ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИЧНИХ І ЛІКУВАЛЬНИХ ПРОГРАМ НЕКОНТРОЛЬОВАНОЇ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Львівський національний медичний університет
імені Данила Галицького

На правах рукопису

БОДНАРЧУК ВІКТОРІЯ ОРЕСТІВНА

УДК: 616.248 - 053.2 - 036.17- 07 - 08

ОПТИМІЗАЦІЯ ДІАГНОСТИЧНИХ І ЛІКУВАЛЬНИХ ПРОГРАМ НЕКОНТРОЛЬОВАНОЇ
БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ

14.01.10 педіатрія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Беш Леся Василівна
доктор медичних наук, професор

Львів 2008

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 4
ВСТУП 5
РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ МОЖЛИВОСТІ КОНТРОЛЮ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ (аналітичний огляд літератури) 10
1.1. Сучасне трактування поняття контролю бронхіальної астми і можливості застосування тесту контролю астми у дітей 10
1.2. Фактори, які впливають на досягнення контролю бронхіальної астми
у дітей 16
1.3. Вплив атипової бактеріальної інфекції та токсокарозу на перебіг
бронхіальної астми у дітей 24
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ 30
2.1. Загальна характеристика груп дослідження 30
2.2. Характеристика методів дослідження 34
2.2.1. Клінічні методи 34
2.2.2. Методи тестування 34
2.2.3. Методи оцінювання функції органів зовнішнього дихання 37
2.2.4. Імунологічні методи 39 2.2.5. Методи статистичної та математичної обробки результатів 44
2.3. Забезпечення вимог біоетики 45
РОЗДІЛ 3. АНАЛІЗ ПРИЧИН НЕКОНТРОЛЬОВАНОГО ПЕРЕБІГУ БРОНХІАЛЬ-НОЇ АСТМИ У ДІТЕЙ 46
3.1. Клінічна характеристика обстежених дітей 46
3.2. Причини неконтрольованого перебігу бронхіальної астми у дітей 52
3.3. Математичне прогнозування неконтрольованого перебігу бронхіаль-
ної астми у дітей 70
РОЗДІЛ 4. ДИНАМІКА ПОКАЗНИКІВ КОНТРОЛЬОВАНОСТІ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ НА ФОНІ ЗАСТОСУВАННЯ ПОКРОКОВОЇ ЛІКУВАЛЬНО ДІАГНОСТИЧНОЇ ТАКТИКИ 78
4.1. Аналіз покрокової динамічної оцінки досягнення контролю бронхіальної астми у дітей 78
4.2. Вивчення можливостей досягнення контролю бронхіальної астми у дітей, інфікованих внутрішньоклітинними патогенами і токсокарами 101
РОЗДІЛ 5. ВИВЧЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ ГІПЕРРЕАКТИВНОСТІ У ДІТЕЙ З КОНТРОЛЬОВАНИМ ПЕРЕБІГОМ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ 116
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ 125
ВИСНОВКИ 145
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 147
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ 149
ДОДАТКИ 177
Додаток 1 177
Додаток 2 181
Додаток 3 182

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АСТ - Asthma Control Test - тест контролю астми
БА - бронхіальна астма
БГ - бронхіальна гіперреактивність
БОС - бронхообструктивний синдром
ДФН - дозоване фізичне навантаження
ERS - European Respiratory Society - Європейське респіраторне
товариство
ІГКС - інгаляційні глюкокортикостероїди
ІФА - імуноферментний аналіз
ГРВІ - гостра респіраторна вірусна інфекція
К БА - контрольована бронхіальна астма
ЛМДКЛ - Львівська міська дитяча клінічна лікарня
МОШ50, 70 - миттєва об′ємна швидкість
НК БА - неконтрольована бронхіальна астма
ОФВ1 - об’єм форсованого видиху за 1с
ПОШ - пікова об’ємна швидкість видиху
СКС - системні кортикостероїди
ТРБА - терапевтично-резистентна бронхіальна астма
ТЧБА - терапевтично-чутлива бронхіальна астма
ЧК БА - частково контрольована бронхіальна астма
ФЗД - функція зовнішнього дихання
ARIA - Allergic rhinitis and its impact on asthma узгоджувальний документ рекомендацій щодо лікування алергічного риніту і бронхіальної астми
GINA - Global Initiative for Asthma - всесвітня ініціатива з бронхі- альної астми
Ig - імуноглобулін

ВСТУП

Актуальність теми
Бронхіальна астма сьогодні є глобальною проблемою педіатричної науки. Це обумовлено неухильною тенденцією до подальшого зростання її розповсюдженості, маніфестацією у більш ранньому віці, тяжкістю перебігу, несприятливим впливом на ріст і розвиток дитини, труднощами у призначенні адекватної терапії, можливістю ранньої інвалідизації [35, 112, 114, 143, 250]. Протягом останніх років майже щороку пропонуються нові узгоджувальні документи, схеми терапії бронхіальної астми у дітей, однак вирішити всі складності у практичному лікуванні і досягненні контролю над хворобою вдається далеко не у всіх пацієнтів [35, 146]. Згідно з літературними даними сьогодні важко досягти контролю захворювання у переважної більшості (70-90%) пацієнтів [103]. Сучасні наукові дослідження дово-дять, що фактором ризику неконтрольованого перебігу бронхіальної астми є низька якість її моніторування і терапії [102, 127]. Досягнення успіху в лікуванні значною мірою визначається дотриманням терапевтичного режиму і рівнем співпраці (комплаєнсом) між лікарем в і пацієнтом [142, 143, 157].
