КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ З УРАХУВАННЯМ СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ, ОСОБЛИВОСТЕЙ ПЕРЕБІГУ ЗАХВОРЮВАННЯ : КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ артропатическом псориазе с учетом степени тяжести, Особенности течения заболевания

Краткое описание

Державна установа
„Інститут дерматології та венерології АМН України”

На правах рукопису

Олійник Ірина Олександрівна

УДК 616.517:616.72-002.158:616-08

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ З УРАХУВАННЯМ СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ, ОСОБЛИВОСТЕЙ ПЕРЕБІГУ ЗАХВОРЮВАННЯ

14.01.20 шкірні та венеричні хвороби

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
Кутасевич Яніна Францівна
доктор медичних наук,
професор

Харків 2009

ЗМІСТ

Перелік умовних позначень.................................................................................................. 5
Вступ......................................................................................................... 6
Розділ 1. Огляд літератури............................................................................................... 14
1.1. Сучасні уявлення про етіопатогенез артропатичного псоріазу................................................................................ 14
1.2. Діагностичні можливості виявлення порушень опорно-рухового апарату при псоріатичній хворобі................................................................................. 30
1.3. Сучасні методи лікування артропатичного псоріазу................................................................................ 48
Розділ 2. Матеріали і методи дослідження............................................................................................ 58
2.1. Клінічні методи................................................................................. 58
2.2. Біохімічні методи................................................................................. 59
2.3. Імуноферментні методи................................................................................. 60
2.4. Визначення наявності хламідійної інфекції у хворих на псоріаз................................................................................. 61
2.5. Променеві методи................................................................................. 62
2.6. Статистичні методи................................................................................. 65
Розділ 3. Клінічна характеристика хворих..................................................................................... 67
3.1. Клініко-анамнестична характеристика хворих на псоріатичну хворобу, у тому числі з ураженням опорно-рухового апарату.................................................................................. 67
3.2. Розробка шкали і методу оцінки ступеня тяжкості псоріатичного артриту та розподіл хворих на клінічні групи.............................................................................................. 78
Розділ 4. Дослідження деяких лабораторних показників сполучнотканинного обміну та ремоделювання кісткової тканини................................................................................... 86
4.1. Дослідження стану сполучнотканинного обміну................................................................................... 86
4.1.1. Вивчення деяких біохімічних показників у хворих на псоріатичну хворобу.............................................................................. 86
4.1.2. Концентрація глікозаміногліканів та глікопротеїнів у сироватці крові хворих на артропатичний псоріаз................................................................................ 88
4.1.3. Діагностична чутливість показників метаболізму глікопротеїнів та компонентів агрекану............................................................................. 94

4.2. Дослідження залежності деяких показників кісткового метаболізму у хворих на псоріатичну хворобу від клінічної форми................................................................................... 96
4.2.1. Дослідження деяких показників кісткового обміну у хворих на псоріатичний артрит за ступенем тяжкості............................................................................. 99
4.3. Вивчення деяких специфічних маркерів ремоделювання кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз................................................................................ 105
4.3.1. Визначення маркерів оцінки кісткоутворення................................................................. 105
4.3.2. Визначення маркерів оцінки резорбції кісткової тканини............................................................................... 108
Розділ 5. Стан гуморального імунітету хворих на псоріаз, у тому числі з ураженням опорно-рухового апарату................................................................................... 115
5.1. Стан гуморального імунітету у хворих на псоріатичну хворобу за різними клінічними формами............................................................................. 115
5.2. Стан гуморального імунітету у хворих на псоріатичний артрит за ступенем тяжкості............................................................................. 120
Розділ 6. Дослідження морфологічних змін в опорно-руховому апараті у хворих на артропатичний псоріаз методами променевої діагностики............................................................................ 124
6.1. Оцінка рентгенологічних змін у кістках та суглобах у хворих на артропатичний псоріаз................................................................................ 124
6.2. Оцінка денситометичних даних хворих на артропатичний псоріаз................................................................................ 131
6.3. Оцінка змін в опорно-руховому апараті при псоріатичній хворобі методом ультразвукового дослідження....................................................................... 135
6.4. Оцінка стану опорно-рухового апарату при псоріатичній хворобі методом магнітно-резонансної томографії.......................................................................... 144
Розділ 7. Визначення впливу хламідійної інфекції на перебіг артропатичного псоріазу................................................................................. 151
Розділ 8. Розробка алгоритму обстеження хворих на псоріатичну хворобу з ураженням опорно-рухового апарату................................................................................... 157
Розділ 9. Статистично-кореляційний аналіз в оцінці ступеня виразності патологічних змін при псоріатичній хворобі.................................................................................. 165
Розділ 10. Обґрунтування напрямків лікування та відновно-реабілітаційних заходів при артропатичному псоріазі................................................................................. 181
Розділ 11. Розробка комплексного методу терапії хворих на артропатичний псоріаз з урахуванням провідної патогенетичної ланки.................................................................................... 190
11.1. Розробка комплексного методу терапії хворих на артропатичний псоріаз при гострозапальних проявах із використанням метотрексату..................................................................... 191
11.2. Комплексний метод терапії хворих на артропатичний псоріаз тяжкого ступеня з торпідним перебігом із використанням циклоспорину................................................................... 201
11.3. Розробка комплексного методу терапії хворих на артропатичний псоріаз, провідною патогенетичною ланкою яких є дегенеративно-дистрофічні прояви............................................................................... 205
11.3.1. Розробка комплексного методу терапії хворих на артропатичний псоріаз, провідною патогенетичною ланкою яких є дегенеративно-дистрофічні прояви, з використанням препарату, що регулює кальцій-фосфорний обмін та ремоделювання кісткової тканини.......................................................................... 205
11.3.2. Розробка комплексного методу терапії хворих на артропатичний псоріаз, провідною патогенетичною ланкою яких є дегенеративно-дистрофічні прояви, з використанням міакальцику................................................................... 213
11.3.3. Розробка комплексного методу терапії хворих на артропатичний псоріаз, провідною патогенетичною ланкою яких є дегенеративно-дистрофічні прояви, з використанням хондропротекторів........................................................ 219
Розділ 12. Віддалені результати спостережень за пацієнтами, що були проліковані розробленими методами.............................................................................. 225
Розділ 13. Обговорення результатів дослідження.......................................................................................... 236
Висновки............................................................................................... 263
Список використаних джерел................................................................................................... 269

