СТАН ЗДОРОВ’Я ДІТЕЙ, НАРОДЖЕНИХ ВІЛ-ІНФІКОВАНИМИ ЖІНКАМИ, ТА ПРОТОКОЛ ЇХ МЕДИЧНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

Котова Наталя Володимирівна

УДК 616-053.3:616.98:578.828ВІЛ

СТАН ЗДОРОВ’Я ДІТЕЙ, НАРОДЖЕНИХ ВІЛ-ІНФІКОВАНИМИ ЖІНКАМИ, ТА ПРОТОКОЛ ЇХ МЕДИЧНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

14.01.10 педіатрія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант
АРЯЄВ Микола Леонідович
член-кореспондент АМН України,
доктор медичних наук, професор

Одеса 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ.....

5

ВСТУП

8

РОЗДІЛ 1. ДІТИ З ПЕРИНАТАЛЬНИМ КОНТАКТОМ ІЗ ВІЛ (огляд літератури та вибір напрямків дослідження)

1.1.

Етіологія, патогенез і перебіг ВІЛ-інфекції. Характеристика епідемії ВІЛ-інфекції у світі та в Україні...

18

1.2.

Фактори, що впливають на перинатальну передачу ВІЛ......

24

1.3.

Ефективність і безпека заходів попередження передачі ВІЛ від матері до дитини......

32

1.4.

Уточнення ВІЛ-статусу у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками......

46

1.5.

Стан здоров’я у ранньому віці дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками......

51

1.6.

Біоетичні норми та права людини в контексті перинатальної передачі ВІЛ і медичного спостереження за дітьми, народженими ВІЛ-інфікованими жінками.............

59

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1.

Методологічні підходи до перевірки наукової гіпотези та пошуку доказів.......

68

2.2.

Порядок збирання даних і розподіл досліджуваних дітей на групи

69

2.3.

Загальноклінічні та спеціальні клінічні методи дослідження...

77

2.4.

Спеціальні методи параклінічного дослідження

80

2.5.

Методи статистичної обробки результатів дослідження...

85

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ПРОСПЕКТИВНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ СТАНУ ЗДОРОВ’Я НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ МАТЕРІВ

3.1.

Тенденції розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед новонароджених .......

91

3.2.

Прогностична значущість факторів ризику передачі ВІЛ від матері до дитини

92

3.3.

Перинатальні фактори ризику, що впливають на стан здоров'я не інфікованих ВІЛ дітей ВІЛ-інфікованих матерів...................

109

3.4.

Гестаційна зрілість та фізичний розвиток новонароджених.....

116

3.5.

Перебіг періоду адаптації у новонароджених.

123

3.6.

Становлення мікробіоценозу шкіри новонароджених...

125

3.7.

Захворювання в період новонародженості..

129

3.8.

Смертність новонароджених дітей ВІЛ-інфікованих жінок..

135

3.9.

Регресійний, кластерний і факторний аналіз несприятливого впливу на стан здоров’я не інфікованих ВІЛ новонароджених ВІЛ-інфікованих матерів

138

3.10.

Показники загальноклінічних лабораторних досліджень у ранньому неонатальному періоді.

142

3.11.

Показники імунітету у ранньому неонатальному періоді.

147

РОЗДІЛ 4. ДІАГНОСТИЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ І ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ДЛЯ УТОЧНЕННЯ ВІЛ-СТАТУСУ У ДІТЕЙ, НАРОДЖЕНИХ ВІЛ-ІНФІКОВАНИМИ ЖІНКАМИ

4.1.

Зникнення материнських антитіл до ВІЛ у неінфікованих дітей раннього віку, народжених ВІЛ-інфікованими жінками..

150

4.2.

Діагностична значущість клінічних проявів для уточнення ВІЛ-статусу.

157

4.3.

Діагностична значущість для уточнення ВІЛ-статусу загальноклінічних лабораторних методів і дослідження CD4+- і CD8+-лімфоцитів..

163

4.4.

Діагностична цінність дослідження генетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР для уточнення ВІЛ-статусу дітей.

167

РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ ПРОСПЕКТИВНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ СТАНУ ЗДОРОВ’Я НЕ ІНФІКОВАНИХ ВІЛ ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ, НАРОДЖЕНИХ ВІЛ-ІНФІКОВАНИМИ МАТЕРЯМИ

5.1.

Фізичний розвиток не інфікованих ВІЛ дітей на першому році життя...

175

5.2.

Нервово-психічний розвиток не інфікованих ВІЛ дітей на першому році життя..

184

5.3.

Захворювання не інфікованих ВІЛ дітей на першому році життя...

187

5.4.

Смертність на першому році життя у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками..

192

5.5.

Регресійний, кластерний і факторний аналіз несприятливого впливу на першому році життя на стан здоров’я неінфікованих дітей ВІЛ-інфікованих матерів..

203

5.6.

Показники загальноклінічних і біохімічних лабораторних досліджень..

207

5.7.

Показники гуморальною та клітинної ланки імунітету.

211

РОЗДІЛ 6. ВПЛИВ ЗАХОДІВ ПРОФІЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧІ ВІЛ ВІД МАТЕРІ ДО ДИТИНИ ТА ОПОРТУНІСТИЧНИХ ІНФЕКЦІЙ НА СТАН ЗДОРОВ’Я ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ, НАРОДЖЕНИХ ВІЛ-ІНФІКОВАНИМИ МАТЕРЯМИ

6.1.

