КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ РАННИХ СТАДИЙ РАКА ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ : КОМБІНОВАНЕ ЛІКУВАННЯ ПРИ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧИХ ОПЕРАЦІЯХ РАННІХ СТАДІЙ РАКУ ГРУДНОЇ ЗАЛОЗИ

Краткое описание

государственное учреждение «ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ им. С.П. ГРИГОРЬЕВА АКАДЕМИи МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ»

На правах рукописи

ПОНОМАРЕВ ИГОРЬ НИКОЛАЕВИЧ

УДК 618.19 616089 + 616.006

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ при органосохраняющих операциях РАННИХ СТАДИЙ РАКА ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.07 онкология

Диссертация
на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:
Пилипенко Николай Иванович,
член-кор. АМН Украины,
доктор медицинских наук, профессор

Якимова Тамара Петровна,
доктор медицинских наук, профессор

Харьков- 2008

Содержание
Введение. 6
Раздел 1 Современное состояние проблемы лечения раннего рака грудной железы (обзор литературы) 15
1.1. Заболеваемость раком грудной железы.. 15
1.2. Современные направления в комбинированном лечении рака грудной железы.. 21
1.3. Современные методы лечения рака грудной железы.. 26
1.3.1. Основные подходы к оперативному лечению рака грудной железы.. 26
1.3.2. Роль полихимиотерапии в лечении рака грудной железы.. 36
1.3.3. Гормонотерапия рака грудной железы.. 44
1.3.4. Лучевая терапия рака грудной железы.. 52
1.3.4.1. Предоперационная лучевая терапия. 53
1.3.4.2. Современные подходы к проведению послеоперационной лучевой терапии. 56
Раздел 2 Материалы и методы исследования. 69
2.1. Общая характеристика больных. 69
2.2. Методика проведения лучевой терапии. 84
2.3. Методика проведения хирургического лечения. 89
2.3. Методика проведения морфологического исследования рака грудной железы 91
2.4. Методы исследования липидного профиля больных раком грудной железы 95
2.5. Статистический анализ результатов исследования. 95
Раздел 3 Эффективность лучевой терапии при органосохраняющих операциях в комбинированном лечении рака грудной железы I II стадий. 98
3.1. Анализ эффективности комбинированного лечения РГЖ в зависимости от объема хирургического вмешательства. 98
3.1.1. Влияние клинических факторов на показатели выживаемости больных раком грудной железы моложе 55 лет. 99
3.1.2. Влияние клинических факторов на показатели выживаемости больных раком грудной железы в возрасте старше 55 лет. 108
3.1.3. Частота рецидивирования и метастазирования в зависимости от объема хирургического вмешательства у больных РГЖ III стадии. 116
3.2. Результаты применения предоперационной лучевой терапии при органосохраняющих операциях рака грудной железы.. 136
3.2.1. Влияние предоперационной лучевой терапии на показатели выживаемости больных раком грудной железы моложе 55 лет в зависимости от клинических факторов. 139
3.2.2. Влияние предоперационной лучевой терапии на показатели выживаемости больных раком грудной железы старше 55 лет в зависимости от клинических факторов. 145
3.2.3. Частота рецидивирования и метастазирования РГЖ III стадии в зависимости от применения предоперационной лучевой терапии. 148
3.3. Влияние дозы предоперационного облучения на эффективность комбинированного лечения ранних стадий рака грудной железы.. 162
3.4. Осложнения комбинированного лечения рака грудной железы в зависимости от объема операции и методики облучения. 178
Раздел 4 Липидный статус больных раком грудной железы на ранних стадиях заболевания в процессе противоопухолевого лечения. 186
Раздел 5 Сравнительная морфологическая характеристика рака грудной железы до и после лучевой терапии при различных методах облучения. 200
5.1. Морфологическая характеристика рака грудной железы не подвергавшегося лучевому воздействию.. 200
5.2. Лучевой патоморфоз рака грудной железы после локального облучения опухоли в суммарной очаговой дозе 25 и 15 Гр на всю грудную железу 208
5.3. Лучевой патоморфоз рака грудной железы после локального облучения в суммарной очаговой дозе 34 Гр на опухоль и 25 Гр на всю грудную железу 214
5.4. Сравнительная характеристика лучевого патоморфоза РГЖ при различных методах лучевой терапии. 219
5.5. Лучевой патоморфоз кожи после локального облучения опухоли в суммарной очаговой дозе 34 Гр и всей грудной железы СОД 25 Гр. 223
Раздел 6 Анализ и обсуждение собственных результатов исследований. 228
Выводы.. 266
Список использованных источников литературы .. 269

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Каждый год более 1,15 млн женщин во всем мире заболевают РГЖ (раком грудной железы), который составляет почти четверть всех злокаче­ственных опухолей у женщин. Самая высокая за­болеваемость РГЖ отмечается в развитых странах и оценивается как более 360 тыс. новых случаев в год в Европе и более 200 тыс. в США [54, 151, 278]. Умирают от РГЖ около 410 тыс. женщин в год. В настоящее время во всем мире примерно 4,4 млн женщин страдают РГЖ.
