СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ : СТАН ЦЕНТРАЛЬНОЇ ТА НИРКОВОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ТА ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи
УДК: 616.61 002.3 005 053.2

ШАРКОВСКАЯ Юлия Игоревна

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

14.01.10 - педиатрия

Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
ОДИНЕЦ Юрий Васильевич

Харьков - 2008

СОДЕРЖАНИЕ
стр.
ВВЕДЕНИЕ....4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Общие представления о пиелонефрите у детей...................................10
1.2 Состояние сердечно-сосудистой системы при ПН...............................12
1.3 Состояние почечной гемодинамики при пиелонефрите у детей.........17
1.4. Дисфункция эндотелия у больных ПН....24
1.4.1. Значение оксида азота в развитии ПН...................................................................................26
1.5. Современные представления о ренин-ангиотензиновой системе и ее роли в регуляции
артериального давления........................................................................................................................27
1.5.1 Роль РАС в прогрессировании болезней почек у детей.......28
1.6. Глюкокортикоид-рецепторный механизм регуляции активности ангиотензинпревращающе-го фермента.30

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 2. ОБЪЕМ НАБЛЮДЕНИЙ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
2.1. Объем и методы исследования.33
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных ................................40
ГЛАВА 3. ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ПИЕЛОНЕФРИТОМ......................................................54
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ66
ГЛАВА 5. СОДЕРЖАНИЕ ОКСИДА АЗОТА, КОРТИЗОЛА, АНГИОТЕНЗИНА I И АНГИОТЕНЗИНА II В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ....................................................................................................................................79
ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ГЕМОДИНАМИКИ..................................................95
ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................109
ВЫВОДЫ.................................130
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........132
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ................................133

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ДОПУЩЕННЫХ В ТЕКСТЕ ДИССЕРТАЦИИ
АГ - ангиотензин
АД - артериальное давление
АМВС - аномалии мочевыделительной системы
ДН - дизметаболическая нефропатия
иКДО - индекс конечно-диастолического объема
иКСО - индекс конечно-систолического объема
НДМП - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
СИ - сердечный индекс
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
РАС - ренин-ангиотензин система
ПН пиелонефрит
ФВ - фракция выброса
УИ - ударный индекс
УПС - удельное периферическое сопротивление сосудов
ХЗП - хроническое заболевание почек
ХПН хроническая почечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
NO - оксид азота
PI - пульсационный индекс
dS - систолический прирост диаметра ЛЖ
RI - индекс резистентности
V ц.ук - скорость циркулярного укорочения мышечных волокон
V max - максимальная систолическая скорость кровотока
V min - минимальная диастолическая скорость кровотока
V vena - максимальная скорость венозного кровотока
S/D - систоло-диастолическое соотношение
ρ - удельный вес мочи

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении микробно-воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей, эта проблема продолжает оставаться актуальной, что связано с четкой тенденцией к росту патологии у детей как старшего, так и раннего возраста. Среди них в клиническом плане наиболее значимым есть пиелонефрит (ПН), поскольку его распространение в Украине составляет 0,36% [1], что отвечает аналогичным показателям в других странах (Российская Федерация, США, Канада и др.) [2, 3].
В настоящее время ПН остается одной из основных причин развития терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии программным гемодиализом, перитонеальным диализом и трансплантацией почек. В свою очередь хроническая почечная недостаточность у взрослых нередко является продолжением несвоевременно диагностированного и лечебного заболевания, начавшегося в детстве [4, 5, 6].
Трудности, которые возникают при попытке систематизировать представления, о взаимосвязи изменений на уровне организма и функционально-органическими нарушениями в почках при ПН, обусловлены как недостаточной изученностью этих аспектов, так и противоречивыми результатами различных исследований. Во многом поэтому уровень ранней инвалидизации, связанной с несвоевременными, неточными диагностическими и лечебными мероприятиями при заболеваниях почек любого генеза, остается высоким [7, 8, 9, 10].
В настоящее время в практическую медицину широко входят представления о системном подходе для решения различных вопросов. В основном это касается механизмов регуляции системного и регионарного кровообращения. В то же время большинство специалистов, которые работают в области экспериментальных исследований, и практикующих врачей, как педиатров, нефрологов, кардиологов, отмечают тесную коррелятивную связь между функционально-морфологическим состоянием сердечно-сосудистой системы и почек, между центральным и внутрипочечным кровообращением. Сердце рассматривается как важный регулятор экскреции почками воды и натрия. Эта сердечно-почечная связь состоит из двух главных механизмов: к первому механизму относится нервно-рефлекторная регуляция, ко второму—гормональная [11,12,13].