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АЛТ аланінамінотрансфераза
АСТ аспартатамінотрансфераза
АП артропатичний псоріаз
БПЗЗ базові протизапальні засоби
ГАГС глікозаміноглікани сульфатовані
ГКС глюкокортикостероїди
ГП глікопротеїди
ГСХ гіаліновий суглобний хрящ
ДЧ діагностична чутливість
КК коефіцієнт кореляції
КСС кістково-суглобна система
КТК кісткова тканина
ЛФ лужна фосфатаза
ЛФК лікувальна фізична культура
МРТ магнітно-резонансна томографія
МЩКТ мінеральна щільність кісткової тканини
НПЗЗ нестероїдні протизапальні засоби
ОГ оптична густина
ОРА опорно-руховий апарат
ПА псоріатичний артрит
ПОД псоріатична оніходистрофія
ПХ псоріатична хвороба
РФ ревматоїдний фактор
СК сіалові кислоти
СРБ С-реактивний білок
Х4С хондроїтин-4-сульфат
Х6С хондроїтин-6-сульфат
ХП хондропротектори
ХСТ хондроїтинсульфат
ЦІК циркулюючі імунні комплекси
ШОЕ швидкість осідання еритроцитів

ВСТУП

Актуальність теми. Артропатичний псоріаз (АП) хронічне мультифакторіальне генетично детерміноване захворювання, що характеризується ураженням шкіри (з клініко-гістологічними ознаками псоріазу) та неінфекційними запальними і дегенеративно-дистрофічними змінами в опорно-руховому апараті (ОРА), як правило, серонегативними за ревмофактором (РФ) та вісцеральними ураженнями в тяжких випадках [299]. У сучасній літературі для визначення терміну АП часто використовують термін „псоріатичний артрит” (ПА) або „псоріатична артропатія” [20, 27, 34, 38, 141, 165].
Псоріаз є одним з найбільш поширених захворювань людини нез’ясованої етіології, посідає одне з провідних місць за розповсюдженістю у світі, що сягає від 2 до 8% населення в різних регіонах. Цей дерматоз складає 1015% від загальної кількості захворювань шкіри [76, 88, 126]. АП одна з тяжких форм псоріазу, погано піддається терапії і є провідним фактором розвитку інвалідності приблизно у 15% хворих, що настає у зрілому віці [19, 63, 137, 139].
Частота уражень кістково-суглобного апарату при псоріатичній хворобі (ПХ) за даними різних дослідників варіює від 1 до 61% [21, 39, 45, 143, 150, 153, 159, 162, 164, 202, 281]. Такий значний діапазон показників розповсюдженості кістково-суглобних уражень можливо пояснюється відмінностями у методологічних підходах до вивчення розповсюдженості даної патології, а також тим, що при псоріазі виділяють поняття псоріатична артропатія та ПА, які мають різні клініко-анатомічні прояви (артралгії, синовіально-кісткові артрити, артрози) [27]. Є відомості про те, що практично у 100% хворих на шкірні форми псоріазу при морфологічних дослідженнях синовіальної оболонки виявляється латентна форма АП, в основі якої полягає вільозний синовіїт [151, 204]. Більш точне визначення розповсюдженості АП є складним процесом через варіабельність клінічної картини в дебюті захворювання, а також через відсутність чітких діагностичних критеріїв [15, 18].
Суттєві імунологічні зміни, порушення гуморальної та клітинної ланок імунітету, гормональні та біохімічні порушення, розлад кальцій-фосфорного балансу, зниження місцевого імунітету закономірно позначаються на кістковому метаболізмі та зумовлюють системні порушення структурно-функціонального стану кісткової системи при артропатичному псоріазі [80, 204].
У 2057% пацієнтів патологічні процеси прогресують, що призводить до розвитку кістково-суглобної деструкції та інвалідизації, а також до значного погіршення якості життя [37].
Останнім часом у літературі з'явилися дані про особливості морфологічних змін судин мікрогемоциркуляторного русла у сполучній тканині при псоріазі, що зумовлює латентний перебіг псоріатичного артриту в більшості випадків [151].
Поряд з цим, залишаються невизначеними ранні клінічні ознаки уражень опорно-рухового апарату при псоріатичній хворобі та диференціально-діагностичні критерії кістково-суглобних уражень при псоріазі. Набуває особливого значення виявлення латентних форм артропатичного псоріазу з використанням біохімічних маркерів сполучнотканинного метаболізму, кісткового ремоделювання та неінвазивних методів візуалізації для кількісної оцінки ступеня змін у суглобах та периартикулярних тканинах у динаміці. Потребує поглибленого вивчення вплив хламідійної інфекції на перебіг артропатичного псоріазу та розробка адекватних комплексних методів лікування сполученої патології. Важливим є диференційований підхід до проведення терапії хворим на різні клінічні форми, ступені тяжкості захворювання в максимально ранні строки виявлення та застосування адекватних комплексних методів терапії, спрямованих не лише на припинення чи мінімізацію запальних процесів, але й на покращення ремоделювання кісткової тканини і зменшення деструктивних процесів, що сприятиме зменшенню кількості інвалідизуючих форм артропатичного псоріазу, збереженню професійної працездатності, соціальній адаптації і покращенню якості життя пацієнтів. Потребує удосконалення діагностика та проведення обґрунтованих лікувально-профілактичних заходів комплексного етапного і системного лікування, диспансерний нагляд за перебігом захворювання.
Дані наукової медичної літератури свідчать про вивчення структурно-функціонального стану ОРА в різних галузях медицини з використанням сучасних променевих методів дослідження [43, 47, 72, 73, 78, 107, 110, 113, 148, 179, 188, 196]. Дані щодо застосування їх у ранній діагностиці АП поодинокі [40, 42, 155]. Поглиблене вивчення проблеми з цього питання, систематизація одержаних даних, включення до алгоритму обстеження щодо визначення ранніх ознак АП є на сучасному етапі затребуваним і актуальним.
Терапія АП є актуальним завданням для клініциста. За відсутності чітких визначених етіологічних чинників та недостатньо вивчених патогенетичних ланок потребують удосконалення методи лікування цього захворювання [75].
Серед фахівців ведуться дискусії з приводу того, що є первинним у розвитку АП: запальні чи дегенеративно-дистрофічні процеси в ОРА [39]. У зв'язку з цим, уявляється актуальним вивчення особливостей стану органічної речовини сполучнотканинного обміну кісткової та хрящової тканини, стану мінерального і кісткового обміну, а також ремоделювання кісткової тканини при АП, що дозволить глибше познати патогенетичні механізми розвитку та розробити комплексні методи лікування АП з урахуванням провідної ланки захворювання, що має стати підставою для підвищення ефективності терапії цього тяжкого контингенту хворих та сприятиме зменшенню розвитку інвалідизуючих форм, покращенню якості життя, зменшенню соціально-економічних збитків.
Таким чином, систематизація структурно-функціональних ознак стану кісткової та хрящової тканини, що одержані методами променевої діагностики, а також визначення діагностичних критеріїв метаболізму основної речовини сполучної тканини кісток і хрящів при АП сприятиме розробці та впровадженню в практику адекватних комплексних методів терапії та лікувально-профілактичних заходів.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок досліджень пов'язаний з науковою діяльністю і входить до тематичних планів ДУ „Інститут дерматології та венерології АМН України” як фрагмент науково-дослідних робіт ОК11.02 „Розробка заходів підвищення ефективності діагностики, прогнозування перебігу, лікування та профілактики захворюваності на артропатичний псоріаз” (№ держреєстрації 0102U004223) та П-24.08 „Розробити комплексні методи лікування тяжких форм псоріазу з урахуванням особливостей клінічних проявів та перебігу захворювання” (№ держреєстрації 0107U012800), у яких здобувач є відповідальним виконавцем.
Мета і задачі дослідження. Мета оптимізація діагностики і розробка системи лікувальних та профілактичних заходів хворих на АП із урахуванням провідної патогенетичної ланки.
Задачі:
1.Установити клінічні особливості артропатичного псоріазу на сучасному етапі.
2.Визначити основні діагностичні критерії псоріатичної хвороби з ураженням опорно-рухового апарату на підставі оцінки стану сполучнотканинного обміну та кісткового метаболізму.