Ефективність АРВ-профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини....

216

6.2.

Безпека АРВ-профілактики..

224

6.3.

Ефективність і безпека розродження за допомогою планової операції кесаревого розтину.

235

6.4.

Ефективність і безпека первинної профілактики пневмоцистної пневмонії..

242

РОЗДІЛ 7. ПОРУШЕННЯ БІОЕТИЧНИХ НОРМ, ЩО СТВОРЮЮТЬ ПЕРЕШКОДИ ДЛЯ ЕФЕКТИВНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ, ТА РОЛЬ КОНСУЛЬТУВАННЯ ПРИ МЕДИЧНОМУ ВЕДЕННІ ДІТЕЙ, НАРОДЖЕНИХ ВІЛ-ІНФІКОВАНИМИ ЖІНКАМИ

7.1.

Виявлення біоетичних проблем і порушення прав дитини у контексті запобігання передачі ВІЛ від матері до дитини і медичного ведення дітей ВІЛ-інфікованих жінок.

249

7.2.

Вивчення ставлення різних категорій суспільства до біоетичних проблем у контексті запобігання передачі ВІЛ від матері до дитини і медичного ведення дітей ВІЛ-інфікованих жінок...

255

7.3.

Роль консультування у медичному веденні дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками..

261

РОЗДІЛ 8. АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

270

ВИСНОВКИ

294

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

297

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ..

299

ДОДАТОК А...

350

ДОДАТОК Б...

354

ДОДАТОК В...

356

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АлАТ аланінамінотрансфераза
АРВ антиретровірусний (а)
АсАТ аспартатамінотрансфераза
ВААРТ високоактивна АРВ-терапія
ВІЛ вірус імунодефіциту людини
ВІЛ-інфекція захворювання, що розвивається внаслідок інфікування ВІЛ
ВІЛ-статус наявність чи відсутність інфікування ВІЛ за результатами лабораторного обстеження
ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я
ВПНР відношення правдоподібності при негативному результаті
ВППР відношення правдоподібності при позитивному результаті
ВШ відношення шансів
ГРВІ гостра респіраторна вірусна інфекція
ДЕ діагностична ефективність
ДІ довірчий інтервал
ДНК дезоксирибонуклеїнова кислота
ДС діагностична специфічність
ДЧ діагностична чутливість
ІБ імунний блот
ІПСШ інфекції, що передаються статевим шляхом
ІФА імуноферментний аналіз
ІФА(+) дитина з позитивним результатом дослідження антитіл до ВІЛ у сироватці крові методом ІФА, тобто серопозитивна дитина
ІФА(-) дитина з негативним результатом дослідження антитіл до ВІЛ у сироватці крові методом ІФА, тобто серонегативна дитина
ЗАР зниження абсолютного ризику
ЗВР зниження відносного ризику
ЗВУР затримка внутрішньоутробного розвитку
КГ контрольна група
КНТВ кількість пацієнтів, яким необхідне терапевтичне втручання для запобігання хоча б одному небажаному ефекту
ЛДГ лактатдегідрогеназа
ЛЖВ люди, що живуть із ВІЛ
ЛПЗ лікувально-профілактичний заклад
МДА малоновий діальдегід
МКХ-10 Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду
МОЗ Міністерство охорони здоров’я
НДО недержавні організації
НІЗТ нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази
ННІЗТ ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази
ОДМУ Одеський державний медичний університет
ООН Організація Об'єднаних Націй
ПЛР полімеразна ланцюгова реакція
ППЗ пропорційний показник захворюваності
ППС пропорційний показник смертності
ПЦ проточна цитометрія
ПЦНР прогностична цінність негативного результату
ПЦПР прогностична цінність позитивного результату
РНК рибонуклеїнова кислота
СІН споживачі ін’єкційних наркотиків
СНІД синдром набутого імунодефіциту
ТМП/СМК триметоприм/сульфаметоксазол
ЦІК циркулюючі імунні комплекси
ЦНС центральна нервова система
ШОЕ швидкість осідання еритроцитів
ЮНЕЙДС об’єднана програма Організації Об’єднаних Націй з ВІЛ/СНІДу
ЮНЕСКО Організація Об’єднаних Націй з питань освіти, науки та культури
3TC ламівудин
CD cluster of differentiation (кластер диференціювання) молекули, які є на поверхні клітин, та можуть бути ідентифікованими за допомогою моноклональних антитіл
CD-клітина (лімфоцит) клітина (лімфоцит), що містить на поверхні відповідні ідентифіковані за номером молекули (CD3+, CD4+, CD8+)
CDC центр із контролю захворюваності, США
Ig A, Ig M, Ig G імуноглобуліни класів A, M, G
NVP невірапін
r асоціація якісної та кількісної ознак за методом Спірмена
r взаємозв’язок двох ознак за методом кореляційного аналізу Пірсоном
t асоціація двох якісних ознак двох ознак за методом Кендала
TORCH токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірусна, герпесвірусна та інші інфекції, що передаються від матері дитині
ZDV зидовудин (АZT азидотимідин)

