ХРОНИЧЕСКИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ НЕЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ У ДЕТЕЙ – ФАКТОРЫ РИСКА, КОНЦЕПЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕ¬НИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ : ХРОНІЧНИЙ НЕСПЕЦИФІЧНИЙ НЕВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ У ДІТЕЙ – ФАКТОРИ РИЗИКУ, КОНЦЕПЦІЯ ФОРМУВАННЯ, КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕ-БІГ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ТА ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ



  • Название:
  • ХРОНИЧЕСКИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ НЕЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ У ДЕТЕЙ – ФАКТОРЫ РИСКА, КОНЦЕПЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕ¬НИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
  • Альтернативное название:
  • ХРОНІЧНИЙ НЕСПЕЦИФІЧНИЙ НЕВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ У ДІТЕЙ – ФАКТОРИ РИЗИКУ, КОНЦЕПЦІЯ ФОРМУВАННЯ, КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕ-БІГ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ТА ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
  • Кол-во страниц:
  • 334
  • ВУЗ:
  • ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
  • Год защиты:
  • 2008
  • Краткое описание:
  • ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО
    ОБРАЗОВАНИЯ

    На правах рукописи


    Белоусова Ольга Юрьевна

    УДК: 616.345-002-036.1-02-07-085-053.2.001.33

    ХРОНИЧЕСКИЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ НЕЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ У
    ДЕТЕЙ ФАКТОРЫ РИСКА, КОНЦЕПЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕ­НИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

    14.01.10. Педиатрия

    Диссертация
    на соискание ученой степени
    доктора медицинских наук


    Научный консультант зав. отделением
    гастроэнтерологии Института педиатрии,
    акушерства и гинекологии АМН Украины,
    доктор мед наук, профессор
    Денисова Маргарита Федоровна


    Харьков-2008







    ОГЛАВЛЕНИЕ

    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 4
    ВВЕДЕНИЕ 5
    ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
    1.1. Факторы риска возникновения функциональных и воспалительных
    заболеваний кишечника как возможная модель формирования
    ХННК 16
    1.2. Диагностика, дифференциальная диагностика и принципы терапии
    ХННК у детей 38
    ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
    2.1. Методы исследования 77
    2.2. Верификация диагноза хронического неспецифического
    неязвенного колита 90
    ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХННК У ДЕТЕЙ 93
    3.1.Факторы риска развития ХННК 93
    3.2. Особенности клинической симптоматики ХННК 114
    ГЛАВА 4. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХННК
    У ДЕТЕЙ 124
    4.1. Эндоскопическое (ректороманоскопическое) исследование слизистой оболочки толстой кишки при ХННК у детей 124
    4.2. Морфологическое (гистологическое) исследование биоптатов
    толстой кишки 127
    4.3. Рентгенологическое (ирригографическое) исследование толстой кишки при ХННК у детей 141
    4.4. Реоректографическое исследование прямой кишки при ХННК у детей 148
    4.5. Электромиографическое исследование моторики и тонуса толстой кишки при ХННК у детей 153

    4.6. Контактная жидкокристаллическая термография при
    ХННК у детей 162
    4.7. Биоценоз толстой кишки при ХННК у детей 166
    4.8. Макроскопическое, микроскопическое и биохимическое
    (реакция Трибуле) исследование кала 171
    4.9. Исследование провоспалительных цитокинов
    при ХННК у детей 176
    ГЛАВА 5. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
    ХРОНИЧЕСКОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО НЕЯЗВЕННОГО
    КОЛИТА У ДЕТЕЙ 180
    ГЛАВА 6. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
    ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО
    НЕЯЗВЕННОГО КОЛИТА И СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО
    КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ 187
    ГЛАВА 7. КОНЦЕПЦИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ХННК У ДЕТЕЙ. ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ_______________ 215
    7.1. Концепция формирования ХННК у детей___________________ 215
    7.2.Обоснование принципов профилактики и лечения____________ 223
    АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 236
    ВЫВОДЫ 267
    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 272
    СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 275








    СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

    БК болезнь Крона
    ВНС вегетативная нервная система
    ЖКТ желудочно-кишечный тракт
    ИА индекс атрофии
    ИЛ интерлейкин
    НЯК неспецифический язвенный колит
    СО слизистая оболочка
    СРК синдром раздраженного кишечника
    ФНО фактор некроза опухоли
    ХННК хронический неспецифический неязвенный колит
    ЦНС центральная нервная система





