ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ ІЗ УРАХУВАННЯМ СТАНУ МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ І. Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

На правах рукопису

ВАКІРЯК Наталія Петрівна

УДК: 616.51706:616.72002.248 06:616.71007.234

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
НА АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ ІЗ УРАХУВАННЯМ СТАНУ МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

ТЕРНОПІЛЬ
2008

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АП артропатичний псоріаз
АОС антиоксидантна система крові
Кат каталаза
МА малоновий альдегід
МЩКТ мінеральна щільність кісткової тканини
МСМ254 молекули середньої маси фракція 254 нм
МСМ280 молекули середньої маси фракція 280 нм
МТ1 модифікована терапія 1
МТ2 модифікована терапія 2
ОП остеопороз
ОПН оксипролін
ПОЛ перекисне окислення ліпідів
РмАТ румалончутливі антитіла
СОД супероксидисмутаза
СРБ С-реактивний білок
ТТ традиційна терапія
ЦП церулоплазмін

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ.......................................................... 4
ВСТУП............................................................................................................ 5
Розділ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.................................................................................. 13
1.1.Медико-соціальне значення остеопорозу та його наслідків..................... 13
1.2. Етіопатогенез та розповсюдженість артропатичного псоріазу................ 20
1.3. Стан перекисного окислення ліпідів
та антиоксидантної системи при псоріазі................................................ 33
1.4. Методи лікування та профілактики артропатичного псоріазу................. 39
Розділ 2
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ........................................... 47
2.1.Об’єм клінічних досліджень...................................................................... 48
2.2. Об’єм лабораторних досліджень.............................................................. 54
2.3. Об’єм інструментальних обстежень........................................................ 60
2.4. Статистична обробка результатів дослідження........................................ 62
2.5. Характеристика лікувальних комплексів.................................................. 63
2.6. Клінічна характеристика обстежених хворих.......................................... 66
Розділ 3
СТРУКТУРНО ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ
ОСЬОВОГО СКЕЛЕТУ У ХВОРИХ НА АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ .74
Розділ 4
БІОХІМІЧНІ ПАРАЛЕЛІ ОСТЕОДЕФІЦИТУ У ХВОРИХ НА АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ.................................................................... 92
4.1. Маркери дегенерації сполучної та кісткової тканини
у хворих на артропатичний псоріаз......................................................... 92
4.2. Характеристика стану системи перекисного окислення ліпідів
та антиоксидантного захисту у хворих на артропатичний псоріаз.......... 98

Розділ 5
ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАЛЬНИХ ПРОГРАМ
НА ДИНАМІКУ КЛІНІЧНИХ, ДЕНСИТОМЕТРИЧНИХ
ТА БІОХІМІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ
У ХВОРИХ НА АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ......................................... 104
5.1. Порівняльний аналіз впливу лікувальних програм на клінічну
симптоматику й маркери активності запального процесу....................... 104
5.2. Порівняльний аналіз впливу лікувальних програм на стан МЩКТ у
хворих на аротропатичний псоріаз з остеодефіцитом............................. 109
5.3. Динаміка маркерів деструкції кісткової та сполучної тканини
під впливом застосованих методів лікування........................................... 111
5.4. Динаміка показників синдрому ендогенної інтоксикації
та ліпопероксидації................................................................................... 114

АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ................ 121

ВИСНОВКИ................................................................................................... 137

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.................................................................. 139

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ..................................................... 140

ДОДАТОК...................................................................................................... 164

ВСТУП

Актуальність дослідження. Псоріаз один з найпоширеніших, хронічно рецедивуючих дерматозів, що морфологічно характеризується порушенням проліферації та диференціювання кератиноцитів і клінічно проявляється розвитком висипань у вигляді папул, які при злитті утворюють бляшки, із розвитком крупнопластинчатого лущення та свербінням у ділянці висипань, віковою еволюцією клінічної картини, гіперчутливістю до багатьох імунних та неімунних подразників. За даними експертів ВООЗ, у світі нараховують близько 200 мільйонів хворих на псоріаз і кількість їх постійно зростає. У розвинених країнах на псоріаз хворіє 17 % населення [137]. Віднедавна спостерігають зростання важких, рефрактерних до фармакотерапії, іноді інвалідизуючих форм дерматозу, що впливають на якість життя пацієнтів, призводять до стійкої втрати працездатності. Цим визначається не лише медична, а й соціальна значущість даної проблеми. Серед важких форм псоріазу особливе місце посідає його артропатичний різновид.
Артропатичний псоріаз (АП) є однією з найважчих форм псоріазу і на сьогодні розглядається як системний хронічний прогресуючий запальний процес опорно-рухового апарату в осіб, у яких виявляють клініко-гістологічні ознаки цього дерматозу [6]. Оскільки АП виникає, зазвичай, у молодому віці, частіше в чоловіків, призводить до тривалої втрати працездатності та інвалідизації частини хворих, то медико-соціальна значущість вивчення цієї патології досить вагома.
Незважаючи на порівняно високу поширеність захворювань опорно-рухового апарату у хворих на псоріаз, діагностика та лікування їх для практичних лікарів залишається складною проблемою. Причинами цього є різноманітність клінічних форм кістково-суглобового синдрому, відсутність єдиних діагностичних критеріїв та міжнародної класифікації, які б допомогли окреслити цю патологію в диференційному та діагностичному аспектах серед інших артритів [12].
Нозологічна форма артриту посідає своєрідне місце серед запальних захворювань суглобів і віднедавна розглядається як пограничний стан з дифузними захворюваннями сполучної тканини. При АП існують складні взаємодії між шкірним та суглобовим синдромами. Спостерігається варіабельність ураження суглобів від артралгій до важких форм злоякісного деформуючого артриту, що призводить до знерухомлення хворого. Описана злоякісна форма АП, що розглядається з позицій системної псоріатичної хвороби, яка протікає з вісцеритами, полісистемним ушкодженням і нерідко летальним завершенням [8]. Унаслідок неодночасного виникнення шкірного та суглобового синдромів, через різну їх вираженість, у клініці захворювання можуть переважати то висипання на шкірі, то прояви суглобового синдрому. До 60 % дебюту захворювання не діагностується [12]. Поряд із цим від ранньої діагностики та адекватного лікування залежать наслідки хвороби, попередження ускладнень і працездатність хворого.
На сьогодні, з появою нових методів діагностики стану кісткової тканини за допомогою двофотонної рентгенівської денситометрії, з’явилися можливості для проведення комплексних досліджень з визначенням закономірностей змін мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у пацієнтів з АП з метою розробки оптимальних схем профілактики і лікування цього патологічного стан. Особливий інтерес представляє вивчення зв’язку між розвитком запалення й остеопорозу при АП та дослідження біохімічних маркерів кісткової резорбції та хрящової деструкції.
Попри численні дослідження, питання етіології та патогенезу псоріазу залишається до кінця не вирішеним. Як відомо, основні біохімічні та фізіологічні реакції організму відбуваються на рівні навколоклітинне середовище клітина, клітинні рецептори мембран органів (печінка, нирки) і систем (нервова, імунна, сполучна тканина, шкіра). При цьому зміни в шкірі, яка є поліфункціональною системою, набувають особливо важливого значення. У результаті пошкодження, коли порушуються бар’єрна, захисна і регуляторна функції шкіри, остання стає вогнищем формування токсичних метаболітів. Проникаючи через міжклітинні і міжтканинні бар’єри і включаючись в нормальний метаболізм організму, ендотоксини призводять до розбалансованості гомеостатичних процесів і сприяють поглибленню негативних змін в організмі [95].
На сьогодні домінуючою вважають генетичну мультифакторну концепцію формування цього дерматозу [29]. В основі розвитку псоріатичного процесу лежить Тлімфоцит опосередкований гіперпроліферативний стан кератиноцитів, що формується в організмі на фоні численних імунопатологічних та неімунних процесів. Етапи патогенезу захворювання містять активацію декількох типів лейкоцитів, Т-лімфоцитів, міграцію їх у шкіру, викид запальних цитокінів та хемокінів, утворення аутоантитіл у відповідь на пошкодження кератиноцитів, накопичення токсичних метаболітів у шкірі та біологічних середовищах організму. Тому глибокі порушення обміну речовин при псоріазі доцільно вивчати в межах проблеми ендогенного токсикозу. Універсальний по суті, синдром ендогенної інтоксикації (ЕІ) здатен негативно впливати на перебіг псоріатичного процесу та якість життя пацієнтів [153].
