КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОРОЗОМУКОЇДУ ПРИ ЖОВТЯНИЧНИХ ФОРМАХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ

Краткое описание

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

На правах рукопису

Литвин Катерина Юріївна

УДК: 616.36-002-008.5-071:616.98:577.112.85

клініко-діагностичне значення орозомукоїду при жовтяничних формах вірусних гепатитів

14.01.13- інфекційні хвороби

Дисертація на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
М. С. Суременко,
кандидат медичних наук, доцент

Дніпропетровськ-2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛIК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ...... 5
ВСТУП ................................................................................................................... 6
РОЗДІЛ 1. Огляд літератури ....................................................................... 15
1.1. Орозомукоїд, як представник білків гострої фази запалення . 15
1.2. Імунологічні властивості орозомукоїду .......... 21
1.3. Клінічне значення орозомукоїду при інфекційних та неінфекційних захворюваннях та сучасні підходи до використання орозомукоїду, як діагностичного та прогностичного маркеру .... 24
1.4. Глікозильованість орозомукоїду та її клініко-діагностичне значення при пухлинних та запальних процесах у тому числі при вірусних ураженнях печінки ......... 31
1.5. Уявлення про інтоксикацію та молекули середньої маси, як інтегральний показник ендогенної інтоксикації .. 35
1.5.1. Інтоксикація в патогенезі вірусних гепатитів ........ 37
1.5.2. Значення орозомукоїду при інтоксикації та холестазі ...... 38
РОЗДІЛ 2. Характеристика обстежених хворих та методи дослідження ..... 41
2.1. Матеріали та методи клінічних досліджень .. 41
2.1.1. Клініко-лабораторна характеристика обстежених хворих на гострі вірусні гепатити .... 42
2.1.2. Клініко-лабораторна характеристика обстежених хворих на хронічні вірусні гепатити ... 49
2.1.3. Клініко-лабораторна характеристика обстежених хворих на онкологічні захворювання, що призвели до механічних жовтяниць ..... 53
2.2. Методи стандартних біохімічних та спеціальних імунологічнихі біохімічних досліджень 57
2.3. Методи статистичної обробки отриманих результатів .... 61
РОЗДІЛ 3. Вміст орозомукоїду, склад його глікоформ та зв'язок з рівнем інтерлейкінів і середніх молекул у хворих на гострі вірусні гепатити ....... 63
3.1. Динаміка вмісту орозомукоїду в сироватці крові хворих на гострі вірусні гепатити ....... 65
3.2. Зміни у складі глікоформ орозомукоїду в сироватці крові хворих на гострі вірусні гепатити .... 69
3.3. Порівняльний аналіз показників вмісту та глікозильованості орозомукоїду при вірусних гепатитах залежно від наявності або відсутності синдрому холестазу ............................................................................................. 71
3.4. Рівень інтерлейкіну-6 та рецепторного антагоністу інтерлейкіну-1 і зв'язок цих показників з вмістом орозомукоїду при гострих вірусних гепатитах............................................................................................................. 73
3.5. Вміст середніх молекул в сироватці крові хворих на гострі вірусні гепатити та його залежність від рівня орозомукоїду ... 75
Розділ 4. Вміст орозомукоїду, склад його глікоформ та зв'язок з рівнем інтерлейкінів у хворих на хронічні вірусні гепатити........................................................................................................... 79
4.1. Динаміка вмісту орозомукоїду та зміни у складі його глікоформ в сироватці крові хворих на хронічні вірусні гепатити .. 79
4.2. Співставлення вмісту та глікозильованості орозомукоїду при гострих та хронічних вірусних гепатитах ..... 81
4.3. Порівняльний аналіз рівня інтерлейкіну-6, рецепторного антагоністу інтерлейкіну-1 та їх зв’язку з рівнем орозомукоїду при хронічних і гострих вірусних гепатитах .................................................................................................. 84
РОЗДІЛ 5. Порівняльний аналіз вмісту орозомукоїду та його глікоформ у хворих на вірусні гепатити та онкозахворювання, що призвели до обтураційної
жовтяниці 88
5.1. Співставлення стандартних біохімічних показників при холестазі вірусного та пухлинного ґенезу ..... 88
5.2. Співставлення стандартних біохімічних показників, рівня середніх молекул та маркеру пухлин панкреатодуоденальної зони - СА 19-9 при жовтяницях вірусного та пухлинного ґенезу .... 92
5.3. Визначення диференційно-діагностичної значимості клініко-анамнестичних та лабораторних показників при жовтяницях вірусного та пухлинного ґенезу ..... 95
АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ...... 104
ВИСНОВКИ ... 122
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ....... 125
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ.......127

ПЕРЕЛIК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АлАТ аланінова трансаміназа;
Анти-HAV антитіла до вірусу гепатиту А;
Анти-НСV антитіла до вірусу гепатиту C;
Анти-HВcAg антитіла до серцевинного антигену вірусу гепатиту В;
БГФ білки гострої фази;
БР білірубін;
ВГ вірусний гепатит;
ГВГ гострий вірусний гепатит;
ЕІ ендогенна інтоксикація;
ЕРХПГ ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія;
ЛФ лужна фосфатаза;
ОР орозомукоїд;
ПДЗ панкреатодуоденальна зона;
РІЕФ ракетний імуноелектрофорез;
СМ середні молекули;
ХВГ хронічний вірусний гепатит;
IЛ-1ra рецепторний антагоніст інтерлейкіну-1;
IЛ-6 інтерлейкін-6;
ConA конканавалін А (Canavalia ensiformis);
СА 19-9 вуглецевий антиген;
DNA дезоксирибонуклеїнова кислота;
HBsAg поверхневий антиген вірусу гепатиту В;
PHA-L фітогемаглютинін;
RNA рибонуклеїнова кислота;
β-ЛП β-липопротеїди

ВСТУП

Незважаючи на значні досягнення сучасної медицини у вирішенні питань патогенезу, діагностики, та лікування окремих форм вірусних гепатитів, проблема диференційної діагностики жовтяниць вірусного ґенезу та невірусного походження залишається недостатньо вивченою, що призводить до лікарських помилок і несприятливого наслідку хвороби. Недостатньо повне уявлення про патогенетичні зміни при ВГ обумовлює невизначеність прогнозу стосовно перебігу захворювання та призначення необґрунтованого лікування.