    ВВЕДЕНИЕ

    Актуальность темы

    Хронические заболевания пищеварительной системы у детей занимают значи­тельное место в структуре детской соматической заболеваемости. По частоте встре­чаемости они уступают только заболеваниям дыхательной системы (вместе с респи­раторными вирусными инфекциями), составляя от 130-150‰ (данные Украины) до 300-500‰ (данные России по крупным промышленным центрам). Случайным это не назовешь, поскольку патология пищеварительной системы (и не только у детей) имеет тенденцию к непрерывному нарастанию во всем мире, включая высоко разви­тые страны [20; 203; 280; 283]. Это связано с воздействием на организм ребенка, прежде всего, таких интернациональных” факторов как отягощенная наследствен­ность, острый и хронический стресс, вирусная, бактериальная и грибковая инфек­ции. Если к этому прибавить влияние экологических и экономических факторов, ко­торые в свою очередь способствуют количественным и качественным нарушениям питания важнейшего фактора нормального физического и психического развития ребенка, то становится очевидной не только медицинская, но и социальная значи­мость проблемы заболеваний пищеварительной системы у детей [144, 292, 293]. Формируясь в периоды наиболее интенсивного роста и развития ребенка, когда фи­зиологические функции наиболее неустойчивы и ранимы, эти заболевания приводят к развитию тяжелой патологии взрослых, обусловливают развитие длительной не­трудоспособности и даже инвалидизации взрослого населения [266].
    Среди хронических заболеваний пищеварительной системы у детей сущест­венное место занимают заболевания кишечника [3, 114, 138], причем, наряду с забо­леваниями тонкой кишки, более присущими детям раннего возраста (синдром на­рушенного переваривания и всасывания мальабсорбция), все большее место зани­мают заболевания толстой кишки, как функциональные синдром раздраженного кишечника, так и органические НЯК, болезнь Крона и неспецифический неязвенный колит. НЯК и БК нозологические формы, которые в специальной литературе принято именовать воспалительной болезнью кишеч­ника”, являясь одними из наиболее тяжелых заболеваний не только кишечника, но органов пищеварения вообще, в педиатрической практике встречаются относи­тельно редко, значительно уступая ХННК по данным детского гастро­энтерологического отделения г.Харькова соотношение воспалительной болезни кишечника” и ХННК составляет 1:30-1:40 (2000-2006 гг.). Это дает основание ут­верждать, что наиболее частым воспалительным заболеванием кишечника у детей является ХННК.
    Имеющиеся в литературе сведения о воспалительных заболеваниях толстой кишки посвящены преимущественно НЯКу и БК [75, 154, 219, 356]. С одной стороны это понятно обе нозологические формы протекают тяжело, нередко приводят к инвалидизации, а иногда и смерти детей, и дальнейшее изучение меха­низмов развития этих заболеваний и совершенствование методов их лечения, безус­ловно, необходимы. Но это ни в коей мере не умаляет значение хронического неспе­цифического неязвенного колита, удельный вес которого в патологии толстой кишки у детей велик, безусловно продолжает нарастать и проблема изучения раз­личных аспектов этого заболевания чрезвычайно актуальна, как у детей, так и у взрослых [120, 295].
    Длительное время термином колит” обозначали достаточно разные патологические состояния кишечника, что было связано с отсутствием доста­точно четких представлений о сути заболевания. Внедрение в клиническую прак­тику эндоскопического и, особенно, морфологического исследований, позволило оп­ределить ХННК как клинико-морфологический феномен, характеризующийся свойственным заболеваниям кишечника болевым и диспептическим синдромами с морфологически определяемыми признаками дистрофии эпителия, уменьшением глубины крипт и развитием лимфоплазматической инфильтрации разной степени выраженности”.
    В МКБ-10 ХННК занимает скромное место в рубрике К52.9 Неинфекцион­ный гастроэнтерит и колит неуточненный”, что вряд ли правильно, поскольку хро­нический неязвенный (неуточненный, спастический и т.д.) колит, по крайней мере в педиатрической практике, как указывалось выше, встречается достаточно часто. Тем не менее, несмотря на достаточно четкие изменения СО толстой кишки, присущие ХННК, этот диагноз устанавливается относительно редко. Это в зна­чительной степени связано с чрезмерным увлечением диагнозом СРК, который имеет много общих признаков с ХННК, но проявляется преимущественно наруше­ниями моторики и чувствительности кишечной стенки [285, 324, 344]. В немалой степени относительно небольшому числу диагнозов хронический колит способство­вало мнение, что при СРК (по МКБ-10 К58) могут иметь место катаральные, на­чальные, преходящие, обратимые” изменения СО толстой кишки. Однако, во-пер­вых, большинство случаев ХННК у детей, как показывают данные литературы и наши исследования, носят атрофический характер, во-вторых, даже катаральные и преходящие изменения токсического или аллергического происхождения все-таки являются отражением морфологического субстрата воспаления [110, 100, 112].
    Изучение литературы последних лет свидетельствует о том, что проблема ХННК у детей требует дальнейшего изучения. Это касается, прежде всего, необхо­димости дальнейшего изучения с современных позиций факторов, способствующих возникновению заболевания, сопоставления особенностей клинического течения за­болевания с морфологическими его формами, дальнейшего изучения механизмов формирования ХННК и создания концепции его патогенеза. Пересмотра и дополне­ния требует классификация ХННК у детей, которая предложена более 30 лет назад и не пересматривалась в соответствии с новыми данными. Чрезвычайно актуальными остаются вопросы диагностики и дифференциальной диагностики ХННК как с дру­гими воспалительными заболеваниями кишечника, так и особенно с СРК, диагноз ко­торого нередко устанавливается ошибочно, подменяя ХННК, имеющий четкие клас­сические гистологические признаки воспаления. Особого внимания заслуживает обоснование принципов лечения хронического колита у детей с использованием со­временных медикаментозных и немедикаментозных средств.
    Решение этих вопросов представляет несомненный теоретический интерес и имеет вполне конкретную практическую направленность, что послужило основа­нием для определения цели и задач исследования.

    Связь работы с научными программами, планами, темами

    Диссертация выполнена в рамках научно-исследовательской работы Харьков­ской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины (№ государственной ре­гистрации 0104U002511, «Функциональные и органические заболевания желудка и кишечника у детей: механизмы формирования, критерии диагностики и принципы коррекции» в соответствии с планом Проблемной комиссии АМН и МЗ Украины «Охрана здоровья детей школьного возраста и подростков»). Автор принимала непосредственное участие в проведении реоректографических, термографических и ректороманоскопических исследований. Отбор больных детей с патологией кишечника, изучение их клинического состояния, анализ и обобщение полученных результатов выполнены непосредственно автором.

    Цель и задачи исследования

    Цель работы: повышение эффективности диагностики, разработка концепции формирования, создание клинико-морфологической классификации и обоснование принципов профилактики и лечения ХННК у детей на основании изучения факторов риска развития заболевания, клинико-морфологических особенностей его течения, состояния биоценоза, моторики, тонуса и гемодинамики толстой кишки.