Инфекционно-воспалительный процесс в почках при ПН сопровождается перестройкой деятельности многих органов и систем, в том числе функции сердечно-сосудистой системы. Традиционно принято считать, что при ПН в первую очередь поражаются канальцевые функции, тогда как деятельность клубочков поражается меньше. Тем не менее, в последнее время в патогенезе ПН важное значения придают нарушению почечного кровообращения, которое развивается раньше, чем нарушаются другие функции [14]. Возможности допплерографии в оценке изменений почечного кровотока при ПН изучены недостаточно. Отсутствуют комплексные исследования с анализом взаимосвязей показателей центральной, почечной гемодинамики и нейрогуморальных факторов ее регуляции. Существует ряд нерешенных вопросов относительно предупреждения хронизации и прогрессирования ПН, а также потребности в дополнительных диагностических критериях, которые позволяют не только подтвердить предположение о диагнозе и определиться в объеме лечебных мероприятий, но и прогнозировать риск возможной хронизации процесса.
Связь с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии Харьковского государственного медицинского университета в рамках темы научно-исследовательской работы Медико-биологическая адаптация детей с соматической патологией в современных экологических условиях” (номер госрегистрации 0102U 001865).
Автор проводил клиническое, инструментальное и биохимическое обследование больных ПН, обработку и анализ полученных результатов.
Цель и задачи исследования
Усовершенствование диагностики и прогнозирования течения ПН у детей на основании определения особенностей взаимосвязи центральной, почечной гемодинамики и нейрогуморальных механизмов ее регуляции.
При выполнении работы были поставлены следующие задачи:
1. Изучить состояние центральной гемодинамики у детей, больных ПН, в зависимости от формы, длительности заболевания и вида фоновой урологической патологии.
2. Исследовать характер почечного кровообращения при разных формах ПН.
3. Определить состояние ренин-ангиотензиновой (ангиотензин I, ангиотензин II), эндотелиальной (оксида азота) и гуморальной (кортизол) систем при ПН у детей.
4. Выявить взаимосвязь изменений в сердечно-сосудистой системе и гемодинамики почек при разных формах ПН у детей в зависимости от состояния некоторых нейрогуморальных (ангиотензин I, ангиотензин II, кортизол) и эндотелиальных (оксид азота) факторов ее регуляции.
5. Установить диагностическую и прогностическую значимость показателей центральной и почечной гемодинамики и факторов ее регуляции при разных клинических вариантах ПН.
Объект исследования: пиелонефрит у детей|.
Предмет исследования: почечная и центральная гемодинамика, состояние ренин-ангиотензиновой системы, оксида азота и кортизола при пиелонефрите у детей.

Методы исследования. Клинические, лабораторные (определение уровня ангиотензина I, ангиотензина II, кортизола, оксида азота в сыворотке крови), инструментальные (эхокардиография, ультразвуковое исследование почек в допплер-режиме).
Научная новизна.
Впервые установлено, что при ПН у детей еще до присоединения хронической почечной недостаточности происходит компенсаторно-приспособительная перестройка центрального и почечного кровотока, связанная с активацией ренин-ангиотензиновой системы и депрессией синтеза оксида азота, которая характеризуется формированием гипокинетического типа гемодинамики у 42,2% больных, нарушением почечного кровотока у 65,1% обследованных детей.
Впервые научно обоснованы и предложены критерии оценки степени активности пиелонефрита по уровню оксида азота и кортизола (№ 28610 UA "Спосіб діагностики ступеня активності пієлонефриту у дітей" від 10.12. 2007 р).
Доказано, что наибольшую диагностическую значимость на прогрессирование ПН имеют высокий уровень АГ II, низкий уровень оксида азота в сыворотке крови на фоне вазоспастического варианта почечного кровотока (повышение индекса резистентности и снижения минимальной диастолической скорости кровотока).
Практическая значимость работы.
На основе проведенного исследования с использованием современных инструментальных и лабораторных методов дана характеристика состояния центральной и почечной гемодинамики у детей с ПН без нарушения функции почек в зависимости от формы, вида ПН и продолжительности заболевания и выявлена их взаимосвязь с состоянием ренин-ангиотензиновой системы, глюкокортикоидов и оксида азота.
В результате проведенного исследования доказана необходимость включать в комплекс клинико-лабораторного обследования детей с ПН проведение ультразвуковой допплерографии почек, изучение показателей ренин-ангиотензиновой системы, кортизола и метаболитов оксида азота с целью повышения уровня диагностики и прогнозирования течения ПН. В качестве дополнительного значимого критерия степени активности и тяжести течения ПН показано исследование уровней NO2, NO3, кортизола в сыворотке крови.
Для практического здравоохранения определен и обоснован круг высоко информативных прогностических критериев возможного прогрессирования пиелонефрита: индекс резистентности, систоло-диастолическое соотношение, минимальная диастолическая скорость почечной артерии, уровень ангиотензина и оксида азота в сыворотке крови.