Актуальність теми
Вірусні гепатити (ВГ) одна з найбільш актуальних медико-соціальних проблем. Вони займають одне із значних місць серед причин смерті. Головна небезпека ВГ пов’язана з можливістю хронізації і розвитку цирозу печінки та первинного раку печінки-гепатоцелюлярної карциноми [16, 94, 138, 151, 185, 228, 233, 236, 239]. M. J. Alter та E. E. Mast (США) порівнюють летальність від ВГ та їх наслідків цирозу та гепатокарциноми із кількістю померлих від СНІДу [124]. Досить часто до загибелі хворих на ВГ призводить фульмінантна форма ВГ, в основі якої - гостра печінкова недостатність [19, 43, 75], яка щорічно, за неповними статистичними даними, забирає більше ніж 100 тис. життів [19]. Дуже велика кількість випадків смерті від цирозу, печінкової недостатності, гепатоцелюлярної карциноми, за даними світової літератури, припадає на долю HBV-інфекції [132, 158, 181, 184, 191, 228, 236]. Вражає масштабністю (близько 170 млн. інфікованих у світі [180]), а також своїми наслідками і HCV-інфекція [16, 54, 61, 76, 195]. В Україні за період від 1997 до 2006 р. (включно) захворюваність на вірусні гепатити В, С. Д та їх асоціації зросла на 93,3%, а поширеність цирозу печінки - на 37,1%, що, може відображувати захворюваність хронічними вірусними гепатитами у попередні роки. та не виключає можливість продовження негативної тенденції відносно зростання частоти розвитку цирозу печінки [2].
Проблемам патогенетичного механізму хронізації ВГ, розвитку гепатокарциноми та цирозу печінки присвячені чисельні роботи. Сучасні дослідження пов’язані з біохімічними та імунологічними змінами, що мають місце при вірусних ураженнях печінки [3, 27, 28, 56, 64, 151, 171, 197, 226].
Доведено величезне значення правильно підібраних лабораторних тестів для надійного та ефективного визначення ступеню ураження печінки [19, 25, 28].
Серед причин розвитку жовтяниці в останні роки зростає не тільки кількість ВГ,а також значно поширюється захворюваність на рак підшлункової залози (РПЗ). Так, за останнє десятиріччя захворюваність РПЗ збільшилась у 2-3 рази. У більшості випадків ця патологія визначається у хворих в IV стадії, коли радикальне лікування є неможливим [84]. Симптоми панкреатодуоденального раку мають особливу схожість з ВГ у людей старшого віку, для яких характерним є поступовий початок, тривалий переджовтяничний період, перевага астено-вегетативних проявів над диспептичними, а також часта наявність проявів синдрому холестазу [130, 166, 189]. Із-за значної спільності симптомів жовтяничних форм вірусних гепатитів з наявністю холестазу та онкологічних захворювань, що призводять до механічних жовтяниць, і відсутності чітких критеріїв диференційної діагностики, значна кількість хворих з новоутвореннями панкреатодуоденальної зони, переважно на рак головки підшлункової залози, помилково потрапляє до інфекційних лікарень. За даними літератури [86] це близько 80% хворих.
За словами видатного гепатолога А. Ф. Блюгера «дослідження синдрому холестазу, його патогенезу, клінічних проявів та диференційної діагностики відноситься до числа першорядних питань гепатології» [97]. Це обумовлено високою частотою виявлення холестазу при багатьох печінкових захворюваннях; спільністю клініко-біохімічних проявів при холестазах різного походження; змінами під впливом холестазу основного патологічного процесу, що потребує спеціального підходу при діагностиці та лікуванні [97, 108].
Визначено, що пухлинна обструкція жовчних протоків супроводжується важкими порушеннями функції гепатоцитів з розвитком печінкової недостатності та призводить до значних змін в різних органах та системах, прогресуючими метаболічними порушеннями, та заважає своєчасній діагностиці та ефективному хірургічному та хіміопроменевому лікуванню [96, 135, 152].
Для вирішення цієї проблеми потрібна розробка ефективних критеріїв диференційної діагностики жовтяниць вірусного та пухлинного ґенезу.
В останні роки достатньо уваги приділяється вивченню характерних особливостей біохімічних процесів при онкологічних захворюваннях, що призводять до жовтяниці [50, 82, 96, 152], при синдромі холестазу вірусного та пухлинного ґенезу [86, 97, 104, 107, 108]. Однак суттєво бракує даних, які б змогли допомогти ефективному розмежуванню означеної патології.
Роль печінки, як органа, що координує метаболічні процеси, направлені на збереження гомеостазу, а також, як органа-мішені, визначає важливість в патогенезі гепатитів біохімічних реакцій, що мають захисну та водночас ушкоджуючу дію [36]. Відомо, що правильно підібрані біохімічні тести можуть достовірно охарактеризувати стан печінки, тому їх порівнюють з біопсією [25].
Одним з нових та перспективних напрямків розв’язання проблем діагностики та прогнозування перебігу ВГ, а також диференційної діагностики жовтяниць пухлинного та вірусного ґенезу може бути визначення кількісних та якісних характеристик орозомукоїду (ОР), його зв’язку з факторами гуморального імунітету, синдромом ендогенної інтоксикації (ЕІ).
ОР або альфа1-кислий глікопротеїн визнають одним з найважливіших біохімічних маркерів ракових захворювань у теперішній час [88, 116, 120, 141, 242, 243]. Більша частина ОР синтезується у печінці [155], менша в інших органах, у тому числі - вогнищах пухлинного росту [88] та в активованих нейтрофілах [167]. Цей глікопротеїн вміщує 45% вуглеводів, має дуже високий негативний заряд та відноситься до основних білків гострої фази, концентрація яких підвищується при різних впливах на організм [155]. Існуючі експериментальні та клінічні дослідження свідчать про значні імуномодулюючі, антиоксидантні, антипротеолітичні, антипроліферативні, антинекротичні властивості цього білку, а також не викликає сумніву участь ОР у розвитку ЕІ [70, 190]. Визначена перевага цього білка над іншими для діагностики хронічних ушкоджень печінки [3]. Це надає підставу для розширення уявлення про патогенез та можливості прогнозування вірусних гепатитів через вивчення змін саме цього глікопротеїну. Значна увага у сучасній літературі приділяється також можливості ОР зв’язувати та переносити лікарські речовини [177]. Тому визначення вмісту означеного білку може вплинути на подальше вирішення питань лікування вірусних гепатитів.
Існують роботи [120, 136, 242, 243], які свідчать про інформативність ОР у визначенні розповсюдження раку і можливості прогнозування та виявлення рецидивів та метастазів. Відомо, що розвиток патологічних станів, включаючи появу пухлин, супроводжується порушенням процесів глікозилювання протеїнів. Вважається, що у порівнянні з загальним вмістом ОР зміни співвідношення його глікоформ є більш чутливими та специфічними до розвитку пухлинного процесу або запалення [14, 88, 163, 235].
Ці дані відкривають можливості для використання вмісту ОР та його глікоформ для диференційної діагностики жовтяниць вірусного та пухлинного ґенезу з метою своєчасного виявлення хворих на рак панкреатодуоденальної зони. Також, можливо, що визначення кількісних та якісних характеристик ОР дозволить розширити уявлення про зміни, які є характерними для холестазу вірусного та пухлинного ґенезу.
Враховуючи наявність вагомої інформації про значний спектр біологічних властивостей ОР і, водночас, нечисленність та суперечливість відомостей про зміни вмісту означеного глікопротеїну та його глікоформ саме при вірусних гепатитах, не виключено, що застосування саме цих показників буде мати перевагу в ефективності над іншими засобами при вирішенні проблемних питань діагностики та прогнозування перебігу даного захворювання.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії на тему: «Діагностика та лікування хворих на вірусні гепатити поєднаної етіології на тлі токсичних уражень печінки» (державний реєстраційний номер 0106U012182).