Одним з найпоширеніших механізмів деструкції мембранних структур є посилення перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), яке має вагоме патогенетичне значення в розвитку псоріазу. Дестабілізація мембран призводить до функціональних порушень як клітин, так і організму загалом. Посилення ПОЛ та зниження активності антиоксидантної системи (АОС) зумовлює значну зміну фізико-хімічних властивостей мембран, що супроводжується підвищенням проникності їх та виходу ферментів із субклітинних структур. Таким чином, вивчення показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи крові, своєчасне виявлення ЕІ та її адекватна корекція дозволили б попередити розвиток системного синдрому та уникнути багатьох негативних наслідків.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дослідження є фрагментом планової науково-дослідницької роботи Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського «Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування та прогресування, клініко-інструментальні та біохімічні маркери ранньої діагностики, профілактика і лікування» (Державний реєстраційний номер: 0101U00315). Автор є виконавцем дослідження.
Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на артропатичний псоріаз на основі вивчення стану кісткової тканини, маркерів кісткової та хрящової деструкції, стану перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи крові шляхом включення в комплексну терапію серти та форкалу.
Задачі дослідження:
1. Вивчити особливості клінічного перебігу артропатичного псоріазу залежно від активності запального процесу, вираженості шкірних проявів.
2. Оцінити інтенсивність синдрому пероксидації, ендогенної інтоксикації залежно від активності запального процесу у хворих на артропатичний псоріаз.
3. Проаналізувати кількісні показники маркерів деструкції хрящової та кісткової тканини залежно від активності запального процесу та структурно-функціонального стану кісткової тканини.
4. Дослідити мінеральну щільність кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз залежно від віку, статі, тривалості захворювання.
5. Вивчити ефективність комплексної терапії з включенням серти та форкалу на показники перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту, стан кісткової тканини та лабораторну активність запалення у хворих на артропатичний псоріаз.
Об’єкт дослідження: чинники формування остеодефіцитних станів, глибина прооксидазного дисбалансу, ендогенної інтоксикації, деструкція хрящової та кісткової тканини і вплив серти та форкалу на стан МЩКТ, синдром пероксидації, ендогенної інтоксикації, маркери дегенерації хрящової та кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз.
Предмет дослідження: мінеральна щільність кісткової тканини, клінічна симптоматика артропатичного псоріазу, стан прооксидазної системи, синдром ендогенної інтоксикації, кальцієво-фосфорний обмін, дегенерація хрящової та кісткової тканини, роль факторів ризику остеопорозу при артропатичному псоріазі та їх динаміка під впливом лікування.
Методи дослідження. Усім пацієнтам проводили клініко-лабораторне дослідження, а за необхідності консультації суміжних спеціалістів. Загальноклінічне дослідження включало з’ясування скарг пацієнтів, динаміку клінічної картини, лабораторні дослідження. Стан кісткової тканини вивчали, досліджуючи поперековий відділ хребта методом двофотонної рентгенівської денситометрії на денситометрах фірми «Lunar Corp». Стан периферичних суглобів визначали шляхом рентгенологічного обстеження. Оцінку перебігу шкірного синдрому АП здійснювали методом бальної оцінки за допомогою індексу PASI.
У кожного хворого визначали й оцінювали такі біохімічні показники периферичної крові: кальцій крові, фосфор крові, рівень лужної фосфатази за допомогою діагностичного тексту «Філісіт діагностика». Визначали рівень оксипроліну в сироватці крові методом Stegemann у модифікації В. П. Перфiлова та ін. румалончутливі антитіла за рівнем імуноглобулінсинтезуючої активності периферичних лімфоцитів у присутності румалону. Лабораторну оцінку активності запального процесу виконували шляхом визначення рівня серомукоїду та С-реактивного білка.
З метою визначення стану перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи визначали такі показники: активність супероксиддисмутази, активність каталази, концентрацію церулоплазміну, рівень малонового альдегіду.
Оцінку ендогенної інтоксикації здійснювали шляхом визначення молекул середньої маси (МСМ) за методом Габріеляна Н. І..
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в Україні методом двофотонної рентгенівської денситометрії досліджені зміни мінеральної щільності кісткової тканини осьового скелету, показана гетерогенність поширеності структурно-функціональних змін кісткової тканини та її взаємозв’язок із клініко-функціональними характеристиками артропатичного псоріазу, станом про- і антиоксидантної системи. Показана залежність змін мінеральної щільності кісткової тканини від тривалості та ступеня важкості захворювання та поширеності шкірного процесу.
Продемонстрована багатофакторна залежність остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз від загальновідомих чинників розвитку остеопорозу: віку, статі, стану менструальної функції у жінок.
