МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Краткое описание

Министерство образования и науки Украины
Луганский национальный педагогический университет
имени Тараса Шевченко
__________________________________________________________________

На правах рукописи

Андреева Ирина Владимировна

УДК 616.33-005.1:616.36+616.149-008.341.1

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

14.03.04 патологическая физиология

Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Научный консультант
доктор медицинских наук,
профессор Клименко
Николай Алексеевич

Луганск2007

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ_ 4
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ_ 13
1.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ_ 13
1.2. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГАСТРОПАТИИ И ЕЕ СВЯЗЬ С СИНДРОМОМ МАЛЛОРИ-ВЕЙССА_ 25
1.3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ К ГЛАВЕ 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ»_ 35
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ_ 40
2.1. Материал исследования 40
2.2. Методы экспериментального исследования 45
2.3. Методы клинических исследований_ 51
ГЛАВА 3 МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ПЕЧЕНИ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА К ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 63
3.1. Динамика давления крови в воротной вене печени при моделировании портальной гипертензии_ 63
3.2. Морфологические особенности адаптации печени и слизистой оболочки кардиального отдела желудка к портальной гипертензии_ 72
3.3. Особенности адаптации печени и системы воротной вены экспериментальных животных к портальной гипертензии по данным ультразвуковой сонографии_ 97
3.4. Изменение гидратации ткани печени при экспериментальной портальной гипертензии 108
3.5. Изменение экспозиционной динамики сорбции печеночной ткани при экспериментальной портальной гипертензии_ 120
3.6. Изменение активности каталазы крови при экспериментальной портальной гипертензии 137
3.7. Заключение к главе «Морфофункциональная адаптация печени и слизистой оболочки кардиального отдела желудка к портальной гипертензии»_ 146
ГЛАВА 4 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРЫХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ_ 157
4.1. ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗВИТИЯ ОСТРЫХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ_ 157
4.2. ГЕМОДИНАМИКА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ ПЕЧЕНИ_ 204
4.3. Заключение к главе «Этиология и патогенез острых 266
пищеводно-желудочных кровотечений»_ 266
АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ_ 279
ВЫВОДЫ_ 306
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ_ 308
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ_ 310

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВ воротная вена
ВД венозное давление
ВРВ варикозное расширение вен
ДПК двенадцатиперстная кишка
КТ компьютерная томография
МРТ магниторезонансная томография
ООПК - общий объемный печеночный кровоток
ОПЖК острые пищеводно-желудочные кровотечения
ОПЖКК острые пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения
ПАК - портоартериальный коэффициент
ПГ портальная гипертензия
ПИ перфузионный индекс
ПОЛ перекисное окисление липидов
СА селезеночная артерия
СВ селезеночная вена
СПА собственная печеночная артерия
СРП спонтанный разрыв пищевода
УЗИ ультразвуковое исследование
ХДЗП хроническое диффузное заболевание печени
ЦДК цветное допплеровское картирование
ЦП цирроз печени
ЭДС экспозиционная динамика сорбции
ЭФГДС эзофагофиброгастродуоденоскопия
D диаметр
V линейная скорость кровотока
Q объемная скорость кровотока

