КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ ТЕРАПІЇ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ В І С У НАРКОСПОЖИВАЧІВ

Краткое описание

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

На правах рукопису

Біла-Попович Ганна Сергіївна

УДК: 616.36-002:616.98-056.83-036-092-08

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ОПТИМІЗАЦІЯ
ТЕРАПІЇ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ В І С У НАРКОСПОЖИВАЧІВ

14.01.13 - інфекційні хвороби

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Суременко Микола Степанович
кандидат медичних наук, доцент

ДНІПРОПЕТРОВСЬК 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ..
ВСТУП.. РОЗДІЛ 1 Сучасний стан проблеми вірусних гепатитів у наркоспоживачів.
1.1. Клініко-біохімічні особливості вірусних гепатитів у наркоспоживачів
1.2. Роль імунорегуляторних механізмів у патогенезі вірусних гепатитів у наркоспоживачів..
1.3. Патоморфологія печінки при вірусних гепатитах у наркоспоживачів..
1.4. Підходи до лікування вірусних гепатитів у наркоспоживачів
Резюме..
РОЗДІЛ 2 Характеристика обстежених хворих і методи дослідження..
2.1. Критерії постановки діагнозу....................................
2.2. Характеристика лабораторних методів дослідження..
2.3. Матеріали та методи патогістологічних досліджень.
РОЗДІЛ 3 Клінічні особливості перебігу та імунний статус у хворих на вірусні гепатити на тлі наркоспоживання..............
3.1. Клінічні особливості гострих вірусних гепатитів у наркоспоживачів..
3.2. Клінічні особливості хронічних вірусних гепатитів у наркоспоживачів...
3.4. Цитокіновий статус та рівні Іg і ЦІК у крові при вірусних гепатитах у наркоспоживачів.
Резюме
РОЗДІЛ 4 Патогістологічна картина печінки при вірусних гепатитах у наркоспоживачів.
4.1. Патогістологічна картина печінки померлих внаслідок гострого ВГ
4.2. Патогістологічна картина печінки наркоспоживачів з ХВГ.
4.3. Патогістологія печінки при гострих отруєннях наркотичними речовинами.
Резюме
РОЗДІЛ 5 Лікування хворих на вірусні гепатити на тлі наркоспоживання..
5.1. Терапія вірусних гепатитів у наркоспоживачів з використанням медихроналу..
5.1.1. Порівняльний аналіз базисної терапії та комплексного лікування з медихроналом при гострих ВГ
5.1.2. Ефективність додаткового призначення медихроналу в комплексному лікуванні при ХВГ.
5.2. Замісна терапія бупренорфіном наркоспоживачів з ХВГ
Резюме .
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
ВИСНОВКИ.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ.

ВСТУП
Актуальність теми.
Вірусні гепатити (ВГ) у наркоспоживачів є однією з найактуальніших медико-соціальних проблем у багатьох країнах світу, що обумовлено широким розповсюдженням вживання наркотичних речовин серед молодої працездатної частини населення [1, 118, 142, 205, 210, 227]. Саме ін’єкційні наркоспоживачі є головним джерелом вірусів гепатитів з парентеральним механізмом передачі [85, 34, 128, 138, 141].
Останнім часом з’являється багато досліджень, які присвячені проблемі ВГ у наркоспоживачів, однак клініко-патогенетичні особливості залишаються недостатньо вивченими [41, 58, 63, 252]. Більшість дослідників схиляється до думки про негативний вплив наркотиків, особливо сурогатів опію, на перебіг і прогноз ВГ [12, 51, 131]. Імунологічні ланки патогенезу ВГ на тлі супутнього наркоспоживання, насамперед зміни цитокінового статусу та гуморальної ланки імунної системи, потребують подальшого вивчення. Враховуючи невелику кількість публікацій, що присвячені виявленню особливостей морфологічних змін в печінці при ВГ у наркоспоживачів, та нерідко суперечливі дані сучасної літератури стосовно цього питання [11, 12, 34, 95], необхідним є з’ясування патогістологічних змін печінки при ВГ у цієї категорії хворих.
У науковій літературі є лише окремі роботи, що присвячені лікуванню ВГ у наркоспоживачів [12, 46]. Вони свідчать про доцільність особливої терапевтичної тактики гепатиту, що пов’язано з необхідністю впливати не тільки на основні патогенетичні ланки ВГ, але й зменшувати негативний вплив токсичних сурогатів на організм [80, 231]. Більшість лікарів вважає за необхідне повне утримання від наркотиків [71, 72, 131]. Однак це призводить до розвитку абстиненції, яка, у свою чергу, погіршує перебіг ВГ внаслідок негативного впливу на активність антистресових систем, систем протеолізу і антипротеаз, інтерфероногенез [12, 128]. Замісна терапія токсичних сурогатів опію фармакологічними опіатами, зокрема бупренорфіном, тільки впроваджується в наркологічних клініках, а використання його при ВГ ще не розроблено [171, 173, 234].