    Задачи исследования:
    1. Верификация ХННК у детей с помощью эндоскопического (ректоромано­скопия) и гистологического (морфологическое исследование фрагментов СО тол­стой кишки) методов и определение особенностей клинического течения заболева­ния в зависимости от характера и степени изменений СО.
    2. Определение факторов риска развития ХННК у детей и механизмов их реа­лизации.
    3. Изучение характера кишечной моторики и тонуса толстой кишки и состояния её гемодинамики с помощью электромиографического и реоректографического исследований и оценка влияния этих параметров на харак­тер течения ХННК.
    4. Изучение рентгенологической картины СО толстой кишки при ХННК у де­тей с помощью ирригографического исследования и оценка диагностической значи­мости изменений.
    5. Изучение уровня провоспалительных цитокинов при ХННК у детей и опре­деление значения этих показателей в патогенезе заболевания и дифференциальной диагностике воспалительных и функциональных заболеваний толстой кишки.
    6. Определение биоценоза кишечника при ХННК и роли его нарушений как од­ного из факторов патогенеза заболевания и оценка макро- и микроскопической картины кала и определение диагностического значения этих исследований.
    7. Обоснование на основе полученных результатов концепции формирования и создание клинико-морфологической классификации ХННК у детей.
    8. Установление особенностей термографических изменений передней брюшной стенки живота при ХННК у детей и возможности использования этого метода в ка­честве скринингового при дифференциальной диагностике воспалительных и функ­циональных заболеваний толстой кишки.
    9. Разработка критериев дифференциальной диагностики ХННК с функцио­нальными (СРК) заболеваниями толстой кишки.
    10. Обоснование принципов профилактики и дифференцированной коррекции ХННК у детей с учетом механизмов его формирования, клинико-морфологической формы заболевания, характера кишечного дисбиоза, состояния кишечного тонуса, моторики и гемодинамики толстой кишки.
    Объект исследования: хронический неспецифический неязвенный колит у детей.
    Предмет исследования: факторы риска, способствующие возникновению ХННК, концепция его формирования, клиническое течение у детей разных возрастных групп, классификация, критерии диагностики и принципы терапии ХННК в детском возрасте.
    Методы исследования: для решения поставленных задач обследовано 339 детей, в том числе 281 ре­бенок, больной ХННК и 58 больных СРК в возрасте от 5 до 18 лет. Исследования, проведенные в детском гастроэнтерологическом отделении г. Харькова, включали в себя клиническое обследование больных, эндоскопическое (ректорома­носкопия), морфологическое (гистологическое исследование биоптатов), реоректо­графическое, рентгенологическое (ирригография), термографическое, электромио­графическое, бактериологическое (исследование кишечного биоценоза), копрологи­ческое и иммунологическое (определение провоспалительных цитокинов) исследо­вания.
    Исследования проведены с соблюдением основных положений GCP (1966), Конвенции Совета Европы о правах человека (от 4 апреля 1997 г.), Гельсинской Декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения научно-медицинских исследований с участием человека (1964-2000 гг.).

    Научная новизна полученных результатов

    Впервые в педиатрической практике проведено комплексное исследование со­стояния толстой кишки при ХННК у детей с использованием инструментальных, морфологических, иммунологических и бактериологических методов исследования, что позволило всесторонне охарактеризовать факторы риска, патогенетические ме­ханизмы, особенности клинического течения заболевания, обосновать концепцию развития ХННК, доказать его самодостаточность как нозологической формы и установить место в структуре заболеваний толстой кишки у детей.
    Впервые у детей с ХННК проведено параллельное изучение состояния кишеч­ного тонуса и характера кишечной моторики с помощью оригинального электро­миографического исследования, сопоставлены результаты ирригографической и электромиографической оценки этих показателей и разработана система обработки информации в электрогастроэн­терографии, что позволило доказать значимость нарушений двигательной и эвакуаторной функций толстой кишки в генезе развития ХННК.
    Впервые при оценке состояния толстой кишки одновременно изучены особенности ее гемодинамики, состояние биоценоза и уровень провоспалительных цитокинов сыворотки крови, что позволило дополнить представления о патогенезе ХННК.
    Впервые разработаны критерии дифференциальной диагностики воспалитель­ных (ХННК) и функциональных (СРК) заболеваний толстой кишки у детей на основании анализа анамнестических и клинических признаков каждого заболевания, что позволяет провести первичную дифференциальную диагностику между ХННК и СРК на догоспитальном этапе наблюдения и определить содержание и объем дальнейших исследований.
    Впервые определены критерии прогнозирования развития хронических заболева­ний кишечника у детей и предложен алгоритм прогноза развития ХННК на основании математического анализа факторов риска.
    Создана клинико-морфологическая классификация ХННК у детей, позволяющая с современных позиций оценить различные параметры заболевания.
    Научно обоснованы принципы профилактики и лечения ХННК у детей с уче­том механизмов его формирования, клинико-морфологической формы заболевания, состояния кишечного тонуса, моторики и гемодинамики толстой кишки.
    Научная новизна подтверждена 4 авторскими свидетельствами (полученными по материалам диссертации в соавтор­стве): «Спосіб диференційної діагностики хронічного коліту і синдрому подразне­ного кишечнику у дітей» (Деклараційний патент на винахід № 55946А від 30.07.2002 р.), Спосіб прогнозування розвитку хронічних захворювань кишечнику у дітей” (Деклараційний патент на винахід № 64457А від 03.06.2003 р.), «Спосіб диференційної діагностики моторної функції товстої кишки у дітей» (Деклараційний патент на корисну модель № 5099 від 05.07.2004 р.), «Система обробки інформації в електрогастроентерографії» (Патент на винахід № 77724 від 15.01.2007 р.).

    Практическая значимость полученных результатов

    Разработаны критерии и алгоритм прогноза развития ХННК, что позволяет с высокой надежностью (>95%) формировать группу повышенного риска по возникновению этого заболевания, а также повысить эффективность первичной профилактики у детей из группы повышенного риска за счет нейтрализации прогностических факторов.
    Разработана и внедрена в практическое здравоохранение современная кли­нико-морфологическая классификация ХННК у детей, дающая возможность объективно охарактеризовать различные аспекты течения заболевания и сформулировать полный клинико-морфологический диагноз.
    Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение критерии диагно­стики и дифференциальной диагностики воспалительных и функциональных забо­леваний толстой кишки у детей, позволяющие повысить эффективность доклинической диагностики ХННК у детей.
    Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение принципы диффе­ренцированной коррекции хронического неспецифического неязвенного колита у детей с учетом степени выраженности воспалительных изменений, характера нарушений моторики и тонуса толстой кишки, наличия нарушений кишечного биоценоза, что позволяет повысить эффективность лечебных мероприятий.
    По материалам исследования изданы Методические рекомендации «Хронічний неспецифічний невиразковий коліт у дітей. Етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, лікування, диспансерізація», затверджені Українським центром наукової медичної інформаціі та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України та узгоджені Директором департаменту організації та розвитку допомоги населення МОЗ України Р.О. Моісеєнко, Київ, 2007 р.
    Внедрение в практику: результаты исследований внедрены в работу ряда детских лечебных учрежде­ний Украины: детского гастроэнтерологического отделения на базе 19-й детской клинической больницы г. Харькова, Киевского городского детского гастроэнтерологического центра на базе 9-й детской больницы Подольского района г. Киева, городской и областной детских больниц г. Сумы, 1-й детской городской больницы им. Б.Я. Резника и областной детской клинической больницы г. Одессы, Черновицкой областной детской клинической больницы. Результаты исследований, касающиеся вопросов этиологии, патогенеза, классификации, особенностей клини­ческого течения, диагностики, дифференциальной диагностики и принципов кор­рекции ХННК у детей используются при проведении педагогического процесса на кафедре педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины.