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. На сегодняшний день отсутствует единое мнение о механизмах развития острых пищеводно-желудочных кровотечений (ОПЖК). Имеющиеся многочисленные гипотезы по этой проблеме противоречивы. Наиболее часто в литературе обсуждаются гипотезы развития ОПЖК, связанные с нарушением питания, действием алкоголя и других интоксикаций, метаболическими нарушениями вследствие заболевания печени, застойными явлениями в желудке, аутоиммунными процессами и др. [6, 7, 186, 379, 390, 404].
При детальном анализе литературных источников оказалось, что одним из малоизученных проявлений ОПЖК является синдром Маллори-Вейсса [15, 16, 69, 91, 136, 182]. Актуальность изучения механизмов развития синдрома Маллори-Вейсса обусловлена увеличением в последние годы удельного веса этой патологии в структуре ОПЖК, а также повторных и многократно повторяющихся случаев развития синдрома [13, 161, 239, 252, 412, 429].
Традиционно большинство авторов связывают развитие синдрома Маллори-Вейсса с перерастяжением и разрывом слизистой оболочки желудка при внезапном повышении внутрижелудочного давления, например при натужной рвоте [15, 129, 185, 193, 206, 322, 324, 327, 331, 403]. Однако в жизни нередко возникают ситуации, при которых наблюдается частая и натужная рвота. Но несмотря на то что создается весьма высокое давление в желудке и пищеводе, повреждение слизистой оболочки кардиального отдела желудка не происходит.
Кроме того, остаются дискуссионными вопросы о роли печеночной патологии в развитии ОПЖК и, в частности, синдрома Маллори-Вейсса [309, 312, 317, 347, 350, 351, 377, 384]. По-видимому, механизм развития синдрома Маллори-Вейсса может быть связан с портальной гастропатией [50, 90, 337, 355, 376]. Но для решения этого вопроса необходимы целенаправленные экспериментальные и клинические исследования.
Часть исследователей считает, что причиной ОПЖК является нарушение гемодинамики в желудке, связанное с портальной гипертензией (ПГ), при которой повышается давление крови как в микрососудах, так и венозном отделе сосудистого русла желудка и нижней трети пищевода [234, 329, 330]. Развивается венозное полнокровие с различного рода телеэктазиями венозной стенки от простой (цилиндрической) до варикозной, с удлинением и извитостью вен [205].
Можно предположить, что венозное полнокровие может привести к нарушению трофики и развитию дегенеративных процессов в слизистой оболочке желудка и нижней трети пищевода с формированием микротрещин, эрозий, язв и разрывов слизистой оболочки, сопровождающихся острыми кровотечениями, которые классифицируются как синдром Маллори-Вейсса [13, 15, 69, 91, 429]. Однако этот вопрос остается недостаточно изученным.
Уровень развития хи­рургии и смежных с ней наук значи­тельно расши­ри­л показания к оперативным вмешательствам на органах пищеварительного тракта [1, 2, 3, 54 - 56, 72, 74, 112, 400, 410]. Разработан ряд эффективных методов профилактики и лечения ОПЖК [44, 87, 96, 100, 125, 131, 138, 139, 405, 411]. Однако недостаточность данных об этиологии и патогенезе ОПЖК, в частности синдрома Маллори-Вейсса, затрудняет патогенетический подход к профилактике и лечению этой патологии. Поэтому врачу нередко приходится сталки­ва­ть­ся с повторными ОПЖК не только в виде синдрома Маллори-Вейсса, но и на фоне острых язв и спонтанного разрыва пищевода [60, 107, 154, 156, 160, 184, 395, 417, 428].
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация является частью научно-исследовательской работы Луганского национального педагогического университета имени Тараса Шевченко под номером государственной регистрации 019800026641 Механизмы адаптации к факторам окружающей среды”. Автор является исполнителем одного из направлений раздела, касающегося изучения механизмов развития желудочно-кишечных кровотечений в условиях печеночной патологии вирусного и алкогольного генеза, сочетающейся с ПГ.
Цель и задачи исследования. Целью работы яв­ля­ется комплексное экспериментально-клиническое изучение механизмов развития пищеводно-желудочных кровотечений, особенно механизмов адаптации печени и слизистой оболочки кардиального отдела желудка к диффузным заболеваниям печени и портальной гипертензии.
Соответственно цели исследования были поставлены задачи:
