КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПУЗЫРНЫХ ДЕРМАТОЗОВ ЗОНЫ БАЗАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ ЕПИДЕРМИСА

Краткое описание

Министерство здравоохранения Украины
Национальный медицинский университет
имениА.А.Богомольца

На правах рукописи

ГАЛАГОВЕЦ АЛЕКСАНДЕР

УДК 616.527.4-085.373.11

КЛИНИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПУЗЫРНЫХ ДЕРМАТОЗОВ ЗОНЫ БАЗАЛЬНОЙ
МЕМБРАНЫ ЕПИДЕРМИСА

14.01.20— кожно-венерические болезни

Диссертация на соискание
научной степени доктора медицинских наук

Научный консультант
доктор медицинских наук,
профессор КоляденкоВ.Г.

Киев— 2008

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ......................................... 4
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................. 5
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Пузырные заболевания зоны эпидермальной базальной ме­мб­раны ......................................... 15
1.1.Пузырные заболевания кожи ..................................................... 15
1.2.Отдельные макромолекулы зоны базальной мембраны и их роль
в формировании патологических изменений в эпидермисе.
Характеристика отдельных белков (аутоантигенов), их роль в
возникновении пузырных заболеваний кожи зоны базальной
мембраны .................................................................................... 52
1.3.Терапия буллезных заболеваний, связанных с зоной базальной
мембраны эпидермиса ............................................................... 91
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования ................................ 95
2.1.Клинические методы обследования .......................................... 95
2.2.Цитологические, гистологические и иммунологические
исследования ................................................................................... 100
2.3. Статистические методы исследования 107
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных больных .......................................................................................................... 108
3.1.Буллезные дерматозы .............................................................. 109
3.1.1.Буллезный пемфигоид .......................................................... 109
3.1.2.Приобретенный буллезный эпидермолиз ............................ 114
3.1.3.Линейный IgA дерматоз ....................................................... 117
3.1.4.Буллезная форма системной красной волчанки .................. 122
3.1.5.Герпетиформный дерматоз Дюринга ................................... 123

ГЛАВА 4. Выявление антигенов зоны базальной мембраны
эпидермиса (ламинина, фибронектина, коллагена типа IV)
и иммунофлуоресцентный анализ отложений иммуноглобу-
линов при буллезных дерматозах .............................................. 127
ГЛАВА 5. Исследование реакции сывороток больных буллез-
ными дерматозами на сепарированных пузырях .................... 154
ГЛАВА 6. Оптимизация терапии больных буллезными заболева-
ниями зоны базальной мембраны эпидермиса......................... 173
ГЛАВА 7. Анализ и обсуждение результатов исследования....... 229
ВЫВОДЫ .. 255
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .. 258
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ . . 264

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БПАГ

—

буллезного пемфигоида антиген

Да

—

дальтон

кДа

—

килодальтон

КонА

—

конкановалин А

НИФ

—

непрямая иммунофлуоресценция

нм

—

нанометр

ПБЭ

—

приобретенный буллезный эпидермолиз

ПИФ

—

прямая иммунофлуоресценция

ПЦР

—

полимеразная цепная реакция

СКВ

—

системная красная волчанка

ФГА

—

фитогемагглютинин

ФИТЦ

—

флуоресцин-изотиоцианат

ФСБ

—

фосфатно-солевой буфер

ХДП

—

хроническая доброкачественная (семейная) пузыр­чатка

ЭФР

—

эпидермальный фактор роста

GABEB

—

генерализованный атрофический доброкачествен­ный буллез­ный эпидермолиз

IgA

—

иммуноглобулин А

IgG

—

иммуноглобулин G

IgM

—

иммуноглобулин М

SSST

—

метод исследования с использованием кожи, сепарированной гипертоническим 1М раствором NaCl