Основные результаты проведенных исследований внедрены в работу городского нефрологического отделения ГДКБ № 16 г. Харькова, областной детской клинической больницы г. Евпатории, 1-го городского детского клинического объединения г. Симферополя.
Личный вклад соискателя. Автор лично провела патентно-информационный поиск и написала обзор литературы. Самостоятельно проводила подбор тематических больных, непосредственно участвовала в их обследовании, лечении. Автор владеет основными методами обследования больных, которые использовались в работе. Автором самостоятельно сформирована и статистически обработана компьютерная база данных. В публикациях, выполненных в соавторстве, соискатель обеспечивала подбор и обследование больных, статистическую обработку результатов.
Апробация результатов диссертации. Результаты работы обсуждены на XIV, XV городских научно-практических конференциях врачей-педиатров "Современные методы диагностики и лечения - в практику здравоохранения детей" (Харьков, 2005; 2006); областных научно-практических конференциях, посвященных проблемам детской нефрологии (Харьков, 2005; 2007);. XVI, XVII международных конференциях молодых ученых (Берлин, Германия, 2005, 2006); конференции молодых ученых "Медицина третьего тысячелетия" (Харьков, 2006); научно-практической конференции "Вклад молодых ученых в развитие медицинской науки и практики" (Харьков, 2006); на международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы детской кардиоревматологии" (Евпатория, 2006), XI Конгрессе Мировой федерации украинских врачебных обществ (Полтава, 2006), пленуме правления украинской ассоциации нефрологов (Одесса, 2007).
Публикации.
По теме диссертации имеется 13 публикаций, из них 4 - статьи (1 из которых без соавторов, 9 тезисы международных и украинских научно-практических конференций), получен 1 патент.
Структура и объем работы.
Работа представлена на 154 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 24 таблицей, 24 рисунком, что составило 23 страниц, состоит из введения, шести разделов (обзор литературы, объем и методы исследования, четыре раздела собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций; списка литературы (235 источника, из них 119 латинской графикой), что составило 21 страницy.

Список литературы

ВЫВОДЫ
В диссертации сделано теоретическое обобщение и новое решение научной задачи, заключающиеся в усовершенствовании диагностики ранних признаков поражения сердца и почек у детей с ПН на основании изучения особенностей центральной и почечной гемодинамики, а также нейрогуморальных факторов ее регуляции.
1. Показатели центральной гемодинамики у детей с острым ПН характеризовались повышением показателей сократительной и насосной функции миокарда у 35,8% детей. При хронизации процесса происходит перестройка системы кровообращения с формированием преимущественно гипокинетического типа гемодинамики у 42,2% обследованных, при этом этот процесс прогрессирует при увеличении длительности течения ПН.
2. Нарушения почечной гемодинамики характеризуются повышением значений RI, PI и S/D у 42,85 % больных острым и у 53,2 % - хроническим ПН. Низкие показатели сосудистого тонуса почечных артерий у 26,9% больных хроническим ПН при длительности заболевания (более 5 лет) расцениваются как вариант дезадаптации, связанный с активными склеротическими процессами в почечной паренхиме.
3. Дети, страдающие ПН на фоне АМВС, имели наибольшие гемодинамические сдвиги показателей почечной и центральной гемодинамики, которые выражались в снижении скоростных показателей (p<0,05), увеличении индексов сосудистого сопротивления (p<0,05) почечной артерии и повышении показателей сократительной и насосной функции миокарда (p<0,05).
4. У больных ПН с повышенным внутрипочечным сосудистым сопротивлением (RI > 0,7 усл. ед.) определяются более высокие показатели сократительной и насосной функции миокарда по сравнению с показателями пациентов при RI < 0,6 усл. ед., что свидетельствует о взаимосвязи вовлечения органов-мишеней (сердца и почек) в патологический процесс.
5. При ПН у детей установлено преобладание вазоконстрикторных механизмов регуляции в результате дисбаланса нейрогуморальных факторов, проявляющиеся в повышении уровня вазоконстрикторов (АГ I, АГ II, кортизола) при снижении уровня оксида азота в сыворотке крови (p<0,0001). Выраженность выявленных изменений определяет активность и тяжесть воспалительного процесса.
5. АГ II и оксид азота, среди исследуемых нейрогуморальных показателей, оказывают наибольшее влияние на параметры центрального и почечного кровообращения при ПН у детей. Повышение показателей АГ II в сыворотке крови сопровождается увеличением параметров иКДО, иКСО и УИ, а снижение уровня NO - уменьшением значений dS. Анализ параметров почечного кровотока установил достоверное повышение параметров RI, PI и SD при высоких показателях АГ II и снижение скоростных показателей (Vmax, Vmin) при низких значениях NO.
