ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПЛОДА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ И ОСОБЕННОСТЕЙ АДАПТАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ : ПЕРИНАТАЛЬНА ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ПЛОДА, ПРОГНОЗУВАННЯ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ І ОСОБЛИВОСТЕЙ АДАПТАЦІЇ НОВОНАРОДЖЕНИХ

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. М. ГОРЬКОГО
ДОНЕЦКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ СЕМЬИ
На правах рукописи

БАТМАН ЮРИЙ АНАСТАСОВИЧ

УДК 618.53:362.147:616.053.31-008-037

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПЛОДА,
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ
СОСТОЯНИЙ И ОСОБЕННОСТЕЙ
АДАПТАЦИИ
НОВОРОЖДЕННЫХ

14.01.10 - педиатрия
Диссертация на соискание ученой
степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:
- доктор медицинских наук,
профессор Лихачева А. С.
- чл.-кор. АМН Украины ,
доктор медицинских наук,
профессор Чайка В.К

Донецк - 2008 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

5

ВВЕДЕНИЕ

8

РАЗДЕЛ 1 ПЕРИНАТАЛЬНАЯ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПЛОДА,

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ
СОСТОЯНИЙ И ОСОБЕННОСТЕЙ
АДАПТАЦИИ
НОВОРОЖДЕННЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Перинатальная диспансеризация плода
1.2. Анализ официальной статистики перинатальной смертности и по данным Балтийской классификации (перинатальный аудит)
1.3. Фетальная пульсоксиметрия
1.4. Клинико-морфологические особенности состояния новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию
1.5. Роль макро- и микроэлементов в адаптации новорожденных

22
22

26
34

38
44

РАЗДЕЛ 2 ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Метод фетальной пульсоксиметрии
2.2. Клинико-инструментальные методы исследования новорожденных в раннем неонатальном периоде
2.3. Методы определения содержания макро- и микроэлементов в пуповинной крови новорожденных
2.4. Морфологические методы исследования

52
55

60

61
63

РАЗДЕЛ 3 СТРУКТУРА И ПРИЧИНЫ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ В ДОНЕЦКОМ РЕГИОНАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА В ПЕРИОД С 1999-2005 гг.
3.1. Перинатальная смертность в Донецком региональном центре охраны материнства и детства по данным официальной статистики
3.2. Структура перинатальной смертности в Донецком региональном центре охраны материнства и детства по данным Балтийской классификации перинатальной смертности (перинатальный аудит)
3.3. Сравнительная характеристика официальной статистики и Балтийской классификации перинатальной смертности

69

69

79

90

РАЗДЕЛ 4 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО С ГИПОКСИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ В ПЕРИНА-ТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
4.1. Перинатальные факторы риска внутриутробной гипоксии и асфиксии различных групп новорожденных на основании акушерского и соматического анамнеза матери, сроков и методов родоразрешения
4.2. Состояние плода в антенатальном периоде на основании показателей фетальной пульсоксиметрии
4.3. Клиническая характеристика новорожденных различных групп в раннем неонатальном периоде
4.4. Группы плодов высокого риска по развитию неотложных состояний у новорожденных на основании перинатального анамнеза и факторов риска

97

97

103

116

139

РАЗДЕЛ 5 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ДИЗАДАПТАЦИОННОГО СИНДРОМА И АСФИКСИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ

173

РАЗДЕЛ 6 СОДЕРЖАНИЕ МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В ПУПОВИННОЙ КРОВИ У НОВОРОЖДЕННЫХ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП

193

РАЗДЕЛ 7 АНАЛИЗ МАТЕРИАЛОВ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ, ПОГИБШИХ ОТ ГИПОКСИИ

218

РАЗДЕЛ 8 ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПЛОДА

252

РАЗДЕЛ 9 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

279

ВЫВОДЫ

296

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

299

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

301

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы во всем мире пристальное внимание акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров уделяется улучшению состоянию здоровья рождающегося поколения [76; 252].
Совершенствуются методы и методики изучения физиологических процессов в норме и при патологии в перинатальном периоде. Общеизвестно, что по значимости для становления здоровья детского организма перинатальный период является уникальным, и по ряду соображений, не сопоставим с другими возрастными категориями [372].
Во-первых, этот период характеризуется тесной взаимосвязью организма матери и ребенка, т.к. в это время большинство патологических процессов в организме обусловлены действием пре - и интранатальных факторов.
Во-вторых, этот период постепенного отделения ребенка от матери и адаптации к самостоятельной внеутробной жизни.
Установлено, что в 99,5% случаев формирование патологии у новорожденных связано с состояниями, возникающими в анте- или интранатальном периодах, и только в 0,5% случаев возникает на первой неделе жизни [38; 229].
Сложившаяся на Украине экономическая, экологическая и демографическая ситуация поставила вопрос о необходимости пересмотра ранее существующих взглядов на вопросы оказания перинатальной помощи [273].
По мнению многих авторов, ведущими причи­нами, приводящими к тяжелым перинатальным исходам, являют­ся хроническая внутриутробная и острая интранатальная гипоксия, развивающиеся вследствие серьезных гемодинамических нарушений как в системной ге­модинамике матери, так и в формирующемся 3-м круге крово­обращения [55; 96; 203]. Предупреждение гипоксии плода и асфиксии новорожденного в большой мере связано с ведением родов. В работах Г.М. Савельевой была определена целесообразность расширения показаний к кесареву сечению в случае как хронической, так и острой гипоксии плода. При наличии нарушений состояния плода (по данным антенатального мониторинга) кесарево сечение проводится в 2 раза чаще, чем при отсутствии признаков гипоксии плода во время беременности [214; 227; 230].
Однако для снижения перинатальной заболеваемости большее значение имеют не только диагностика уже имеющегося поражения, но возможность его предупреждения. Для этого необходимо осуществление на высоком уровне пренатальной диагностики, антенатальной охраны плода, оптимизации ведения родов, интенсивного наблюдения и лечения новорожденных групп риска с первых минут жизни, если они в этом нуждаются [13; 285].
С точки зрения поиска резервов улучшения качества помощи в перинатальном периоде, заслуживает внимания так называемый перинатальный аудит, позволяющий идентифицировать случаи ПС, которых потенциально можно было бы избежать. Программа перинатального аудита была разработана в 1995 в Скандинавии и нашла широкое применение для анализа ПС в странах Скандинавии, Европы, странах СНГ. Внедрение данной программы позволило качественно и критически оценивать уровень перинатальной помощи. Постоянно действующая методика перинатального аудита является одной из наиболее эффективных современных технологий, способной снизить уровень перинатальных потерь [28; 292; 325].
В то же время, к большому сожалению, следует констатировать, что на современном этапе развития акушерства и неонатологии понятие перинатальной диспансеризации плода как таковой не существует. В настоящее время сведения о наследственных, соматических заболеваний в семейном анамнезе, гинекологический анамнез, проблемы и результаты предыдущих беременностей, индивидуальная реакция приема лекарств и аллергические реакции, течение настоящей беременности и родов, как правило, оцениваются клиницистами уже после рождения больного ребенка. Не разработаны алгоритмы степени риска развития дизадаптационного синдрома, нет тестов для оценки влияния на плод метода родоразрешения, применения вспомогательных репродуктивных технологий, развитие патологических состояний в раннем неонатальном периоде. До рождения ребенка лишь своевременная оценка всех вышеперечисленных перинатальных факторов может дать основание для прогнозирования и профилактики неотложных состояний и нарушений адаптации у новорожденных детей [54; 59; 90; 127; 190].
Применяемые в настоящее время методы диагностики (кардиотокография, ультразвуковая допплерография сосудов плода и пуповины и др.) недостаточно специфичны в отношении гипоксического состояния плода. Их довольно высокая чувствительность при низкой специфичности часто служит показанием к выполнению операции кесарева сечения в интересах плода” в связи с предполагаемой гипоксией, что при ретроспективном анализе нередко оказывается неверным (ложноположительный результат) [304; 333; 349].
Вот почему, по нашему мнению, важность своевременного прогнозирования возможности развития гипоксического состояния плода во время родов не вызывает сомнения. Нарушение процесса обмена веществ в организме матери влияют на состояние плода и обусловливают патологический уровень биохимических процессов в его организме. В связи с этим поиск возможностей раннего прогнозирования гипоксического повреждения плода во время родов является актуальным, что позволит назначить соответствующую терапию во время беременности, а в случае сохранения повышенного риска возникновения гипоксического состояния во время родов выбрать наиболее оптимальный метод родоразрешения.
С целью ранней диагностики и прогнозирования патологических состояний у детей в раннем неонатальном периоде, оценить информативность анте- и интранатальных диагностических критериев, выявить особенности адаптации у новорожденных в зависимости от их внутриутробного состояния, метода родоразрешения, гестационного возраста и других факторов перинатального периода [9; 133; 164].
Альтернативным неинвазивным методом наблюдения за состоянием плода в родах является фетальная пульсоксиметрия (ФПО). Метод был внедрен в акушерскую практику в 70-х годах. Проведенные исследования подтвердили безопасность использования ФПО для наблюдения за состоянием плода. Более того, в 1998 году на основании анализа большого клинического материала были предложены международные стандарты использования метода в клинической практике. Метод позволяет оценить состояние плода даже тогда, когда электронный фетальный мониторинг не может дать окончательного заключения касаемо состояния плода. В Украине метод не используется в связи с отсутствием необходимого оборудования [275; 320; 321].
Особое влияние на перинатальную заболеваемость и смертность оказывает невынашивание беременности, уровень которой в Украине составляет 6 - 8% и не имеет тенденции к снижению. Увеличение преждевременных родов преимущественно связано с ухудшением экологических условий в регионе. По данным ряда авторов частота перинатальных осложнений в 9,8 - 12,2 раза выше, чем при нормальной продолжительности беременности [9; 148].
Проведенные исследования позволили создать целенаправленную систему обследования беременных и плодов, с целью выявления среди них групп высокого риска по развитию неотложных состояний и дизадаптационного синдрома у новорожденных.
Все вышеперечисленное было основанием для проведения глубоких научных исследований по проблеме профилактики перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных детей.