Широкое применение новых диагностических методов исследований и усовершенствование программ скрининга, привели к своевременной диагностике РГЖ и увеличению удельного веса локализованных форм T1-2N0М0: опухоли диаметром 10 мм и меньше уже сейчас составляют 3040% [12, 87, 94, 183, 308].
Как известно, радикальное хирургическое вмешательство при РГЖ является основным компонентом комбинированного и комплексного лечения локально- и местно-распространенных форм заболевания [151, 154, 181]. Вместе с тем, любая операция, сопровождающаяся потерей грудной железы, является для женщины серьезной психической травмой [158]. С другой стороны, радикальная мастэктомия травматична, ведет к развитию послеоперационных осложнений, сопровождающихся функциональными нарушениями верхних конечностей, в ряде случаев приводящих к полной инвалидизации [49, 62, 121] .
В последние годы наметилась отчетливая тенденция к уменьшению объема оперативного вмешательства при операбельном РГЖ III стадий, так называемая методика экономных операций, которая имеет несомненные преимущества перед классической радикальной мастэктомией. В связи с этим органосохраняющие операции при РГЖ III стадий получают все возрастающую поддержку [72, 178, 417, 418]. По утверждению врачей радиологов-онкологов США, значимость косметического эффекта для значительной части американок, особенно молодого возраста, оценивается столь высоко, что превышает соображения сохранения самой жизни [197].
Правомочность такой методики лечения РГЖ ранних стадий подтверждается многочисленными публикациями, в основном зарубежных исследователей, подчеркивающих идентичность результатов после такого лечения и радикальной мастэктомии при хорошем косметическом результате в первом случае [79, 81, 319, 418].
В то же время одной из основных проблем органосохраняющего лече­ния является более высокий риск развития мест­ных рецидивов (827%) по сравнению с таковым после радикальной мастэктомии (1 12%) [153, 319, 418].
Известно, что наиболее распространенным методом противоопухоле-вого воздействия у больных РГЖ наряду с хирургическим является ЛТ (лучевая терапия), которая представляет собой важное звено комбинированного или комплексного лечения данной патологии. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что ЛТ достоверно снижает риск местного рецидива у больных, подвергшихся органосохраняющему хирургическому лечению [81, 94, 304, 311, 342]. Однако, время ее применения (до или после органосохраняющей операции) до настоящего времени не определено.
При выполнении органосохраняющих операций большинство авторов предпочитают послеоперационный курс ЛТ грудной железы с подведением на ложе опухоли электронного буста. При такой методике частота локальных рецидивов составляет 68,5% [77, 208, 319, 365, 403].
Отдельные исследователи проводили экономную расширенную секторальную резекцию, с интраоперационным введением интростатов. Местные и локальные рецидивы при этом были ди

Список литературы

выводы
1. В диссертационной работе дано теоретическое обоснование и новое научное решение актуальной проблемы современной онкомаммологии повышение эффективности комбинированного лечения больных ранними стадиями рака грудной железы при органосохраняющих операциях путем разработки новых методических подходов к проведению предоперационной лучевой терапии с локальным облучением опухоли.
2. Эффективность комбинированного лечения больных ранних стадий РГЖ не зависит от объема проведенных оперативных вмешательств у пациенток в менопаузе. В то же время процент рецидивов у больных моложе 55 лет при выполнении органосохраняющей операции выше по сравнению с мастэктомией при T1N1M0 и T2N0M0 (на 16,4 и 13,3% соответственно), что требует дальнейшей оптимизации методов лечения этих пациенток.
3. Проведение комбинированного лечения с предоперационным облучением опухоли в СОД 25 и 15 Гр на всю грудную железу при органосохраняющих операциях увеличивает среднюю продолжительность безрецидивного периода у больных моложе 55 лет за счет снижения частоты местного рецидивирования, снижение ОР составило 1,7 (95% ДИ 1,14,6) и в группе больных в менопаузе, снижение ОР составило 3,9 (95% ДИ 1,124,8), по сравнению с больными, не получавшими предоперационное лучевое воздействие.
4. Увеличение суммарной очаговой дозы предоперационной лучевой терапии с локальным облучением опухоли с 25 до 34 Гр и дозы на грудную железу с 15 до 25 Гр с последующим выполнением органосохраняющей операции улучшило результаты комбинированного лечения больных ранними стадиями РГЖ, снизив частоту локальных рецидивов, снижение ОР составило 4,0 (ДИ 1,225,3) без учета возрастного фактора и в 2,6 раза у больных моложе 55 лет. У больных старше 55 лет не отмечено случаев рецидивирования опухоли.