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема пузырных заболеваний кожи остается актуальной прежде всего из-за распространенности этой группы дерматозов, которые имеют преимущественно хроническое течение, влияют на трудоспособность больных и даже могут приводить к летальному исходу. Несовершенство дифференциальной диагностики пузырных заболеваний кожи требует проведения дальнейших научных исследований с использованием современных иммунологических и иммуногистохимических исследований.
Значительным достижением клинической дерматологии в ХХст. является внедрение в клиническую практику симптома Никольского (1901) и выявление клеток Тцанка (1956). При положительном симптоме Никольского и обнаружении клеток Тцанка в мазках-отпечатках пузырных эрозий диагноз акантолитической пузырчатки не вызывает сомнений.
Дальнейшие исследования А.И.Картамышева (1929), С.А.Грандо [7], Б.Т.Глухенького и С.А.Грандо [9, 10], Ж.В.Королевой [13], П.В.Федо­рича [36] и особенно О.А.Притуло [20] позволили изучить патогенетические особенности истинной пузырчатки, усовершенствовать ее диагностику, лечение и прогноз. О.А.Притуло [20] впервые в Украине использовала метод иммуноблотинга для выявления антител к аутоантигенам эпидермиса при буллезных дерматозах. Вместе с тем остался ряд пузырных заболеваний кожи и слизистых: буллезный пемфигоид, пемфигоид беременных, герпетиформный дерматоз Дюринга, буллезный эпидермолиз, линейный IgA дерматоз, хроническая пузырчатка слизистых, буллезная системная красная волчанка (СКВ) и др., требующий дальнейших научных исследований их патогенеза, клинических особенностей, выявления диагностических критериев и разработки эффективных методов лечения.
В настоящее время благодаря новым научным достижениям созданы предпосылки для углубленного изучения проблем всего разнообразия пузырных дерматозов, которые, несмотря на современные терапевтические достижения, могут сокращать жизнь и влиять на ее качество [26, 29]. Правильный и точный диагноз этих заболеваний является основным условием назначения соотвeтствующей терапии, которая может значительно различаться при отдельных буллезных заболеваниях[23, 26, 34, 396]. Уточнение диагноза буллезных заболеваний представляет собой также одно из главных направлений отечественных и зарубежных дерматологических центров, в которых этот процесс прямо зависит от развития знаний о структуре и функции внеклеточного матрикса и зоны базальной мембраны эпидермиса. Новейшие научные данные свидетельствуют о том, что кожа человека содержит значительное количество макромолекул, которые могут быть мишенями при различных иммунопатологических реакциях, формируя клиническую картину дерматоза. Зона эпидермальной базальной мембраны, соединяющая эпидермис и собственно кожу, является одной из самых гетерогенных в антигенном отношении областей[40, 45, 380, 415].
В связи с тем что диагноз буллезных заболеваний, в том чиcле и заболеваний, связанных с зоной базальной мембраны эпидермиса, невозможно поставить используя только результаты клинического исследования, диагноз буллезных заболеваний, связанных с зоной базальной мембраны эпидермиса, должен оcновываться на анализе клинической картины заболевания, гистологическом и иммуногистологическом исследованиях, включая иммунофлуоресцентные методы для определения иммуноглобулинов и компонентов комплемента, непрямой иммунофлуоресценции (НИФ) на искусствeнно вызванных пузырях, иммуногистологическом определении мест расположения антигенов зоны базальной мембраны эпидермиса в пузырях [69, 168, 186, 257].
В настоящее время накоплен большой опыт использования иммуно­флуоресцентных методов определения отложений отдельных классов иммуноглобулинов и компонентов комплемента в зоне эпидермальной базальной мембраны и определения циркулирующих аутоантител, которые позволяют отличить пузырчатку от пемфигоидов, герпетиформного дерматоза, линейного IgA дерматоза[176, 270]. Считается полностью оправданным тот факт, что результаты иммунофлуоресцентного исследования иммуноглобулинов классов IgG и IgА являются важным звеном для определения диагноза буллезных заболеваний [247, 292]. Метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) подтверждает диагноз аутоиммунного пузырного субэпидермального заболевания. Он позволяет дифференцировать IgА-опосредованные заболевания (герпетиформный дерматоз, линейный IgА дерматоз) от IgG-опосpедованных заболеваний: буллезный пемфигoид, приобретенный буллезный эпидермолиз (ПБЭ), буллезная СКВ [80, 208, 247]. Данный метод позволяет отдифференцировать герпетиформный дерматоз и линейный IgА дерматоз на основе морфологии IgА отложений (гранулярные— в дермальных сосочках против континуального линейного при линейном IgА дерматозе) [86, 101, 185], однако им невозможно отдифференцировать линейный IgА дерматоз и IgА ПБЭ, потому что они имеют идентичную иммунофлуоресцентную картину. Возможности иммунофлуоресценции ограничены также при взаимной дифференциации IgG-опосредованных заболеваний, прежде всего между ПБЭ и буллезным пемфигоидом, эпилигриновым пемфигоидом, буллезной СКВ из-за идентичной иммунофлуоресцентной картины [86, 247].
Хотя метод НИФ на интактных субстратах (пищевод обезьяны или свиньи, буккальная слизистая оболочка морской свинки) очень полезный для подтверждения диагноза аутоиммунных субэпидермальных буллезных заболеваний, его результаты, однако, не позволяют различить разные IgG- и IgА-опосредованные буллезные заболевания: буллезный пемфигоид от ПБЭ, линейный IgА дерматоз oт IgА ПБЭ [86, 247, 415].
Дифференциальный диагноз можно провести, применяя иммуноблотинг и электронную микроскопию [414], но на практике наиболее часто используется определение циркулирующих антител SSSТ [69, 153]. Флуоресценция связанных иммуноглобулинов на дермальной стороне искусственного пузыря, индуцированного гипертоническим 1 М раствором NaCl, характерна для ПБЭ (отложения IgG), IgА ПБЭ (отложения IgА), эпилигринового пемфигоида (отложения IgG), буллезной СКВ (отложения IgG) [69, 412]. Флуоресценция связанных иммуноглобулинов на эпидермальной стороне (или комбинированная на дне искусственного пузыря и его покрышке) свидетельствует в пользу пемфигоидов [134, 403].
Если клинические проявления, гистологическое исследование, данные ПИФ в IgА классе говорят о пемфигоиде, а результаты ПИФ в классе IgА— линейном IgА дерматозе, SSSТ показывает эпидермальное (или комбинированное) связывание иммуноглобулинов, тогда, несoмненно, диагноз— буллезный пемфигоид (отложения IgG) или линейный IgА дерматоз (отложения IgА) [153, 176, 191]. Если клинические проявления, результаты гистологического исследования ПИФ в IgG клaссе свидетельствуют, что это ПБЭ (в IgА классе в пользу IgА ПБЭ). Если при этом SSSТ-исследование показывает связывание иммуноглобулинов на дермальной стороне искусственного пузыря, индуцированного 1 М гипертоническим раствором NaCl, несомненно, подтверждает диагноз— ПБЭ (или IgА ПБЭ при IgА отложениях) [86, 412].
Сыворотки больных с эпилигриновым пемфигоидом также связываются на дермальной стороне искусствeнного пузыря в SSSТ. Можно сказать, что определение связывания аутoантител на дермальной стороне в SSSТ появляется у больных ПБЭ, эпилигриновым пемфигоидом, буллезной разновидностью СКВ [135, 191]. Однако также накоплены данные об ограничении методов ПИФ и НИФ. Самым главным ограничением считается невозможность дифференцировать буллезные заболевания в случае разрушения отложений иммуноглобулинов и компонентов комплемента и при отсутствии циркулирующих аутоантител [247, 257].
Для того чтобы определить эти ограничения без использования дорогостоящих методов электронной микроскопии и иммуноблотинга, разрабатываются методы иммунокартирования пузырей (определение места возникновения пузырей в зоне эпидермальной базальной мембраны) с применением поли- и моноклональных антител, реагирующих с антигенами зоны эпидермальной базальной мембраны [51].
Весьма большoе значение имеют исследования коллагена типа IV, который находится в самом большем количестве в базальной пластинке базальной мембраны эпидермиса [127, 257, 317, 415]. При буллезных заболеваниях, возникающих в области фиброретикулярной пластинки (с нахождением пузырей ниже базальной пластинки — например ПБЭ), коллаген типа IV находится на покрышке пузырей [257]. Исследование коллагена типа IV позволяет установить место расположения базальной пластинки, что дает возможность oтдифференцировать заболевания с возникновением пузырей выше базальной пластинки (область антигенов буллезного пемфигoида и ламинина) от заболеваний с дермолитическими пузырями (область коллагена типа VII, фиброретикулярная пластинка, якорная область) [186]. Определение коллагена типа IV представляет собой одно из важнейших решений для постановки дифференциального диагноза между буллезным пемфигоидом и ПБЭ, буллезной СКВ или линейным IgА дерматозом oт IgА-опосредованного ПБЭ, а также между герпетиформным дерматозом и буллезным пемфигоидом. Определение ламинина и антигенов буллезного пемфигоида 1 и 2 (маркеры стекловидной пластинки) позволяет различить буллезные заболевания, возникающие в стекловидной пластинке (группа пемфигоидов, линейный IgА дерматоз) [292, 298].