6. В оценке функционального состояния почек и констатации раннего прогрессирования ПН наибольшую диагностическую значимость имеют высокий уровень АГ II (> 70 нг/л), низкий уровень оксида азота (NO2 <6 мкмоль/л; NO3 <10 мкмоль/л) в сыворотке крови на фоне вазоспастического варианта почечного кровотока (повышение RI >0,7 и снижения V min <0,1 м/с).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления нарушений ренального кровотока при ПН у детей в комплекс инструментальных исследований необходимо включать ультразвуковое допплерографическое исследование почек с определением числовых характеристик почечного кровотока (индекс резистентности и пульсации, систоло-диастолическое соотношение, минимальная диастолическая скорость почечного кровотока), которые имеет наибольшую диагностическую значимость в оценке функционального состояния почек и прогрессирования ПН.
2. При значениях NO2 более чем 15,4 мкмоль/л, NO3 более чем 25,35 мкмоль/л и кортизола менее чем 195,4 нмоль/л устанавливали I степень активности ПН. Если уровень NO2 колебался в пределах 12,5-15,39 мкмоль/л, NO3 - в пределах 25,3-20,51 мкмоль/л, а кортизола - в пределах 196 - 247 - определяли II степень активности ПН. При снижении показателей NO2 менее чем 12,4 мкмоль/л, NO3 менее чем 20,5 мкмоль/л и повышении уровня кортизола более чем 248 нмоль/л, диагностировали III степень активности ПН.
3. Прогностично неблагоприятными признаками прогрессирования ПН можно считать снижение показателей периферического сопротивления почечных сосудов на всех уровнях почечных артерии (индекса резистентности < 0,55 усл. ед.; индекса пульсации < 0,85 усл. ед. и систоло-диастолического соотношения < 2,5 усл. ед.), уровень ангиотензина I (>25 нг/л) и ангиотензина II ( > 60 нг/л) в сыворотке крови.
4. Учитывая преобладающее влияние РАС на развитие выявленных гемодинамических нарушений почечной и центральной гемодинамики, в протоколы лечения хронических ПН с неблагоприятным прогнозом в состав сопроводительной терапии следует включать ингибиторы АПФ.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Возианов А. Ф., Майданник В. Г Багдасарова И. В. Основы нефрологии детского возраста. Киев: Книга плюс. - 2002. - 348 с.
2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economic costs. //Disease a Month. - 2003. - №49 (2). - Р.30-53
3. Нефрология детского возраста. /Под ред. В.А.Таболина, С.В.Бельмера, И.М.Османова. М.: Медпрактика. 2005. 712с.
4. Игнатова М. С. О некоторых подходах к диагностике и терапии инфекций мочевыводящих путей у детей. //Педиатрия. - 1998. - №3. - С.104-106
5. Гриценко В. А., Бухарин О. В., Вялкова А. А. Факторы риска развития пиелонефрита у детей. //Росс. Вестн. перинатологии и педиатрии. - 1999. - №6. - С. 34-40
6. Зоркин С. Н. Применение антибиотиков при лечении инфекций мочевыводящих путей у детей. //Клиническая антимикробная терапия. - 1999.-№3.-С.101-105.
7. Папаян А. Л., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста. - СПб.-1997. - 718 с.
8. Лопаткин Н. А., Деревянко И. И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. //Русский медицинский журнал. 1997. Т.5, №24. С. 1-13.
9. Зоркин С. Н. Новый подход к выбору тактики лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. //Росс. педиатрический журнал. - 2000. - №5. С.38-39.
10. Бухарин О. В., Вялкова А. А., Гриценко В. А. Клинико-микробиологическое обоснование ранней диагностики пиелоенфрита у детей. //Росс. мед. журнал. - 2003. - №2. - С.42-47
11. Chertow G. M., Lazarus J. M., Christiansen C. L. Outcome of reoperative coronary bypass surgery versus coronary angioplasty after previous bypass surgery. //Circulation. - 1997. - Vol. 95, № 4. - P. 878-884.
12. Miki K., Hayashida Y., Shiraki K. Cardiac-renal-neural reflex plays a major role in natriuresis induced by left atrial distension. //Amer. J. Physiol. - 1993. - Vol. 264, №2. - Pt. 2. - P. R369-375.
13. DiBona G. F., Sawin L.L.Reflex regulation of renal nerve activity in cardiac failure. //Amer. J. Physiol. - 1994. - Vol.266, №1, Pt. 2. - P. 27-39
14. Mak R. H., Kuo H. J. Pathogenesis of urinary tract infection: an update. //Curr. Opin. Pediatr. - 2006. - №18 (2). - Р. 148-152.
15. Barratt M, Avner E., Harmon W. Pediatric Nephrology. 4th edn. - Lippincott Williams and Wilkins. - 1999. - 1412 p.
16. Zorc J., Kiddoo D., Shaw K. Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections.//Clin. Microbiol Rev. - 2005. - №18(2). - Р. 417-422
17. Игнатова М.С. Вельтищев Ю. Е. Детская нефрология. Ленинград: Медицина.- 1989. - С.304-333.