    Личный вклад соискателя

    Определены цель и задачи работы. Организованы клинико-параклинические исследования 339 детей, страдающих заболеваниями кишечника, в том числе 281 больного с ХННК и 58 больных СРК. Получены 4 авторских свидетельства (в соавтор­стве), касающихся методики исследования кишечной моторики, дифференциальной диагностики ХННК и СРК у детей, прогнозирования риска развития хронического колита. Автор непосредственно принимал участие в проведении эндоскопических, реоректографических и электромиографических исследований. Осуществлен анализ результатов исследования, проведена их статистиче­ская обработка, что дало возможность разработать новую клинико-морфологиче­скую классификацию ХННК у детей, предложить концепцию его патогенеза и обосновать принципы дифференцированной коррекции. Сформулированы все по­ложения, выводы и практические рекомендации.

    Апробация результатов диссертации

    Апробация работы проведена на межкафедральном совещании сотрудников кафедр педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии, поликли­нической педиатрии, детской фтизиатрии и пульмонологии, патологической анатомии ХМАПО и кафедры факультетской педиатрии Харьковского национального медицинского университета МЗ Украины.
    Основные положения диссертации доложены на Українській науково-практичній конференції «Сучасні досягнення в гастроентерології» (Харків, 2006), ХVI міській наук
  • Список литературы:
  • ВЫВОДЫ

    1. В диссертации разрешена проблема повышения эффективности диагностики, профилактики и лечения ХННК у детей на основании комплексного изучения факторов риска развития заболевания, клинико-морфологических особенностей его течения, обоснования критериев диагностики и дифференциальной диагностики, что значительно расширяет представления о частоте, этиологии, патогенетических механизмах и характере течения ХННК у детей; разработана концепция формирования ХННК у детей, клинико-морфологическая классификация заболевания и обоснованы принципы профилактики и патогенетической терапии.
    2. ХННК хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание толстой кишки, начинающееся чаще в дошкольном и младшем школьном возрастах. По данным детского городского гастроэнтерологического отделения г. Харькова ХННК среди госпитализированных детей встречается в 30-40 раз чаще, чем т.н. «воспалительная болезнь кишечника» (НЯК и БК) и в 4-5 раз чаще, чем синдром раздраженного кишечника. Основными (определяющими) факторами риска развития ХННК у детей являются алиментарный и инфекционный, которые реализуются на фоне отягощенной наследственности по заболеваниям пищеварения (прежде всего кишечника). Патологический процесс реализуется с помощью двух основных механизмов: а/ алиментарного, приводящего к нарушениям моторики толстой кишки, кишечной гемодинамики с последующим развитием воспалительного процесса и б/ непосредственного воздействия инфекционного и паразитарного факторов на СО толстой кишки с развитием дисбиоза, воспаления и последующими нарушениями моторики. Фоновыми факторами являются неблагоприятный преморбидный фон, перинатальная патология, наличие сопутствующих заболеваний пищеварительной системы, вредные привычки, малоподвижный образ жизни, психогенные расстройства.
    3. Основными клиническими проявлениями ХННК у детей является абдоминальная боль ноющего характера, часто связанная с приемом пищи, усиливающаяся перед или во время акта дефекации и уменьшающаяся после отхождения кала и газов. Наряду с абдоминальным болевым синдромом, основным клиническим проявлением ХННК является хронический запор с формированием шарикообразной или плотной толстой фекаломы, часто с примесью слизи и лишь изредка чередующийся с неустойчивым стулом. При пальпации живота характерна болевая чувствительность в области сигмовидной кишки, которая часто оказывается спазмированной. Сравнительный анализ чувствительности и специфичности основных анамнестических и клинических признаков ХННК и СРК у детей позволяет выявить наиболее информативные из них, использование которых на догоспитальном этапе способствует постановке предварительного диагноза воспалительного или функционального заболевания кишечника.
    4. Совпадение результатов ректоскопического и морфологического исследований составляет 85,09%, что свидетельствует о достаточно высокой информативности ректоскопического исследования. При положительной ректоскопии совпадение результатов составляет 98,9%, что позволяет в этих случаях установить диагноз ХННК с вероятностью 99%. В случаях отрицательной эндоскопии целесообразно (при наличии показаний) дополнительное проведение морфологического или ирригогорафического исследований.
    5. Ирригографическое исследование толстой кишки в значительной степени расширяет и дополняет результаты ректоскопического и морфологического исследований. Совпадение результатов морфологического и ирригографического исследований при постановке (подтверждении) диагноза ХННК имеет место у 72,4% больных, что позволяет при необходимости использовать ирригографию для диагностики ХННК. Кроме того, с помощью ирригографического исследования выявляются аномалии развития и положения толстой кишки, нарушения ее моторики и тонуса, что не только расширяет представления о роли этих факторов в формировании ХННК, но и, с учетом их, позволяет дифференцированно подходить к назначению корригирующих мероприятий.
    6. Реоректографическое исследование у больных ХННК свидетельствует о статистически достоверном (Р < 0,001) нарушении основных показателей реограммы (РИС, РИД, АПЧ). Частота указанных нарушений, их однонаправленность, корреляция со степенью морфологических изменений СО толстой кишки позволяют считать, что нарушения регионарной гемодинамики и микроциркуляции не только сопровождают ХННК, но являются одним из существенных факторов его формирования.
    7. ХННК у детей сопровождается выраженными нарушениями кишечной моторики (88,1%) и тонуса толстой кишки (72,1%), выявляемыми электромиографическим исследованием. Нарушения моторики и тонуса обычно между собой сочетаются и протекают преимущественно по типу гипокинетическая дискинезия гипотоническая дистония, причем изменения, выявляемые с помощью электромиографии и ирригографии носят однонаправленный характер. Состояние кишечной моторики и тонуса толстой кишки необходимо учитывать при назначении комплексной терапии ХННК.
    8. Контактная жидкокристаллическая термография позволяет в 74,4% случаев ХННК выявить участки повышенного теплообразования в области толстой кишки, что косвенно свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Совпадение результатов термографического и морфологического исследований свидетельствует о достаточно высокой информативности этого метода и позволяет рекомендовать метод контактной жидкокристаллической термографии на догоспитальном этапе для постановки предварительного диагноза ХННК и определения дальнейшей врачебной тактики (амбулаторная коррекция, проведение дальнейших исследований, госпитализация).
    9. Повышение при ХННК у детей уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1α и ФНО-α косвенно подтверждает наличие воспалительного процесса в толстой кишке и может служить одним из критериев дифференциальной диагностики воспалительной и функциональной патологии кишечника. Однонаправленность изменений провоспалительных цитокинов при ХННК (наши исследования) и воспалительной болезни кишечника НЯК и болезнь Крона (данные литературы) свидетельствуют о неспецифичности изменений, которые носят количественный, но не качественный характер и обусловлены наличием и степенью выраженности воспалительного процесса.
    10.Копрологическое исследование при ХННК является обязательным и позволяет получить предварительные данные о наличии воспалительного процесса (увеличенное количество лейкоцитов, эритроцитов, слизи в кале, положительная реакция на сывороточный белок (Трибуле)). Изменения кишечного биоценоза, выявленные у 100% больных ХННК, носят не столько количественный, сколько качественный характер. Количественные изменения состоят в незначительном снижении индигенной микрофлоры, качественные в снижении ее защитных свойств, росте кишечной палочки с измененными свойствами и условно-патогенной микрофлоры. Полученные данные дают основание полагать, что дисбиотические нарушения являются одним из важнейших звеньев формирования патологического процесса при ХННК у детей, причем в ряде случаев именно дисбиоз кишечника может послужить пусковым механизмом патологического процесса.
    11.Клинико-морфологическая классификация ХННК у детей, основанная на комплексе параметров, отражающих основные стороны течения заболевания этиологию, морфологию, клиническую характеристику, состояние моторной функции толстой кишки отражает основные классификационные характеристики ХННК, использование которых позволяет не только обосновать диагноз, но и характеризовать различные стороны течения болезни, что способствует обоснованию дифференцированной терапии.
    12.Комплексная терапия ХННК у детей должна строиться с учетом основных факторов его формирования, среди которых ведущее место играют алиментарный, инфекционный и нарушения моторики. В соответствии с этим основные принципы лечения должны предусматривать диетическую терапию с обязательной нормализацией режима питания, противовоспалительное лечение и нормализацию биоценоза, коррекцию двигательной функции кишечника и симптоматическую терапию других клинических проявлений заболевания.