Метод иммуноблотинга представляет собой биоxимическое определение антигенов с учетом их молекулярной массы, от которой зависит миграция антигенов при электрофорезе [51, 61, 422]. Тестируют сыворотки больных на эпидермальных и дермальных экстрактах тканей. Иммуноблотинг на дермальном экстракте позволяет различать ПБЭ, когда образуется полоса белков молекулярной массой 290 кДа (коллаген типа VII). В случае использования эпидермального экстракта можно определить фрагменты, состоящие из белков молекулярной массой 230 или 180 кДа, указывающие на наличие буллезного пемфигоида или рубцующегося пемфигоида [61, 423]. Однако некоторые авторы [61, 304] считают иммуноблотинг менее чувствительным методом из-за редукционных свойств буффера, использованного при электрофорезе. Таким образом, вышеизложенное указывает на целесообразность проведения запланированных углубленных исследований.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в аспекте комплексной научно-исследова­тельской работы кафедры дерматологии и венерологии Национального медицинского университета имени А.А.Богомольца Изучение патогенеза и разработка новых методов диагностики и лечения хронических дерматозов и венерических заболеваний”, государственный регистрационный номер 0195У00390, в которой автор выполнял отдельные фрагменты.
Цель работы. На основании использования знаний о роли отдельных звеньев патогенеза буллезных заболеваний, а также макромолекул (антигенов), входящих в состав зоны эпидермальной базальной мембраны и внеклеточного матрикса, разработать иммуноморфологический диагностический алгоритм буллезных дерматозов, связанных с зоной базальной мембраны эпидермиса и усовершенствовать их лечение.
Задачи исследования
1.Определить роль аутоиммунных реакций в зоне базальной мембраны между иммуноглобулинами сыворотки крови больных буллезными дерматозами и аутоантигенами эпидермиса (плектин, ламинин, коллаген IVи др.) в патогенезе пузырных заболеваний кожи зоны базальной мембраны.
2. Оценить метод иммунокартирования пузырей с помощью коллагена типа IV в зоне эпидермальной базальной мембраны как маркера базальной пластинки при аутоиммунных буллезных заболеваниях кожи, связанных с зоной базальной мембраны эпидермиса, для уточнения диагноза этих заболеваний.
3. Дать оценку метода иммунокартирования пузырей с помощью ламинина как маркера стекловидной пластинки базальной мембраны при аутоиммунных буллезных заболеваниях кожи, связанных с зоной базальной мембраны эпидермиса, для уточнения диагноза этих заболеваний.
4. Оценить значение иммуногистологического определения изменений фибронектина при аутоиммунных буллезных заболеваниях кожи, связанных с зоной базальной мембраны эпидермиса, для уточнения их диагноза.
5. Дать оценку метода искусственных пузырей, индуцированных гипертоническим 1 М раствором NaCl (сепарация между антигенами буллезного пемфигоида и ламинином) для уточнения диагноза аутоиммунных буллезных заболеваний кожи.
6. Разработать и оценить тесты с использованием артефициальных пузырей, обработанных диспазой, с помощью которых выявляются аутоантитела, направленные против антигена буллезного пемфигоида 1 и/или 2.
7. Оценить возможности дифференциального диагноза между ПБЭ и эпилигриновой разновидностью рубцующегося пемфигоида с использованием артефициальных пузырей, обработанных диспазой или трипсином.
8. Использовать данные диагностических иследований для назначения рационального лечения обследованных больных.
Объект исследования. Больные буллезными заболеваниями зоны базальной мембраны эпидермиса.
Предмет исследования. Макромолекулы зоны базальной мембраны эпидермиса, расположенные в пузырях, связанных с базальной мембраной эпидермиса.
Методы исследования. Для достижения поставленной цели в диссертационной работе использованы такие методы исследования: общеклинический, цитологический, гистологический, иммуногистологический (ПИФ, НИФ, непрямой комплементсвязывающий, иммунофлуоресцентный, стрептавидин-биотин-пероксидазный) и статистический.
Научная новизна полученных результатов. Основная суть научной новизны полученных результатов— усовершенствование алгоритма иммуноморфологического определения клинического вида буллезного заболевания, связанного с зоной базальной мембраны эпидермиса, методом иммуноморфологического определения структурных макромолекул базальной мембраны и выявления фибронектина в коже больных.
Кроме иммунофлуоресцентного определения отдельных классов иммуноглобулинов и компонентов комплемента, представляющих золотой стандарт” диагностики буллезных заболеваний, применяли усовершенствованный нами метод иммуногистохимического определение макромолекул, входящих в состав базальной мембраны эпидермиса (коллаген типа IV, ламинин, фибронектин), и метод искусственно приготовленных субстратов для реакции НИФ (SSST и обработанные ферментами пузыри).
Установлено, что иммуногистологические исследования структурных макромолекул базальной мембраны (коллаген типа IV и ламинин) могут подтвердить диагноз буллезных заболеваний, связанных с зоной базальной мембраны эпидермиса. Если определяются ламинин, фибронектин, коллаген типа IV на дне пузырей в зоне базальной мембраны (в стекловидной пластинке), то это характерно для пемфигоидов и линейного IgА дерматоза. Если коллаген типа IV и фибронектин определяются на покрышке пузыря, следует диагностировать ПБЭ. Пузырь при этом дерматозе появляется ниже базальной пластинки, маркер которой представляет коллаген типа IV, и ниже линии фибронектина, который выявляется в стекловидной и подбазальной пластинках. При герпетиформном дерматозе коллаген типа IV выявляется на покрышке пузырей, а увеличенное количество фибронектина выполняет дермальные сосочки, в которых формируются пузыри.
Связывание антител на покрышке артефициального пузыря свидетельствует в пользу буллезного пемфигоида, на дне артефициального пузыря—эпилигринового пемфигоида и ПБЭ. Для дифференциации можно использовать диспазу или трипсин, которыми обрабатывают артефициальные пузыри, в них эти ферменты удаляют эпилигрин (ламинин-5). Связывание антител на дне пузыря совпадает с диагнозом ПБЭ, потому что антитела связываются с коллагеном типа VII, резистентным на воздействие диспазы и трипсина, а не с удаленным эпилигрином.
В диссертационной работе доказано значение искусственно вызванных пузырей в диагностике буллезных заболеваний, так как они позволяют выявлять антитела, направленные против отдельных антигенов буллезного пемфигоида 1 или 2, коллагена типа VII или эпилигрина.
Автор также обнаружил в сыворотке крови антитела, направленные против антигенов буллезного пемфигоида 1 и 2, коллагена типа VII при некоторых небуллезных заболеваниях— дискоидной красной волчанке и токсикодермиях.
Практическая значимость полученных результатов. Показана целесообразность иммуноморфологического исследования буллезных заболеваний, связанных с зоной базальной мембраны эпидермиса. Разработанные иммуноморфологические методы и критерии интерпретации их результатов позволяют поставить точный диагноз и проводить дифференциальную диагностику буллезного пемфигоида, эпилигринового пемфигоида, линейного IgА дерматоза, ПБЭ, IgА ПБЭ, буллезной СКВ, герпетиформного дерматоза. Для иммуногистологических исследований использованы в основном антитела, которые выпускаются на территории бывшего Советского Союза (ИНФАРМ, г.Москва, Россия) и поэтому эти реактивы в наших условиях являются доступными для практического использования. Получение в гипертоническом 1M растворе NaCl индуцированных пузырей и обработка их ферментами субстратов в реакции НИФ позволили поставить точный диагноз без использования иммуноблотинга и электронно-микроскопического анализа, которые весьма сложные и дорогостоящие для практической диагностики.
Разработанные методы исследования используются при диагностике буллезных заболеваний в дерматoлогической клинике Факультетского госпиталя им.Луи Пастера при медицинском факультете Кошицкого университета им.Павла Йозефа Шафарика (г.Кошице, Республика Словакия).
Личный вклад соискателя. Представленные в диссертации данные являются результатом самостоятельных научных исследований соискателя, который самостоятельно написал все разделы диссертации, сформулировал выводы и практические рекомендации. Соискатель комплексно обследовал 236 больных, из них: буллезным пемфигоидом— 31, линейным IgA дерматозом— 6, ПБЭ— 13, буллезной СКВ— 10, герпетиформным дерматозом— 51, дискоидной красной волчанкой— 22, токсикодермиями— 103. Детально изучены анамнез, клиника, проведено гистопатологическое и цитологическое обследования больных. Самостоятельно также проанализирована научная литература. Автором разработаны иммуноморфологические методы диагностики больных с аутоимунными буллезными заболеваниями, связанными с зоной базальной мембраны эпидермиса, а также предложен диагностический алгоритм использования иммуногистологического определения фибронектина, коллагена типа IV, ламинина в пузырных элементах сыпи и искусственных артефициальных пузырях (SSST, диспазовые и трипсиновые пузыри), проведено иммунокартирование пузырей при этих заболеваниях. Самостоятельно проводились забор и приготовление биологического материала для исследований, а также анализ полученных результатов и их документирование, в том числе фотодокументация гистопатологических данных. Описаны и апробированы усовершенствованные иммуногистохимические методы для иммунокартирования буллезных заболеваний (диспазовые и трипсиновые артефициальные пузыри, изучено применение фибронектина). По материалам диссертации напечатано 34 научные работы.
Апробация результатов диссертации. Основные положения и выводы диссертационной работы представлены на конференции Словацкого дерматологического общества (Штрбске Плесо, Словакия, 1998), конференции Словацкого дерматологического общества (Пещаны, Словакия, 1999), гистодерматологической конференции (Мартин, Словакия, 1993), VI научной конференции Института экспериментальной медицины в Кошицах (Кошице, Словакия, 1991), XI конгрессе Европейской академии дерматологии и венерологии, конгрессе EADV (Прага, Чехия, 2002), XIIIконгрессе Европейской академии дерматологии и венерологии (Флоренция, Италия, 2004), Первом съезде дерматовенерологов Украины (Киев, Украина, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 работы, из них 22— в ведущих научных журналах, 4— в журналах, включенных в список ВАК Украины, 6— в материалах международных съездов и конференций, напечатаны 2 монографии.