Сьогодні існує ряд наукових і практичних досліджень, присвячених вивченню можливостей контролю астми у дітей, однак ці роботи поодинокі, а результати неоднозначні [131, 143, 184, 216]. Перш за все, активно дискутується питання стосовно вибору способів оцінки контрольованості хвороби, адже важливо організувати її таким чином, щоб моніторувати контроль міг не лише лікар, але й пацієнт і його сім’я. Протягом останніх років пропонуються різні варіанти тестів контролю астми, які потребують ретельного вивчення і апробації в практичній педіатрії [191, 192, 228, 229]. Більше того досвід роботи з тестами контролю астми у дітей в Україні практично відсутній.
Такий стан проблеми спонукає фахівців до пошуку ефективних заходів, які б дозволили підвищити ефективність лікування і показники контролю бронхіальної астми у дітей [89, 184].
Викладена вище ситуація визначила актуальність і мету нашого дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри факультетської та шпитальної педіатрії Львівського національного медичного університету на тему „Моніторинг вікової розповсюдженості соматичної патології у дітей з метою розробки методів адекватного спостереження, профілактики і лікування” (номер державної реєстрації 0102U007230).
Мета роботи: покращити показники контрольованості бронхіальної астми у дітей шляхом вдосконалення діагностичного алгоритму і лікувальної тактики.
У відповідності до мети сформульовані такі завдання дослідження:
1. Вивчити частоту неконтрольованого перебігу бронхіальної астми у дітей і проаналізувати причини цього явища.
2. На підставі комплексного аналізу причин і особливостей перебігу не контро-льованої бронхіальної астми у дітей розробити математичну модель її прогно-зування.
3. Запропонувати покроковий алгоритм лікарської тактики у разі не контро-льованої бронхіальної астми у дітей і оцінити його ефективність.
4. Оцінити можливості застосування різних варіантів тесту контролю астми в педіатричній практиці.
5. Проаналізувати можливості досягнення контролю бронхіальної астми у дітей, інфікованих внутрішньоклітинними патогенами і токсокарами.
6. Вивчити показники бронхіальної гіперреактивності у дітей з контрольованим перебігом бронхіальної астми.
Об’єкт дослідження: бронхіальна астма в дітей.
Предмет дослідження: досягнення й утримання контролю бронхіальної астми в дітей.
Методи дослідження: клінічні (вивчення анамнезу, даних об’єктивного обстеження і динамічного спостереження); інструментальні (комп’ютерна спірометрія, бронхолітичний тест та провокаційний тест з дозованим фізичним навантаженням); імунологічні (визначення рівня загального IgE і антитіл IgG, IgA до Chlamydia pneumoniae; IgG, IgM до Mycoplasma pneumoniae; IgG до Toxocara canis); тестування із застосуванням специфічного тесту контролю астми; сучасний статистичний аналіз (математична обробка комп’ютерної бази даних із застосуванням пакету комп’ютерних програм „Statistica 5.0” (StatSoft, США) та „Microsoft Exel 2000”).
Наукова новизна одержаних результатів
Вперше в Україні запропонований покроковий алгоритм лікарської тактики, застосування якого дозволило підвищити показники контрольованості бронхіальної астми у дітей. Доведено, що детальний аналіз та усунення тактичних помилок і додаткових, неврахованих раніше, тригерних чинників, сприяє досягненню контролю над хворобою.
На підставі комплексного аналізу причин і особливостей перебігу неконтрольованої бронхіальної астми у дітей розроблена математична модель щодо її прогнозування і відповідно удосконалений алгоритм лікарської тактики.
Обгрунтована доцільність і ефективність застосування тесту контролю астми для оцінки контрольованості бронхіальної астми у дітей. Доведені переваги варіанту тесту з п’яти запитань, що застосований у дослідженні.
Встановлено, що обстеження дітей з неконтрольованою бронхіальною астмою на наявність інфікування внутрішньоклітинними патогенами (Chlamydia pneumoniae та Mycoplasma pneumoniae) і токсокарами (Toxocara canis) та відповідна терапія із застосуванням антибіотиків з групи макролідів (Кларитроміцин, Спіраміцин) та антипаразитарних препаратів (Ворміл) значно підвищує показники контрольо-ваності хвороби.
У роботі показано діагностичну та прогностичну значущість оцінки гіпер-реактивності бронхів із застосуванням тесту з дозованим фізичним навантаженням для визначення тривалості базисного лікування дітей з контрольованим перебігом бронхіальної астми.
Практичне значення одержаних результатів
Розраховані в дисертаційному дослідженні прогностичні коефіцієнти дають змогу організувати індивідуальні профілактичні заходи щодо неконтрольованого перебігу бронхіальної астми у дитини.