Мета дослідження
Удосконалити діагностику вірусних гепатитів на підставі дослідження у крові хворих вмісту орозомукоїду та його глікоформ, визначення їх патогенетичної ролі і порівняння з кількісними змінами цих сполук при новоутворюваннях, що призводять до жовтяниці.

Завдання дослідження:
1. Визначити вміст ОР і його глікоформ в сироватці крові при гострих ВГ А, В і С та залежність рівня даного глікопротеїну від ступеню важкості, періоду хвороби і наявності синдрому холестазу. Провести дослідження рівня ОР при гострій печінковій недостатності.
2. Дослідити зв'язок між рівнем ОР, показниками рецепторного антагоністу інтерлейкіну-1(ІЛ-1ra), інтерлейкіну-6 (ІЛ-6) і вмістом середніх молекул (СМ), при гострих ВГ А, В і С.
3. Визначити вміст ОР, його глікоформ та ІЛ-1ra і ІЛ-6 при хронічних ВГ ( В, С та В+С) і провести порівняльний аналіз з аналогічними показниками при цирозі печінки та гострих ВГ.
4. Провести порівняльний аналіз вмісту ОР, його глікоформ та пухлинного маркеру вуглецевого антигену (СА)19-9 при жовтяницях вірусного та пухлинного ґенезу і визначити їх інформативність для диференційної діагностики означеної патології.
5. Розробити вагомі критерії диференційної діагностики жовтяниць вірусного та пухлинного ґенезу на основі клініко-лабораторних показників і створити математичну модель з бальною оцінкою для визначення імовірності онкопатології у пацієнтів з наявністю холестазу.
Об'єкт дослідження - гострий та хронічний вірусний гепатит, онкологічні захворювання, що призвели до обтураційної жовтяниці.

Предмет дослідження - вміст орозомукоїду та його глікоформ в сироватці крові хворих на гострі, хронічні вірусні гепатити та онкологічні захворювання, що призвели до обтураційної жовтяниці.

Методи дослідження
Клініко-епідеміологічні, біохімічні та імунологічні (визначення вмісту ОР у сироватці крові, співвідношення його глікоформ, рівня IЛ-1ra, IЛ-6, СМ), статистична обробка результатів з використанням параметричних і непараметричних методів аналізу, у тому числі, послідовного (секвенціального) аналізу А. Вальда з розрахунком інформаційної міри Кульбака.