Цель работы. Снизить перинатальную заболеваемость и смертность новрожденнных, обусловленную гипоксическими состояниями, путем проведения перинатального аудита, фетальной пульсоксиметрии, содержания макро- и микроэлементов в пуповинной крови новорожденных в зависимости от состояния плода, морфо-гистологического анализа перинатальных потерь, прогнозирования нарушений состояния ранней неонатальной адаптации и разработки на этой основе системы перинатальной диспансеризации плода.
Задачи исследования:
1. Провести анализ перинатальной смертности в ДРЦОМД за данными официальной статистики и внедрения перинатального аудита (Балтийская классификация перинатальной смертности) за период 1999-2005 годов, для определения предотвратимых причин заболеваемости и смертности новорожденных.
2. Провести морфо-гистологический анализ причин перинатальних потер с использованием гистологических, гистохимических, поляризацинно-оптических и имунно-гистохимических методов обследования для уточнения патогенетических механизмов тяжелого гипоксического поражения новорожденных.
3. На основании клинико-функциональных и лабораторных методов обследования беременных и их плодов, определить группы плодов високого риска по развитию неотложных состояний в родах и после рождения,
4. Изучить состояние плода в родах по данням фетальной пульсоксиметрии и кардиотокграфии в зависимости от тяжести гипоксии.
5. Исследовать состояние механизмов адаптации новорожденных по уровеню содержания макро- и микроэлементов и показателей кислотно-основного состояния.
6. Определить факторы риска и разработать методы прогнозирования неотложных состояний и нарушений ранней неонатальной адаптации новорожденного и оценит их эффективность.
7. Обосновать, разработать и внедрить в практику охраны здоровья систему прогнозирования неотложных состояний и перинатальной диспансеризации плода, направленнях на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
Объект исследования: беременная с 22 недель гестации, плод в анте- и интранатальном периодах и новорожденный, после перенесенной гипоксии и асфиксии в родах.
Предмет исследования: частота, структура заболеваний плода и новорожденного, причины перинатальных потерь, прогнозирование, особенности адаптации новорожденных различных групп.
Методы исследования. Для разработки диагностических и профилактических мероприятий и достижения поставленной цели нами выполнен следующий дизайн исследования.
На 1-м этапе был проведен анализ перинатальной смертности в ДРЦОМД по данным официальной статистики и перинатального аудита за период 1999 - 2005 годы. Для оценки качества оказания перинатальной помощи помимо общепринятых статистических методов мы применили так называемый перинатальный аудит, позволяющий идентифицировать случаи перинатальной смерти, которых потенциально можно было бы избежать. Проведено эпидемиологическое исследование частоты и структуры гипоксических состояний за исследуемый период, выявлены перинатальные факторы риска, определены группы риска беременных и их плодов в отношении возможности развития внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах. На основе полученных данных разработаны карты обследования, наблюдения и лечения новорожденных, в зависимости от тяжести асфиксии при рождении.
На 2-м этапе были обследованы 94 плода в антенатальном периоде. Одновременно с общепризнанными методами диагностики состояния плода в родах был внедрен новый метод - метод фетальной пульсоксиметрии аппаратом OBS-500 (США). На основании полученных данных проведен анализ достоверности данного метода. Были учтены все правильные, ложноположительные и ложноотрицательные результаты. На основании анализа всей выборки изучены корреляционные связи показателей фетальной пульсоксиметрии с состоянием новорожденного. Контрольную группу составили 47 плодов, которые были обследованы по общепринятой методике. Разработан алгоритм динамического наблюдения за состоянием плода в родах в зависимости от различных акушерских ситуаций.
На 3-м этапе был исследован уровень макро- и микроэлементов в пуповинной крови 90 новорожденных сразу после рождения. Концентрации макро- и микроэлементов в пуповинной крови новорожденных определяли с помощью атомно-эмиссионной спектрометрии в индуктивно-связанной плазме (ICP AES). Все новорожденные были разделены на две большие группы: с гипоксией и без нее. В дальнейшем исследуемая группа была разделена на две подгруппы: новорожденные с тяжелой асфиксией в родах (ОРН) и с дизадаптационным синдромом (ПИН). Были выявлены достоверные различия в содержании различных элементов у различных групп новорожденных.
На 4-м этапе нашего исследования были выявлены клинические особенности новорожденных различных групп. Для оценки клинического состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде были использованы различные шкалы (Апгар, Сильверман, Сарнат), оценочные таблицы при рождении и в динамике.
Для оценки функционального состояния органов и систем были использованы различные инструментальные методы.
Для определения парциального давления газов в артериальной крови использовали анализатор «Medica» (США). Исследования проводились в момент рождения и в дальнейшем каждые 6 часов и по показаниям.
Показатель степени насыщения крови кислородом (сатурация) определяли с помощью пульсоксиметров «Novametrix» (Германия) и «Oxymetr» (Германия). Данное исследование проводилось с момента рождения и в динамике постоянно.
Для измерения артериального давления использовали автоматический измеритель кровяного давления бескровным методом у новорожденных «Athena» (Германия) и «Shiller» (Германия). Измерение артериального давления проводили на 5, 30, 60 минутах и в дальнейшем каждые 30 минут на протяжении критического состояния.
Для регистрации электрокардиограммы, измерения частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, кожной и ректальной температуры использовали многофункциональный монитор «Athena» (Германия). Данные показатели регистрировались с момента рождения и по показаниям на протяжении всего критического состояния.
Нейросонографию головного мозга проводили аппаратом «Fukuda» (Корея) у постели больного в динамике и по показаниям.
На 5-м этапе для подтверждения полученных результатов обследования плодов и новорожденных, перенесенной ими хронической внутриутробной гипоксии, тяжелой перинатальной асфиксии, проведены морфологическое исследование секционного материала 21 умершего. Данные получены в Городском перинатальном центре Централизованного патологоанатомического отделения Центральной городской клинической больницы №1. Забор материала осуществлялся в сроках от 4 до 12 часов с момента наступления смерти. Комплексное гистологическое, гистохимическое, поляризационно-оптическое, иммуно-гистохимическое исследование ткани лёгких было проведено у 21 умерших, кусочки ткани фиксировали в 10%-ом растворе холодного нейтрального формалина. Фиксированные в формалине кусочки заливали в парафин по общепринятой методике.
На 6-м этапе был разработан метод прогнозирования возникновения и тяжести асфиксии у новорожденного в зависимости от информационной значимости параметров комплексного исследования функционального состояния системы мать-плацента-плод. Все применяемые методы исследования были формализованы, и разработана прогностическая "матрица", где каждый из параметров имел определенный информационный вес. Результаты, полученные в ходе изучения корреляционных зависимостей между тяжестью состояния новорожденных и клинико-лабораторными данными о состоянии здоровья матери позволяют отобрать те показатели, которые будет уместно включить в прогностическую модель. Дополнительно был разработан ряд более простых прогностических моделей, который позволяют выполнить подобный анализ в условиях обычной женской консультации.
На 7-м, последнем этапе нашего исследования, был разработан алгоритм перинатальной диспансеризации плода. Для сравнения были взяты две идентичные группы новорожденных: с диспансеризацией и без нее. Были учтены многие перинатальные факторы исходы родов, сроки гестации, удельный вес патологических родов, асфиксий различной степени тяжести, постгипоксических осложнений, ранняя и поздняя неонатальная смертность. В результате проведенного анализа была выявлена высокая эффективность и практическая значимость данной методики.
