ГЕНЕРАЛІЗОВАНІ ФОРМИ ЄРСИНІОЗУ І ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗУ: КЛІНІКО–ПАТОГЕНЕТИЧНІ ТА ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ : Генерализованные формы иерсиниоза И псевдотуберкулеза: Клинико-патогенетические И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М. Горького

На правах рукопису

ДОМАШЕНКО Ольга Миколаївна

УДК 616.98-002+616-002.71]
-092-036.22-085

ГЕНЕРАЛІЗОВАНІ ФОРМИ ЄРСИНІОЗУ І ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗУ:
КЛІНІКОПАТОГЕНЕТИЧНІ ТА ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ, ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ

14.01.13 інфекційні хвороби

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Андрейчин Михайло Антонович
членкореспондент АМН України,
заслужений діяч науки і техніки України,
доктор медичних наук, професор

Донецьк, 2009

ЗМІСТ

ВСТУП ................................................................................................................
Розділ 1. НАУКОВЕ І ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ СУЧАСНОЇ ПРОБЛЕМИ ЄРСИНІОЗУ І ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗУ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ) ............................
1.1. Сучасні уявлення про етіологію, епідеміологію, патогенез,
клінічні прояви псевдотуберкульозу і єрсиніозу.........
1.2. Роль імунної системи і неспецифічної резистентності в
патогенезі генералізованих форм єрсиніозу і псевдотуберкульозу..
1.3. Методи лабораторної діагностики єрсиніозу
і псевдотуберкульозу.
1.4. Принципи лікування хворих на генералізовані форми
певдотуберкульозу і єрсиніозу .............................
Розділ 2. МАТЕРIАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ .........................................
Розділ 3. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ЄРСИНІОЗУ
І ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗУ В ДОНЕЦЬКІЙ ОБЛАСТІ ..............................
Розділ 4. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНОЇ КАРТИНИ ГЕНЕРАЛІЗОВАНИХ ФОРМ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗУ І ЄРСИНІОЗУ........................................................................................................4.1. Порівняльна характеристика клінічних проявів
генералізованих форм псевдотуберкульозу і єрсиніозу .............................
4.2. Єрсиніоз і псевдотуберкульоз з міалгічним синдромом.....................
4.3. Генералізовані форми псевдотуберкульозу і єрсиніозу
з мононуклеарною реакцією периферичної крові ...........................
4.4. Ураження суглобів єрсиніозної і псевдотуберкульозної
етіології ...............................
4.5. Сепсис у хворих на єрсиніоз і псевдотуберкульоз ..............
4.6. Ураження нервової системи у хворих на єрсиніоз і
псевдотуберкульоз ............................................
4.7. Гепатитна форма псевдотуберкульозу та єрсиніозу ...............
4.8. Специфічна лабораторна діагностика...
Розділ 5. МІКРОБІЦИДНА АКТИВНІСТЬ НЕЙТРОФІЛІВ ПЕРИФЕРИЧНОЇ КРОВІ У ХВОРИХ НА ГЕНЕРАЛІЗОВАНІ ФОРМИ ЄРСИНІОЗУ І ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗУ..
5.1. Фагоцитарні показники нейтрофілів крові ...
5.2. Активність лужної фосфатази в лейкоцитах периферичної крові .
5.3. Показники НСТ- тесту ........................
5.4. Активність кислої фосфатази в нейтрофільних гранулоцитах ..
5.5. Вміст катіонних білків у нейтрофілах периферичної крові
5.6. Активність мієлопероксидази лейкоцитів крові ......................................
Розділ 6. ОСНОВНІ ПОКАЗНИКИ ОБМІНУ БІЛКІВ, КЛІТИННОГО І ГУМОРАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ У ХВОРИХ НА ГЕНЕРАЛІЗОВАНІ ФОРМИ ЄРСИНІОЗУ І ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗУ....
6.1. Загальний білок і білкові фракції в сироватці крові ................................
6.2. Імуноглобуліни в сироватці крові ............................................................
6.3. Склад субпопуляцій лімфоцитів ................................................................
6.4. Вміст циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові...................
Розділ 7. ВІЛЬНІ СУЛЬФГІДРИЛЬНІ ГРУПИ, ВМІСТ ЦЕРУЛОПЛАЗМІНУ І ПЕРЕКИСНЕ ОКИСЛЕННЯ ЛІПІДІВ У ХВОРИХ НА ГЕНЕРАЛІЗОВАНІ ФОРМИ ЄРСИНІОЗУ І ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗУ ...............................................
7.1. Концентрація вільних сульфгідрильних груп...
7.2. Перекисне окислення ліпідів, вміст церулоплазміну...
Розділ 8. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ Й ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ
У ХВОРИХ НА ГЕНЕРАЛІЗОВАНІ ФОРМИ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗУ
І ЄРСИНІОЗУ.....
8.1. Принципи антибіотикотерапії ....
8.2. Ефективність тимогену в лікуванні хворих на єрсиніоз
і псевдотуберкульоз ...
8.3. Ентеросорбенти в терапії генералізованих форм єрсиніозу
і псевдотуберкульозу .............................................
8.4.Тіотриазолін у комплексній терапії севдотуберкульозу......
Розділ 9. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ...
ВИСНОВКИ........................................................................................................
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ........................................................................
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ..........................................................