3.Дослідити ранні ознаки артропатичного псоріазу з використанням променевих методів дослідження (рентгенографія, магнітнорезонансна томографія МРТ, УЗД) та біохімічних маркерів кісткового ремоделювання і сполучнотканинного обміну.
4.Розробити критерії оцінки ступеня тяжкості псоріатичного артриту та критерії оцінки ступеня виразності остеодеструктивних змін в опорно-руховому апараті при псоріатичній хворобі.
5.Виявити наявність хламідійної інфекції у хворих на артропатичний псоріаз.
6.Розробити алгоритм обстеження хворих на псоріатичну хворобу з ураженням опорно-рухового апарату.
7.З'ясувати кореляційні взаємозв'язки між параметрами, що характеризують гостроту запальних реакцій і наявність деструктивних змін у хрящовій та кістковій тканині.
8.Науково обґрунтувати патогенетичні напрямки в лікуванні та відновно-реабілітаційних заходах при артропатичному псоріазі з урахуванням клінічної форми та ступеня тяжкості захворювання.
9.Розробити і впровадити в практику методи диференційованої комплексної терапії хворих на АП з урахуванням провідної патогенетичної ланки виразності деструктивних змін, особливостей кісткового ремоделювання, активності патологічного процесу у хворих на ПХ з ураженням ОРА.
Об'єкт дослідження артропатичний псоріаз.
Предмет дослідження етіопатогенетичні особливості, клінічний перебіг, діагностика та результати лікування хворих на артропатичний псоріаз, терапевтична ефективність.
Методи дослідження: клінічні, біохімічні, мікробіологічні, імуноферментні, променеві (рентгенологічні, денситометричні, магнітнорезонансна томографія та ультразвукова діагностика), статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. У хворих на артропатичний псоріаз вперше встановлено порушення кісткового метаболізму, органічної речовини колагену І типу та значення маркерів ремоделювання кісткової тканини.
Визначено співвідношення показників, що характеризують процеси кісткоутворення, мінерального та сполучнотканинного обміну, для прогнозування розвитку хвороби і ступеня тяжкості дегенеративно-дистрофічних змін при артропатичному псоріазі.
Вперше визначено особливості ремоделювання кісткової тканини при артропатичному псоріазі. Встановлено, що на початку захворювання відмічається зниження остеобластичної активності остеобластів та підвищення остеокластичної активності остеокластів у сироватці крові.
Встановлено значущість методів променевої діагностики (ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної томографії, комп'ютерної рентгеностеоденситометрії) у виявленні ранніх ознак артропатичного псоріазу.
Науково обґрунтовано включення в лікувально-профілактичний комплекс засобів, що сприяють нормалізації кісткового та мінерального обміну та покращують стан хрящової та ремоделювання кісткової тканини при артропатичному псоріазі.
Дослідження на молекулярному, клітинному та тканинному рівні дозволили сформулювати гіпотезу про те, що патологічні зміни при АП в ОРА починаються на молекулярному рівні в кістковій тканині з подальшим розвитком запального процесу, що у значної кількості хворих призводить до розвитку дегенеративно-дистрофічних змін.
Практична значущість одержаних результатів. Науково обґрунтовано та апробовано ефективний метод лікування АП, що ґрунтується на диференційованому використанні протизапальних, хондропротекторних засобів та препаратів, що регулюють кальцій-фосфорний обмін і процеси ремоделювання кісткової тканини. Розроблено новий спосіб лікування хворих на ПА (патент України на винахід №21658 від 15.03.07). Впроваджені в практику лікарів-дерматовенерологів методичні рекомендації по ефективним методам лікування хворих на тяжкі форми псоріазу.
Розроблено шкалу оцінки ступеня тяжкості та виразності ступеня дегенеративно-дистрофічних змін у кістковій тканині при АП, яка сприятиме призначенню адекватної диференційованої терапії стосовно різних клінічних форм і ступеня тяжкості захворювання. Розроблено новий спосіб доклінічної діагностики АП (патент України на корисну модель №32300 від 12.05.08).
Розроблено новий спосіб оцінки ступеня тяжкості псоріатичного артриту (патент України на винахід №74471 від 15.12.05), та спосіб диференціальної діагностики хвороби Рейтера та ПА (патент України на корисну модель №6861 від 16.05.05).
На підставі використання багатовимірних кореляційних зв'язків розроблено методи прогнозування розвитку та перебігу артропатичного псоріазу.
Створено алгоритм обстеження хворих на ПХ щодо виявлення ранніх ознак АП з використанням променевих методів дослідження та метаболічних маркерів сполучнотканинного обміну, що сприятиме призначенню терапевтичних заходів у якомога ранні строки та запобігатиме розвитку інвалідизації.
Запропоновано систему лікувально-профілактичних заходів, спрямовану на припинення прогресування та покращення структурно-функціонального стану кісткової та хрящової тканини ОРА при ПХ.
Запропонований системний, патогенетично обґрунтований підхід до діагностики та лікування хворих на АП впроваджено в клініці ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України» м.Харкова, обласних шкірно-венерологічних диспансерів м. Харкова, Дніпропетровська, Донецька, Луганська, Полтави, Ужгорода, Хмельницького, Сум, Республіканського шкірно-венерологічного диспансеру АР Крим, що підтверджується актами впровадження.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень, проведено патентний пошук, огляд та узагальнення сучасних літературних даних за темою дисертації. Дисертантом самостійно здійснено клініко-статистичний аналіз 267 хворих на ПХ, у тому числі 171 хворого на АП: проведено клінічне обстеження та лікування 89 жінок та 178 чоловіків хворих на псоріаз. Особисто проведено відбір хворих для проведення досліджень. Усі дослідження проведені при безпосередній участі здобувача. Автором написані всі розділи дисертації, сформульовано висновки, розроблені практичні рекомендації, проведена статистична обробка отриманих результатів.
Апробація результатів дисертаційної роботи. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на міжнародних симпозіумах, з'їздах та науково-практичних конференціях з міжнародною участю: „Сучасні проблеми дерматовенерології і косметології” (Полтава, 2003), „Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии” (Одеса, 2003, 2004), „Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я” (Харків, 2004), „Вік та шкіра” (Київ, 2004), „Ліки людині: сучасні аспекти фармакотерапії” (Харків, 2004), Ювілейній конференції, присвяченій 80-річчю Інституту дерматології та венерології АМН України (Харків, 2004), „Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми” (Київ, 2005), „Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря” (Київ, 2006), „Діагностика, профілактика та лікування захворювань кістково-м'язової системи у людей різного віку” (Полтава, 2006), „Розвиток дерматовенерологічної служби в нових умовах регуляторної політики і подальшої демократизації суспільства” (Харків, 2006), „Сучасний менеджмент в дерматовенерології: діагностичні, лікувальні та правові аспекти” (Київ, 2007), „Актуальные вопросы дерматовенерологии” (Харків, 2007), „Нові технології в лікуванні дерматологічних хворих” (Форос, 2007), „Захворювання шкіри обличчя, волосистої частини голови та дерматози, асоційовані з ураженням слизової оболонки” (Київ, 2008), І (VIII) з'їзді Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів (Київ, 2005), конгресі радіологів України (Київ, 2006), V з'їзді дерматологів і венерологів Республіки Бєларусь (Мінск, 2006), на засіданнях Харківського обласного товариства дерматовенерологів та косметологів (20042008).
Публікації. Основні положення дисертації повністю висвітлені в 47 наукових працях, серед яких 22 статті у фахових журналах, рекомендованих ВАК України (з них 7 у моноавторстві), 3 статті у збірниках наукових праць, 14 тез, 4 патенти, 3 методичних рекомендації, 1 довідник лікаря.