5. Сравнительный анализ лучевых реакций показал, что проведение послеоперационного или до- и послеоперационного облучения при органосохраняющих операциях способствует развитию сухого и влажного эпидермита (лучевая токсичность кожи II и III степени) в одинаковом проценте случаев. Применение предоперационного локального облучения опухоли в СОД 34 Гр и облучением всей грудной железы в СОД 25 Гр не приводит к увеличению частоты как лучевых, так и послеоперационных осложнений, лучевая токсичность кожи III степени не наблюдается.
6. Изучение патоморфоза РГЖ при использовании локального облучения опухоли в СОД 25Гр с одновременным облучением всей грудной железы в СОД 15 Гр выявило регрессию опухоли на тканевом уровне у (84,7±3,9)% больных с редукцией 62,5% объема опухоли и альтерации опухолевых клеток у (77,6±4,5)% пациенток, угнетением пролиферативной активности опухоли в 2 раза по сравнению с необлученными опухолями.
7. Использование предоперационной лучевой терапии с локальным облучением опухоли в СОД 34 и 25 Гр на всю грудную железу способствовало регрессии опухоли на тканевом уровне у (85,7±5,9)% больных с редукцией 47,5% объема опухоли. Альтерация опухоли на клеточном уровне выявлена у (92,3±3,4)% пациенток. Применение локального облучения в СОД 34 и 25 Гр на всю грудную железу приводит к угнетению (p<0,05) митотической активности опухоли в 6 раз по сравнению с необлученными опухолями: 2,3±0,6 против (13,8±1,2)‰, и повышению (p<0,05) количества патологических митозов в 1,8 раза: 72,3±3,4и (39,2±2,4)% соответственно.
8. Изучение морфологических изменений в тканях, окружающих опухоль, под воздействием СОД 34 Гр выявило фибриноидное набухание сосудов, вакуолизация и нарушение формы гладких миоцитов. В эндотелии поврежденных сосудов и в гладких миоцитах отмечались явления пролиферации, что является свидетельством сохранения регенераторных способностей в поврежденной сосудистой и мышечной ткани.
9. Изучение сывороточного липидного профиля у больных ранними стадиями РГЖ показало, что для большинства обследованных больных (63,1±6,0)% характерна гиполипидемия. Степень радиоиндуцированной гиперлипидемии была различной в зависимости от схем комбинированной терапии. Наибольшая степень гиперлипидемии развивалась у больных после радикальной мастэктомии и адъювантной ЛТ, что увеличивает вероятность кардиологической заболеваемости данных пациенток. Наименьшие изменения показателей липидного статуса отмечены в группе пациенток, которые получали комбинированное лечение с органосохраняющей операцией.
10. Показанием к применению разработанной программы комбинированного лечения ранних стадий РГЖ с предоперационным локальным облучением опухоли является наличие условий для выполнения органосохраняющих операций: размер опухоли до 3 см, отсутствие конгломератов лимфатических узлов и мультицентричности роста опухоли.
11. Разработанная и внедренная в клиническую практику новая программа комбинированного лечения ранних стадий РГЖ при органосохраняющих операциях, позволила повысить эффективность комбинированного лечения данной категории больных, повысить экономическую эффективность за счет уменьшения времени пребывания пациенток в клинике и может быть использована в повседневной работе онкологических диспансеров, специализированных клиник и институтов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абдулаев, Х.Н. Отдаленные результаты лечения ранних стадий рака молочной железы [Текст] / Х.Н. Абдулаев // матер. I съезда онкологов стран СНГ, Москва, 1996 г., М., 1996. Ч. II. С. 479479.
2. Ад’ювантна цитокіно- та хіміотерапія хворих на рак молочної залози при органозберігаючому хірургічному лікуванні [Текст] / В.Є. Жильчук, А.Д. Воронцова, Г.І. Максим’як [та ін.] // Онкология. 2002. Т. 4, № 3. С. 200203.
3. Алиев, Д. Лучевая терапия в комбинированном лечении больных раком молочной железы IIб-IIIб [Текст] / Д. Алиев, И. Исаев, Р. Джафаров // Онкология 2000 : тез. докл. II сьезда онкологов стран СНГ, Киев, 2326 мая 2000 г. К., 2000. Реф. 833.
4. Алиев, Д.А. Оценка эффективности хирургического и консервативного методов лечения рака молочной железы [Текст] / Д.А. Алиев, Р.Д. Джафаров, Ф.А. Аббасов // матер. I съезда онкологов стран СНГ, Москва, 36 декабря 1996 г. М., 1996. Ч. II. C. 479480.