Уперше показаний взаємозв’язок між станом мінеральної щільності кісткової тканини і глибиною синдрому пероксидації та гіперпродукцією маркерів обміну сполучної та кісткової тканини при артропатичному псоріазі.
Уперше науково доведена доцільність використання активного метаболіту вітаміну D3 кальцітріолу (Форкал”) та ферментного препарату Серти” з метою профілактики та лікування остеодефіциту й синдрому пероксидації.
Доведено, що використання традиційної терапії на тлі остеопенічних станів за умов артропатичного псоріазу немає позитивного впливу на структурно-функціональний стан кісткової тканини та синдром пероксидації, демонструє достовірне зниження показників мінеральної щільності кісткової тканини і подальший про- та антиоксидантний дисбаланс. Встановлено, що шестимісячне застосування активного метаболіту вітаміну D3 форкалу сприяє підвищенню мінералізації осьового скелету хворих на артропатичний псоріаз, а додавання до стандартної терапії серти нормалізації індексів, що характеризують суглобовий синдром, та усуває прояви синдрому ендогенної інтоксикації й пероксидації.
Практичне значення одержаних результатів. Встановлена висока поширеність остеодефіцитних станів, змін про-антиоксидантної систем, синдрому перокидації, зростання показників дегенерації сполучної та кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз, що стало підґрунтям для використання в медичній практиці активного метаболіту вітаміну D3 форкалу та ензимного препарату серти для пацієнтів з цією патологією. Обґрунтована доцільність та необхідність дослідження мінеральної щільності кісткової тканини і показників синдрому пероксидації за умов артропатичного псоріазу. Розроблений і впроваджений у лікувальну практику метод активної профілактики й корекції остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз.
Упроваджений у практичну діяльність спосіб комплексного лікування артропатичного псоріазу шляхом використання остеопротекторного препарату форкал та ензимного препарату серти приводить до швидших темпів позитивної динаміки клінічної симптоматики даного захворювання, а також нормалізації біохімічних показників та показників синдрому пероксидації. Для закладів охорони здоров’я дерматологічного профілю запропоновано патогенетично обґрунтований, безпечний у використанні, з відсутніми побічною дією та ускладненнями метод лікування хворих на артропатичний псоріаз.
Особистий внесок здобувача. У процесі виконання роботи автором визначено основні напрямки наукового пошуку, проведено аналіз літератури із даної проблеми, виконано інформаційний-патентний пошук, визначено лікувальну програму. Самостійно сформовано групи обстежених хворих, проведено статистичну обробку, систематизовано та проаналізовано отримані результати наукового пошуку, здійснено їх узагальнення. Особисто написані всі розділи дисертації, визначені основні положення, які винесені на захист. Визначення показників метаболізму сполучної тканини, синдрому пероксидації та антиоксидантної системи захисту проведено у співпраці з лабораторією лікувально-діагностичного центру. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом з науковим керівником. Забезпечено їх впровадження в лікувальну практику, результати відображено в опублікованих працях.
У процесі виконання роботи та на основі отриманих результатів досліджень автором оформлено деклараційний патент України на корисну модель «Спосіб лікування хворих на псоріатичну артропатію» №26389 від 25.09.2007 р.
Апробація результатів дисертаційного дослідження. Матеріали дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на: обласному товаристві дерматовенерологів, IX, X, XІ міжнародних медичних конгресах студентів та молодих увчених (Тернопіль, 2005, 2006, 2007); підсумковій науково-практичній конференції Здобутки клінічної і експериментальної медицини” (Тернопіль, 2005); науково-практичних конференціях Досягнення молодих учених дерматовенерологів” (Київ, 2006, 2007); науково-практичній конференції Місце мікроелементів в патології шкіри та додатків” (Львів, 2006); науково-практичній конференції Дерматологія в проблемі сімейного лікаря” (Київ, 2006).
Впровадження результатів дослідження. Результати науково-дослідної роботи впроваджені в практику роботи Тернопільського обласного клінічного комунального дермато-венерологічного диспансеру та дермато-венерологічних відділень медичних закладів Тернопільської області. Матеріали досліджень використовуються у педагогічному процесі на курсі шкірних та венеричних хвороб ТДМУ.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, в тому числі 4 статті (3 у моноавторстві) у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України для публікації результатів дисертаційних досліджень і 10 збірниках наукових заходів різного рівня.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатків (1). Повний обсяг дисертаційної роботи становить 165 сторінок, основний текст викладено на 139 стор. У науковій роботі для пояснення та підтвердження отриманих результатів використано 25 ілюстрацій, 23 таблиці. Список використаних джерел налічує 241 найменування (із них 160 кирилицею, 81 латиною).