ВСТУП

Псевдотуберкульоз і єрсиніоз належать до числа широко розповсюджених інфекційних захворювань, у міру вивчення яких були описані різноманітні клінічні форми, що відрізняються тяжкістю, тривалістю перебігу, залученням до патологічного процесу різних органів і систем. Починаючи з 1966 року, коли була розшифрована етіологія так званої далекосхідної скарлатиноподібної лихоманки, що виникла у Владивостоці в 1959 році [13], псевдотуберкульоз у вигляді епідемічних спалахів і спорадичних випадків був виявлений у різних областях Росії, середньоазіатських республіках, Україні, Японії, країнах Європи, Америки і Австралії [412]. На території Російської Федерації щороку реєструється більше 11000 випадків псевдотуберкульозу, тобто 2,5 2,4 на 100000 населення [13, 14, 15]. Єрсиніоз (кишковий єрсиніоз) також належить до числа захворювань, вивченням яких стали займатися відносно недавно: збудник вдалося відокремити і він став об'єктом дослідження в 19231957 р. р., проте, лише з кінця 60-х років минулого століття привернуло увагу дедалі більше поширення захворювання, викликаного цим мікроорганізмом [15]. За даними Центрального НДІ епідеміології МОЗ Російської Федерації, захворюваність на псевдотуберкульоз і кишковий єрсиніоз варіює в різних регіонах від 4050 до 138 на 100000 населення, при цьому захворюваність дітей в 34 рази вища, ніж дорослих [14, 15]. На території різних областей України періодично реєструються спорадичні випадки й епідемічні спалахи псевдотуберкульозу і єрсиніозу [6, 1618]. За офіційними даними МОЗ України, з 1998 по 2005 р.р. захворюваність на єрсиніоз коливалася в межах 0,560,24 на 100000 населення. Серед хворих на гострі кишкові інфекції виявляється від 6 до 10,8 % хворих на єрсиніоз [14, 18], однак більша частина цих захворювань не діагностується або реєструється під іншими діагнозами [15]. Результати проведених досліджень свідчать про те, що екологічна пластичність збудників, їхня здатність розмножуватися в умовах низьких температур сприяють тривалому існуванню вогнищ єрсиніозної інфекції [19]. Специфіка урбанізованих територій, централізована система збереження овочів і інших продуктів обумовлюють актуальність проблеми єрсиніозів.
Збудник кишкового єрсиніозу виявлений у США в 30-х роках минулого століття [20]. Окремі випадки цієї інфекції спостерігалися в різних країнах Європи, а також Японії і країнах Африки в 60-і роки ХХ століття. Однак уже до періоду 1976 1983 р.р. число хворих на кишковий єрсиніоз у багатьох країнах різко зросло (у Великобританії, наприклад, в 150 разів), наближаючись або навіть випереджаючи захворюваність на сальмонельоз [21]. У Росії перший випадок єрсиніозу був описаний М.А.Бєловою і Г.В.Ющенком лише в 1968 р. [22], а вже до 1989 р. на території колишнього СРСР зареєстровано близько 25000 хворих, тобто близько 25% від числа всіх бактеріальних ентеритів [14]. В Україні щорічно виявляють 107192 хворих на єрсиніоз, що, напевне становить лише невелику частину захворілих [17].
Проблема єрсиніозу й псевдотуберкульозу знайшла відображення в безлічі спеціальних публікацій і монографій, виданих провідними вченими [2330].
Найбільша кількість публікацій присвячена вивченню етіології і клінічної картини єрсиніозів. На разі, з огляду на антигенну структуру збудників єрсиніозу й псевдотуберкульозу, епідеміологічні особливості цих захворювань прийнято описувати як самостійні нозологічні форми [1415, 20, 2527, 3041]. Разом з тим, виявляється спільність багатьох закономірностей, що характеризують механізм розвитку патологічного процесу і навіть клінічну картину псевдотуберкульозу та єрсиніозу. Відмінність між єрсиніозом і псевдотуберкульозом полягає не стільки в якісних, скільки кількісних характеристиках, тобто в частоті виникнення й ступені вираженості різних клінічних варіантів [42]. Приналежність збудників єрсиніозу і псевдотуберкульозу до одного роду Yersinia обумовлює подібність механізму їхнього патогенезу і навіть клінічної картини деяких варіантів. Це знаходить відбиток і у пропонованих багатьма авторами клінічних класифікаціях цих захворювань [5, 23, 35, 43].
При вивченні проблеми єрсиніозу і псевдотуберкульозу постає необхідність подальшого дослідження деяких сторін патогенезу, клінічної картини й удосконалювання існуючих методів лікування.
Зокрема, у спеціальній літературі недостатньо представлені клінічні особливості і діагностика єрсиніозу та псевдотуберкульозу, здатних проявлятися у вигляді сепсису, менінгіту, мононуклеозоподібного синдрому, що утруднює своєчасну діагностику й диференційну діагностику з інфекційним мононуклеозом, лептоспірозом, системною патологією сполучної тканини, які в ряді випадків імітують клінічні прояви єрсиніозів [44]. При описі клінічної картини генералізованих форм єрсиніозу і псевдотуберкульозу недостатня увага приділена їх диференційній діагностиці.
Відповідно до опублікованих даних, у 1015 % хворих єрсиніоз набуває затяжного і хронічного перебігу, внаслідок чого в 925 % у цих осіб формуються системні захворювання хвороба Рейтера, Крона, Гунара-Шегрена, захворювання сполучної тканини, автоімунні гепатити, ендо-, міо-, перикардити тощо [44]. Істотні пробіли в уявленні про патогенез генералізованих форм єрсиніозу й псевдотуберкульозу пояснюються відсутністю комплексного уявлення про зміни ( у разі цих захворювань) мікробіцидних властивостей нейтрофілів, гуморального й клітинного імунітету, у тому числі, системи Т- і В-лімфоцитів, які справляють істотний вплив на клінічні прояви інфекційних хвороб, а також на стан обміну речовин, зокрема перекисного окислення ліпідів. Розробка цих питань може сприяти вдосконаленню патогенетичної терапії.
На основі подальшого вивчення патогенезу генералізованих форм єрсиніозу та псевдотуберкульозу доцільно розробити критерії об'єктивної оцінки тяжкості захворювання, лікування й особливо прогнозу рецидивів.
Виникнення затяжних і хронічних форм єрсиніозу й псевдотуберкульозу обумовлюють необхідність оптимізації методів лікування.
Актуальним залишається уточнення епідеміології єрсиніозу у різних регіонах.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами:
Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України «Оцінювання прогнозу та корекція лікування при декотрих вірусних, бактеріальних та паразитарних інфекціях» (№ реєстрації 0193020415). Автор є співвиконавцем науково-дослідної роботи.

Мета дослідження:
На підставі дослідження клініки, епідеміології, імунного статусу, показників метаболічної активності лейкоцитів та параметрів прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу генералізованих форм єрсиніозу і псевдотуберкульозу оптимізувати їх діагностику, прогнозування, ефективність етіотропної і патогенетичної терапії.

