ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА ГРАНИЦ РЕЗЕКЦИИ КОЖИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Краткое описание

Академия медицинских наук Украины
Государственное учреждение
«Институт медицинской радиологии им. С.П.Григорьева»

На правах рукописи

ШУТОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИСЛАВОВИЧ

УДК 618.19-006-089

Оптимизация выбора границ резекции кожи при ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ у больных
раком грудной железы

14.01.07 онкология

Диссертация на соискание научной степени
кандидата медицинских наук

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор
Смоланка Иван Иванович
доктор медицинских наук, профессор
Галахин Константин Александрович

Харьков 2008

Содержание

Список сокращений

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

Введение

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

Раздел 1.

Современное состояние проблемы лечение рака грудной железы . . . . . . . . . . . . .

13

1.1.Тенденции распространённости и заболеваемости раком грудной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

1.2.Рак грудной железы - проблема комплексного лечения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

1.2.1.Эволюция методов лечения рака грудной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

1.2.2.Методы хирургического лечения рака грудной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

1.3. Реконструкция грудной железы - этап хирургического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21

1.4. Особенности хирургической тактики и локальная лучевая терапия: границы здоровой ткани. . . . . . . .

30

Раздел 2.

Материал и методы исследования . . . . .

33

2.1. Общая характеристика объекта, объема и программы исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33

2.1.1. Концептуальная модель программы исследования . . .

33

2.1.2. Общая характеристика объектов и объема исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

2.2. Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

2.3. Обоснование достоверности результатов исследования и методы морфометрического и клинико - статистического анализа. . . . . . . . . . . . . . .

42

2.3.1. Обоснование объема выборочной совокупности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

2.3.2. Характеристика методов морфометричес-кого и клинико - статистического анализа . .

43

2.4. Приоритетные авторские изобретения и методы, использованные в исследовании . . . . . . . . . . . . . . . .

46

Раздел 3.

лучевой патоморфоз кожи и его возможное влияние на совершенствование хирургической тактики в комплексном лечении больных раком грудной железы. . . . . . . . . . . .

49

3.1. Лучевой патоморфоз кожи под воздействием предоперационного γоблучения рака грудной железы (качественноописательная характеристика). .

49

3.1.1. Ультраструктура кожи груди в первой координатной зоне γоблучения . . . . . . . . . .

51

3.1.2. Ультраструктура кожи груди во второй координатной зоне γ облучения . . . . . . . . . .

58

3.1.3. Ультраструктура кожи груди в третьей координатной зоне γ облучения . . . . . . . . . .

61

3.2. Количественный анализ признаков лучевого патоморфоза кожи в зависимости от удалённости границ поля γ облучения . .....................................

64

Раздел 4.

Обоснование клинического алгоритма
выбора типа координатного лоскута с учётом лучевого патоморфоза кожи при лечении рака грудной железы. . . . . . . . . . . . . . .

72

4.1. Клинико - органометрическое обоснование номограмм для определения тканевого объёма грудной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

72

4.2. Алгоритм выбора типа координатного лоскута с учётом клинической группы, лучевого патоморфоза кожи и топографии опухоли. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

Раздел 5.

совершенствоВАние хирургического способа с учётом лучевого Патоморфоза кожи в системе комплексного лечения больных раком грудной железы. . . . . . . . . . .

87

5.1. Разработка способа подкожной радикальной мастэктомии при локальном облучении опухоли с одномоментной реконструкцией формы ГЖ. . . . . .

87

5.2. Результаты применения усовершенствованного способа хирургического лечения рака облучённой грудной железы с одномоментной её реконструкцией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

98

5.2.1. Первичная аутореконструкция формы грудной железы: модифицированная подкожная маммэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . .

98

5.2.2. Первичная гетерореконструкция: обеспечение биосоразмерности реконструированной грудной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

103

5.2.3.Отстроченная аутореконструкция
грудной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

109

5.2.4. Отстроченная гетерореконструкция
грудной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113

5.2.5. Оценка эффективности реконструктивной
тактики при хирургическом лечении раке грудной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

116

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

125

Выводы

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

139

Список литературы

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

141

Приложения

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

169

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПБ

аспирационная пункционная биопсия

ВРТ

варианты реконструктивной тактики

ГЖ

грудная железа

ДГТ

дистанционная γ - терапия

ЗТО

зональная топография опухоли

КЛ-1

центральный координатный лоскут кожи

КЛ-2

лепестковый координатный лоскут кожи

КЗ

координатная зона кожи (локальной лучевой терапии)

КЖ

качество жизни

КЛ

координатный лоскут

КЭ

квадрантэктомия

КМЛ

кожно - мышечный лоскут

МЭ

мастэктомия

ЛЛТ

локальная лучевая терапия

ЛПК

лучевой патоморфоз кожи

МКБ

Международная классификация болезней

ОАР

отстроченная аутореконструкция (грудной железы)

ОГР

отстроченная гетерореконструкция (грудной железы)

ПАР

первичная аутореконструкция (грудной железы)

ПГР

первичная гетерореконструкция (грудной железы)

ПРАЛ

перемещённый ректо - абдоминальный лоскут

РГЖ

рак грудной железы

РМЭ

радикальная мастэктомия

РОД

разовая очаговая доза облучения (при ЛЛТ, Гр)

СОД

суммарная очаговая доза облучения (при ЛЛТ, Гр)

R

радиус поля облучения (см)

DП

диаметр поля облучения кожи (см)

QЗ

координатный сектор (при ультраструктурном анализе)

VГЖ

объём грудной железы (тканевой; см3)

L

расстояние от ареолярной области до субмаммарной складки

DГ

горизонтальный диаметр основания грудной железы

І

информативность критерия (бит)

IКЛ

морфометрический индекс необходимого иссечения кожи

ID

морфометрический индекс координатного лоскута

M±m

среднее значение абсолютного показателя и ошибка (ед. СИ)

Р±m

среднее значение относительного показателя и его ошибка(%)

ρ

ранг показателя (в последовательности уменьшения)

p

достоверность разницы между средними двух групп

t

критерий достоверности (по Стъюденту; при t =1,96, p<0,05)