18. Jakobsson B, Jacobson S, HjalmasK. Vesico-ureteric reflux and other risk factors for renal damage: identification of high- and low-risk children. //Acta Paediatr Suppl. - 1999. - №88 (1). - Р. 31-39.
19. Shlager T. Urinary tract infections in infants and children.//Infect Dis. Clin - 2003. - №17.- Р. 353-365.
20. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children.//Peadiatr. - 1999. - №103 (4). - Р. 843-852.
21. Вялкова А.А., Бухарин О. Д., Гриценко В. А. Современные представления об этиологии микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей. //Нефрология и диализ. - 2001. - №3 (4). - С. 463-469.
22. Huicho L, Campos-Sanchez M, Alamo C. Metaanalysis of urine screening tests for determining the risk of urinary tract infection in children. //Pediatr Infect Dis J. - 2002. - 21(1). - Р. 1-11.
23. Хрущева Н. А. Роль вирусов Коксаки В при заболеваниях почек и органов пищеварения у детей и экспериментальных животных. //Нефрология и диализ. - 2001. - №3(4). - С. 482-486.
24. Клембовский А. И. Диспластические основы развития нефропатий в детском возрасте. //Педиатрия. - 1989.- № 1. - С.53-60.
25. Woolf A. S. A molecular and genetic view of human kidney and urinary tract malformations. //Kidney Int. - 2000 - №58 (2). - Р. 500-512.
26. Woolf A. S. The Life of the Human Kidney Before Birth: Its Secrets Unfold. //Pediatric Research. - 2001. - №49 (1). - Р. 8-10.
27. Uebling D. T. Johnson D. B., Hopkins W. J. The urinary tract response to entry of pathogens. //World J. Urol. - 1999. - №17 (6). - Р. 351-358.
28. Cengiz N, Baskin E, Anarat R, Agras PJ, Yildirim S.V, Tiker F, AnaratA, Saatci V. Glycosaminoglycans in childhood urinary tract infections. //Pediatr. Nephrol. - 2005.- №20 (7) - Р. 937-939.
29. James-Ellison M. Y., Roberts R, Verrier-Jones K., Williams J. D., Topley N. Mucosal immunity in the urinary tract: changes in sIgA, FSC and total IgA with age and in urinary tract infection. //Clin Nephrol. - 1997. - № 48 (2). - P.69-78.
30. Abeysekara C. K., Yasaratna B. M., Abeyanunawardena A. S. Long-term clinical follow up of children with primary vesicoureteric reflux. Indian Pediatr. - 2006. - №43(2). - Р. 150-154.
31. Klahr S., Schreiner G., Ichikawa I. The progression of renal disease. //N. Engl. J. Med. - 1988. №318. - Р. 1657-1666.
32. Brenner B. M. Haemodynamically mediated glomerular injuri and the progressive nature of kidney disease. //Kidney Int. - 1983. - №23. - Р. 647-655
33. Владимирова Н. Н., Яненко Э. К.,Комарова В. А., Борисик В. И., Орлова Э. В. Центральная и почечная гемодинамика у урологических больных. - //Урология и нефрология. - 1999.- №5. - с. 40-44.
34. Fitzgerald S. M., Stevenson K. M., Evans R. G. Systemic hemodynamic responses to chronic angiotensin II infusion into the renal artery of dogs. // Amer. J. Physiology. -1997. - Vol. 273, №6, Pt.12-P. R1980-R1989.
35. Mento P. F., Maita M. E. Renal haemodynamics in rats with myocardial infection: selective antagonism of angiotensin receptor subtypes. // Am. J. Physiol: Heart. Circ.Physiol. -1996 - Vol. 271, №6. - Pt.2 - P. H2306-H2312.
36. Yamamoto T., Kimura T., Ota K. Central effects of endothelin-1 on vasopressin and atrial natriuretic peptide release and cardiovascular and renal function in conscious rats. //J. cardiovascul. Pharmacol. - 1991. - Vol.17., Suppl. 17. - P.S316-S318.
37. Celler B. G., Stella A., Golin R. Analysis of the dynamics of renal vascular resistance and urine flow rate in the cat following electrical stimulation of renal nerves. // Physiol. Meas. - 1996. - Vol. 17, №3. - P. 213-228.
38. Mailloux L. U., Levey A. S. Hypertension in patients with chronic renal disease. //Am. J. Kidney. Dis. - 1998; 32, Suppi 31. - S120-S141.
39. Есаян А. М. Тканевая ренин-ангиотензиновая система почки. //Нефрология 2002. - №6. с.8 -16
40. Тиктинский О. Л., Калинина С. Н. Пиелонефрит. МАПО, Медиапресс, СПб.- 1996. - 256с.
41. Кадыков Т. Ш., Вульфсон И. Н. Показатели кровообращения у детей с двусторонним обструктивным пиелонефритом. //Педиатрия. - 1982. - №9. - с. 41-45.
42. Осколкова М. К., Катричева Л. В., Коромыслов В. А. Характеристика адаптационной реакции центрального и периферического кровообращения у больных пиелонефритом детей. //Педиатрия. - 1982 - №6. - С. 18-22
43. Выходцева Г. И. Состояние гемодинамики при хроническом пиелонефрите в детей. //Вопросы охраны материнства и детства. - 1985. - Т.30, №7. - с. 47-48.
44. Гришко В. Г. Патологічні прояви в серцево-судинній системі при хронічному пієлонефриті та ії корекція при використанні дозованої лікувальної фізкультури. //Вісник Вінницького державного медичного університету. 1998. - №1 (2). с. 76-77.
45. Сергеева К. М., Захарьева Н. Н. Особенности течения и прогноз при пиелонефрите у детей с различными вариантами вегетативных регуляций. //Нефрология. 2002. Т.6, №4, С.54 65.
46. Кампі Ю. Ю. Порушення функціонального стану нирок та можливості його корекції у дітей, хворих на пієлонефрит. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. —Киів. - 2006. - 23 с.
47. Копылова Н. Б., Перетолчина Т. Ф. Варианты ремоделирования сердца и типы диастолического наполнения левого желудочка у пациентов с дисплазией соединительной ткани в виде аномалий почек и аномалий почек, осложненных хроническим пиелонефритом. //Нефрология .-2006-№3,Т.10.-С. 55-61
48. Наточин Ю. В. Основы физиологии почки. Л: Медицина.-1982. - 207 с.
49. Raij L., Keane W. F. Glomerular mesangium: its function and relationship to angiotensin II. //Am. J. Med. - 1985. - №79 (27; Suppl.3). - P.24-30.
50. Ларионова Т. А. Гемодинамика почек при хроническом пиелонефрите. //Урология и нефрология. 1979. -№3. с.10-14.
51. Reubi G., Gurtel R., Weidmann P., Gluck Z. Interrelationship between sodium clearance, plasma aldosterone, plasma renin activity, renal hemodynamics and blood pressure in renal disease. //Klin. Wshr. 1979. Vol. 57, №23. P. 1273-1285.
52. Николаев Г. Г., Слободзян Б. М. Гемодинамика почек у больных хроническим пиелонефритом по данным рентгеноденситометрии. //Урология и нефрология. 1982. - №2. с. 43-51.
53. Ратнер М. Я., Мизгина И. А. Структура гомеостатических почечных функций при хроническом пиелонефрите и ее значение для дифференциальной диагностики заболевания. //Тер. архив. 1977.-№7.С. 20-26.
54. Альбот В. В. Состояние почечного кровотока и центральной гемодинамики при тубулоинтерстициальных нефропатиях у детей. Автореф. дисс.канд. мед. наук. - Москва. - 1994. - 32 с.
55. Харлап Г. В., Смольянинов Н. Г. Возможности дуплексного сканирования при оценке почечного кровотока у больных с хроническими заболеваниями почек с артериальной гипертензией. //Визуал. в клин.-1996.-№8.-С.32-37.
56. Пыков М. И. Ультразвуковое исследование почечного кровотока у детей (предварительное сообщение). //Визула. в клин. - 1996. - №9. - С. 18-24
57. Харлап Г.В., Анисимова Л.П., Смольянинова Н.Г. Характеристика кровотока в почечных артериях в норме. //Тер. арх. - 1995. - №4. - С.39-41
58. Keller M. S. Renal Doppler sonography in infants and children. //Radiology. - 1989. - Vol. 172, №3. - Р.603-604
59. Mostbeck G. H., Kain R., Mallek R., Derfler K., Walter R., Havelec L., Tscholakoff D. Duplex Doppler sonography in renal parenchimal disease. Histopathologic correlation. //J. Ultrasound Med. - 1991.-№10.-Р. 189-194.
60. Platt J. F., Rubim J. M., Ellis J. H. Lupus nephritis: predictive value of conventional and Doppler US and comparison with serologic and biopsy parameters. //Radiology. - 1997.-№ 203(1). - Р. 82-86.
61. Platt J.F. Urinary obstruction. //Radiol. Clin. North Am. - 1996 - V.34, №6. - Р. 1113-1129
62. Kawauchi A., Yamao Y., Ukimura O. Evaluation of reflux kidnez using renal resistive index. //J. Urol.-2001.-V. 165, №6, Pt. 1.-P. 2010-2012.