Організація роботи з тестами контролю астми і впровадження запропонованого покрокового алгоритму лікарської тактики в роботу педіатричного стаціонару сприяє налагодженню співпраці між усіма учасниками лікувального процесу, дає змогу підвищити ефективність лікування і контрольованість бронхіальної астми у дітей.
На підставі проведених досліджень обґрунтована доцільність застосування оцінки гіперреактивності бронхів за допомогою тесту з дозованим фізичним навантаженням для вирішення питання щодо тривалості базисного лікування дітей з контрольованим перебігом бронхіальної астми.
Основні засади та структурні елементи покрокової лікарської тактики висвітлені в інформаційному листі про нововведення в системі охорони здоров′я „Особливості лікарської тактики у разі неконтрольованого перебігу бронхіальної астми у дітей” № 131 2007. - Випуск 13 з проблеми „Педіатрія”. - м. Київ. Особливості способу її реалізації представлені в деклараційному патенті України на корисну модель „Спосіб досягнення і утримання контролю бронхіальної астми у дітей” (№ 28569, зареєстрованого 10.12.2007 р.).
Результати дисертаційного дослідження впроваджені в роботу Львівської міської дитячої клінічної лікарні, Львівської обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні, Львівської обласної дитячої клінічної лікарні „ОХМАТДИТ”, Яворівської центральної районної лікарні, Тернопільської міської дитячої комуналь-ної лікарні, міської клінічної лікарні м. Кривого Рогу, міської клінічної лікарні м. Ужгорода, Вінницької міської лікарні, дитячої міської клінічної лікарні № 5 та № 6 м. Дніпропетровська, Запорізької міської дитячої лікарні, Івано-Франківської міської дитячої клінічної лікарні.
Особистий внесок здобувача
Дисертаційна робота є особистою працею автора. На підставі літературних даних здобувач самостійно проаналізувала сучасний стан вивчення проблеми. Разом із науковим керівником обрана тема науково-дослідної роботи, визначені мета та завдання дослідження, розроблена програма дослідження. Дисертант розробила і впровадила в практику покроковий алгоритм лікарської тактики та методологію дослідження, опанувала методику роботи з тестами контролю астми і обрала варіант тесту, який був найбільшприйнятним до практичного застосування, оволоділа методиками інструментальних досліджень (комп’ютерна спірометрія, бронхолітич-ний тест, провокаційний тест із дозованим фізичним навантаженням). Дисертант са-мостійно проводила клінічне обстеження хворих.
Автор створила комп’ютерну базу даних та провела статистичний аналіз результатів дослідження. Підготувала наукові доповіді та праці до друку.
У публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї, матеріали та результати дослідження належать дисертанту. У проведеній роботі витримані всі вимоги комітету з біоетики. Лабораторії, в яких проводилося дослідження, сертифіковані.
Дисертант написала розділи дисертації, провела аналіз та узагальнення результатів дослідження, сформулювала висновки.
Апробація результатів дисертації
Основні положення та результати дисертаційної роботи оприлюднені на ІІІ конгресі педіатрів України (Київ, 17-19 жовтня 2006 р.), всеукраїнській науково-практичній конференції Рання діагностика та профілактика алергічних захворювань у дітей і підлітків” (Запоріжжя, 2-3 жовтня 2007 р.), 1-ому Національному Астма конгресі (Київ, 23-24 жовтня 2007р.), всеукраїнській науково-практичній конференції „Проблемні питання патології у дітей та підлітків” (Тернопіль, 3-4 квітня 2008 р.).
Публікації

Результати дисертаційного дослідження висвітлені в 14 друкованих працях, з них: 5 статей опубліковані в наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 1 деклараційний патент України на корисну модель „Спосіб досягнення і утримання контролю бронхіальної астми у дітей” (№ 28569 від 10.12.2007 р., опублікований 10.12.2007 р., „Промислова власність” Бюл. № 20 2007), 8 статтей і тез наукових форумів. За темою дисертації опубліковано 1 інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров′я „Особливості лікарської тактики у разі неконтрольованого перебігу бронхіальної астми у дітей” № 131 2007. - Випуск 13 з проблеми „Педіатрія”. - м. Київ.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведені теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуального завдання сучасної педіатрії покращання показників контрольованості бронхіальної астми у дітей шляхом удосконалення діагностичного алгоритму і лікувальної тактики.
1. Тестування 252 дітей, хворих на бронхіальну астму, встановило її контрольованість лише у 28,17% пацієнтів. Показниками відсутності контролю хвороби були денні симптоми понад 2 рази на тиждень, нічні симптоми, обмеження фізичної активності, потреба застосувати β2-агоністи короткої дії понад 2 рази на тиждень.
2. Досягнути ефективного контролю бронхіальної астми можна за допомогою забезпечення адекватного дозування інгаляційних глюкокортикостероїдів (коефіцієнт регресії β=3,42), налагодження співпраці з пацієнтом (β=1,14), покращання житлово-побутових умов (β=2,44), забезпечення лікування супутньої алергічної риносинусопатії (β=-1,45), усунення тригерного навантаження харчовими алергенами (β=-0,409) і пасивного тютюнопаління (β=-0,15). Однак найсуттєвішим є забезпечення систематичності лікування (β=28,18).