    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

    1. Диагностика и дифференциальная диагностика ХННК у детей должна начинаться на догоспитальном этапе. С этой целью целесообразно использовать анамнестические и клинические критерии, наиболее информативные для ХННК или СРК. Такими критериями для ХННК являются: длительность заболевания > 3-х лет; отягощенная наследственность по заболеваниям пищеварительной системы; раннее смешанное вскармливание; использование нефизиологичных частично адаптированных питательных смесей; кишечные инфекции в анамнезе; перенесенные паразитарные болезни и глистные инвазии; ноющий характер боли в животе; связь боли в животе с приемом пищи (после еды); отсутствие стула > 48 часов; форма кала в виде «овечьего»; плотная толстая фекалома; слабость, вялость; болезненность при пальпации по ходу толстой кишки; болезненность при пальпации по ходу сигмовидной кишки; спазмированная сигмовидная кишка.
    Наличие у больного одновременно 5 и более относительно специфичных анамнестических и клинических симптомов ХННК позволяет установить правильный предварительный диагноз у 96% больных; при одновременном наличии у больного симптомов ХННК и СРК превалирование симптомов ХННК (при условии, что их не меньше 5) так же диагностически значимо.
    Из доступных в условиях поликлиники исследований для предварительной диагностики могут быть рекомендованы расширенное копрологическое исследование (выявление в кале лейкоцитов, эритроцитов, слизи, реакция на сывороточный белок) и контактная жидкокристаллическая термография. Наличие в кале патологических примесей и увеличение количества белка (реакция Трибуле), участки повышенной гипертермии в области толстой кишки при термографическом исследовании позволяют установить предварительный диагноз ХННК и наметить порядок и содержание диагностических и лечебных мероприятий.
    2. Окончательный диагноз ХННК может быть установлен в условиях поликлиники (ректоскопия) или стационара (гистологическое исследование биоптата, ирригография). Положительный результат ректоскопического исследования позволяет с достаточной информативностью (98,9%) установить наличие воспалительного процесса. При катаральном проктосигмоидите СО толстой кишки выглядит отечной, с явлениями гиперемии; сосудистый рисунок смазан или перестроен, на стенках кишки отмечаются наложения светлой слизи. При катарально-фолликулярном проктосигмоидите слизистая оболочка на всем протяжении ярко красного цвета с сохраненными световыми бликами. Слизистый рисунок смазан, а местами полностью отсутствует из-за выраженных явлений отека и гиперемии. На стенках кишки видны многочисленные увеличенные фолликулы. Эрозивный колит (встречается редко) характеризуется наличием на воспаленной слизистой оболочке эрозивных дефектов неправильной формы до 5 мм в диаметре, обычно в сочетании с мелкоточечными геморрагиями.
    3. Отрицательный результат ректоскопического исследования не исключает ХННК. При наличии показаний ректоскопию следует дополнить ирригографическим или гистологическим исследованием. Ирригографическими признаками левостороннего колита являются изменение рельефа СО в виде продольного или беспорядочного размещения складок, которые выглядят увеличенными, извитыми или, напротив, сглаженными с нарушением непрерывности и обрывчатостью. В просвете кишки часто определяется слизь.
    При морфологическом исследовании СО определяются признаки поверхностного или (чаще) атрофического колита.
    4. Для постановки расширенного диагноза ХННК целесообразно использование клинико-морфологической классификации, предусматривающей отражение в диагнозе основных классификационных характеристик заболевания: этиологии, клиники, морфологии, характера моторики.
    Пример: ХННК, алиментарной этиологии, катарально-фолликулярный (при эндоскопии), с умеренно выраженной атрофией (при наличии гистологии) проктосигмоидит, средней тяжести, период обострения, гипокинетически-гипотоническая дискинезия.
    5. При организации лечения (амбулаторного или стационарного) больных ХННК необходимо предусмотреть организацию диеты, режима питания, добиться регулярного опорожнения кишечника. Обязательно назначение противовоспалительной терапии, нормализации кишечной моторики и дисбиоза. Симптоматическая терапия по показаниям (Методичні рекомендації, затверджені МОЗ України «Хронічний неспецифічний невиразковий коліт у дітей. Етіологія, патогенез, класифікація, клінічні прояви, діагностика, лікування, диспансеризація», Київ, 2007). Дети, больные ХННК должны находиться под диспансерным наблюдением детского гастроэнтеролога, педиатра или семейного врача, в том числе в периоде ремиссии с обязательным контрольным обследованием не реже 2-х раз в год.
    6. Для определения группы повышенного риска по развитию ХННК рекомендуется использовать разработанный прогностический алгоритм. При достижении суммы прогностических коэффициентов > +13,0 вероятность возникновения ХННК составляет 95%.
    7. При проведении диспансеризации детей с повышенным риском ХННК необходимо определить у них неблагоприятные прогностические факторы и в первую очередь осуществлять нейтрализацию наиболее значимых (информативных) из них.





