ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТА КОРЕКЦІЯ МІКРОБІОЦЕНОЗУ ТОВСТОГО КИШЕЧНИКУ ПРИ АТОПІЧНОМУ ДЕРМАТИТІ У ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ВІКУ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

РОМАНОВА ГАННА СЕРГІЇВНА

УДК: 616.345-008.87-053.36/.37-06:616.516.5]-092-085

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТА КОРЕКЦІЯ МІКРОБІОЦЕНОЗУ ТОВСТОГО КИШЕЧНИКУ ПРИ АТОПІЧНОМУ ДЕРМАТИТІ
У ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ВІКУ

Спеціальність: 14.01.10-педіатрія

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Фьоклін Валерій Олексійович
доктор медичних наук, професор

Харків-2008

ЗМІСТ

стор.

ВСТУП

5

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ТА АНАЛІЗ СУЧАСНОЇ НАУКОВОЇ ЛІТЕРАТУРИ

13

1.1. Сучасні погляди на етіологію та патогенез атопічного дерматиту у дітей молодшого віку

13

1.2. Мікробіоценоз кишечнику та його роль у розвитку атопічного дерматиту у дітей молодшого віку

23

1.3. Аналіз сучасних підходів до корекції порушень мікробіоценозу кишечнику у дітей молодшого віку, хворих на атопічний дерматит

30

1.4. Резюме до розділу 1

36

РОЗДІЛ 2. ОБ’ЄКТ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

39

РОЗДІЛ 3. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ВІКУ (ВІД 1 МІСЯЦЯ ДО 3 РОКІВ), ХВОРИХ НА АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ

47

РОЗДІЛ 4. ВСТАНОВЛЕННЯ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ У ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ВІКУ У ВЗАЄМОЗВ’ЯЗКУ З ПОРУШЕННЯМИ МІКРОБІОЦЕНОЗУ ТОВСТОГО КИШЕЧНИКУ

63

4.1. Аналіз стану мікробіоценозу товстого кишечнику у дітей молодшого віку, хворих на атопічний дерматит

63

4.2. Характеристика симптомів атопічного дерматиту у дітей молодшого віку

71

4.3. Клінічне співставлення проявів симптомів атопічного дерматиту у дітей молодшого віку та складу мікробіоценозу кишечнику

74

РОЗДІЛ 5. СТАН ЛОКАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ ТА МУКОЗНОГО ШАРУ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ КИШЕЧНИКУ У ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ВІКУ, ХВОРИХ НА АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ

80

РОЗДІЛ 6. ВПЛИВ ПОРУШЕНЬ МІКРОБІОЦЕНОЗУ ТОВСТОГО КИШЕЧНИКУ НА ПРОДУКЦІЮ ЦИТОКІНІВ У ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ВІКУ, ХВОРИХ НА АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ

89

РОЗДІЛ 7. ОБҐРУНТУВАННЯ КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕНЬ МІКРОБІОЦЕНОЗУ КИШЕЧНИКУ У ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ВІКУ, ХВОРИХ НА АТОПІЧНИЙ ДЕРМАТИТ, НА ПІДСТАВІ ДИНАМІКИ КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНИХ ПОКАЗНИКІВ

101

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

115

ВИСНОВКИ

139

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

141

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ НАУКОВИХ ДЖЕРЕЛ

142

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АД атопічний дерматит
ВФ вільна фукоза
ГАГ глікозаміноглікани
КУО/г колоній утворюючі одиниці/грам
IЛ-4 інтерлейкін-4
IНФ-γ інтерферон-гамма
ІФА імуноферментний аналіз
ФНП-ά фактор некрозу пухлин-альфа
IgА імуноглобулін А
IgG імуноглобулін G
IgМ імуноглобулін М
IgE імуноглобулін Е
SIgА секреторний імуноглобулін А
EASI Eczema Area and Severity Index
E.coli Escherichia coli
K.pneumoniae Klebciella pneumoniae
S.aureus Staphylococcus aureus