Список литературы

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе рассматривается актуальная научно-практическая проблема современной дерматологии— иммунопатогенез, диагностика и лечение пузырных заболеваний зоны базальной мембраны эпидермиса. Разработанная комплексная дифференциальная диагностика этих дерматозов предусматривает анализ данных клинического, гистологического, иммунологического, иммунофлуоресцентного исследований и иммуноблотинга. Верификация диагноза обеспечивает назначение адекватной эффективной терапии.
1.В патогенезе пузырных дерматозов зоны базальной мембраны (в возникновении и развитии их клинических проявлений) значительную роль играют аутоиммунные реакции в зоне базальной мембраны эпидермиса между иммуноглобулинами (А, М, G) и антигенами эпидермиса (плектином, фибронектином, протеогликаном, ламинином, коллагеном IV и антигенами буллезного пемфигоида), которые обнаруживаются в виде волнистой, прямой или прерывистой линии.
2.Постановка клинического диагноза буллезного дерматоза зоны базальной мембраны эпидермиса основывается вначале на особенностях пузырьково-пузырных сыпей на коже у каждого конкретного больного. Тем не менее у многих больных клиническая картина буллезного дерматоза может иметь признаки двух и даже трех похожих заболеваний, что требует применения дополнительных наиболее совершенных диагностических средств.
3.Совершенное владение клиническими признаками пузырного дерматоза дает возможность врачу поставить лишь предварительный диагноз, который ориентирует на дальнейшее обследование больного с привлечением гистологических, иммуногистологических, иммунофлуоресцентных исследований или иммуноблотинга.
4.Гистологические исследования достаточно информативны при диагностике субэпидермальных буллезных дерматозов— буллезного пемфигоида, линейного IgА дерматоза, ПБЭ, герпетиформного дерматоза и т.п. Однако при давно существующих (старых) пузырях значение гистологических исследований для постановки окончательного диагноза пузырного заболевания кожи становится проблематичным, что требует наиболее достоверных иммуногистологических ли иммунофлуоресцентных исследований.
5.Иммунофлуоресцентные (ПИФ и НИФ) исследования дают возможность подтвердить диагноз аутоиммунного пузырного подэпидермального дерматоза— дифференцировать IgA-опосредованные заболевания (герпетиформный дерматоз, линейный IgА дерматоз, IgА ПБЭ) от IgG-опосредованных (буллезный пемфигоид, рубцующийся пемфигоид, ПБЭ, буллезная СКВ).
6.Иммунокартирование пузырей на основании селективного выявления отдельных антигенных компонентов базальной мембраны есть перспективным направлением иммуногистологической диагностики пузырных дерматозов.
6.1.При дифференциации IgG-опосредованных буллезных заболеваний выявление на дне пузыря ламинина, фибронектина в стекловидной пластинке и коллагена типа IV в базальной пластинке базальной мембраны эпидермиса свидетельствует о локализации пузыря над базальной мембраной, и таким образом дает возможность диагностировать буллезный пемфигоид.
6.2.Нахождение коллагена типа IV, а также фибронектина в покрышке пузыря свидетельствует о наличии у больного ПБЭ.
6.3.При дифференциации IgA-опосредованных буллезных заболеваний выявление линии фибронектина на дне пузыря и его сетчатости в содержимом пузыря свидетельствует в пользу наличия у больного линейного IgА дерматоза.
6.4.Выявление коллагена типа IV над дермальными сосочками подтверждает диагноз герпетиформного дерматоза Дюринга.
7.Созданные методы получения искусственных пузырей с помощью диспазы и трипсина для диагностических целей дают возможность выявлять аутоантитела против антигенов базальной мембраны эпидермиса при разных пузырных дерматозах.
8.Внедрение созданного комплекса диагностических исследований с использованием иммуногистологических и иммунофлуоресцентных исследований, а также иммунокартирования антигенов кожи при изучении искусственных пузырей, полученных с помощью оригинальной методики, дает возможность обеспечивать научно обоснованную дифференциальную диагностику пузырных дерматозов, выявлять их иммуногенетические особенности и применять эффективную терапию с использованием кортикостероидных, цитостатических и сульфоновых лекарственных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