1. Разработать экспериментальные модели внутри-, допеченочного и сочетанного блоков системы воротной вены с формированием диффузного поражения печени и портальной гипертензии.
2. Выявить морфологические и функциональные изменения в печени и слизистой оболочке кардиального отдела желудка экспериментальных животных в зависимости от вида эксперимента и уровня портальной гипертензии, разработать параметры ультразвуковой анатомии органов брюшной полости крысы.
3. Определить количественные характеристики экспозиционной динамики сорбции, гидратацию ткани печени и динамику активности каталазы крови экспериментальных животных до и после экспериментального моделирования блоков системы воротной вены.
4. Изучить механизмы адаптации печени и слизистой оболочки кардиального отдела желудка к моделированию внутри-, допеченочного и сочетанного блоков системы воротной вены.
5. Изучить и сделать обобщенный анализ морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка и нижней трети пищевода больных с диффузным поражением печени и портальной гипертензией.
6. Разработать критерии диагностики функционального резерва печени с выделением типов портальной гемодинамики для прогнозирования развития острых пищеводно-желудочных кровотечений.
7. Разработать критерии диагностики скрытой и явной портальной гипертензии при диффузном поражении печени.
Объект исследования: пищеводно-желудочные кровотечения.
Предмет исследования: механизмы развития пищеводно-желудочных кровотечений, их связь с портальной гипертензией и с формированием деструктивных процессов в слизистой оболочке кардиального отдела желудка.
Методы исследования: экспериментальное моделирование портальной гипертензии; морфофункциональные исследования печени и слизистой оболочки желудка; оценка печеночной гемодинамики и функционального резерва печени (ультразвуковая допплерометрия, реогепатография); клинико-лабораторные и эндоскопические исследования.
Научная новизна полученных результатов. Впервые проведено комплексное экспериментально-клиническое изучение роли печеночной патологии с портальной гипертензией в развитии пищеводно-желудочных кровотечений и, в частности, синдрома Маллори-Вейсса. Экспериментально установлено, что печеночная патология в сочетании с портальной гипертензией является причиной деструктивных процессов в слизистой оболочке кардиального отдела желудка, которые развиваются последовательно: появление телеэктазий венозных сосудов от простых (цилиндрических) до варикозных; первичная альтерация слизистой оболочки и кардиальных желез; застойная индурация слизистой оболочки; формирование микро- и макротрещин, эрозий и разрывов слизистой оболочки. При этом характер изменений морфофункциональ­ных показателей, связанных с развитием про­цес­­са, находится в пря­мой зависимости от вида и тяжести печеночной патологии и выраженности портальной гипертензии.
Установлено, что механизм развития острых пищеводно-желудочных кровотечений связан с повышением давления в воротной вене. В ряде случаев деструктивные изменения слизистой оболочки желудка могут быть классифицированы как портальная гастропатия, что, по-видимому, связано с развитием коллатеральных анастомозов порто-портальных и порто-кавальных.
В работе определены количественные показатели нарушения экспозиционной динамики сорбции и распределения общей воды в печени при развитии печеночной патологии в сочетании с портальной гипертензией в условиях внутри-, допеченочного и сочетанного блоков системы воротной вены.
Дан анализ количественных ха­рак­теристик печеночной гемодинамики у лиц, не имеющих печеночной и желудочно-кишечной патологии, и у больных с диффузным поражением печени и портальной гипертензией. Определены типы портальной гемодинамики (гипо-, нормо- и гипердинамический) и критерии прогнозирования развития острых пищеводно-желудочных кровотечений.