Завдання дослідження:
1. Дослідити клінічні прояви генералізованих форм єрсиніозу і псевдотуберкульозу при різних варіантах перебігу цих захворювань в умовах Донецької області.
2. Дати епідеміологічну характеристику генералізованих форм єрсиніозу та псевдотуберкульозу в Донецькій області.
3. Вивчити показники метаболічної (ЛФН, КФН, МП, КБ) та фагоцитарної активністі нейтрофільних гранулоцитів в динаміці генералізованих форм єрсиніозу і псевдотуберкульозу.
4. Оцінити кількісні та якісні зміни імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), Т- і В-систем лімфоцитів в динаміці при генералізованих формах єрсиніозу і псевдотуберкульозу.
5. Дослідити активність перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), стан системи антиоксидантного захисту (АОЗ), а також зміни концентрації вільних

сульфгідрильних груп (SН) та активності церулоплазміну в сироватці крові у хворих на генералізовані форми єрсиніозу і псевдотуберкульозу в динаміці.
6. Виявити найбільш інформативні прогностичні критерії формування
ускладненого, затяжного й хронічного перебігу псевдотуберкульозу та єрсиніозу з урахуванням цитохімічних, імунологічних і біохімічних досліджень.
7. Проаналізувати ефективність різних засобів етіотропної терапії і їх вплив на показники клінічного одужання при генералізованих формах псевдотуберкульозу та єрсиніозу.
8. З’ясувати ефективність різних методів патогенетичної терапії на підставі комплексної оцінки їхнього впливу на показники метаболічної активності нейтрофілів, імунної системи, ПОЛ і АОЗ при генералізованих формах псевдотуберкульозу та єрсиніозу, особливо із затяжним і хронічним перебігом.

Об’єкт дослідження генералізовані форми псевдотуберкульозу та єрсиніозу при спорадичній захворюваності та епідемічних спалахах.

Предмет дослідження:
Клінічні прояви (частота, вираження, послідовність виникнення симптомів, ускладнення), епідеміологічні особливості, показники мікробіцидної системи нейтрофілів крові, гуморального і клітинного імунітету, системи антиоксидантного захисту, порівняльна характеристика специфічних методів лабораторної діагностики, а також різної етіотропної і патогенетичної терапії у хворих на генералізовані форми псевдотуберкульозу і єрсиніозу.

Методи дослідження.
Загальноклінічні, епідеміологічні, бактеріологічні, серологічні, цитохімічні, імунологічні, біохімічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів:
Вивчені і уточнені особливості епідеміології, надано докладну порівняльну характеристику клінічних проявів генералізованих форм псевдотуберкульозу та єрсиніозу в умовах промислового регіону південно-східної України при спалаховому і спорадичному розповсюдженні захворювань у дорослих. У процесі вивчення групового захворювання доведена можливість виникнення водного спалаху єрсиніозу.
Вперше вивчено зміни в системі прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу і вмісту вільних сульфгідрильних груп при генералізованих формах єрсиніозу і псевдотуберкульозу та показано їх прогностичне значення.
На підставі комплексного обстеження хворих вивчено стан імунної системи при генералізованих формах єрсиніозу і псевдотуберкульозу. Зокрема, представлені зміни комплексу показників, що характеризують роль мікробіцидної системи нейтрофілів у патогенезі, встановлена залежність бактеріцидних властивостей нейтрофільних гранулоцитів крові від внутрішньолейкоцитарного метаболізму і їх вплив на частоту рецидивів і загострень при псевдотуберкульозі та єрсиніозі.
Обгрунтовано доцільність включення до комплексної терапії хворих на генералізовані форми єрсиніозу і псевдотуберкульозу тимогену, атоксилу, тіотриазоліну, а також раціональний вибір антибіотиків.

Практичне значення одержаних результатів:
Представлено рекомендації з клінічної діагностики генералізованих форм єрсиніозу і псевдотуберкульозу (Иерсиниоз и псевдотуберкулез: пособие для вра-чей / [ Г.Я. Ценева, Т.В. Аленушкина, О.Н. Домашенко и др.]. СПб., 1992. 54 с.; Бондарев Л.С. Иерсиниозы ( псевдотуберкулез и кишечный иерсиниоз в Донбассе) / Бондарев Л.С., Домашенко О.Н., Луговая Ю.В. Донецк, 1996. 43 с.), які дають змогу покращити ранню та диференційну діагностику захворювань, своєчасно призначити адекватну терапію.
Дано клініко-епідеміологічну оцінку низці серологічних методів дослідження (РНГА, РА, РКА, ІФА) для діагностики псевдотуберкульозу та єрсиніозу (методичні рекомендації: Псевдотуберкулез и иерсиниоз (лабораторная диагностика) / [Г.Я. Ценева, О.Н. Домашенко, Н.В. Шейченко и др.]. Донецк, 1996. 21 с.) і аргументовано доцільність використання цих методів в клінічній практиці.
Запропоновано для об'єктивної оцінки тяжкості і прогнозу генералізованих форм єрсиніозу і псевдотуберкульозу використовувати показники, що характеризують метаболізм, мікробіцидні властивості нейтрофілів крові та стан антиоксидантного захисту (патент 35316 А.Україна, МПК A61B10/00. Спосіб діагностики інфекцій / Ніколєнко Ю.І., Домашенко О.М., Дубяга В.В., Ніколєнко В.Ю. № 2199095224; Заявл. 21.09.1999; Опубл.15.03.2001, Бюлетень № 2).
Підтверджено ефективність ентеросорбентів атоксилу й ентеросгелю в
комплексному лікуванні хворих на псевдотуберкульоз і єрсиніоз (рац. пропозиція № 6022).
Обґрунтовано використання тимогену з метою попередження рецидивів і загострень генералізованих форм псевдотуберкульозу та єрсиніозу, а також тіотриазоліну в патогенетичній терапії даних захворювань (рац. проп. № 6024). Запропоновано комплексний підхід до лікування хворих на єрсиніоз і псевдотуберкульоз.
Оптимізовано антибіотикотерапію в лікуванні хворих на генералізовані форми псевдотуберкульозу та єрсиніозу (рац. проп. № 6023).
Результати дисертаційної роботи впроваджено в практику обласних інфекційних лікарень міст Запоріжжя, Суми, Миколаїв, Херсон, міських інфекційних лікарень Одеси, Сімферополя, Костянтинівки, інфекційних відділень Донецька, Маріуполя, Макіївки, Горлівки, в навчальний процес кафедр інфекційних хвороб Донецького національного медичного університету, Одеського, Тернопільського, Запорізького і Кримського державних медичних університетів МОЗ України.