ВСТУП

Актуальність проблеми.
Епідемічне зростання алергічних захворювань за останні 30 40 років є очевидним. Багаточисельні епідеміологічні дослідження по вивченню розповсюдженості алергічних захворювань, що проведені як у нас в країні, так і за кордоном, об’єктивно відображають неухильне зростання алергопатології у дітей, при чому більш високий рівень захворювань встановлений в країнах з „західним” образом життя [[i], [ii], [iii], [iv], [v], [vi], [vii]].
У дитячому віці алергодерматози займають перше місце, на їх частку приходиться 50 70% усіх форм алергійних захворювань, серед яких переважає атопічний дерматит (АД) [ [viii], [ix], 6, [x]]. Незважаючи на досягнуті на сучасному етапі міжнародні угоди та консенсуси щодо діагностики та лікування атопічного дерматиту, зберігається тенденція до раннього дебюту, погіршення перебігу захворювання та ранньої інвалидізації хворих. Почавшись в дитинстві, алергодерматози мають прогресуючий характер, призводять до зниження соціальної адаптації та якості життя хворих та їх батьків [4, 8, [xi], [xii], [xiii]]. В основі патогенезу АД лежить генетично детермінована особливість імунної відповіді на потрапляння алергенів [2, 3, [xiv]]. Багатофакторність патогенезу АД у дітей потребує вивчення різних аспектів цієї патології.
Чисельними дослідженнями доказано, що важливою патогенетичною ланкою в розвитку багатьох хронічних станів являється порушення мікробіоценозу кишечнику [[xv], [xvi], [xvii], [xviii], [xix], [xx]]. Відомо, що у 70 100% дітей з алергічними захворюваннями виявляються дисбіотичні зміни з боку кишечнику [[xxi], [xxii], [xxiii], [xxiv]]. Особливу небезпеку являють собою дисбіотичні порушення, що сформувалися в ранньому дитинстві і яку при наявності обтяжливих обставин можуть переходити в хронічну форму та відігравати причинну роль в розвитку імунних, обмінних та інших захворювань [[xxv], [xxvi], [xxvii], [xxviii], [xxix], [xxx]]. За умови дисбалансу мікробного пейзажу в кишечнику спостерігається порушення бар’єрної функції ентероцитів, порушується гідроліз, ліполіз та протеоліз травних інгредієнтів, недостатньо розщеплюються продукти життєдіяльності бактерій, які потрапляють до кров’яного русла, призводять до змін показників імунного статусу та алергізації організму [[xxxi], [xxxii], 15, [xxxiii], [xxxiv]].
Вважається, що у дітей першого року життя, які знаходяться на штучному вигодовуванні, відбуваються значні порушення мікробіоценозу кишечнику, які мають первинний характер, а застосування лактобактерій для корекції цих порушень призводило до зниження частоти АД [21, [xxxv], [xxxvi]].
У той час інші дослідники не встановили достовірної різниці у вираженості порушень мікробіоценозу кишечнику в залежності від характеру вигодовування у дітей, що знаходились на природному та штучному вигодовуванні. Вираженість порушень мікробного пейзажу кишечнику за їх даними була пов’язана з важкістю алергійного ураження шкіри [3, 24].
Результати досліджень стану кишкового мікробіоценозу у дітей, хворих на АД, свідчать о суттєвих змінах кількісного та якісного складу мікрофлори кишечнику, однак ці данні протиречні [25, 23, 29, [xxxvii], [xxxviii]].
Відомо, що під впливом нормальної кишкової флори відбувається дозрівання імунної системи дитини та перехід з Th2-типу імунної відповіді на Th1-тип. При порушенні мікробіоценозу кишечнику ці зміни не відбуваються, тобто дисбактеріоз кишечнику сприяє алергізації організму і в ранньому віці оказує вагомий внесок в розвиток атопії, у дорослих впливає на формування псевдоалергічних реакцій [22, [xxxix], [xl], [xli]]. Як свідчать літературні дані, нормальна мікрофлора кишечнику бере учать у формуванні типу імунної відповіді у дітей молодшого віку, тому дослідження впливу порушень мікробіоценозу кишечнику на продукцію цитокінів, які відповідають за певний тип імунної відповіді в залежності від характеру мікробіоценозу кишечнику у дітей молодшого віку, хворих на АД, є актуальним.
Таким чином, потребується уточнення та систематизування даних щодо стану та ролі мікробіоценозу кишечнику у дітей, хворих на АД. Розробка методів та застосування ранньої корекції порушень мікробного пейзажу кишечнику у дітей раннього віку, що страждають на АД, буде запобігати подальшому розвитку алергії та являється актуальною.
Мета дослідження удосконалення діагностики та лікування атопічного дерматиту у дітей молодшого віку на підставі вивчення взаємозв’язку стану мікробіоценозу кишечнику, інтенсивності деструктивних процесів у мукозному шарі слизової оболонки кишечнику, локального імунітету та становлення Th2-типу імунної відповіді.