Практическое значение полученных результатов. В процессе исследования разработаны экспериментальные модели печеночной патологии в сочетании с портальной гипертензией, основанной на формировании внутри-, допеченочного и сочетанного блоков системы воротной вены. Предложен способ количественного оп­ре­де­­ле­ния функционального резерва печени по данным ультразвуковой допплерометрии для прогнозирования возможного исхода развития процесса и выбора тактики лечения больного. Разработана методика ультразвуковой анатомии крысы для экспериментальных исследований. Даны критерии для диагностики скрытой и явной форм портальной гипертензии. Эти предложения внедрены в практику хирургического отделения Луганской городской клинической многопрофильной больницы № 1, кафедры анестезиологии, реаниматологии и хирургии факультета последипломного образования Луганского государственного медицинского университета, лечебно-диагностического центра "Медаком", в учебный процесс кафедр патологической физиологии Национального медицинского университета им. А.А.Богомольца, Луганского, Харьковского, Донецкого, Днепропетровского, Крымского медицинских университетов, кафедры анатомии, физиологии человека и животных Луганского национального педагогического университета имени Тараса Шевченко. Написаны рекомендации для практических врачей-хирургов стационара и поликлиники.
Количественный анализ морфофункциональных показателей печеночной патологии в сочетании с портальной гипертензией является основанием для прогнозирования изменений в слизистой оболочке желудка в различные стадии развития процесса.
Личный вклад соискателя. Диссертационная работа является завершенным самостоятельным исследованием. Автором самостоятельно выполнены планирование и организация исследования за период 2000 2007 годы, разработаны протоколы исследований. Моделирование экспериментальной патологии печени у животных, морфофункциональные исследования печени и желудка (гистологические, степень гидратации, экспозиционная динамика сорбции, активность каталазы), ультразвуковая допплерометрия и реогепатография осуществлены автором лично. Автором самостоятельно модифицированы способы моделирования портальной гипертензии, разработан способ определения функционального резерва печени и оценки печеночной гемодинамики, проведен клинико-статистический анализ историй болезней пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени, портальной гипертензией, пищеводно-желудочными кровотечениями при синдроме Маллори-Вейсса и других видах портальной гастропатии. Автором лично определены механизмы развития портальной гастропатии и пищеводно-желудочных кровотечений при хронических диффузных заболеваниях печени с портальной гипертензией, предложены оригинальные методики диагностики и профилактики заболеваний печени.
Апробация результатов диссертации. Материалы исследования апробированы на конференциях и конгрессах республиканского и международного значения: Республиканской конференции «Діагностика і лікування шлунково-кишкових кровотеч” (Киев, 2001); Международной конференции Winter Meeting of Anatomical Society of Great Britain and Ireland The Evolution of Developmental Mechanisms” (Royal Holloway Collage, Egham, Surrey, Великобритания, 2001); Международной конференции 96.Verhandlungen der Anatomischen Gesellschaft” (Münster, Германия, 2001); Международной конференции Joint meeting of the British Association of Clinical Anatomists and Spanish Anatomical Society” (Барселона, Испания, 2002); Республиканской школе-семинаре Новые технологии эндоваскулярной хирургии и интервенционной радиологии” (Луганск, 2002); Международной конференции «ХХ з’їзд хірургів України” (Терно­поль, 2002); Міжн­а­родній нау­ково-прак­тичній конференції ”Ди­­на­міка наукових дослід­жень” (Дніпропетровськ-Дніпро­дзер­жинськ-Чер­каси, 2002); Всеукраїнській науковій конференції Актуальні технологічні та біологічні проблеми використання тварин” (Луганськ, 2002); Международной конференции «Society for Integrative and Comparative Biology 2003 Annual Meeting (Toronto, Ontario, Canada, 2003); Республиканской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора физиологии, академика Рафаила Осиповича Файтельберга (Одесса, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції Наука і освіта 2003” (Дніпропетровськ-Одеса-Харків, 2003); Міжнародній конференції ”Екологічні проблеми міст і промислових зон: шляхи їх вирішення” (Львів, 2003); І-V міжрегіональній науково-практичній конференції Актуальні питання біології та медицини» (Луганськ, 2003 2007); Міжнародній науково-практичній конференції Україна наукова 2003” (Дніпропетровськ - Сімферополь, 2003); Всеукраїнській науково-практичній інтернет-конференції Сучасна українська наукова думка” (Київ, 2005); Міжнародній науково-практичній ко

