КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ПСОРІАЗУ КОМПЛЕКСОМ n-3 ПОЛІНЕНАСИЧЕНИХ ЖИРНИХ КИСЛОТ, ВІТАМІНАМИ D, А ТА УЛЬТРАФІОЛЕТОВИМ ОПРОМІНЕННЯМ : Клинико-иммунологическая оценка эффективности лечения ПСОРИАЗА КОМПЛЕКСОМ n-3 полиненасыщенных жирных кислот, витамина D, А и ультрафиолетовым облучением

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця

На правах рукопису
УДК 616.517-085:612.017.1:615.831.4/.6

Чернишов Павло Вікторович

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ПСОРІАЗУ КОМПЛЕКСОМ n-3 ПОЛІНЕНАСИЧЕНИХ ЖИРНИХ КИСЛОТ, ВІТАМІНАМИ D, А ТА УЛЬТРАФІОЛЕТОВИМ ОПРОМІНЕННЯМ

14.01.20 шкірні та венеричні хвороби

Дисертація на здобуття
наукового ступеня кандидата медичних наук
Науковий керівник:
доктор медичних наук,
професор Коляденко В.Г.

Київ 2003

ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ.....4
ВСТУП...........6
РОЗДІЛ 1. ЛІТЕРАТУРНИЙ ОГЛЯД...........14
1.1. Особливості клінічного перебігу псоріазу в останні роки та
сучасні теорії його патогенезу........................................14
1.2. Методи, що застосовуються у лікуванні псоріазу....25
РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИКИ РОБОТИ .........42
2.1. Матеріали роботи.............42
2.2. Методики роботи..................................42
2.2.1. Метод визначення індексу площі та тяжкості псоріазу
(PASI)..............................................................................................42
2.2.2. Визначення лімфоцитарних субпопуляцій..................................44
2.2.3. Визначення фактора некрозу пухлин-a (ФНП) та його
розчинних рецеторів....................................................................47
2.2.4. Статистичні методи......................................................................48
2.2.5. Методика ультрафіолетового опромінення шкіри....................48
РОЗДІЛ 3. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ НА
ПСОРІАЗ .................................................................................................50
3.1. Застосування індексу площі та тяжкості псоріазу (PASI)
для оцінки клінічного стану хворих...............................................58
РОЗДІЛ 4. ІМУНОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПСОРІАЗУ.................62
4.1. Лімфоцитарні субпопуляції, молекули активації та адгезії
на лімфоцитах периферичної крові хворих на псоріаз..................62
4.2. Особливості фактора некрозу пухлин та його розчинних
рецепторів у хворих на псоріаз ......................................................69
РОЗДІЛ 5. КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ПСОРІАЗУ З ВИКОРИСТАННЯМ n-3 ПОЛІНЕНАСИЧЕНИХ ЖИРНИХ КИСЛОТ, ВІТАМІНІВ Д, А ТА УФО................................76
5.1. Клінічна ефективність лікування хворих на псоріаз з використанням
комплексу n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D, А та
УФО..................................................................................................76
5.2. Динамічне дослідження субпопуляцій Т- та В-лімфоцитів,
експресії активаційних молекул та молекул клітинної адгезії
при лікуванні хворих на псоріаз.....................................................84
5.3. Динамічне дослідження фактора некрозу пухлин та його
розчинних рецепторів при лікуванні хворих на псоріаз............91
РОЗДІЛ 6. ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАННИХ РЕЗУЛЬТАТІВ......103
ВИСНОВКИ...119
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ...................................................121
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ.....................................122