Задачі дослідження:
1. Визначити клінічні прояви АД у дітей молодшого віку у взаємозв’язку з характером та ступенем порушень мікробіоценозу товстого кишечнику;
2. Дослідити стан локального імунітету та інтенсивність деструктивних процесів у мукозному шарі слизової оболонки кишечнику в дітей з АД.
3. З’ясувати значення цитокінів у патогенезі АД у дітей у зв’язку з характером порушень мікробіоценозу товстого кишечнику;
4. Обґрунтувати корекцію порушень мікробіоценозу кишечнику в складі комплексної терапії в дітей з АД на підставі динаміки вмісту цитокінів, стану локального імунітету, відновлення мукозного шару слизової оболонки кишечнику.

Об’єкт дослідження атопічний дерматит у дітей молодшого віку.
Предмет дослідження стан мікробіоценозу кишечнику, уміст SIgА, сумарних ГАГ, ВФ, цитокінів ІЛ-4, ФНП-α, ІНФ-γ та корекція порушень мікробіоценозу кишечнику при атопічному дерматиті у дітей молодшого віку.
Методи дослідження діагноз встановлювався у відповідності до клінічної класифікації АД, що рекомендована практичним керівництвом „Атопічний дерматит у дітей. Сучасні підходи до діагностики та лікування ”, 2000 р. [14] з використанням критеріїв Hanifin M., Rajka G., 1980 p. [[xlii]].
Використані наступні методи дослідження: клінічний, бактеріологічний, біохімічний, імунологічний, аналітико-статистичний.
До контрольної групи увійшли 20 практично здорових дітей в віці від 1 місяця до 3 років, що були обстежені відповідно розробленої програми з використанням усіх вищезазначених методів дослідження.
Результати досліджень були оброблені за допомогою непараметричних методів статистичного аналізу.

Наукова новизна отриманих результатів.
1. Встановлено, що в дітей першого року життя, хворих на атопічний дерматит, склад умовнопатогенної мікрофлори кишечнику різноманітний та нестійкий, зі збільшенням віку дитини кількість представників умовнопатогенної мікрофлори поступово зменшується й характер порушень мікробіоценозу кишечнику стабілізується;
2. Встановлено, що в дітей першого року життя алергічне запалення шкіри має ексудативний характер, яке в дітей другого року життя поступово набуває проліферативний характеру, і в дітей третього року життя є проліферативним;
3. Доведено, що при наявності умовнопатогенної мікрофлори в складі мікробіоценозу кишечнику відбувається збільшення вираженості шкірних симптомів АД у дітей першого та другого року життя;
4. Встановлено, що порушення мікробіоценозу кишечнику викликають порушення в мукозному шарі слизової оболонки кишечнику, які в дітей першого року життя беруть участь у патогенезі АД;
5. Доказано, що умовнопатогенна мікрофлора товстого кишечнику, впливає на формування імунної відповіді за Th2-типом у дітей першого та другого року життя, хворих на АД;
6. Оптимізовано метод корекції порушень мікробіоценозу кишечнику в дітей молодшого віку, хворих на АД, шляхом застосування стафілококового бактеріофагу та метод оцінки ефективності проведеної корекції.