Статистическую обработку полученных результатов выполнили с помощью лицензионных программ Statistica 6.0 и Microsoft Exel 2003. Групповые признаки, выраженные в интервальной и относительной шкалах, сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок, а выраженные в категориальной шкале - с помощью критерия хи-квадрат с/без поправкой Йетса и критерия фи-квадрат. Уровень значимости во всех случаях принимали равным 0,05.
Связи между признаками, выраженными в интервальной и относительной шкалах, оценивали с помощью коэффициентов корреляции Пирсона. Выраженность связей между категориальными признаками оценивали с помощью коэффициента сопряженности, тетрахорической корреляции и критерия фи-квадрат.
Прогностические модели строили с помощью множественного регрессионного анализа, причем, учитывали только значимые коэффициенты (p<0,05). Дополнительно использовали метод нейросетевого моделирования.
Научная новизна полученных результатов. Внедрение новой оценки качества оказания перинатальной помощи перинатального аудита (ПА) впервые позволило выделить конкретные резервы улучшения состояния здоровья новорожденных в регионе.
Впервые, с высокой достоверностью с позиции системного подхода комплексного динамического наблюдения за состоянием плода и определения клинико-функциональных и биохимических показателей, научно обоснована методика перинатальной диспансеризации плода.
Впервые разработаны алгоритмы наблюдения за состоянием плода для выбора лечебной тактики, определения состояния плода в родах, выбора метода родоразрешения.
Впервые в Украине дана оценка эффективности альтернативного неинвазивного метода наблюдения за состоянием плода в родах - фетальной пульсоксиметрии.
Научно-обоснованы представления о роли макро- и микроэлементов в стрессоподобных аспектах интранатальной адаптации и определяющем их значении в постнатальной адаптации новорожденного.
Выделены морфо-гистологические критерии необратимости и неуправляемости тяжелой патологии, развившейся до рождения ребенка на основании клинико-морфологического анализа перинатальных потерь.
Уточнена патогенетическая сущность особенностей адаптации и развития детей, которые в антенатальном периоде находились под диспансерным наблюдением.
Впервые изучено состояние здоровья плода, как пациента, с 22 недель его внутриутробной жизни.
На основе проведенных исследований предложены новые критерии оценки и прогнозирования состояния детей в раннем неонатальном периоде по характеру течения первоначальных фаз компенсаторно-приспособительных реакций.
Разработаны методы профилактики неотложных состояний и дизадаптационного синдрома у новорожденных, исходя из состояния плода в перинатальном периоде.
Научно обоснована поэтапная система профилактических и коррекционных мероприятий у детей высокого риска срыва адаптации.
Впервые, с помощью математической модели дискриминантной функции и выявленной корреляционной зависимости между перинатальными факторами риска и различными показателями в раннем неонатальном периоде, разработаны методы прогнозирования неотложных состояний и профилактики дизадаптационного синдрома у новорожденных.
Основные положения, подлежащие рассмотрению и защите.
1. Определение групп высокого риска новорожденных по развитию неотложных состояний и нарушений адаптации у новорожденных на основании проведенного перинатального аудита, клинико-функциональных и лабораторных методов исследования состояния плода.
2. Пре- и интранатальную диагностика нарушений состояния плода должна основываться на принципах доказательной медицины.
3. Альтернативным неинвазивным методом наблюдения за состоянием плода в родах является фетальная пульсоксиметрия. Метод позволяет оценить состояние плода более точно, когда электронный фетальный мониторинг не может дать окончательного заключения касаемо состояния плода.
4. Заболеваемость новорожденных коррелирует не только с тяжестью воздействия комплекса биосоциальных и акушерско-гинекологических факторов, но и с содержанием токсических и эссенциальных микроэлементов в плазме крови новорожденных. Показанные в настоящем исследовании особенности содержания в пуповинной крови новорожденных многих микроэлементов, а также выявленная статистическая связь между их уровнем, с одной стороны, и клиническим характером течения раннего постнатального периода, с другой, свидетельствуют о существенной роли данных активных субстанций в механизмах адаптации новорожденного к условиям внеутробного развития
5. В структуре ранней неонатальной смерти, основным неблагоприятным фоном фатального развития внутриутробной гипоксии служит незрелость структурно-функционального развития всех внутренних жизненно-важных органов и систем, что практически, a priori, делает безуспешными, проводимые дорогостоящие реанимационные мероприятия.
6. Разработанные методы и алгоритмы перинатальной диспансеризации плода и новорожденного, методы диагностики и прогнозирования неотложных состояний и дизадаптационного синдрома у различных групп новорожденных, позволят снизить перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных.
Практическая значимость работы. Выявлены группы риска по развитию критических состояний и дизадаптационного синдрома у новорожденных на основании акушерского, соматического анамнеза матери, течения беременности и родов, сроков и методов родоразрешения, качества диспансерного наблюдения плода и эффективной реанимационной помощи в родильном зале.
Результаты проведенного анализа выявили, что наряду с преобладанием неонатальных потерь в структуре перинатальной смертности, наибольшее ко­личество перинатальных потерь при сроках беременности 28— 34 недели концентрируется в категориях, которые отражают возможную предотвратимость перинатальных потерь — анте-, и интранатальная гибель плода с ЗВРП и потеря новорожденного без несовместимых с жизнью пороков развития.
Внедрена в практику здравоохранения неинвазивная методика фетальной пульсоксиметрии, достоверно отражающая состояние плода в родах.
Обоснована необходимость исследовать особенности содержания в пуповинной крови новорожденных многих микроэлементов, а также выявленная статистическая связь между их уровнем, с одной стороны, и клиническим характером течения раннего постнатального периода, с другой.
Учитывая трансплацентарный переход определенных химических элементов, нарушения в функционировании системы "мать — плацента — плод", которые отрицательно сказывается на внутриутробном развитии плода и здоровье будущего ребенка, рекомендовать обследование беременных и новорожденных на содержание макро- и микроэлементов.
Проведенными исследованиями установлено, что уровень заболеваемости новорожденных детей определяется не только степенью воздействия комплекса биосоциальных и акушерско-гинекологических факторов, но и эколого-биогеохимическими характеристиками региона.
В работе доказано, что при своевременно - применной в практике методикой перинатальной диспансеризации плода, возможно снижение перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных на современном этапе развития здравоохранения.
Полученные результаты дают основание рекомендовать в практику родовспомогательных учреждений Украины внедрение методики перинатальной диспансеризации плода.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, утвержденных ВАК Украины, из них 14 самостоятельных. Получен патент на изобретение.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 разделов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 345 страницах, из них 57 рисунков на 26 страницах, 34 таблицы на 42 страницах. Список литературы содержит 423 источников (отечественных - 290, зарубежных - 133) на 45 страницах