ВСТУП

Актуальність теми. У Концепції Державної програми «Здорова дитина на 20082017 роки» відмічено, що охорона здоров’я дітей є пріоритетним завданням державної політики України, сучасного суспільства та спеціалістів; серед причин смертності дітей віком до 1 року 70 % становлять такі, що залежать від стану здоров'я матерів і доступності та якості медичної допомоги жінкам під час вагітності, пологів і дітям у період новонародженості [24]. Розвиток епідемії ВІЛ-інфекції в Україні на фоні низького показника народжуваності та загострення демографічної ситуації створює умови для посилення негативних тенденцій у динаміці рівнів захворюваності та смертності дітей першого року життя.
За даними ЮНEЙДС/ВОOЗ (2008), оціночний показник поширеності ВІЛ серед дорослого населення в Україні становить 1,63 % (95 % ДІ 1,22,0 %), що свідчить про вихід епідемічного процесу за межі груп ризику; 41 % ВІЛ-інфікованих жінки репродуктивного віку; в Одеському, Київському та Миколаївському регіонах більш ніж 1 % вагітних інфіковано ВІЛ [26, 52].
Збільшення кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, диктує необхідність негайного створення протоколу медичного спостереження за цією групою пацієнтів; особливо актуальне це питання для регіонів з високою розповсюдженістю ВІЛ-інфекції [368]. Необхідно вивчити тенденції розвитку епідемії серед новонароджених. Уявляє науковий і практичний інтерес вивчення медико-соціального впливу ВІЛ-інфекції матерів на стан здоров’я новонароджених і неінфікованих дітей першого року життя, їх фізичний і нервово психічний розвиток, захворюваність і смертність [191, 254]. Враховуючи особливості виникнення і розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Україні, де й досі значна частка ВІЛ-інфікованих це СІН [7, 185, 369], важливо оцінити вплив на стан здоров’я дітей захворювання матерів у поєднанні з токсичною дією наркотиків. Знання особливостей стану здоров’я дітей ВІЛ-інфікованих жінок надасть можливість науково обґрунтувати порядок медичної допомоги для цій категорії пацієнтів.
Викликає науковий і практичний інтерес розробка концепції прогностичного підходу до оцінки перинатальних факторів, що впливають на рівень перинатальної передачі ВІЛ [39, 327, 247, 55]. Досі не визначена прогностична значущість поєднання кількох факторів ризику в однієї дитини, потребує уточнення вплив стану здоров’я новонародженого на ризик трансмісії ВІЛ [304].
Втілення профілактичних програм потребує аналізу їх впливу на стан здоров’я новонароджених, вивчення їх ефективності та безпеки для дітей [156, 281, 190]. У Національному звіті з виконань рішень Декларації про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІДом говориться, що завдяки впровадженню профілактичних програм Україна досягла значних успіхів у зниженні рівню передачі ВІЛ від матері до дитини. Порівняно з 2001 р. рівень трансмісії ВІЛ знизився з 28 до 8 %. Більш ніж 90 % ВІЛ-інфікованих вагітних отримували антиретровірусну (АРВ) профілактику, значну частину з них було розроджено за допомогою планової операції кесаревого розтину [34, 35, 369].
В Україні не вирішене важливе для практики охорони здоров’я питання щодо раціонального алгоритму уточнення ВІЛ-статусу у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. Не вивчено динаміку зникнення материнських антитіл при тестуванні вітчизняними тест-системами, тому невідомі оптимальні терміни обстеження дітей для зняття їх з обліку як серонегативних. Необхідно оцінити чутливість і специфічність тест-систем для визначення провірусної ДНК за методом ПЛР, що використовуються в Україні. Для встановлення віку обстеження дітей ВІЛ-інфікованих жінок для ранньої діагностики ВІЛ-інфекції необхідно чітко визначити діагностичну ефективність дослідження генетичного матеріалу ВІЛ за допомогою ПЛР у різні вікові періоди [169, 228, 286, 464].

Біоетичні проблеми, що виникають у контексті попередження передачі ВІЛ від матері до дитини та при медичному спостереженні за дітьми потребують вивчення, тому що обмеження прав ВІЛ-інфікованих жінок та їх дітей, порушення біоетичних норм стає передумовою невикористання усіх можливостей медичної допомоги і сучасних досягнень науки для народження і подальшого розвитку здорової дитини [134]. На Шістдесятій сесії Генеральної Асамблеї ООН «Політична декларація з ВІЛ/СНІДу» (2006) відмічено, що дотримання біоетичних норм і захист прав людини є важливою складовою ефективної протидії епідемії ВІЛ-інфекції на особистісному, національному та глобальному рівнях [42, 51]. Консультативна допомога один з ефективних шляхів запобігання порушенню прав ВІЛ-інфікованих жінок та їх дітей [204, 445]. Розробка алгоритмів консультування матерів на різних етапах медичної допомоги дітям надасть можливість підвищити її ефективність, що позитивно позначиться на рівні захворюваності та смертності дітей.
Викладене вище визначає актуальність проведення досліджень, спрямованих на оцінку факторів ризику, визначення ВІЛ-статусу, аналіз фізичного і нервово-психічного розвитку, показників захворюваності та смертності у новонароджених і дітей першого року життя, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, на оцінку ефективності та безпеки профілактичних заходів, а також диктує необхідність розробки на підставі отриманих даних клінічного науково обгрунтованого протоколу медичного ведення цієї категорії дітей для розв’язання важливої для нашої країни проблеми поліпшення стану здоров’я та зниження смертності дітей першого року життя.
Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Обраний напрямок дослідження відповідає основному змісту державних програм: національній програмі «Профілактика ВІЛ-інфекції/СНІДу на 20012003 роки» (Постанова Кабінету Міністрів від 11 липня 2001 р. № 790); національній програмі «Забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 20042008 роки» (Постанова Кабінету Міністрів від 4 березня 2004 р. № 264); міжгалузевій програмі «Профілактика передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини та забезпечення медико-соціальною допомогою ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД дітей на 20062008 роки» (Наказ від 30.11.2006 р. № 786/796/4074 /299/231, Міністерство охорони здоров'я, Міністерство освіти і науки, Міністерство у справах сім'ї, молоді та спорту; Державний комітет телебачення і радіомовлення, Державний департамент з питань виконання покарань); науково-дослідним темам ОДМУ: з конкурсним фінансуванням МОЗ України «Удосконалення системи профілактики, діагностики, лікування ВІЛ-інфекції та СНІДу у дітей в Україні» (№ держреєстрації 0106U010830) та ініціативній «Ведення дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, і з ВІЛ-інфекцією» (№ держреєстрації 0103U005841).
Мета дослідження. Наукове обґрунтування та розробка протоколу диференційованого надання медичної допомоги на різних етапах спостереження за дітьми ВІЛ-інфікованих жінок на підставі комплексної оцінки стану їх здоров’я.
Завдання дослідження:
1. Провести аналіз тенденцій розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед новонароджених Одеської області.
2. Вивчити перинатальні фактори ризику, що впливають на передачу ВІЛ від матері до дитини та на стан здоров’я неінфікованих дітей ВІЛ-інфікованих жінок, визначити їх зв'язок та прогностичну значущість у комплексі.
3. Оцінити стан здоров’я новонароджених дітей ВІЛ-інфікованих жінок за результатами вивчення показників гестаційної зрілості, фізичного розвитку, перебігу періоду адаптації, захворюваності, смертності, стану імунітету і становлення мікробіоценозу.
4. Визначити діагностичну цінність клінічних ознак і результатів лабораторних досліджень для уточнення ВІЛ-статусу дітей ВІЛ-інфікованих жінок та розробити алгоритм уточнення їх ВІЛ-статусу.
5. Оцінити стан здоров’я неінфікованих дітей першого року життя, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, за результатами вивчення фізичного і нервово-психічного розвитку, захворюваності, смертності, показників імунітету.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та представлене нове розв’язання наукової проблеми зниження захворюваності та смертності на першому році життя дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, на підставі концепції прогностичного підходу до оцінки перинатальних факторів ризику та розробки науково обґрунтованого протоколу їх медичного ведення.
1. Питома вага дітей ВІЛ-інфікованих матерів в популяції новонароджених Одеської області неухильно зростає (0,91 % у 2000 р., 1,51 % у 2006 р.; ВШ 1,66; 95 % ДІ 1,391,99), що не супроводжується підвищенням захворюваності дітей на ВІЛ-інфекцію (0,15 ‰ у 2000 р. і 0,14 ‰ у 2006 р.) внаслідок зменшення частоти народження ВІЛ-інфікованих (ВШ 1,74; 95 % ДІ 1,032,96) та збільшення частки неінфікованих дітей.
2. Два комплекси факторів ризику перинатальної передачі ВІЛ мають прогностичне значення у неонатальний період: соціально-біологічний, що включає шкідливі звички матері та гестаційну незрілість новонародженого або затримку внутрішньоутробного розвитку, підвищує ризик у 4,56 разу; медичний, що включає відсутність антиретровірусної профілактики і пологи через природні пологові шляхи, підвищує ризик у 3,04 разу. Поєднання у дитини обох комплексів факторів збільшує ризик перинатальної трансмісії ВІЛ у 6,04 разу.
3. Стан здоров’я новонароджених ВІЛ-інфікованих жінок, порівняно з дітьми ВІЛ-негативних матерів, характеризується збільшенням ризику недоношеності (ВШ 5,32; 95 % ДІ 1,6417,29) і затримки внутрішньоутробного розвитку (ВШ 8,08; 95 % ДІ 3,6717,83), зниженням оцінки за шкалою Апгар, підвищенням утричі ймовірності вроджених вад розвитку, зростанням частоти захворювань перинатального періоду (ВШ 3,36; 95 % ДІ 2,15,39), збільшенням у 1,93 разу ризику смерті. Захворювання новонароджених зумовлені патологічним перебігом третього триместру вагітності, плацентарною недостатністю і наслідками внутрішньоутробної гіпоксії, а причини народження дитини недоношеною пов’язані з наявністю у матерів шкідливих звичок і клінічних проявів ВІЛ-інфекції.
4. Діагностична специфічність дослідження антитіл до ВІЛ методом ІФА у дітей віком до 18 міс є низькою (у 12 міс 0,44, у 15 міс 0,76) і зростає від 0,88 до 0,99 у віці 1821 міс. Збільшення лімфатичних вузлів у кількох групах (ДЧ 0,51; ДС 0,98), спленомегалія (ДЧ 0,77; ДС 0,94), гепатомегалія (ДЧ 0,60; ДС 0,91), атопічний дерматит (ДЧ 0,74; ДС 0,9), рівень загального білка сироватки крові більше 80 г/л (ДЧ 0,94; ДС 0,56) на першому році життя сприяють уточненню ВІЛ-статусу у дітей ВІЛ-інфікованих матерів, проте тільки визначення провірусної ДНК методом ПЛР демонструє у віці після 1 міс високу діагностичну чутливість (0,960,99) і специфічність (0,910,93), прогностична цінність позитивного результату нижча, ніж негативного.
5. На першому році життя стан здоров’я неінфікованих дітей ВІЛ-інфікованих жінок порівняно з дітьми ВІЛ-негативних матерів характеризується підвищенням ризику білково-енергетичної недостатності (ВШ 9,29; 95 % ДІ 2,8630,18), затримки нервово-психічного розвитку (ВШ 5,1; 95 % ДІ 1,6416,85), анемії (ВШ 4,40; 95 % ДІ 2,318,37), атопічного дерматиту (ВШ 2,16; 95 % ДІ 1,104,26), кишкових інфекцій (ВШ 4,11; 95 % ДІ 1,2413,63); зростанням удвічі ризику захворювання на гострі респіраторні вірусні інфекції, збільшенням у 14,4 разу ризику госпіталізації; порушенням гуморальної та клітинної ланок імунітету на несприятливому преморбідному фоні та за наявності тяжких інфекцій. Затримка фізичного і нервово-психічного розвитку та підвищення захворюваності на гострі інфекції пов’язані з соціальним неблагополуччям ВІЛ-інфікованих жінок та наявністю у них шкідливих звичок.
6. Смертність на першому році життя дітей ВІЛ-інфікованих жінок у 4,05 разу вища, ніж у популяції дітей ВІЛ-негативних матерів; 47 % причин смерті зумовлено швидким перебігом ВІЛ-інфекції, а 53 % спричинені вадами розвитку, іншими вродженими інфекціями, гострими бактеріальними або вірусними інфекціями, нещасними випадками та синдромом раптової смерті.
7. Пренатальна експозиція наркотичних речовин майже удвічі підвищує ризик трансмісії ВІЛ; у неінфікованих дітей ВІЛ-інфікованих матерів-споживачів ін’єкційних наркотиків порівняно з дітьми, які не зазнали пренатальної дії наркотиків, збільшений ризик недоношеності (ВШ 2,94; 95 % ДІ 1,366,38) і ЗВУР (ВШ 2,47; 95 % ДІ 1,524,02), знижені темпи фізичного і нервово-психічного розвитку (ВШ 4,17; 95 % ДІ 2,18,3), підвищена захворюваність та смертність (ВШ 3,31; 95 % ДІ 1,86,09).
8. Триетапна схема антиретровірусної профілактики найбільш ефективно знижує перинатальну передачу ВІЛ (ВШ 2,37; 95 % ДІ 1,344,21), позитивно позначається на фізичному розвитку неінфікованих дітей на першому році життя, знижує у 2,3 разу ризик госпіталізації, але підвищує у сироватці крові дитини рівень молочної кислоти. Планове розродження ВІЛ-інфікованих жінок за допомогою операції кесаревого розтину зменшує частоту передачі ВІЛ дитині (ВШ 2,61; 95 % ДІ 1,324,58), але водночас вірогідно знижує в неї рівень гемоглобіну, еритроцитів і гематокрит у перші дні та рівень заліза у сироватці крові у перші місяці життя.
9. Порушення біоетичних норм створюють перешкоди для ефективної медичної допомоги у 31,7 % дітей ВІЛ-інфікованих жінок. З боку батьків частіше порушується принцип добродіяння і незавдання шкоди, що проявляється у відмові від проведення антиретровірусної профілактики, штучного вигодовування, обстеження чи лікування дітей; у 43,9 % випадків порушення прав дитини грунтується на недостатній інформованості батьків.
10. Розроблений протокол надання медичної допомоги дітям ВІЛ-інфікованих жінок у період новонародженості та у ранньому віці, що включає профілактичні, діагностичні заходи та консультативну допомогу, знижує ризик інфікування дітей ВІЛ, дозволяє рано уточнити ВІЛ-статус, своєчасно призначити ВІЛ-інфікованим антиретровірусну терапію, знижує смертність на першому році життя (ВШ 1,83; 95 % 1,043,24).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Диспансерне спостереження за дитиною з перинатальним контактом з ВІЛ включає профілактичні, діагностичні заходи та консультативну допомогу сім’ї у неонатальному періоді, на першому році життя до уточнення ВІЛ-статусу за допомогою ПЛР і у ранньому віці після виключення діагнозу ВІЛ-інфекції за допомогою ПЛР до лабораторного підтвердження втрати материнських антитіл до ВІЛ. Як неінфіковану дитину з перинатальним контактом із ВІЛ знімають з диспансерного обліку на підставі одного негативного результату визначення антитіл до ВІЛ методом ІФА у віці від 18 до 21 міс.
2. Медична допомога новонародженому ВІЛ-інфікованої жінки включає оцінку ризику щодо наявності вад розвитку, вроджених інфекцій, синдрому абстиненції, інфікування ВІЛ. Виявлені захворювання або патологічні стани лікують відповідно до чинних стандартів. Після народження дитину викладають на живіт матері для шкірного контакту, але не прикладають до грудей.
3. Новонародженому ВІЛ-інфікованої жінки продовжують схему антиретровірусної профілактики згідно з чинним протоколом. Для контролю безпеки заходів запобігання передачі ВІЛ у першому півріччі життя слід здійснювати динамічний моніторинг клінічного стану і нервово-психічного розвитку дитини, а також проводити оцінку загального аналізу крові, активності печінкових ферментів, рівня молочної кислоти та заліза у сироватці крові в перші дні життя та у віці 1 і 3 міс.
4. Ранню діагностику ВІЛ-інфекції у дитини віком до 18 міс здійснюють на підставі отримання двох позитивних результатів дослідження генетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР у двох окремо взятих зразках венозної крові. Перше дослідження проводять у віці 12 міс. Недоношених або дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку матерів-споживачів ін’єкційних наркотиків за умови відсутності профілактичних заходів під час вагітності та пологів доцільно обстежувати методом ПЛР у період новонародженості. Якщо перший результат дослідження генетичного матеріалу методом ПЛР позитивний або у дитини є клінічні ознаки ВІЛ-інфекції, то повторне дослідження проводять через 12 тиж. Перший позитивний результат визначення генетичного матеріалу ВІЛ або вік 46 тиж за умови відсутності обстеження методом ПЛР є показанням до початку первинної профілактики пневмоцистної пневмонії.
5. Виключення діагнозу ВІЛ-інфекції здійснюють на підставі двох негативних результатів дослідження генетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР у двох окремо взятих зразках венозної крові. У разі отримання першого негативного результату тестування методом ПЛР повторне дослідження проводять у віці 34 міс. Якщо у дитини є збільшення лімфатичних вузлів у кількох групах, спленомегалія, гепатомегалія, атопічний дерматит, рівень загального білка сироватки крові більше 80 г/л, тяжкі бактеріальні інфекції повторне обстеження методом ПЛР здійснюють негайно. За наявності двох негативних результатів дослідження методом ПЛР первинну профілактику пневмоцистної пневмонії відміняють.

6. Медична допомога у пологовому будинку повинна включати консультування ВІЛ-інфікованої матері з питань оптимального і безпечного для дитини вигодовування та догляду. Матері надають інформацію про особливості подальшого медичного ведення дитини, порядок уточнення ВІЛ-статусу і забезпечення адаптованими молочними сумішами. У ранньому віці дитини з перинатальним контактом з ВІЛ її матір необхідно консультувати з питань раціонального вигодовування, догляду, профілактики інфекцій, синдрому раптової смерті, порядку диспансерного спостереження та визначення ВІЛ-статусу дитини. Обстеження дитини на ВІЛ виконують за інформованою згодою матері після проведення дотестового консультування. Отримання позитивного і негативного результату тестування дитини на ВІЛ супроводжують післятестовим консультуванням.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Аряев Н. Л. Неонатология: Учебник: Пер. з укр. — Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2006. — 836 с.
2. Биоэтика. Учебник для студентов высш. мед. учеб. заведений IV уровня аккредитации. / Под ред. В.Н. Запорожана, Н.Л. Аряева. О.: Одес. гос. мед. ун-т., 2005. 295 с.
3. Боровиков В.П., Ивченко Г.И. Прогнозирование в системе Statistica в среде Windows. М.: Финансы и статистика. 2006. 368 с.
4. ВИЧ-инфекция в перинатологии / Под ред. В.Н. Запорожана, Н.Л. Аряева. К.: Здоров’я, 2000. 187 с.
5. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / Под ред. В.В. Покровского, Т.Н. Ермак, В.В. Беляевой, О.Г. Юрина. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. 496 с.
6. ВІЛ-інфекція в Україні: інформаційний бюлетень № 25. К.: МОЗ України та ін., 2006. 30 с.
7. ВІЛ-інфекція в Україні: інформаційний бюлетень № 26. К.: МОЗ України та ін., 2006. 16 с.
8. Власов В.В. Доказательная медицина: методы терапии и профилактики // Terapia. 2007. № 1. С. 6062.
9. Всемирная конференция по проблемам женщин, Пекин, 1995 г. Всемирная организация здравоохранения: доклад Секретариата. Режим доступу: http://who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB116/B116_13-ru.pdf. Заголовок з екрану.
10. Галустян Ю.М., Кисляк Р.П., Марциновська В.А. Розроблення і впровадження системи моніторингу реалізації прав дітей, які живуть з ВІЛ. К.: ЮНІСЕФ, 2005. 48 с.
11. Галустян Ю.М., Левчук Н.М. Прогнозовані оцінки кількості ВІЛ-позитивних дітей та дітей-сиріт внаслідок ВІЛ/СНІДу в Україні. К.: ЮНІСЕФ, 2005. 12 с.
12. Генеральна Асамблея ООН 10 грудня 1948 р. Загальна декларація прав людини. (Док. ООН/PES/217 A). Режим доступу: http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=995_015. Заголовок з екрану.
13. Дакарская декларация «Межстрановое консультативное совещание ПРООН по вопросам этики, права и ВИЧ». Дакар, Сенегал, июль 1994 г. Режим доступу: http://data.unaids.org/Publications/IRC-pub06/jc1048-countrylevel_ru.doc. Заголовок з екрану.
14. Декларация движения "Права и гуманность" и Хартия о ВИЧ и СПИДе, Комиссия по правам человека. Организация Объединенных Наций, 1992 год. Режим доступу: www.un.org/russian/aids/decl.html Заголовок з екрану.
15. Догляд та виховання дітей, які живуть з ВІЛ: аналіз ситуації, проблеми та шляхи вирішення. К.: ЮНІСЕФ, 2004. 162 с.
16. Запорожан В.Н., Аряев Н.Л. ВИЧ-инфекция и СПИД. К.: Здоров’я, 2004. 635 с.
17. Запорожан В.М., Посохова С.П. Комплексний підхід до зниження рівня материнсько-плодової трансмісії // Журнал АМН України. 2004. №1. С. 151156.
18. Заявление надежды. Межстрановое консультативное совещание ПРООН по вопросам этики, права и ВИЧ. Себу, Филиппины, май 1993 г. Режим доступу: http://www.un.org/russian/events/aids/guide.pdf. Заголовок з екрану.
19. Заявление о пренебрежении родительским долгом и жестоком обращении с детьми. 44-я Всемирная Медицинская Ассамблея, Марбэлла, сентябрь 1992 г. Режим доступу: http://sudmed-nsmu.narod.ru/akts/ethics/dcrdocum.html. Заголовок з екрану.
20. Кельмансон И.А. Принципы доказательной медицины. СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2004. 240 с.
21. Конвенция о правах ребенка. Принята резолюцией 44/25 Генеральной Ассамблеи ООН от 20 ноября 1989 года, вступила в силу 2 сентября 1990 года. Режим доступу: http://www.un.org/russian/documen/convents/ childcon.htm. Заголовок з екрану.
22. Конституція України. Режим доступу: http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=254%EA%2F96-%E2%F0. Заголовок з екрану.
23. Консультирование по грудному вскармливанию: Курс обучения / ВОЗ, ЮНИСЕФ, 1993. 422 с.
24. Концепція Державної програми "Здорова дитина на 20082017 роки". Київ, 2007. 11 с. Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=8237. Заголовок з екрану
25. Марциновська В.А. Епідеміологічна характеристика ВІЛ-інфекції з перинатальнім шляхом передачі збудника. Автореф. ... к-та мед. наук. Київ 2006. 24 с.
26. Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні. Статистика. Режим доступу: http://www.aidsalliance.kiev.ua/cgi-bin/index.cgi?url=/ru/library/statistics/index.htm Заголовок з екрану.
27. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 07.04.2006 № 206 «Про затвердження клінічних протоколів: клінічний протокол з лікування опортуністичних інфекцій та ВІЛ-асоційованих захворювань у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД дітей». Режим доступу: www.moz.gov.ua/ua/print/?docID=5831&_tpl=prn. Заголовок з екрану.
28. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 15.12.2000, № 344 «Про затвердження методичних рекомендацій з удосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД». Режим доступу: http://uapravo.net/data/base48/ukr48340.htm. Заголовок з екрану.
29. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 19.08.2005 № 415 «Про удосконалення добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію». Режим доступу: www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=5084. Заголовок з екрану.
30. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 22.02.2002 р. № 71 «Про затвердження Інструкції з організації роботи лабораторій діагностики ВІЛ-інфекції». Режим доступу: www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=6204. Заголовок з екрану.
31. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 25.05.2000, № 120 «Про вдосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД». Режим доступу: www.moz.gov.ua/ua/print/?docID=6208&_tpl=prn. Заголовок з екрану.
32. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 31.10.2000 р. № 276 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні». Режим доступу: www.zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=z0825-00. Заголовок з екрану.
33. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 20.12.2003 р. № 620 «Методичні рекомендації про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної і неонатологичної допомоги». Режим доступу: www.moz.gov.ua/ua/print/?docID=62l=prn. Заголовок з екрану.
34. Національний звіт з виконань рішень Декларації про відданість справі боротьби з ВІЛ / СНІДом. Звітний період: січень 2003 р. грудень 2005 р. К.: МОЗ України, 2006. 78 с.
35. Огляд стану організації профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини в Україні за 2001 2003 роки. К.: МОЗ України / ЮНІСЕФ, 2004. 60 с.
36. Поздняков С.В. Венерические заболевания, ВИЧ/СПИД и наркомания в 1996 2001 годах. Украинский противочумный институт, 2002. 12 с.
37. Показники здоров’я населення та діяльність закладів охорони здоров’я Одеської області за 2002 2003 роки. Обласний інформаційно-аналітичний центр медичної статистики, 2004. 210 с.
38. Понимание социальных и экономических последствий распространения ВИЧ и СПИД в Украине. К.: British Council Ukraine, 2003. 25 с.
39. Посохова С.П. Прогнозування, профілактика та шляхи зниження перинатального інфікування при ВІЛ-інфекції. Автореф. ... д-ра мед. наук. Одеса 2006. 38 с.
40. Проект Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека. ЮНЕСКО, Париж, июнь 2005 г. Режим доступу: http://www.unesdoc.unesco.org/images/0014/001402/140299r.pdf. Заголовок з екрану.
41. Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Всемирная Организация Здравоохранения, 2004. 172 с.
42. Пятьдесят восьмая сессия Комиссия ООН по правам человека «Резолюция по правам человека о доступе к терапии в контексте таких пандемий, как ВИЧ/СПИД», апрель 2002 г. Режим доступу: www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R1-ru-res.pdf. Заголовок з екрану.
43. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: МедиаСфера, 2002. 168 с.
44. Резніченко М., Грищенко А., Решітник І., та співав. Зріз наркотичної ситуації в Україні. Українська Національна Обсерваторія з алкоголю та наркотиків, 2006. 19 с.
45. Репродуктивные права женщин, живущих с ВИЧ. Москва, 2006. 51 с. Режим доступу: www.unesco.ru/files/docs/ aids_women_rights_study-report.pdf. Заголовок з екрану.
46. Саркисян К.А. Шипулин М.С. Воробьева М.С. Изучение чувствительности и специфичности отечественной ПЦР тест системы для диагностики ВИЧ-инфекции. Москва, 2000. Режим доступу: www.pcr.ru/bibliogr/articles/article_7.htm. Заголовок з екрану.
47. Социальний мониторинг, 2003. Аналитический материал: младенческая смертность. К.: ЮНИСЕФ, 2003. 137 с.
48. Стан епідемії ВІЛ/СНІДу в Одеській області та аналіз заходів протидії. Ситуаційний аналіз / Под ред. Балакірєвої О., Семерик О., Гук А. та ін. К.: Вид-во Раєвського, 2006. 128 с.
49. Хоффман К. Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год. Режим доступу: www.eurasiahealth.org/attaches/82169/00_preface.pdf. Заголовок з екрану.
50. Цюхно З.И., Славнов В.Н., Панченко Н.И. и соавт. К.: Здоров’я, 1981. 240 с.
51. Шестидесятая сессия Генеральной ассамблеи ООН «Политическая декларация по ВИЧ/СПИДу», июнь 2006 г. Режим доступу: http://www. who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA60/A60_28-ru.pdf. Заголовок з екрану.
52. Щербинская А.М., Круглов Ю.В., Андрущак Л.И. Эпиднадзор за ВИЧ / СПИДом в Украине (19872000 гг.). К.: ЮНЭЙДС / ЮНИСЕФ, 2000. 68 с.
53. 2008 report on the global AIDS epidemic, 2008. Режим доступу: http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/HIVData/GlobalReport/2008/2008_Global_report.asp . Заголовок з екрану.
54. 3 by 5 strategy: improving access to paediatric HIV medicines // WHO Drag Information. 2004. №4. Р. 288291.
55. Abrams E.J., Wiener J., Carter R., et al. Maternal health factors and early pediatric antiretroviral therapy influence the rate of perinatal HIV-1 disease progression in children // AIDS. 2003. № 17 (6). P. 867877.
56. ACOG Committee opinion: scheduled cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection. Number 234, May 2000 // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2001. № 73. P. 279281.
57. Agostoni C., Zuccotti C.V., Gianni M.L., et al. Body mass index development during the first 6 months of life in infants born to human immunodeficiency virus-seropositive mothers // Acta Paediatr. 1998. № 87. P. 378380.
58. Agostoni С., et al. Growth in the first two years of uninfected children born to HIV-1 seropositive mothers // Ach. Dis. Child. 1998. № 79. P. 175178.
59. Alimenti A., Burge D., Ogilvie A., et al. Lactic academia in HIV infants exposed to perinatal antiretroviral therapy // Pediatr. Infect. Dis. J. 2003. № 22. P. 782789.
60. Alimenti A., Forbes J.C., Oberlander T.F., et al. A prospective controlled study of neurodevelopment in HIV-uninfected children exposed to combination antiretroviral drugs in pregnancy // Pediatrics. 2006. Vol. 118, №4. P. e11391145.
61. AnglaretX., ChêneG., AttiaA., etal.Early chemoprophylaxis with trimethoprim-sulphamethoxazole for HIV-1-infected adults in Abidjan, Côte d'Ivoire: a randomised trial //Lancet. 1999. № 353. P.14631468.
62. Antunes R., Figueiredo S., Bartolo I., et al. Evaluation of the clinical sensitivities of three viral load assays with plasma samples from a paediatric population predominantly infected with human immunodeficiency virus type 1 subtype G and BG recombinant forms // J. Clin. Microbiol. 2003. № 41 (7). P. 33613367.
63. Arpadi S.M. Growth failure in children with HIV infection // J. AIDS. 2000. № 25. P. S37S42.
64. Arpadi S.M., Horlick M.N., Wands J.R., et al. Body composition in prepubertal children with human immunodeficiency virus type 1 infection // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1998. № 152. P. 688693.
65. Aryaev N., Malyuta R., Semenenko I. Drug addiction and mother-to-child HIV transmission prevention programs in the South Ukraine // XV International AIDS Conference, Bangkok, Thailand, 2004. P. 2023.
66. Ati-Khaled М., Lyall E.G., Stainsby C. Intrapartum mucosal exposure to human immunodeficiency virus type 1 of infants born to HIV-1infected mothers correlates with maternal plasma virus burden // J. Infect. Dis. 1998: № 177 (4). Р.10971100.
67. Baba T.W., Koch J., Mittler E.S. Mucosal infection of neonatal rhesus monkeys with cell-free SIV// AIDS Res. Human Retroviruses. 1994. № 10. Р. 351357.
68. Bachou H., Tumwine J.K., Mwadime R.K., Tylleskar T. Risk factors in hospital deaths in severely malnourished children in Kampala, Uganda // BMC Pediatr. 2006. № 16. P. 67.
69. Bachou H., Tylleskar T.,