ВСТУП

Псоріаз є одним з найбільш розповсюджених дерматозів людини. Як етіологія, так і патогенез псоріазу до цього часу недостатньо вивчені [[i], [ii]]. Є дані, щодо збільшення останнім часом захворюваності на псоріаз [[iii]], зростання кількості тяжких форм псоріазу, таких, що нерідко призводять до інвалідізації, зокрема псоріатичного поліартриту, псоріатичної ерітродермії, ексудативного та пустульозного псоріазу, розповсюдженого бляшкового псоріазу з резистентністю до терапії [[iv], [v]].
Дослідження останніх років свідчать, що розповсюдженість псоріазу у популяції серед європейців є близько 1-3 %. З них близько 25 % мають середній або важкий ступінь тяжкості захворювання [[vi]].
Одна з основних гіпотез патогенезу псоріазу - локальні та системні імунні порушення, які є причиною альтерації кератиноцитів [[vii]]. Згідно з сучасними уявами псоріаз є хронічне, Т-клітинноопосередковане імунне захворювання шкіри, яке характеризується гіперпроліферацією та аномальною диференціацією епідермісу [[viii], [ix]]. Безпосередню участь у патогенезі псоріазу приймають активовані Т-лімфоцити, особливо активовані CD4+ Т-лімфоцити-хелпери [8]. Імунні механізми захворювання протікають по Th1 типу, тобто із звільненням переважно цитокінів Th1 типу: IL-2, IFN-γ, ФНП [[x]]. На користь значення імунологічних порушень у патогенезі псоріазу свідчить позитивний ефект від застосування імуносупресивних препаратів, зокрема глюкокортикоїдних гормонів та цитостатиків. Але ці препарати не проявляють вибіркової дії на окремі ланки імунної системи, а пригнічують її у цілому [[xi]].
До цього часу немає єдиного підходу до лікування псоріазу. Одним з відомих методів лікування псоріазу є фототерапія. Шведські вчені у дослідженні 182 хворих на псоріаз підтвердили, що комбіноване застосування УФ-Б та кальціпотриолу надає додаткового лікувального ефекту та прискорює початок ремісії. Одним з досягнень такої комбінованої терапії є зниження дози УФ опромінення. Зменшення кількості сеансів УФ опромінення та загальної дози УФ, що необхідна для досягнення терапевтичного ефекту, веде до обмеження канцерогенного потенціалу УФ та знижує ризик канцерогенезу після повторних курсів PUVA терапії [[xii]]. В останні роки встановлено антипроліферативний та імуносупресивний ефект метаболітів вітаміну D3, який проявляється супресією проліферації та продукції цитокінів Т- лімфоцитами та синтезу антитіл В-клітинами [[xiii]].
Нещодавно з’явились повідомлення, що вітаміни D3 та А є синергістами щодо дії на імунітет, пригнічуючи Th1 тип імунної відповіді [[xiv]]. Відмічають протизапальний ефект n-3 поліненасичених жирних кислот [[xv]]. Є повідомлення про системне застосування поліненасичених жирних кислот у комплексі з вітамінами D та А у вигляді риб’ячого жиру при псоріазі [[xvi]]. Але ефективність цього методу не є однозначною. В одних дослідженнях показано швидкий клінічній ефект [[xvii], [xviii]], в інших не відмічено значного клінічного ефекту [[xix], [xx]]. Поєднання системного застосування комплексу n-3 поліненасичених жирних кислот вітамінів D та А з фототерапією, на нашу думку, повинне підвищити ефективність обох методів та знизити ризик виникнення побічної дії фототерапії. Дослідження впливу комплексу n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А на показники імунного гомеостазу у хворих на псоріаз дозволить з’ясувати роль імунних процесів у розвитку дерматозу та удосконалити комплексну методику його лікування.

Актуальність та обгрунтування теми

Найбільш ефективні методи лікування псоріазу спрямовані на супресію імунної системи. Вони не мають вибіркової дії та можуть приводити до виникнення суттєвих побічних ефектів у хворих. Хворі потребують лікування з кожним новим рецидивом псоріазу протягом всього життя після його виникнення. Пошук та впровадження у практику патогенетично обумовлених, клінічно ефективних методів лікування, які вибірково впливають на імунопатологічні механізми псоріазу та мають мінімальну побічну дію, є одним з найбільш актуальних питань сучасної дерматології. Природний комплекс n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А, який має протизапальну та імуномодулюючу дію, може бути корисним при псоріазі. Потребує дослідження його клінічна ефективність та можливий вплив на імунологічний процес при псоріазі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація виконана за тематикою науково-дослідної роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імені О.О. Богомольця і є фрагментом комплексної теми Розробка нових методів діагностики і лікування хронічних дерматозів та інфекцій, що передаються статевим шляхом” (державний реєстраційний номер 0101 U 000265).

Мета і задачі дослідження
Мета роботи

Оптимізація лікування псоріазу за рахунок застосування патогенетично обгрунтованих методів лікування з нормалізуючим впливом на імунопатологічний процес без побічної імуносупресивної дії.