Список литературы

ВЫВОДЫ

В диссертации представлено новое решение актуальной проблемы современной перинатологии и неонатологии снижение перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных, путем внедрения методики перинатальной диспансеризации плода, включающей в себя проведение перинатального аудита, изучения перинатального анамнеза и факторов риска, определения состояния плода в родах и прогнозирование критических состояний новорожденных в раннем неонатальном периоде.
1. Дополнением к официальной статистике данными перинатального аудита, на основе Балтийской классификации перинатальной смертности, позволило виявить истинные причины и резервы снижения уровня перинатальных потерь. Наиболее весомыми категориями в структуре перинатальной смертности были следующие: антенатальная смерть плода после 28 недель при одноплодной беременности 57,2‰; антенатальная смерть до 28 недель гестации 38,8‰; ранняя неонатальная смерть до 28недель 47,7‰; ранняя неонатальная смерть в сроке 28-33 недель и оценкой по шкале Апгар менее 7 баллов через 5 минут после рождения 11,2‰.
2. Изменениями, характерными для первичной внутриутробной гипоксии, были резко выраженные фиброзные изменения в интерстициальной ткани, утолшение, местами истончение межальвеолярных перетяжек, участки острой и хронической эмфиземы чередовались с участками ателектазов. Установленные морфологические изменения позволили выявить новые звенья патогенеза гипоксии плода и научно обосновать целенаправленные профилактические мероприятия.
3. Полиорганная недостаточность, на фоне перенесенной хронической гипоксии плода и тяжелой интранатальной асфиксии, характер и тяжесть перинатальных факторов риска обуславливают клиническую характеристику детей основной группы. Перенесенная гипоксия и асфиксия обуславливают недостаточность дыхательной и сердечно-сосудистой системы, газового гомеостаза (pCO2 - 43,93 ± 2,62 мм. рт. ст.; p2 - 26,27 ± 1,83 мм. рт. ст.; BEect 5,26 ± 0,56; О2 сатурация новорожденного <85%) и поражение ЦНС.
4. Наиболее информативными факторами риска асфиксии новорожденных являеться наличие екстрагенитальной патологии (61,5 %), тяжелой преэклампсии (12,3 %), оперативое родоразрешение (78,1 %) и досрочное родоразрешение (47,1 %).
5. Использование фетальной пульсоксиметрии плода в родах, с учетом величины и продолжительности пограничного значения, позволяет улучить диагностику внутриутробной гипоксии плода, подтвердить или исключить тяжесть метаболического ацидоза, снижает число необоснованных оперативних родоразрешений. Пороговым значением сатурации, по данням фетальной пульсоксиметрии вродах, что может свидетельствать о опасности для плода, есть 30% сатурации у плода в родах на протяжении 3 минут и более. Снижение частоты сердечного ритма плода менее 100 уд/мин на протяжении 3 минут и кислотно-щелочной состав пуповинной крови новонародженого (рН 7,03 ± 0,08) достоверно (р<0,05) подтверждает тяжелую перинатальную асфиксию.
6. Повышенный уровень содержания в пуповинной крови новорожденных стронция в 2,1 раза, ванадия в 1,7 раза, марганца в 2 раза, а селена ниже в 2,1 раза в сравнении с контрольной группой, а также выявленная статистическая связь между их уронем, свидетельствуют о существенной роли в нарушении механизмов адаптации новорожденных к условиям внеутробного существования.
7. На основании комплексного объективного обследования состояния здоровья матери, плода, и анамнестических данных (всего 23 признака) с помощью многофакторного и дискриминантного анализов разработана математическая модель для оценки риска развития у новорожденного дизадаптационных синдромов и асфиксии с точностью прогноза 89,2 %. Применение нейросетевого моделирования на основании семи признаков (возраст беременной, беременность по паритету, наличие/отсутствие преэклампсии, сахарного диабета, хронической фетоплацентарной недостаточности, цитомегаловирусной инфекции и внутриутробной гипоксии) в 84 % случав позволяет прогнозировать рождение детей с асфиксией или с дизадаптационным синдромом.
8. Разработанные система диспансеризации плода, которая включала в себя проведение перинатального аудита, фетальной пульсоксиметрии, содержание макро - и микроэлементов в пуповинной крови в зависимости от состояния плода, морфо-гистологического анализа причин перинатальных потер, прогнозирования асфиксии и нарушений ранней неонатальной адаптации была внедрена в Донецьком региональном центре охраны материнства и детства в 2002 году, которая позволила снизить перинатальную заболеваемость с 236 %о до 175%о и раннюю неонатальную смертность с 5,2 %о до 3,6%о.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдулаходжаева И.М., Остапенко Н.И. Система компьютерного учета объектов акушерско-гинекологической помощи в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН // Экономика здравоохранения. 2001. - № 1. С. 35 - 36.
2. Абдуллаева М.Э., Ташбаев О.С. Оценка степени зрелости доношенных новорожденных // Педиатрия. 2001. № 5. С. 106.
3. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. 424 с.
4. Абу Насер М.А. Клинико-прогностическая оценка современных перинатальных технологий у многорожавших женщин с гестозом // Российский вестник акушера-гинеколога 2001. Т. 3, № 3. С. 46 - 49.
5. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии: Учебное пособие. М.: Медицина, 2002. 240 с.
6. Агаджанян Н.А., Скальный А.В. Химические элементы в среде обитания и экологический портрет человека. М.: КМК, 2001. 83 с.
7. Агеева М.И., Малахов Е.Е., Митьков В.В. Диагностические критерии эхокардиографии в оценке тяжести хронической внутриутробной гипоксии плода // Ультразвук и функциональная диагностика 2002. № 1. С. 38 - 44.