5. Алиев, Д.А. Результаты органосохраняющих операций по поводу рака молочной железы І ІІ стадии с применением послеоперационной лучевой терапии и без нее [Текст] / Д.А. Алиев, Р.Д. Джафаров // матер. IV съезда онкологов и радиологов СНГ, Баку, 28 сент.01 окт. 2006 г. Баку, 2006. С. 186189.
6. Алов, И.А. Цитофизиология и патология митоза [Текст] / И.А. Алов. М.: Медицина, 1972. 264 с.
7. Анализ эффективности различных методик облучения парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы III стадий медиальной и центральной локализации [Текст] / Л.Э. Брежнева, А.В. Важенин, М.И. Нечушкин [и др.] // Маммология. 1996. №2. C. 2123.
8. Андросов, Н.С. Внутритканевое гамма-облучение парастернальной зоны при раке молочной железы [Текст] / Н.С. Андросов, М.И. Нечушкин, М.А. Сущихина // Мед. радиология. 1988. № 6. С. 4449.
9. Барканов, А.И. Роль лучевой терапии в лечении рака молочной железы [Текст] / А.И. Барканов // Маммология. 1996. №2. С. 5053.
10. Баум, М. Интраоперационная радиотерапия после местного удаления раковой опухоли молочной железы на ранней стадии [Текст] / М. Баум // Маммология. 2006. №4. С. 3536.
11. Билынский, Б.Т. Иммунологические механизмы естественной противоопухолевой резистентности [Текст] / Б.Т. Билынский, Н.А. Володько, Я.В. Шпарик. К. : Наук. думка, 1991. 246 с.
12. Билынский, Б.Т. Рак молочной железы как общемедицинская проблема [Текст] / Б.Т. Билынский // Междунар. мед. журн. 2002. Т. 8, № 4. С. 111117.
13. Боровиков, В.П. STATISTICA Статистический анализ и обработка данных в среде Windows [Текст] / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. М.: Информ. издат. дом Филинъ”, 1998. 608 с.
14. Боровиков, В.П. Популярное введение в программу STATISTICA [Текст] / В.П. Боровиков. М. : КомпьютерПресс, 1998. 267 с.
15. Брежнева, Л.Э. Анализ эффективности различных методик облучения парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы I-II стадий медиальной и центральной локализации [Текст] / Л.Э. Брежнева, А.В. Важенин, М.И. Нечушкин // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1996. № 4. С. 149150.
16. Бугайцов, С.Г. Соотношение объема оперативного вмешательства и выраженности психопатологической симптоматики у больных раком молочной железы [Текст] / С.Г. Бугайцов // Онкология. 2002. Т. 4, № 2. С. 103106.
17. Бурлаков, А.С. Радикальность или сохранение органа в хирургическом лечении рака молочной железы: косметика и онкология [Текст] / А.С. Бурлаков // Рос. онкол. журн. 2002. № 2. С. 812.
18. Вавилов, М.П. Пострадиационно-мастэктомический синдром: аспекты доказательной медицины [Текст] / М.П. Вавилов, Е.В. Кижаев, М.Н. Кусевич // Опухоли женской репродукт. системы. 2008. № 2. С.711.
19. Варианты консервативного метода лечения больных раком молочной железы IIА и IIБ стадий [Текст] / В.В. Пекина, В.П. Летягин, С.И. Ткачев [и др.] // Гормонозависимые опухоли: матер. IX Всеросийской конф. онкологов, Санкт-Петербург, 13 окт. 2002 г. СПб., 2002. С. 153154.
20. Варианты лучевой терапии при комбинированном органосохраняющем лечении рака молочной железы [Текст] / Е.В. Хмелевский, В.Н. Харченко, Г.А. Паньшин [и др.] // Маммология. 1993. № 1. С. 5661.
21. Васютков, В.Я. Качество жизни больных раком молочной железы до и после мастэктомии [Текст] / В.Я. Васютков, А.В. Асеев, Л.Н. Бала //Росс. онкол. журн. 1997. № 1. С. 3034.
22. Вишнякова, В.В. Отдаленные результаты применения экономных операций при раке молочной железы [Текст] / В.В. Вишнякова // Вестн. Акад. мед. наук СССР. 1984. № 12. С. 7276.
23. Влияние послеоперационной лучевой терапии на результаты органосохраняющего лечения рака молочной железы I и IIа стадии [Текст] / В.А. Коссэ, В.Ф. Завизион, М.Б. Безрук [и др.] // Онкология 2000 : тез. докл. II съезда онкологов стран СНГ, Киев, 2326 мая 2000 г. К., 2000. Реф. 883.
24. Возможности лучевых методов исследования в диагностике узловых образований аксиллярной области [Текст] / В.П. Харченко, Н.И. Рожкова, М.Л. Мазо [и др.] // Маммология. 2006. № 2. С. 3740.