Введение

Актуальность темы. Современные взгляды на проблему РГЖ базируются на ранней диагностике, комплексном лечении и реабилитации пациентов [[1], [2], [3]]. Основными методами лечения РГЖ являются: хирургический метод химио-, гормоно- и лучевая терапия, тогда как виды и способы реабилитация больных РГЖ нуждаются в совершенствовании [[4], [5], [6], [7]].
Рассматривая хирургический метод как базовый в комплексном лечении больных РГЖ, актуальным является совершенствование реконструктивной тактики, поскольку успешность реабилитации во многом определяется уже при планировании хирургического вмешательства [[8], [9], [10]], с учетом принципа онкологического радикализма,который зависит от стадии опухолевого процесса и зональной топографии опухоли [[11], [12]].
Сочетанное применение лучевой терапии и хирургических способов лечения РГЖ формирует ряд особенностей, связанных с лучевым патоморфозом кожи, что определяет выбор границ эксцизии, однако до настоящего времени не разработаны критерии оценки этих границ [[13], [14]].
Развитие современных хирургических технологий позволяет обеспечить эффективную реабилитацию больных РГЖ за счёт выполнения одномоментной реконструкции [[15], [16]].
Актуальной проблемой онкологии является качество жизни, которое может быть обеспечено за счёт рационального применения реконструктивной тактики в системе комплексного лечения больных РГЖ. Это в полной мере соответствует принципам клинической медицины и рекомендациям ВОЗ [[17], [18], [19], [20]].
Гипотеза иследования базируется на том, что совершенствование хирургического способа лечения больных РГЖ с учётом лучевого патоморфоза, обусловливающего выбор границ эксцизии кожи и реконструктивную тактику в целом, способно обеспечить радикализм хирургического вмешательства при одновременном восстановлении формы тела и повышении качества жизни больных РГЖ.
Связь работы с научными программами, планами. Работа выполнена в сооответствии с комплексным планом научно-исследовательских работ Института медицинской радиологии им. С.П.Григорьева АМН Украины (АМН 03.03) «Багатофакторна оцінка ефективності схем комплексного лікування хворих на рак грудної залози з використанням катамнестичних даних» (2003-2005 № госрегистрации 0103U000161).
Цель исследования. Объективизация реконструктивной тактики и операций в системе комплексного лечения больных РГЖ, путем разработки модифицированного хирургического способа с выбором адекватных границ резекции, при использовании предоперационной ЛЛТ.
Задачи исследования.
1.Изучить топографию лучевого патоморфоза кожи груди при использовании предоперационной ЛЛТ и обосновать критерии выбора границ эксцизии кожного лоскута при выполнении модифицированной радикальной мастэктомии.
2.Разработать алгоритм выбора типа координатного лоскута с учётом топографии опухоли, стадии опухолевого процесса и ЛПК при проведении предоперационной ЛЛТ больных РГЖ.
3.Модифицировать способ радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией формы груди.
4.Изучить особенности применения возможных вариантов реконструктивной тактики в системе комплексного лечения больных РГЖ.
5. Изучить влияние реконструктивной тактики на показатели качества жизни больных РГЖ.
Объект исследования. Больные РГЖ T0-3 N0-2 M0 , I-III стадии, II клинической группы.
Предмет исследования: лучевой патоморфоз кожи, способы хирургического лечения, реконструктивная тактика, качество жизни.
Методы исследования. Клинический, анамнестический, гистологический, электронно-микроскопический, информационно-статистический.
Научная новизна полученных данных. Впервые изучен лучевой ультраструктурный патоморфоз кожи грудной железы, дана количественная оценка перестройки структурных компонентов кожи на тканевом и клеточном уровнях в различных координатных зонах под влиянием ЛЛТ. Доказано, что площадь и клиническая топография координатных зон ЛЛТ определяется размером поля облучения, зональной топографией опухоли и её клинической стадией. Обоснован способ определения границ эксцизии кожи после применения локальной ЛЛТ в предоперационном режиме по данным клинико-морфологического анализа. Получила дальнейшее развитие клинико-морфометрическая система расчёта тканевого объёма грудной железы, номограммы для его определения и информативные показатели соотношения между объёмом опухоли и объемом грудной железы. Модифицирован способ хирургического лечения с выполнением одномоментной реконструкции формы грудной железы (Патент Украины № 64399А от 16.02.2004). Новой является также оригинальная методика оценки эффективности реконструктивной тактики у больных РГЖ по показателям качества жизни.
Практическое значение полученных результатов. Обоснован алгоритм определения границ эксцизии, применимый для планирования хирургического лечения и выбора реконструктивной тактики у больных РГЖ. Разработана номограмма для определения тканевого объёма грудной железы и алгоритм выбора типа координатного лоскута при выполнении первичной реконструкции с учётом зональной топографии и относительного объёма опухоли. Модифицирован способ первичной реконструкции грудной железы за счет перемещенного ректо-абдоминального лоскута (ПРАЛ) при выполнении подкожной радикальной мастэктомии путём определения линии эксцизии в условиях лучевого патоморфоза кожи. Изучены особенности реконструктивной тактики при различных видах хирургического лечения РГЖ в зависимости от клинико-анатомических особенностей больных и стадии опухолевого процесса. Адаптирована методика оценки качества жизни больных РГЖ и применена с оценкой эффективности реконструктивной тактики. Систематизированы виды реконструкции грудной железы, разработаны и внедрены рекомендации по выполнению одномоментных реконструктивных вмешательств с использованием ПРАЛ в сочетании с предоперационной ЛЛТ.
Апробация результатов ис

Список литературы

Выводы

В диссертационном исследовании выполнено теоретическое обобщение и получено новое практическое решение научной задачи по совершенствованию реконструктивной тактики в системе комплексного лечения больных раком грудной железы за счёт разработки модифицированного способа реконструктивной хирургии, с учетом лучевого патоморфоза кожи после проведения предоперационной лучевой терапии.