Завдання дослідження

1. Провести клініко-анамнестичне обстеження не менш ніж 120 хворих на
псоріаз.
2. Вивчити рівні активаційних молекул HLA-DR, IL-2R (CD25) у хворих на псоріаз та проаналізувати рівні субпопуляцій Т- та В-лімфоцитів, експресії молекул клітинної адгезії PECAM-1, CD62L, CD44+++ на поверхні субпопуляцій Т-лімфоцитів у хворих на псоріаз до та після лікування.
3. Дослідити рівень фактора некрозу пухлин та його розчинних рецепторів ФНП-Р1 та ФНП-Р2 у хворих на псоріаз до та після лікування.
4. Дати оцінку змін субпопуляцій лімфоцитів, фактора некрозу пухлин, його розчинних рецепторів ФНП-Р1 та ФНП-Р2 у групах хворих на псоріаз після застосованого лікування. Проаналізувати наявність зв’язку показника PASI з імунопатологічними змінами при псоріазі та доцільність його використання для оцінки клінічного статусу хворих та ефективності лікування.
5. Дати клініко-імунологічну оцінку застосуванню n-3 поліненасичених жирних кислот як в монотерапії, так і в комбінації з зональним ультрафіолетовим опроміненням при лікуванні псоріазу.

Явище, що вивчається

Клініко-імунологічні зміни у хворих на псоріаз під дією комплексу n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D, А та УФО.

Об’єкт дослідження
Псоріаз.

Предмет дослідження

Особливості клінічного перебігу псоріазу, показник індексу площі та тяжкості псоріазу (PASI) для визначення клінічного стану хворих на псоріаз; субпопуляції Т-лімфоцитів, експресія активаційних молекул та молекул клітинної адгезії; фактор некрозу пухлин та його розчинні рецептори у крові. Обгрунтування лікування хворих на псоріаз комплексом n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D, А та УФО.

Методи дослідження

1. Клінічні встановлення діагнозу, визначення індексу площі та тяжкості псоріазу (PASI) з метою об’єктивізувати важкість захворювання та її динаміку за клінічними ознаками на протязі лікування.
2. Імунологічні - для визначення лімфоцитарних субпопуляцій, активованих Т-лімфоцитів, молекул клітинної адгезії був застосований метод дво- та трикольорової проточної цитометрії. Використовували моноклональні антитіла та проточний цитометр FACScan (Бектон Дікінсон, США). Визначення рівня фактора некрозу пухлин та його водорозчинних рецепторів р55 та р75 у плазмі крові проводилось із застосуванням імуноферментного аналізу.
3. Статистичні - для проведеня кореляційного аналізу використовували рангову кореляцію за Спірманом. Кореляційний зв’язок вважали вірогідним при p<0,05. Для оцінки вірогідності різниці показників хворих на псоріаз від норми застосовували непарний t тест з поправками Велча. Для оцінки вірогідності різниці показників до і після лікування використовували критерій Вілкоксона.

Наукова новизна

Вперше у хворих на псоріаз виявлені знижені рівні наївних Т-лімфоцитів-хелперів , що несуть на своїй поверхні молекулу клітинної адгезії PECAM-1, що дозволило з нових позицій довести перевагу Th1 типу імунної відповіді при псоріазі.
Вперше встановлено зниження рівнів CD62L та підвищення рівнів CD44+++, що доводить порушення нормальної міграції Т-лімфоцитів-хелперів до лімфатичних вузлів та вказує на спроможність до активної міграції Т-лімфоцитів-хелперів у місця запалення при псоріазі. Вперше виявлені підвищені рівні водорозчинних рецепторів ФНП-Р1 та ФНП-Р2 у периферічній крові хворих на псоріаз, їх зв’язок з PASI, рівнями наївних Т-лімфоцитів-хелперів, що мають молекулу клітинної адгезії PECAM-1, та рівнями B-1a лімфоцитів, які в певній мірі відсвічують баланс Th1/Th2 імунної відповіді при псоріазі. Визначено негативну кореляцію між PASI та рівнями наївних Т-лімфоцитів, які несуть молекулу тромбоцитарної клітинної адгезії (СD4+CD45RA+CD31+), та В-1а-лімфоцитами (CD19+CD5+), що доказує зв’язок клінічних проявів псоріазу з клітинами, які підтримують Тh1 тип імунної відповіді (підвищення IFN-гамма продукуючих клітин при високому рівні PASI), та пригніченням антитілоутворення (зниження рівнів В-1а- лімфоцитів при високих рівнях PASI). Виявлено позитивну кореляційну залежність PASI від рівня активованих Т-лімфоцитів (CD3+HLA-DR+, CD3+CD25+), активованих Т-лімфоцитів-хелперів (CD3+CD4+HLA-DR+), ефекторних Т-лімфоцитів (CD3+CD4+CD57+).
Доведена клінічна ефективність застосування комплексу n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А у сполученні з УФО та окремо. Надане патогенетичне обгрунтування цих методів за рахунок впливу на показники імунопатологічного процесу при псоріазі. Встановлено, що індекс PASI тісно пов’язаний з глибокими патогенетичними змінами і його доцільно використовувати для об’єктивізації клінічної картини псоріазу та оцінки ефективності його лікування.