Наукова новизна одержаних результатів
Нові наукові результати, викладені у дисертації, полягають у наступному:
Встановлено розбіжності вмісту ОР та його глікоформ у хворих на гострі ВГ різної етіології, залежно від ступеню важкості, періоду захворювання та наявності або відсутності синдрому холестазу. Визначені відмінності вмісту означених сполук при гострих та хронічних ВГ.
Розроблені нові сукупні критерії для оцінки перебігу та прогнозу щодо злоякісного перебігу та розвитку цирозу, надана можливість для проведення моніторингу ефективності призначеної при ВГ терапії.
Досліджено зв’язок між вмістом ОР та ендогенною інтоксикацією через визначення вмісту СМ у хворих на гострі ВГ різної етіології.
Встановлено різницю між рівнем ОР та його глікоформ при жовтяницях вірусного та пухлинного ґенезу, вперше наданий порівняльний аналіз інформативності ОР та «традиційного» маркеру пухлин підшлункової залози СА 19-9 при діагностиці жовтяниць вірусного та пухлинного ґенезу. Визначені високоінформативні критерії диференційної діагностики вірусних гепатитів, що супроводжуються синдромом холестазу та онкологічних захворювань ПДЗ. На основі визначених нами високоінформативних клініко-лабораторних показників, розроблена математична модель диференційної діагностики з бальною системою оцінки яка дозволяє констатувати наявність онкопатології серед хворих з синдромом холестазу в 87,5-96,9%, а імовірність вірусного гепатиту в 84,0-88,0% випадків.

Практичне значення результатів роботи
Запропоновано комплекс лабораторних тестів (вміст ОР та його глікоформ), які можуть бути використані для прогнозування перебігу ВГ та, як інформативні диференційно-діагностичні критерії для розмежування жовтяниць вірусного та пухлинного ґенезу. На основі загальноприйнятих та спеціальних лабораторних тестів розроблена математична модель для визначення імовірності онкопатології та ВГ серед хворих з холестазом. Подано заявку U 2009 08490 від 12.08.2009 на патент на корисну модель «Спосіб діагностики холестазу».
Впровадження результатів роботи в практику
Результати дисертаційної роботи впроваджені в клінічну практику у відділеннях вірусних гепатитів Дніпропетровської міської клінічної лікарні № 21, обласної інфекційної лікарні м. Ужгорода, обласної клінічної інфекційної лікарні м. Харкова, обласної клінічної інфекційної лікарні м. Івано-Франківська,
Теоретичні положення роботи втілені в учбовий процес на кафедрі інфекційних хвороб Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України, Харківського Національного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача
Здобувачем особисто проведено збір та аналіз науково-патентних даних, що стосуються епідеміології, етіології, патогенезу, клініки, діагностики вірусних гепатитів.
Самостійно обстежено 181 хворий на гострі та хронічні ВГ, що знаходилися на лікуванні у відділеннях вірусних гепатитів міської лікарні № 21 міста Дніпропетровська (головний лікар Л. В. Тимофєєва). Із співробітниками кафедри біохімії та загальної хімії Дніпропетровської державної медичної академії (завідувач д. біол. н., професор О. З. Бразалук) приймала безпосередню участь у проведенні лабораторних досліджень.
Здобувачем самостійно проведено статистичну обробку отриманих даних, їх узагальнення та висвітлення у вигляді розділів дисертації, визначено групу високоінформативних критеріїв, що дозволяє проводити диференційну діагностику холестазу вірусного та пухлинного ґенезу, сформульовано основні висновки та положення роботи, що виносяться на захист.

Апробація результатів дисертаційної роботи
Матеріали дисертації висвітлювались на засіданнях обласного товариства лікарів-інфекціоністів (2006-2009); ІХ Українському біохімічному з'їзді (Харків, 2006); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хвороби печінки в практиці клініциста» (Харків, 2007); науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України «Хвороби печінки в практиці інфекціоніста» (Донецьк, 2007); науково-практичній конференції з участю міжнародних спеціалістів «Сучасні підходи до діагностики та лікування у клінічній інфектології (Харків, 2007); науково-практичній конференції та пленумі інфекціоністів «Інфекційні хвороби у клінічній та епідеміологічній практиці» (Львів, 2009).
Публікації за темою дисертації
Результати дисертаційної роботи висвітлені у 9 друкованих роботах, з них 6 статей, що розміщені у фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, та у вигляді тез доповідей у збірниках матеріалів наукових конференцій.