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове вирішення наукової проблеми, що полягає в удосконаленні методів діагностики, прогнозування розвитку та перебігу захворювання, а також у підвищенні ефективності лікування хворих на АП різного ступеня тяжкості шляхом розробки комплексних методів лікування залежно від провідної патогенетичної ланки із застосуванням системних базових препаратів протизапальної дії, а також препаратів, що регулюють кальцій-фосфорний обмін, покращують кістковий метаболізм та стан хрящової тканини.
1.У зв'язку з високою розповсюдженістю АП, розвитком тяжких інвалідизуючих форм, відсутністю системи в трактуванні порушень у сполучнотканинному обміні, кістковому метаболізмі та ремоделюванні кісткової тканини в патогенезі захворювання, недостатньою ефективністю традиційної терапії є надзвичайно актуальними для сучасної дерматології поглиблене дослідження патогенетичних механізмів, оптимізація діагностики та розробка диференційованих методів лікування з урахуванням провідної патогенетичної ланки.
2.При клініко-лабораторному спостереженні 267 осіб, що страждали на ПХ, у 64% випадків (171 хворий) верифіковано ураження суглобів. Клінічний перебіг псоріатичної хвороби залежно від форми та ступеня тяжкості має певні особливості. Встановлено, що АП зустрічається частіше (67,9%) в осіб працездатного віку від 31 до 60 років, переважно у чоловіків 64,9% (111 осіб). У 13,2% випадків відмічено родинний характер захворювання. У 97,4% ураження ОРА асоціювалися з розповсюдженим шкірним псоріатичним процесом, причому в 34,5% випадків відмічалися тяжкі форми як-то: псоріатична еритродермія, долонно-підошовний, пустульозний псоріаз, ексудативна форма. Ураження шкіри в 100% випадків передувало ураженням кісток та суглобів при АП. Індекс PASI коливався від 14,6 ± 1,9 до 69,7 ± 2,3 бала. За поширеністю переважали поєднані ураження суглобів (запальні та дегенеративно-дистрофічні) 68,4% (93 особи); за локалізацією крижово-клубові зчленування 65% (88 осіб), суглоби стоп 62,5% (85 осіб), кистей 57,3% (78 осіб). Легкий ступінь тяжкості АП відмічено у 38,6% (66 хворих), середній у 29,8% (51 особа), тяжкий у 31,6% (54 особи). У 98,2 % діагностовано псоріатичну оніходистрофію.
3.При легкому ступені тяжкості АП встановлено порушення у сполучній тканині, яке проявилося дисбалансом ГАГ та колагену, що підтверджується зниженням синтезу хондроїтин-4-сульфату на 51,3 %, кератансульфату на 46,4 %, а також підвищенням синтезу хондроїтинсульфатів та 114 % та хондроїтин-6-сульфатів на 29 % та підвищенням екскреції з добовою сечею оксипроліну на 29 % та уронових кислот на 27,4 % порівняно з контрольною групою. При обтяженні процесу ці порушення посилюються.
4.При АП має місце порушення процесів кісткоутворення: зменшення на 51,9 % вмісту кісткової фракції лужної фосфатази в сироватці крові хворих із легким ступенем порівняно з контрольною групою. Співвідношення лужної фосфатази та її кісткового ізоферменту при легкому ступені тяжкості становить від 5 до 7, при середньому від 8 до 10, при тяжкому понад 10. У хворих на АП порівняно з контрольною групою відмічено порушення в мінеральному обміні кісткової тканини вже на початку захворювання: вірогідне зниження загального кальцію (2,14 ± 0,4 і 2,28 ± 0,04ммоль/л відповідно), вірогідне підвищення рівня неорганічного фосфору (1,25 ± 0,11 і 0,76 ± 0,04ммоль/л, відповідно).
5.Показано, що ремоделювання кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз відбувається при значно знижених процесах кісткоутворення в порівнянні з контрольною групою, про що свідчить низький рівень остеокальцину в сироватці крові (5,04 ± 1,01 і 19,93 ± 1,86нг/мл відповідно) та активність кісткового ізоферменту лужної фосфатази (308,2 ± 1,6 і 640,5 ± 12,1 нмоль/с∙л відповідно), а також при підвищеній активності процесів резорбції кісткової тканини (вірогідне підвищення рівня С-кінцевих телопептидів колагену І типу в сироватці крові до 0,403 ± 0,033нг/мл порівняно із практично здоровими особами 0,303 ± 0,053нг/мл). Порушення ремоделювання кісткової тканини у хворих на АП відбуваються на клітинному рівні вже на початку захворювання при легкому ступені тяжкості, причому у вигляді остеопенії різного ступеня у 27,3%, остеопорозу у 16,7% випадків, що є первинним у патогенезі захворювання.
6.Використання методів променевої діагностики сприяє виявленню ранніх дорентгенологічних ознак уражень ОРА при ПХ. Методом комп'ютерної рентгеностеоденситометрії у 63,8% хворих на артропатичний псоріаз в перші роки захворювання виявлено остеопенічний синдром різного ступеня тяжкості, що свідчить про порушення структурно-функціонального стану кістково-суглобної системи. УЗД у 71,2% випадків виявило ранні дорентгенологічні ознаки запальних проявів суглобової поверхні при артропатичному псоріазі (суглобового гіалінового хряща та субхондральної кістки). Методом МРТ виявлено ураження ОРА при ПХ: латентний перебіг уражень кісток та суглобів у 47,1% хворих, маніфестне ураження опорно-рухового апарату на ранніх стадіях захворювання у 52,9%. Методи променевої діагностики опорно-рухового апарату (денситометрія кісткової тканини, УЗД та МРТ) мають бути включені до алгоритму обстеження хворих на псоріатичну хворобу з метою виявлення ранніх ознак уражень опорно-рухового апарату. Рентгенографія залишається інформативним потужним методом діагностики маніфестних уражень суглобів: ізольовані запальні ураження кісток та суглобів при псоріатичній хворобі виявлено у 29 осіб (21,3%), ізольовані дегенеративно-дистрофічні у 14 (10,3%), поєднані у 93 (68,4%).