63. Karadeniz T., Topskai M., Eksioglu A., Ariman A., Basar D. Renal hemodynamics in patients with obstructive uropathy evaluated by color Doppler sonography. //Eur. Urology. - 1996. - V. 29, №3ю - P. 298-301
64. Cкутина Л. Е., Дворяковский И. В., Зоркин С. Н., Хворостов И. Н., Дворяковская Г. М. Ультразвуковая оценка состояния почечного кровотока при обструктивных уропатиях у детей. - 2006. - №2. - С. 66-75
65. Rodgers P., Bates J., Irving H. Intrarenal Doppler ultrasound studies in normal and acutely obstructed kidneys//Brit. J. Radiology. - 1996. - V.65. - P. 207-212
66. Ольхова Е. Б. Эхографическая оценка почек при рефлюкс-нефропатии у детей. //Детская хирургия. - 1999. - №5. - С. 27-31
67. Гуревич Анжелика Иосифовна. Комплексная ультразвуковая диагностика обструктивных уропатий у детей. Автореф. диссдок. мед. наук. Москва. - 2006. - 45 с.
68. Скоков Ю. М. Влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на почечную гемодинамику при нефропатиях у детей. Автореф. диссканд. мед. наук. - Москва. - 1998. - 25 с.
69. Дегтяреват О. А., Строкова Л. А. Клиническое значение сочетанного применения ультразвукового и радионуклидного методов исследования почек при хроническом гломерулонефрите. - 1998. - №1 (2). - С. 24-31.
70. Taylor K. J. W., Burns P. N., Woodcock J. P. Blood flow in deep abdominal vessels: ultrasound pulsed Doppler analysis. //Radiology.-1985 -№154. Р.487-493.
71. Пыков М. И., Скоков Ю. М., Коровина Н. А. Допплерографический контроль почечного кровотока при нефропатиях у детей. //Ультразвуковая диагностика. - 1999. - №2 .-. - С. 63-69.
72. Узунова А.Н.,. Кинзерский А.Ю, Глухова. Л.В. Особенности почечной гемодинамики у детей с хроническим вторичным пиелонефритом, развившемся на фоне дисплазии соединительной ткани. //Педиатрия. -2006. - №5. - С. 10-12
73. Ольхова Е. Б., Зарубина С. А., Быковский В. А. Эхографические аспекты нефросклероза. // Ультраз. диагн. в акуш., гинек. и педиатр -1999.-№3.-С.136-142.
74. Splendiani G., Parolini C., Fortunato L Resistive index in chronic nephropathies: predictie value of renal outcome. //Clin. Nephrol.-2002.-V.57, №1-Р.45-50.
75. Глазун Л. О., Митьков В. В., Полухина Е. В., Митькова М. Д. Допплерографичексая оценка нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных с хронической почечной недостаточностью. //Ультразвуковая и функциональная диагн. - 2002.- №3. - С. 10-19.
76. Totsuka D., Kaname M., Sukisaki T. The correlation between the blood flow velocity and the creatinine clearance. //Ultrasound in Med. and Biol. - 1994 - №20 (Suppl. 1). - 161.
77. Petersen L. J., Petersen J. R., Ladefoged S. D. The pulsatility index and resistive index in renal arteries in patients with hypertension and chronic renal failure. //J. Nephrol. Dial. Transplant. - 1995. - №10 (11). - Р. 2060-2064.
78. Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса методы исследования и клиническое значение // Кардиология - 1998. - № 9. - С. 68-76.
79. Малкоч A.В., Майданник В.Г., Курбанова Э.Г. Физиологическая роль оксида азота в организме (часть 1) // Нефрология и диализ. - 2000. - Т. 2, № 1-2. - С. 69-75.
80. Vanhoutte P.M. Say NO to ET //J. Auton. Nerv. Syst. 2000. Vol.81, N3. P.271-277.
81. Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Эндотелиальная дисфункция - важный этап атеросклеротического поражения сосудов (обзор литературы - 1) // Тер. архив. - 1997. - № 6. - С 75-78.
82. Балахонова Т.В., Погорелова О.А., Апиджанова Х.Г. и др. Неинвазивное определение функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в сочетании с гиперхолестеринемией // Тер. архив. - 1998. - № 4 - С. 15-19.
83. Иванова О.В., Рогоза А.Н., Балахонова Т.В. и др. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии как метод оценки состояния эндотелийзависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертонией // Кардиология - 1998. - № 3. - С. 37-40
84. Puddu P., Puddu G.M., Zaca F., Muscari A. Endothelial dysfunction in hypertension. //Acta cardiol. 2000. Vol.55, N4. P.221-232.
85. Hayakawa H., Raij L. Relationship between hypercholesterolaemia, endothelial dysfunction and hypertension // Hypertension. 1999. Vol.17. P.611-619.
86. Шестакова М.В., Кутырина И.М., Рагозин А.К. Роль сосудистого эндотелия в регуляции почечной гемодинамики //Тер. архив. 1994. №2. С.83-85.