Практичне значення одержаних результатів

Отримані дані надають можливість впровадити в практику дерматологічних установ патогенетично обумовлений метод лікування псоріазу комплексом n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D, А та УФО, який є широко доступним та економічно прийнятним.
Доведена доцільність застосування природного комплексу n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А, який вибірково впливає на імунопатологічний процес, пригнічуючи Th1 тип імунної відповіді. Показано, що цей комплекс не має побічної дії навіть при тривалому використанні препарату у великих дозах, може використовуватися при наявності протипоказань для застосування УФО. Встановлена можливість використання для оцінки ступеню імунопатологічного процесу у хворих на псоріаз рівнів наївних Т-лімфоцитів-хелперів, що несуть на своїй поверхні молекулу клітинної адгезії PECAM-1 (CD4+CD45RA+CD31+), В-1а-лімфоцитів (CD19+CD5+), фактора некрозу пухлин та його розчинних рецепторів ФНП-Р1 та ФНП-Р2, які відображають баланс Th1/Th2 імунної відповіді та вираженість запального процесу.
Рекомендується застосування у дерматологічних установах показника PASI індексу площі та тяжкості псоріазу, який є пов’язаним з глибокими імунопатологічними механізмами псоріазу, для оцінки клінічного стану хворих на псоріаз та для моніторінгу за ефективністю лікування.
Основні положення дисертації впроваджені в практику шкірно-венерологічного-відділення Центральної міської клінічної лікарні та Міського шкірно-венерологічного диспансеру міста Києва.

Особистий внесок здобувача

Дисертаційна робота є самостійною працею автора. Разом з науковим керівником, проф. В.Г. Коляденком, визначені мета та задачі дослідження, обговорені та сформульовані основні висновки роботи та практичні рекомендації. Здобувачем самостійно проведено огляд та аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною темою, виконане клінічне обстеження хворих, визначені показники площі та тяжкості псоріазу (PASI) у пацієнтів, проаналізовані дані імунологічних досліджень, надана їх інтерпретація, статистично оброблені результати дослідження, написані всі розділи роботи.
Імунологічні дослідження були виконані дисертантом при консультативній допомозі кандидата біологічних наук Водяника М.О. в лабораторії імунології Інституту ПАГ АМН України, за що висловлюємо йому щиру подяку.

Апробація результатів дисертації

Матеріали роботи доповідались на науково-практичній конференції молодих вчених і лікарів-дерматовенерологів, присвяченій впровадженню наукових розробок в практику охорони здоров’я (Київ, 1999), 14-му Європейському конгресі імунологів (Польща, м.Познань, 2000), науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю заснування Наукового товариства лікарів-дерматовенерологів м. Києва (Київ, 2001), сателітному симпозіумі по імунології шкіри (Швеція, м. Стокгольм, 2001), 11-му Міжнародному конгресі імунологів (Швеція, м. Стокгольм, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій 160-річчю з дня народження М.І. Стуковенкова (Київ, 2002), конгресі Європейської академії дерматології та венерології (Чехія, м. Прага, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції Гіперкератози в дерматології, венерології, косметології” (Київ, 2002).