1.На основании изучения ультраструктурных особенностей лучевого патоморфоза биоптатов кожи груди в различных координатных зонах γ-облучения установлено, что на удалении (R+0,6D) от центра поля облучения определяется минимальный уровень ультраструктурной энтропии кожи: обратимые изменения эпидермиса (шиповидные и базальные кератиноциты) и дермы (клетки и волокна соединительной ткани) имеют функциональный характер, что позволяет определять лимитные границы эксцизии.
2. Разработан алгоритм выбора типа координатного лоскута, позволяющий у больных РГЖ учитывать топографию опухоли, лучевой патоморфоз кожи, соотношение тканевых объёмов груди и опухоли, что позволяет избежать субъективизма в выборе хирургической тактики.
3. Традиционная хирургическая тактика в системе комплексного лечения больных РГЖ усовершенствована путем применения модифицированной радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией формы груди.
4. В процессе динамического пятилетнего наблюдения все больные РГЖ, прооперированные по разроботанной методике не имели местных рецидивов. Это подтверждает адекватность выбора границ резекции и соблюдение принципов онкологического радикализма при применении модифицированной подкожной РМЭ с одномоментной реконструкцией ПРАЛ в комплексном лечении больных РГЖ.
5. Применение реконструктивных хирургических методов в системе комплексного лечения больных РГЖ позволяет повысить (на 33,1%) интегральный показатель качества жизни, преимущественно за счёт улучшения психо-эмоционального состояния (на 47,9%), уменьшения физического дискомфорта (на 35,7%) и повышения работоспособности (на 12,2%) больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Шалімов С.О., Федоренко З.П. Стан противоракової боротьби в Україні // Мат. Х з΄їзду онкологів України.- Київ, 2001.- С. 3-4.
2. Развитие методов лечения рака молочной железы / Бондар Г.В., Седаков И.Е., Смирнов В.Н., Аличева С.О. // Мат. ІІІ съезда онкологов СНГ.- Минск, 2004. С. 100-103.
3. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы.- М.:Миклош, 2004. 331 с.
4. Первично-реконструктивные операции в лечении злокачественных опухолей молочной железы / Блохин С.Н., Портной С.М., Лактионов К.П., Коптяева И.В. // Мат. І съезда онкологов СНГ.- Москва, 1996. Ч 2.- С. 524-525.
5. Демидов В.П., Пак Д.Д. Первично-реконструктивные операции при локализованных и местнораспространенных формах рака молочной железы // Там же.- Москва, 1996. Ч 2.- С. 526-527.
6. Perspective on reconstruction after mastectomy / Baker C., JohnsonN., Nelson J. et al.- Am. J Surg.- 2002.- Vol. 183, № 5.- Р. 562-565.
7. Трапезников Н.Н., Летягин В.П., Алиев Д.А. Лечение опухолей молочной железы. М.: Медицина, 1989. 175 с.
8. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы.- Будапешт: И-во АН Венгрии, 1989.- 237 с.
9. Возможности выполнения реконструктивных вмешательств при радикальных операциях по поводу рака молочной железы / Шалимов С.А., Литвиненко А.А., Галич С.П., Лялькин С.А. // Актуальні питання естетичної та реконструктивної хірургії молочної залози. Київ, 2004. С. 111-113.