8. Айламазян Э.К. Антенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода // Российский вестник перинатологии и педиатрии 1999. Т. 44, № 3. С. 6 - 11.
9. Актуальные вопросы невынашивания беременности и выхаживания недоношенных новорожденных / Под ред. Т.К. Знаменской, С.П. Писаревой. К.: Агентство «Стандарт», 2005. - 268 с.
10. Актуальные вопросы перинатальной иммунологии / Таболин В.А., Володин Н.Н., Дегтярева М.В. и др. // Int. J. Immunorehabilitation. 1997. - № 6. С. 112 - 122.
11. Актуальные проблемы перинатологии / Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава О.Б.Панина, М.А.Курцер // Международный медицинский журнал. 1998. Т. 4, № 1. С. 6 - 9.
12. Алгоритм диагностики и тактика лечения нарушений витальных функций новорожденных при поступлении в отделение реанимации / Острейков И.Ф., Подкопаев В.Н., Моисеев Д.Б. и др. // Анестезиология и реаниматология. 1997. № 4. С. 23 - 27.
13. Алгоритм пренатального мониторинга / Кулаков В.И., Серов В.Н. Демидов В.И. и др. // Акушерство и гинекология. 2000. № 5. С. 56 - 59.
14. Альфа-фетопротеин в прогнозировании осложнений у новорожденного / Пустотина О.А., Гусарова Е.В., Фанченко Н.Д., Мелько А.И. // Акушерство и гинекология. 2006. № 1. С. 17 20.
15. Ананенко Г.А. Акушерско-педиатрическо-терапевтический комплекс // Медицина. 1999. № 3. С. 12.
16. Анемії вагітних: про безпечність застосування еритропоетину (за даними морфологічних досліджень) / Перетятько Г.А., Могілевкіна І.О., Хламанова Л.І., Шпатусько М.І. // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. К.: Інтермед, 2002. С. 75 - 77.
17. Антенатальные и интранатальные факторы риска рождения детей в состоянии асфиксии / Мещеринова Г.В., Могилевкина И.А., Батман Ю.А., Дутов Е.М. // Труды III Всероссийской конференции «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция». Москва, 2002. С. 82 - 83.
18. Антонов А.Г. Осложнения инфузионной и трансфузионной терапии у новорожденных // Труды конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии». - М., 2003. - С. 64 - 67.
19. Антонов А.Г. Принципы организации реанимационно-интенсивной помощи новорожденным // Российский педиатрический журнал. 1998. - № 3. С. 23 - 25.
20. Антонов А.Г., Буркова А.С., Байбарина В.Н. Профилактика и интенсивная терапия критических состояний, обусловленных церебральными нарушениями у новорожденных // Педиатрия. - 1997. № 5. С. 38 - 39.
21. Аронскинд Е.В. Оптимизация клинико-лабораторных критериев диагностики полиорганной недостаточности у новорожденных детей: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.09 / ГОУ ВРО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Екатеринбург, 2000. 26 с.
22. Архангельский А.В., Маслякова Г.Н. О причинах смерти и значении ДВС-синдрома у детей в раннем неонатальном периоде // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1993. Т. 38, № 6. С. 13 - 16.
23. Аряев М.Л., Семененко И.В., Рожковская Н.М. Практическая перинаталогия. Киев - Одесса: Здоровье - Одесский медуниверситет, 1999. - 196 с.
24. Аряєв М.Л., Кукушкін В.Н., Бределєва Н.К. Синдром раптової смерті грудних дітей: епідеміологія, фактори ризику // Одеський медичний журнал. 2001. № 1. С. 78 - 81.
25. Асатова М.И., Бабажанова Ш.Д., Гафарова Д.Х. Миокардиодистрофия фактор высокого риска развития перинатальных гипоксических осложнений у плода и новорожденного // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1999. № 1. С. 57 - 58.
26. АФП как прогностический показатель состояния новорожденного / Алексеева М.Л., Пустотина О.А., Фанченко Н.Д., Понкратова Т.С. // Проблемы репродукции. 2005. - № 5. С. 79 82.
27. Ахмадеева Э.Н., Скальный А.В., Хамидулина Э.М. Содержание макро- и микроэлементов в организме новорожденных, родившихся в крупном промышленном городе // Материалы конференции. Уфа, 1995. С. 420 - 426.
28. Байбарина Е.Н., Вихляева Е.М. Эффективность внедрения перинатального аудита при преждевременных родах в 28 - 34 недели беременности / Труды международного форума «Мать и дитя». М., 2004. С. 254 - 259.
29. Балыгин М. Ситуация с младенческой смертностью в России // Врач 2001. - № 2. С. 40 - 42.
30. Бапаева Г.Б., Мамедалиева Н.М., Дзоз Л.С. Роль определения факторов роста в прогнозировании преждевременных родов // Проблемы репродукции. 2005. № 6. С. 38 44.
31. Баранов А.А. Здоровье детей России: научные и организационные приоритеты // Педиатрия 1999.- № 3.- С.4 - 6.
32. Баранова Ю.А. Клинико-морфологическая характеристика и исходы церебральных расстройств при гипоксически-ишемических энцефалопатиях // Акушерство и гинекология. 2000. - № 5. С. 39 - 42.
33. Барашнев Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии // Российский вестник перинатологии и педиатрии 2002. Т. 47, № 1. С. 6 13.
34. Барашнев Ю.И. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетическая характеристика и прогноз // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. № 2. С. 29 - 35.
35. Барашнев Ю.И. Новые технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: потребность, эффективность, риск, этика и право // Российский вестник перинатологии и педиатрии 2001. - № 1. С. 6 - 11.
36. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология Москва: Триада-Х, 2001. 258 с.
37. Барашнев Ю.И. Перинатальные повреждения нервной системы у новорожденных. // Руководство по безопасному материнству М.: Триада-Х, 1998. С. 373 - 432.
38. Барашнев Ю.И., Антонов А.Г., Кудашов Н.И. Перинатальная патология у новорожденных // Акушерство и гинекология. - 1994. № 4. С. 26 - 31.
