачи по изучению структурно-функционального состояния костной ткани у детей с ХП и оптимизации их реабилитационного лечения.

1. Среди детей, больных хроническим пиелонефритом, дисгармоничное физическое развитие отмечалось у 33,5 % детей, у 40,6 % пациентов индекс массы тела был меньше возрастной нормы, что на фоне сниженного костного возраста и замедленных темпов развития костной системы свидетельствовало об отставании больных в биологическом развитии, которое было более выражено в возрасте 10 - 12 лет, у лиц женского пола, при длительности заболевания более 3 лет, при неосуществленной хирургической коррекции обструкции мочевых путей и у пациентов со сниженным физическим развитием.

2. Исследование структурно-функциональных свойств костной ткани у детей, больных хроническим пиелонефритом, характеризовалось снижением основных денситометрических параметров индекса прочности костной ткани, широкополосного ослабления ультразвука, скорости распространения ультразвука, более выраженное у девочек, в возрасте 10 12 и 15 лет, у больных с обструктивной формой болезни, латентным течением патологического процесса, длительностью основного заболевания более 3 лет, при наличии у ребенка костных переломов в анамнезе, а также при сниженном уровне физического развития.

3. Исследование состояния фосфорно-кальциевого обмена у детей с хроническим пиелонефритом выявило низкое содержание в сыворотке крови ионизированного кальция и фосфора неорганического, достоверное снижение выведения кальция и фосфора с мочой, которые на фоне увеличения скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и показателя TmPi/СКФ, свидетельствовали о недостаточном поступлении в организм больных детей кальция и фосфора, более выраженное при наличии остеопении, у девочек, у больных с рецидивирующим и длительным течением болезни, при сниженном уровне физического развития.

4. Исследование уровня β2-микроглобулина в моче больных хроническим пиелонефритом показало достоверное его увеличение, более выраженное при рецидивирующем и длительном течении болезни; выявило прямые зависимости между уровнем β2-микроглобулина и значениями индекса прочности костной ткани, а также уровнем клиренса кальция, что свидетельствовало о напряжении тубулярных функций при повышении уровня минерального обмена.

5. У больных с хроническим пиелонефритом отмечалось снижение уровня кальцийрегулирующих гормонов кальцитриола, кальцитонина и гормона роста, более выраженное у детей с остеопенией, обструктивной формой болезни, длительным течением заболевания, у девочек, у детей младшего возраста, с пониженным уровнем физического развития, на фоне того, что уровень парат-гормона варьировал в пределах нормы на верхних ее значениях, что, в целом, свидетельствовало о снижении и замедлении процессов костного формирования. ­

6. Исследование уровня остеокальцина у больных хроническим пиелонефритом показало достоверное его снижение в сравнении со здоровыми детьми, указывающее на снижение активности остеобластов и общего уровня костного обмена, более выраженное у больных с обструктивным хроническим пиелонефритом, латентным и длительным течением болезни, зависящее от пола, возраста больных и уровня физического развития.

7. Исследование уровня дезоксипиридинолина в моче у детей с хроническим пиелонефритом отметило достоверное его повышение у больных на фоне остеопении, указывающее на преобладание процессов резорбции костной ткани, более выраженное у детей с обструктивным хроническим пиелонефритом, рецидивирующим и длительным течением болезни, зависящее от пола, возраста больных и уровня физического развития.

8. Комплексное санаторно-курортное лечение детей с хроническим пиелонефритом оказывало положительное устойчивое влияние на состояние костной ткани, проявляющееся увеличением индекса прочности костной ткани, положительной динамикой уровней кальцийрегулирующих гормонов и биохимических показателей минерального обмена, более выраженное при оптимизации антирезорбентными препаратами.

9. Применение комбинации антигомотоксических препаратов «Солидаго композитум С» и «Остеобиос» у детей с хроническим пиелонефритом благоприятно воздействовало на костную ткань, повышая уровень индекса прочности, более выраженное в амбулаторных условиях, и имело целесообразность повторных курсов коррекции остеопении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе обследования детей, больных хроническим пиелонефритом, целесообразно ежегодное проведение остеоденситометрии с целью выявления структурно-функциональных нарушений костной ткани, особенно у детей в возрасте 9 - 16 лет, с обструктивной формой хронического пиелонефрита, при наличии костных переломов в анамнезе и с пониженным уровнем физического развития.

2. У детей с хроническим пиелонефритом и вторичной остеопенией рекомендуется определять произведение содержания кальция и фосфора в сыворотке крови и отношение кальция к креатинину в моче для предварительной оценки уровня костного метаболизма и выбора метода коррекции его нарушений.

3. Для оптимизации стандартного комплекса санаторно-курортного лечения детей с хроническим пиелонефритом, а также коррекции остеопенического состояния у них на санаторно-курортном этапе реабилитации рекомендуется использовать «Витрум Кальциум + витамин D3» внутрь по 1 таб/сут во время основного приема пищи в течение 21-30 дней (исключая летний период).

4. С целью коррекции измененных свойств костной ткани у детей с хроническим пиелонефритом и вторичной остеопенией на амбулаторном этапе реабилитации рекомендуется сочетанное назначение «Солидаго композитум С» по 2,2 мл в/м или в виде питьевых ампул два раза в неделю № 5 и «Остеобиос», присоединяемый к терапии на третий день, внутрь по 10 капель за 30 минут до еды два раза в день (утром и вечером) в течение 30 дней, с повторным курсом через 3 месяца.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Алгоритмы лечения детей с хронической почечной недостаточностью (согласно приказу МЗО Украины № 365 от 20.07.2005) // Doctor. 2006. № 2. С. 34-40.