10. De Bono R., Thompson A., Stevenson J.H. Immediate versus delayed free TRAM breast reconstruction: an analysis of perioperative factors and complications // Br. J. Plast. Surg.- 2002.- Vol.55, № 2.- Р. 111-116.
11. Летягин В.П. Современные подходы к лечению первичного рака молочной железы // Мат. ІІІ съезда онкологов СНГ.- Минск, 2004. С.103-110.
12. Борисов В.И., Демидов В.П., Волченко В.Н. Факторы прогноза эффективности неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы // Мат. І съезда онкологов СНГ.- Москва, 1996. Ч 2.- С. 570.
13. Timing of radiotherapy in the treatment of breast carcinoma. Review of the literature / Trovo M.G., Gigante M., Roncadin M., Arcicasa M. et al. // Ann. Ital. Chir.- 1999.- Vol.- 70, № 3.- Р. 371-376.
14. Stranz G., Petri E., Hergert M. Breast-saving therapy and primary reconstruction with latissimus dorsi flap combined with radiotherapy // Zentralbl Gynakol.- 1999.- Vol. 121, № 10.- Р. 479-483.
15. Первичная реконструкция молочной железы после мастэктомии / С.Н Блохин, С.М. Портной, К.П. Лактионов и др. // Мат. IX Российского онкологического конгресса.- М.:Издательская группа РОНЦ им. Н.Н.Блохина, 2005. С. 133-134.
16. Малыгин Е.Н., Малыгин С.Е. Методические подходы использования ректоабдоминального лоскута в реконструкции молочной железы у онкологических больных // Мат. I Съезда онкологов стран СНГ. Москва, 1996. Ч.2. С. 528-529.
17. Baseline information. Global epidemiological data banc //WHO.-Geneva, 1997.- P. 343-396.
18. Planning and managing WHO’s programmes // Ibid.- 1997.- P.43-98.
19. Developing public health in European Region. //WHO.-Copenhagen, 1998. P. 181-218