7.Розроблено стандартні схеми обстеження хворих на ПА, що дозволяє виявити клініко-лабораторні ознаки ПА стосовно ступеня тяжкості. За створеною шкалою розроблено напрямки диференційованої терапії залежно від патогенетичної ланки захворювання.
8.Проведений кореляційний аналіз показав, що при легкому ступені псоріатичного артриту в 50 % випадків відмічаються кореляційні зв’язки між значущими параметрами обміну кісткової тканини, що характеризує дегенеративно-дистрофічні зміни в опорно-руховому апараті; при середньоважкому ступені у 38% випадків з’являються значущі кореляційні зв’язки між значеннями параметрів гостроти запальних процесів у організмі; при тяжкому взаємозалежні значущі кореляційні зв’язки між значеннями параметрів гостроти запалення, кісткового та сполучнотканинного обміну. Наявність великої кількості значущих багатовимірних кореляційних зв’язків між параметрами, що характеризують запальний процес, сполучнотканинний та кістковий обмін, та взаємозв’язків між ними, є прогностичним тестом для визначення схильності хворого до розвитку важких ускладнених форм псоріатичного артриту.
9.При аналізі результатів дослідження встановлено, що урогенітальний хламідіоз виявлено у 48,4 % хворих на ПА, у 45,2 % хворих на тяжкі форми, серед який псоріатична еритродермія, пустульозний псоріаз, ексудативні фор-ми, тоді як у хворих на звичайний псоріаз цей показник склав 6,7 %. Це дозволяє зробити висновок про те, що хламідійна інфекція очевидно є од-ним із тригерних факторів розвитку тяжких клінічних форм ПХ і потребує призначення етіотропної терапії.
10.Розроблено оригінальний комплексний метод терапії хворих на АП з урахуванням клінічних форм, ступеня тяжкості захворювання. При гострозапальних проявах ПА, тяжкому торпідному перебігу в комплексному лікування використовували базові препарати протизапальної дії метотрексат, циклоспорин, що сприяло пригніченню запальних процесів сполучної тканини: зниженню концентрації СК (на 5,6%) та ГП (на 12,2%) у сироватці крові при лікуванні метотрексатом та зниженню ступеня тяжкості захворювання, виразності клінічних проявів під час загострення, подовження терміну ремісії при лікуванні циклоспорином у 60% хворих. При цьому високу терапевтичну ефективність одержано в 95,6% та 76,2% відповідно, помірну в 4,4% та 23,8%.
11.При переважанні в патогенезі АП дегенеративно-дистрофічних проявів з наявністю остеопенічного синдрому використання в комплексному лікуванні альфафоркалу призводить у 83,3% випадків до високої терапевтичної ефективності, у 16,7% до помірної, а також сприяє нормалізації процесів оновлення кісткової тканини за рахунок зниження активності процесів резорбції (С-кінцевий телопептид до лікування 0,403 ± 0,033нг/мл, після лікування 0,302 ± 0,015нг/мл) до рівня практично здорових осіб (0,303 ± 0,053нг/мл) та тенденції до нормалізації активності процесів кісткоутворення (остеокальцин до лікування 5,04 ± 1,01нг/мл, після лікування 7,21 ± 0,60нг/мл, однак не досяг рівня здорових осіб 19,93 ± 1,8нг/мл).
Включення в комплексну терапію хворих на АП з остеопенічним синдромом міакальцику сприяло: підвищенню терапевтичної ефективності на 14,1%, зменшенню клінічних ознак захворювання. У 64,7% пацієнтів було скасовано НПЗП, що зменшувало ризик виникнення побічних ефектів та ускладнень НПЗП, а також запальних процесів у сполучній тканині, про що свідчить зниження вмісту СК на 12,6% та ГП на 25% у сироватці крові; поліпшенню процесів кісткового метаболізму (відмічалося достовірне зниження активності ЛФ на 21% та збільшення її кісткового ізоферменту на 24%; зменшення концентрації оксипроліну на 23% та уронових кислот на 26% у добовій сечі; покращення структурно-функціонального стану кісткової тканини у 64,7% хворих на АП).
При дегенеративно-дистрофічних змінах у хрящовій тканині використання хондропротекторів у комплексному лікуванні хворих на АП сприяло поліпшенню метаболізму основної органічної речовини хрящової та кісткової тканини: зменшенню концентрації ХСТ на 7,2%, Х6С на 6,6%; підвищенню концентрації Х4С на 63,2%, кератансульфатів на 43,8%; стабілізації запальних та дегенеративно-дистрофічних ознак у суглобах на 27,3% більшій порівняно з групою порівняння, а також зменшенню клінічних проявів захворювання.
12.Віддалені результати спостереження через 12 місяців показали підвищення терапевтичної ефективності порівняно з традиційною терапією на 63%. У 60% осіб відзначено зменшення тяжкості перебігу ПА (характер висипань, загострень), збільшення тривалості клінічної ремісії у 2 рази. У 40% хворих, що використовували хондропротектори, через 6 місяців від початку лікування зменшилася добова доза НПЗП на 87%. Через 12 місяців від початку лікування встановлено нормалізацію рівня СК та ГП в осіб з легким ступенем ураження, тенденцію до нормалізації в осіб із середньотяжким ступенем і підвищення їх концентрації з тяжким ступенем, а також тенденцію до нормалізації ХСТ на 20% при легкому, на 14,2% при середньому, на 10,6% при тяжкому ступенях ураження. Рівень ЛФ при легкому ступені нормалізувався вже через 6 місяців, тоді як рівень кісткової фракції ЛФ не досягав рівня контрольної групи. При більш тяжких ступенях ураження відбувалися більш глибокі порушення в кістковому обміні та ремоделюванні кісткової тканини, що потребує розробки подальших лікувально-профілактичних заходів та диспансерного нагляду за цією категорією хворих.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Алякна В. Структурные изменения костей (по данным гистометрического анализа) у больных ревматоидным артритом и остеоартритом / В.Алякна, З.Мацкявичкус, Е.Черемных // Проблемы остеологии. 1999. Т.2, №1. С.2831.