2. Аляев Ю.Г. Обмен кальция, витамин D и мочекаменная болезнь /Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, Ю.Л. Демидко //Клицинист. 2006. №4. [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www. medlibrary. ru/library? rubric_id =8item_ id= 51438.htm.

3. Антипкин Ю.Г.Особенности нарушения кальций-фосфорного гомеостаза, костной системы, их коррекция в анте- и постнатальном периодах развития ребенка //Перінатологія та педіатрія. 1999. №1. С. 31-34.

4. Аспекты терапии остеопороза / И.А. Зупанец, В.Ф. Черных, Н.В. Дедух и др.// Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение: Монография /Под ред. Н.А. Коржа, В.В. Поворознюка, Н.В. Дедух и др. Харьков: Золотые страницы, 2002. С.543-568.

5. Атаджанов У.Ж. Структурно-функциональное нарушение клеточных мембран при дефиците в организме витаминов А, Е, В2, В6, РР у детей с калькулезным пиелонефритом / У.Ж. Атаджанов, Н.У. Утегенов // Урология. 2003. №1. С. 35-41.

6. Афанасьев Ю.И. Гистология / Под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Медицмна, 1999. 744 с.: ил.

7. Багдасарова И.В. Исследование концентрации β2-микроглобулина сыворотки крови и мочи при гломерулонефрите с нефротическим синдромом /И.В. Багдасарова, С.П.Фомина, Г.Д.Суслова //Современная педиатрия. 2007. Т.14, №1. С. 80-84.

8. Баранов И.П. Показатели костного формирования у здоровых детей/Баранов И.П., Щеплягина Л.А. //Российский педиатрический журнал. 2005. №1. С. 48.

9. Белая Ж.Е. Современные представления о действии тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона на костную ткань / Ж.Е. Белая, Л.Я. Рожинская, Г.А. Мельниченко //Проблемы эндокринологии. 2006. Т.52, №2. С. 48 54.

10. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н.. Общая физиотерапия. 3-е изд., перераб. М.; СПб.: СЛП, 1998. 480 с.

11. Боймиструк Т.П. Можливості ранньої діагностики остеопенічного синдрому при хронічному пієлонефриті у дітей /Т.П. Боймиструк, В.Ф. Лобода // Ортопедия, травматология и протезирование. 2003. №2. С. 105 108.

12. Боймиструк Т.П. Рання діагностика порушень мінеральної щільності кісткової тканини у дітей з хронічним пієлонефритом: Автореф. дис. канд. мед. наук / Львів. нац. мед. ун-т. ім. Д.Галицького. Л., 2003. 18 с.

13. Борисов И.А. Пиелонефрит // Нефрология: Руководство для врачей: В 2-х т. /Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 1995. Т. 2. С. 109-140.

14. Борисова Т.П. Инфекция мочевой системы у детей. Часть І. Причины, механизмы развития, клинические проявления / Т.П. Борисова, И.В. Багдасарова // Здоровье ребенка. 2007. №3 (6). С.112 118.

15. Бруско А.Т. Функциональная перестройка костей и ее клиническое значение / А.Т. Бруско, Г.В. Гайко; Ин-т травматологи и ортопеди АМН Украины. Луганськ, 2005. 211 с. Библиогр. : с. 175-211.

16. Вандер А. Физиология почек. СПб: Питер, 2000. 256 с.

17. Варианты коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных, получающих лечение регулярным гемодиализом / С.И. Рябов, В.Н. Спиридонов, Е.Д. Суглобова и др. //Нефрология. 2000. Т. 4, № 2. С. 82-86.

18. Витаминно-минеральная коррекция костного метаболизма у детей /Л.А. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, А.О. Богатырева и др. // Российский педиатрический журн. 2001. № 4. С.43-46.

19. Возіанов О.Ф. Проблемні питання класифікації пієлонефриту у дітей / О.Ф. Возіанов, В.Г. Майданник //Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2004. №4. С.5-12.

20. Возіанов О.Ф. Хвороби нирок. Атлас макропатології і мікропатології /О.Ф. Возіанов, Д.Д. Зербіно. Л.: Наутілус, 2004. 213 с.: іл.

21. Вплив вітаміну D3 та різних доз вітаміну Е на мінеральний обмін, структурну організацію кісткової тканини та ріст довгих кісток / Г.В. Гайко, Л.І. Апуховська, А.Т. Бруско та ін. //Вісник ортопедії, травматології та протезування. 2005. №1. С. 5 13.

22. Гавриленков П.В. Оправдано ли применение кальций-D3 Никомед для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных на додиализной стадии хронической почечной недостаточности? / П.В. Гавриленков, И.Г. Каюков // Нефрология. 2003. Т.7, №2. С. 101-102.

23. Гистоморфометрические и костные биохимические показатели у больных с различными формами почечной остеопатии, получающих лечение гемодиализом / С.И. Рябов, И.А.Ракитянская, В.В.Кормильченко и др. // Нефрология. 2001. Т.5, № 3.