    ЛИТЕРАТУРА

    1. Абдурахманов А.И. Диагностика синдрома раздражённого кишечника / А.И. Абдурахманов, У.Р. Расулов, А. Дустов // Здравоохранение Таджикистана. − 2003. − № 3. − С. 37-40.
    2. Абдурахманов А.И. Синдром раздраженного кишечника (некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения): Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.47 гастроэнтерология / Ин-т гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан, база Респ. клин. больницы № 3 им. A.М. Дьякова). − Душанбе, 2006. − 22 с.
    3. Александрова В.А. Критерии дифференциальной диагностики синдрома раздраженной кишки в детском возрасте / В.А. Александрова, С.В. Рычкова // Акт. пробл. абдомин. патологии у детей: Материалы ХII Конгр. дет. гастроэнтерологов России. − М., 2005. − С. 20-29.
    4. Алиева Э.И. Клиническое значение современных морфологических методик в диагностике хронических неязвенных колитов у детей / Э.И. Алиева, А.В. Новикова // Дет. гастроэнтерология настоящее и будущее: Материалы 7-го Конгр. педиатров России. − М., 2002. − С. 9-10.
    5. Алиева Э.И. Функциональные методы исследования детей с хроническими запорами / Э.И. Алиева, В.А. Филин, С.А. Петросова // Соврем. технологии в педиатрии и дет. хирургии: Материалы IV Рос. конгр. М., 2005. С. 37.
    6. Антропов Ю.Ф. Патогенетическая основа сочетания гастроэнтерологических расстройств с психосоматическими нарушениями в других органах и системах // Акт. пробл. абдомин. патологии у детей: Материалы ХI конгр. дет. гастроэнтерологов России. − М., 2004. − С. 83-87.
    7. Антропов Ю.Ф. Соматизация невротической депрессии, проявляющаяся преимущественно гастроэнтерологическими расстройствами, у детей // Акт. пробл. абдомин. патологии у детей: Материалы ХII Конгр. дет. гастроэнтерологов России. − М., 2005. − С. 77-79.
    8. Ардатская М.Д. Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностические подходы и пути коррекции / М.Д. Ардатская, О.Н. Минушкин, Н.С. Иконников // Ардатская М.Д. Возможности и преимущества биохимического исследования кала: Пособие для врачей / М.Д. Ардатская, О.Н. Минушкин, Н.С. Иконников. − М., 2004. − 57 с.
    9. Ардатская М.Д. Дисбактериоз кишечника: современные аспекты изучения проблемы, принципы диагностики и лечения / М.Д. Ардатская, А.В. Дубинин, О.Н. Минушкин // Терапевт. арх. − 2001. − № 2. − С. 67-72.
    10. Аруин Л.О. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.О. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.И. Исаков. − М.: Триада-Х, 1998. − 496 с.
    11. Ахмедов Т.И. Немедикаментозные методы реабилитации при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей и подростков / Т.И. Ахмедов, Ю.В. Белоусов, В.А. Скумин. − Х.: Консум, 2003. − 154 с.
    12. Бабак О.Я. Досягнення та перспективи розвитку сучасної гастроентерології // Сучасна гастроентерологія. − 2000. − № 1. − С. 11-16.
    13. Бабак О.Я. Кишечные гельминтозы: ситуация и тенденции к ее изменению // Здоров´я України. − 2006. − № 9/1. − С. 32-33.
    14. Баженов С.М. Морфометрическое исследование в детской гастроэнтерологии с позиций доказательной медицины // Акт. пробл. абдомин. патологии у детей: Материалы ХII Конгр. дет. гастроэнтерологов России. − М., 2005. − С. 109-110.
    15. Балукова Е.В. Исследование психосоматического статуса пациентов с синдромом раздраженного кишечника // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. − 2004. − № 2-3. − С. 9.
    16. Баранов А.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии / А.А. Баранов, П.Л. Щербаков // Вопр. соврем. педиатрии. − 2002. − Т.1, № 1. − С. 12-17.
    17. Баранов А.А. Детская гастроэнтерология: (избранные главы) / А.А. Баранов, Е.В. Климанская, Г.В. Римарчук. − М., 2002. − 592 с.
    18. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии // Педиатрия. − 2002. − № 3. − С. 12-18.
    19. Барановский А.Ю. Дисбактериозы и дисбиоз кишечника / А.Ю. Барановский, Э.А. Кондрашина. − СПб., 2002. − 209 с.
    20. Барсукова И.М. Клинико-морфологические особенности хронических запоров у детей / И.М. Барсукова, Н.Н. Муравьева // Дет. гастроэнтерология настоящее и будущее: Материалы 7-го конгр. дет. гастроэнтерологов России. − М., 2002. − С. 33.
    21. Белоусов А.С. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение органов пищеварения / А.С. Белоусов, В.Д. Водолагин, В.А. Жаков. − М.: Медицина, 2002. − 42 с.
    22. Белоусов Ю.В. Дисбиоз кишечника или синдром избыточного роста бактерий? // Здоров’я України. 2004. № 20. С. 50-51.
    23. Белоусова Е.А. Синдром диареи в практике гастроэнтеролога: патофизиология и дифференцированный подход к лечению / Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина // Фарматека. − 2003. − № 10. − С. 65-71.