87. Bachmann S., Mundel P. Nitric oxide in the kidney: synthesis, localization, and function. //Am. J. Kidney Dis. - 1994. - №24; 1. - P. 112-129
88. Prasit F., Visith S., Soowanec Y., Makumkrong P. Glomerular endothelial dysfunction determines disease progression. A hypothesis //Am. J. Nephrol. - 1997. Vol.17, N6. P.533-540.
89. Малая Л.Т., Корж А.Н., Балковая Л.Б. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечно-сосудистой системы. Х.: Торсинг, 2000. 432 с.
90. Verhaar M.C., Rabelink T.J. Endothelial function: strategies for early intervention //Cardiovasc. Drugs Ther. 1998. Vol.12, N1. P.125-134.
91. Голиков П.П., Голиков А.П. Роль оксида азота в патологии //Международ. мед. ж. ТОП-Медицина. 1999. - №5. С.24-27.
92. Nakamura T., Ohyama Y., Masuda H. Chronic blockade of nitric oxide synthesis increases urinary endothelin-1 excretion //Hypertension. 1997. Vol.15, N4. P.373-383.
93. Nishikawa S., Miyamoto A., Yamamoto H., Ohshika, Kudo R. The relationship between serum nitrate and endothelin-1 concentrations in preeclampsia //Life Sci. 2000. Vol. 11, N67 (12). P.1447-1454.
94. Маеда Х., Акаике Т. Оксид азота и кислородные радикалы при инфекции, воспалении и раке //Биохимия. 1998. №7. С.1007-1019.
95. Мухин Н.А. Роль оксиду азоту у розвитку й прогресуванні хронічного гломерулонефриту //Урологія. 2000. №4. С.78-81.
96. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Дьяков И.Н., Звягина Т.В. Роль оксида азота в развитии нефритов //Врач. практика. 2001. №2. С.19-24.
97. Friedman A., Brewer T., Feld L. Nitric oxide: from molecular biology to clinical nephrology //Pediatr. Nephrol. 1998. Vol.12, N6. P.504-511.
98. Зенков Н.К., Меньшикова Е.Б., Реутов В.П. NO-синтазы в норме и при патологии различного генеза //Вестн. РАМН. 2000. №4. С30-34.
99. Kone B.C. Nitric oxide in renal health and disease //Am. J. Kidney Dis. 1997. Vol 30, N 3. P.311-333.
100. Топчий И.И. Роль оксида азота в регуляции функции почек при прогрессирующих нефропатиях //Укр. терапевт. ж. 2002. №2. С.72-77.
101. Кутырина И.М. Современные аспекты патогенеза почечной артериальной гипертонии //Нефрология. 2000. №1. С.112-115.
102. Charbit M., Blazy I., Gogusev J. Nitric oxide and renin angiotensin system: Contribution to blood pressure in the yong rat //Pediatr Nephrol. 1997. Vol.11, N5. P.617-622.
103. D'Amours M., Lebel M., Grose J.H., Lariviere R. Renal and vascular effects of chronic nitric oxide synthase inchibition: involvement of endothelin 1 and angiotensin II //Can. J. Physiol. and Pharmacol. 1999. Vol.77, N1. P.8-16.
104. Moreau C., Lariviere R., Kingma I., Grose J.H., Lebel M. Chronic nitric oxide inhibition aggravates hypertension in erythropoietin-treated renal failure rats //Clin. and Exp. Hypertens. 2000. Vol.22, N7-8. P.663-674.
105. Sanchez-Mendoza A., Hong E., Escalante B. The role of nitric oxide in angiotensin II-induced renal vasoconstriction in renovascular hypertension //Hypertension. 1998. Vol.16. P.697-703.
106. Агапов Е.Г., Лучанинова В.Н. Влияние оксида азота на функционирование гломерулярного мезангиума и его значение в патогенезе гломерулонефрита //Нефрология. 2002. Т8, №1. С.23-28.
107. Xie Q.W., Cho H.J., Calaycay J. Cloning and characterization of inducible nitric oxide synthase from mouse macrophages //Science. 1992. Vol.256. P.225-228.
108. Goonasekera C.D.A., DillonM.J. Vascular endothelium and nitric oxide in childhood hypertension // Pediatr. Nephrol. 1998. Vol.12, N8. P.676-689.
109. Noris M., Remmuzzi G. Physiology and pathophysiology of nitric oxyde in chronic renal disease //Proc. Assoc. Am. Physicians. 1999. Vol. 111, N6. P.602-610.
110. Калашников С.П., Маянский А.Н., Загоскин П.П., Маянский Н.А. Оксид азота новый биологический регулятор //Нижегородский мед. ж. 1999. №1. С.69-82.
111. Fujihara C.K., De Nucci G., Zatz R. Chronic nitric oxide synthase inhibition aggravates glomerular injury in rats with subtotal nephrectomy //J. Am. Soc. Nephrol. 1995.