2. Андрашко Ю.В. Імунобіологічна терапія блокатором ФНП-a: новий стандарт лікування псоріазу із середньотяжким та тяжким перебігом / Ю.В.Андрашко // Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. 2008. №2. С.3536.
3. Антитела. Кн. 2: Методы / Под ред. Д.Кэтти. М.: Мир, 1991. 382с.
4. Антоньев А.А. Об ошибках в диагностике и лечении артропатического псориаза / А.А.Антоньев, К.Н.Суворова, Т.М.Башлыкова // Современная медицина. 1997. №4. С.105109.
5. Атраментова Л.А. Генетическое изучение псориаза в Харьковской популяции / Л.А.Атраментова, П.П.Рыжко, А.М.Федота // Цитология и генетика. 2001. №1. С.7478.
6. Бадалов Н.Г. Фенотипические особенности дендритических клеток кожи у больных псориатическим артритом под влиянием лечения обессоленным нафталаном / Н.Г.Бадалов, Н.Н.Тупицын, В.Д.Григорьева // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2001. №4. С.2932.
7. Бадамшина Л.М. Ультразвуковое исследование коленного сустава у детей: методика и нормальная анатомия / Л.М.Бадамшина, В.В.Митьков, Е.А.Зубарева // Медицинская визуализация. 2004. №5. С.7074.
8. Бадокин В.В. Антицитокиновая терапия псориатического артрита / В.В.Бадокин // Рус. мед. журн. 2006. Т.14, №8. С.605609.
9. Бадокин В.В. Гетерогенность клинических проявлений псориатического артрита / В.В.Бадокин // Вестн. последипломного медицинского образования. 2002. №4. С.3033.
10.Бадокин В.В. К вопросу классификации псориатического артрита / В.В.Бадокин // Клин. ревматология. 1995. №5. С.5356.
11.Бадокин В.В. Клиника и диагностика псориатической артропатии / В.В.Бадокин // Тер. архив. 1997. №11. С.1419.
12. Бадокин В.В. Клинические проявления и течение злокачественной формы псориатической артропатии / В.В.Бадокин // Тер. архив. 1993. №7. С.8185.
13.Бадокин В.В. Лефлуномид новый базисный противовоспалительный препарат в терапии псориатического артрита / В.В.Бадокин // Рус. мед. журн. 2006. Т.14, №8. С.583587.
14.Бадокин В.В. Перспективы применения ингибиторов ФНО-a при псориазе и псориатическом артрите / В.В.Бадокин // Клин. фармакология и терапия. 2005. №14. С.7680.
15.Бадокин В.В. Псориатический артрит и псориаз: проблемы взаимосвязи с взаимообусловленности / В.В.Бадокин // Избранные лекции по клинической ревматологии /Под ред. В.А.Насонова, Н.В.Бунчука. М.: Медицина, 1997. С.8290.
16.Бадокин В.В. Суставной синдром при псориазе / В.В.Бадокин // Тер. архив. 1993. №7. С.8185.
17.Бадокин В.В. Эффективность ингибиторов биологического ответа при псориатическом артрите / В.В.Бадокин // Врач. 2003. №5. С.4852.
18.Бадокин В.В. Современная терапия псориатического артрита / В.В.Бадокин, Э.Р.Агабабова, С.Шубин // Научно-практическая ревматология. 2001. №4. С.4855.
19.Бадокин В.В. Терапевтическая активность и безопасность артрофона при псориатическом артрите / В.В.Бадокин, Ю.Л.Корсакова // Consilium Medicum Украина. 2007. №1. С.611.
20.Бадокин В.В. Поражение сердца у больных псориатическим артритом / В.В.Бадокин, Г.П.Котельникова // Тер. архив. 2004. №5. С.5661
21.Бадокин В.В. Влияние инфликсимаба на основные синдромы псориатического артрита / В.В.Бадокин, В.А.Молочков // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2007. №2. С.2126.
22.Беленький А.Г. Дорсалгии при воспалительных заболеваниях позвоночника / А.Г.Беленький // Рус. мед. журн. 2003. Т.11, №7. С.16.
23.Белозоров А.П. Современные аспекты иммунопатологии псориаза / А.П.Белозоров // Журн. дерматології та венерології. 2000. №2. С.712.
24.Беляев Г.М. Стресс, адаптация, псориаз, планирование научных исследований по проблеме этого заболевания / Г.М.Беляев // Дерматологія та венерологія. 2002. №2. С.1114.
25.Беляев Г.М. К вопросу трактовки результатов иммунологических исследований при псориазе / Г.М.Беляев, А.Н.Огурцова // Дерматологія та венерологія. 2005. №2. С.2327.
26.Беляев Г.М. Псориаз, псориатическая артропатия. 2-е изд., доп. / Г.М.Беляев, П.П.Рыжко. М.: МедПресс-Информ, 2004.
27.Беляев Г.М. Псориаз. Псориатическая артропатия / Г.М.Беляев, П.П.Рыжко. СПб: Ореол, 1996. 291с.
28.Биохимические критерии состояния костной ткани при исследовании сыворотки крови больных псориатическим артритом / С.Магомедов, А.А.Бурьянов, В.П.Кваша, Т.А.Кузуб // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. №12. С.5255.
29.Біохімічні маркери метаболізму кісткової тканини / В.В.Поворознюк, С.В.Малишкіна, Л.Д.Горідова, Л.М.Сторожук // Проблеми остеології. 2000. Т. 3, №1. С.414.
30.Біохімічні методи дослідження крові хворих: Методичні рекомендації для лікарів хіміко-токсикологічних відділів державних лабораторій ветеринарної медицини України / Укл. В.І.Левченко, Ю.М.Новожитская, В.В.Сахнюк та ін. К., 2004. 104 с.
31.Бойко І.В. Удосконалення рентгенологічного дослідження ушкоджень в області ліктьового суглоба / І.В.Бойко // Дерматовенер., косметол., сексопатол. 2001. №1. С.200203.
32.Бондаренко Г.М. Биохимические аспекты метаболизма соединительной ткани при болезни Рейтера / Г.М.Бондаренко // Журн. дерматовенерологии и косметологии им. Н.А.Торсуева. 2005. №12. С.3337.
33.Борткевич О.П. Состояние костной системы у больных ревматоидным артритом / О.П.Борткевич // Укр. кардіологічний журн. 1998. №9. С.7678.
34.Броше Е.А. Состояние цитокиновой регуляции клеточного и гуморального иммунитета у больных генерализованной формой псориаза / Е.А.Броше // Медицина сьогодні і завтра. 2005. №4. С.5560.
35.Бугерук Б.В. Новітні можливості модифікуючої хворобу антиревматичної терапії із застосування лефлуноміду та біологічних агентів / Б.В.Бугерук // Вісник морської медицини. 2005. №2. С.4652.
36.Бурдейный А.П. Изучение эффективности сульфосалициловых препаратов при псориатическом артрите (предварительное сообщение) / А.П.Бурдей-ный, Э.Р.Агабабова, Т.В.Коротаева // Ревматология. 1992. №24. С.2125.
37.Бурдейный А.П. Псориатическая артропатия / А.П.Бурдейный, Н.М.Мылов // Клиническая ревматология. 1994. №4. С.719.
38.Бур'янов О. Фармакотерапія псоріатичного артриту / О.Бур'янов, В.Кваша, Мусаб Ідрис // Укр. журнал дерматології, венерології, косметології. 2004. №2. С.6972.
39.Бур'янов О.А. Псоріатичний артрит: питання нозології та термінології / О.А.Бур'янов, В.П.Кваша // Ортопедия, травматология и протезирование. 2002. №4. С.131133.
40.Бур'янов О.А. Малоінвазивні технології при діагностиці та лікуванні псоріатичного артриту / О.А.Бур'янов, В.П.Кваша, М.В.Мельник // Ортопедія, травматологія, протезування. 2002. №3. С.110112.
41.Бур'янов О.А. Рентгенологічна семіотика псоріатичного артриту / О.А.Бур'янов, В.Г.Коляденко, В.П.Кваша // Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. 2003. №2. С.2831.
42.Вакіряк Н.П. Діагностика змін стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П.Вакіряк // Журн. дерматовенерологии и косметологии им. Н.А.Торсуева. 2007. №12. С.6067.
43.Визначення стану кісткової тканини людини за морфометричними індексами другої метакарпальної кістки кисті / О.П.Шармазанова, Л.А.Аверьянова, В.М.Головенко, О.І.Скляр // Проблеми остеології. 2000. Т.3, №23. С.2933.
44.Вплив хондроїтин сульфату на клініко-біохімічні показники у хворих на остеоартроз колінних суглобів / Л.С.Мхітарян, Г.О.Проценко, О.П.Борткевич та ін. // Укр. ревматол. журн. 2005. №4. С.1316.
45.Галникіна С.О. Псоріатичний артрит / С.О.Галникіна, Н.П.Вакіряк // Дерматовенерологія. Косметологія. Сексопатологія. 2004. №34 (7). С.144153.
46.Гапузов В.В. Определение оксипролина в суточной моче / В.В.Гапузов // Лабораторное дело. 1990. №10. С. 4344.
47.Гаркуша М.А. Компьютерная рентгеностеоденситометрия костей кисти у людей различного возраста с переломами дистального отдела предплечья / М.А.Гаркуша, В.В.Поворознюк, А.Г.Истомин // Укр. медичний альманах. 2005. Т.8, №2. С.3940.
48.Генералов И.И. Поликлональные каталитические иммуноглобулины: причины появления, механизмы действия, патогенетическое и клиническое значения / И.И.Генералов // Иммунология, аллергология, инфектология. 2002. №2. С.1937.
49.Гликозаминогликаны и их фракции у пациентов с наследственными нервно-мышечными заболеваниями / Л.Р.Ахмадеева, Р.В.Магжанов, С.А.Баш-катов и др. // Журн. неврологии и психиатрии. 2003. №5. С.6066.
50. Головач І.Ю. Вплив активності запального процесу на остеопороз при рев-матичному артриті / І.Ю.Головач // Лікарська справа. 2002. №34. С.5457.
51.Диагностика и лечение псориатического артрита / А.Б.Рахматов, Т.С.Салиев, К.Р.Арифжанов, Т.А.Шилина // Тез. VIII Всерос. съезда дерматовенерологов. М. 2001. С.155.
52.Диагностика и лечение псориатического артрита: Метод. рекомендации. Саратов: Изд-во Саратовского мед. ин-та, 1981. 17с.
53.Димант Л.Е. Терапия больных псориазом с учетом иммуноморфологических маркеров воспаления и пролиферативной активности кератиноцитов / Л.Е.Димант // Вестн. дерматологии и венерологии. 2000. №4. С.45.
54.Діагностика порушень мінеральної щільності кісткової тканини у хворих анкілозуючим спондилоартритом та їх корекція / С.І.Білозецька-Сміян, О.М.Масик, Н.І.Корильчук, І.С.Слаба // Проблеми остеології. 1999. Т.2, №1. С.81.
55.Довжанский С.И. Иммунологические сдвиги при псориазе / С.И.Довжанский, А.К.Мышкина, В.Ф.Оркин // Вестн. дерматологии и венерологии. 1985. №9. С.3638.
56.Довжанский С.И. Генетические и иммунные факторы в патогенезе псориаза / С.И.Довжанский, И.Я.Пинсон // Рос. журн. кож. и вен. болезней. 2006. №1. С.1519.
57.Довжанский С.И. Псориаз или псориатическая болезнь: В 2 ч. / С.И.Довжанский, С.Р.Утц. Саратов: Изд-во ун-та, 1992; Ч.I. 1992. 175с.
58.Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н.Дранник. Одесса: АстраПринт, 1999. 603с.
59.Елисеева И.И. Общая статистика / И.И.Елисеева, М.М.Юзбашев. М.: Финансы и статистика, 2003. 358с.
60.Зайко Н.Н. Патологическая физиология / Н.Н.Зайко, Ю.В.Биць. М., 2004. 273с.
61.К вопросу о биохимических критериях диагностики аневризмы аорты / М.В.Князева, О.И.Бабаева, Л.С.Гончарова, Л.П.Рябкова // Лабораторное дело. 2003. № 2. С. 1924.
62.Кабазиева Г.И. Роль наследственных факторов в развитии псориатиче-ского артрита / Г.И.Кабазиева // Клиническая медицина. 2000. Т.6. С.368370.
63.Казакова Г.Г. Клиническое наблюдение успешного применения кальцитонина лосося (миакальцик) при псориатическом артрите / Г.Г.Казакова, Т.К.Гаскина // Клин. фармакол., терапия. 2001. №1. С.3336.
64.Камышников В.С. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика. Справочник в 2-х т. / В.С.Камышников. Т.1. Минск: Интерсервис, 2003. 495 с.