Список литературы

ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної медичної задачі по оптимізації лікування хворих на псоріаз комплексом n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D, А та УФО на підставі вивчення імунологічних порушень та корекції імунопатологічних механізмів.
1. Дебют псоріазу в основному припадає на працездатний вік (16-45років). Близько 17 % пацієнтів мають обтяжений сімейний анамнез за псоріазом, переважно по чоловічій лінії.
2. Встановлено, що у хворих на псоріаз знижені рівні наївних Т-лімфоцитів-хелперів, котрі несуть молекулу клітинної адгезії PECAM-1, що відповідає перевазі Th1 типу імунної відповіді при псоріазі. У хворих на псоріаз встановлено зниження рівнів Т-лімфоцитів-хелперів, які мають на своїй поверхні L-селектин; це свідчить про порушення нормальної міграції Т-лімфоцитів-хелперів до лімфатичних вузлів. Підвищення відсоткового рівня CD3+CD4+CD44+++ вказує на спроможність до активної міграції Т-лімфоцитів-хелперів у місця запалення при псоріазі. Знайдено підвищені рівні ФНП та його розчинних рецепторів ФНП-Р1 та ФНП-Р2 у сироватці крові хворих на псоріаз.
3. Встановлено позитивну кореляційну залежність PASI від рівня активованих Т-лімфоцитів (CD3+CD25+), а також CD3+CD4+CD57+. Визначено негативну кореляцію між PASI та рівнями наївних Т-лімфоцитів, які несуть молекулу тромбоцитарної клітинної адгезії та В-1а-лімфоцитами, що підтверджуює Тh1 тип імунної відповіді та пригнічення антитілоутворення при псоріазі. Рівні PASI у хворих на псоріаз позитивно корелювали з рівнями прозапальних чинників - розчинними рецепторами ФНП-Р1 та ФНП-Р2. Індекс PASI корелює з патогенетично значущими імунологічними показниками, відображає активність псоріазу на різних стадіях захворювання, тому є не лише математичною моделлю клінічних проявів псоріазу, а й показником глибоких патогенетичних змін.
4. Знайдено кореляційні зв’язки, які зникали при покращенні клінічного стану, наївних Т-лімфоцитів, що несуть молекулу клітинної адгезії PECAM-1, В-1а-лімфоцитів з розчинними рецепторами ФНП-Р1 та ФНП-Р2. Це підтверджуює роль системи ФНП у регуляції балансу Th1/Th2 імунної відповіді та перевагу Th1 типу імунної відповіді при псоріазі.
5. Лікування комплексом n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А виявилося клінічно ефективним, що підтверджується зниженням PASI з 20,47+2,26 до 9,62+ 0,94 та приводило до позитивної корекції імунологічних порушень: підвищувались рівні наївних Т-лімфоцитів-хелперів, наївних Т-лімфоцитів-хелперів позитивних за CD31 та CD62L, молекули клітинної адгезії CD44+++ на Т-лімфоцитах-хелперах, В-лімфоцитів, В-1а-лімфоцитів, знижувались рівні ФНП.
6. Комбіноване лікування хворих на псоріаз УФО та комплексом n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А приводило до більш швидкої регресії псоріатичних висипань, та зниження показника PASI з 18,71+1,96 до 8,22+1,02, що супроводжувалось підвищенням рівнів В-1а-лімфоцитів, зменшенням кількості CD3+CD57+, CD3+CD4+CD57+, CD3+CD8+CD57+, активованих за IL-2 рецептором цитотоксичних Т-лімфоцитів.
7. Запропоновані та апробовані нами методи лікування хворих на псоріаз можуть призначатися хворим як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах. При цьому, крім високої ефективності, перевагою запропонованих методів є також відсутність ускладнень та покращення показників імунного статусу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Показник PASI індекс площі та тяжкості псоріазу показує не тільки тяжкість клінічних проявів псоріазу, але й опосередковано відображає вираженість імунопатологічних змін, тому може бути рекомендованим для більш широкого використання у дерматологічній практиці для оцінки ефективності лікування хворих на псоріаз.
2. Інформативним показником тяжкості імунопатологічного процесу у хворих на псоріаз є знижені рівні В-1а-лімфоцитів (CD19+CD5+). Цей показник може бути рекомендований також як імунологічний критерій ефективності лікування хворих на псоріаз.
3. При лікуванні псоріазу в комплекс терапії доцільно включати риб’ячий жир від Мьоллеру”, що містить n-3 поліненасичені жирні кислоти, вітаміни D та А, в поєднанні з зональним ультрафіолетовим опроміненням за методикою професора І.І. Потоцького. Призначення природного комплексу n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D, А в комплексі з УФО дозволяє забезпечити високу клінічну ефективність лікування хворих на псоріаз (100%), призводить до нормалізації патогенетично значущих імунологічних порушень, не має побічної дії, є широко доступним та економічно прийнятним.
4. При наявності у хворих на псоріаз протипоказань для використання УФО і при лікуванні в амбулаторних та домашніх умовах рекомендується застосування природного комплексу n-3 поліненасичених жирних кислот, вітамінів D та А (монотерапія), який вибірково впливає на імунопатологічний процес, пригнічуючи Th1 тип імунної відповіді, та не має побічної дії навіть при тривалому використанні препарату у великих дозах. Клінічна ефективність цього методу дорівнює 97,2%.