25. Волегова, Н.Ю. Органосохранное лечение рака молочной железы I и II стадий в радиохирургическом варианте [Текст] / Н.Ю. Волегова, М.И. Нечушкин // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1996. № 4. С. 150150.
26. Высоцкая, И.В. Адъювантная эндокринотерапия рака молочной железы у группы больных пременопаузального возраста [Текст] / И.В. Высоцкая // Опухоли женской репродукт. системы. 2007. № 12. С. 4547.
27. Ганцев, Ш.Х. Оптимизация хирургического лечения рака молочной железы Т12N0M0 (разработка критериев и показаний к органосохраняющим операциям) [Текст] / Ш.Х. Ганцев, А.А. Галлямов // Росс. онкол. журн. 2000. № 2. С. 3539.
28. Гланц, С. Медико-биологическая статистика [Текст] / С. Гланц. М.: Практика, 1999. 460 с.
29. Голдобенко, Г.В. Ионизирующие излучения в лечении больных ранними формами рака молочной железы [Текст] / Г.В. Голдобенко, С.В. Канаев, В.П. Летягин // Вопр. онкологии. 1998. № 4. C. 459463.
30. Голдобенко, Г.В. Современные проблемы радиационной онкологии [Текст] / Г.В. Голдобенко, С.В. Канаев // Вопр. онкологии. 1997. Т. 43, № 5. С. 481487.
31. Громов, Г.Б. Ранний рак молочной железы у женщин в Орловской области [Текст] / Г.Б. Громов, И.Г. Шестопалова, Е.Р. Атрощенко // Опухоли женской репродукт. системы. 2007. № 12. С. 1316.
32. Демидов, В.П. Критерии отбора больных раком молочной железы для органосохраняющих операций [Текст] / В.П. Демидов, В.И. Чиссов // Вопр. онкологии. 1990. № 5. С. 5253.
33. Демидов, С.М. Органосберегательное лечение рака молочной железы с использованием Таксотера и Навельбина в неоадъювантном режиме [Текст] / С.М. Демидов, С.А. Лан // матер. VII Российского онкологического конгресса, Москва, 2527 нояб. 2003 г. М. : Изд. группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2003. С. 236236.
34. Диагностика и лечение ранних стадий рака молочной железы [Текст] / О.Д. Соколов, С.В. Бондар, А.Е. Супрун [и др.] // матер. III съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Минск, 2528 мая 2004 г. Ч.II. Минск : ОДО «Тонпик», 2004. С.75.
35. Діагностика і лікування раку молочної залози: Методичні рекомендації [Текст] / В.І. Тарутінов, С.Ю. Скляр, І.В. Досенко [та ін.] К., 1993. 15 с.
36. Дудниченко, А.С. Химиотерапия рака молочной железы: акцент на неоадъювантный метод в XXI веке [Текст] / А.С. Дудниченко // матер. Х з’їзду онкологів України, 1012 жовтня 2001 р., АР Крим. К., 2001. С. 180180.
37. Еволюцiя поглядiв на хiрургiчне лiкування хворих на рак грудної залози [Текст] / Б. Бiлинський, В. Савран, Р. Сендецька [та iн.] // Укр. мед. вiсник. 1998. T.2, №12. C. 9293.
38. Жильчук, В.Є. Ад’ювантна цитокінохіміотерапія хворих на рак молочної залози після органозберігаючого хірургічного лікування [Текст] / В.Є. Жильчук, А.Л. Воронцова, Г.І. Максим’як // матер. Х з’їзду онкологів України, 1012 жовтня 2001 р., АР Крим. К., 2001. С. 182183.
39. Жовмир, В.К. Интенсивное предоперационное лечение рака молочной железы при выполнении экономных операций [Текст] / В.К. Жовмир, В.А. Макидон // Онкология 2000 : тез. докл. II сьезда онкологов стран СНГ, 2326 мая 2000 г., г. Киев. К., 2000. Реф. 865.
40. Захарцева Л.М. Морфологическая диагностика рака молочной железы [Текст] / Л.М. Захарцева, М.В. Дятел, А.В. Григорчук. К. : МОРИОН, 2007. 72 с.
41. Знаткова, Н.А. Сравнительная оценка эффективности местного применения метронидазола при различных режимах фракционирования предоперационной лучевой терапии рака молочной железы [Текст] / Н.А. Знаткова, Н.А. Огнерубов, Т.П. Родина // матер. VII Росс. онкол. конгресса, 2527 ноября 2003 г., г. Москва. М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2003. С. 183184.
42. Значение сроков лучевой терапии при органосохраняющих операциях у больных раком молочной железы [Текст] / О.Э. Лосев, В.Н. Плохов, Д.В. Самсонов [и др.] // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия: тез. докл. 1-го Росс. научн. форума с международным участием «Радиология 2000». М., 2000. С. 366367.