Особистий внесок здобувача:
Автором здійснено вибір напряму і обсягу дослідження, сформульована мета та завдання роботи. Самостійно проведено патентно-ліцензійний пошук, аналіз літератури з обраної проблеми. Дисертант забезпечила впровадження в практику клініки інфекційних хвороб Донецького національного медичного університету серологічних досліджень при єрсиніозі та псевдотуберкульозі, здійснювала клінічну діагностику псевдотуберкульозу та єрсиніозу під час епідемічних спалахів цих захворювань у Донецькій області, проводила систематичні консультації хворих, призначала лікування обстеженим хворим, брала участь у проведенні лабораторних (цитохімічних, імунологічних, серологічних) досліджень. Автором самостійно виконані обробка результатів клінічних і лабораторних показників та статистичний аналіз. Патогенетично обгрунтовано застосування тимогену з метою попередження рецидивів і загострень генералізованих форм псевдотуберкульозу й єрсиніозу, а також тіотриазоліну і атоксилу, обґрунтовано вибір антибіотиків для лікування хворих на генералізовані форми псевдотуберкульозу та єрсиніозу, оцінено ефективність запропонованих препаратів. Автор самостійно написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки, практичні рекомендації, а також впровадила результати наукових досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів дисертації:
Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр інфекційних хвороб, мікробіології, вірусології, імунології та епідеміології, професійних хвороб і радіаційної медицини, педіатрії і дитячих інфекційних захворювань, клінічної імунології, алергології та ендокринології, внутрішніх хвороб та загальної практики і сімейної медицини ФПО Донецького національного медичного ун