Список литературы

ВЫВОДЫ

В диссертации представлено теоретическое обобщение и предложено новое решение актуальной научной медицинской проблемы - механизмов развития острых пищеводно-желудочных кровотечений. В эксперименте на животных изучены морфофункциональные проявления адаптации и дизадаптации печени и кардиального отдела желудка к внутри-, допеченочному и сочетанному блокам системы воротной вены, осложненных портальной гипертензией. Проведен анализ клинических случаев острых пищеводно-желудочных кровотечений и, в частности, синдрома Маллори-Вейсса, связанных с диффузным поражением печени и портальной гипертензией. Установлено, что при хронических диффузных поражениях печени в сочетании с портальной гипертензией происходят изменения слизистой оболочки кардиального отдела желудка с выраженной деструкцией в виде микротрещин, эрозий, язв и разрывов. Указанные изменения находятся в прямой зависимости от функционального резерва печени и вида портальной гемодинамики.
1. Экспериментальные внутрипеченочный (интоксикацией хлороформом), допеченочный (эмболией внутрипеченоной системы воротной вены глицерином) и сочетанный блоки воротной вены сопровождаются формированием диффузного поражения печени и портальной гипертензии.
2. Экспериментальные блоки системы воротной вены приводят к адаптационной перестройке печени в виде хронического диффузного заболевания с развитием деструктивных, регенераторных процессов и образованием фиброза, и дизадаптации с мостовидными, очаговыми или сливными некрозами. Со стороны слизистой оболочки кардиального отдела желудка происходит развитие поверхностной гастропатии в виде дистрофических процессов с признаками деструкции железистого слоя и полиморфно-клеточной инфильтрацией, и дизадаптации, характеризующейся деструкцией слизистой оболочки вплоть до формирования микротрещин, эрозий, язв и разрывов.
3. В печени при моделировании допеченочного блока системы воротной вены больше повышается уровень гидратации печеночной ткани, при моделировании внутрипеченочного и сочетанного блоков системы воротной вены показатели экспозиционной динамики сорбции. Экспозиционная динамика активности каталазы крови указывает на быстрое развитие ответной реакции - в течение первых 5 суток - при моделировании внутрипеченочного и сочетанного блоков системы воротной вены печени, тогда как при моделировании допеченочного блока ответная реакция развивается на 10-е сутки.
4. Адаптация печени и слизистой оболочки кардиального отдела желудка животных к внутри-, допеченочному и сочетанному блокам системы воротной вены проявлялась саногенными или патогенными признаками вплоть до дизадаптации с развитием некроза печеночной ткани и микротрещин, эрозий и деструкции железистого слоя слизистой оболочки кардиального отдела желудка.
5. Анализ историй болезни пациентов с синдром Маллори-Вейсса показал, что практически у всех больных в анамнезе была патология печени со скрытой или явной портальной гипертензией.
6. У больных с диффузным поражением печени и портальной гипертензией возникают морфологические изменения слизистой оболочки кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, приводящие к образованию разрывов слизистой оболочкис продольным направлением в проекции кровоточащей варикозно расширенной вены, которые могут маскироваться воспалительными изменениями слизистой оболочки. Преимущественная локализация разрывов наблюдается в кардиальном отделе желудка. Морфологические изменения и разрывы слизистой оболочки кардиального отдела желудка при синдроме Маллори-Вейсса, острых язвах и варикозно расширенных венах желудка и нижней трети пищевода сходны. Диагностические трудности возникают при наличии сочетания этих процессов.
7. Критерием прогнозирования развития острых пищеводно-желудочных кровотечений является снижение функционального резерва печени, рассчитываемого как соотношение показателей общего объемного печеночного кровотока до и после нагрузочного теста при ультразвуковой допплерометрии.
8. Критериями диагностики скрытой портальной гипертензии при диффузном поражении печени являются изменения качественных и количественных показателей портальной гемодинамики: инверсия кровотока в воротной или селезеночной вене, монофазный характер кровотока в нижней полой вене и печеночных венах, увеличение индекса резистентности в собственной печеночной артерии, увеличение диаметра воротной и, особенно, селезеночной вен, снижение или увеличение скорости кровотока в воротной вене, гипердинамическое состояние селезеночного кровообращения, наличие тромбозов в системе воротной вены, обнаружение портокавальных анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Моделирование портальной гипертензии у экспериментальных животных рационально выполнять путем сочетанного (внутри- и допеченочного) блока системы воротной вены.