43. Иванов, В.Г. Адъювантное лечение рака молочной железы [Текст] / В.Г. Иванов // Матер. VII Росс. онкол. конгресса, Москва, 2527 ноября 2003 г. М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2003. С. 9799.
44. Иванов, Л.Н. Сравнительная оценка и реабилитация психоэмоционального состояния больных раком молочной железы после радикального лечения в зависимости от объема операции [Текст] / Л.Н. Иванов, В.В. Музяков, Л.Д. Лебедева // Вопр. онкологии. 1998. Т. 44, №4. С. 447449.
45. К проблеме органосохраняющего лечения больных раком молочной железы ранних стадий [Текст] / Г.В. Голдобенко, З.П. Михина, Магали Яхья [и др.] // Вопр. онкологии. 2000. T. 46, №6. C. 704707.
46. Казанцева, А.И. Исследование митотического режима в морфологической диагностике опухолей [Текст] / А.И. Казанцева // Арх. патологии. 1980. № 2. С. 7782.
47. Канаев, С.В. Роль лучевой терапии в лечении операбельного рака молочной железы [Текст] / С.В. Канаев // матер. VII Росс. онкол. конгресса, Москва, 25-27 ноября 2003 г. М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2003. С. 810.
48. Карамян, С. Радиотерапия в комбинированном лечении больных раком молочной железы [Текст] / С. Карамян // матер. II съезда онкологов стран СНГ, Киев, 2326 мая 2000 г. К., 2000. Реф. 869.
49. Кирсанов, М.Ю. Немедикаментозная коррекция постмастэктоми-ческого синдрома [Текст] / М.Ю. Кирсанов // матер. Х ежегодной Рос. онкол. конф., Москва, 2723 ноября 2006 г. М.: Изд. группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2006. С. 173174.
50. Климов, А.Н. Обмен липидов, липопротеинов и его нарушения [Текст] / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. СПб.: Питер, 1999. 501 с.
51. Клінічні, морфологічні та біохімічні критерії ефективності кріодеструкції в комплексному лікуванні хворих на рак молочної залози [Текст] / К.О. Галахін, Л.М. Гуніна, С.Ю. Скляр [та ін.] // Онкология. 2003. Т. 5, №4. С. 319320.
52. Ковалев, Б.Н. Эпидемиология рака молочной железы в России [Текст] / Б.Н. Ковалев, В.В. Старинский // Гормонозависимые опухоли: матер. IX Всеросийской конф. онкологов, Санкт-Петербург, 13 октября 2002 г. СПб.: 2002. С.4042.
53. Ковальов, В.Б. Вплив променевої терапії на показники кардіодинаміки у хворих на рак грудної залози [Текст] / В.Б. Ковальов, І.Ф. Височина // Укр. радіол. журн. 2000. Т. VIII, Вип. 2. С. 150152.
54. Козлов, Д.В. Новые возможности гормонотерапии рака молочной железы [Текст] / Д.В. Козлов // Опухоли женской репродукт. системы. 2007. №3. С. 4446.
55. Комбинированное комплексное лечение больных раком молочной железы с первичной аутопластикой после радикальной операции [Текст] / В.П. Демидов, В.К. Сарибекян, В.В. Евтягин [и др.] // The First International Symposium «Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology» : сб. M., 1997. 130 с.
56. Комбинированное лечение рака молочной железы с использованием интраоперационной лучевой терапии [Текст] / Ф.В. Медведев, Ю.С. Мардынский, И.А. Смирнова [и др.] // Онкология 2000: тез.докл. II сьезда онкологов стран СНГ, Киев, 2326 мая 2000 г. К., 2000. Реф. 897.
57. Комплексное предоперационное лечение при выполнении экономных операций у больных раком молочной железы [Текст] / В.А. Макидон, Г.В. Голдобенко, В.К. Жовмир [и др.] // матер. I съезда онкологов стран СНГ, Москва, 36 декабря, 1996 г. М., 1996. Ч. II. C. 500501.
58. Коломийцева И.К. Об активации холестериногенеза при воздействии ионизирующей радиации на животный организм [Текст] / И.К. Коломийцева // Радиобиология.-1986.- Т. 26, № 1.- С. 3-10.
59. Костюк, В.А. Місце радіотерапії в лікуванні раку грудної залози (за матеріалами госрітального центру Ліон-Південь, Франція) [Текст] / В.А. Костюк // Укр. радіол. журн. 2002. Т. Х, Вип. 1. С. 6971.
60. Краевский, Н.А. Руководство по патолого-анатомической диагностике опухолей человека [Текст] / Н.А. Краевский, А.В. Смолянинов, Д.Ф. Саркисов. М.: Медицина, 1993. 686 с.