І. Алгоритмы диагностики пузырных дерматозов зоны базальной мембраны эпидермиса.
Диагностика пузырного дерматоза возможна лишь на основании применения комплекса диагностических тестов. Диагностический алгоритм пузырного дерматоза зоны базальной мембраны эпидермиса предусматривает последовательное обследование больного. Прежде всего необходимо исключить наличие акантолитической (вульгарной) пузырчатки— это отсутствие симптома Никольского и клеток Тцанка. При обследовании больных нужно уделять внимание клинике заболевания (особенности сыпи и субъективные жалобы больного). На основании полученных данных выставляется предварительный клинический диагноз, который подтверждается дополнительными лабораторными диагностическими тестами. Гистологические исследования выявляют наличие воспалительного инфильтрата, его особенности.
Методы иммунокартирования (ПИФ, НИФ) дают возможность обнаружить иммуноглобулины классов А, М или G и соответствующие антигены (плектины, ламинины, коллагены разных типов, фибронектины) и определить локализацию линий преципитации в участках базальной мембраны эпидермиса.
Следует отметить, что в здоровой коже в зоне базальной мембраны эпидермиса никаких признаков фиксации иммуноглобулинов IgG, ІgА, ІgМ, IgD, IgE и С3-компонента комплемента не обнаружено.
При токсикодермиях, связанных с приемом лекарств, гистологически обнаруживается лимфоцитарно-эозинофильный инфильтрат в комбинации с нейтрофильной инфильтрацией в дермоэпидермальной зоне.
1. При буллезном пемфигоиде пузыри возникают на фоне эритематозно-уртикарных элементов сыпи. Заболевание сопровождается зудом и жжением, классический симптом Никольского отсутствует, у некоторых больных при нажатии на пузырь он увеличивается по площади (вариант симптома Никольского). Гистологически пузырь имеет подэпидермальний характер.
Реакции ПИФ и НИФ при буллезном пемфигоиде выявляют наличие IgG и С3-компонента комплемента в участке базальной мембраны.
2. При приобретенном буллезном эпидермолизе цитологические, гистологические и флуоресцентные исследования совпадают с данными, установленными при заболевании буллезным пемфигоидом.
Однако в отличие от буллезного пемфигоида при приобретенном буллезном эпидермолизе циркулирующие антитела типа IgG вместе с антигенами коллагена типа VII образуют линии преципитации ниже базальной мембраны на уровне соединительных фибрилл.
При приобретенном буллезном эпидермолизе коллаген типа IV и фибронектин обнаруживаются в толще покрышки пузырей, что свидетельствует об их возникновении под базальной мембраной.
3. При буллезной форме системной красной волчанки эриматозные пятна обнаруживаются, как правило, на открытых участках кожи под влиянием инсоляции.
С помощью цитологических исследований при буллезной форме системной красной волчанки на дне пузырей выявляют нейт­рофильные лейкоциты. При гистологических исследованиях при этом дерматозе— пузырь подэпидермальный. При реакции ПИФнаблюдается лентовидное расположение иммуноглобулина IgG и С3-компонента комплемента в виде линии в зоне базальной мембраны эпидермиса. Симптом Никольского отсутствует, проба Ядассона положительная. Цитологически— эозинофилия. Гистологически— пузыри имеют под­эпидермальное расположение.
4. При герпетиформном дерматозе антитела ІgА и С3-компонент комплемента расположены в сосочках дермы, что свидетельствует о подэпидермальном расположении полостных элементов кожи. Это подтверждает выявление у больных герпетиформным дерматозом линии преципитации фибронектина в значительном количестве в сосочках дермы, а линии коллагена типа IV обнаруживаются в покрышке пузырей.
5. Типы линейного IgА дерматоза ламина люцида и дермальный (IgА ПБЭ) имеют похожие клиническую и гистологическую картины, а также результаты определения иммунореактантов в реакции ПИФ в биоптатах кожи и при выявлении циркулирующих аутоантител с помощью НИФ.
Диагноз линейного IgА дерматоза типа ламина люцида выставляют на основании иммуногистохимического выявления фибронектина и коллагена типа IV на дне пузырей в виде линии, которая расположена в стекловидной пластинке, а также наличия циркулирующих аутоантител IgА класса против антигена буллезного пемфигоида в SSST.