Враховуючи деякі загальні механізми формування наркотичної та алкогольної залежності, в останні роки з’явились дані про позитивну лікувальну дію у наркоспоживачів, в тому числі при ВГ, препаратів, прямим показанням до застосування яких є алкоголізм і алкогольний абстинентний синдром [55,130]. Одним з таких препаратів є медихронал, який використовується перорально, відноситься до «безрецептурної» групи та здійснює дезінтоксикаційний та метаболічний ефект [6, 134]. З огляду на це, потребує вивчення ефективність комплексного лікування з використанням медихроналу при ВГ у наркоспоживачів.
Всі ці питання обґрунтовують необхідність з’ясування клініко-патогенетичних особливостей ВГ у наркоспоживачів, в тому числі, вивчення цитокінового статусу, гуморальної ланки імунної системи, патогістологічної картини печінки. З огляду на токсичний вплив сурогатів наркотиків, утруднений доступ до периферичних вен наркоспоживачів та необхідність впливу на механізми абстиненції, є доцільним і актуальним пошук нових підходів до оптимізації патогенетичного лікування цієї категорії хворих.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії «Діагностика та лікування хворих на вірусні гепатити поєднаної етіології на тлі токсичних уражень печінки» (державний реєстраційний номер 0106U012182).
Мета роботи: виявити клініко-патогенетичні особливості перебігу ВГ В і С у наркоспоживачів та на основі отриманих даних запропонувати шляхи оптимізації патогенетичної терапії.
Завдання дослідження:
1. Дослідити клінічні особливості гострих і хронічних ВГ В і С у наркоспоживачів.
2. Виявити особливості цитокінового статусу та гуморальної ланки імунної системи при гострих і хронічних ВГ у наркоспоживачів залежно від тяжкості перебігу та активності патологічного процесу, в тому числі на тлі абстиненції.
3. Дослідити патогістологічні зміни печінки при ВГ у наркоспоживачів.
4. Оцінити ефективність комплексної терапії з використанням медихроналу при ВГ В і С у наркоспоживачів.
5. З’ясувати вплив замісного лікування бупренорфіном на імунний статус наркоспоживачів, хворих на хронічний ВГ В і С.
Об'єкт дослідження гострий і хронічний ВГ В, С та В+С; наркоспоживання; абстинентний синдром.
Предмет дослідження клініко-патогенетичні особливості гострих та хронічних ВГ В, С та В+С у наркоспоживачів; терапевтична ефективність медихроналу при ВГ у наркоспоживачів; замісна терапія бупренорфіном у наркоспоживачів, хворих на хронічний ВГ.
Методи дослідження.
Проведено клініко-біохімічні дослідження, визначення серологічних маркерів ВГ методом імуноферментного аналізу (ІФА), детекцію в крові нуклеїнових кислот HCV, HBV методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини. Методом ІФА досліджували вміст у сироватці крові імуноглобулінів (Ig) класів М, G, А; цитокінів: рецепторного антагоністу інтерлейкіну 1 (ІЛ-1 РА), інтерферону γ (ІФН-γ), фактора некрозу пухлин α (ФНП-α) та інтерлейкіну 6 (ІЛ-6). Методом селективної преципітації визначали вміст у сироватці крові циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Методом імунохроматографічного аналізу виявляли наркотичні речовини (морфін, амфетамін та їх метаболіти) у сечі. Проведено гістологічне дослідження аутопсійного матеріалу печінки померлих. Здійснено статистичну обробку отриманих даних.
Наукова новизна одержаних результатів.
З’ясовано особливості перебігу гострих і хронічних ВГ В і С у наркоспоживачів, в тому числі залежно від ступеня тяжкості гострого та активності хронічного гепатиту, на підставі аналізу клініко-біохімічних показників, цитокінового статусу (ІНФ-γ, ФНП-α, ІЛ-6, ІЛ-1 РА) і рівнів ЦІК та імуноглобулінів сироватки крові.
Доведено негативний вплив абстиненції на перебіг ВГ у наркоспоживачів, що підтверджують виявлені зміни імунологічних показників, а саме підвищення концентрації ФНП-α, ІЛ-6, вмісту імуноглобулінів ІgА, ІgG та ЦІК.
Вперше обґрунтована доцільність застосування в комплексній терапії гострих і загострення хронічних ВГ у наркоспоживачів медихроналу, який сприяє позитивній динаміці клініко-імунологічних показників та зменшує негативний вплив вживання наркотиків.