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування й новий підхід до вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на артропатичний псоріаз на основі вивчення клініко-патогенетичних особливостей перебігу цього захворювання шляхом аналізу стану кісткової тканини, маркерів кісткової та хрящової деструкції, стану перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи крові та використання в комплексній терапії препаратів «Серта» та «Форкал»
1. За даними двофотонної рентгенівської денситометрії поширеність остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз становить 57,5 %.
2. Встановлено, що глибина остеодефіциту при артропатичному псоріазі залежить від віку хворих, статі, стану менструальної функції у жінок, тривалості захворювання, тривалості та клініко-анатомічного варіанту суглобового синдрому, вираженості шкірного синдрому та зростає зі збільшенням рентгенологічної стадії та ступеню функціональної недостатності суглобів.
3. Визначено, що у хворих на артропатичний псоріаз спостерігалося підвищення маркерів дезорганізації кісткової та сполучної тканини, на що вказує достовірне зростання (р<0,05) рівнів оксипроліну та румалончутивих антитіл.
4. Доведено, що у хворих на артропатичний псоріаз спостерігається інтенсифікація синдрому ендогенної інтонсикації і пероксидації, що проявляється достовірним зростанням фракцій молекул середньої маси МСМ280 і МСМ254 (р<0,05) та вмісту малонового альдегіду.
5. Встановлено кореляцію між рівнем маркерів дегенерації кісткової і сполучної тканини та вираженістю ендогенної інтоксикації (оксипролін, r=+0,56, румалончутливі антитіла, r=+0,41), а також рівнем малонового альдегіду (оксипролін, r=+0,65, румалончутливі антитіла, r=+0,51).
6. Традиційна терапія артропатичного псоріазу приводить до клінічної ремісії недуги, однак значуще не впливає на показники метаболізму сполучної і кісткової тканини та не усуває проявів синдрому ендогенної інтоксикації та пероксидації, а демонструє лише тенденцію до нормалізації (р>0,05).
7. Модифікована терапія з включенням серти потенціює дію нестероїдних протизапальних препаратів, здійснює більш виражений лікувальний ефект на перебіг артропатичного псоріазу, що проявляється в достовірному (р<0,05) зниженні індексів, що характеризують суглобовий синдром, зменшенні тривалості больового синдрому, скороченні термінів лікування.
8. Застосування активного метаболіту вітаміну D3 кальцітріолу форкал в дозі 0,5 мкг на добу у хворих на АП, в яких діагностовано остеодефіцит, відновлює фосфорно-кальцієвий баланс, достовірно (р<0,05) нормалізує маркери метаболізму кісткової тканини, дозволяє досягнути приросту кісткової маси на 6,4 % через 6 місяців та подовжити стан клінічної ремісії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою покращання ефективності лікування, скорочення терміну перебування в стаціонарі рекомендується застосовувати «Серту» (деклараційний патент України на корисну модель «Спосіб лікування хворих на псоріатичну артропатію» № 26389 від 25.09.2007) в комплексній терапії артропатичного псоріазу за такою схемою: - рег оs таблетки по 10 мг 3 рази на день протягом 14 днів, далі по 5 мг 3 рази на день ще протягом 14 днів.
2. Для лікування остеодефіциту у хворих на артропатичний псоріаз рекомендовано використовувати «Форкал» у дозі 0,5 мкг на добу не менше 6 місяців.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. АндрашкоЮ.В. Терапевтична та ліпідонормалізуюча дія курортних факторів Солотвино при псоріазі : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня докт. мед. наук : спец. 14.01.20 „Шкірні та венеричні хвороби” / Ю.В.Андрашко. Київ, 2003. 39с.
2. АндрейчинМ.А. Методи дослідження ендогенної інтоксикації організму / М.А.Андрейчин, М.Д.Бех // Методичні рекомендації. Київ, 1998. 31с.
3. АпуховскаяЛ.И. Витамин Д3: физиологическая роль и медицинское применение / Л.И.Апуховская, Л.И.Омельченко, А.В.Калашников // Журнал практического врача. 1997. №3. С.3537.
4. БабарыкинД.А. Глюкокортикоиды и регуляция обмена кальция / Д.А.Бабарыкин // Терапевтический архив. 1984. №3. С.137140.
5. БадокинВ.В. К вопросу о классификации псориатического артрита / В.В.Бадокин // Клиническая ревматология. 1995. №5. С.5356.
6. БадокинВ.В. Псориатический артрит и псориаз: проблема взаимосвязи и взаимообусловленности / В.В.Бадокин // Избранные лекции по клинической ревматологии / под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. М. : Медицина, 2001. С.8290.
7. БадокинВ.В. Современная терапия псориатического артрита / В.В.Бадокин, З.Р.Агабабова, С.В.Шубин // Научно-практическая ревматология. 2001. №4. С.4855.
8. БадокинВ.В. Суставной синдром при псориазе / В.В.Бадокин // Терапевтический архив. 1993. №7. С.8184.
9. БакалюкО.Й. Синдром ендогенної інтоксикації, механізм виникнення, методи ідентифікації / О.Й.Бакалюк, Н.Я.Панчишин // Вісник наукових досліджень. 2000. №1. С.1112.