61. Кривенчук, И.К. Отдаленные результаты органосберегающих операций при раке молочной железы [Текст] / И.К. Кривенчук, Д.Б. Родько // матер. III съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Минск, 2528 мая 2004 г. Минск: ОДО «Тонпик», 2004. Ч. II. С.58.
62. Крохина, О.В. Варианты реконструктивных операций при раке молочной железы [Текст] / О.В. Крохина, В.А. Соболевский, Ю.С. Егоров // матер. Х ежегодной Рос. онкол. конф., Москва, 2723 ноября 2006 г. М.: Изд. группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2006. С. 115117.
63. Крупнофракционированное облучение рака молочной железы с последующей экономной резекцией [Текст] / Г.А. Паньшин, В.П. Харченко, Г.А. Галил Оглы [и др.] //Мед. радиология. 1989. T. 34, №4. C. 1923.
64. Крупнофракционное предоперационное облучение в сочетании с органосохраняющей операцией при раке молочной железы III стадии [Текст] / В.П. Харченко, Г.А. Паньшин, Е.В. Хмелевский [и др.] // Сов. медицина. 1989. №1. C. 1517.
65. Курпешев, А.К. Термолучевая терапия при комбинированном лечении локализованных и местнораспространенных форм рака молочной железы [Текст] / А.К. Курпешев, А.И. Изотова // Мед. радиология и радиац. безопасность. 1993. Т.38, №4. С. 18 20.
66. Лавникова, Г.А. Некоторые закономерности лучевого патоморфоза опухолей человека и их практическое использование [Текст] / Г.А. Лавникова // Вестн. Акад. мед. наук СССР. 1976. № 6. С. 1318.
67. Лактионов, К.П. Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы [Текст] / К.П. Лактионов, С.Н. Блохин, А.Л. Денисова // Маммология. 2006. №2. С. 5961.
68. Летягин, В.П. Адъювантная гормонотерапия первичного рака молочной железы [Текст] / В.П. Летягин, А.А. Волченко // Опухоли женской репродукт. системы. 2007. №1-2. С. 4344.
69. Летягин, В.П. К вопросу о дополнениях к классификации по TNM рака молочной железы [Текст] / В.П. Летягин // матер. VI ежегодной Росс. онкол. конф., Москва, 2628 ноября 2002 г. М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. С. 69.
70. Летягин, В.П. Органосохраняющая хирургия рака молочной железы [Текст] / В.П. Летягин // К 90-летию со дня рождения Н.Н. Блохина: матер. Юбилейной конф., Москва, 1314 мая 2002 г. М., 2002. С. 3847.
71. Летягин, В.П. Органосохраняющие операции в комплексном лечении больных раком молочной железы [Текст] / В.П. Летягин, А.А. Волченко // Росс. онкол. журн. 2001. № 4. С. 46.
72. Летягин, В.П. Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению. [Текст] / В.П. Летягин. М.: изд-во «Миклош», 2004. 332 с.
73. Летягин, В.П. Первичный рак молочной железы (диагностика, лечение, прогноз) [Текст] / В.П. Летягин, И.В. Высоцкая. М.: Медицина, 1996. 160 с.
74. Летягин, В.П. Современные подходы к лечению первичного рака молочной железы [Текст] / В.П. Летягин // матер. III съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Минск, 2528 мая 2004 г. Минск: ОДО «Тонпик», 2004. Ч.I. С.103-110.
75. Летягин, В.П. Современные тенденции в лечении первичного рака молочной железы [Текст] / В.П. Летягин // Вопр. онкологии. 1998. Т.44, №5. С. 632635.
76. Летягин, В.П. Современные тенденции в лечении первичного рака молочной железы [Текст] / В.П. Летягин // Вестн. ВОНЦ АМН СССР. 1990. №1. С. 4042.
77. Летягин, В.П. Стандарты лечения больных первичным раком молочной железы [Текст] / В.П. Летягин // матер. III съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Минск, 2528 мая 2004 г. Минск : ОДО «Тонпик», 2004. Ч.IІ. С.6162.
78. Летягин, В.П. Факторы риска развития рака молочной железы [Текст] / В.П. Летягин, И.В. Высоцкая, Е.А. Ким // Маммология. 2006. №4. С. 1012.
79. Летягин, В.П. Х Международная конференция в Санкт-Галлене: лечение раннего рака молочной железы [Текст] / В.П. Летягин // Опухоли женской репродукт. системы. 2007. №12. С. 37.
80. Летягин, В.П. Эффективность комбинированного и комплексного методов лечения первичного рака молочной железы [Текст] / В.П. Летягин, Г.В. Голдобенко // Мед. радиология и радиац. безопасность. 1994. T.39, №6. C. 3133.