3. Розроблений діагностичний та лікувальний алгоритм дозволив через 12 тижнів досягти вірогідного зниження загальної кількості нічних і денних симптомів бронхіальної астми, зменшення застосування β2-агоністів швидкої дії і сприяв суттєвому поліпшенню фізичної активності пацієнтів. Загальний „астма-рахунок” контрольованості хвороби найсуттєвіше (14,5±0,44 проти 18,0±0,81 бала, р<0,001) зріс протягом перших шести тижнів катамнестичного спостереження.
4. Вірогідний позитивний корелятивний зв′язок між значеннями ОФВ1 та показниками контрольованості бронхіальної астми у дітей за астма-контроль тестом через 6 і 12 тижнів катамнестичного спостереження (відповідно: r=0,64, p<0,05 та r=0,73, p<0,05) доводить інформативність, доцільність і ефективність застосування цього тесту в педіатричній практиці.
5. Інфікованість внутрішньоклітинними патогенами і токсокарами утруднює досягнення контролю бронхіальної астми у дітей. Застосування відповідно модифікованого терапевтичного комплексу дає змогу забезпечити частковий і повний контроль хвороби у 86,67% інфікованих пацієнтів.
6. У значної частини дітей (53,85% з частковим і 23,08% - з повним контролем бронхіальної астми) за відсутності клінічних симптомів захворювання утримуються ознаки гіперреактивності бронхів, що визначає потребу проводити тривалу базисну протизапальну терапію захворювання.
7. Застосування запропонованої покрокової діагностичної та лікувальної тактики зі включенням у базисний терапевтичний комплекс специфічних засобів елімінації атипової флори і токсокар дозволило підвищити показники контрольованості бронхіальної астми до 82,86%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для виявлення дітей з високою ймовірністю неконтрольованого перебігу бронхіальної астми рекомендується користуватися запропонованою в роботі таблицею з урахуванням комбінації конкретних чинників ризику (систематичність лікування, неадекватність дозування інгаляційних глюкокортикстероїдів, несприятливі житлово-побутові умови, низький рівень співпраці з пацієнтом комплаєнс, пасивне тютюнопаління, тригерне навантаження харчовими алергенами, супутня алергічна риносинусопатія).
2. У роботі дитячих лікувальних закладів для оцінки контрольованості бронхіальної астми рекомендується застосовувати тест контролю астми з обов’язковим роз’ясненням поняття контролю, оскільки діти і батьки схильні значно переоцінювати реальний стан контрольованості своєї хвороби.
3. Для досягнення контролю бронхіальної астми у дітей рекомендується використовувати запропонований покроковий алгоритм лікарської тактики, який включає:
· корекцію базисної терапії (призначення адекватного дозування інгаляційних глюкокортикостероїдів та пролонгованих β2-агоністів);
· заходи, скеровані на поліпшення співпраці між учасниками лікувального процесу (освітня індивідуальна робота з пацієнтом і його родиною під час кожного візиту до лікаря, видання спеціальної літератури);
· виявлення і лікування супутньої патології (алергічна риносинусопатія, гастроезофагальний рефлюкс) та пошук додаткових тригерних чинників (алергени, вірусні інфекції, екологічні чинники, куріння, ліки тощо);
· імуноферментний аналіз (визначення рівня антитіл IgG, IgA до Chlamydia pneumoniae, IgG, IgM до Mycoplasma pneumoniae та IgG до Toxocara canis) і відповідну модифікацію терапевтичного комплексу (у разі позитивних гострих тестів до Chlamydia pneumoniae і Mycoplasma pneumoniae призначення 14-денного курсу антибіотиків з групи макролідів (Кларитроміцин, Спіраміцин), через 3-4 тижні після його закінчення повторний 7 - денний курс; у разі виявлення токсокарозу призначення 10- денного курсу терапії препаратом Ворміл).
4. У дітей з контрольованим перебігом БА для вирішення питання щодо наявності запального процесу та визначення тривалості базисного лікування рекомендується проводити тест з дозованим фізичним навантаженням.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму / ARIA // Аллергология. 2001 (Приложение). - № 3. С. 43-56.
2. Аль - Дамен Незар. Специфічна та неспецифічна профілактика формування бронхіальної астми у дітей з алергічним ринітом : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня кандидата мед. наук: спец. 14.01.10 „Педіатрія” / Аль - Дамен Незар. Київ, 2005. 24 с.
3. Антонець В.А. Особливості діагностики гастроезофагеального рефлексу у дітей з бронхіальною астмою / В.А. Антонець // ПАГ. 2006. - № 4. С. 23-26.
4. Арабская Л.П. К вопросу о современных подходах к лечению бронхиальной астмы у детей / Л.П. Арабская, Е.А. Смирнова // Астма та алергія. - 2003. - № 4 - С. 42-46.
5. Артюх А. Раннее вмешательство с целью предупреждения развития обострения бронхиальной астмы: суть исследования STAY. Реферативный обзор статьи Paul M. O′Byrne / А. Артюх // Клінічна імунологія. Алергологія. Інсектологія. 2008. - № 2. С. 77-80.