10. БахмистероваЛ.А. Особенности иммунного статуса больных псориазом и псориатическим артритом / Л.А.Бахмистерова, Л.В.Новикова, И.С.Бычко-Токовей // Вестник Мордовского университета. 1996. №2. С.3638.
11. БеляевГ.М. Кальций и псориатическая артропатия / Г.М.Беляев, В.Н.Гребенюк // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. 2001. №23 (4). С.163166.
12. БеляевГ.М. Псориаз, псориатическая артропатия / Г.М.Беляев, П.П.Рижко. [3-е изд., доп.]. М. : МедПресс-информ, 2005. С.123125.
13. БененсонЕ.В. Антигенспецифическая В-клеточная активация при ревматоидном артрите и артрозе / Е.В.Бененсон, А.Т.Масаидов, Е.Г.Цай // Ревматология. 1992. №1. С.1822.
14. БуряновО.А. Рентгенологічна семіотика псоріатичного артриту / О.А.Бурянов, В.Г.Коляденко, В.П.Кваша // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2003. №2. С.2831.
15. ВакірякН.П. Аналіз змін кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію та шляхи їх корекції / Н.П.Вакіряк // Х Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 1113 травня 2006 р. : матеріали конгресу. Тернопіль, 2006. С.72.
16. ВакірякН.П. Діагностика змін стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П.Вакіряк // Журнал дерматовенерології і косметології ім.М.О.Торсуєва. 2007. №12 (14). С.6068.
17. ВакірякН.П. Дослідження маркерів кісткової резорбції та суглобової деструкції у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П.Вакіряк // Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря : наук.-практ. конф., 3031 березня 2006 р. Київ, 2006. С.1920.
18. ВакірякН.П. Клінічна ефективність застосування препарату «Серта» в лікуванні псоріатичної артропатії / Н.П.Вакіряк // ХІ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 1012 травня 2007 р. : матеріали конгресу. Тернопіль, 2007. С.86.
19. ВакірякН.П. Нові підходи до діагностики і терапії хворих на псоріатичний артрит / Н.П.Вакіряк, Г.М.Грицик // Розробки молодих вчених дерматовенерологів : наук.-практ. конф., 7 квітня 2005 р. Київ, 2005. С.24.
20. ВакірякН.П. Нові підходи до лікування хворих на артропатичний псоріаз з урахуванням сучасних уявлень про його патогенез / Н.П.Вакіряк // ІХ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених, 2122 квітня 2005 р. : матеріали конгресу. Тернопіль, 2005. С.65.
21. ВакірякН.П. Особливості змін стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П.Вакіряк, С.О.Галникіна // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2006. №1 (20). С.2932.
22. ВакірякН.П. Особливості вивчення стану кісткової тканини у хворих на псоріатичну артропатію за допомогою денситометрії / Н.П.Вакіряк // Досягнення молодих вчених дерматовенерологів : наук.-практ. конф., 78 грудня 2006 р. Київ, 2006. С.2426.
23. ВакірякН.П. Псоріатичний артрит / Н.П.Вакіряк, С.О.Галникіна // Дерматология, косметология, сексопатология. 2004. №34 (7). С.144154.
24. ВакірякН.П. Системна ензимотерапія в лікуванні псоріатичної артропатії / Н.П.Вакіряк, С.О.Галникіна // Сучасний менеджмент в дерматології: діагностичні, лікувальні та організаційно-правові аспекти : наук.-практ. конф., 2930 березня 2007 р. Київ, 2007 року. С.2122.
25. ВакірякН.П. Стан антиоксидантної системи крові у хворих на артропатичний псоріаз / Н.П.Вакіряк, Г.М.Грицик // Досягнення молодих вчених дерматовенерологів : наук.-практ. конф., 78 грудня 2006 р. Київ, 2006. С.2627.
26. ВакірякН.П. Стан перекисного окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту у хворих на псоріатичну артропатію / Н.П.Вакіряк // Вісник наукових досліджень. 2007. №2. С.1215.
27. ВакірякН.П. Удосконалення критеріїв діагностики та терапії псоріатичного артриту / Н.П.Вакіряк // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2005. №3 (18). С.131.
28. ВакірякН.П. Удосконалення критеріїв діагностики та терапії псоріатичного артриту / Н.П.Вакіряк, Г.М.Грицик // Журнал дерматовенерології і косметології ім.М.О.Торсуєва. 2005. №12 (10). С.170172.
29. ВладимировВ.В. Современные представления о псориазе и методы его лечения / В.В.Владимиров, Л.В.Меньшикова // Русский медицинский журнал. 1998. Т.6, №20. С.13181323.
30. ВладимировЮ.А. Свободные радикалы и антиоксиданты / Ю.АВладимиров // Вестник РАМН. 1998. №7. С.4347.
31. ГабриэлянН.И. Лабораторный тест степени интоксикации количественное определение молекул средней массы / Н.И.Габриэлян, В.И.Липатова // Лабораторное дело. 1984. №3 С.138140.
32. ГавриловВ.Б. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекиси липидов в плазме крови / В.БГаврилов, В.И.Мишкорудная // Лабораторное дело. 1983. №3. С.3335.
33. ГлыбочкоГ.Х. Некоторые клинико-биохимические и иммунологические аспекты эндогенного токсикоза при псориазе / Г.Х.Глыбочко, А.А.Свистунов // Актуальные вопросы дерматовенерологии. 2006. С.6567.
