ДІАГНОСТИКА ТА КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ МІСЦЕВО-ПОШИРЕНОГО РАКУ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ : ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Местных-распространенного рака ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Краткое описание

Міністерство охорони здоров'я
Харківська медична академія післядипломної освіти

На правах рукопису

ГОРБЕНКО ВОЛОДИМИР МИКОЛАЙОВИЧ

УДК: 616.441-006.6-07-08-089

ДІАГНОСТИКА ТА КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ
МІСЦЕВО-ПОШИРЕНОГО РАКУ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.07 онкологія

на здобуття вченого ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант
доктор медичних наук
професор
Бойко Валерій Володимирович

Харків 2008

ЗМІСТ

Стор.

Перелік умовних скорочень

4

Вступ

5

Розділ 1. Огляд літератури

15

1.1. Епідеміологія раку щитоподібної залози

15

1.2. Різновиди раку щитоподібної залози

21

1.3 Сучасний стан діагностики та лікування хворих на рак щитоподібної залози

28

1.4 Проблеми комплексного лікування раку щитоподібної залози

37

1.5 Особливості діагностики та лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози

48

Розділ 2. Матеріали і методи дослідження

53

2.1.Загальна характеристика обстежених хворих

53

2.2. Методи дослідження

61

2.2.1. Клінічні та лабораторні

61

2.2.2. Променева діагностика

67

2.2.3. Комп'ютерна томографія та МРТ щитоподібної залози

67

Розділ 3. Показники захворюваності, смертності та результатів лікування раку щитоподібної залози в Харківській області

69

Розділ 4. Діагностика місцево-поширеного раку щитоподібної залози

80

4.1. Клінічна і лабораторна діагностика

80

4.2. Променева діагностика МПРЩЗ

84

4.2.1. Можливості УЗ діагностики

84

4.2.2. Рентгенологічні ознаки МПРЩЗ

87

4.3. Морфологічна верифікація діагнозу

96

Розділ 5. Стан перекисного окислення ліпідів у пацієнтів з раком щитоподібної залози

109

5.1. Роль вільно радикального окислення в виникненні, розвитку та пригніченні неопластичних процесів в щитоподібній залозі

109

5.1.1. Взаємозв'язок між структурно-функціональним станом ЩЗ та індукцією вільно радикальних процесів

109

5.2. Зміна активності компонентів антиоксидантних систем при у хворих на рак щитоподібної залози

113

Розділ 6. Патогістологічна та імунногістохімічна характеристика видалених щитоподібних залоз

130

6.1. Особливості гістологічних форм раку щитоподібної залози

130

6.2. Патоморфоз раку щитоподібної залози під впливом модифікованої неоад'ювантної хемо-променевої терапії

149

Розділ 7. Комплексне лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози

177

7.1. Модифікована неоад'ювантна хемо-променева терапія

177

7.2. Хірургічне лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози

173

Розділ 8. Безпосередні та віддалені результати комплексного лікування МПРЩЗ

194

Розділ 9. Аналіз отриманих результатів

200

ВИСНОВКИ

217

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

220

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

222

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

РЩЗ рак щитоподібної залози
МПРЩЗ місцево-поширений рак щитоподібної залози
ЩЗ щитоподібна залоза
УЗД ультразвукове дослідження
КТ комп'ютерна томографія
МРТ магнітно-резонансна томографія
ЧАЕС Чорнобильська атомна електростанція
АІТ аутоімунний тиреоідит;
БОЯОР білки, що асоціюються з областю ядерцевих організаторів;
ВООЗ всесвітня організація охорони здоров'я;
ДКЛ дифузна крупноклітинна (В-клітинна) лімфома;
ДНК дезоксирибонуклеінова кислота;
МБЗ морфологічний бал злоякісності;
МКАТ моноклональні антитіла;
НХЗЛ неходжкинська злоякісна лімфома;
РНК рибонуклеінова кислота;
ТАПБ тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія;
ЯЦІ ядерно-цитоплазматичний індекс
ПОВ перекисне окислення ліпідів
Т3 трийодтиронін
Т4 тироксин
ТТГ тиреотропний гормон
ГТЕ гемітиреоідектомія
СРЩЗ субтотальна резекція щитоподібної залози
ЕФТЕ екстрафасціальна тиреоїдектомія
ЛД лімфодисекція
ЦЛД центральна лімфодисекція
РФЛД розширена функціональна лімфодисекція
СОД сумарна опромінювальна доза