Список литературы

ВИСНОВКИ

На основі узагальнення результатів порівняльного клінічного і епідеміологічного обстеження хворих на генералізовані форми псевдотуберкульозу та єрсиніозу, вивчення функціонального стану мікробіцидної системи нейтрофілів крові, клітинного й гуморального імунітету, прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу розроблено критерії диференційної діагностики цих хвороб, запропоновано інформативні тести для оцінки їх тяжкості, прогнозування рецидивів, а також методи етіотропної і патогенетичної терапії, що сприяють одужанню, скороченню тривалості захворювання і зменшують частоту рецидивів.
На підставі отриманих даних обґрунтовано нове рішення важливої проблеми клінічної інфектології, яке полягає у суттєвому удосконаленні діагностики, прогнозування і терапії єрсиніозу і псевдотуберкульозу.
1. Генералізовані форми єрсиніозу та псевдотуберкульозу характеризуються подібною клінічною картиною, що проявляється лихоманкою й вираженими в різній мірі симптомами загального токсикозу: млявістю й апатією (відповідно 69,2 і 67,0 %), помірним головним болем (76,0 і 81,0 %), блідістю (39,6 і 40,2 %) або гіперемією шкіри обличчя (60,0 і 56,0 %), ін'єкцією судин склер (86,0 і 89,2 %). У частини хворих у перші дні хвороби виявлено тонзиліт (14,0 і 18,1 %), некротичний наліт на мигдаликах (7,2 і 6,1 %), артралгії (34,0 і 31,6 %) і артрити (13,6 і 12,2 %) . Разом з тим, гострий початок хвороби з підвищенням температури, що сягає за
39 °С, висипання на шкірі в перші дві доби, дрібнопапульозний характер висипки, плямисті висипання на шиї, гіперемія й набряклість долонь частіше спостерігалися при псевдотуберкульозі (р < 0,001). Підгострий розвиток захворювання, виникнення висипу після 6-го дня, плямистопапульозний характер висипань, ознаки ентериту більш характерні для генералізованих форм єрсиніозу. В 17,2 % хворих на псевдотуберкульоз і 11,2 % на єрсиніоз поряд з гарячкою й периферичним лімфаденітом захворювання супроводжувалось мононуклеарною реакцією крові, що обумовлює необхідність диференціювання з інфекційним мононуклеозом, спричиненим вірусом Епштейна-Барр. В 10,8 % хворих на генералізовану форму єрсиніозу й 12,0 % на псевдотуберкульоз на висоті хвороби виникали виражені міалгії, що обумовлюють необхідність диференціації з лептоспірозом і ентеровірусною інфекцією.
2. Для сучасного епідемічного процесу при єрсиніозі й псевдотуберкульозі характерна переважно спорадична захворюваність і періодичне виникнення спалахів. Основним фактором передачі збудника псевдотуберкульозу є контаміновані ним овочі. В 41,6 % хворих на єрсиніоз виявлено зв'язок захворювання з уживанням овочів тривалого зберігання, в 12,8 % з уживанням м'яса й м'ясних продуктів, в 4,7 % з доглядом за сільськогосподарськими тваринами. Встановлено можливість поширення збудника єрсиніозу через питну воду. На відміну від динаміки захворюваності на псевдотуберкульоз і єрсиніоз у більшості регіонів України, на території Донецької області відзначається сезонний двохвильовий підйом захворюваності весняно-літній і осінній при псевдотуберкульозі, весняний і осінній при єрсиніозі.
3. При генералізованих формах псевдотуберкульозу й єрсиніозу будь-якої тяжкості відбувається істотне підвищення показників НСТ-тесту й фагоцитарної активності нейтрофілів крові зі значним пригніченням їхньої переварюючої здатності (р < 0,001). Показник завершеності фагоцитозу та фагоцитарний індекс залишаються низькими протягом усього захворювання. Пригнічення бактерицидної здатності нейтрофілів крові при генералізованих формах інфекції супроводжується значними змінами активності внутрішньолейкоцитарних ферментів: активацією лужної і кислої фосфатаз ( відповідно у хворих на псевдотуберкульоз (158,1±2,72) і єрсиніоз (138,2±3,27) ум. од., зниженням активності мієлопероксидази й рівня катіонних білків. Виразність цих змін відповідає ступеню тяжкості захворювання, а нормалізація відстає від клінічного одужання, особливо у хворих з рецидивним перебігом (р <0,001).
4. Зміни в системі гуморального імунітету при єрсиніозі й псевдотуберкульозі проявляються збільшенням умісту в сироватці крові імуноглобулінів класів М (відповідно (3,56±0,36) і (2,78±0,18) г/л та G (відповідно (15,46±0,51) і (14,11±0,51) г/л, а також відносно частим підвищенням рівня IgЕ, що разом з досить частим виявленням еозинофілії свідчить про роль алергійного компонента в патогенезі й клінічній картині досліджених захворювань. У періоді реконвалесценції зберігається підвищений рівень IgМ у разі тяжкого перебігу єрсиніозу, IgG при тяжкому перебігові псевдотуберкульозу й середньотяжкому єрсиніозу. Встановлено відповідне тяжкості збільшення в крові циркулюючих імунних комплексів, при цьому істотно зростає рівень дрібномолекулярних циркулюючих імунних комплексів, при тяжкому перебігу псевдотуберкульозу й єрсиніозу (відповідно 31,0 і 26,4 %), розвитку артритів, особливо в періоді рецидиву.
5. У розпалі генералізованих форм псевдотуберкульозу та єрсиніозу відповідно до їх тяжкості виявлено закономірне зростання в сироватці крові вмісту кінцевих і проміжних продуктів перекисного окислення ліпідів (малонового диальдегіду відповідно (10,60±0,51) і (11,11±0,41) мкмоль/л, дієнових кон’югатів (15,80±1,10) і (14,21±0,90) мкмоль/л при зниженні активності каталази, супероксиддисмутази, а також рівня вільних сульфгідрильних груп і збільшення концентрації церулоплазміна. Збереження змінених показників перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту в ранній реконвалесценції вказує на можливість рецидиву інфекції.
6. За даними кореляційного аналізу кількісні дослідження фосфатаз нейтрофілів крові, мієлопероксидази, показника завершеності фагоцитозу, НСТ-тесту, катіонних білків, сульфгідрильних груп, малонового диальдегіду, дієнових кон’югатів, каталази, супероксиддисмутази є критеріями тяжкості перебігу генералізованих форм єрсиніозу і псевдотуберкульозу, а при дослідженні в динаміці захворювання показниками прогнозу і повноти одуження.
7. Із застосованих при генералізованих формах єрсиніозу й псевдотуберкульозу етіотропних засобів найбільш ефективним було поєднання аміноглікозидів і фторхінолонів, зокрема, гентаміцину і ципрофлоксацину. Використання цих препаратів сприяло скороченню тривалості гарячки, частоти рецидивів, частоти й тривалості субфебрилітету в періоді реконвалесценції, а також нормалізації показників завершеності фагоцитозу, НСТ-тесту, рівня катіонних білків, активності мієлопероксидази й лужної фосфатази нейтрофілів у сироватці крові. Збереження змін зазначених показників у періоді реконвалесценції мало прогностичне значення і вказувало на можливість рецидиву захворювань.
8. Установлено ефективність комплексного застосування в терапії генералізованих форм псевдотуберкульозу та єрсиніозу ентеросорбентів (ентеросгелю, атоксилу), тіотриазоліну і тимогену, що сприяло усуненню ознак токсикозу. На тлі лікування атоксилом відзначено зниження активності лужної фосфатази нейтрофілів, зменшення в крові концентрації дрібномолекулярних імунних комплексів, малонового диальдегіду й дієнових кон’югатів, а також підвищення рівня супероксиддисмутази. Застосування ентеросгелю забезпечувало швидшу нормалізацію випорожнень, зниження активності лужної фосфатази нейтрофілів, вмісту малонового диальдегіду й дієнових кон’югатів, а також підвищення рівня супероксиддисмутази в сироватці крові при єрсиніозі. Під впливом тіотриазоліну при псевдотуберкульозі відзначено зменшення тривалості екзантеми, артралгій, набряклості суглобів, нормалізацію активності лужної фосфатази нейтрофілів крові та вмісту сульфгідрильних груп. Включення до комплексної терапії тимогену при генералізованій формі псевдотуберкульозу й єрсиніозу сприяло зменшенню тривалості субфебрилітету в періоді реконвалесценції, частоти рецидивів, підвищенню рівня Т-лімфоцитів, катіонних білків, а також нормалізації відсотка позитивних НСТ-клітин і тетразолієвої активності нейтрофілів при єрсиніозі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Запропоновано клінічні критерії диференційної діагностики генералізованих форм єрсиніозу та псевдотуберкульозу і встановлення з високим ступенем імовірності попереднього діагнозу цих захворювань із наступним його підтвердженням лабораторними методами (РНГА, РА, РКА, ІФА).
2. Для визначення тяжкості, оцінки повноти одужання у динамічне комплексне обстеження хворих доцільно включити цитохімічне дослідження нейтрофілів крові з визначенням активності одного з ферментів лужної фосфатази нейтрофілів або мієлопероксидази, катіонних білків, а також показника завершеності фагоцитозу й (або) показників перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту (малоновий диальдегід, дієнові кон’югати, супероксиддисмутаза), що дозволяє оцінювати повноту одужання й прогнозувати виникнення рецидивів у періоді реконвалесценції.
3. При генералізованих формах єрсиніозу й псевдотуберкульозу з етіотропних засобів показане сукупне парентеральне застосування аміноглікозидів і фторхінолонів (зокрема гентаміцину й ципрофлоксацину) у середньотерапевтичних дозах.
4. З метою оптимізації індивідуального лікування, під контролем динамічного дослідження показників перекисного окислення ліпідів і субпопуляційного складу лімфоцитів при генералізованих формах псевдотуберкульозу та єрсиніозу показане комплексне призначення антиоксидантних (тіотриазолін) та імунокоригуючих (тимоген) препаратів. У розпалі хвороби розчин тіотриазоліну доцільно вводити внутрішньовенно у вигляді 2,5% розчину по 4 мл разом з 0,9 % розчином хлориду натрію щодня протягом 710 днів, а тимоген по 100 мкг внутрішньом’язово щодня протягом 7 днів на тлі стабілізації клініко-лабораторних показників. Для зменшення ендотоксикозу доцільно призначити ентеросорбенти (ентеросгель або атоксил).