20. Health for all in the twenty-first century //WHO.-Geneva, 1998.- 231p.
21. Летягин В.П., Высоцкая И.В. Первичный рак молочной железы (диагностика, лечение, прогноз).- М.: Медицина, 1996.- 160 с.
22. Первичные опухоли молочной железы: Практическое руководство по лечению / Под ред. проф. В.П.Летягина.- М.: Миклош, 2004.- 332 с.
23. Polednak A.P. Type of breast reconstructive surgery among breast cancer patients: a population-based study // Plast. Reconstr. Surg.- 2001.- Vol. 108, № 6.- Р. 1600-1603.
24. Singletary S.E. New approaches to surgery for breast cancer // Endocr. Relat. Cancer.- 2001.- Vol. 8, № 4.- Р. 265-286.
25. Polednak A.P. Geographic variation in postmastectomy breast reconstruction rates // Plast. Reconstr. Surg.- 2000.- Vol. 106, № 2.- Р. 298-301.
26. Smitten K. Surgical management of breast cancer in the future // Acta. Oncol.- 2000.- Vol. 39, № 3.- Р. 437-439.
27. Zuckerman D.M. The need to improve informed consent for breast cancer patients // J. Am. Med. Womens. Assoc.- 2000.- Vol. 55, № 5.- Р. 285-289.
28. Развитие методов лечения рака молочной железы / Бондарь Г.В., Седаков Е.И., Смирнов В.Н., Аличева С.О. //Мат. III съезда онкологов и радиологов СНГ.- Минск, 2004.- Ч.1.- С. 100-103.
29. Шалімова С.О., Федоренко З.П. Епідеміологія раку та організація онкологічної допомоги хворим // Мат. Х з’їзду онкологів України.- Київ, 2001.- С. 3-4.
30. Грубник В.В., Степула В.В., Соколов В.Н. Заболевания молочной железы.- Одесса: Астро-принт”, 1999. 214 с.
31. Летягин В.П. Современные подходы к лечению первинного рака молочной железы //Мат. III съезда онкологов и радиологов СНГ.- Минск, 2004.- Ч.1.- С. 103-110.
32. Напалков Н.П. Демографический процесс и злокачественные новообразования // Там же.- Минск, 2004.- Ч.1.- С. 15-30.
33. Чудина А.П. Анализ генеалогических данных, накопленных в региональном онкогенетическом регистре // Мат. І съезда онкологов стран СНГ.- Москва, 1996.- С. 109.
34. Clinical experience of prophylactic mastectomy followed by immediate breast reconstruction in women at hereditary risk of breast cancer (HB(O)C) or a proven BRCA1 and BRCA2 germ-line mutation / Contant C., Menke-Pluijmers M., Seynaeve C., Meijers-Heijboer E. et al. // Eur. J. Surg. Oncol.- 2002.- Vol. 28, № 6.- Р. 627.
35. Josephson U., Wickman M., Sandelin K. Initial experiences of women from hereditary breast cancer families after bilateral prophylactic mastectomy: a retrospective study // Ibid.- 2000.- Vol. 26, № 4.- Р. 351-356.
36. Anderson B.O. Prophylactic surgery to reduce breast cancer risk: a brief literature review // Breast J.- 2001.- Vol. 7, № 5.- Р. 321-330.
37. Blanchard D.K, Hartmann L.C. Prophylactic surgery for women at high risk for breast cancer // Clin. Breast Cancer.- 2000.- Vol. 1, № 2.- Р. 127-134; discussion 135.
38. One year follow-up of women opting for presymptomatic testing for BRCA1 and BRCA2: emotional impact of the test outcome and decisions on risk management (surveillance or prophylactic surgery) / Lodder L.N, Frets P.G, Trijsburg R.W, Meijers-Heijboer E.J et al. // Breast Cancer. Res. Treat.- 2002.- Vol. 73, № 2.- Р. 97-112.
39. Семиглазов В.Ф. Проблема рака молочной железы. Что делать // Мат. III съезда онкологов и радиологов СНГ.- Минск, 2004.- Ч.1.- С. 110.
40. Циприян В.Е. Нутрициология.- К.:Здоров’я, 2003.- 740 с.
41. Lettermana G., Surter C. Total mammary gland excigion with immediate brest reconstruccion // Am. J. Surg. 1955.- № 21.- P. 831835.
42. History of Breast Reconstruction / Theodore W., Uroskie, J., Lawrence B., Colen, M.D. // Seminars in plastik surgery.- 2004.- Vol. 18, № 2.- Р. 65-69.
43. Goldwyn R.M. Vincenz Czerny and the beginning of breast reconstruccion // Plast. Reconstr. Surg. 1978.- № 61.- P. 670673.
44. Трапезников Н.Н, Летягин В.П., Алиев Д.А. Лечение опухолей молочной железы.- М.: Медицина, 1989.- 175 с.
45. Halsted W.S. The result of radical operations for cure of cancer of the breast // Ann. Surg.- 1907.- №46.- P. 1.
46. Recht A., Houlian M.J. Axillary lymph nodes and breast cancer // Cancer. 1995. Vol. 76. H. 1491-1512.
47. Patey D., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to type of operation perfomed // Br. J. Cancer. 1948.- № 48.- P. 71-75.