ВСТУП

Профілактика, діагностика та лікування новоутворень щитоподібної залози набувають останніми роками особливої актуальності у зв'язку із загальним погіршенням екологічної ситуації, в першу чергу після аварії на ЧАЕС [154, 163, 115, 225].
В Україні за період з 1986 року по 1991 рік приріст РЩЗ складав в середньому 7,85% на рік, що перевищує цей показник серед інших онкологічних захворювань. За останні 20 років спостерігається неухильне зростання захворюваності на рак щитоподібної залози, частота цієї патології збільшилась в деяких регіонах нашої країни до 10 разів [256]. Показники занедбаності РЩЗ констатовані на рівні 19%, а летальність до року з моменту встановлення діагнозу в середньому - 12,1%.
Діагностичні можливості розпізнавання РЩЗ на ранніх стадіях обмежені відсутністю патогномонічних симптомів захворювання [16, 29, 116, 218]. Жоден з методів, які використовуються у даний час, для встановлення діагнозу раку щитоподібної залози, не має бажаної ефективності, а саме тому потребує вдосконалення. Як наслідок, значно збільшилася кількість занедбаних, місцево-поширених форм раку щитоподібної залози [245, 343]. Місцево-поширені форми РЩЗ, незважаючи на візуальну локалізацію, є наслідком невдосконаленої діагностики та зловживанням консервативними методами лікування [56, 71, 102]. Однією з причин занедбаності РЩЗ є те, що він часто виникає на тлі іншої супутньої патології щитоподібної залози. Загальновизнаний ультразвуковий метод діагностики пухлин щитоподібної залози має істотні недоліки при неоднорідній структурі тканини, розповсюдженості пухлини в грудну порожнину, а також при розповсюдженості пухлини ЩЗ на сусідні органи та структури шиї [81, 323, 49]. Встановити стадію злоякісного процесу можливо лише за допомогою морфологічної верифікації діагнозу. Стандартний цитологічний метод діагностики, який виконується без контролю УЗД, має низьку чутливість по відношенню до морфологічної діагностики місцево-поширеного РЩЗ. При розповсюдженості ракового процесу на трахею, судини та нервові утворення, виконання розширених та комбінованих хірургічних втручань супроводжується значною кількістю післяопераційних ускладнень і значним погіршенням якості життя хворих. При застосуванні консервативного методу лікування летальні випадки протягом року з моменту встановлення діагнозу спостерігаються в більшості хворих з місцево-поширеним РЩЗ.
Для поліпшення результатів лікування місцево-поширених форм РЩЗ потрібна розробка нових алгоритмів діагностики та лікування, що зумовило необхідність даного дослідження.
У Харківській області показник захворюваності РЩЗ складає 4,3 на 100 тисяч населення. У чоловіків 2,7 випадків, у жінок 5,6 випадків захворювання на 100 тисяч населення. В порівнянні з 1986р. (0,9 на 100 тис. населення) ці показники збільшилися в 4,7 рази. Профілактика, діагностика і лікування новоутворень щитоподібної залози набувають останніми роками особливої актуальності у зв'язку з погіршенням екологічної ситуації, в першу чергу пов'язаної з аварією на Чорнобильській АЄС [154, 163, 116]. Все це призвело до того, що в онкологічній статистиці рак щитовидної залози став самостійною статистичною одиницею.
Збільшення показників захворюваності РЩЗ деякі автори пов'язують з постійним поліпшенням діагностики і виявленням прихованих форм захворювання [306, 89]. В цей же час показники занедбаності РЩЗ складають на Україні 19%, а летальність до року з моменту встановлення діагнозу в середньому 12,1% (від 46,2% в Тернопільській і 30,4% в Луганській області, до 3,8% в Київській області) (Бюлетень Національного канцер-реєстра України, 2005). Виживають понад 5 років тільки 55,3% пацієнтів [218]. Наведена статистика свідчить про недостатній рівень надання медичної допомоги хворим РЩЗ.
Провідну роль в ранній діагностиці РЩЗ відіграє ультразвукове дослідження (УЗД), яке дозволяє виявити пухлиноподібні утворення щитовидної залози навіть в непальпабільній стадії. В той же час злоякісний характер пухлини за допомогою цього методу реально помітити тільки в 47.6-71.2% випадків. Характерні ознаки злоякісного процесу в ЩЗ, такі як: проростання капсули залози, інвазія пухлини в область судинного пучка шиї, наявність метастатично змінених лімфатичних вузлів шиї, за допомогою УЗІ встановлюються вже в задавнених стадіях захворювання [79].
Тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) пухлини, яка виконується під візуальним контролем, збільшує можливості своєчасного встановлення морфологічного діагнозу РЩЗ, проте, через мозаїчність структури щитовидної залози за наявності супутніх патологічних процесів в тканині органу або розвитку раку на тлі попередньої доброякісної патології, чутливість і точність цього методу обстеження значно знижуються [1, 27, 49]. Зокрема це стосується розвитку раку щитоподібної залози на тлі аутоімунного тиреоідиту, частота якого за даними літератури складає від 1,6 до 44% [154]. Наголошується також перехід тривало існуючого аутоімунного тиреоідиту, особливо вузлових його форм, у фолікулярний рак або злоякісну лімфому ЩЗ [62]. При анапластичному раку ЩЗ ТАПБ інформативна тільки в 49% випадків [47].
Провідні онкологи сучасності стверджують, що встановлення морфологічного діагнозу необхідне до проведення будь-якого виду лікування і дозволяє вибрати адекватний спосіб комплексного лікування, найбільш ефективний у кожного пацієнта [163, 31, 50, 224, 4, 9, 206]. Проте, морфологічна верифікація діагнозу РЩЗ проводиться не повсюдно, тому спеціальне лікування отримують тільки 75-98% хворих. У неспеціалізованих лікувально-профілактичних установах діагноз РЩЗ, встановлюється переважно при гістологічному дослідженні видаленої тканини ЩЗ з пухлиною, що складає від 10.3% до 29.9% випадків оперованої ЩЗ з приводу всіх видів патології [47, 25].
Актуальність теми дослідження. Особливо складними для лікування є занедбані, місцево-поширені форми РЩЗ [211], які виявляються в 20% випадків що госпіталізуються в спеціалізовані стаціонари [125]. Занедбані форми раку щитоподібної залози частіше зустрічаються у людей літнього віку з вираженою супутньою загальносоматичною патологією та ускладненим перебігом захворювання стиканням пухлиною сусідніх органів та структур шиї, дихальною недостатністю різного ступеня, загрудинною або внутрішньогрудною локалізацією пухлини, метастатичною зміною лімфатичних вузлів. До теперішнього часу не існує єдиного лікувального підходу до цієї категорії пацієнтів. З одного боку, існує думка про відсутність ефекту якої-небудь дії і рекомендовано здійснювати паліативне лікування [342, 360]. В результаті такого підходу велика частина цих хворих гине до одного року з моменту встановлення діагнозу. Інші фахівці пропонують виконувати радикальні комбіновані резекції щитоподібної залози з пластикою сусідніх резеційованих органів [121], що супроводжується великою кількістю післяопераційних ускладнень і високою післяопераційною летальністю [188]. В той же час в літературі не наводяться приклади доопераційної модифікації пухлини щитоподібної залози з метою девіталізації та подальшого більш щадного видалення.
На думку вчених, пухлини щитоподібної залози відносяться до хеморезистентних, тому проводити хемотерапію рекомендується тільки при анапластичному раку. Існує також проблема диференціальної діагностики анапластичного раку щитовидної залози та злоякісної лімфоми цього органу. При цьому тактика лікування при цих двох захворюваннях частіше відрізняється. Лімфома щитовидної залози зустрічається в 1-9,4% випадків всіх злоякісних пухлин ЩЗ [178] і складає значні труднощі в діагностиці та виборі лікувальної тактики [362].
Таким чином, результати лікування раку щитоподібної залози на Україні до теперішнього часу не задовольняють кліницистів. Жоден з методів діагностики, що використовуються в даний час, не має бажаної інформативності, а способи лікування належної результативності.
Не дивлячись на те, що в Україні існує безліч регіонарних, національних та міжнародних наукових програм з вивчення раку щитоподібної залози, ефективність цих заходів залишається не високою.
Виходячи з вищесказаного, актуальним залишається подальше поглиблене вивчення та удосконалення відомих методів діагностики, а також розробка нових способів комплексного лікування РЩЗ.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проведені відповідно до комплексної науково-дослідної роботи ДУ „Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”: Вн.1.05 "Вивчити гетерогенність метаболічних та імунних порушень та провести їх корекцію до і після тимектомії у хворих на міастенію" (№ держреєстрації 0105U000895).
Мета роботи: поліпшити результати комплексного лікування місцево-поширеної раку щитоподібної залози шляхом удосконалення доопераційної діагностики, використанням модифікованої неоад’ювантної хемо-променевої терапії, а також впровадження вдосконалених методів хірургічного втручання.
Завдання дослідження:
1. Проаналізувати показники захворюваності та результати лікування раку щитоподібної залози в Харківській області з 1986 по 2005 роки.
2. Дослідити можливості клінічної, лабораторної, променевої та цитологічної діагностики місцево-поширеного раку щитоподібної залози.
3. Вивчити морфологічні особливості різних форм раку щитоподібної залози.
4. Вивчити можливості гістологічного та імунногістохімічного методів диференціальної діагностики анапластичного раку щитоподібної залози.
5. Вивчити стан та діагностичну значущість деяких показників перекисного окислення ліпідів у хворих на рак щитоподібної залози.
6. Розробити модифіковану неоад’ювантну хемо-променеву терапію місцево-поширеного раку щитоподібної залози на основі дослідження патоморфозу пухлин.
7. Удосконалити техніку виконання екстрафасціальної тиреоідектомії хворих на місцево-поширений рак щитоподібної залози.
8. Визначити ефективність удосконалених методів лікування шляхом вивчення безпосередніх та віддалених результатів комплексного лікування.
Об'єкт дослідження процес моніторингу за хворими місцево-поширеним РЩЗ в залежності від виду лікування.
Предмет дослідження діагностика та комплексне лікування хворих на місцево-поширений рак щитоподібної залози.
Методи дослідження: клінічні, променеві, цитологічні, гістологічні, імунногістохімічні, біохімічні та інструментальні; ретроспективний аналіз історій хвороби з обробкою результатів методами варіаційної статистики.
Наукова новизна отриманих результатів. Автором проведений порівняльний аналіз захворюваності на рак щитовидної залози Національного канцер-реєстру, а також Харківського обласного канцер-реєстру більш ніж за 20 років, який охоплює 2080 спостережень. Виконане дослідження дозволило визначити динаміку показників захворюваності, смертності, летальності до року, занедбаності, а також накопичення контингентів хворих на рак щитоподібної залози, які характеризують рівень надання спеціалізованої та висококваліфікованої допомоги цим хворим. Вивчені можливості цитологічного методу діагностики під контролем УЗД, комп'ютерної та магніто - резонансної діагностики при встановленні стадії пухлинного процесу ЩЗ.
Вперше виконані дослідження морфо-функціональних характеристик мембран еритроцитів, які свідчать про їх перебудову у хворих на рак щитоподібної залози і можуть бути використані в діагностиці та реабілітації цієї категорії пацієнтів. Встановлено, що ступінь порушення процесів перекисного окислення ліпідів залежить від стану хворого і диференціації пухлини. Встановлено, що у хворих на рак щитоподібної залози зменшується активність одного з ключових антиоксідантних ферментів глутатіонпероксидази.
Вперше досліджений вплив модифікованою неоад’ювантної хемо-променевої терапії із застосуванням протипухлинного препарату доцетаксел на патоморфоз гістологічних форм раку щитоподібної залози. Встановлено, що цитотоксична дія такої терапії обумовлена продуктами некробіозу злоякісних клітин. Проведені імунногістохімічні дослідження за допомогою моноклональних антитіл дозволили відрізняти низько диференційований РЩЗ від злоякісної лімфоми з високою верогідністю діагностики. Застосоване комплексне патоморфологічне дослідження видалених щитоподібних залоз дозволило встановити морфологічний бал злоякісності (МБЗ) кожної форми раку ЩЗ.
Запропонований новий спосіб видалення лімфатичного вузла шиї з метою морфологічної верифікації діагнозу в складних умовах його локалізації (патент України №45546А).
Вперше застосована модифікована схема терапії місцево-поширеного раку щитоподібної залози з використанням протипухлинного препарату таксотер (доцетаксел), яка дозволяє зменшити розміри злоякісної пухлини ЩЗ та її розповсюдження на сусідні структури та органи шиї. Це розширило можливості виконання радикального хірургічного втручання та застосування адекватної терапії у випадках стискання пухлиною ЩЗ трахеї з ознаками дихальної недостатності, а також дало можливість запобігти погіршенню якості життя хворого.
Розроблена методика діагностики мультифокальної поширеності пухлини ЩЗ під час виконання хірургічного втручання (патент України № 17745).
Удосконалена методика екстрафасціальної тиреоїдектомії, яка дозволила уникнути ятрогенних пошкоджень зоворотного гортанного нерву, паращитоподібних залоз, а також запобігти ускладненнь у вигляді кровотечі.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблені та захищені патентами України: спосіб видалення лімфатичного вузла шиї в складних топографічних умовах, що дозволяє провести діагностичну лімфаденэктомію без пошкодження тканини лімфатичного вузла та структур шиї (патент України №45156А); модифікована методика неоад’ювантної хемо-променевої терапії РЩЗ, яка дозволяє зменшити розповсюдження пухлини на органи та структури шиї і виконати радикальне хірургічне лікування більшості хворих, без погіршення якості їх життя (патент України №13590). Запропонований розроблений спосіб терапії РЩЗ у разі стискання трахеї та ознак дихальної недостатності, який дозволяє зменшити ступінь стенозу трахеї різними за гістологічною структурою пухлинами (патент України №13727). Впроваджена удосконалена методика хірургічного лікування місцево-поширеного раку ЩЗ, яка дає можливість уникнути пошкодження зворотного гортанного нерву та паращитоподібних залоз (патент України №17737), вдосконалена методика профілактики і усунення післяопераційної кровотечі (патент України №17736).
Запропоновані методи упроваджені в практику лікування Обласної клінічної лікарні м.Харкова, Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру, Інституту медичної радіології АМН України, Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, Обласного спеціалізованого диспансеру радіаційного захисту населення, Обласного госпіталю для інвалідів війни, Обласної дитячої клінічної лікарні, Вовчанської центральної районної лікарні Харківської області, Люботинської міської лікарні.
Особистий внесок здобувача.
Наукові положення та результати, що виносяться на захист, отримані дисертантом особисто. В опублікованих роботах дисертантові належить розробка концепції, збір та узагальнення клінічного матеріалу. Ним самостійно проведений аналіз отриманих результатів, впровадження рекомендацій відповідно до основних положень і висновків дисертації. Автором виконана більшість хірургічних втручань (до 80%), представлених у дослідженні.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення дисертації були повідомлені, обговорені та дістали схвалення на міжнародному науковому форумі "Онкологія на рубежі ХХІ століття " (Москва, 19-22 жовтня 1999 р.); науковій конференції "Вільно радикальні процеси: екологічні, фармакологічні та клінічні аспекти " (Санкт-Петербург, 8-10 жовтня, в 1999 р.); 2 з'їзді онкологів країн СНД (Київ, 23-26 травня 2000 р.); Європейському конгресі біогеронтологів (Санкт-Петербург, 25-28 серпня 2000 р.); Х з'їзді онкологів України (Крим, 10-12 жовтня 2001р.); науково-практичній конференції "Сучасні підходи до діагностики і лікування хворих злоякісними пухлинами голови і шиї" (Крим, Судак, 29-30 травня 2003р.); ІV національному конгресі геронтологів та геріатрів України (11-13 жовтня 2005 р.); на ХХI з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 5-7 жовтня 2005 р.); ІV з'їзді Українського суспільства терапевтичних радіологів та радіаційних онкологів (Крим, Алушта, 27-29 вересня 2005 р.); ХI з'їзді онкологів України (29 травня 2 червня 2006р.); 7 з'їзді ендокринологів України (Київ, 15-18 травня 2007р.); 51-ій щорічній науково-практичній конференції з міжнародною участю „Ендокринологічна допомога в Україні: нові діагностичні та лікувальні технології" (Харків, 26-28 вересня 2007 р.).
Публікації.
За темою дисертації опубліковано 46 наукових робіт, зокрема 23 в спеціалізованих журналах, затверджених ВАК України. Отримано 6 патентів України на корисні моделі.
Структура і об'єм дисертації.
Дисертаційна робота викладена на _____ сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, 9 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури. Робота ілюстрована 61 таблицею і 55 малюнками. У бібліографічному покажчику наведено 270 джерел кирилицею і 165 джерел латиницею.