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Грунин И.И. Дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка / И.И. Грунин, Г.П. Сомов, И.Ю. Залмовер // Воен.-мед. журн. 1960. № 8. С. 6266.
2. Знаменский В.А. Этиология дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки / В.А. Знаменский, А.К. Вишняков // ЖМЭИ. 1967. № 2. С. 125130.
3. Знаменский В.А. Материалы к изучению этиологии дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки / В.А. Знаменский, А.К. Вишняков // Тез. докл. юбил. конф. Владивосток. НИИЭМ. Владивосток, 1966. С. 9293.
4. К эпидемиологии псевдотуберкулеза (дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки) / В.О. Игнатович, А.К. Вишняков, В.А. Знаменский [и др.] // ЖМЭИ. 1967. № 7. С. 2427.
5. Дмитровская Т.И. Иерсиниозы в Казахстане (Псевдотуберкулез и иерсиниоз) / Т.И. Дмитровская, А.М. Дмитровский. Алма-Ата: Казахстан, 1984. 144 с.
6. Сазанов Н.С. Псевдотуберкулез / Сазанов Н.С. К.: Здоров’я, 1984. 120 с.
7. Некрасова Л.Е. Иерсиниозы в республике Казахстан / Л.Е. Некрасова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 2. С. 1820.
8. Fenwick S.G. Yersinia enterocolitica is a common cause of gastroenteritis in Auckland / S.G. Fenwick, M.D. McCarthy // N. Z. Med. J. 1995. Vol. 108, № 1003. P. 269271.
9. Hamata A. Occurrence of Yersinia enterocolitica in milk and dairy products in Morocco/ A. Hamata, A. Marrakchi, F. Othmani // Int. J. Food Microbiol. 1992. Vol. 16, № 1. P. 6977.
10. Putative origin of Yersinia pseudotuberculosis in western and eastern coeintries. A comparison of restriction endonuclease analysis of restriction endomuclease analysis of virulence plasmids // Zenalbl. Bacteriol. 1998. Bd. 288, № 1. S. 93102.
11. Comparison of the biotypes of Yersinia enterocolitica isolated from pigs, cattle and sheep at slaughter and from humans with yersiniosis in Great Britain during 1999-2000 / A. МcNally, T. Cheasty, C. Fearnley [et al.] // Lett. Appl. Microbiol. 2004. Vol. 39, N 1. P. 103108.
12. OzFoodNet Working Group. Foodborne disease in Australia: incidence, notinfications and outbreaks. Annual report of the OzFoodNet network, 2002 // Commun. Dis. Intell. 2003. Vol. 27, N 2. P. 209243.
13. Применение полимеразной цепной реакции для ранней лабораторной диагностики спорадического псевдотуберкулеза / М.В. Чеснокова, В.Т. Климов, Н.В. Бренева [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2001. № 6. С. 2226.
14. Ющенко Г.В. Современное состояние проблемы иерсиниозов / Г.В. Ющенко // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. № 6. С. 811.
15. Ющенко Г.В. Псевдотуберкулез и иерсиниоз / Г.В. Ющенко // Инфекции, обусловленные иерсиниями: междунар. конф. СПб., 2000. С. 36.
16. Головчак Г.С. Проблема иерсиниозов: Эколого-эпидемиологичсекие аспекты / Г.С. Головчак // Международный мед. журнал. 1999. № 2. С. 128130.
17. Гончарова Т. Е. Эколого-эпидемиологическая характеристика псевдоту-беркулеза и кишечного иерсиниоза в условиях северо-восточного региона Украины и пути повышения эффективности их профилактики: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.13 «Інфекційні хвороби» / Т.Е. Гончарова. К., 1996. 16 с.
18. Федоров Е.И. Клинико-эпидемиологическая характеристика кишечного иерсиниоза / Е.И. Федоров, Т.Е. Гончарова // Медицина: эксперимент, практика: сб. науч. статей. Харьков, 1994. С. 137140.
19. Шубин Ф.Н. Экологические и молекулярно-генетические аспекты эпидемиологии псевдотуберкулеза: автореф. дис. на соискание науч. степени доктора мед. наук: спец. 14.00.10 «Инфекционные болезни» / Ф.Н. Шубин. М., 1993. 40 с.
20. Schleifstein J. An unidentified microarganism resembling B. lignieri and Pasteurella pseudotuberculosis and pathogenic for man / J. Schleifstein, M.B. Coleman // St. J. Med. 1939. Vol. 39. P. 1747―1753.
21. Эпидемиология иерсиниозов / А.С. Марамович, Ю.И. Лысанов, В.Т. Климов [и др.] // Инфекционные и паразитарные болезни: экспресс-информация. М., 1990. Вып. 4. С. 116.
22. Белова М.А. Случай выделения Yersinia enterocolitica у человека / М.А. Белова, Г.В. Ющенко // ЖМЭИ. 1968. № 9 С. 148150.
23. Возианова Ж.И. Заболевания, вызываемые иерсиниями / Ж.И. Возианова // Инфекционные и паразитарные болезни. Киев: Здоров’я, 2000. Т. 1. С. 458497.
24. Псевдотуберкулез / [Сомов Г.П., Покровский В.И., Беседнова В.В., Антоненко Ф.Ф.]. М.: Медицина, 2001. 256 с.
25. Борисова М.А. Клиника иерсиниозов / М.А. Борисова. Владивосток, 1991. 179 с.
26. О клинике, патогенезе и лечении иерсиниоза / Н.Д. Ющук, Г.Н. Кареткина, Л.Н. Проскурина [и др.] // Клиническая медицина. 1989. Т. 167, № 5. С. 91 98.
27. Иерсиниозы / [ Ющук Н.Д., Ценева Г.Я., Кареткина Г.Н., Бродов Л.Е.]. М., 2003. 265 с.
28. Ценева Г.Я. Биологические свойства иерсиний и лабораторная диагностика псевдотуберкулеза и иерсиниоза: пособие для врачей / Ценева Г.Я., Воскресенская Е.А., Солодовникова Ю.Ю. СПб., 2001. 60 с.
29. Псевдотуберкулез / [Шурыгина И.А., Чеснокова М.В., Климов В.Т. и др.] . Новосибирск, Наука”, 2003. 320 с.
30. Иерсинии и иерсиниозы / под. ред. Г.Я. Ценевой. СПб., 2006. 168 с.