34. ГоряевЮ.А. Распространенность псориатических артропатий и факторы риска / Ю.А.Горяев, Н.Ю.Горяева // Лечение и профилактика распространенных дерматозов в Восточной Сибири. Иркутск : 1985. C.4955.
35. ДанильченкоЛ.І. Швидкість втрати кісткової маси у хворих на менопаузальний остеопороз / Л.І.Данильченко // Одеський медичний журнал. 2002. №3 С.5760.
36. ДащукА.М. Морфофункциональное состояние кожи больных псориазом / А.М.Дащук, Н.А.Пустовал // Врачебная практика. 1999. №3. С.9598.
37. ДедухН.В. Возможные механизмы костной резорбции при алиментарном остеопорозе / Н.В.Дедух, Л.М.Бенгус // Український медичний альманах. 2001. Т.4, №4. С.213217.
38. ДедухН.В. Морфологічні аспекти та медикаментозна терапія остеопорозу / Н.В.Дедух, Л.Д.Горидова, К.К.Романенко // Клінічна фармація. 1999. №1 (3). С.5762.
39. ДимовД.М. Ятрогенний глюкокортикостероидний остеопороз / Д.М.Димов, К.Н.Рамшев // Ревматология. 1998. №3. С.5763.
40. ДмитренкоС.В. Деякі антропогенні аспекти псоріазу / С.В.Дмитренко, В.Г.Коляденко // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2006. №3 (22). С.912.
41. ДубосарськаЮ.О. Діагностика стану кісткової тканини у жінок // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 1999. №3. С.106107.
42. ЕрмаковаИ.П. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза / И.П.Ермакова, И.А.Пронченко // Остеопороз и остеопатии. 1998. №1. С.2426.
43. ЖулинаН.И. Остеопороз : [учеб. пособие] / Н.И.Жулина, А.А.Рунова, Б.А.Толченов. Нижний Новгород : Изд-во Нижненовгородской гос. мед. акад., 1999. 20 с.
44. ЖулкевичІ.В. Методика досліджень мінеральної щільності кісткової тканини проксимального відділу стегна подвійною рентгенівською абсорбціометрією / І.В.Жулкевич // Вісник наукових досліджень. 1999. №3. С.3739.
45. 3аеркоВ.В. Обмен веществ, сосудистый тонус и костно-суставной аппарат у больных псориазом / В.В.3аерко, И.И.Швыркова, И.М.Шахтмейстер // Вестник дерматологии и венерологии. 1999. №6. С.3335.
46. ЗеленинаН.В. Гуморальная регуляция, показатели клеточного иммунитета у больных псориазом / Н.В.Зеленина, А.Т.Марьянович, В.Н.Цыган // Русский журнал кожных и венерических болезней. 1999. №6. С.2426.
47. Значение минеральной плотности и показателей качества костной ткани в обеспечении ее прочности при остеопорозе / С.С.Родионова, М.А.Макаров, А.Ф.Колондаев [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии. 2001. №2. С.76.
48. ИбрагимовШ.И. Клинические особенности псориаза у лиц пожилого и старческого возраста / Ш.И.Ибрагимов, А.Б.Рахматов, И.В.Чиченина // Вестник дерматологии. 1989. №3. С.6769.
49. ИвановаИ.П. Нарушение обмена липидов у больных псориазом и их роль в патогенезе дерматоза / И.П.Иванова // Системные дерматозы. Горький , 1995. С.6165.
50. ИвановаЛ.И. Биохимические основы механизма апоптоза / Л.И.Иванова, М.В.Титова, В.С.Петрова // Программированная гибель клеток / [наук. ред. В.С.Новикова]. СПб. : Наука, 1996. С.5171.
51. КазаковаГ.Г. Успешное применение кальцитонина лосося (Миакальцика) при псориатическом артрите / Г.Г.Казакова, Т.К.Гаскина // Клиническая фармакология и терапия. 2001 . Т.10, №1. С.5960.
52. КлебановГ.И. Антиоксидантная активность сыворотки крови / Г.И.Клебанов // Вестник РАМН. 1999. №2. С.1522.
53. Клинико-лабораторная диагностика перекисного окисления липидов и структурно-функционального состояния биомембран у больных хроническими дерматозами / С.А.Исаков, Л.К.Белотелова, Т.Н.Викторова [и др.] // Конференция, посвященная памяти А.Л.Машкиллейсона : материалы конференции. М., 2004. С.78.
54. КолбВ.Г. Справочник по клинической химии / В.Г.Колб, В.С.Камышников. Минск : Беларусь, 1982. 365с.
55. КоляденкоК.В. Імунозалежність клінічного перебігу псоріазу : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.20 „Шкірні та венеричні хвороби” / К.В.Коляденко. Київ, 2004. 20с.
56. Компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе / Г.Х.Грунтовский, С.Б.Костерин, Н.В.Дедусь, И.Б.Тимченко // Проблеми остеології. 2000. Т.3, №2. С.3540.
57. КопытоваТ.В. Молекулы средней массы как субстрат эндогенной интоксикации при тяжелых дерматозах / Т.В.Копытова // Успехи современного естествознания. 2006. №9. С.710.
58. КоржоваТ.П. Аналіз результатів комплексного дослідження перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи організму при псоріазі / Т.П.Коржова // Актуальные проблемы медицины и онологии. 2000. №2. С.230233.
59. КоржоваТ.П. Значення комплексного дослідження процесів переокисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи для індивідуальної корекції терапії псоріатичної хвороби / Т.П.Коржова, В.Г.Коляденко, B.I.Степаненко // Збірник наукових праць з дерматології, венерології, косметології. 2001. №1. С.6466.
60. КоржоваТ.П. Комплексна терапія псоріазу з огляду на тяжкість його клінічного перебігу, інтенсивність процесів ліпопероксидації та асоціацію з ентеровірусною інфекцією / Т.П.Коржова, B.I.Степаненко // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2002. №1 (4). С.2126.