Список литературы

ВИСНОВКИ
1.Харківська область за рівнем захворюваності на рак щитоподібної залози серед чоловіків стоїть на 16 місці, а серед жінок - на 12 місці в Україні. За період 1989 - 2005 років для чоловіків показник захворюваності збільшився з 0,97% до 1,53% та для жінок з 3,94% до 6,24%, тобто в 1,58 рази для тієї та іншої статі. Середньорічні темпи приросту захворюваності для чоловіків склали 2,6% та для жінок 2,5%. Частота випадків місцево-поширених форм раку щитоподібної залози в Харківській області в 2,4 рази більше, ніж в середньому по Україні.
2.Застосовані у сукупності променеві методи дослідження мають провідне значення у встановленні стадії місцево-поширеного раку щитоподібної залози та мають чутливість 100%, специфічність 91,89% та точність 91,89%. Інформативність ТАПБ, виконаної під контролем УЗД при МПРЩЗ, зросла в 1,8 рази, особливо при анапластичному раці (в 2,54 рази та при диференціальній діагностиці його з злоякісними лімфомами в 2,12 рази) у порівнянні з ТАПБ, що виконана під візуальним контролем.
3.Проведене гістологічне та імунногістохімічне дослідження 223 видалених щитоподібних залоз дозволило за допомогою роз­роб­леного комплексного морфологічного дослідження, визначити особливості гістологічних форм місцево-поширеного раку щито­подібної залози, які розрізняються між собою балом злоякісності (папілярній рак індекс - 10,69 , фолікулярний 8,02, медулярний 9,03 та анапластичний 15,09), білково-синтетичною активністю пухлинних клітин, морфо-функціональною активністю їх ядер, середнім вмістом генетичного матеріалу хроматину - в клітинних популяціях раків, ступенем експресії аргірофільних білків, що асоціюються з областю ядерцевих організаторів (БОЯОР), співвідношенням паренхіми і строми, а також морфометричними параметрами пухлинних клітин.
4.Диференціальна діагностика анапластичного РЩЗ від неходжкінської лімфоми щитоподібної залози при проведенні комплексного морфологічного дослідження базується на достеменно більшому при анапластичному РЩЗ показника морфологічного балу злоякісності (11,91 та 7,43 тобто у 1,60 рази), співвідношенням ядерно-цитоплазматичного індексу(0,230+0,009 та 2,43+0,05 тобто в 10,6 рази більше при лімфомі), більша в 2,93 рази проліферативна активність анапластичного раку у порівнянні з лімфомою, а також середня інтенсивність світлового випроміню­вання зрізів до СD45, яка визначається имунногістохімічним методом за допомогою моноклональних антитіл. Відповідно до проведеного дослідження, цей показник при анапластичному раку ЩЗ перевищує такий при лімфомі в 52 рази (Р> 95%).
5.Зміни балансу про/антиоксидантних складових в плазмі крові характеризують ступінь порушення гомеостазу та ефективність його подальшої корекції. Вивчення морфо-функціональних характеристик мембран еритроцитів (середнього об'єму еритроцита MCV, відносної ширини розподілу еритроцитів за об'ємом RDW, електричного струму пробою мембрани еритроцита Im, середньої кількості гемоглобіну в клітині еритроцита CHb) свідчить про перебудову еритроцитарних мембран у хворих на рак ЩЗ і може бути використано в комплексі методів ранньої діагностики цього захворювання.
6.Застосована модифікована неоадювантна хемо-променева терапія доцетакселом 20 мг/м2 с наступним курсом опромінення 5днів (СОД 40 Гр) чотири курси (патент України № 1359) дозволила зменшити розміри первинного осередку пухлини на 50% у 36 хворих (87,80%), а регресія лімфатичних вузлів до 100% була констатована у 25 пациєнтів (60,98%). Під впливом неоад’ювантної хемо-про­меневої терапії в пухлинах інтенсифікуються процеси масового некробіозу ракових клітин шляхом некрозу та апоптозу.
7.Удосконалена методика виконання екстрафасціальної тиреоідектомії на підставі вивчення безпосередніх результатів комплексного лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози, дозволяє провести радикальне хірургічне лікування у більшої кількості пацієнтів та знизити ятрогенні пошкодження органів та структур шиї при збереженні задовільної якості життя. В основній групі виконано радикальних операцій у 64,86% хворих, що в 5,73 разів більше ніж у порівняльній групі.
8.Порівняльний аналіз віддалених результатів комплексного лікування пацієнтів з МПРЩЗ показав, що використання удоско­наленої діагностики та застосування нових методів комплексного лікування місцево - поширеного раку щитоподібної залози дозволило зменшити загальну летальність у хворих основної 2групи пацієнтів - у 3,52 рази, у хворих з Т4 стадією захворювання в 2.20 рази, і що особливо суттєво, при низько диференційованій формі РЩЗ - у 2,95 рази, у порівнянні з показниками летальності пацієнтів 1 групи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Комплексне лікування місцево-поширеного раку щито­подібної залози повинне здійснюватися тільки в спеціалізованому онкологічному стаціонарі.
2. Діагностика, що проведена на амбулаторному етапі в уста­новах загально лікувальної мережі, потребує уточнюючого дослідження в стаціонарі, з урахуванням особливостей клінічної картини та результатів УЗД.
3. Уточнююча діагностика в спеціалізованому стаціонарі по­винна включати визначення розмірів пухлини ЩЗ, її функціональних можливостей рухливість щитоподібної залози при ковтанні та кашлі, поширеності пухлини в грудну порожнину або на оточуючі органи та структури шиї, візуалізацію пухлини та її морфологічну структуру.
4. Морфологічна верифікація МПРЩЗ повинна виконуватися методом ТАПБ під контролем УЗД, зважаючи на часте поєднання декількох патологічних процесів в тканині щитоподібної залози при цій формі раку.
5. Після визначення стадії РЩЗ, його поширеності і морфо­логічної верифікації діагнозу, при інвазії пухлиною навко­лишніх тканин, необхідне проведення адекватної неоад'вантної хемо-променевої терапії з метою максимальної редукції пухлини.
6. Не залежно від гістологічної форми МПРЩЗ хірургічне лікування рекомендовано виконувати з максимальною ради­кальністю, тобто в об'ємі екстрафасціальної тиреоідектомії і центральної лімфо­диссекції.
7. Для мінімальної травматизації тканин шиї під час проведення екстрафасціальної тиреоідектомії рекомендується вико­ристовувати вдосконалену методику профілактики пошкодження зворотного гортанного нерву і паращитоподібних залоз, а також методику профілактики післяопераційних кровотеч.
8. При метастатичному ураженні двох або більше лімфатичних колекторів шиї у пацієнтів з МПРЩЗ рекомендовано виконувати розширену функціональну лімфодисекцію.
9. Радикальну розширену лімфодисекцію Крайля рекомен­довано проводити у пацієнтів з анапластичним РЩЗ при проростанні пухлиною або метастазами судинного пучка шиї, кивальних м'язів, платизми та шкіри.
10. У хворих високо диференційованим РЩЗ через 4-6 тижнів рекомендовано проведення терапії радіоактивним йодом. При низько диференційованому РЩЗ рекомендовано проводити дистан­ційну гаматерапію впродовж місяцю після хірургічного лікування.
11. Всім пацієнтам з місцево-поширеним раком ЩЗ, що пройшли комплексне лікування рекомендована гормонотерапія тиреоїдними гормонами в супресивних дозах під контролем ендокринолога.