65.Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. 2-е изд., перераб. и доп. / В.С.Камышников. М.: Медпресс-информ, 2004. 920с.
66.Кваша В.П. Комплексне лікування хворих на псоріатичний артрит на ранніх стадіях захворювання / В.П.Кваша // Лікарська справа. 2002. №56. С.5659.
67.Киселева Н.М. О дифференциальной диагностике хронического урогенного артрита / Н.М.Киселева, С.В.Шубин // Тер. архив. 2002. №1. С.5255.
68.Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л.Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
69.Клінічна біохімія / О.П.Тимошенко, Л.М.Вороніна, В.М.Кравченко та ін.; за ред. проф. О.П.Тимошенко. Харків: Вид. НфаУ Золоті сторінки”, 2003. 239 с.
70.Коваленко Б.Н. Остеоартроз: теория и практика консервативного лечения / Б.Н.Коваленко, Г.А.Проценко, М.Н.Царенок // Vade Medicum. Ozone-Invest, 1998. №1. С.1214.
71.Коваленко В.Н. Глюкозамина гидрохлорид и хондроитина сульфат в лечении остеоартроза коленных суставов: данные доказательной медицины (исследование GAIT) / В.Н.Коваленко // Укр. ревматол. журн. 2006. №1. С.4748.
72. Коваленко В.Н. Значение клинических и инструментальных методов в диагностике энтезитов у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом / В.Н.Ко-валенко, О.П.Борткевич // Укр. ревматологічний журн. 2004. №1. С.4547.
73.Коваленко В.Н. Вторичный остеопенический синдром при ревматических заболеваниях / В.Н.Коваленко, О.П.Борткевич, И.А.Зупанец // Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение. Харьков: Золотые страницы, 2002. С.380409.
74.Коган Г.Х. Патоморфологические изменения костно-суставного аппарата при псориазе / Г.Х.Коган // Вестн. дерматологии и венерологии. 1960. №5. С.5961.
75.Коляденко В.Г. Тактика лікування хворих на псоріатичний артрит / В.Г.Коляденко, Е.Т.Скляренко, В.П.Кваша // Журн. дерматології, венерології, косметології. 2003. №3. С.2325.
76.Коляденко В.Г. Вибір стратегії лікування на псоріаз із обмеженими висипаннями / В.Г.Коляденко, П.В.Чернишов // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2006. №4. С.7881.
77.Комбинированный препарат «Артра» при лечении остеоартроза / Л.И.Алексеева, Н.В.Чичасова, Л.И.Беневоленская и др. // Тер. архив. 2005. № 11. С. 6975.
78.Комп'ютерна рентгенограмостеоденситометрія новий метод діагностики порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини / В.В.Поворознюк, В.О.Шалаєв, В.М.Чабанний, О.П.Дмитренко // Проблеми остеології. 2000. Т.3, №23. С.4851.
79.Корж Н.А. Дисплазии соединительной ткани и патология опорно-двигательной системы / Н.А.Корж, С.А.Сердюк, Н.В.Дедух // Ортопедия, травматология и протезирование. 2002. №4. С.150154.
80.Коротаева Т.В. Гиперагрегационный синдром у больных с остеолитическим вариантом псориатического артрита / Т.В.Коротаева, Н.Н.Фирсов, М.А.Вышлова // Тер. архив. 2002. №1. С.5557.
81.Короткий Н.Г. Терапевтические возможности тимодепрессина у больных псориазом и механизмы его лечебного действия / Н.Г.Короткий, В.Ю.Уджуху, А.Э.Абдуллаева // Вестн. дерматологии и венерологии. 2002. №4. С.5860.
82.Корсакова Ю.Л. Эффективность и переносимость метотрексата при псориатическом артрите / Ю.Л.Корсакова, В.В.Бадокин // Науч.-практ. ревматол. 2003. №2. С.51.
83.Корчевская Н.И. Особенности дебюта псориатического артрита / Н.И.Корчевская // Актуальные проблемы клиники внутренних болезней. 1999. №12. С.5657.
84.Курашвили Н.Д. Сравнительная характеристика суставного синдрома при псориатическом артрите в дебюте и в стадии манифестации / Н.Д.Курашвили, Е.Ю.Картвелишвили, М.И.Тевтадзе // Медицинские новости Грузии. 2002. №12. С.112114.
85.Курдина М.И. Некоторые аспекты иммуносупрессивной терапии рефрактерных дерматозов / М.И.Курдина // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2002. №6. С.3336.
86.Курдина М.И. Биологические модификаторы иммунного ответа при псориазе (сравнительный анализ эффективности и безопасности) / М.И.Курди-на, Н.В.Анофриева // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2007. №5. С.6268.
87.Курята А.В. Эффективность локальной терапии у пациентов с гонартрозом при комплексном лечении с применением препарата долобене-гель / А.В.Курята, Е.А.Фролова // Укр. ревматол. журн. 2006. №1. С.3741.
88.Кутасевич Я.Ф. Современный взгляд на проблему псориаза / Я.Ф.Кутасевич // Дерматологія та венерологія. 2002. №2(16). С.310.
89.Кутасевич Я.Ф. Випадок різкого обтяження перебігу псоріатичної хвороби у хворого, який заразився сифілітичною та хламідійною інфекціями / Я.Ф.Кутасевич, Г.І.Мавров, І.О.Олійник // Дерматологія та венерологія. 2006. №4 (34). С.21 25.
90.Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник / Под ред. проф. В.В.Меньшикова. М.: Медицина, 1987. 292с.
91.Лазебник Л.Б. Эффективность хондроитин сульфата при лечении гонартроза и коксартроза у больных пожилого возраста / Л.Б.Лазебник, В.Н.Дроздов // Тер. архив. 2005. №8. С.6469.
92.Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием EXCEL / С.Н.Лапач, А.В.Чубенко, П.Н.Бабич. К.: Морион, 2000. 320с.
93.Латий О.В. Особенности аутоиммунных реакций при псориатическом артрите / О.В.Латий // Журн. дерматовенерологии и косметологии. 1998. №1. С.3134.
94.Лебедев К.А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) / К.А.Лебедев, И.Д.Понякина. М.: Мед.книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. 443 с.
95.Легка С.Б. Псоріатичний артрит та інвалідність / С.Б.Легка // Укр. наук.-мед. молодіжний журн. 1999. №12. С.4344.