ІІ. Алгоритмы лечения пузырных дерматозов зоны базальной мембраны эпидермиса.
1. Больным буллезным пемфигоидом рекомендуется назначать преднизолон в начальной дозе 0,5—0,75мг/кг в сутки (40—80мг/сут) или 6-метилпреднизолон (Medrol) в дозе 40мг/сут. После прекращения высыпаний и заживления эрозий больные продолжают принимать препарат в той же дозе в течение недели. Поcле этого рекомендуется суточную дозу преднизолона постепенно снижать (на 2,5мг/сут 2раза в неделю) или 6-ме­тил­преднизолона (на 2мг/сут 2раза в неделю) до поддерживающей дозы (7,5—15мг/сут преднизолона или 4—8мг/сут 6-метилпреднизолона).
Если положительная реакция на терапию до 2 недель не наблюдается, больным буллезным пемфигоидом рекомендуется назначать комбинацию 6-метилпреднизолона с азатиоприном или пульс-терапию большими дозами солумедрола (500, 500, 250, 250, 125, 125, 80, 80мг/сут) с последующим переходом на таблетки 6-метил­преднизолона в дозе 60мг/сут. После прекращения высыпаний и заживления эрозий суточную дозу 6-метилпреднизолона снижают (на 2мг/сут 2 раза в неделю) и переходят на поддерживающую дозу 8—12мг/сут 6-метилпреднизолона.
В случае рецидива больным буллезным пемфигоидом рекомендуется назначать комбинацию 6-метилпреднизолона с азатиоприном или пульс-терапию с 6-ме­тил­преднизолоном.
2. Больным приобретенным буллезным эпидермолизом рекомендуется назначать дапсон (Disulon) в суточной дозе 100мг/сут в комбинации с преднизолоном в начальной дозе 0,75мг/кг в сутки (80мг/сут). После прекращения высыпаний и заживления эрозий рекомендуется снизить суточную дозу дапсона до 50мг/сут и постепенно уменьшить суточную дозу преднизолона (на 2,5мг/сут 2раза в неделю) до поддерживающей дозы преднизолона 7,5мг/сут.
При возникновении рецидива больным приобретенным буллезным эпидермолизом рекомендуется назначать комбинацию преднизолона с азатиоприном 3раза по 50мг/сут.
При повторном рецидиве больным приобретенным буллезным эпидермолизом рекомендуется подключать пульс-терапию большими дозами солумедрола (500, 500, 250, 250, 125, 125, 80, 80мг/сут) с последующим переходом на таблетки 6-метил­преднизолона в дозе 60мг/сут. После предотвращения возникновения пузырей и начала эпителизации суточную дозу 6-ме­тилпреднизолона следует снизить (по 2мг/сут 2 раза в неделю) до поддерживающей дозы 8мг/сут 6-метилпред­низолона в комбинации с сульфоном (Disulone) по 50мг/сут.
Местно больным приобретенным буллезным эпидермолизом рекомендуется назначать глюкокортикостероидные мази, симптоматическую терапию эпителизирующими мазями и предупреждать механическое повреждение кожи.
3. Лечение больных, страдающих линейным IgА дерматозом, начинают с установления типа заболевания, поскольку дермальный тип (IgА ПБЭ) с подэпидермальным возникновением пузырей реагирует на терапию сульфонами, а тип линейного IgА дерматоза с возникновением пузырей в стекловидной пластинке (ламина люцида) — на терапию кортикостероидами.
При линейном IgА дерматозе с возникновением пузырей в стекловидной пластинке (ламина люцида) больным назначают средние дозы 6-метил­преднизолона— 40мг/сут. После прекращения высыпаний и заживления эрозий суточную дозу этого препарата постепенно cнижают (на 2мг/сут 2раза в неделю) до поддерживающей дозы (4—8мг/сут).
Если реакция на лечение не наблюдается в течение 2 недель с начала терапии, больным линейным IgА дерматозом типа ламина люцида рекомендуется использовать комбинацию 6-метилпреднизолона с азатиоприном 3раза по 50мг/сут или пульс-терапию большими дозами солумедрола (500, 500, 250, 250, 125, 125, 80, 80мг/сут) с последующим переходом на таблетки 6-метилпреднизолона 60мг/сут. После прекращения высыпаний и эпителизации эрозий суточную дозу 6-метилпреднизолона снижают (на 2мг/сут 2раза в неделю) до поддерживающей дозы 8мг/сут.
В случае рецидива заболевания больным линейным IgА дерматозом типа ламина люцида назначают комбинацию 6-метилпреднизолона с азатиоприном или пульс-терапию солумедролом с добавлением 6-метилпредни­золона.
4. Больным буллезной формой системной красной волчанки, для которой характерно возникновение пузырей ниже базальной мембраны, в фиброретикулярной пластинке, на первом этапе терапии лучше назначать сульфоновые препараты. Больным буллезной формой СКВ, у которых с помощью иммуногистологических методов определено место возникновения пузырей в стекловидной пластинке аналогично тому, как это бывает при буллезном пемфигоиде, лечение следует проводить преднизолоном в начальной дозе 0,75мг/кг в 1сут (80мг/сут). После прекращения высыпаний и заживления эрозий суточную дозу преднизолона постепенно снижают (на 2,5мг/сут 2раза в неделю) до поддерживающей (7,5мг/сут преднизолона).
5. Основной метод лечения больных герпетиформным дерматозом строгое соблюдение безглютеновой диеты и применение сульфонов. Важным моментом в лечении этих больных является исключение приема йодированной поваренной соли, морских рыб, лекарств, содержащих йод и другие галогены.
Больным герпетиформным дерматозом назначают сульфоны (Avlosulfon, Disulone) в дозе 50—100мг/сут. Препараты переносятся хорошо, побочные явления наблюдаются редко. Для профилактики возможных осложнений больным рекомендуется назначать аскорбиновую кислоту и токоферол.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. АйвазянА.А., ЩекотихинаЮ.А., СуколинГ.И. Врожденный дистрофиче­ский буллезный эпидермолиз Аллопо-Сименса// Вестн. дерматологии.— 1990.— №2.— C.33—37.
2. АкимовВ.Г., МирзоевЮ.А., ЛашмановаА.П., ГребенюкВ.Н. О возможном провоцирующем влиянии УФ-облучения на возникновение и течение герпетиформного дерматита Дюринга// Вестн. дерматологии.— 1986.— №7.— C.11—13.
3. БоровскийЕ.В., ДанилевскийН.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки рта.— М.: Медицина, 1991.— 320с.
4. БоровскийЕ.В., МашкилейсонА.А. и др. Заболевания слизистой оболочки рта и губ.— М.: Медицина, 1984.— 400с.
5. БоровскийЕ.В., МашкилейсонА.А. и др. Заболевания слизистой оболочки рта и губ.— М.: Мeдпресс, 2001.— 320с.