    24. Белоусова Е.А. Терапия воспалительных заболеваний кишечника: настоящее и будущее // Врач. − 2002. − № 2. − С. 36-39.
    25. Бельмер С.В. Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12, № 3. − С. 148-151.
    26. Бельмер С.В. Проблема пищеварительной недостаточности: определение, выявление и коррекция / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина // Рус. мед. журн. − 2003. − Т. 11, № 3. − С. 119-121.
    27. Бельмер С.В. Соотношение соматического, неврологического и психологического при заболеваниях органов пищеварения у детей / С.В. Бельмер, Ю.Ф. Антонов // Акт. пробл. абдомин. патологии у детей: Материалы ХII Конгр. дет. гастроэнтерологов России. − М., 2005. − С. 303-306.
    28. Бережная Н.М. Интерлейкины и формирование иммунологического ответа при злокачественном росте // Аллергология и иммунология. − 2000. − № 1. − С. 46-61.
    29. Береснева Л.А. Спектр психопатологических расстройств и отношение к болезни пациентов с хроническим запором в сравнительно-возрастном аспекте / Л.А. Береснева, Л.В. Ромасенко, В.М. Махов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. − 2004. − № 2/3. − С. 15.
    30. Бєлоусов Ю.В. Аномалії та вади розвитку органів травлення у дітей: Навч. посібник. Суми: друк. СумДУ, 2005. 138 с.
    31. Бєлоусов Ю.В. Гастроентерологія дитячого віку. − К.: Коляда, 2007. 527 с.
    32. Бодня К.І. Метод контактної рідинокристаличної термографії в діагностиці захворювань органів гепато-дуодено-панкреатичної зони при хронічному опісторхозі / К.І. Бодня, В.Б. Мироненко // Материалы итог. регион. науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию независимости Украины. − Х., 2001. − С. 67-68.
    33. Бодня Е.И. Значение контактной жидкокристаллической термографии в комплексной оценке поражений органов пищеварения при хроническом описторхозе / Е.И. Бодня, В.Б. Мироненко // Гастробюллетень. − 2000. − № 1/2, прил. № 1. − С. 12.
    34. Бодня Е.И. Проблема профилактики паразитозов в современных условиях // Новости медицины и фармации. − 2005. − № 20/22. − С. 9.
    35. Бондаренко В.М. Пробиотики, пребиотики и синбиотики в терапии и профилактике кишечных дисбактериозов / В.М. Бондаренко, Н.М. Грачева // Фарматека. − 2003. − № 7. − С. 56-63.
    36. Ботвиньев О. Хронические запоры у детей / О. Ботвиньев, В. Ляликова // Мед. газета. − 2001. − № 50. − С. 8-9.
    37. Бронштейн А.М. Гельминтозы органов пищеварения: кишечные нематодозы, трематодозы печени и ларвальные цестодозы (эхинококкозы) / А.М. Бронштейн, Н.А. Малышев // Рус. мед. журн. − 2004. − Т. 12, № 4. − С. 12-14.
    38. Будневский А.В. Оптимизация терапии гастроэнтерологической патологии / А.В. Будневский, В.М. Провоторов, Е.В. Чапленко // Рос. журн. гастроэнтерологи, гепатологии, колопроктологии. − 2003. − Т. 13, № 5, прил. № 21. − С. 138.
    39. Вегетативные нарушения при гастроэнтерологических заболеваниях у детей дошкольного возраста / Н.Е. Санникова, Л.В. Левчук, А.М. Берлинкова, М.А. Потанина // Дет. гастроэнтерология: настоящее и будущее: Материалы 7-го Конгр. педиатров России. М., 2002. − С. 261.
    40. Великанова Л.П. Роль психологического скриннинга в расширении профилактических возможностей в педиатрии // Соврем. пробл. педиатрии: Материалы VIII съезда педиатров России. − М., 1998. − С. 30-31.
    41. Венгерович А.З. Патогенетичні аспекти клініко-морфологічних форм хронічного коліту з переважним ураженням дистальних відділів товстого кишечнику / А.З. Венгерович, Є.М. Нейко, А.С. Лажко // Тези доп. 2-го Укр. тижня гастроентерологів. − Дніпропетровськ, 1997. − С. 30.
    42. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника / Е.В. Семенова, С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина, Н.А. Анастасович // Акт. пробл. абдомин. патологии у детей: Материалы ХIV конгр. дет. гастроэнтерологов России. − М., 2007. − С. 283-287.
    43. Возможен ли диагноз «синдром раздраженной кишки» у детей? / Н.Б. Думова, Т.В. Егоркина, И.А. Аринцина, Л.А. Мамонтова // Акт. пробл. абдомин. патологии у детей: Материалы ХIV Конгр. дет. гастроэнтерологов России. − М., 2007. − С. 262-264.
    44. Возможности радионуклидных исследований в диагностике хронических запоров у детей / И.Н. Кабанова, К.Н. Баранов, А.И. Ленюшкин, Е.А. Окулов // Дет. гастроэнтерология: настоящее и будущее: Материалы 7-го Конгр. педиатров России. − М., 2002. − С. 118.
    45. Волков С.В. Клинико-прогностическое значение состояния слизистой оболочки кишечника при хроническом холецистите // Вестн. ВолгГМУ. 2006. № 2. С. 34-37.
    46. Волошина Л.Г. Тепловизионный контроль за эффективностью лечения хронического холецистохолангита у детей // Хрон. воспаление и заболевания органов пищеварения: Материалы науч.-практ. конф. − Х., 1991. − Ч. 1. − С. 156.