81. Лир, Я. Роль лучевой терапии в лечении резектабельного рака молочной железы [Текст] / Я. Лир // матер. Х ежегодной Рос. онкол. конф., Москва, 2723 ноября 2006 г. М.: Изд. группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2006. С. 61.
82. Личиницер, М.Р. Клинические рекомендации по лечению больных раком молочной железы в постменопаузе [Текст] / М.Р. Личиницер, Г.В. Вышинская, В.Ю. Сельчук // Рус. мед. журнал. 2005. Т.13, №13. С. 893896.
83. Мастэктомия или органосохраняющие операции при раке молочной железы ІІІ стадии [Текст] / А.Г. Кучиеро, П.М. Пихут, Е.Н. Кудина [и др.] // матер. III съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Минск, 2528 мая 2004 г. Минск : ОДО «Тонпик», 2004. Ч.II. С.59.
84. Местные рецидивы и отдаленные метастазы при органосохранном лечении рака молочной железы III стадии [Текст] / М.П. Баранова, З.П. Минкина, А.С. Ожерельев [и др.] // матер. III съезда онкологов и радиологов стран СНГ, Минск, 2528 мая 2004 г. Минск: ОДО «Тонпик», 2004. Ч.II. С.4344.
85. Миненко, Н.В. Органосохраняющее лечение рака молочной железы I-II стадии с применением криовоздействия на опухоль и интерферонотерапиии [Текст] / Н.В. Миненко // матер. Х з’їзду онкологів України, АР Крим, 1012 жовтня 2001 р. К., 2001. С. 192193.
86. Михетько, А.А. Информативность цитологического метода исследования в диагностике заболеваний молочной железы на дооперационном этапе [Текст] / А.А. Михетько, В.В. Перов // Вопр. онкол. 2005. Т.52, №1. С.125127.
87. Модифікована хіміотерапія хворих на місцево-поширений рак молочної залози [Текст] / О.Ф. Лигирда, К.О. Галахін, І.І. Смоланка [та ін.] // Онкологія. 2007. Т. 9, №3. С. 208216.
88. Муравская, Г.В. Применение нетрадиционного режима облучения при раке молочной железы [Текст] / Г.В. Муравская, Т.Г. Милевская // Здравоохранение Белоруссии. 1989. №4. С. 4747.
89. Мусабаева, Л.И. Результаты комплексного лечения местно-распространенного рака молочной железы с применением нейтронно-фотонной терапии [Текст] / Л.И. Мусабаева, Е.М. Слонимская, Р.А. Шашгиахметова // Мед. радиология и радиац. безопасность. 2000. №1. C. 4750.
90. Немсадзе, Г. Суперконсервативное хирургическое лечение рака молочной железы I стадии [Текст] / Г. Немсадзе, К. Барамидзе // Онкология 2000: матер. II съезда онкологов стран СНГ, Киев, 2326 мая 2000 г. К., 2000. Реф. 906.
91. Нечушкин, М.И. Адъювантное химиолучевое лечение больных раком молочной железы после органосохраняющих операций [Текст] / М.И. Нечушкин, С.А. Тюляндин, О.К. Стельмах // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия: тез. докл. 1-го Росс. научн. форума с международным участием «Радиология 2000». М., 2000. С. 425426.
92. Нечушкин, М.И. Органосохранные операции при раке молочной железы начальных стадий внутренней и центральной локализации [Текст] / М.И. Нечушкин, Н.С. Андросов, А.А. Пароконная // Вопр. онкологии. 1998. Т. 44, №5. С. 591596.
93. Огнерубов, Н.А. Рак молочной железы: неоадъювантная химиолучевая терапия [Текст] / Н.А. Огнерубов, В.П. Летягин. Воронеж: ИНФА, 1996. 110 с.
94. Опыт использования современных методов лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей различных локализаций [Текст] / С.В. Канаев, В.Ф. Семиглазов, А.С. Барчук [и др.] // матер. Х ежегодной Рос. онкол. конф., Москва, 2723 ноября 2006 г. М.: Изд. группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2006. С. 9092.
95. Органозберігаючі та функціонально-шкодуючі операції в лікуванні раку молочної залози [Текст] / А.П. Ковальчук, П.Я. Одарченко, В.О. Алексєєв [та ін.] // матер. Х з’їзду онкологів України, АР Крим, 1012 жовтня 2001 р. К., 2001. С. 187188.
96. Органосохраняющее (консервативное) лечение рака молочной железы [Текст] / В.Ф. Семиглазов, С.В. Канаев, О.Л. Чагунава [и др.] // Вопр. онкологии. 1996. Т.42, №3. С. 2629.
97. Органосохраняющее лечение больных раком молочной железы [Текст] / В.П. Деми