6. ГлухенькийБ.Т., СиваченкоТ.П., ГрандоС.А. и др. Функциональная активность гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы у больных пузырными дерматозами в динамике комбинированной иммуносупрессивной терапии // Вестн. дерматологии.— 1986.— №10.— C.51—53.
7. ГрандоС.А. Нарушения реакций интерлейкинового каскада при пемфигусе и пемфигоиде и методы их коррекции // Вестн. дерматологии.— 1989.— №9.— C. 10—13.
8. ГрандоС.А., ДранникГ.Н. Значение повышенной продукции эйкосанидов в течение повышенного иммуносупрессивного активитета сыворотки после гемосорпции // Бюл. эксперим. биологии и медицины.— 1990.— №2.— C.172—174.
9. ГрандоС.А., ГлухенькийБ.Т., БарабашТ.М. и др. Патофизиологические нарушения и экспериментальная терапия при пузырчатке и пемфигоиде// Вестн. дерматологии.— 1990.— №11.— C.4—9.
10. ГрандоС.А., Глухенький Б.Т., Костромин А.П. и др. Роль компонент калликреин-кининовой системы в патогенезе пузырчатых кожных повреждений при пемфигусе и пемфигоиде // Вопр. мед. химии.— 1990.— №1.— C.23—27.
11. Довжанский С.И., Суворов А.П. Пузырчатые дерматозы у лиц пожилого и старческого возраста// Сов. медицина.— 1974.— №9.— C.150—151.
12. Капкаев Р.А., Цветкова Г.М., Гетлин З.М. Атлас. Электронная микроскопия нормальной кожи человека.— Ташкент: Медицина, 1982.— 184с.
13. КоролёваЖ.В. Клиника и лечение вульгарной пузырчатки в сопоставлении с иммунологической реактивностью больных: Автореф. дис. канд. мед. наук.— Киев, 1990.— 18с.
14. Лещенко В.М., Куколева Л.И., Ройтбурд М.Ф., Лапина И.З. Случай врожденного эпидермолиза (альбопапулоидная форма)// Вестн. дерматологии.— 1989.— №2.— C.65—66.
15. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление.— М.: Медицина, 1991.— 272с.
16. Мирзоев Ю.А., Акимов В.Г., Гребенюк В.Н., Полянская Н.П. Роль сульфгидрильных групп в патогенезе герпетиформного дерматита Дюринга// Вестн. дерматологии.— 1985.— №10.— C.24—27.
17. Мордовцев В.Н., Альбанова В.И., Айвазян А.А. и др. Наследственная пузырчатка: вопросы классификации, диагностики и профилактики// Вестн. дерматологии.— 1990.— №4.— C.8—13.
18. Павлов С.Т., Шапошников О.К., Самцов В.И., Ильин И.И. Кожные и венерические болезни.— М.: Медицина, 1975.— 392с.
19. Потекаев Н.С., Иванов О.Л., Шугинина Е.А., Пальцев М.А. Приобретенный буллезный эпидермолиз в сочетании с тромбоцитопенией// Вестн. дерматологии.— 1985.— №1.— C.56—61.
20. Притуло О.О. Акантолітична пузирчатка: імуногемокоагуляційний, протеолітичний дисбаланс та ендотоксикаційний синдром в патогенезі проградієнтного перебігу: Автореф. дис. д-ра мед. наук.— Київ, 2003.— 36с.
21. Сакович Л.В., Рехачев В.М., Зеленкова Т.М. Рубцующий пемфигоид слизистой оболочки полости рта // Вестн. дерматологии.— 1983.— №11.— C.64—65.
22. Самцов В.И., Клибсон С.К., Подвысоцкая И.И. и др. Дифференциальная диагностика и лечение больных буллозными дерматозами// Вестн. дерматологии.— 1988.— №5.— C.46—49.
23. Свирщевская Е.В., Матушевская Е.В. Иммунопатогенез и лечение пемфигуса// Реферат. мед. журн.— 1998.— Т.6, №6.— С. 1—7.
24. Свирщевская Е.В., Матушевская Е.В., Коцарева О.Д. Идентификация нового антигена из нормального эпидермиса, ассоцированного с дерматозами различного происхождения // Вестн. дерматологии и венерологии.— 2001.— №2.— С. 1—3.
25. Скрипкин Ю.К., Короткий Н.Г., Фабрика М.П. и др. Комплексное лечение больных герпетиформным дерматитом Дюринга плазмаферезом и эмоксипином// Вестн. дерматологии.— 1992.— №10.— C.4—7.
26. Скрипкин Ю.К., Мордовцева В.Н. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей: В 2 т.— М.: Медицина, 1999.— 880с.
27. Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни.— М.: Медицина, 1972.— 424с.
28. Смирнов А.В. Два случая врожденного буллезного дистрофического эпидермолиза// Вест. дерматологии.— 1986.— №5.— C.53—55.
29. Студницин А.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней.— М.: Медицина, 1983.— 560с.
30. Суворова И.К. Вступление. Иммунопатология и иммунотропные средства в дерматологической практике// Реферат. мед. журн.— 1998.— Т.6, №6.— С.1—4.
31. Торсуев Н.А., Романенко В.Н. Хронические пузырчатые дерматозы.— Киев: Здоров’я, 1970.— 112с.
32. Цветкова Г.М., Калантаевская К.А., Сыч Л.И. Справочник по гистологической диагностике кожных заболеваний // Киев: Здоров’я, 1981.— 248с.
33. Чернух А.М., Фролов Е.П. Кожа (строение, общая патология и терапия).— М.: Медицина, 1982.— 336с.
34. Чистякова И.А., Дзуцева Э.И. Герпетиформный дерматит Дюринга: особенности клиники и терапии // Вестн. дерматологии и венерологии.— 2000.— №2.— С. 13—15.
35. Шапошников О.К., Браиловский А.Я., Разнатовский И.И., Самцов В.И. Ошибки в дерматологии.— Л.: Медицина, 1987.— 208с.
36. Федорич П.В.Автоиммунокомплексная терапия акантолитической пузырчатки: Автореф. дис. канд. мед. наук.— Киев, 1998.— 20с.
37. Aberdam D., Galliano M.F., Vailly J. et al. Herlitz’s junctional epidermolysis bullosa is linked to mutations in the gene LAMC2 for the 2subunit of nicein/kalinin (laminin 5) // Nat. Genet.— 1994.— Vol.6, N3.— P.299—304.
38. Aeschlimann D., Paulsson M. Cross-linking of laminin-nidogen complex by tissue transglutaminase. A novel mechanism for basement membrane stabilization// J. Biol. Chem.— 1991.— Vol.266, N23.— P.15 308—15317.
39. Ahmed A.R., Dahl M.V. Consensus statement on the use of intravenous immunoglobulin therapy in the treatment of autoimmune mucocutaneous blistering diseases// Arch. Dermatol.— 2003.— Vol.139.— P.1051—1059.
40. Allen J., Schomberg K., Wojnarowska F. Physicochemical characterization and differentiation of the components of the cutaneous basement membrane zone// Brit. J. Dermatol.— 1997.— Vol.137, N6.— P.907—915.
41. Amagai M., Elgart G.W., Klaus-Kovtun V., Stanley J.R. Southern analysis of the 230 kDa bullous pemphigoid antigen gene in normal humans, animals, and patients with junctional epidermolysis bullosa //J. Invest. Dermatol.— 1991.— Vol.97, N2.— P.249—253.
42. Anderson J.C. Biochemical basis of connective tissue disease / D.Gardner (Ed.)// Pathological basis of the connective tissue diseases.— Melbourne: Edward Arnold, 1992.— P.173—226.