61. КоржоваТ.П. Сучасні аспекти зовнішньої терапії псоріазу / Т.П.Коржова, В.І.Степаненко // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2001. №1. С.6466.
62. КоробейниковаЭ.Н. Модификация определения продуктов перекисного окисления липидов в реакции с тиобарбитуровой кислотой / Э.Н.Коробейникова // Лабораторное дело. 1989. №7. С.810.
63. КочетковаЕ.А. Альфакальцидол в лечении остеопенического синдрома у больных бронхиальной астмой / Е.А.Кочеткова, Б.И.Гельцер // Терапевтический архив. 2002. №3. С.3235.
64. Крись-ПугачА.П. Класифікація, діагностика та лікування остеопорозу у дітей та підлітків / А.П.Крись-Пугач, Т.А.Кінчак-Поліщук, О.Г.Гайко // Ортопедія, травматологія і протезування. 2000. №3 . С.130134.
65. КубановаА.А. Эффективность применения неотигазона в терапии больных с тяжелыми формами псориаза / А.А.Кубанова, М.Б.Жилова, А.В.Резайкина // Вестник дерматологии и венерологии. 2000. №3. С.5456.
66. КуликовичЮ.Н. Остеопороз: диагностика и новые методы лечения / Ю.Н.Куликович, В.Д.Латнш // Журнал практичного лікаря. 2002. №5. С.34.
67. КутасевичЯ.Ф. Современный взгляд на проблему псориаза / Я.Ф.Кутасевич // Дерматологія та венерологія. 2002. №2 (16). С.310.
68. ЛабазникЛ.Б. Первичный остеопороз: клиника, диагностика, лечение / Л.Б.Лабазник // Лечащий врач. 1999. №7. С.512.
69. ЛакинГ.Ф. Биометрия / Г.Ф.Лакин. М. : Высш. шк., 1990. 352с.
70. ЛевинА.Л. Роль сывороточных белков в поддержании гомеостаза кальция у человека / А.Л.Левин, Й.А.Пронченко // Физиология человека. 1991. Т.14, №1. С.140144.
71. ЛобенкоА.А. Комбинированное лечение постменопаузального остеопороза миокальциком и биокальцевитом / А.А.Лобенко, А.М.Игнатьев, А.Н.Паливода // Проблеми остеології. 2001. Т.4, №12. С.8889.
72. ЛогуновВ.П. Стан ліпідного обміну у хворих на псоріаз / В.П.Логунов // Актуальные вопросы дерматовенерологии. 1996. №9. С.66.
73. ЛукьянчиковВ.С. Остеопороз / В.С.Лукьянчиков, А.П.Калинин // Клиническая медицина. 1997. №6. С.2033.
74. МагайМ.П. Сравнительная клинико-инструментальная характеристика ранних стадий ревматоидного и псориатического артритов : автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук. : спец. 14.00.39 „ Ревматология ” / М.П.Магай. Москва, 2005. 19с.
75. МарковА.Е. Сравнительное исследование воздействия различных доз преднизона и будезонида на биохимические показатели костного метаболизма здоровых добровольцев / А.Е.Марков // Лікарська справа. 1998. №5. С.8082.
76. МасикО.М. Застосування кальцитоніну в лікуванні остеопорозу / О.М.Масик, С.І.Сміян // Лікарська справа. 2000. №34. С.1518.
77. Место миакальцика (синтетический кальцитонин лосося) при лечении и профилактике остеопороза / [И.А.Скрипникова, Е.Л.Насонов, Ю.В.Муравьев, Г.Г.Гуща] // Терапевтический архив. 1997. №5. С.8688.
78. Метод определения активности каталазы / [М.А.Королюк, Л.И.Иванова, И.Г.Майорова, В.Е.Токарев] // Лабораторное дело. 1988. №1. С.1618.
79. МилевскаяС.Г. Исследование паратиреоидного гормона, кальцитонина и кальция в крови у больных псориатическим артритом / С.Г.Милевская // Вестник дерматологии и венерологии. 1989. №2. С.5355.
80. МилевскаяС.Г. Поражение позвоночника при псориатическом артрите / С.Г.Милевская // Вестник дерматологии. 1988. №7. С.6265.
81. МилевскаяС.Г. Структура иммунокомпетентных клеток как отражение их взаимодействия при псориазе и псориатическом артрите / С.Г.Милевская // Журнал дерматологии, венерологии и косметологии. 1997. №1. С.3136.
82. МилорадовЙ. Псориаз / Й.Милорадов. М. : ЗАО «Весь», 1999. 54с.
83. МилусЙ.Е. Псориаз: иммуноморфологические аспекты патогенеза, обоснование новых тенденций терапии / Й.Е.Милус // Журнал дерматологии и венерологии. 1999. №2 (8). С.2830.
84. МілусІ.Є. Комплексне лікування хворих на псоріаз на тлі супутньої патології : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 14.01.20 „Шкірні та венеричні хвороби” / І.Є.Мілус. Харків, 2000. 20с.
85. МордовцевВ.Н. Современные концепции по патогенезу псориаза / В.Н.Мордовцев, А.Ю.Прохоров, И.П.Старков // Вестник дерматологии и венерологии. 1997. №7. С.2833.
86. МыловН.М. Клинико-рентгенологическое исследование костно-суставного аппарата при обычном псориазе / Н.М.Мылов, Ш.Эрдес, В.Н.Мордовцев // Вестник дерматологии. 1988. №3. С.5458.
87. НасоновЕ.Л. Лечение глюкокортикоидного остеопороза / Е.Л.Насонов, И.А.Скрипникова // Клиническая медицина. 1997. №11. С.1419.
88. НасоновЕ.Л. Применение альфакальцидола (альфа-ДЗ-Тева) для профилактики и лечения остеопороза / Е.Л.Насонов, Д.Гукасян // Терапевтический архив. 2000. №11. С.7174.
89. НасоновЕ.Л. Проблема остеопороза в ревматологии / Е.Л.Насонов, И.А.Скрипникова, В.А.Насонова. Москва : Стин, 1997. 56с.
90. НасоновЕ.Л. Проблемы остеопороза: изучен