39. Барашнев Ю.И., Бессонова Ю.В. Индикаторы перинатальных повреждений головного мозга плода и новорожденного // Акушерство и гинекология. 1997. № 2. С. 28 - 33.
40. Барашнев Ю.И., Никитина И.В. Причины возникновения патологических состояний в неонатальном периоде у детей, рожденных с помощью применения вспомогательных репродуктивных технологий / Труды международного форума «Мать и дитя». М., 2004. С. 172 -176.
41. Батман Ю.А. Досвід роботи реанімаційного неонатологічного відділення в умовах перинатального центру // VІІІ Конгрес світової федерації українських лікарських товариств: Тези доповідей Львів, Трускавець, 2000. С. 146.
42. Батман Ю.А., Орда А.Н. Эффективность внедрения американской методики АВС реанимации новорожденных в условиях перинатального центра // Медико-социальные проблемы семьи. 2001. Т. 6, № 2. С. 78.
43. Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Колашникова Е. Инфекция и бактериальная колонизация урогениталий у беременных, влияние на течение беременности, плод и новорожденного ребенка // Акушерство и гинекология 1995. - № 4. С. 15 - 18 .
44. Башмакова Н.В. Доклиническая диагностика и прогнозирование перинатальной патологии на модели популяции беременных женщин крупного промышленного центра: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999. 53 с.
45. Башмакова Н.В., Крысова Л.А., Ерофеев Е.Н. Современные походы к профилактике гестоза // Акушерство и гинекология. 2006. № 5. С. 45 46.
46. Бейтуганова А.З., ,Байбарина Е.Н., Уварова Е.В. Факторы риска рождения детей в критическом состоянии // Труды конференции «Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии». - М., 2003. С. 71 - 73.
47. Белозёров Ю.М., Агапитов Л.И. Первичная легочная гипертензия у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии 2005. Т. 50. - № 2. С. 7 - 13.
48. Белоусова Е.Д., Никонорова Н.Ю. Синдром дефицита внимания / гиперактивности // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - № 3. С. 39 - 42.
49. Бенюк В.О. Вплив загрози недоношування вагітності на основні показники гомеостазу плода // Український. медичний часопис. 2000. № 4. С. 139.
50. Бережанская С.Б., Лукьянова Е.А. Особенности метаболизма биогенных аминов у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию // Российский вестник перинатологии и педиатрии 2001. Т. 46, № 1.- С. 62.
51. Бессонова Ю.В. Прогнозирование состояния новорожденного у беременных высокого риска // Русский медицинский журнал. 1996. № 6. С. 23 - 25.
52. Биоэлементы в медицине. М.: Издательский дом ОНИКС 21 век”: Мир, 2004. 272 с.
53. Біофізичний моніторінг плода / Маркін Л.Б., Венцьковський Б.М., Воронін К.В. та інш. Львів: Світ, 1993. 68 с.
54. Богатирьова Р.В. Демографічна ситуація в Україні і проблеми медико-генетичної служби // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1999. № 1. С. 72 - 73.
55. Бондаренко Е.С., Зыков В.П. Перинатальная гипоксическая энцефалопатия // Русский медицинский журнал 1997. Т. 7, № 4. С. 169 - 173.
56. Бреусенко Л.Е. Перинатальные поражения ЦНС при тазовом предлежании плода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1995. 20 с.
57. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. - М.: Триада-Z, 1997. 187 с.
58. Ващенко Н.Ф. Постгипоксическая дезадаптация сердечно-сосудистой системы и новейшие подходы проведения реабилитации у детей с перинатальным поражением ЦНС // Труды Всеукраинской научно-практической конференции «Состояние системы гомеостаза у новорожденных: норма и патология». Полтава, 2003. - С. 7 - 9.
59. Вдовенко С.А. Эффективная перинатальная помощь, что это такое? // Самарский медицинский журнал 2001. № 2. С. 26 - 28.
60. Вельтищев Ю.В. Экологически детерминиро­ванная патология детского возраста // Российский вест­ник перинатологии и педиатрии. - 1996. - № 2. С. 5 - 6.
61. Венцковский Б.М. Грош - цена доктору, который перестает сомневаться // Здоров'я України. - 2001.- № 4.- С. 29.
62. Влияние на ЦНС анте- и постнатальной гипоксии и их коррекция пептидными гормонами / Маслова М.В., Маклакова А.С., Соколова Н.А. и др. // Российский физиологический журнал. 2002. Т. 88, вып. 2. С. 184 - 190.
63. Воздействие на организм человека опасных и вредных экологических факторов: В 2 т. / Под ред. Л.К. Исаева. - М.: ПАИМС, 1997. Т. 1. - 501 с.
64. Володин Н.И. Иммунология перинатального периода: проблемы и перспективы // Педиатрия. - 2001.- № 4.- С.4 - 8.
65. Выбор оптимальной технологии родоразрешения при гипоксии плода / Новикова С.В., Логутова Л.С., Титченко Л.И., Бабаев В.А. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2002. № 1. С. 62 - 64.
66. Гаврюшов В.В., Миленин О.Б. Синдром персистирующей легочной гипертензии новорождённых // Вопросы охраны материнства и детства 1988. Т. 33, № 2. С.3 - 9.
67. Гойда Н.Г. Перинатальна смертність в Україні вік матері та наявність у неї екстрагенітальної патології // Медико-социальные проблемы семьи. 1999 Т. 4, № 1. С . 3 - 7.
68. Гнетецкая В.А. Пренатальная диагностика и показания к ней: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2000. 22 с.
69. Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н. Диагностическое значение холтеровского мониторирования в выявлении нарушений сердечного ритма и вегетативной дизрегуляции у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию // Вестник аритмологии. 2006. - № 43. С. 48 52.
70. Гнусаев С.Ф., Шибаев А.Н., Федеряки О.Б. Сердечно-сосудистые нарушения у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию // Педиатрия. 2006. № 1. С. 9 14.
71. Годованец Ю.Д. Особенности иммунной адаптации у новорожденных детей в условиях перинатальной патологии. Судак, 2006. С. 66 - 74.