6. Банадига Н.В. Атопічний дерматит у практиці педіатра і сімейного лікаря / Н.В. Банадига // Алергія у дитини. 2007. - № 2. С. 7-9.
7. Базисная терапия тяжелой неконтролируемой астмы: простые рекомендации в сложных обстоятельствах / [Л.М. Огородова, О.С. Кобякова, Ф.И. Петровский и др.] // Рос. аллергол. журн. - 2004.- № 4. С. 40-46.
8. Балаболкин И.И. Применение ингаляционных глюкокортикостероидов в лечении бронхиальной астмы у детей / И.И. Балаболкин, Е.С. Тюменцева // Иммунопатол., аллергол., инфектол. - 2001. № 3. - С. 38-47.
9. Балаболкин И.И. Значение генетических факторов в развитии бронхиальной астмы у детей / И.И. Балаболкин // Имунопатол., алергол., инфектол. 2003. - № 2. С. 60-66.
10. Баранова А.А. Детская аллергология. Руководство для врачей / А.А. Баранова, И.И. Балаболкин. Москва, 2006. 688 с.
11. Безруков Л.О. Гіперсприйнятливість дихальних шляхів ключовий феномен бронхіальної астми в дітей / Л.О. Безруков, О.К. Колоскова // Здоровье ребëнка. 2007. - № 6. - С. 96-98.
12. Безрукова Т.Л. Значення імунологічного дисбалансу у дітей раннього віку, хворих на бронхіальну астму, при оцінці ризику рецидивів захворювання / Т.Л. Безрукова // Современная педиатрия. 2005. - № 1. - С. 35-37.
13. Беш Л.В. Діагностичні критерії й оцінка тяжкості бронхіальної астми у дітей пубертатного віку / Л.В. Беш // Педіатрія, акушерство, гінекологія. - 2000. - № 1. - С. 23-25.
14. Беш Л.В. „Трудна” астма у дітей: проблеми діагностики і лікування / Л.В. Беш, Д.І. Беш // Современная педиатрия. - 2005. - № 2. - С. 181-183.
15. Беш Л.В. Алергічний риніт: сучасні можливості діагностики і лікування / Л.В. Беш, С.М. Недільська // Алергія у дитини. 2007. - № 1. С. 14-15.
16. Боярская Л.Н. Использование биомаркеров воспаления в диагностике тяжелой бронхиальной астмы у детей и оценка эффективности противовоспа-лительной терапии / Л.Н. Боярская, Н.В. Кизима, Л.А. Бойко // Запорожский медицинский журнал. 2005. - № 5. - С. 70-71.
17. Влияние перинатального повреждения центральной нервной системы на формирование и течение бронхиальной астмы у детей / Ю.Л. Мизерницкий, Т.В. Косенкова, В.В Маринич., И.А. Васильева // Аллергология. - 2004. - № 3. - С. 27-31.
18. Влияние сопутствующих заболеваний и патологических состояний на качество жизни детей с бронхиальной астмой / А.Г. Чучалин, А.С. Белевский, Н.А. Смирнов, Я.Г. Алексеева // Аллергология. - 2004. - № 4. - С. 3-9.
19. Волосовець О.П. Методи оцінки якості життя хворих на бронхіальну астму у дітей / О.П. Волосовець, Т.П. Щотка // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2005. - № 5. С. 28-30.
20. Воротникова Н.А. О взаимосвязи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и заболеваний органов дыхания у детей / Н.А. Воротникова // Пульмонология детского возраста : проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. Москва, 2005. С. 60-63.
21. Воротняк Т.М. Діагностична цінність показників лабільності бронхів у дітей із різним ступенем контролю бронхіальної астми / Т.М. Воротняк, Т.Л. Безрукова., О.К. Колоскова // Астма та алергія. 2007. - № 1 - 2. С. 76-77.
22. Гадецька С.Г. Особливості перебігу і терапії бронхіальної астми у дітей з респіраторним хламідіозом: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня кандидата мед. наук: спец. 14.01.10 „Педіатрія” / С.Г. Гадецька. - Донецьк, 2006. 20 с.
23. Гельцер Б.И. Прогностические исследования при бронхиальной астме / Б.И.Гельцер, Л.В. Куколь // Пульмонология. 2002. - № 2. - С. 66-72.
24. Гервазиева В.Б. Роль респираторных вирусов в развитии аллергии / В.Б.Гервазиева, В.В.Сверановская, Ю.А.Штерншис // Цитокины и воспаление. 2003. - № 3. С. 17-21.
25. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative for Astma, пересмотр 2002 г.) : пер. с англ. М. : Атмосфера, 2002. 160 с.
26. Геппе Н. Вирусная инфекция и бронхиальная астма у детей / Н. Геппе // Врач. 2002. - № 3. С. 21-25.
27. Гончарук С.Ф. Зміна значущості індукторних і тригерних факторів у дітей із бронхіальною астмою залежно від віку, ступеня тяжкості й давності виникнення захворювання / С.Ф. Гончарук, Г.В. Касьяненко // Одеський медичний журнал. 2004. - № 6. С. 29-31.