Обсяг і структура дисертації
Дисертаційна робота викладена на 154 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота ілюстрована 32 таблицями та 17 рисунками. Список використаної літератури включає 245 джерел, з яких 132 іноземних.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, яка полягає в удосконаленні діагностики та прогнозування перебігу вірусних гепатитів, розробці нових критеріїв диференційної діагностики вірусних гепатитів, що супроводжуються холестазом та новоутворювань, що призвели до жовтяниці, на основі визначення вмісту в сироватці крові орозомукоїду та його глікоформ.
1. При гострих вірусних гепатитах циклічного перебігу у розпал хвороби в сироватці крові підвищується вміст орозомукоїду. Ступень підвищення залежить від етіології гепатиту, важкості захворювання та наявності холестазу. Найбільша концентрація орозомукоїду спостерігається при вірусному гепатиті А середньої важкості у порівнянні з групами хворих на гострі вірусні гепатити В та С (р<0,05). При гострих вірусних гепатитах з синдромом холестазу вміст орозомукоїду вищий ніж при вірусних гепатитах без холестазу (р<0,05). В періоді реконвалесценції рівень орозомукоїду найбільш суттєво знижується при вірусному гепатиті А (р<0,05), але залишається вищим, ніж у здорових людей (p<0,001).
При фульмінантній формі вірусного гепатиту В вміст орозомукоїду значно нижчий, ніж при важких формах вірусних гепатитів доброякісного перебігу, знаходиться у діапазоні від 0,029 до 0,200 г/л та є показником несприятливого прогнозу.
2. При гострих вірусних гепатитах значно знижується кількість біантенних гліканів та пропорційно йому підвищується вміст три- та тетраантенних структур у складі орозомукоїду. Співвідношення глікоформ при різних варіантах вірусних гепатитів є більш специфічним показником патологічного процесу в печінці, ніж концентрація орозомукоїду: при вірусних гепатитах з синдромом холестазу на відміну від вірусних гепатитів з переважанням синдрому цитолізу спостерігаються значно менші зміни у складі глікоформ орозомукоїду у порівнянні із нормою: наявність холестатичних проявів прямо корелює з більш високим вмістом біантенних фракцій ОР-3 (r=0,85; p<0,001) і ОР-1а (r=0,82; p<0,001).
3. При гострих вірусних гепатитах доброякісного перебігу в період розпалу хвороби значно підвищується у порівнянні з групою здорових людей вміст ІЛ-1ra (р<0,001) та ІЛ-6 (р<0,001). Найбільша концентрація ІЛ-1ra спостерігається при вірусному гепатиті А, а ІЛ-6 при вірусному гепатиті В. При фульмінантному вірусному гепатиті В співвідношення вмісту протизапального IЛ-1ra до прозапального IЛ-6 є мінімальним та дорівнює 2,2 проти 23,4 при доброякісному перебігу.
Вміст середніх молекул у крові в періоді розпалу статистично значимо підвищується при всіх гострих вірусних гепатитах (р<0,05-0,01), відображує ступень клінічної інтоксикації та корелює з рівнем орозомукоїду (r=-0,33; p<0,01).
4. При хронічних вірусних гепатитах на висоті активності спостерігається менш значне у порівнянні із нормою (p>0,05) підвищення концентрації орозомукоїду, ніж при гострих вірусних гепатитах у розпал хвороби. Вміст ІЛ-1ra нижчий, а ІЛ-6 більший, ніж при гострих вірусних гепатитах у відповідному періоді (відповідно р<0,001 та р<0,01). Рівень орозомукоїду при цирозі печінки значно нижчий ніж при гострих (р<0,001) та хронічних вірусних гепатитах, як на висоті активності (р<0,005), так і у періоді зниження активності гепатиту (р<0,05). Між вмістом орозомукоїду та ІЛ-1-аr при цирозі печінки з’являється прямий кореляційний зв’язок (r=0,76, р<0,05).
При хронічних вірусних гепатитах в обидва періоди захворювання визначаються більш значні зміни у співвідношенні глікоформ орозомукоїду, ніж при гострих вірусних гепатитах, переважно за рахунок різкого зниження фракцій, що містять біантенні структури.
5. Вміст СА19-9 значно зростає не тільки при пухлинах панкреатодуоденальної зони, а і при жовтяничних формах вірусних гепатитів, тому не може окремо використовуватись для розмежування хворих цих двох груп. При вірусних гепатитах, що супроводжуються холестазом, на відміну від холестазу пухлинного ґенезу, різко знижується вміст біантенних глікоформ орозомукоїду, практично до повного зникнення. Високу інформативність для проведення диференційної діагностики холестазу вірусного та пухлинного ґенезу мають: рівень біантенних структур орозомукоїду: ОР-3 (І=6,18), ОР-1а (І=2,80) та рівень середніх молекул (І=3,42).
6. Удосконалення диференційної діагностики вірусних гепатитів, що супроводжуються синдромом холестазу та пухлин панкреатодуоденальної зони, ускладнених жовтяницею може бути реалізовано за рахунок використання математичної моделі бальної оцінки, яка надає можливість правильного визначення імовірності онкопатології у пацієнтів з синдромом холестазу у 87,5-96,9%, а імовірності вірусного гепатиту у 84,0-88,0% випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою покращення якості діагностики і прогнозування вірусних гепатитів та диференційної діагностики жовтяниць пухлинного та вірусного ґенезу в якості неінвазивних методів пропонується визначення в сироватці крові хворих ОР та його глікоформ.