2. При экспериментальном моделировании патологии органов брюшной полости у экспериментальных животных, например крыс, мы рекомендуем использовать предложенную нами методику ультразвукового исследования для осуществления контроля за динамикой развития патологического процесса в органах брюшной полости и системе воротной вены, а также ультразвуковую семиотику хронических диффузных заболеваний печени и портальной гипертензии.
3. Для прогнозирования исхода развития хронических диффузных заболеваний печени и портальной гипертензии, оценки риска возникновения острых пищеводно-желудочных кровотечений и выбора тактики ведения больных мы рекомендуем методом ультразвуковой допплерометрии определять тип портальной гемодинамики и функциональный резерв печени как соотношение показателей общего объемного печеночного кровотока до и после нагрузочного теста.
4. Диагностическими критериями скрытой портальной гипертензии мы предлагаем считать наличие следующих ультразвуковых признаков: инверсия кровотока в системе воротной вены, увеличение диаметра селезеночной вены, превышение линейной скорости кровотока в селезеночной вене над воротной, определение кровотока в анастомозах воротной вены при наличии хронического диффузного заболевания печени и отсутствии увеличения диаметра воротной вены и спленомегалии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени. Часть I / Ермолов А.С., Чжао А.В., Гуляев В.А., Погребниченко И.В., Журавель С.В., Джаграев К.Р., Андрейцева О.И., Кузнецова Н.К., Луцык К.Н., Новрузбеков М.С., Чугунов А.О. // Хирургия. 2002. № 2. С. 51 58.
2. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени. Часть 2 / Ермолов А.С., Чжао А.В., Гуляев В.А., Погребниченко И.В., Журавель С.В., Джаграев К.Р., Андрейцева О.И., Кузнецова Н.К., Луцык К.Н., Новрузбеков М.С., Чугунов А.О. // Хирургия. 2002. № 3. С. 48 51.
3. Альперович Б.И., Парамонова Л.М., Авдеев С.В. Отдаленный результат обширной резекции печени // Хирургия. 1999. № 6. С. 68 70.
4. Апросина З.Г., Серов В.В. Аутоиммунный гепатит (история изучения, современные аспекты) // Архив патологии. 1998. № 3. - С. 71 - 75.
5. Аруин Л.И. Морфологическая классификация хронического гепатита // Архив патологии. 1995. № 3. С. 3 6.
6. Аруин Л.И. Патоморфология желудка и тонкой кишки при пострезекционных синдромах: Автореф. дис. д.м.н. М., 1971. - 23 с.
7. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Асаков В.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. 484 с.
8. Архітектура судинного русла печінки та екстраорганних шляхів колатерального венозного кровобігу в умовах експериментальної портальної гіпертензії / Вайда Р.Й., Герасимюк І.Є., Слабий О.Б., Шульгай А.Г., Голечик В.В. // Укр. мед. альманах. 1998. № 2. С. 32 33.
9. Ахунбаева Н.И., Калиев У.Р., Эсенгельдиев М.Э. Острые язвы желудка // Вестн. хир. им. Грекова. 1989. № 4. С. 45.
10. Бабаджанов Б.Р., Хусанов Б.Р., Йулдашев Г.Ю. Аневризма селезеночной артерии как причина сегментарной внепеченочной портальной гипертензии // Клин. хир. 1989. № 9. С. 62 63.
11. Байбекова Э.М., Султанова Л.И. Структура печени при коррекции экспериментального хронического гепатита бензоналом и оротатом калия //ААГЭ. 1990. № 2. С. 88 93.
12. Бех Н.Д., Басистюк И.И., Звершхановский Ф.А. Свободно-радикальное окисление липидов у больных с острым язвенным желудочно-кишечным кровотечением // Клин. хирургия. 1989. № 4. С. 10 12.
13. Бондаренко Н.М., Барвинский В.Н., Витвицкий Н.Ф. Синдром Маллори-Вейсса как одна из причин желудочного кровотечения // Клін. хір. 1998. № 6. С. 45 46.
14. Борисова Н.А., Рыжков В.К., Гапченко Е.М. Характеристика внепеченочного коллатерального кровотока у больных циррозом печени // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1988. № 4. С. 17 22.
15. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. К.: Здоров’я, 1991. 272 с.
16. Братусь В.Д., Бутылин Ю.П., Дмитриев Ю.Л. Интенсивная терапия в неотложной хирургии. 2-е изд. К.: Здоровье, 1989. 280 с.
17. Буланов К.И. Кровообращение в селезенке при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии // Клін. хір. 1998. № 8. С. 29 31.
18. Буланов К.И. Состояние гепатопортальной гемодинамики при циррозе печени с синдромом портальной гипертензии // Врачебное дело. 1996. № 1 2. С. 32 35.
19. Буланов К.И., Чуклин С.Н. Декомпенсированный цирроз печени. Львов, 1999. 191 с.
20. Бюрроуз Э. Портальная гипертензия // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. Т. 11, № 4. С. 74 75.
21. Вайнштейн С.Г., Звершхановский Ф.А. Влияние ионола на поражение желудка у крыс при иммобилизационном стрессе // Бюлл. эксперим. биол. мед. 1985. № 6. С. 658 660.
22. Виноградов О.А., Андреєва І.В. Дія шкідливих виробничих чинників на морфофункціональні показники печінки в експерименті на кішках // Тези доповідей Міжнародної конференції "Екологічні проблеми міст і промислових зон: шляхи їх вирішення". Львів: "СПОЛОМ", 2003. С. 72 73.
23. Виноградов О.А. Проникність гематоенцефалічного бар'єру при усуненні гострої стадії 6-годинного вазогенного набряку-набухання головного мозку // