ПРЕДИКТОРИ ПОРУШЕНЬ РИТМУ СЕРЦЯ У ЮНАКІВ ДОПРИЗИВНОГО ВІКУ З ПРОЛАПСОМ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА : ПРЕДИКТОРЫ нарушений ритма сердца у ЮНОШЕЙ допризывной ВОЗРАСТА С пролапс митрального клапана

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

На правах рукопису

БОРТНА ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.126.42 - 007.43 - 02:616.12 - 008.318 - 053.67

ПРЕДИКТОРИ ПОРУШЕНЬ РИТМУ СЕРЦЯ У ЮНАКІВ ДОПРИЗИВНОГО ВІКУ З ПРОЛАПСОМ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Педіатрія 14.01.10
Дисертація на здобуття вченого ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Пархоменко Людмила Костянтинівна

ХАРКІВ - 2007

ЗМІСТ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ..

4

ВСТУП

6

РОЗДІЛ І . Огляд літератури

12

1.1. Механізми формування пролапса мітрального клапана

12

1.2. Особливості клінічних проявів та діагностики ПМК

17

1.3. Механізми розвитку ускладнень при пролапсі мітрального клапана

27

РОЗДІЛ 2. Матеріали та методи дослідження...

38

РОЗДІЛ 3. Особливості клініко-лабораторних проявів у юнаків з пролапсом мітрального клапана .

48

3.1. Особливості клінічних проявів у юнаків з пролапсом мітрального клапана..

48

3.2. Особливості електролітного складу крові у юнаків з ПМК в залежності від наявності аритмій

58

РОЗДІЛ 4 Особливості електрофізіологічних та гемодинамічних показників у юнаків з ПМК..

64

4.1. Особливості ЕКГ змін в стані спокою та при фізичних навантаженнях у юнаків з ПМК.

64

4.2. Особливості показників добового моніторування ЕКГ у юнаків з ПМК в залежності від наявності аритмій..

77

4.3. Морфофункціональна характеристика серця і клапаного апарата у юнаків з ПМК за даними ехокардіографії...

93

РОЗДІЛ 5 Особливості варіабельності ритму серця у юнаків з пролапсом мітрального клапана з порушеннями ритму серця та без них.

103

РОЗДІЛ 6 Алгоритм прогнозування порушень ритму серця у юнаків з пролапсом мітрального клапана..

119

ОБГОВОРЕННЯ ВЛАСНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

129

ВИСНОВКИ..........................................................................................................

145

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ..........................................................................

147

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ......................................................

148

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АМо

амплітуда моди

ВСД

вегето-судинна дистонія

ВРС

варіабельність ритму серця

ВЕМ

велоергометрія

ВНС

вегетативна нервова система

ДФЛШ

діастолічна функція лівого шлуночка

Е

максимальна швидкість раннього діастолічного наповнення

ЕКГ

електрокардіограма

І

інформативність показників

ІН

індекс напруги

Ехо КГ

ехокардіографія

ЗПО

загальний периферичний опір

КІГ

кардіоінтервалографія

КСР

кінцевий систолічний розмір

КДР

кінцевий діастолічний розмір

КДО

кінцевий діастолічний об’єм

КСО

кінцевий систолічний об’єм

Мо

мода

ПК

прогностичні критерії

СІ

серцевий індекс

ТМШП

товщина міжшлуночкової перетинки

ТЗСЛШ

товщина задньої стінки лівого шлуночка

УО

ударний об’єм

ФВ

фракція викиду

ХО

хвилинний об’єм

ХМ ЕКГ

холтерівське моніторування ЕКГ

ЦІ

циркадний індекс

Dx

варіаційний розмах

HF

зона високих частот, вклад парасимпатичного ланцюга

LF

зона низьких частот, вклад симпатичного ланцюга

PNN 50

відсоток сусідніх інтервалів , різниця між якими перевищує 50мс, вклад парасимпатичного ланцюга

rMSSD

квадратний корінь середнього значення квадратів різниць довжин послідовних інтервалів

SDANN

стандартне відхилення інтервалів з довжиною хвилі більше 5 хвилин

SDNN

стандартне відхилення середніх інтервалів

SDNNI

середнє значення всіх 5-ти хвилинних стандартних відхилень інтервалів з довжиною хвилі менше 5 хвилин

VLF

Зона дуже низьких частот, вклад гуморального ланцюга

ВСТУП
Актуальність теми
В останні роки в дитячій та підлітковій кардіології диспластичні прояви системи кровообігу, так звані „малі” кардіальні стигми дизембріогенезу, стали найбільш діагностованою патологією й умовно об’єднані в групу диспластичних кардіоміопатій [57, 85].
Диспластичні кардіоміпатії можуть бути як одним з багатьох фенотипічних проявів системної дисплазії сполучної тканини, так і єдиним синдромом. Одним з проявів дисплазії сполучної тканини є пролапс мітрального клапана (ПМК).
Проблеми пролапса мітрального клапана (клінічних проявів, ускладнень) розглядаються як дискусійні і є далекими від однозначної трактовки. Це призводить з одного боку до гіпердіагностики, а з іншого - до ігнорування можливих ускладнень перебігу захворювання.
Одні науковці доводять, що у 20-60% осіб з ПМК відсутні будь-які патологічні симптоми [104]. Інші вказують на поліморфізм клінічної картини у пацієнтів із ПМК з проявом синдрому вегето-судинної дистонії (ВСД), що свідчить про різноманітні механізми порушення нейродинамічного вегетативного регулювання внутрішніх органів і судин, котрі можуть привести до розвитку ішемічної хвороби серця, атеросклерозу або артеріальної гіпертензії вже в молодому працездатному віці [32, 35, 125].
ПМК залишається самим непередбаченим за різноманітністю своїх проявів і прогнозом захворюванням молодого віку. Особи з ПМК мають підвищений ризик розвитку серйозних ускладнень, таких як бактеріальний ендокардит, порушення мозкового кровообігу, порушення ритму серця, серцева недостатність, раптова смерть [59, 82, 183].
Одним з ускладнень при ПМК є порушення ритму серця. До останнього часу існують різні погляди на поширеність і механізми розвитку порушень ритму серця [98, 99].
В деяких дослідженнях автори підкреслюють взаємозв’язок порушень ритму серця з міксоматозною дегенерацією стулок мітрального клапана [21,111, 121]. Інші акцентують увагу на ролі пізніх потенціалів в розвитку екстрасистолій [45, 60].
В останні роки значну увагу приділяють синдрому подовженого інтервалу QT та варіабельності величини інтервалу QT, які являються предикторами розвитку серйозних ускладнень, в тому числі порушень ритму серця і раптової смерті [123, 199]. В той же час інші дослідники вважають, що подовження інтервалу QT не може розглядатись як прогностичний критерій розвитку порушень ритму серця і що причиною появи таких порушень може бути підвищення тонусу симпатичної нервової системи при ПМК [27, 56]. Одним з можливих механізмів розвитку порушень ритму деякі автори вважають також аномальну тракцію папілярних м’язів [11].
За даними інших науковців, однією з причин виникнення аритмій є дефіцит магнію, як одна з патогенетичних ланок їх розвитку. [69, 126]. Очевидно, така варіабельність отриманих результатів пояснюється різним підходом до відбору як обстежуваних осіб, так і методів реєстрації аритмій.
Тому розробка об’єктивних методів оцінки ризику розвитку аритмогенних ускладнень до теперішнього часу продовжує залишатися виключно медичною і соціально важливою проблемою. Особливої уваги заслуговують юнаки допризивного віку. Підходи до загальної оцінки стану, розробки підходів щодо діагностики порушень ритму серця та їх прогнозування, попередження можливих ускладнень саме у цієї категорії пацієнтів набувають особливого значення і повинні бути суто диференційованими, тому що від цього залежить їх доля та прогноз [16].
Питання диференційованого підходу до диспансерного спостереження даної групи пацієнтів залишаються недостатньо вивченими і потребують подальшого глибокого дослідження і осмислення з позиції нових досягнень сучасної медичної науки і практики.
Все вищевикладене обумовило проведення даного дослідження.

Мета дослідження: удосконалення профілактичних заходів у юнаків із пролапсом мітрального клапана шляхом розробки критеріїв прогнозування аритмогенних ускладнень.
Завдання дослідження:
1. Проаналізувати особливості клінічних проявів у юнаків з ПМК без порушень ритму серця та при їх наявності.
2. Вивчити особливості електролітного складу сироватки крові у підлітків з ПМК при наявності та відсутності порушень ритму серця.
3. Визначити особливості ЕКГ показників в стані спокою та при фізичному навантаженні у підлітків з ПМК.
4. Встановити профіль порушень ритму серця у даної групи пацієнтів за допомогою добового моніторування ЕКГ.
5. Вивчити особливості морфофункціональних параметрів серця у підлітків з ПМК в залежності від наявності чи відсутності порушень ритму серця.
6. Оцінити особливості варіабельності ритму серця у підлітків з ПМК при наявності чи відсутності аритмій.
7. Розробити алгоритм прогнозування аритмогенних ускладнень у юнаків з ПМК.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами , темами
Виконання дисертаційної роботи проводилось в рамках наукової програми:
1. „Стан сполучної тканини та особливості її реакції в умовах патології” № держреєстрації 0103U 004137.
Об’єкт дослідження: пролапс мітрального клапана
Предмет дослідження: порушення ритму серця у підлітків з пролапсом мітрального клапана І ступеня та причини їх розвитку.
Методи дослідження
При виконанні дослідження використовували наступні методи: клініко-лабораторні (скарги, об’єктивний статус, електролітний баланс крові), інструментальні ( ЕКГ у спокої, велоергометрія, добове моніторування ЕКГ, кардіоінтервалографія з кліноортостатичною пробою, ехокардіографія з доплерехокардіографією.
Наукова новизна здобутих результатів
Вирішена актуальна задача в педіатричній кардіології, яка полягає в розробці алгоритму прогнозу появи аритмій у юнаків допризивного віку з ПМК, який ґрунтується на аналізі та співставленні факторів ризику розвитку аритмій у даної категорії пацієнтів. Доведено, що жоден з факторів ризику не є самостійним предиктором, лише наявність комплексу змін, а саме: зовнішніх стигм дизембріогенезу, міксоматозної дегенерації стулок мітрального клапана, поперечних хорд лівого шлуночка, аномальної тракції папілярних м’язів, зменшення кількості магнію та калію в крові, дисфункції вегетативної нервової системи визначає загрозу виникнення порушень ритму серця.
Вперше визначено морфофункціональні особливості серця та судин в залежності від ступеня важкості аритмій. Встановлена схильність до зростання скоротливої здатності та гіперфункції міокарда з напруженням функціональних можливостей серця та судин у хворих з ПМК та небезпечними аритміями,із схильністю до появи аномального типу трансмітрального кровотоку, що може призводити до раннього формування діастолічної дисфункції серця в майбутньому.
Встановлено, що гіпомагніємія та дисфункція вегетативної нервової системи є провідними механізмами в розвитку аритмій.
Доведено, що у юнаків із ПМК та порушеннями ритму серця відбувається активація всіх відділів ВНС, що призводить до посилення тонусу міокарда і формування його гіперфункції. На основі проведених досліджень розроблено алгоритми прогнозу розвитку аритмогенних ускладнень у пацієнтів молодого віку з ПМК.
За матеріалами дисертації одержано деклараційний патент України на винахід
№ 23520 „Спосіб діагностики вегетативних дисфункцій у підлітків чоловічої статі з пролапсом мітрального клапана ”
Практичне значення одержаних результатів
На основі комплексного обстеження юнаків з ПМК удосконалені стандарти обстеження даної категорії пацієнтів. Розроблено алгоритми прогнозу розвитку аритмогенних ускладнень. Виділено групи хворих з різним ступенем ризику розвитку аритмій, які потребують диференційованого підходу до розробки профілактичних і лікувальних заходів індивідуально для кожного пацієнта. Доведено необхідність призначення підліткам із ПМК з високим ризиком розвитку аритмій препаратів магнію та вегетотропних препаратів.
Впровадження результатів дослідження в клінічну практику
Основні результати дисертаційної роботи впроваджені в клінічну практику Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, шпиталю військової частини Д 3024, м. Умань, міської клінічної лікарні № 8 м. Харкова, Закарпатському обласному кардіологічному диспансері, Севастопольській лікарні № 5 «Центр охорони здоров’я матері і дитини», Уманській міській лікарні.
Результати роботи використовуються в учбовому процесі на кафедрі підліткової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти лікарів, Луганському державному медичному університеті, Буковинському державному медичному університеті, на факультеті післядипломної освіти Ужгородського державного університету.
Особистий внесок здобувача
Дисертантом особисто проведений патентно-інформаційний і літературний пошук, проаналізовані результати вітчизняних, зарубіжних авторів, написаний огляд літератури. Самостійно проведені основні клінічні, інструментальні дослідження, аналіз і статистична обробка отриманих результатів. По основним положенням підготовлені наукові праці до друку та написані глави дисертації, виконане впровадження отриманих результатів в практику охорони здоров’я. Дисертанту належить ідея та оформлення деклараційного патенту України на винахід № 23520 „Спосіб діагностики вегетативних дисфункцій у підлітків чоловічої статі з пролапсом мітрального клапана ”
Апробація результатів дисертації
Основні положення і результати дисертаційної роботи були представлені на Конгресі педіатрів України (Київ, 2006 р.), Республіканській науково-практичній конференції: «Варіабельність артеріального тиску і серцевого ритму як фактори серцево-судинних ускладнень» (м. Полтава, 2005), науково-практичних конференціях молодих вчених ХМАПО: «Внесок молодих вчених в науку» (Харків, 2005), «Медична наука: сучасні досягнення та інновації» (2006), науково-практичній конференції ХДМУ « Сучасна педіатрія: проблеми та перспективи» (Харків, 2007 р.), на засіданні наукового товариства ревматологів (Харків, 2007).
Апробація дисертації була проведена на спільному засіданні кафедри підліткової медицини ХМАПО та НДІ ОЗДП (протокол засідання № 8 від 27.05.05.)
Публікації
По темі дисертації опубліковано 12 наукових робіт, з них 5 статей у виданнях, затверджених ВАК України. Одержано деклараційний патент на винахід.

Список литературы

ВИСНОВКИ
1. Проведеними дослідженнями вирішено одну з актуальних задач педіатрії удосконалення профілактичних заходів у юнаків допризивного віку з ПМК та порушеннями ритму серця шляхом вивчення особливостей клінічних проявів, ЕКГ показників в стані спокою, при фізичному навантаженні та в процесі добового моніторування, визначення морфофункціональних особливостей серця та клапанного апарату, а також електролітного складу крові.
2. Встановлено, що у хворих із ПМК та прогностично небезпечними порушеннями ритму серця, в порівнянні з групою без аритмій, частіше виявляються скарги на кардіалгії (50,00 % проти 5,08%, р<0,01) та перебої в роботі серця (28,57 % проти 1,79 %, р<0,01), зовнішні фенотипічні ознаки дизембріогенезу (42,85 % проти 13,56 % відповідно, р<0,03) та систолічні шуми (59,09 % проти 16,95 %).
3. Показники ЕКГ в стані спокою та при фізичних навантаженнях свідчать про те, що лише у третини хворих із ПМК реєструються зміни, пов’язані з порушенням утворення імпульсу. При навантаженні кількість аритмій зменшується або взагалі зникає, що свідчить про вплив дисфункції вегетативної нервової системи на цей показник та підтверджується зростанням кількості обстежених з дистонічним типом судинної реакції в групі зі значущими аритміями (50,00 % в ІІ Б групі проти 36,6 % в контрольній групі). Відмічено зростання дезадаптації серцево-судинної системи при тяжких аритміях, на що вказує збільшення числа осіб з подовженням відновлювального періоду з 11,76 % до 75 ,00 %.
4. У хворих зі значущими аритміями виявлено прогностично несприятливі змішаний і нічний циркадні типи порушень ритму. У підлітків з прогностично безпечними аритміями відбувалось збільшення циркадного індексу до 1,49, що свідчить про зростання симпатичного впливу ВНС на ритм серця, а у осіб зі значущими порушеннями ритму цей показник зменшується до 1,18, що вказує на активацію у них обох відділів ВНС.
5. Доведено, що при наявності поперечних трабекул, міксоматозної дегенерації стулок мітрального клапана із збільшенням тракції папілярних м’язів від 6,33мм до 9,00 мм, (р<0,05) зростає вірогідність появи значущих аритмій.
6. У юнаків із ПМК майже в 3 рази частіше виявлено зниження магнію в сироватці крові в порівнянні з контрольною групою (відповідно 28,16 % і 10,00 %, р<0,05), а при наявності значущих аритмій цей показник зростає до 52,27 %, р<0,01.
7. Встановлено, що із факторів ризику розвитку аритмій у юнаків з ПМК провідними є: гіпомагніємія, дисфункції вегетативної нервової системи, поперечні хорди, міксоматозна дегенерація стулок мітрального клапана, аномальна тракція папілярних м’язів.
8. На основі співставлення клінічних проявів ПМК, наявності аномальних хорд у лівому шлуночку, міксоматозної дегенерації стулок мітрального клапана, аномальної тракції папілярних м’язів, дисфункції ВНС та гіпомагніємії, з встановленням ступеня значущості в розвитку аритмій кожного із факторів, розроблено алгоритми прогнозу розвитку аритмій і їх тяжкості у юнаків допризивного віку з ПМК.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою більш раннього виявлення аритмій, ефективної диспансеризації юнаків з пролапсом мітрального клапана, рекомендовано в комплекс загально-клінічних обстежень включати:
1. При проведенні ехокардіографії протокол дослідження доповнити визначенням тракції папілярних м’язів та їх функції.
2. При виявленні аномальних хорд доречно вказувати їх розташування.
3. Для визначення змін вегетативного гомеостазу, як одного з предикторів появи порушень ритму серця рекомендувати проведення кардіоінтервалографії з кліноортостатичною пробою як експрес-метод при медичних оглядах.
4. Добове моніторування ЕКГ повинно проводитись в разі наявності комплексу змін (клінічних, лабораторних, інструментальних) для уточнення порушень ритму серця.
5. Аналіз електролітного складу крові з обов’язковим визначенням рівня магнія та калія.
6. Враховуючи, що в розвитку аритмій значну роль відіграють гіпомагніємія та дисфункція вегетативної нервової системи, для попередження їх розвитку необхідно рекомендувати препарати магнію (магнерот, магне В-6, магнефар) та вегетотропні засоби (беласпон).

ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРИ

1.

Абакумов С. А., Маколкин В. И. Проблемы нейроциркуляторной дистонии и экспертизы трудоспособности // Терапевтический архив. 1996. - № 4. - С. 19 - 22.

2.

Абакумов С. А., Вединякина О. На грани нормы и патологии // Врач. 1998. - № 3. С. 29 - 32.

3.

Абдуллаев Р. Я., Старостенко С. А. Допплерография трансмитрального кровотока при аномальных хордах левого желудочка // Международный медицинский журнал. 2005. Т. 11. - № 4. С. 102 - 104.

4.

Абдуллаєв Р. Я., Старостенко С. А. Вплив розташування аномальної хорди на характер кровотоку в виносному тракті лівого шлуночка серця // Український Радіологічний Журнал. - 2006. - № 2.-С. 138 - 141.

5.

Автандилов А. Г., Крутовцев И. А., Пухаева А. А. Проблемы діагностики и лечения артериальной гипертензии у подростков: возможности и перспективы // Российские медицинские вести. 2005. Т. 10. - № 4. - С. 5 - 10.

6.

Амосова Е. Н. Пролапс митрального клапана // Український медичний вісник . 2006. - № 10. С. 28 - 29.

7.

Аникин В. В., Курочкин А. А. Особенности нейроциркуляторной дистонии в подростковом возрасте // Российский кардиологический журнал.- 1999. - № 2. С. 17 -19.

8.

Аникин В. В., Невзорова И. А., Иванова Л. Г. Возможности холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике аритмий у больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана // Вестник аритмологии. 2003. - № 3. - С. 31 32.

9.

Аникин В. В., Плюхни А. Г., Егоршин В. В. Нарушение сердечного ритма при синдроме пролабирования митрального клапана // Кардиология. 1989. - № 3. С. 104 - 106.

10.

Аникин В.В., Невзорова И.А. Опыт применения сочетаний ХМ ЭКГ и ЧПС у больных с пролапсом митрального клапана // Вестник аритмологии. 2000. - № 17. С. 13 - 14.

11.

Аномальная тракция папиллярных мышц как возможный механизм возникновения желудочковой экстрасистолии у больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана / Мартынов А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д., Ковалева Г. П. / Кардиология 1995. - № 8. С. 44 - 46.

12.

Баевский Р. М. Анализ вариабельности сердечного ритма: история и философия, теория и практика // Клиническая информатика и телемедицина. 2004. - № 1. С. 54-63.

13.

Баевский Р. М., Иванов Г. Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения М.: медицина, 2000. 295с.

14.

Баевский Р. М., Иванов Г. Г., Чирейкин Л. В. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем // Вестник аритмологии. 2001. - № 24. С. 65 - 86.

15.

Барац С. С., Закроева А. Г. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации // Кардиология. - 1998. - № 5. С. 69 - 76.

16.

Барт Б. Я., Беневская В. Ф. Пролапс митрального клапана // Новости медицины и фармации. - 2004. - № 19. С. 18-19.

17.

Барт Б. Я., Беневская В. Ф. Пролабирование митрального клапана в практике терапевта и кардиолога // Терапевтический архив. 2003. - № 1. С. 10 - 15.

18.

Баум О. В., Попов Л. А., Волошин В. И QT-дисперсия в ортогональных и псевдоортогональных отведениях // Вестник аритмологии - 2002. - № 26. С. 49-56.

19.

Баум О.В., Попов Л.А., Волошин В.И., QT-дисперсия: Модели и измерения // Вестник Аритмологии. -2000. - № 20. С. 6 - 17.

20.

Безбородько Б. Н., Тимошенко Л. Н. Состояние кардио- и гемодинамики у больных нейроциркуляторной дистонией // Кардиология. 1987. - № 4. С. 83-85.

21.

Белова Е. В. Пролапс митрального клапана // Русский медицинский журнал. 1998. Т. 6. - № 1. С. 5 8.

22.

Белоконь Н. А., Белозеров Ю. М. Пролапс митрального клапана // Фельдшер и акушерка. 1989. С. 26- 31.

23.

Белоконь Н. А., Белозеров Ю.М. Пролапс митрального клапана // Ревматология. 1984. -№ 3. С. 51 - 55.

24.

Беркоу Р. Пролапс митрального клапана и атипичные боли в груди // Руководство по медицине. Диагностика и терапия . 1997. С. 244.

25.

Бобров В. О., Митченко Е. И., Фролов А. И. Новые функциональные тесты в диагностике пролапса митрального клапана // УКЖ. 1995. - № 1. С.68-71.

26.

Бобров В. О., Стаднюк Л. А., Крижанівський В. О. Ехокардіографія „Київ, Здоров’я. 1997. С. 29 - 31.

27.

Бобров В. О., Шликова Н. О. Пролабування мітрального клапана: діагносклініка і тактика лікування // Український кардіологічний журнал. 1995. - № 1. С. 85 - 88.

28.

Богослав Т. В. Клінічні варіанти синдрому пролапса мітрального клапана // Медичні перспективи. 2001. - № 6. С. 43 44.

29.

Богослав Т. В., Медведева В. Н., Медведев В. В. Вариабельность ритма серца у больных первичным пролапсом митрального клапана // Вестник аритмологии. 2002. - № 26. С. 67 - 70.

30.

Большакова Т. Ю., Шульман В. А. О патогенезе синдрома ранней реполяризации желудочков // Кардиология. 1996. - №10. С. 53 - 56.

31.

Бондаренко И. П., Ермакович И. И., Чернышов В. А. Малые аномалии сердца в диагностике врожденной дисплазии соединительной ткани // Український кардіологічний журнал. 2004. - №3. С. 66-69.

32.

Булатов В. П., Макарова Т. П. Артериальная гипертензия у детей и подростков // Казанский медицинский журнал. - 2006. - Т. 87. - № 4. С. 300 303.

33.

Бурцев В.И. Актуальные вопросы артериальной гипертонии в клинической медицине // Клиническая медицина. 2005. Т. 83. - № 8. С. 25 31.

34.

Буряк В. Н., Плиса О. Н., Дудко М. В. Функциональное состояние гиперплазированной шитовидной железы при вегетососудистой дисфункции по гипотензивному типу у детей с признаками соединительнотканной дисгении // Лікарська справа. 2005. - №1-2. С. 46-48.

35.

Варварина Г.Н. Артериальная гипертензия как проявление метаболического синдрома в пубертатном периоде // Нижегородський медицинский журнал. 2005. - № 3. С. 24 - 28.

36.

Вариабельность ритма сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий различной этиологии / Таджиева Н. И., Мазыгула Е. П., Белов Б. С., Чихирев О. А., Дземешкевич С. Л. / Кардиология. 2005. - № 1. С. 28 - 33.

37.

Вариабельность циркадного индекса при синдроме слабости синусового узла / Довгих В. В., Чурбанов А. В., Гольденберг А. Е., Бугун О. В. / Вестник аритмологии. 2000. - № 17. С. 28 - 29.

38.

Введенська Т. Морфофункціональний стан серця у підлітків з диспластичними кардіопатіями // ПАГ. 1999. - №1. С. 9-11.

39.

Вегетативні дисфункції у дітей: нові погляди на термінологію, патогенез та класифікацію /Майданник В. Г., Чеботарьова В. Д., Бурлай В. Д., Кухта Н. М. / Педіатрія, акушерство і гінекологія. 2000. - № 1. С. 10 - 12.

40.

Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана / Вейн А. М., Соловьева А. Д., Недоступ А. В., Федорова В. И., Морозова Н.С. / Кардиология. 1995. - № 2. - С. 55 - 58.

41.

Волосовець О. П., Кривопустов С. П. Актуальні питання профілактики ускладнень у дітей з пролапсом мітрального клапана // Український медичний часопис. 1999. - № 3. С. 53-55.

42.

Волосовець О. П., Кривопустов С. П., Марценюк Ю. О. Сучасні погляди на діагностику пролапсу мітрального клапана у дітей //Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи. Матеріали Української науково-практичної конференції з нагоди 115-річчя заснування кафедри педіатрії Харківського державного медичного університету. Харків. 2007. С. 9 12.

43.

Волосовець О. П., Кривопустов С. П., Марценюк Ю.О. Пролапс мітрального клапану у дітей: сучасний погляд на проблему // Серце і судини. 2003. - № 3. С. 89 - 96.

44.

Волосовець О. П., Марценюк Ю. О. Індивідуалізовані схеми лікування дітей з кардіальними дизритміями на фоні пролапсу мітрального клапана // Проблеми медичної науки і освіти. 2006. - № 1. - С. 20 - 27.

45.

Волосовець О. П., Марценюк Ю. О. Порушення серцевого ритму та провідності у дітей на фоні пролапсу мітрального клапана // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2004. - № 3. С. 10 - 13.

46.

Воробьев А. С., Бутаев Т. Д. Клиническая Эхокардиография у детей и подростков: Руководство для врачей. С- Пб.: Специальная литература, 1999. 336с.

47.

Воробьев К. П. Мониторинг вариабельности сердечного ритма как референтный метод оценки функционального состояния организма во время гипербарической оксигенации // Клиническая информатика и Телемедицина. 2004. - № 2. С. 197-201.

48.

Воронков Л. Г., Богачова Н. В. Варіабельність ритму серця та її прогностичне значення у хворих з хронічною серцевою недостатністю // Український кардіологічний журнал. 2004. - № 2. С.49 - 52.

49.

Врожденные формы синдрома удлиненного интервала QT / Шилов А. М., Мельник М. В., Святов И. С., Санодзе И. Д. / Клиническая медицина. 2001. - № 3. С. 13 - 16.

50.

Глєбова Л. П., Андрущенко І. В. Морфофункціональна характеристика серцево-судинної системи у хворих з комбінованими порушеннями ритму серця // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2006. - № 1. С. 23 - 27.

51.

Григориади Н. Е., Потешкина Н. Г., Туев А. В. Временной анализ ВСР у больных артериальной гипертензией // Вестник аритмологии. 2002. - № 30. С. 54 60.

52.

Григорян С. В., Адалян К. Г., Степуренко Л. А. Синдром пролабирования митрального клапана и нарушения ритма сердца // Кардиология. 1996. - № 12. С. 54 - 56.

53.

Гуков А. О., Жданов А. М. Проблемы диагностики и лечения больных с неврокардиальными синкопальными состояниями // Кардіологія. - 2000. - № 2. С. 92 - 96.

54.

Дзяк В. Г., Локшин С. Л. Изучение аритмогенности дополнительных хорд в левом желудочке и пролапса митрального клапана // Украинский кардиологический журнал. 1998. - № 1. С. 27 -30.

55.

Дзяк Г. В. Спадкові синдроми в арітмології //Вибрані лекції Української кардіологічної школи ім. М.Д. Стражеско. К., Максимов. 2005. С. 62 - 77.

56.

Дисперсия интервала QT аналог или альтернатива QT дисперсии / Баум О. В., Попов Л. А., Волошин В. И., Муромцева Г. А. / Вестник аритмологии. 2002. - №29. С. 10 -15

57.

Діагностика та диспансерний нагляд за підлітками з диспластичною кардіопатію / Богмат Л. Ф., Савво І. Д, Толмачеві С. Р., Лящеві О. А. / Методичні рекомендації. 1998. С. 1 - 18.

58.

Домницкая Т. М., Алехин М. Н., Сидоренко Б. А. Использование М- режима тканевого Допплеровского исследования для оценки локальной диастолической функции левого желудочка у детей с аномально расположенными хордами сердца // Кардиология . 2000. - №5. С. 39 - 41.

59.

Дощицин В. Л. Внезапная аритмологическая смерть и угрожающие аритмии // Российский кардиологический журнал. 1999. - № 1. С. 46 -51.

60.

Дядык А. И., Багрий А. Э., Гришин Д. В. Пролапс митрального клапана: современные представления о номенклатуре, эпидемиологии, диагностике, прогнозе и тактике ведения // Український ревматологічний журнал. 2003. - № 3. С. 8 -14.

61.

Захарова Н. Ю., Михайлов В. П. Физиологические особенности ВРС в разных возрастных группах // Вестник аритмологии. 2003. - № 31. С. 37 42.

62.

Иванов С. Н. Нарушение вегетативного гомеостаза и периферическое кровообращение у подростков с нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа // Российский кардиологический журнал. 2005. - № 2. С. 47-50.

63.

Иванова Н. В., Лазарева В. И., Кованько Г. Н. Аритмии сердца // Кардиология. 2006. - № 2. С. 35 - 37.

64.

Илуридзе М. Г. Нарушения ритма и проводимости при пролапсе митрального клапана: Автореф. Дис. канд. мед. наук. М. 1984.- 18с.

65.

Использование вариабельности сердечного ритма при количественной оценке структурных и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы / Бабунец И. В., Мириджанян Э. М., ИвченкоН. В., Магазинюк Т. П. / Российский кардиологический журнал. 2004. - № 4. С. 23 - 26.

66.

Клеменов А. В. Внекардиальные проявления дисплазии соединительной ткани при пролапсе митрального клапана // Российский кардиологический журнал. 2004. Т. 45. - № 1. - С. -87 - 89.

67.

Клеменов А. В., Ткачева О. И., Верткин А. Л. Дисплазия соединительной ткани и беременность // Терапевтический архив. - 2004. - № 11. С. 80 - 83.

68.

Клиническое значение малых аномалий развития сердца у детей / Коровина Н. А., Тарасова А. А., Творогова Т. М., Гаврюшова Л. П., Дзис М. С. / Лечащий врач. 2005. - № 4. С. 57 - 59.

69.

Клиническое значение применения магния оротата у подростков с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца / Домницкая Т. М., Дьяченко А. В., Куприянова О. О., Домницкий М. В. / Кардиология. 2005. - № 3. С. 76 - 81.

70.

Ковалева Г. П.. Нарушения ритма сердца у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани // Автореф. дис. канд. Мед. Наук. М. - 1995. 25 с.

71.

Козырев О. А., Богачев Р. С. Диагностическая тактика при возможных нарушениях сердечного ритма у лиц молодого возраста // Российский кардиологический журнал. 1998. - № 6. С. 18- 21.

72.

Кокоулин Г.С., Лебедева А.Б., Татаринова С.В. К особенностям вариабельности сердечного ритма у детей с тахиаритмиями // Вестник аритмологии. 2000. - № 18. С. 19 20.

73.

Колбасова Е. В., Лукушкина Е. Ф. Тактика ведения детей с желудочковыми нарушениями ритма // Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи. 6 Матеріали Української науково-практичної конференції з нагоди 115-річчя заснування кафедри педіатрії Харківського державного медичного університету. Харків. 2007. С. 98 .

74.

Колиушко И. И. Клиническое значение аномальних хорд лівого желудочка // Украинский терапевтический журнал. - 2002. - № 4. С. 75 -78.

75.

Корекція метаболічних розладів у дітей з вегетативними дисфункціями / Суходольська Е. С., Ганусевич І. І., Хайтович М. В., Бурлака А. П., Сидорчик Є. П. / Акушерство, педіатрія та гінекологія. 2006. - № 1. С. 27 - 32.

76.

Корженков А. А., Рябиков А. Н., Малютина С. К. Распрстраненность добавочных хорд в левом желудочке // Кардиология. 1991. - № 4. С.75.

77.

Корытников К. И. Прогрессирующая сердечная недостаточность, обусловленная пролапсом митрального клапана // Врач. 2001. - № 1. С. 27 -28.

78.

Корытников К. И. Пролапс митрального клапана и заболевания органов дыхания // Клиническая медицина. 1999. - № 4. С. 15 - 19.

79.

Краснощекова Л. И. отдаленный катамнез острых нарушений мозгового кровообращения у детей и подростков // Вестник новых медицинских технологий. 2005. Т. 12. - № 2. - С. 30 - 31.

80.

Крынский О. М., Новиков В. И. Клиническое значение звукових и механографических проявлений пролапса митрального клапана // Терапевтический архив. 1989. № 12. С. 45 50.

81.

Кузнецов Г. П., Лебедев П. А. Пролапс митрального клапана // Методическое пособие для врачей и студентов. Самара: МЗ РФ, СамГМУ. - 1997. 24 с.

82.

Куприянова О. О. Нарушения сердечного ритма у детей с пролапсом митрального клапана // Вестник аритмологии. 2000. - № 18. - С. 97 -99.

83.

Куприянова О. О., Лебедькова С. В., Кривелевич Н. Б. Особенности ритма сердца у детей с пролапсом митрального клапана и аномально расположенными трабекулами левого желудочка // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - № 2. С. 68 -73.

84.

Левина Л.И. Особенности сердечно-сосудистой системы в пубертатном периоде // Подростковая медицина. С-Пб: 1999. С.32 -39.

85.