28. Гончарук С.Ф. Наявність супровідної патології у дітей з бронхіальною астмою залежно від віку і ступеня тяжкості захворювання / С.Ф. Гончарук, Г.В. Касьяненко // Одеський медичний журнал. 2006. - № 3. С. 45-47.
29. Горовенко Н.Г. Найважливіші питання невідкладних станів у алергології та шляхи їхнього вирішення / Н.Г.Горовенко // Астма та алергія. - 2003. - № 1. - С. 5-7.
30. Горшков О.В. Клінічне значення псиемоційних та психосоціальних факторів при бронхіальній астмі у дітей : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня кандидата мед. наук : спец. 14.01.10 „Педіатрія” / О.В. Горшков. Київ, 2004. 21 с.
31. До питання ранньої діагностики бронхіальної астми у дітей раннього віку / О.В. Олійник, І.У. Безруков, В.І. Сторожук, В.А. Кравченко // Современная педиатрия. 2005. - № 2. С. 35-36.
32. Драннік Г.М. Роль визначення рівня загального IgE, специфічних IgE, IgG- антитіл до алергенів та γ-IFN в прогнозуванні розвитку бронхіальної астми у дітей з атопічним дерматитом / Г.М. Драннік, Д.В. Плахотна // Астма та алергія. 2007. - № 1 - 2. С. 83-84.
33. Евдокимова Т.А. Клиническая и патогенетическая характеристика бронхиальной астмы у детей, протекающей на фоне описторхозной инвазии: автореф. дис. на соиск. науч. степени канд. мед. наук / Т.А. Евдокимова. - Новосибирск, 2002. - 21 с.
34. Эфективность и безопасность использование различних режимов комбинированой терапии у пациента с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой / [Л.М. Огородова, О.С. Кобякова, Ф.И. Петровский и др.] // Пульмонология. 2003. Т. 13, № 1. С. 75-79.
35. Жизнеугрожающая форма бронхиальной астмы у детей / М.Е. Дрожжев, А.Е. Богорад, М.В. Костюченко и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001. - № 2. С. 27-33.
36. Зайков С.В. Алергічний риніт та бронхіальна астма загальна проблема оториноларингології та алергології / С.В. Зайков., Б.М. Пухлік, І.В. Корицька // Ринологія. 2002. - № 4. С. 21-24.
37. Запруднов А.М. Хламидиоз у детей / [А.М. Запруднов, Л.М. Мазанкова, К. И. Григорьев и др.] М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. 64 с.
38. Золотова И.А. Бронхиальная астма и токсокароз (клиническое, иммунологическое и функциональное иследование): автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд.мед.наук: спец. 14.01.10 „Педиатрия” / И.А. Золотова - М., 2003. - 19 с.
39. Иванова И.А. Хламидиоз у детей с преимущественным проявлением в виде респираторного заболевания / И.А. Иванова, С.И. Казакова // Рос. мед. журн. 1998. - № 2. С. 30-32.
40. Игнатьева В.И. Современные подходы к классификации и фармакотерапии аллергического ринита, сочетающегося с бронхиальной астмой / В.И. Игнатьева, Г.Л. Гуменюк, А.Н. Туманов // Астма та алергія. 2007. - № 1-2. С. 49-54.
41. Инфицированность микоплазмами у детей, больных бронхиальной астмой / [И.В. Раковская, Л.Г. Горина, М.Г. Утюшева и др.] // Журнал микробиология, епидемиология и иммунология. 2006. - № 4. С. 78-82.
42. Ищук С.Г. Контроль бронхиальной астмы у детей при амбулаторном лечении / С.Г. Ищук // Астма та алергія. 2007. - № 1 - 2. С. 94.
43. Каган Ю.М. Бронхиальная астма и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей // Рос. вест. перинатол. и педиатрии. 2005. - № 5. С. 16-19.
44. Казберюк Н.А. Автоматизация создания прогностических таблиц / Н.А. Казберюк // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 8 - й. - М., 1998. С. 240.
45. Каладзе М.М. Морфологічні зміни бронхів при бронхіальній астмі та можливі шляхи їх корекції / М.М. Каладзе, С.В. Трішина, Н.В. Нікітіна // Педіатрія, акушерство, гінекологія. - 2002. - № 4. - С. 55-59.
46. Камаев А.В. Факторы риска тяжелой бронхиальной астмы у детей / А.В.Камаев, О.Ю.Паршуткина, Д.С. Коростовцев // Аллергология. - 2005.- № 1. - С. 3-7.
47. К вопросу о распространенности бронхиальной астмы / [Е.И. Лютина, Т.Н. Курилова, Ф.К. Манеров и др.] // Пульмонология. 2003. - № 6. С. 6-10.
48. Кизима Н.В. Оцінка якості життя дітей, хворих на тяжку бронхіальну астму / Н.В. Кизима // Перинатологія та педіатрія. 2003. - № 1. С. 42-44.
49. Клемент Р.Ф. Исследование системы внешного дыхания и ее функции / Р.Ф. Клемент // Болезни органов дыхания: Руководство для врачей: в 4 т. / под общей редакцией Н.Р. Палеева. Т.1. Общая пульмонология. М.: Медицина, 1989. - С. 302-329.