72. Годованец Ю.Д., Бабинцева А.Г. Оценка степени тяжести гипоксического поражения центральной нервной системы у недоношенных детей. Судак, 2006. С. 52 - 58.
73. Гойда Н.Г. Вплив захворюваності та поширеності хвороб у дітей і підлітків на формування здоров'я жінок України // Вісник соціології, гігієни та організації охорони здоров'я.України. 2000. - № 1. - С. 6 - 10.
74. Гойда Н.Г. Державна політика України щодо збереження репродуктивного здоров'я // ПАГ. 1998. № 2. С. 72 - 73.
75. Гойда Н.Г. Перинатальна смертність в Україні // Медико-социальные проблемы семьи. 2000. Т. 4, № 1. С. 3 - 7.
76. Гойда Н.Г. Стан та перспективи розвитку перинатальної допомоги на етапі реформування охорони здоров'я в Україні // Перинатологія та педіатрія. - 1999. - № 1. - С. 3 - 5.
77. Головченко О.В., Медведенко Г.Ф., Журавель І.А. Наслідки впливу внутрішньоутробної гіпоксії на перебіг раннього неонатального періоду у немовлят, народжених від матерів з серцево-судинною та ендокринною патологією // Перинатология и педиатрия. 2006. № 2. С. 18 22.
78. Горбачевский С.В., Мальцев С.Г., Горчакова А.И. Данные морфологических изменений сосудов лёгких у больных с пороками конотрункуса и высокой легочной гипертензией // Детские болезни сердца и сосудов. 2005. - № 3. С. 48 - 52.
79. Гріщенко В.І., Мерцалова О.В. Перинатальні гіпоксичні ураження центральної нервової системи плода: порівняльний аналіз стану новонародженого у ранній неонатальний період залежно від методу розродження // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. 1999. № 2. С. 29 - 32.
80. Гундаров И.А., Бойко Н.Н. Дефицит массы тела как фактор риска невынашивания беременности (популяционное исследование) // Акушерство и гинекология. 2006. № 6. С. 18 19.
81. Дегтярева Н.В. Мозговой кровоток у новорожденных детей в норме и при гипоксических состояниях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1993. 20 с.
82. Деланж Ф. Неонатальный скрининг врожденного гипотиреоза. Результаты и перспективы // Проблемы эндокринологии. 2000. Т. 46, № 1. С. 37 - 46.
83. Дементьева Г.М. Актуальные проблемы клинической неонатологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1993. Т. 38, № 3. С. 3 - 7.
84. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е., Опай О.Ю. Новый простой способ ультразвуковой диагностики гипотрофии плода // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2001. Т. 9, № 3. С. 180 - 184.
85. Демчук А.В. Первичная легочная гипертензия синдром Аэрза // Містецтво лікування. 2006. - № 3. С. 14 - 18.
86. Диагностика и прогнозирование развития тяжелых форм гестоза у беременных / Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А. и т.д. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. № 1. С. 44 50.
87. Диагностическая ценность комплексного обследования новорожденных из группы перинатального риска / Редько И.И., Овчаренко Л.С., Желепова Л.Е., Василенко Л.В. Судак, 2006 г. С. 106 - 113.
88. Динамика и факторы перинатальной смертности в РСФСР / Мучиев Г.С., Михайленко М.И., Митерева Г.А. и др. // Здравоохранение Российской Федерации. 1990. № 9. С. 19 - 22.
89. Добрянский Д.А. Использование принципов доказательной медицины в современной неонатологии. Судак, 2006. - С. 38 45.
90. Добрянский Д.А. Современные подходы к профилактике и лечению респираторного дистресс-синдрома у новорожденных // Перинатология и педиатрия. - 2003. - № 1. - С. 45 - 52.
91. Добрянський Д.О. Перинатальна гіпоксія та легенева патологія в новонароджених // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. 2000. - № 3. С.99 103.
92. Добрянський Д.О. Сучасні аспекти патогенезу та лікування захворювань легень у новонароджених дітей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. К., 2002. 36 с.
93. Допарь І.К. Респіраторний дистрес-синдром новонароджених // Перинатологія та педіатрія. 2004. - № 3. С. 27 34.
94. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. Минск: Вышейшая школа, 1997. 604 с.
95. Евсеенко Д.А. Особенности нарушения кроветворения у новорожденных с задержкой внутриутробного развития при осложненном течении беременности // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. Т. 46, № 5. С. 42.
96. Евсеенко Д.А., Ещенко Ю.В. Изменения в фетоплацентарном комплексе при острой и хронической внутриутробной гипоксии // Педиатрия. 2002. - № 1. С. 5 9.
97. Евсеенко Д.А., Панова Л.Н., Цирельников Н.И. Оценка постнатальной адаптации новорожденных с различной патологией методом компьютерного анализа ритма сердца // Акушерство и гинекология 2002. № 1. С. 31 - 35.
98. Есипова И.К. Морфологические критерии различных форм гипертонии малого круга кровообращения и их патогенез // Кардиология. 1967. Т. 7, № 3. С. 49 - 56.
99. Есипова И.К., Алисиевич В.И., Пудряев Ю.С. Метод срочной дифференциальной диагностики различных форм гипертензии малого круга кровообращения у секционного стола // Судеб.-мед. экспертиза. 1981. Т. 24, № 4. С. 27 - 30.
100. Есипова И.К., Пудряев Ю.С. Последовательность изменений сосудов лёгких и гипертрофия правого сердца при разных формах гипертонии малого круга // Архив патологии. 1973. Т. 35, № 1. С. 54 - 58.
101. ЕфановаЕ.А.Прогностическое значение маркеров лимфоцитов крови при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2006. № 5. С. 22 25.
102. Заболотнов В.А. Влияние различных видов бронхолегочной патологии на состояние плода и новорожденного // Архив клинической и экспериментальной медицины 2000. Т. 9, № 2. С. 237 - 240.
103. Замкевич В.Б. Медико-соціальні фактори ризику формування внутрішньо