31. Ющук Н.Д. Иерсиниоз / Н.Д. Ющук, Г.Н. Кареткина // Рос. мед. журнал. 1992. № 2. С. 2325.
32. Ket B. The application of PCR tu the identification of selected virulence markers of Yersinia genus / B. Ket, E.A. Trafny // Pol. J.Vet. Sci. 2004. Vol. 7, N 1. P. 27 31.
33. A widespread outbreak of Yersina pseudotuberculosis O:3 infection from iceberg lettuce / J.P. Nuorti, T. Niskanen, S. Hallanvuo [et al.] // J. Infect. Dis. 2004. Vol. 189, N 5. P. 766774.
34. Jones T.F. From pig to pacifier: chitterling-associated yersininosis outbreak among black infants / T.F. Jones // Emerg. Infect. Dis. 2003. Vol. 9, N 8. P. 1007 1009.
35. Yersiniosis-unoppreciated infectious disease/ M. Jagielski, W. Rastawicki, S. Kaluzewski [et al.] // Przegl. Epidemiol. 2002. Vol. 56, N 1. P. 5764.
36. Yersinia enterocolitica infections: 2. Impact on human health/ H. Neubauer, L.D. Sprague, H. Scholz [et al.] // Berl. Munch. Tierarztl. Wochenschr. 2001. Vol. 114, N 3 4. P. 8187.
37. Diagnosis o Yersinia enterocolitica infections: a review on classical identification techniques and new mollecular biological methods / H. Neubauer, L.D. Sprague, H. Scholz [et al.] // Berl. Munch. Tierarztl. Wochenschr. 2001. Vol. 114, N 1 2. P. 17.
38. Incidence of foodborne illnesses reported by the foodborne diseases active surveillance network (FoodNet) 1997. FoodNet Working Group / D.J. Wallace, T. Van Gilder, S. Shallow [et al.] // I. Food. Prot. 2000. Vol. 63, N 6. P. 807809.
39. Miller M.A. Other food borne infections / M.A. Miller, J.C. Paige // Vet. Clin. North Am. Food. Anim. Pract. 1998. Vol. 14, N 1. P. 7189.
40. Nielsen B. Public health and pork products: regional perspectives of Denmark / B. Nielsen, H.C. Wegener // Rev. Sci. Tech. 1997. Vol. 16, N 2. P. 513 524.
41. Taborska J. Nosocomial rotavirus infections in children / J. Taborska, P. Pazdiora // Cas. Lek. Cesk. 1996. Vol. 135, N 16. P. 516520.
42. Шувалова Е.П. Ошибки в диагностике иерсиниозов / Е.П. Шувалова // Ошибки в диагностике инфекционных болезней. Л.: Медицина, 1985. С. 152 172.
43. Псевдотуберкулез: Инфекционные болезни и эпидемиология / [Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К.]. М.: Геотар медицина, 2002. 384 с.
44. Сидельникова С.М. Иерсиниозы как терапевтическая проблема / С.М. Сидельникова, Г.В. Ющенко, Э.М. Асеева // Терапевтический архив. 2000. № 11. С. 2730.
45. Ющенко Г.В. Современная тенденция эпидемиологического процесса при иерсиниозе / Г.В. Ющенко, Л.П. Хромова, Н.Е. Якунина // Вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. М., 1996. С. 4648.
46. Старостина Н.В. Эпидемиологические и экологические особенности заболеваний, вызываемых J. fridericsenia, J. kristensenia и J. intermedia: автореф. дис. на соискание науч. степени канд.мед.наук: спец. 14.00.10 «Инфекционные болезни» / Н.В. Старостина. М., 2000. 18 с.
47. Куляшова Л.Б. Роль антигенов наружной мембраны Yersinia pseudotuberculosis в патогенезе и диагностике псевдотуберкулеза / Л.Б. Куляшова, Г.Я. Ценева, Ю.Б. Буйневич // Журн. микробиол. 1997. № 1. С. 1418.
48. Федорова В.А. Изучение и характеристика видоспецифического эпитопа Yersinia pseudotuberculosis с помощью моноклональных антител / В.А. Федорова, Ж.Г. Самелия, З.Л. Девдариани // Биотехнология. 2001. № 6. С. 813.
49. Forming and immunological properties of some lipopolysaccharide-chitosan complexes / I.M. Yermak, U.N. Davidova, U.I. Gorbach. [et al.] // Biochimie. 2006. Vol. 88, N 1. P. 2330.
50. Lack of O-antigen is essential for plasminogen activation by Yersinia pestis and Salmonella enterica / M. Kukkonen, M. Sucmalainen, P. Kyllonem [et al.] // Mol. Microbiol. 2004. Vol. 51, N 1. P. 215225.
51. Bruneteau M. Lipopolysaccharides of bacterial pathogens from the genus Yersinias a mini-review / M. Bruneteau, S. Minka // Biochimie. 2003. Vol. 82, N 1 2. P. 145152.
52. Pathogenic Yersinia enterocolitica strains increase the cuter membrane permeability in response to environmental stimuli by modulating / J.A. Bengoechea, K. Brandenburg, M.D. Arraiza [et al.] // Infect. Immun. 2003. Vol. 71, N 4. P. 20142021.
53. Ультраструктура бактерий Yersinia pseudotuberculosis при длительном обитании в почве / А.С. Исаченко, Л.М. Исачкова, Л.С. Бузолева [и др.] // Бюл. эксперимент. биологии и медицины. 2000. № 11. С. 561565.
54. Чеснокова М.В. Псевдотуберкулез в Сибири: Теоретические и прикладные аспекты эпидемиологии, лабораторной диагностики и профилактики: автореф. дис. на соискание науч. степени доктора мед. наук: спец. 14.00.10 «Инфекционные болезни / М.В. Чеснокова. Иркутск, 2004. 28 с.
55. Butler T. Yersinia speciens, including plague / T. Butler // Principles and Practice of Infectious Diseases / Ed.: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R. [5th ed.]. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. P. 2404 2414.
56. Viurlence characteristics and epidemiology of Yersinia enterocolitica and Yersinia other thau Y.pseudotuberculosis and Y.pestis isolated from water and sewage / J.P.Falcao, M.Broechi, J.L.Proenca-Modena [et al.] // J. Appl. Microbiol. 2004. Vol. 96, N 6. P. 1230 1236.