43. Andrä K., Kornacker I., Jorgl A. et al. Plectin-Isoform- Specific rescue of hemidesmosomal defects in plectin (-/-) keratinocytes// J.Invest. Dermatol.— 2003.— Vol.120, N2.— P.189—197.
44. Andrikopoulos K., Liu X., Keene D.R. et al. Targeted mutation in the col15alpha2 gene reveals a regulatory role for type V collagen during matrix assembly// Nat. Genet.— 1995.— Vol.9, N1.— P.31—36.
45. Anhalt G.J., Provost T.T. Molecular aspects of epithelial cell-to-cell and dermal/epidermal adhesion / T.T. Provost, W.L., Weston (Eds)// Bullous diseases.— St. Louis: CV Mosby, 1993.— P.1—15.
46. Antignac C. Molecular genetics of basement membranes: the paradigm of Alport syndrome// Kidney Int.— 1995.— Vol.49, supp.l.— P. 29—33.
47. Aszódi A., Pfeifer A., Wendel M. et al. Mouse models for extracellular matrix diseases// J. Mol. Med.— 1998.— Vol.76, N3—4.— P.238—252.
48. Aumailley M., Gayraud B. Structure and biological activity of the extracellular matrix// J. Mol. Med.— 1998.— Vol.76, N3—4.— P.253—265.
49. Aumailley M., Gimond C., Rousselle P. Integrin-mediated cellular interactions with laminin / P. Ekblom, P. Timpl (Eds)// The laminins.— Amsterdam: Harwood, 1990.— P.127—158.
50. Aumailley M., Krieg T. Laminins: a family of diverse multifunctional molecules of basement membranes// J. Invest. Dermatol.— 1996.— Vol.106, N2.— P.209—214.
51. Aumailley M., Verrando P. Structure et pathologie des membranes basales// M/S. — 1993.— Vol.9, N3.— P.926—933.
52. Baker S.E., Hopkinson S.B., Fitchum M. et al. Laminin-5 and hemi­desmosomes: role of the alpha3 chain subunit in hemidesmosome stability and assembly// J. Cell. Sci.— 1996.— Vol.109, N10.— P.2509—2520.
53. Balding S.D., Prost C., Diaz L.A. et al. Cicatricial pemphigoid autoantibodies react with multiple sites on the BP 180 extracellular domain// J. Invest. Dermatol.— 1996.— Vol.106, N1.— P.141—146.
54. Bara C., Maillard H., Briand N., Celerier P. Methotrexate for bullous pemphigoid: Preliminary study// Arch. Dermatol.— 2003.— Vol.139.— P.1506—1507.
55. Barker D.F., Hostikka S.L., Zhou J. et al. Identification of mutations in the COL415 collagen gene in Alport syndrome// Science.— 1990.— Vol.248, N4960.— P.1224—1227.
56. Barton D.D., Fine J.D., Gammom W.R. Bullous systemic lupus erythematosus: An unusual clinical course and detectable circulating autoantibodies to the epidermolysis bullosa acquisita antigen// J. Amer. Acad. Dermatol.— 1986.— Vol.15, N2.— P.369—373.
57. Beck K., Gruber T. Structure and assembly of basement membrane and related extracellular matrix proteins/ S.C.P.D.Richardson, M.Steiner / S.C.P.D. Richardson, M. Steiner (Eds)// Principles in cell adhesion. — CRC: Boca Raton, 1995.— P.219—252.
58. Beck K., Hunter I., Engel J. Structure and function of laminin: anatomy of a multidomain protein// FASEB J.— 1990.— Vol.4, N2.— P.148—160.
59. Bekou V., Thoma-Uszynski S., Wendler O. Detection of laminin 5-specific auto-antibodies in mucous membrane and pemphigoid sera by ELISA// J.Invest. Dermatol.— 2005.— Vol.124, N4.— P.732—740.
60. Bernard P., Prost C., Durepaire N. et al. H. The maior cicatricial pemphigoid antigen is a 180 kDa protein that shows immunologic cross reactivities with the bullous pemphigoid antigen// J. Invest. Dermatol.— 1992.— Vol.99, N2.— P.174—179.
61. Bernard P.H., Prost C., Lecerf V. Studies of cicatricial pemphigoid autoantibodies using direct immunoelectron microscopy and immunoblot analysis// J. Invest. Dermatol.— 1990.— Vol.94, N5.— P.630—635.
62. Bernfield M., Kokenyesi R., Kato M. et al. Biology of syndecans: a family of transmembrane heparan sulfate proteoglycans// Ann. Rev. Cell. Biol.— 1992.— Vol.8.— P.365—393.
63. Bidanset D.J., Guidry C., Rosenberg L.C. et al. Binding of the proteoglycan decorin to collagen type VI// J. Biol. Chem.— 1992.— Vol.267, N8.— P.5250—5256.
64. Bodemer Ch., Tchen S.I., Ghomrasseni S. et al. Skin expression of metallo­proteinases and tissue inhibitor of metalloproteinases in sibling patients with recessive dystrophic epidermolysis and intrafamilial phenotypic variation// J. Invest. Dermatol.— 2003.— Vol.121, N2.— P.273—279.
65. Bonifas J.M., Rothman A.L., Epstein E.H.Jr. et al. Epidermolysis bullosa simplex: evidence for two families for keratin gene abnormalities// Science-1991.— Vol.251, N5035.— P.1202—1205.
66. Bork P., Koouin E.V. Protein sequence motifs// Curr. Opin. Struct. Biol.— 1996.— Vol.6, N3.— P.366—375.
67. Borradori L., Koch P.J., Nieseen C.M. et al. The localization of bullous pemphigoid antigen 180(BP180) in hemidesmosomes is mediated by its cytoplasmic domain and seems to be regulated by the beta4 integrin subunit// J. Cell. Biol.— 1997.— Vol.136, N6.— P.1333—1347.
68. Bourke J.F., Berth-Jones J., Gowkrodger D.J., Burns D.A. Pemphigoid nodularis:a report of two cases// Clin. Exp. Dermatol.— 1994.— Vol.19, N6.— P.496—499.
69. Bowszyc-Dmochowska M., Dmichowski M., Silny V. Wykazanie zlogów IgG4 jednoetapowa technika immunofluorescencii bezpośredniej na skórze rozsczpionej w 1M NaCl i podwyszonych poziomów calkowitych IgE w surowicy chorych na pemfigoid pechrzowy w aktywnym okresie choroby // Dermatol. kliniczna i zabiegowa. — 2000.— Vol.2, N2. — P. 63—65.
70. Brown J.C., Mann K., Wiedeman H., Timpl R. Structure and binding properties of collagen type XIV isolated from human placenta// J. Cell. Biol.— 1993.— Vol.120, N2.— P.557—567.
71. Brown J.C., Timpl R. The collagen superfamily// Int. Arch. Allergy Immunol.— 1995.— Vol.107, N4.— P.484—490.
72. Brown-Augsburger P., Broekelmann T., Rosenbloom J., Mecham R.P. Functional domain on elastin and microfibril associated glycoprotein involved in elastic fibre assembly// Biochem. J.— 1996.— Vol.318, pt 1.— P.149—155.
73. Brydak-Godowska J., Moneta-Wielgos J., Pank Domanska M. et al. Diagnostics an pharmacological treatment of ocular cicatrical pemphigoid// Klinika Oczna. — 2005.— Vol.107, N10—12. — P. 725—727.
74. Bruckner-Tuderman L. Blistering skin diseases:models for studies on dermal-epidermal adhesion// Biochem