ЛИТЕРАТУРА

1

Абдулхалимова М.М., Митьков В.В., Бондаренко В.О., Зубарев А.Р. Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования (обзор литературы). Променева діагностика. Променева терапія. 2001,2.с.7-13

2

Абросимов А.Ю. Радиогенный (чернобыльский) рак щитовидной железы / А.Ю. Абросимов, Е.Ф. Пушников, Г.А. Франк // Арх. патологии. 2001. № 4. С. 3-9.

3

Авдеенко Ю.Л. Морфологическая характеристика щитовидной железы взрослых жителей Санкт-Петербурга (по данным выборочного исследования) / В.Р. Авдеенко, O.K. Хмельницкий // Арх. патологии. 2001. Т. 63, № 4. С. 22-26.

4

Аветисьян И.Л. Интраоперационная экспресс-диагностика патологии щитовидной желе­зы: ретроспективный анализ 1280 наблюдений / И.Л.Аветисьян, Н.В. Гульчий // Укр. мед. часопис. 1997. № 1. С.34 38.

5

Агапшпев Ю.Н. Ультразвуковой мониторинг тиреоидной патологии в эндемичном районе (Верхнее Поволжье): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Обнинск, 1996.

6

Актуальні питання розвитку ендокринологічної допомоги населенню Харківської області / Ю.Г. Федченко. O.I. Сердюк, Б.А. Рогожин, Н.О. Кравчун // Сучасні напрямки розвитку ендокринології (Треті Данилевські читання): Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю, 26-27 лютого 2004 р. X., 2004. С. 171 -172.

7

Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний щитовидной железы / В.Ф. Фесенко, И.Б. Клишевич, О.Ф. Безруков и др. // Матеріали XIX з'їзду хірургів України (21-24 травня 2000 р.): 3б. наук. ст. X., 2000. С. 293-294.

8

Анализ некоторых прогностических факторов при раке щитовидной железы (РЩЖ) / В. Барсегян, И. Манукян, А. Барсегян, С. Мовсесян // Онкология 2000: Тез. II съезда онколо­гов стран СНГ, Украина, Киев, 23-26 мая 2000 г. К., 2000. Реф. 469.

9

Анализ эффективности комплексного лечения больных с дифференцированными формами рака щитовидной железы с использованием дистанционной лучевой терапии / Э.Д. Чеботарева, В.В. Шишкина, Б.Ф.Синюта и др. // Клін. хірургія. 2002. № 8. С. 25-28.

10

Антонів В. Р. Діагностичне значення ультразвукової допплєрографії у хворих з лімфаденопатією та ме­тастазами раку щитовидної залози в регіонарних лімфатичних вузлах шиї / В.Р. Антонів О.Б. Динник О.М.Кориченський // Укр. мед. часопис. 2001. №2. С. 127-129.

11

Аристархов В.Г., Варенов Б.А., Киршепов Ю.Б. //Тезисы межгосударственного симпозиума по хирургической эндокринологии. Псков, 1994. С. 1213.

12

Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Ухо Ю.И. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Тез. симпозиума. Липецк, 1998. С. 11-15.

13

Артеменко Л.П. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике диффузных заболеваний щитовидной железы / Л.П. Артеменко, А.Д. Зубов, Ю.З. Чирков // Перший Укр. конгр. фахів­ців з ультразвукової діагностики: Тези, 1-4 червня 1999 р., м. Київ. К., 1999. С. 134.