1. Діагноз хронічного вірусного гепатиту є більш імовірним, якщо при затуханні активності процесу зберігається різке зниження, або повна відсутність PHA-L-зв'язуючих фракцій.
2. Для цирозу печінки характерним є різке зниження вмісту ОР паралельно зі зниженням рівня ІЛ-1ra та прямий кореляційний зв'язок між цими сполуками.
3. Зниження вмісту ОР нижче 0,200 г/л при гострих ВГ є несприятливою прогностичною ознакою, що свідчить про значне погіршення функції печінки.
4. У комплексній диференційній діагностиці жовтяниць пухлинного та вірусного ґенезу разом з визначенням вмісту СА19-9 більш інформативно оцінювати також вміст ОР та співвідношення його глікоформ. При цьому слід враховувати можливість впливу на означені показники таких факторів, як: вагітність, наявність супутньої патології, особливо гостро-запального процесу, тривалий прийом наркотичних та гормональних препаратів.
5. З метою підвищення ефективності діагностики пухлин панкреатодуоденальної зони серед хворих з синдромом холестазу доцільно використовувати розроблену математичну модель в основі якої підсумування діагностичних коефіцієнтів, з урахуванням 16 означених клініко-лабораторних критеріїв, інформативність яких становить більше 0,7. Серед них: клініко-анамнестичні ознаки: вік, стать, тривалість переджовтяничного періоду, збільшення розмірів печінки; стандартні біохімічні показники: АлАТ, БР, тимолова проба, холестерин, β-ліпопротеїди, лужна фосфатаза; а також результати запропонованих спеціальних досліджень: рівень ОР та його глікоформ: ОР-1, ОР-3, ОР-1а, вуглецевого антигену СА19-9 та середніх молекул.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. α1-кислий гликопротеин обнаруживает in vitro как про-, так и противовоспалительную активность [Текст] / А. Л. Пухальский, Г. М. Шмарина, А. Г. Лютов [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2001. — Т. 131. — №5. — С. 564—567.
2. Андрейчин, M. A. Інфекційна захворюваність в Україні: Ілюзії та реалії [Текст] / М. А. Андрейчин // Інфекційні хвороби. — 2008. — №3. — C. 77—84.
3. Андрейчин, М. А. Вміст позитивних білків гострої фази у крові хворих на гострі вірусні гепатити і загострення хронічного холецистопанкреатиту [Текст] / М. А. Андрейчин, І. З. Карімов // Інфекційні хвороби. — 2004. — №2. — С. 12—16.
4. Белки «острой фазы» воспаления при бактериальных инфекциях у новорожденных детей [Текст] / Н. Н. Володин, В. В. Долгов, Д. Н. Дегтярев [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. —№1. — C. 10—13.
5. Белки острой фазы и их клиническое значение [Текст] / В. А. Алешкин, Л. И. Новикова, А. Г. Лютов [и др. ] // Клиническая медицина. — 1988. — № 8 (66). — С. 39—47.
6. Бондаренко, В. М. Молекулярные аспекты повреждающего действия бактериальных липополисахаридов [Текст] / В. М. Бондаренко, Е. В. Рябиченко, Л. Г. Веткова // Журнал микробиологии — 2004. — № 3. — С.98—105.
7. Бондарь, С. А. Значение эндогенной интоксикации в патогенезе экземы и ее коррекция в комплексной терапии с включением сорбента [Текст] / С. А. Бондарь, И. Н. Ляшенко, Н. Б. Луцик // Вестник дерматологии и венерологии. — 1992. — №8. — С. 49—52.
8. Вельбри, С. К. Иммунологические показатели при воспалительных и опухолевых заболеваниях поджелудочной железы [Текст] / С. К. Вельбри, А. Л. Лиллеорг // Терапевтический архив. — 1992. — Т. 64, №2. — С. 28—31.
9. Вельков, В. В. С-реактивный белок структура, функции, методы определения, клиническая значимость [Текст] / В. В. Вельков // Лабораторная медицина. — 2006. — №8. — С.1—7.
10. Веремеенко, К. Н. Ферменты протеолиза и их ингибиторы в медицинской практике [Текст] / К. Н. Веремеенко. — К: Здоров’я, 1971. — 216с.
11. Владимиров Ю. А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах [Текст] / Ю. А. Владимиров, А. И. Арчаков. — М.: Медицина. — 1972. — 217c.
12. Влияние α1-кислого гликопротеина на реологические показатели крови при экспериментальных термических ожогах [Текст] / В. В. Саломатин, А. Г. Лютов, А. Ю. Холодов [и др.] // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 1992. — №1. — С. 35—37.
13. Влияние гликоформ α1-кислого гликопротеина на продукцию фактора некроза опухолей и интерлейкина-1 мононуклеарными лейкоцитами периферической крови человека in vitro [Текст] / А. Л. Пухальский, Е. А. Калашникова, С. Д. Шиян, Н. В. Бовин // Бюллетень экспериментальной биологии. — 1998. — Т. 125, №1. — С. 79—83.
14. Влияние полусинтетического аналога α1-кислого гликопротеина на иммуномодулирующую и противовоспалительную активность природного гликопротеина [Текст] / А. Л. Пухальский, Г. В. Шмарина, Е. А. Калашникова [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии. — 2000. — Т.129, №5. — С. 567—570.
15. Вміст та глікозильованість АГП при гострих, хронічних вірусних гепатитах та онкозахворюваннях [Текст] / Н. І. Стекленьова, О. З. Бразалук, К. Ю. Литвин [та ін.] // Медична хімія. — 2006. — Т. 8, — №3. — С. 119—121.
16. Вовк, А. Д. Клінічні проблеми вірусних гепатитів В і С на сучасному етапі їх вивчення [Текст] / А. Д. Вовк // Проблеми діагностики, лікування та епідеміології інфекційних хвороб. — К., — 2002. — С. 330—334.