50. Клементи Р.Ф. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии: Метод. рекомендации / Р.Ф. Клементи, Н.А. Зимбер. - С-Пб., 1993. 47 с.
51. Клинико-функциональные критерии тяжести бронхиальной астмы у детей и еффективности базисной терапии / [И.И. Балаболкин, О.Ф Лукина., Н.В. Гончарова и др.] // Педиатрия. - 2001. - № 5. - С. 4-9.
52. Клинико-функциональная характеристика фенотипов тяжелой неконтролиру-емой бронхиальной астмы / [О.С. Кобякова, Л.Ю. Никитина, Л.М. Огородова и др.] // Клиническая медицина. 2006. - № 2. С. 25-27.
53. Кнопик Л.А. Причины увелечения роста случаев бронхиальной астмы по данним пульмонологического отделения / Л.А . Кнопик // Астма та алергія. 2007. - № 1 - 2. С. 101.
54. Ковбаско К.М. Показання та протипоказання до призначення антибактеріальних засобів дітям, хворим на бронхіальну астму : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня кандидата мед. наук: спец. 14.01.10 „Педіатрія” / К.М. Ковбаско. Київ, 2002. 20 с.
55. Козлик О.В. Ближайшие и отдаленные результаты длительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами детей с бронхиальной астмой / О.В. Козлик, И.И. Балаболкин, В.С. Реутова // Педиатрия. - 2000. - № 2. - С. 34-41.
56. Колоскова О.К. Визначення прогнозу несприятливого перебігу нападу бронхіальної астми у дітей раннього віку / О.К. Колоскова, Л.О. Безруков, О.В. Олійник // Одеський медичний журнал. 2005. - № 3. - С. 63-65.
57. Константинович-Чичирельо Т.В. Клинико-функциональный контроль среднетяжелого и тяжелого течения персистирующей бронхиальной астмы на фоне применения беклазона и саламола / Т.В. Константинович-Чичирельо, Т.А. Перцева, Е.М. Дидятковская // Український медичний часопис. 2000. - № 5. - С. 37-40.
58. Константинович-Чічірельо Т.В. Клініко-функціональний перебіг бронхіальної астми за наявності психоемоційної дисфункції / Т.В. Константинович-Чічірельо // Вісник наукових досліджень. 2005. - № 3. - С. 11-13.
59. Контроль астмы по комплексной оценке показателей. Анализ исследования GOAL / [E.D.Bateman, T.H.Clark, L.Frith et al.] // Новости медицины и фармации. 2007. - № 18. С. 6-8.
60. Контроль за якістю життя хворих тяжкою бронхіальною астмою / О.С. Кобякова, Т.В. Сметаненко, Л.М. Огородова, И.А. Деев. // Клиническая медицина. - 2006. - № 1. С. 28-31.
61. Коростовцев Д.С. Тяжелая бронхиальная астма у детей : клинические, функциональные и аллергологические особенности / Д.С. Коростовцев, А.В.Камаев, О.Ю.Паршуткина // Пульмонология детского возраста : проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. Москва, 2005. С. 158-164.
62. Кузнецова В.К. Основные принципы организации функциональных исследований внешного дыхания в учреждениях практического здравоохранения. Современные проблемы клинической и профилактической пульмонологии / В.К. Кузнецова, Е.С. Аганезова. - Л. 1992. - С. 96-108.
63. Куличенко Т.В. Бронхопровокационное тестирование в педиатрической практике / Т.В. Куличенко, О.Ф. Лукина // Вопр. совр. педиатрии. 2005. Т. 4, № 4. С. 43-49.
64. Курашова О.М. Клініко-лабораторний аналіз ефективності і безпечності інгаляційних глюкокортикостероїдів у базисній терапії бронхіальної астми у дітей різного віку : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня кандидата мед. наук: спец. 14.01.27 „Пульмонологія” / О.М. Курашова. Київ, 2001. 20 с.
65. Куропатенко М.В. Бронхиальная астма и паразитозы у детей / М.В. Куропатенко, Л.А. Желенина // Алергология. - 2005. - № 2. С. 28-33.
66. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Exel / С.Н. Лапач, А.В. Губенко, П.М. Бабич. Киев: Морион, 2001. 320 с.
67. Лаповець Л.Є. Лабораторна імунологія: Навч. посібник / Л.С. Лаповець, Б.Д. Луцик. Київ, 2004. 173 с.
68. Лапшин В.Ф. Особливості застосування небулайзерної терапії у дітей з бронхіальною астмою в періоді загострення / В.Ф. Лапшин, Т.Р. Уманець // Астма та алергія. 2007. - № 1 - 2. С. 117.
69. Ласица О.И. Бронхиальная астма в практике семейного врача / О.И. Ласица, Т.С. Ласица. - Киев: ЗАО „Атлант UMS”, 2001. - 264 с.
70. Ласица О.И. Тяжелые формы бронхиальной астмы у детей / О.И. Ласица, О.Н. Курашова // Doctor. 2002. - № 3. С. 43-46.
71. Ласица О.Л. Алергологія дитячого віку / О.Л. Ласица, Т.С. Ласица, С.М. Недельська. Київ: Книга плюс, 2004. 199 с.