    47. Вопросы врачебной профессиональной консультации подростков с патологией желудочно-кишечного тракта / В.М. Ганузин, Г.С. Ганузина, О.Б. Дадаева, С.Ю. Мисбахова // Акт. пробл. абдомин. патологии у детей: Материалы ХI Конгр. дет. гастроэнтерологов России. − М., 2004. − С. 34-35.
    48. Вороньжев І.О. Рентгендіагностика станутовстої кишки у дітей з гастродуоденальною патологією при хронічному товстокишковому стазі / І.О. Вороньжев, І.О. Крамний, Р.Ю. Чурилін // Сучасні досягнення в гастроентерології: Матеріали Укр. наук.-практ. конф. − Х., 2006. − С. 70-71.
    49. Гинцбург А.Л. "Quorum sensing" или социальное поведение бактерий / А.Л. Гинцбург, Т.С. Ильина, Ю.М. Романова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2003. № 5. С. 86-93.
    50. Голубчиков М.В. Статистичний огляд захворювань населення України на хвороби органів травлення // Сучасна гастроентерологія. − 2001. − № 1. − С. 17-20.
    51. Голышева С.В. Оценка и прогнозирование качества жизни больных с воспалительными заболеваниями кишечника по результатам долгосрочного наблюдения: [Материалы 7-го Междунар. Славяно-Балт. науч. форума «Санкт-Петербург Гастро-2005»] / С.В. Голышева, Н.Ю. Мешалкина, Г.А. Григорьева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. − 2005. − № 1/2. − С. 32.
    52. Горинов А.В. Новая рентгенологическая методика в диагностике воспалительных заболеваний толстой кишки и их осложнений / А.В. Горинов, А.А. Тихонов // Материалы 7-го съезда науч. о-ва гастроэнтерологов России: Тез. докл. − М., 2007. − С. 283-284.
    53. Григорьев П.Я. Абдоминальные боли / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // Новости медицины и фармации. − 2002. − № 5-6. − С. 41-42.
    54. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко. − М.: Медицина, 1997. − 516 с.
    55. Григорьева Г.А. Качество жизни больных воспалительными заболеваниями кишечника: [Материалы 3-го Всерос. науч. форума «Санкт-Петербург-Гастро-2001»] / Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина, И.Б. Репина // Гастробюллетень. − 2001. − № 2-3. − С. 26.
    56. Гриднева С.В. Новые подходы к лечению синдрома раздраженного кишечника с запорами / С.В. Гриднева, Т.Д. Звягинцева, И.И. Шаргород // Сучасні досягнення в гастроентерології: Матеріали Укр. наук.-практ. конф. − Х., 2006. − С. 97-99.
    57. Гришина Е.И. Структура диагноза больного хроническим колитом / Е.И. Гришина, Н.В. Лысенко, Н.И. Яблучанский // Хрон. воспаление и заболевания органов пищеварения: Материалы науч.-практ. конф. − Х., 1991. − Ч.1. − С. 36.
    58. Гріднєва С.В. Абдомінальний біль: причини виникнення та підходи до лікування / С.В. Гріднєва, Т.Д. Звягінцева // Сучасні досягнення в гастроентерології: Матеріали Укр. наук.-практ. конф. − Х., 2006. − С. 92-93.
    59. Гріднєва С.В. Сучасні погляди на розвиток та лікування хронічного невиразкового коліту / С.В. Гріднєва, Т.Д. Звягінцева // Сучасні досягнення в гастроентерології: Матеріали Укр. наук.-практ. конф. − Х., 2006. − С. 94-96.
    60. Гроздова Т.Ю. Клиническое значение хронических запоров у детей в развитии синдрома абдоминальных болей / Т.Ю. Гроздова, Ю.В. Черненков // Дет. гастроэнтерология: Сб. материалов 8-й конф. Акт. пробл. абдомин. патологии у детей”. − М., 2001. − С. 100.
    61. Гроздова Т.Ю. Новые технологии в комплексной терапии хронических заболеваний кишечника у детей / Т.Ю. Гроздова, Ю.В. Черненков, В.Ф. Коляденко // Дет. гастроэнтерология: Сб. материалов 8-й конф. Акт. пробл. абдомин. патологии у детей”. − М., 2001. − С. 98-99.
    62. Гроздова Т.Ю. Особенности нарушения микроэлементного статуса у детей с хроническими колитами / Т.Ю. Гроздова, Ю.В. Черненков // Дет. гастроэнтерология: Сб. материалов 8-й конф. Акт. пробл. абдомин. патологии у детей”. − М., 2001. − С. 97.
    63. Губергриц Н.В. Аномалии толстой кишки // Здоров´я України. − 2006. − № 9/1. − С. 64-65.
    64. Гузеева Г.В. Комплексное гастроэнтерологическое обследование больных в условиях специализированного стационара / Г.В. Гузеева, А.С. Эйберман, Ю.М. Спиваковский // Соврем. пробл. педиатрии: Материалы 8-го съезда педиатров России. − М., 1998. − С. 71-72.
    65. Данилова Л.Ю. Функциональные и психосоматические заболевания в педиатрической практике // Соврем. пробл. педиатрии: Материалы 8-го съезда педиатров России. − М., 1998. − С. 19.
    66. Дашиев В.А. Возможности ректосигмоскопии при диагностике патологии дистальных отделов толстой кишки у детей / В.А. Дашиев, А.Б. Айтжанов, К.Ю. Абильмажинов // Акт. вопр. абдомин. патологии у детей: Материалы ХI конгр. дет. гастроэнтерологов России. − М., 2004. − С. 289-291.
    67. Дашиев В.А.
  • Стоимость доставки:
  • 150.00 грн


ПОИСК ДИССЕРТАЦИИ, АВТОРЕФЕРАТА ИЛИ СТАТЬИ


Доставка любой диссертации из России и Украины