14

Астапьева О.Н., РоздильскийС.И., Ткаченко Г.И., Афанасьева Н.И., Грушка А.В., Ткаченко Г.И.// Оценка клинического течения тиреоидного рака в сочетании с доброкачественной патологией щитовидной железы.- Материалы 3 съезда онкологов и радиологов СНГ, 25 28 мая, Минск.- Минск, 2004.- С.23.

15

Аутоімунний тиреоїдит: діагностика та лікування: [Матеріали VI з'їзду ендокринологів Украї­ни, Київ, 23-25 травня 2001р.] / П.М. Боднар, В.М. Конах, В.В. Матюшенко, О.В. Прапро // Ендокринологія. 2001. Т. 6, додат. С. 23.

16

Афанасьева З.А. Возможности иммуноцитохимического метода исследования в определении цитогенеза злокачественных опухолей щитовидной железы / З.А. Афанасьева, С.В. Пет­ров, Г.Н. Хайрутдинова // Онкология 2000: Тез. II съезда онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 23-26 мая 2000 г. К., 2000. Реф. 468.

17

Афанасьєва Н.І. Особливості тиреоїдного гормонального гомеостазу при захворюваннях щито­видної залози у сучасних радіаційно-екологічних умовах України // Укр. радіол. журн. 1998. №6. С. 354-357.

18

Бабенко Н.А. Влияние тиреоидных гормонов на метаболизм жирнокислотных компонентов липидов плазматических мембран клеток печени крыс разного возраста // Укр. биохим. журн. 1991. Т.63, № 1. С. 50 55.

19

Багіров М.М. Хірургічні аспекти лікування раку щитоподібної залози з проростанням в трахею та гортань: [Матеріали VI з'їзду ендокринологів України, Київ, 23-25 травня 2001р.] / М.М. Багіров, Ю.Г. Бондаренко // Ендокринологія. 2001. Т. 6, додат. С.

20

Багиров М.М. Заболевания щитовидной железы с респираторными нарушениями. Хирургическое лечение: Матеріали Х1 з”їзду онкологів Україны, Судак, АР Крим, 29 травня 02 червня 2006 р./ М.М.Багиров, О.В.Сейковский// Матеріалі зїзду, Київ- 2006.- с.41-42

21

Баженов А.А., Неймарк И.И. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Тез. симпозиума. Липецк, 1998. - С. 17-18.

22

Балаболкин М.И., Клебанова Е.М.,Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство.-М.: Медицина,2002.-752 с.:ил., с.281-289.

23

Барчук А.С. Современные подходы к диагностике и лечению рака щитовидной железы // Вопр. онкологии. 2002. Т. 48, № 4-5. С. 544-550.

24

Боташева В.С. Показатели активности ядрышковых организаторов при патологии щитовидной железы// Архив патологии.- 200,№1.- С.21 24.

25

Білинський Б.Т. Пухлини і пухлиноподібні новоутворення щитовидної залози. Проблеми в західному регіоні України в післячорнобильський період // X з'їзд онкологів України: Мате­ріали з'їзду (Крим, 10-12 жовтня 2001 р.) К., 2001. С. 76-77.

26

Божок Ю.М. Перспективи поліпшення доопераційної цитологічної діагностики злоякісних новоутворень щитоподібної залози: [Матеріали VI з'їзду ендокринологів України, Київ, 23-25 травня 2001р.] / Ю.М. Божок, Г.В. Зелінська, Г.Я. Устименко // Ендокринологія. 2001. Т. 6, додат. С. 25.

27

Бойко В.В., Красносельский Н.В., Костя П.И. Реконструкция шейного отдела пищевода при местно-распространенных формах рака щитовидной железы.-Харьковская хирургическая школа, 2003, №2, с.35-37

28

Болгов М.Ю. Доброкачественные новообразования щитовидной железы у детей и подростков: [Матеріали VI з'їзду ендокринологів України, Київ, 23-25 травня 2001р.] / М.Ю. Болгов, Б.Б. Гуда, А.В. Омельчук // Ендокринологія. 2001. Т. 6, додат. С. 27.

29

Бондаренко В.О. Профилактика повреждения гортанного нерва при операциях на щитовидной железе / В.О. Бондаренко, А.С. Ермолов, Р.Б.Магомедов // Хирургия. 2001. № 1. С. 63-66.

30

Бондарь Г.В., Яковец Ю.И., Чистяков А.И. и др. Тактика хирургического лечения узловых образований щитовидной железы // Злокачественные новообразования: Материалы научно-практ.конф. «Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных опухолей головы и шеи.»- К., 2003.- Вып.5.-с.25-26

31

Боцюрко В.І. Проблема йодного дефіциту на Прикарпатті: [Матеріали VI з'їзду ендокриноло­гів України, Київ, 23-25 травня 2001р.] // Ендокринологія. 2001. Т. 6, додат. С. 34.

32

Брежнев М.В., Тютюнов И.В., Чабан Л.И., Матвеев К.О..- Тактика ведения пациентов с микрокарциномами щитовидной железы// Материалы Х1 съезда онкологов Украины, 29мая 2 июня 2006. Судак АР Крым. Киев,2006, с.43-44

33

Брежнев М.В.,Тютюнов И.В., Чабан Л.И., Матвеев К.О.//Собственный опит лечения интраоперационных повреждений шайного отдела пищевода при опреациях по поводу рака щитовидной железы//Материалы Х1 съезда онкологов Украины, 29мая 2 июня 2006. Судак АР Крым. Киев,2006,С.43

34

Бржезовский В.Ж. Использование ДНК-диагностики при медуллярном раке щитовидной железы для определения показаний к тиреоидэктомии / В.Ж.Бржезовский, Р.Ф. Гарькавцева // ІІІ съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда, Минск, 25-28 мая 2004 г. Минск, 2004. Ч. 2. С. 24.

35

Билынський Б.Т. Стратегия и тактика онкологии в историческом аспекте // Х1 съезд онкологов Украины, 29-02 июня 2006 г., Судак. - Киев,2006..-с.4-5.

36

Буймістр H.I. До питання про цінність УЗД в діагностиці вузлового зоба / H.I. Буймістр, П.М. Ляшук // Перший Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики: Тези, 1-4 червня 1999 р., м. Київ. К., 1999. С. 128.

37

Булдигіна Ю.В. Клінічна оцінка ефективності лазерної терапії при гіпертрофічній формі автоімунного тиреоїдиту // Ендокринологія. 2003. Т.8, № 2. С. 205-210.