48. Garland L.H. The racionale and result of simple mastectomy plus radiotherapy in primary cancer of the breast // Am. J. Roentgenol.- 1954.- №72.- P. 923.
49. Donegan W.L. Cancer of the breast. Philadelphia: W.B.Saunders, 1995.- 860 p.
50. Veronesi U. Conservative treatment of the breast cancer: A trial in progress in the Cancer Institute of Milan // J. Surg.- 1977.- №1. P.324.
51. Clinical and histological predictors of contralateral breast cancer / Kollias J., Ellis I.O., Elston C.W., Blamey R.W. // Eur. J. Surg. Oncol.- 1999.- Vol. 25, № 6.- Р.584-589.
52. Sakorafas G.H. Breast cancer surgery-historical evolution, current status and future perspectives // Acta. Oncol.- 2001.- Vol. 40, № 1.- Р. 5-18.
53. Lazarus D., Hudson D.A. A simple method for determining the weight of the TRAM flap intraoperatively at the time of breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg.- 2001.- Vol. 107, № 3.- Р. 818-822.
54. Bostwick J. Breast reconstruction-from never to now // J. Am. Coll. Surg.- 2001.- Vol. 192, № 1.- Р. 69-70.
55. Золтан Я. Оперативная техника и условия оптимального заживления ран.- Будапешт: КIADO, 1983.- 175 с.
56. Immediate and delayed two-stage post-mastectomy breast reconstruction with implants. Our experience of general surgeons / Racano C., Fania P.L., Motta G.B., Belloni C. et al. // Minerva Chir.- 2002.- Vol. 57, № 2.- Р.135-149.
57. Burden W.R. Skin-sparing mastectomy with staged tissue expander reconstruction using a silicone gel prosthesis and contralateral endoscopic breast augmentation // Ann. Plast. Surg.- 2001.- Vol. 46, № 3.- Р. 234-236; discuion 236-237.
58. Tanaka S., Bando M. Autologous Tissue Breast Reconstruction Following the Application of Tissue Expander // Breast Cancer.- 1998.- Vol. 30, № 5(1).- Р. 71-75.
59. Muzaffar A.R., Rohrich R.J. The silicone gel-filled breast implant controversy: an update // Plast. Reconstr. Surg.- 2002.- Vol. 109, № 2.- Р. 742-747.
60. Clinical Outcome of Immediate Breast Reconstruction Using a Silicone Gel-filled Implant after Nipple-preserving Mastectomy / Yoshimura G., Sakurai T., Oura S., Tamaki T. // Breast Cancer.- 1996.- Vol. 29, № 3(1).- Р.47-52.
61. Immediate breast reconstruction with saline-filled implants: no interference with the oncologic outcome? / Vandeweyer E., Hertens D., Nogaret J.M., Deraemaecker R. // Plast. Reconstr. Surg.- 2001.- Vol. 107, № 6.- Р.1409-1412.
62. Breast reconstruction using tissue expanders and implants in Hodgkin's patients with prior mantle irradiation / Bacilious N., Cordeiro P.G., Disa J.J., Hidalgo D.A. // Ibid.- 2002.- Vol. 109, № 1.- Р. 102-107.
63. Dowden R.V. Breast reconstruction with implants and expanders // Ibid.- 2001.- Vol. 108, № 2.- Р. 576-577.
64. Ho W.S., Ying S.Y., Chan A.C. Endoscopic-assisted subcutaneous mastectomy and axillary dissection with immediate mammary prosthesis reconstruction for early breast cancer // Surg. Endosc.- 2002.- Vol. 16, № 2.- Р.302-306.
65. Prospective evaluation of late cosmetic results following breast reconstruction: I. Implant reconstruction / Clough K.B., O'Donoghue J.M., FitoussiA.D., Nos C. // Plast. Reconstr. Surg.- 2001.- Vol. 107, № 7.- Р. 1702-1709.
66. Complications and patient satisfaction following expander/implant breast reconstruction with and without radiotherapy / Krueger E., Wilkins E., Strawderman M., Cederna P. et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 2001.- Vol. 49, № 3.- Р. 713-721.
67. Antoniuk P.M. Breast reconstruction // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am.- 2002.- Vol. 29, № 1.- Р. 209-223.
68. Breast reconstruction in the United Kingdom and Ireland / CallaghanC., Couto E., Kerin M., Rainsbury R., George W. et al. // Br. J. Surg.- 2002.- Vol. 89, № 3.- Р. 335-340.
69. Silfen R., Amir A., Hauben D. Plastic surgeon's responsibility following breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg.- 2001.- Vol. 108, № 1.- Р.275-276.
70. Technical aspects of one stage reconstruction of mammary glands using autologous tissue after mastectomy for the mammary gland cancer / Driuk M.F., Galych S.P., Driuk M.M., Lytvynenko O.O. // Klin. Khir.- 2001.- Vol. 10.- Р. 61-64.
71. Harcourt D., Rumsey N. Psychological aspects of breast reconstruction: a rev