Практичне значення отриманих результатів.
Встановлена роль порушень мікробіоценозу кишечнику в патогенезі АД у дітей першого та другого року життя. На основі отриманих клініко-лабораторних даних обґрунтовано необхідність ранньої діагностики порушень мікробіоценозу кишечнику та проведення їх ранньої корекції.
Оптимізовано метод лікування АД у дітей молодшого віку шляхом корекції порушень мікробіоценозу кишечнику стафілококовим бактеріофагом, який дозволяє проводити ефективну ерадикацію умовнопатогенної мікрофлори з товстого кишечнику, покращує якість лікування шляхом збільшення періоду ремісії та зменшення важкості загострень, полегшує перебіг АД.
Запропонований метод корекції порушень мікробіоценозу кишечнику у дітей молодшого віку, хворих на АД, та метод оцінки ефективності проведеної корекції впроваджені в роботу дитячого алергологічного центру ОДКЛ №1 м. Харкова, дитячому відділенні клінічної багатопрофільної лікарні №17 м. Харкова, міській дитячій поліклініці №14 м. Харків, педіатричних відділеннях Первомайської ЦРБ, Печенізької ЦРЛ, Барвенківської ЦРЛ, Красноградської ЦРЛ, Ізюмської ЦМЛ, Сахновщанської ЦРЛ, дитячій міській клінічній лікарні м. Полтави, Запорізькій міській багатопрофільній дитячій лікарні №5 м. Запоріжжя, Одеській обласній дитячій клінічний лікарні м. Одеси.

Ефективність впровадження:
- удосконалення лікування АД у дітей молодшого віку шляхом корекції порушень мікробіоценозу кишечнику стафілококовим бактеріофагом.
- удосконалення діагностики ефективності проведеної корекції порушень мікробіоценозук кишечнику у дітей молодшого віку, хворих на АД;

Особистий вклад здобувача.
Дисертація була виконана пошукачем під час навчання в аспірантурі з відривом від виробництва на кафедрі пропедевтики педіатрії№2 Харківського національного медичного університету. Здобувач самостійно сформульовав мету та задачі дослідження, здійснив підбір та формування груп тематичних хворих, оцінку клінічного стану хворих дітей, їх комплексне обстеження та лікування, спостереження за клінічним перебігом захворювання, розробив патогенетично обгрутований спосіб корекції порушень мікробіоценозу кишечнику, проаналізував ефективність лікування, впровадив результати дисертації у практику у базовому закладі. Також здобувач самостійно провів інтерпретацію мікробіологічних, біохімічних та імунологічних показників, брав участь у проведенні біохімічних досліджень. Здобувач особисто провів аналіз літературних джерел, створила комп'ютерну базу даних, провеів статистичну обробку й структурний аналіз одержаних результатів з використанням математичних функцій, підготовив отримані результати до публікації, сфомульовав основні положення, висновки й практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації.
Матеріали дисертації доповідались на українській науково-практичній конференції «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією», м. Харків, 2008; обласній науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» м. Харків, 2008; міжвузівській конференції молодих вчених Харківського національного медичного університету «Медицина третього тисячоліття», м. Харків, 2007, 2008; засіданні товариства дитячих лікарів, м. Харків, 2007; науково-практичній конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти «Медична наука: сучасні досягнення та інновації», м. Харків, 2007; IV-й республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Современные проблемы педиатрии», м. Євпаторія, 2007; обласній науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» м. Харків, 2007; науково-практичній конференції «Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики», м. Харків, 2007; науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю «Вчені майбутнього», м. Одеса, 2007; VII всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії», присвяченої пам’яті члена-кореспондента НАН, АМН України, РАМН, професора В.М.Сідельникова, м. Київ, 2006.
За темою дисертації опубліковано: 5 статей у профільних виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 патенти на корисну модель, 11 тез у матеріалах ІІІ конгресу педіатрів України, республіканських, науково-практичних конференцій молодих вчених з міжнародною участю.
У співавторстві з науковим керівником отримані наступні патенти на корисну модель:
1. Пат. u 200705598 Україна, МПК А 61 К 31/00, А 61 К 47/00. Спосіб лікування атопічного дерматиту у дітей першого року життя / Романова Г.С., Фьоклін В.О.; заявник та патентовласник Харківський державний медичний університет. №25664; заявл. 21.05.07; опубл. 10.08.07, Бюл. №12.
2. Пат. u 200801899 Україна, МПК G 01 N 33/00. Спосіб оцінки ефективності корекції порушень мікробіоценозу кишечнику у дітей молодшого віку з атопічним дерматитом / Романова Г. С., Фьоклін В. О.; заявник та патентовласник Харківський національний медичний університет. №32462; заявл. 14.02.2008; опубл. 12.05.2008, Бюл. № 9.