17. Возианова, Ж. И. Дискуссионные вопросы лечения больных хроническими гепатитами [Текст] / Ж. И. Возианова, Н. Ч. Корчинский // Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи и их исходы. — К., — 2001. — С. 332—336.
18. Возианова, Ж. И. Общие принципы лечения острых вирусных гепатитов и терапия цитолитической формы [Текст] / Ж. И. Возианова, А. В. Шкурба, А. М. Печенка // Журнал практического врача. — 1998. — №3. — С. 34—37.
19. Возіанова, Ж. І. Порівняльне діагностичне значення біохімічних показників для раннього розпізнавання фульмінантної форми вірусних гепатитів [Текст] / Ж. І. Возіанова, А. В. Шкурба, А. М. Печінка // Лабораторна діагностика. — 2002. — №2. — С. 3—8.
20. Возіанова, Ж. І. Хронічні вірусні гепатити [Текст] / Ж. І. Возіанова, М. Ч. Корчинський // Журнал практичного лікаря. — 2002 —№6. — С. 7—14.
21. Волянська, Л. А. Параклінічні критерії оцінки синдрому ендогенної інтоксикації при гострій дизентерії [Текст] / Л. А. Волянська // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1997. — №3. — С. 38—40.
22. Галактионов, С. Г. Бластолизин как протектор клеточных мембран от модификации, вызываемых пептидами группы средних молекул [Текст] / С. Г. Галактионов, Л. М. Михеева, В. М. Юрин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 1986. — № 3. — С. 381.
23. Галич, И. П. Изменение гликозилирования при онкогенезе и развитии других патологических процессов [Текст] / И. П. Галич, Н. В. Евтушенко // Онкология. — 2003. — Т.5,№1. — С. 4—9.
24. Гланц, С. Медико-биологическая статистика [Текст]: [пер. с англ.] / С. Гланц. — М.: Практика, 1998. — 459с.
25. Громашевская, Л. Л. Особенности биохимических исследований при вирусных гепатитах В и С: прошлое, настоящее и будуще [Текст] / Л. Л. Громашевская // Лабораторная диагностика. — 2001. — №3. — С. 3—10.
26. Громашевская, Л. Л. «Средние молекулы» как один из показателей «метаболической интоксикации» в организме [Текст] / Л. Л. Громашевская // Лабораторная диагностика. — 1997. — №1. — С. 11—16.
27. Громашевская, Л. Л. Вирусные гепатиты В и С, как полиорганная, системная патология [Текст] / Л. Л. Громашевская // Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи и их исходы. — К., — 2001. — С. 97—101.
28. Громашевська, Л. Л. Порушення метаболічних процесів у позаклітинному матриксі, їх регуляції при розвитку фіброзу печінки: маркери його в сироватці крові хворих на хронічний гепатит С [Текст] / Л. Л. Громашевька, Л. Л. Пінський // Лабораторна діагностика. — 2004. — №4. — С. 3—10.
29. Губергриц, Н. Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современная классификация, діагностика и лечение [Текст] / Н. Б. Губергриц. — Донецк: ООО «Лебедь», — 1998. — 68с.
30. Гублер, Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов [Текст] / Е. В. Гублер. — Л.: Медицина, — 1978. — 296с.
31. Денисенко, О. I. Патогенетична роль стану ендогенної інтоксикації у хворих на алергодерматози [Текст] / О. І. Денисенко // Дерматологія и венерологія. — 2004. — №1. — С. 31—34.
32. Динамика уровня белков острой фазы при вирусных поражениях печени [Текст] / Е. В. Волчкова, С. Г. Пак, В. А. Малов, К. Т. Умбетова // Терапевтический архив. — 2000. — №11. — С. 18—21.
33. Діагностичне значення α1-кислого глікопротеїну (АГП) та його глікоформ при холестазі вірусного та пухлинного генезу [Текст] / К. Ю. Литвин, М. С. Суременко, А. І. Шевцова, Н. І. Стєклєньова // Гастроентерологія. —Дніпропетровськ. — 2008. — Вип. 40. — С. 237—244.
34. Залужна, Ж. А. Діагностичне значення речовин середньої молекулярної маси сироватки крові при гострому кишковому клебсієльозі у дітей першого року життя [Текст] / Ж. А. Залужна // Практична медицина. — 2003. — Т.9, № 4. — С. 58—61.
35. Значение среднемолекулярных пептидов сыворотки крови при острых формах ишемической болезни сердца [Текст] / Т. В. Копытова, Н. А. Добротина, Н. Н. Боровков [и др.] // Лабораторное дело. — 1991. — №10. — С. 18—21.
36. Ивашкин, В. Т. Клеточная и молекулярная биология воспаления печени [Текст] / В. Т. Ивашкин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. — 1998. — №5. — С. 13—17.
37. Изменение уровня нейромедиаторов и среднемолекулярных пептидов у больных с острыми отравлениями опийными наркотиками [Текст] / Е. Д. Сыромятникова, Н. В.Федорова, К. К. Иляшенко [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. — 2000. — №10. — С. 16—17.
38. Иммунотропная активность α1-кислого гликопротеина человека [Текст] / А. Г. Лютов, Р. Ф Садыков, С. В. Сибиряк [и др.] // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. — 1992. — №1. — С. 37—39.
39. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите [Текст] / Т. М. Царегородцева, М. М. Зотина, Т. И. Серова [и др.] // Терапевтический архив. — 2001. — №2. — С. 17—20.
40. Использование средних молекул плазмы крови больных с уремией с помощью жидкостной хроматографией высокого давления и тонкослойной хроматографи [Текст] / Я. Ф. Ковалишин, В. Г. Николаев, Е. Я. Баран [и др.] // Вопросы мед. химии. — 1988. — Т.34, — вып.6. — С. 23—26.
41. Камышников, В. С. Клинико-биохимическая лабораторная діагностика [Текст]: справочник. — Т.2. 2-е изд. — Минск: Интерпрессервис, — 2003. — 463с.