38

Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Семикоз Н.Г. Пути развития клинической онкологии в Украине.- Международный медицинский журнал.-№ 3, 1997.- С.48 50.

39

Букаева И.А., Смирнова Е.А., Павловская А.И., Маканин М.А., Ольховская И.Г., Райхлин Н.Т. Значение аргирофильных белков области ядрышковых организаторов в разграничении доброкачественного и злокачественного роста эпителиальных опухолей щитовидной железы // Архив патологию 2001, №3. С. 15-18

40

Бурлакова Е.Б., Алексеенко Е.Б., Молочкина Е.М., и др. Биоантиоксиданты в лучевом поражении и злокачественном росте. М.: Наука, 1975. 211 с.

41

Вагапова Г.Р., Михайлов И.М.Применение магнитно - резонансной томографи в диагностике заболеваний щитовидной железы(обхор литературы).-Медицинская визуализация.- № 3, 2006.- С. 15 20.

42

Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). М., 1993.

43

Велєв А.М., Бриндіков Л.М., Вавілон Н.Є. та інш. Амбулаторна діагностика лімфаденопатій та пухлинних уражень голови та шиї.- XI з'їзд онкологів України Материалы Х1 съезда онкологов Украины, 29мая 2 июня 2006. Судак АР Крым. Киев,2006, с.44

44

Воскобойник Л.Г.// Генетичні перебудови в злоякісних та доброякісних післячорнобильських пухлинах щитовидної залози// Маиеріли 7 зїзду ендокринологів України.- Київ, 15 18 травня 2007.- С.34.

45

Видеоассистированные операции при лечении опухолей щитовидной железы//РешетовИ.В.,Чиисов В.И.,Голубцов А.К, Севрюков Ф.Е.- ІІІ съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда, Минск, 25-28 мая 2004 г. Минск, 2004. Ч. 2. С.33 - 34//

46

Вендзилович Ю.М., М.С. Хрупович, А.Я. Величко та ін. Патологія щитоподібної залози у Львівській області: [Матеріали VIз'їзду ендокринологів України, Київ, 23-25 травня 2001р.] / // Ендокринологія. 2001. Т. 6, додат. С. 47.

47

Возможности лазерной корреляционной спектроскопии плазмы в дифференциальной диагно­стике узлового зоба и рака щитовидной железы: [Матеріали VI з'їзду ендокринологів України, Київ, 23-25 травня 2001р.] / С.А.Гешелин, С.Р. Петров, А.И. Кравченко и др. // Ендокрино­логія. 2001. Т. 6, додат. С. 58.

48

Возможности тонкоигольной биопсии в сочетании с ультразвуковым исследованием в диагностике узловых образований щитовидной железы: [Матеріали VI з'їзду ендокрино­логів України, Київ, 23-25 травня 2001р.] / В.В.Горячий, В.В. Грубник, В.Н. Косован, Н.Г. Демирташева // Ендокринологія. 2001. Т. 6, додат. С.64.

49

Волченко Н.Н. Цитологическая диагностика опухолей и опухолеподобных процессов щито­видной железы // Рос. онкол. журн. 2004. № 6. С. 51-54.

50

Захарцева Л.М., Собко Н.В., Дроздов В.М., Петрухин В.И. Вопросы дифференциальной диагностики лимфом // Мат. научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения лимфом» (Чернигов, 1999). Киев, 1999. С. 50-55

51

Гарбузов П.И. Алгоритмы диагностики и лечения высокодифференцированного рака щитовидной железы // Клин. тиреоидология. 2003. Т. 1, № 3. С.

52

Гирля В.І. Пункційні методи у діагностиці та лікуванні захворювань щитоподібної залози // Одес. мед. журн. 2001. № 4. С. 49-50.

53

Гладка Л.Ю. Можливості тонкоголкової аспіраційної пункційної біопії щитоподібної залози під контролем ультразвуку: [Тези доповідей Міжнародного конгресу "Ультразвукові дослі­дження в онкології" (м. Київ, 12-15 червня 2001 р.)] / Л.Ю. Гладка, СЮ. Виноградов, З.С. Пойда // Промен. діагностика, промен. терапія. 2001. № 2 (Спецвип.). С. 121.

54

Гюльмамедов С.И., Сидоренко Ю.А., Высоцкий А.Г. и др. Опыт лечения хронического аутоиммунного тиреоидита.- Тез. дповід. науково-практичної конф., ”Проблеми сучасної тора кальної хірургії.- Сімеїз-Кривий Ріг, 2005с.204-205

55

Горобейко М.Б. Ефективність прийому препарату тиратрикол для супресивної терапії у хво­рих на рак щитоподібної залози: [Матеріали VI з'їзду ендокринологів України, Київ, 23-25 травня 2001р.] / М.Б. Горобейко, В.О.Паламарчук // Ендокринологія. 2001. Т. 6, до-дат. С. 69.

56

Горохов В.М. Наш досвід хірургії щитоподібної залози / В.М. Горохов, С.С. Пастерначенко // Одес. мед. журн. 2001. № 4. С. 92-93.

57

Ганул А.В., Захарычев В.Д., Борисюк Б.О., Шевченко И.И. Внутриартериальная регионарная полихимиотерапия в комплексном лечении злокачественных новообразований средостения. - Тез. дповід. науково-практичної конф., ”Проблеми сучасної тора кальної хірургії.- Сімеїз-Кривий Ріг, 2005. с.30-34

58

Гринева Е.Н., Горюшкина Е.В., Малахова Т.В., Цой У.А. Фолликулярные и гюртлеклеточные опухоли щитовидной железы. Возможности дифференциальной диагностики на дооперационном этапе. Вопросы онкологии. 2001.том 50, №1.с.41-45

59

Грищенко С.В., Чистяков А.А., Остапенко Ю.В., Гончар А.Г., Темниченко Д.П.- Нозогеография злокачественных новобразований щитовидной железы в регионах с неблагоприятными экологическими условиями.- Донецкий областной противоопухолевий центр. С.9-10

60

Грубнік В.В. Хірургічні втручання на щитоподібній залозі з застосуванням відеоендоскопічної техніки // Одес. мед. журн. 2001. № 4. С. 8-9.

61

Гуда Б.Б. Рання доопераційна діагностика раку щитоподібної залози за допомогою пухлинного маркера СА 19-9 / Б.Б. Гуда, В.М. Славнов, О.Г.Лисенко // Одес. мед. журн. 2001. № 4. С.6.