[i]. Атопический дерматит: Руководство для врачей / [Сергеев Ю. В., Новиков Д. К., Караулов А. В. и др.]. М.: Медицина для всех, 2002. 183 с.

[ii]. Атопический дерматит в практике педиатра/ [Аряев Н. Л., Клименко В. А., Кожемяка А. И., Фьоклін В. А.]. К. : Ферзь, 2007. 88 с.

[iii]. Балаболкин И. И. Атопия и аллергические заболевания у детей / И. И. Балаболкин // Педиатрия. 2003. № 6. С. 99102.

[iv]. Ласиця О. И. Атопический марш у детей. Перспективы профилактики и прогноза / О. И. Ласиця // Клінічна імунологія. Алергологія. Інсектологія. 2006. № 1(01). С. 4246.

[v]. Ellis C. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies / C. Ellis, T. Luger // British Journal of Dermatology. 2003. Vol. 148. № 5. Р. 310.

[vi]. Bateman E. D. Asthma and allergy a global perspective / E. D. Bateman, A. Jithoo // Allergy. 2007. Vol. 62. № 3. P. 213215.

[vii]. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/ PRACTALL Consensus Report / C. A. Akdis, M. Akdis, T. Bieber [et al.] // Allergy. 2006. Vol. 61. № 8. P. 969987.

[viii]. Пухлик Б. М. Невирішені питання і невідкладні проблеми алергології в Україні / Б. М. Пухлик // Мистецтво лікування. 2007. № 2(38). С. 71-73.

[ix]. Hahn E. L. The Atopic March: The Pattern of Allergic Disease Development in Childhood / E. L. Hahn, L. B. Bacharier // Immunology and Allergy Clinics of North America. 2005. Vol. 25. № 2. P. 231246.

[x]. Atopic dermatitis in children in the United States 1997-2004: visit trends, patient and provider characteristics, and prescribing patterns / K. A. Horii, S. D. Simon, D. Y. Liu [et al.] // Pediatrics. 2007. Vol. 120. № 3. P. 527534.

[xi]. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра: согласительный документ Ассоциации дестких аллергологов и иммунологов России. Офиц. изд. М.: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2004. 94 с.

[xii]. Validation of the Eczema Area and Severity Index for atopic dermatitis in a cohort of 1550 patients from the pimecrolimus cream 1% randomized controlled clinical trials programme / N. Barbier, C. Paul, T. Luger [et al.] // British Journal of Dermatology. 2004. Vol. 150. № 1. P. 96102.

[xiii].

Список литературы

ВИСНОВКИ

1. У дисертації здійснено теоретичне узагальнення й нове вирішення наукової задачі, що полягає в удосконаленні діагностики та лікування атопічного дерматиту в дітей на підставі вивчення взаємозв’язку між клінічними проявами АД у дітей молодшого віку та станом мікробіоценозу товстого кишечнику, локального імунітету кишечнику, інтенсивності деструктивних процесів у мукозному шарі слизової оболонки кишечнику та становлення Th2-типу імунної відповіді, що було основою для розробки патогенетичної терапії з включенням стафілококового бактеріофагу.
2. Наявність УПФ у кишечнику, а саме S.aureus у 33,4% випадків ізольовано, у 41,0% у різноманітних комбінаціях з іншою УПФ, K.pneumoniae 5,1% ізольовано, у 30,8% у сполученні з іншою УПФ (а саме S.aureus у 74,4% та K.pneumoniae 35,9% випадків), супроводжується збільшенням інтенсивності клінічних проявів АД у дітей першого та другого року життя.
3. УПФ кишечнику знижує локальний імунітет та сприяє деструкції мукозольного шару слизової оболонки кишечнику, що найбільш виражене в дітей першого року життя, хворих на АД.
4. Наявність УПФ кишечнику, а саме S.aureus, супроводжується збільшенням умісту ІЛ-4 у дітей першого року життя та ІНФ-γ у дітей першого та другого року життя, що сприяє реалізації Th2-типу імунної відповіді в дітей молодшого віку, хворих на АД

5. Запропонований спосіб лікування дітей молодшого віку, хворих на АД, включаючи застосування стафілококового бактеріофагу, сприяє покрашенню перебігу захворювання та збільшує ефективність корекції виявлених порушень.