72. Ласица О.И. Роль атипичной микрофлоры в патогенезе бронхиальной астмы у детей / О.И. Ласица, Е.Н. Охотникова // Укр. Пульмонол. журнал. - 2004. - № 1. - С. 16-19.
73. Лейкіна В.В. Особливості сенсибілізації у дітей дошкільного віку, хворих на бронхіальну астму / В.В. Лейкіна // Астма та алергія. 2007. - № 1-2. С. 118.
74. Лоун Б. Утерянное искусство врачевания. М.: КРОН ПРЕСС, 1998. 367 с.
75. Лукина О.Ф. Современные методы исследования функции внешнего дыхания в педиатрии / О.Ф. Лукина // Пульмонология детского возраста : проблемы и решения / под ред. Ю.Л. Мизерницкого, А.Д. Царегородцева. Москва, 2005. С. 35-40.
76. Машенцева Е.В. Патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с бронхиальной астмой / Е.В. Машенцева, А.В. Маскна, А.В. Ягода // 10 Национальный конгрес по болезням органов дыхания, 1-4 ноября 2000г. С-Пб., 2000. - С. 43.
77. Мещеряков В.В. Диагностика бронхиальной астмы в первичном звене детского здравоохранения / В.В. Мещеряков, Е.Ю. Маренко, А.М. Маренко // Педиатрия. 2007. Т. 86, № 4. С. 62-66.
78. Микоплазменная инфекция у детей с бронхиальной астмой / [Е.Г. Королева, Л.В. Осидак, К.К. Милькинт и др.] // Пульмонология. 2002. - № 5. - С. 13-16.
79. Мизерницкий Ю.Л. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей / Ю.Л. Мизерницкий // Пульмонология. 2002. - № 1. - С. 56-62.
80. Многоцентровое открытое рандомизированное клинико-економическое исследование различных режимов фармакотерапии при лечении среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у детей / А.В. Карпушкина, Н.А. Геппе, Е.Г. Кондюрина и др. // Алергология. 2004. - № 3. С. 3-11.
81. Мостовой Ю.М. Кто управляет бронхиальной астмой в Украине? / Ю.М. Мостовой // Клінічна імунологія. Алергологія. Інсектологія. 2008. - № 2. С. 19-21.
82. Наказ МОЗ України № 767 від 27.12.2005 р. „Про затвердження протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей”.
83. Недельськая С.М. Епідермальні алергени та їх роль у сенсибілізації дітей із бронхіальною астмою / С.М. Недельськая, Т.Г. Бессікало // Перинатологія та педіатрія. 2003. - № 1. С. 39-41.
84. Недельська С.М. Акарологічний портрет житла, дітей хворих на бронхіальну астму / С.М. Недельська // Алергія у дитини. 2007. - № 2. С. 10-12.
85. Новые подходы к ведению пациентов с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой (результати открытого многоцентрового рандомизированного исседования „BRILLIANT”). Часть І / [Л.М. Огородова, О.С. Кобякова, Ф.И. Петровский и др.] // Аллергология. 2002. - № 1. С. 3-12.
86. Огнєв В.А. Методика раннього активного виявления бронхіальної астми у дітей : Метод. рекомендації / В.А. Огнєв; Укрмедінформпатент К., 2001. 16 с.
87. Огородова Л.М. GINA 2002: может ли лечение бронхиальной астмы у детей стать более еффективным, простым и безопасным? / Л.М. Огородова // Лечащий Врач. 2002. - № 9. С. 50-52.
88. Огородова Л.М. Новый взгляд на проблему детской астмы: течение заболевания, функция легких и роль ранней фармакотерапии // Пульмонологія. 2003. - № 3. С. 105-109.
89. Огородова Л.М. "ACT" новый инструмент для оценки контроля над бронхиальной астмой / Л.М. Огородова, О.С. Кобякова // Аллергология. 2005. - № 2. С. 50-53.
90. Огородова Л.М. „GLOBAL ASTMA CONTROL”: возможно ли достижение целей терапии? (Результаты исследования в группе больных среднетяжелой БА) / Л.М. Огородова, О.С. Кобякова, Ф.И. Петровский // Аллергология. - 2001. - № 1. С. 15-20.
91. Оптимизация терапии тяжелой бронхиальной астмы у детей с позиции анализа „затраты / еффективность” / [В.И. Петров, И.В. Смоленов, Ю.В. Пономарева и др.] // Аллергология. 2003. - № 1. С. 32-35.
92. Организационные вопросы лечения детей, больных бронхиальной астмой (планово и в остром приступе) / [Д.С. Коростовцев, И.В. Макарова, А.В. Орлов и др.] // Пульмонологія. 2002. - № 1. С. 77-82.
93. Особенности бронхиальной астмы у больных с патологией гастродуоденальной зоны / [В.И. Немцов, Р.А. Александрова, М.Я. Магидов и др.] // Аллергология. 2002. - № 4. С. 18-21.
94. Особенности местного воспаления при тяжелой бронхиальной астме и хроническом бронхиолите у детей / [А.В. Богданова, Е.В. Бойцова, Г.Л. Мурыгина и др.] // Педиатрия. - 2005. - № 4. - С. 8-11.
95.