62

Гуселетова Н.В. Сравнительная характеристика заболеваемости детского населения Украины раком щитовидной железы в период до и после аварии на ЧАЭС //

63

Данис Ю.К., Марчюлёните Д.Ю., Даните Э.Ю. и др. Витамин Е и малоновый диальдегид в сыворотке крови у больных тиреотоксикозом // Пробл. эндокринол. 1990. №5. С. 21-24.

64

Дерев’янко Д.І., Дерев’янко А.А, Вишневська О.А.//Клінічні особливості медулярної карциноми щитоподібної залози у дітей// Матеріали VI з'їзду ендокринологів України, Київ, 23-25 травня 2001р.] С.85.

65

Дейнеко И.В., Березнюк В.В., Тымчук С.Н.. Реконструктивне операции на верхних дыхательных путях при местно-распостраненном раке щитовидной железы.- с.45-46

66

Демидчик Е.П. Результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей / Е.П. Демидчик, Ю.Е. Демидчик // Междунар. журн. радиац. медицины. 1999. № 3-4. С. 44-46.

67

Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей. М., 1996.

68

Демидчик Ю.Е. Результаты радиойодтерапии у детей с отдаленными метастазами дифференцированного рака щитовидной железы / Ю.Е. Демидчик., 3.Э. Гедревич, О.А. Барановский // ІІІ съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда, Минск, 25-28 мая 2004 г. Минск, 2004. Ч. 2. С. 26.

69

Диагностика и послеоперационное лечение дифференцированного рака щитовидной железы//Матеріали VI з'їзду ендокринологів України, Київ, 23-25 травня 2001р.]// Эпштейн Е.В.,Олейник В.А., Совенко Т.К.// С.95

70

Джужа Д.А., Саган Д.Л.. Эффективность расчетных и эмпирических подходов к назначению терпевтических активностей при радиойодтерапии дифференцированного рака щитовидной железы //XI з'їзд онкологів України Материалы Х1 съезда онкологов Украины, 29мая 2 июня 2006. Судак АР Крым. Киев,2006,.- с.45-46

71

Диагностика и хирургическое лечение рака щитовидной железы / О.М. Шахсуваров, Ф.М. Мирсалимов, Г.Г. Гусейнов и др. // Матеріали XIX з'їзду хірургів України (21-24 травня 2000 р.): 3б. наук. ст. X., 2000. С. 297-298.

72

Диагностика узловых образований щитовидной железы с использованием современных методов исследования: (обзор литературы) / М.М.Абдулхалимова, В.В. Митьков, В.О. Бондаренко, А.Р. Зубарев // Промен. діагностика, промен. терапія. 2001. № 2 (Спецвип.). С. 7-15.

73

Диагностические алгоритмы выявления заболеваний щитовидной железы ультразвуковим методом / Н.В. Кузько, В.Г. Казакевич, М.В. Бочкалов, Г.А.Погодаева // Перший Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики: Тези, 1-4 червня 1999 р., м. Київ. К., 1999. С. 129.

74

Динамика цитокинов у больных с онкологическими и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы / С.В. Скворцов, С.П. Казаков, А.Л.Сухоруков, Н.Е. Кушлинский // ІІІ съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда, Минск, 25-28 мая 2004 г. Минск, 2004. Ч. 2.

75

Діагностика і диференційна діагностика раку щитоподібної залози / С.О.Гешелін, В.Л. Зимовський, А.А. Бабур, Ю.С. Пашковська // Одес. мед. журн. 2001. № 4. С. 39-41.

76

Добромыслова Н.А., Петров Н.Л. Объемные изменения шеи неопухолевой и невоспалительной природы: значение лучевой диагностики.- Вестник хирургии, 2003, том 162 №3.с.16-21

77

Довгань Ю.П. 2 й Украинский конгресс специалистов по УЗ диагностике, тезисы, Киев, 13-15 апреля 2004. Современные возможности УЗ диагностики РЩЖ. Довгань Ю.П., Коломийцев В.И.с.60 62

78

Дооперційна діагностика раку щитоподібної залози за допомогою пухлинного маркеру СА 19 9// Матеріали VI з'їзду ендокринологів України, Київ, 23-25 травня 2001р.] Марков В.В., Гуда Б.Б.,Лисенко О.Г.,Болгов М.Ю.- С.187.

79

Долидзе Д.Д. Особенности дооперационного инструментального обследования больных с заболеваниями щитовидной железы. Анналы хирургии, №6, 2004. с.53-60

80

Дорещеико В.Н. Заболеваемость раком щитовидной железы детей Брянской области до и после аварии на Чернобыльской АЭС // V ежегодная российская онкологическая конференция

81

Дроздовский Б.Я. Лечение отдаленных йоднегативных метастазов рака щитовидной железы (ЩЖ) 32Р / Б.Я. Дроздовский, В.В. Прошин // Вопр. онкологии. 1996. Т. 42, № 3. С. 71-72.

82

Дроздовский Б.Я. Эффективность радиойодтерапии дифферен­цированного рака щитовидной железы у детей и подростков / Б.Я.Дроздовский, А.А. Родичев // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Мате­риалы съезда, Минск, 25-28 мая 2004 г. Минск, 2004. Ч. 2. С. 34.

83

Дубский С.В. Комбинированное лечение анапластического рака щитовидной железы / С.В. Дуб­ский, З.Д. Кицманюк // III съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда, Минск, 25-28 мая 2004 г. Минск, 2004. Ч. 2. С. 27.

84

Дукач В.А.,Бондар М.Р.// Ефективність радіойодотерапії хворих на рак щитовидної залози//Матеріали Х з’їзду онкологів України, Крим, Судак, 10 12 жовтня 2001 року.-Київ, 2001.- С.80.

85

Дудицкая Т.К., Вельшер Л.З., Праздников Э.Н. и др. Методика поиска сторожевых лимфатических узлов при раке щитовидной железы.- VII всероссийский онкологический конгресс.2003. с.212-213

86

Дудниченко А.С., Краснопольский Ю.М., Швец В.И. Липосомальные леакрственные препараты в эксперименте и клинике.- Харьков: Изд.группа «Ра-Каравелла», 2001.- 144 с.

87

Дурнов Л.А. Застосування нестандартних режимів фракціонування дози променевої терапії при лікуванні солідних пухлин у дітей / Л.А. Дурнов, Г.В.Голдобенко, І.В. Глеков

88

Единый регистр России и Белоруссии по раку щитовидной железы. Радиация и риск.1999. Спец. выпуск № 2

89

Ершова Г.И. Хирургическая тактика при непальпируемых узловых о