Вперше обґрунтована доцільність використання при хронічних ВГ С і В+С у наркоспоживачів замісної терапії бупренорфіном завдяки його здатності запобігати абстиненції та позитивному впливу на імунологічні показники крові.
Практичне значення одержаних результатів.
При проведенні диференційної діагностики та призначенні лікування хворим на гострі та хронічні ВГ В і В+С за наявності супутнього наркоспоживання, поряд із загальноклінічними обстеженнями, встановлена доцільність дослідження в динаміці вмісту цитокінів ІНФ-γ, ІЛ-1РА, ФНП-α.
Обґрунтована доцільність включення до комплексної терапії ВГ у наркоспоживачів медихроналу, який сприяє позитивній динаміці клініко-імунологічних показників та зменшує негативний вплив вживання наркотиків. Запропоновано режим дозування медихроналу у цих хворих (деклараційний патент на корисну модель «Спосіб комплексної терапії гострих ВГ В, С та В+С у наркоспоживачів», № 38250 U, 25.12.2008).
Доведена необхідність проведення замісної терапії бупренорфіном у наркоспоживачів з хронічним ВГ С і В+С для покращення його перебігу.
Впровадження результатів дослідження в практику.
Результати дисертаційної роботи впроваджені в клінічну практику у відділеннях вірусних гепатитів міської клінічної лікарні № 21 м. Дніпропетровськ і обласних клінічних інфекційних лікарнях міст Харків, Івано-Франківськ, Ужгород, що відображено у відповідних актах впровадження.
Теоретичні положення роботи впроваджені в навчальний процес на кафедрах інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, Харківського державного медичного університету МОЗ України, Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України.
Особистий внесок здобувача.
Здобувачем особисто проведено аналіз науково-патентних даних, що стосуються проблеми ВГ у наркоспоживачів. Самостійно проведено відбір хворих, визначено необхідний обсяг обстеження. Проведено патогістологічні дослідження та мікрофотографування гістологічних зразків тканин печінки за консультативною допомогою завідувача лабораторії патоморфології ДУ «Інститут гастроентерології АМН України» д. мед. н. Ю.А. Гайдара.
Здобувачем самостійно здійснено аналіз даних, отриманих при обстеженні пацієнтів, а також даних історій хвороб. Самостійно проведена статистична обробка отриманих цифрових даних, їх аналіз, узагальнення і висвітлення результатів досліджень у відповідних публікаціях, написана дисертаційна робота.
Апробація результатів дисертації.
Матеріали досліджень представлені на міжнародній науково-практичній конференції «Україна наукова 2003» (Дніпропетровськ, 2003), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України «Хвороби печінки в практиці інфекціоніста» (Донецьк, 2007), науково-практичній конференції «Сучасні підходи до діагностики та лікування у клінічній інфектології» (Харків, 2007); науково-практичній конференції та пленумі Асоціації інфекціоністів України (Хмельницький, 2008), ІІ Українському гастроентерологічному тижні (Дніпропетровськ, 2008), науково-практичній конференції з міжнародною участю «Інфекційні захворювання при надзвичайних ситуаціях» (Київ, 2008). Матеріали дисертаційної роботи доповідались на засіданнях Дніпропетровського обласного товариства лікарів-інфекціоністів (2006-2008).
Публікації.
Результати дисертаційної роботи висвітлені у 13 друкованих роботах, з них 7 статей, що розміщені у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 у вигляді тез доповідей у збірниках матеріалів наукових конференцій, отримано 1 деклараційний патент.
Обсяг і структура дисертації.
Дисертація викладена на 161 сторінці, її основний текст займає 129 сторінок. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалу й методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Дисертація ілюстрована 45 таблицями, 33 рисунками. Список використаних джерел літератури включає 270 наукових праць, з них кирилицею 147, іноземних авторів 123.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що полягає у визначенні клініко-патогенетичних особливостей та способів оптимізації терапії вірусних гепатитів В і С у наркоспоживачів на підставі вивчення клініко-біохімічних та імунологічних показників сироватки крові, а також патогістологічних змін печінки.
1. Клінічними особливостями гострих гепатитів В і В+С у наркоспоживачів порівняно з хворими, які не вживають наркотики, в розпал хвороби є більша тривалість блювання, більша частота артралгій, діареї, спленомегалії, а в реконвалесценцію більші розміри печінки та вища активність АлАТ у сироватці крові (р<0,05-0,001).
У наркоспоживачів з хронічним гепатитом С і В+С частіше розвиваються телеангіектазії, гепато- та спленомегалія, підвищення температури тіла, диспептичний синдром, артралгії, триваліші анорексія, нудота, діарея, більші розміри печінки при госпіталізації та виписці зі стаціонару, вищі активність АлАТ при госпіталізації та рівень білірубіну при виписці зі стаціонару (р<0,05-0,001).