57. Смирнов И.В. Возбудитель иерсиниоза и близкие к нему микроорганизмы / И.В. Смирнов // Клин. микробиол., антимикроб. химиотерапия. 2004. T. 6, № 1. С. 1021.
58. Литвин В.Ю. Обратимый переход патогенных бактерий в покоящееся (некультивируемое) состояние: экологические и генетические механизмы / В.Ю. Литвин, А.Л. Гинзбург, В.И. Пушкарева // Вестник РАМН. 2000. № 1. С.712.
59. Литвин В.Ю. Биоценотические основы природной очаговости сапрозоонозов (итоги 15-летних наблюдений) / В.Ю. Литвин, В.И. Пушкарева, Е.Н. Емельяненко // Журн. микробиол. 2004. № 4. С. 102108.
60. Закономерности адаптации Yersinia pseudotuberculosis в экспериментальной почвенной экосистеме / Н.В. Бренева, А.С. Марамович, В.Т. Климов [и др.] // Журн. микробиол. 2003. № 6. С. 37 41.
61. Бренева, Н.В. Экологические закономерности существования патогенных иерсиний в почвенных экосистемах / Н.В. Бренева, А.С. Марамович, В.Т. Климов // Журн. микробиол. 2005. № 6. С. 82 88.
62. Анисимов А.П. Факторы Yersinia pestis, обеспечивающие циркуляцию и сохранение возбудителя чумы в экосистемах природных очагов/А.П. Анисимова // Молекулярная генетика. 2002. № 4. С. 311.
63. Влияние микроэлементов на инфекционный процесс при чуме в эксперимен-те / В.М. Мезенцев, Е.В. Ротшильд, Г.А. Медзыховский [и др.] // Журн. микробиол. 2000. № 1. С.41 45.
64. Сидоренко М.Л. Влияние летучих метаболитов сапрофитной микрофлоры почв на размножение патогенных бактерий / М.Л. Сидоренко, Л.С. Бузолева // Журн. микробиол. 2004. № 3. С. 1823.
65. Солохина Л.В.Образование покоящихся форм и изменчивость Yersinia pseudotuberculosis под воздействием сине - зеленых водорослей (цианобактерий) и их экзометаболитов / Л.В. Солохина, В.И. Пушкарева, В.Ю. Литвин // Журн. микробиол. 2001. № 3. С. 17 22.
66. Ультраструктура Yersinia pseudotuberculosis в процессе обратимого перехода в покоящееся (некультивируемое) состояние в ассоциации с сине-зелеными водорослями / Л.В. Диденко, Н.Д. Константинова, Л.В. Солохина [и др.] // Журн. микробиол. 2002. № 1. С. 1723.
67. Иерсиниоз и псевдотуберкулез сельскохозяйственных животных / А.А. Щербаков, Л.Ф. Зыкин, З.Ю. Хапцев [и др.] // VIII Всероссийский съезд эпи-демиологов, микробиологов и паразитологов: материалы, 26 28 марта 2002 г. М.: РОСИНЭКС, 2002. Т. I. С. 284.
68. Пушкарева В.И. Экспериментальная оценка взаимодействия Yersinia pestis EV с почвенными инфузориями и возможности длительного сохранения бактерий в цистах простейших / В.И. Пушкарева // Молекулярная генетика. 2003. № 4. С. 4044.
69. Пушкарева В.И. Изменчивость клональной структуры популяции Yersinia pseudotuberculosis в разных условиях существования / В.И. Пушкарева, В.В. Величко, Л.В. Солохина [и др.] // Журн. микробиол. 2004. № 4. С. 3135.
70. Влияние глюкозы и галактозы на морфологию и биологические свойства Yersinia pseudotuberculosis /С.И. Бахолдина, Т.Ф. Соловьева, Ф.Н. Шубин [и др.] // Журн. микробиол. 2005. № 5. С. 610.
71. Skurnik M. Origin of the playue bacillus: Yersinia pseudotuberculosis O : 1В / M. Skurnik // Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез) и другие актуальные инфекции: материалы междунар. конф. СПб., 2000. С. 77.
72. Кокорина Г.И. Применение иммуноблота в диагностике затяжных форм иерсиниозов и изучение вопросов патогенеза (обзор литературы) / Г.И. Кокорина, О.А. Шендерович, Г.Я. Ценева // Клин. лабор. диагн. 2006. № 4. С. 4044.
73. Махнев М.В. Антропургические очаги псевдотуберкулеза и механизмы их образования в группах военнослужащих / М.В. Махнев // Журн. микробиол. 2006. № 2. С. 711.
74. Самсон А.А. Иерсиниоз и псевдотуберкулез в общеврачебной практике / А.А. Самсон, Г.М. Барьяш, С.А. Протасов //Клин. антибиотикотерапия. 2005. № 7. С. 2530.
75. Киселева И.С. Мясо как фактор передачи инфекции при иерсиниозе: автореф. дис. на соискание науч. степени канд. биол. наук: спец. 03.00.07 «Микробиология»/ И.С. Киселева. Саратов, 2005. 18 с.
76. Hoogkamp-Korstanje J.A. Yersinia infections / J.A. Hoogkamp-Korstanje // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1996. Vol. 140, № 3. Р.128130.
77. Naktin J. Yersinia enterocolitica and Yersinia pseudotuberculosis / J. Naktin, K.G. Beavis // Clin. Lab. Med. 1999. N 19. P. 523536.
78. Comparison of the biotypes of Yersinia enterocolitica isolated from piqs, cattle and sheep at slaughter and from humans with yersiniosis in Great Britain during 1999-2000 / A. МcNally, T. Cheasty, C. Fearnley [et al.] // Lett. Appl. Microbiol. 2004. Vol. 39, N 1. P. 103108.
79. Кудрина Н.В. Интенсивность катаболизма клеточных рецепторов при кишечном иерсиниозе и псевдотуберкулезе / Н.В. Кудрина, Н.Н. Беседнова // Журн. микробиол. 1999. № 3. С. 6567.
80. Федорова В.А. Характеристика термостабильных сероспецифических полипептидов Yersinia pseudotuberculosis с помощью моноклональных антител / В.А. Федорова, З.Л. Девдариани, Ж.Г. Самелия //Журн. микробиол. 2004.№ 3. С. 1015.
81. Bockemuhl J. Yersinia / J. Bockemuhl, J. Wong // Manual of clinical microbiology / P.R. Murray, E. J. Baron, J. H. Jordansen [et al.] / Ed. Yolken R.H. - [ 8th ed.]. Washington (DC): ASM Press, 2003. P. 672&nd