42. Карякина, Е. В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) [Текст] / Е. В. Карякина, С. В. Белова // Клиническая лабораторная диагностика. — 2004. — №3. — С. 3—8.
43. Клинико-лабораторые особенности тяжелых форм острого вирусного гепатита В [Текст] / А. Ю. Ковеленев, Ю. В. Лобзин, А. Н. Михальцов, А. Н. Малков // Терапевтический архив. — 2003. — №11. — С. 17—23.
44. Клинико-прогностическая значимость мониторирования белков острой фазы у больных инфарктом миокарда [Текст] / И. М. Корочкин, И. В. Орлова, В. А. Алешкин [и др .] // Кардиология. — 1990. — № 12. — С. 20—23.
45. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике [Текст] / Т.1 [под ред. В. В. Митькова, В. А. Сандрикова]. — М.: Витар, — 1998. — 334с.
46. Клініко-патогенетичне значення α1-кислого глікопротеїну при гострих, хронічних вірусних гепатитах та цирозах печінки [Текст] / К. Ю. Литвин, М. С. Суременко, Н. І. Стєклєньова, А. І. Шевцова // Інфекційні хвороби. — 2006. — №3 — С. 21—23.
47. Ковалев, Г. И. Взаимосвязь эндогенной интоксикации и иммунодепрессии в патогенезе черепно-мозговой травмы [Текст] / Г. И. Ковалев, А. М. Томников, Г. Г. Музлаев // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1995, — № 6. — C. 4—5.
48. Козько, В. М. Прогностичне значення деяких імунологічних показників у хворих на вірусний гепатит С [Текст] / В. М. Козько, Г. О. Соломенник, О. Є. Бондар. // Лабораторна діагностика — 2004. — №1. — С. 25—31.
49. Костомарова, В. Н. Гормональный статус больных хроническими заболеваниями печени [Текст] / В. Н. Костомаров, Н. Ф. Дейнеко // Гастроэнтерология. — 1991. — №23. — С.84—89.
50. Ксу, Ц. - В. Молекулярная биология рака поджелудочной железы [Текст] / Ц. - В. Ксу, Х. Фрисс, М. В. Бюхлер // Экспериментальная онкология. — 2000. — Т. 22. — C. 8—14.
51. Лабораторная оценка тяжести аутоиммунного эндотоксикоза при беременности, осложненной гестозом [Текст] / Л. А. Пестряева, Л. Н. Юрченко, Е. А. Шипицына [и др.] / Клиническая лабораторная диагностика. — 2000. — №10. — С. 7.
52. Лапач, С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel [Текст] / С. Н. Лапач, А. В. Чубенко, П. Н. Бабич. — К.: МОРИОН, — 2000. — 320с.
53. Лифшиц, Р. И. Среднемолекулярные пептиды крови как факторы модификации мембран эритроцитов при ожоговой болезни [Текст] / Р. И. Лифшиц, С. Я.Сашенков // Бюллетень экспериментальной биологии. —1988. — Т 106, №. 12. — С. 666—668.
54. Майер, К. -П. Гепатит и его последствия [Текст]: [пер. с нем.] / К. П. Майер.— М.: ГЭОТАР Медицина, — 1999. — 423с.
55. Макарова, Н. П. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе [Текст] / Н. П. Макарова, И. Н. Коничева // Анестезиология и реаниматология. — 1995. — № 6. — С. 4—6.
56. Малый, В. П. Изучение цитокинового статуса у больных острым вирусным гепатитом [Текст] / В. П. Малый, Т. И. Лядова // Сучасні інфекції. — 2003. — №3. — С. 9—16.
57. Маркеры острой фазы воспаления при невынашивании беременности в ранние сроки [Текст] / Т. Н. Савченко, Л. И. Новикова, О. М. Дондуп [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — №2. — C. 13—16.
58. Микунис, Р. И. Содержание в крови среднемолекулярных пептидов при сердечно-сосудистых заболеваниях [Текст] / Р. И. Микунис, М. И. Векслер // Клиническая медицина. — 1990. — Т. 68, № 5. — С. 124—126.
59. Миронова, О. Г. Клиническое значение α1-кислого гликопротеина и антипротеазных белков крови при сальмонеллезе и пищевых токсикоинфекциях [Текст] / О. Г. Миронова, Ю. П. Резников, Б. П. Богомолов // Клиническая медицина. — 1995. — Т.73, №4. — С. 7880.
60. Мікрогетерогенність α—кислого глікопротеїну при запальних станах та онкопатології [Текст] / Н. І. Стєклєньова, Т. П. Ніколаєнко, А. І. Шевцова [та ін.] // Онкологія. — 2007. — Т. 9, №2. — С. 101—104.
61. Мороз, Л. В. Хронічні вірусні гепатити В та С. Поширеність, клініко-морфологічні паралелі [Текст]: автореф. дис. на здобуття наукового ступеня д-ра мед. наук / Л. В. Мороз. — К., — 2002. — 38с.
62. Мостюк, А. І. Паракліничні тести індикації порушень фізіологічних систем захисту в прогнозуванні перебігу сальмонельозу у дітей першого року життя [Текст] / А. І. Мостюк, О. В. Прокопів // Експериментальна та клінічна фізіологія та біохімія. — 1999. — №3. — С. 68—73.
63. Нагоев, Б. С. Значение средних молекул в плазме крови при инфекционных заболеваниях вирусной и бактериальной этиологии [Текст] / Б. С. Нагоев, М. И. Габрилович // Клиническая лабораторная. диагностика. — 2000. — №1. — С. 9—11.
64. Некоторые особенности состояния иммунитета больных вирусным гепатитом В+С, употребляющих наркотики [Текст] / Ж. И. Возианова, О. Ф. Сенюк, П. С. Чуба, Б. Я. Пишель // Лабораторная диагностика. — 1998. — №4. — С. 21—24.
65. Нікітін, Є. В. Роль цитокінів у патогенезі інфекційних захворювань [Текст] / Є. В. Нікітін, Т. В. Чабан, С. К. Сервецький // Інфекційні хвороби. — 2007. — №1. — С. 51—57.
66. Новикова, Л. И. Перекрестный афинный иммуноэлектрофорез с лектинами для исследования белков острой фазы плазмы крови человека [Текст] / Л. И. Новикова, В. А. Алешкин // Лабораторное дело. — 1991. — №6. — С. 3—10.
67. Осиков М. В. Роль орозомукоида в регуляции активности систем плазменного протеолиза при экспериментальной почечной недос