2. Гострі гепатити В і В+С у наркоспоживачів порівняно з хворими, які не вживають наркотики, характеризуються нижчим рівнем ІЛ-1 РА, вищим ФНП-α при госпіталізації та ІНФ-γ в період ранньої реконвалесценції (р<0,01-0,05). Гострий гепатит В і В+С у наркоспоживачів легкого перебігу характеризується вищим вмістом ІНФ-γ у сироватці крові, ніж у групі хворих з необтяженим наркологічним анамнезом (р<0,05); середньотяжкого нижчим рівнем ФНП-α (р<0,001), а тяжкого перебігу, який у 82,1 % хворих супроводжується абстинентним синдромом, вищим рівнем ФНП-α та нижчими рівнями ІНФ-γ та ІЛ-1 РА (р<0,01-0,05).
Особливостями хронічних гепатитів С і В+С у наркоспоживачів порівняно з хворими, котрі не вживають наркотики, є вищі середні концентрації ІНФ-γ, ІЛ-6 та ІgМ у крові, а при вираженій активності процесу також ІgА і ІgG (р<0,05-0,001).
Розвиток абстиненції у наркоспоживачів призводить до підвищення концентрації ФНП-α, ІЛ-6, ІЛ-1 РА, вмісту імуноглобулінів ІgА, ІgG та ЦІК (р<0,05-0,001).
3. У наркоспоживачів, які померли від гострого гепатиту В, при гістологічному дослідженні печінки на тлі некротично-запальних виявлено фіброзно-проліферативні зміни, жирову дистрофію гепатоцитів і чужорідні включення в макрофагах синусоїдів і портальних трактів.
4. Застосування бупренорфіну у наркоспоживачів з хронічним гепатитом С і В+С впливає на імунологічні показники, про що свідчать нижчі рівні ІЛ-6, ФНП-α та ІНФ-γ у сироватці крові порівняно з наркоспоживачами, які не отримували цей препарат (р<0,01-0,001).
5. Додаткове застосування медихроналу в комплексній терапії гострого гепатиту В і В+С у наркоспоживачів призводить до зменшення тривалості жовтяниці, астеновегетативного синдрому, анорексії, нудоти, зниження показників АлАТ та концентрації цитокінів у сироватці крові, зокрема ІЛ-1РА, ФНП-α, ІЛ-6 через 10 днів терапії (р<0,05) та ІЛ-6 і ІНФ-γ при виписці зі стаціонару (р<0,05).
Лікування медихроналом при загостреннях хронічного гепатиту С і В+С призводить до зменшення тривалості анорексії та нудоти, зниження вмісту ІЛ-6 через 10 днів терапії (р<0,05) та показників АлАТ, білірубіну при виписці зі стаціонару (р<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При проведенні диференційної діагностики та призначенні лікування хворим на гострі та хронічні гепатити В і С за наявності супутнього наркоспоживання доцільно враховувати виявлені клініко-біохімічні особливості перебігу та динаміку цитокінів ІНФ-γ, ІЛ-1РА, ФНП-α в сироватці крові.
2. З метою підвищення ефективності комплексного патогенетичного лікування хворих з гострим гепатитом В і В+С та загостреннями хронічного гепатиту С і В+С на тлі наркоспоживання доцільно призначати медихронал по 1 дозі 2 рази на добу протягом 10 діб.
3. Для замісного лікування наркоспоживачів, хворих на хронічний гепатит С і В+С, доцільно постійно використовувати бупренорфін.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Андрейчин М. А. Вірусні гепатити: Лекція / М. А. Андрейчин. Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. 52 с.
2. Андрейчин М. А. Етіотропна терапія хронічного вірусного гепатиту С / М. А. Андрейчин, Ю. М. Колесник, О. В. Рябоконь // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2006. № 3. С. 6065.
3. Андрейчин М. А. Урсодезоксихолева кислота у патогенетичній терапії при хронічних захворюваннях печінки / М. А. Андрейчин, О. В. Рябоконь // Здоров’я України. 2007. № 7 (1). С. 6465.
4. Анохина И. П. Основные достижения в области наркологии, токсикомании, алкоголизма / И. П. Анохина, Н. Н. Иванец, В. Я. Дробышева // Вестник РАМН. 1998. № 7. С. 2937.
5. Барштейн Ю. А. Значение нарушения барьерной дезинтоксикационной функции печени в патогенезе и клинике вирусных гепатитов / Ю. А. Барштейн, В. В. Кононенко, С. В. Федорченко // Современные проблемы диагностики и терапии гепатитов: Материалы науч.-практ. конф. с международным участием. Харьков, 2000. С. 1114.
6. Белая Н. Э. Некоторые аспекты применения препарата Медихронал®-Дарница в наркологической и общетерапевтической практике / Н. Э. Белая, В. В. Михайлюта, О. А. Поворотний // Лекарь. 2007. № 12. С. 114118.
7. Біла-Попович Г. С. Гіпербарична оксигенація в ком­пле­к­с­ній те­ра­пії ва­ж­ких форм па­ре­н­те­ра­ль­них ві­ру­с­них ге­па­ти­тів у на­р­ко­с­по­жи­ва­чів / Г. С. Біла-Попович, М. С. Суременко, В. С. Підкопаєв // Інфекційні хвороби. 2006. № 2. С. 3639.
8. Біла-Попович Г. С. Використання Медихроналу®-Дарниця в комплексному лікуванні вірусних гепатитів у наркоспоживачів // Медичні перспективи. 2007. Т. ХІІ, № 4. С. 5660.
9. Біла-Попович Г. С. Вірусні гепатити та наркоспоживання: аналіз патогістологічних змін печінки / Г. С. Біла-Попович, Суременко М. С., Гайдар Ю. А. // Матеріали наук.-практ. конф. «Сучасні підходи до діагностики та лікування у клінічній інфектології». Харків, 2007. С. 89.
10. Біла-Попович Г. С. Цитокіновий статус при вірусних гепатитах у наркоспоживачів / Г. С. Біла-Попович // Гастроентерологія. 2008. Вип. 41. C. 223230.
11. Богомолова И. Н. Поражение печени при наркотической интоксикации: автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук :14.00.24. / Рос. центр суд.-мед. Экспертизы / И. Н. Богомолова. М., 2001. 30 с.
12. Бондаренко А. М. Особливості патогенезу та терапії парентеральних вірусних гепатитів у хворих, які вживають наркотики: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук: 14.01.13 / Ін-т епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України / А. М. Бондаренко. К., 2005. 42 с.
13. Буеверов А. О. Иммунологические механизмы повреждения печени / А. О. Буеверов // Рос. журнал гастроэнтерологии, гематологии, колопроктологии. 1998. № 5. С. 1821.
14. В­ес­ел­о­в­ска­я Н.­ В. Н­­а­рк­от­ики / Н.­ В. В­ес­ел­о­в­ска­я, А. ­Е. К­ов­ал­­е­н­ко. М.: Тр­иада,­ 2000. 206 с.
15. Використання бупренорфіну у наркозалежних хворих на вірусні гепатити / Г. С. Біла-Попович, М. С. Суременко, С. В. Рокутов, В. С. Дубовик // Інфекційні хвороби. 2007. № 4. C. 1719.
16. Вирусные гепатиты сочетанных этиологий и новые задачи по контролю за этими инфекциями / Л. И. Шляхтенко, С. Л. Мукомолов, И. Л. Левакова [и др.] // Рос. журнал гастроэнтерологии. 2000. № 3. С. 2831.
17. Вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция и сифилис в сочетании с ВИЧ-инфекцией у лиц, употреблявших психоактивные препараты внутривенно / М. Р. Бобкова, Е. В. Буравцова, Н. В. Демкова, Н. Н. Ладная [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. № 5. С. 3032.
18. Внепеченочные проявления хронических вирусных заболеваний печени / З. Г. Апросина, В. В. Серов, П. Е. Крель, Т. М. Игнатова // Архив патологии. 1999. № 5. С. 5254.
19. Вовк А.Д. Клінічні проблеми вірусних гепатитів В і С на сучасному етапі їх вивчення / А.Д. Вовк // Проблеми діагностики, лікування та епідеміології і інфекційних хвороб. К., 2002. С. 330334.
20. Возианова Ж. И. Дискуссионные вопросы лечения больных хроническими гепатитами / Ж. И. Возианова, Н. Ч. Корчинский // Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи и их исходы. К., 2001. С. 332336.
21. Возіанова Ж. І. Інфекційні та паразитарні хвороби. У 3-х т.: навчальний посібник для студ. вищих мед. закладів ІІІ-ІV рівня акредитації, лікарів-інтернів, курсантів і практичних лікарів. Т. 1 / Возіанова Ж. І. К.: Здоров’я, 2000. 856 с.
22. Возіанова Ж. І. Порівняльне діагностичне значення біохімічних показників для раннього розпізнання фульмінантної форми вірусних гепатитів / Ж. І. Возіанова, А. В. Шкурба, А. М. Печінка // Лабораторна діагностика. 2002. № 2. С. 38.
23. Волосянко А.Б. Наслідки гепатиту В у дітей і стан імунітету / А. Б. Волосянко, Б. М. Дикий, Б. А. Зубик // Інфекційні хвороби. 2000. № 2. С. 3335.
24. Вплив Бупренорфіну на показники гуморального імунітету у наркозалежних з хронічним вірусним гепатитом / Г. С. Біла-Попович, Суременко М. С., Рокутов С. В. [та ін.] // Сучасні аспекти військової медицини: збірник наук. праць головного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ» МО України. К., 2008. Вип. 13. С. 312313.
25. Выявление маркеров гепатита В и С у ВИЧ-инфицированых инъекционных наркоманов методом ИФА / Е. В. Максименок, Е. Н. Кислых, М. Ю. Ватаманюк [и др.] // Лабораторная диагностика. 1999. № 3. С. 3538.
26. Галимова С. Ф. Новые данные в диагностике и течении фиброза печени / С. Ф. Галимова, М. Ю. Надинская, М. В. Маевская // Рос. журнал гастроэнтерологии. 2001. №4. С. 2228.
27. Гистопатология и ультраструктура печени при действии наркотических веществ в сочетании с вирусами гепатита В и С / Г. И. Непомнящих, Н. П. Толоконская, Е. Г. Сахарова [и др.] // Бюллетень экспериментальной медицины и биологии. 1999. Т. 128, № 9. С. 351355.
28. Гофман А. Г. Клиническая наркология / А. Г. Гофман. М.: МИКЛОШ, 2003. 215 с.
29. Громашевская Л.Л. Вирусные гепатиты В и С, как полиорганная, системная патология / Л. Л. Громашевская // Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи и их исходы. К., 2001. С. 97101.
30. Громашевская Л.Л. Особенности биохимических исследований при вирусных гепатитах В и С: прошлое, настоящее и будущее / Л. Л. Громашевская // Лабораторная диагностика. 2001. № 3. С. 310.
31. Громашевська Л.Л. Проблеми, основні напрямки біохімічних досліджень у хворих на хронічний гепатит С. Чого треба прагнути? / Л. Л. Громашевська // Проблеми діагностики, лікування та епідеміології інфекційних хвороб. К., 2002. С. 204207.
32. Гуляева О.М. Особенности течения вирусных гепатитов на фоне воздействия наиболее часто употребляемых наркотических препаратов (опиатов) / О. М. Гуляева, К. И. Чуйкова, Т. А. Ковалева // Материалы докладов 6 Всерос. науч.-техн. конф. «Энергетика: экология, надежность, безопасность». Томск, 2000. Т. 1. С. 349351.
33. Гурвич И. Н. Наркопотребление в студенческой среде: поведенческие особенности / И. Н. Гурвич, Л. А. Цветкова, Н. В. Щур // Журнал социологии и социальной антропологии. 2004. Т. VІІ, № 1. С. 104125.
34. Гусев Д. А. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика манифестных форм микст-гепатита В+С у лиц молодого возраста: автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук: 14.00.10 / Д. А. Гусев. СПб., 2001. 22 с.
35. Дві хвилі залежності від психоактивних речовин, що прокотились через Україну протягом 19702005 рр / І. В. Лінський, О. І. Мінко, Е. Б. Первомайський [та ін.] // Архів психіатрії. 2006. Т. 12, № 14. С. 128132.
36. Дослідження рівня цитокінів при вірусних мікст-гепатитах у наркоспоживачів / М. С. Суременко, Г. С. Біла-Попович, К. Ю. Литвин [та ін.] // Матеріали наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України «Хвороби печінки в практиці інфекціоніста». Тернопіль, 2007. C.810.
37. Естественное течение сочетанных вирусных гепатитов В и С / В. В. Горбанов, А. И. Хазанов, Н. П. Блохина [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001. № 3. С. 36.
38. Жданов К. В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста: автореф. дис. на соискание ученой степени д-ра мед. наук / К. В. Жданов. СПб., 2000. 45 с.
39. Жмуровская Л. С. Клинико-лабораторные и иммунологические особенности острых гепатитов В, С и манифестной формы микст-гепатита В+С у инъекционных наркопотребителей: автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук / Л. С. Жмуровская. Минск, 2002. 17 с.
40. Значимость факторов риска в развитии хронических вирусных гепатитов В и С / О. И. Яхонтова, М. Е. Шубина, Л. Н. Валенкевич [и др.] // Рос. журнал гастроэнтерологии. 2002. № 5. С. 2934.
41. Иванова Г.Ф. Клинико-иммунологические особенности и исходы гепатитов В, С и В+С у больных наркоманией: автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук / Г.Ф. Иванова. СПб., 2001. 25 с.
42. Ивашкин В. Т. Клеточная и молекулярная биология воспаления печени / В. Т. Ивашкин // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. № 5. С. 1317.
43. И­зм­ен­­е­ние ­а­­кт­и­вн­о­­ст­и ­о­кс­­ид­а­н­­тн­о­­-а­нт­­и­­о­кс­и­д­а­н­тн­ой­ с­и­ст­емы ­по­д вл­­и­ян­­и­ем­ г­и­п­е­рб­­а­р­­ич­­е­ской ­о­кс­­и­г­ен­­а­ции и а­­кт­­о­пр­от­­е­­кт­­оров у­ б­­ол­­ьны­х с ­п­еч­ен­о­чной­ н­ед­ост­ат­­о­­чн­­о­­стью / Р. Е. ­Л­­ахин, Л. А. Б­­е­л­оз­ер­ова,­ В­. А.­ М­­а­кс­имец­, ­Д.­ М­. ­Р­­ом­анов // Ан­е­ст­ез­и­ол­огия и ­р­­е­­ан­им­ат­ол­о­г­­ия­. ­ ­1999. ­№ 2. ­С. 5558­.
44. Из­­уч­е­ние ц­ит­ок­и­н­­ов­­ого пр­­оф­­и­ля­ п­ри п­ор­аж­ен­иях п­еч­ени у б­ол­­ьн­ых с а­­лк­ог­ол­и­з­мо­м и ­н­а­рк­ом­ан­­ие­й ­/ Л. Ю. Ил­ьч­­е­нко, Т. М. Ц­ар­ег­ор­о­дц­ева, Т. Ф. Ф­ед­от­ова [и др.] // Г­еп­ат­ол­ог­ия. 2004. № 2. С. 2124.
45. Индивидуальная терапия вирусных гепатитов препаратами цитокинов и их индукторами / И. В. Волчек, Н. Н. Нестеров, Т. В. Сологуб [и др.] // Цитокины и воспаление. 2002. № 2. С. 109110.
46. Иоанниди Е. А. Иммунопатогенез и подходы к этиопатогенетической терапии гемоконтактных вирусных гепатитов у внутривенных потребителей наркотических средств: автореф. дис. на соискание ученой степени д-ра мед. наук: 14.00.10. / Е. А. Иоанниди. Волгоград, 1999. 42 с.
47. Казутина Е. А. Особенности опийного абстинентного синдрома у больных гепатитом "C". (Клиника, биохимия, лечение): автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук: 14.00.45. 14.00.18 / Е. А. Казутина. М., 2004. 17 с.
48. Кесельман Л. Е. Слепое противостояние наркотикам неэффективно / Л. Е. Кесельман, М. Г. Мацкевич // Журнал социологии и социальной антропологии. 2002. № 4. С. 100111.
49. Кишкун А. А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике / А. А. Кишкун. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. 536 с.
50. Киятин Е.А. Нейрофизиология и нейрохимия наркологической зависимости / Е.А. Киятин // Успехи современной биологии. 1990. № 1(109). С. 130145.
51. Клименко Т.В. Особенности опийного абстинентного синдрома у больных вирусным гепатитом C / Т. В. Клименко, Е. А. Казутина // Современные проблемы наркологии: Материалы междунар. науч.-практ. конф. М., 2002. С. 34.
52. Клинико-биохимическая оценка эффективности плазмафереза в терапии тяжелых форм вирусного гепатита / Н. А. Фабер, С. Г. Чешик, В. Н. Штейнберг, И. П. Горбарец [и др.] // Клиническая медицина. 1991. № 7. С. 7577.
53. Клинико-иммунологические показатели в разные периоды болезни при хроническом течении HBV-инфекции / К. И. Чуйкова, О. И. Уразова, И. С. Евстигнеева, В. П. Леонов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2007. № 4. С. 3034.
54. Клиническая характеристика поражения внутренних органов у больных наркоманией / В. П. Лысов, А. С. Сидорова, М. А. Третьякова [и др.]. Доклады Всерос. конф. «Здоровье населения и работающих в условиях чрезвычайных техногенных воздействий: проблемы и решения» // Бюллетень Восточно-Сибирского науч. центра СО РАМН. 2003. № 2. С. 100101, 147, 155.
55. Клиническая эффективность метадоксина в комплексной терапии больных опийной наркоманией (клинико-лабораторное исследование) / А.И. Клячин, С.А. Шамов, И.В. Старкова, С.А. Головин // Рос. психиатрический журнал. 2007. № 2. С. 1518.
56. Клиническое руководство по лабораторным тестам / Под ред. Н. У. Тица.: [пер. с англ.] под. ред. В. В. Меньшикова. М.: Издательство «ЮНИМЕД- пресс», 2003. 960 с.
57. Клінічний перебіг вірусного гепатиту В та С у хворих, що вживають опіати / Ж. I. Возіанова, А.Ж. Шкурба, В. С. Сиротинський, П. С. Чуба // Інфекційні хвороби. 1998. № 2. С. 1517.
58. Кожевникова Г. М. Эпидемиологические и клинические особенности острых вирусных гепатитов B и C у потребителей наркотиков: автореф. дис. на соискание ученой степени д-ра мед. наук: 14.00.10 / Г. М. Кожевникова. М., 2000. 21с.
59. Комлев Ю. Ю. От социологического изучения феномена к обновлению антинаркотических практик / Ю. Ю. Комлев // Социологические исследования. 2005. № 6. С. 95101.
60. Корейво Е. Г. Особенности течения хронического гепатита C у ВИЧ - коинфицированных наркоманов: автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук: 14.00.30 / Е. Г. Корейво. Н. Новгород, 2001. 16 с.
61. Котляров В. С. Острый вирусный гепатит В у наркоманов / В. С. Котляров, А. И. Журбина, М. М. Паршин. Днепропетровск: Пороги, 1997. 157 с.
62. Котов С. В. О клинике героиновой наркомании, осложненной парентеральными вирусными гепатитами / С. В. Котов, В. В.Чирко // Современные проблемы наркологии: Материалы междунар. науч.-практ. конф. М., 2002. С. 3536.
63. Котов С. В. Особенности клиники и течения героиновой наркомании у больных хроническими вирусными гепатитами: автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук: 14.00.45 / С. В. Котов. М., 2003. 16 с.
64. Котова Г.В. Клинико-эпидемиологические особенности вирусных гепатитов "B" и "C" у лиц с наркотической зависимостью. Центральная районная больница главное звено сельского здравоохранения / Г.В. Котова // Актуальные вопросы научно-практической медицины: сб. Орловского гос. ун-та. Орел, 2002. С. 8789.
65. Кузьминов В. Н. Клиника и течение алкогольной зависимости, сформировавшейся у больных опийной наркоманией / В. Н. Кузьминов // Український вісник психоневрології. 2002. Т. 10, вип. 1, додаток. С. 260.
66. Кузьминов В. Н. Наркомании, токсикомании: фармакотерапия наркологических заболеваний / В. Н. Кузьминов, А. С. Абросимов // Лекарственные средства в наркопсихофармакологии / Под ред. В.А.Шаповаловой, В.В.Шаповалова. Харьков: Прапор, 2002. С. 68107.
67. Кукош М. В. Современные серологические маркеры острого панкреатита / М. В. Кукош, М. С. Петров, Н. В. Емельянов // Нижегородский медицинский журнал. 2003. № 34. С. 812.
68. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С. Н. Лапач, А. В. Чубенко, П. Н. Бабич. К.: МОРИОН, 2000. 320 с.
69. Лесная И. Н. Вирусные гепатиты В и С у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами: автореф. дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук / И. Н. Лесная. Саратов, 2002. 23 с.
70. Линский И. В. Актуальные тенденции распространения зависимости от психоактивных веществ в Украине / И. В. Линский, А. И. Минко, Э. Б. Первомайский // Наркология. 2005. № 4. С. 1217.
71. Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита / К. П. Майер. М.: Гэотар-Мед, 2001. 424 с.
72. Малый В. П. НСV-инфекция (острая и хроническая): клинико-патогенетические и терапевтические аспекты / В. П. Малый, Т. Д. Звягинцева, С. П. Титовский. К.: Б. и., 2005. 292 с.
73. Малый В. П. Сепсис в практике клинициста: Монография. Х.: Прапор, 2008. 584 с.
74. Маянский Д. Н. Клеточно-молекулярные механизмы формирования цирроза печени / Д. Н. Маянский, А. А. Зубахин // Рос. журнал гастроэнтерологии. 1999. № 6. С. 612.
75. Молькина Л. Г. Динамика абстинентных расстройств у больных опийной наркоманией, осложненной парентеральным вирусным гепатитом / Л. Г. Молькина, А. Ф. Аболонин // Современные аспекты терапии и профилактики нервно-психических расстройств: Сб. материалов Междунар. науч.-практ. конф., посвященной памяти проф. Л.П. Яцкова. Владивосток, 2003. С. 114120.
76. Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в судебной медицине / Под ред. Ю. И. Пиголкина. М.: 2004. 276 с.
77. Морфологические и иммуногистохимические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии развития хронических вирусных гепатитов В и С / А. С. Созинов, А. П. Киясов, А. А. Гумерова и др. // Вестник СПбГМА. 2002. № 12. С. 157160.
78. Морфологические изменения при хронических гепатитах В, С, В+С с различной давностью процесса / Г. Е. Заина, О. Н. Легунова, Т. Г. Степанова [и др.] // Гепатология сегодня:VІІ Рос. конф. М., 2002. С. 7.
79. Морфологические особенности хронического вирусного гепатита у наркоманов / Ю. И. Пиголкин, Д. В. Богомолов, И. Н. Богомолова [и др.] // Архив патологии. 2002. № 3. С. 610.
80.&n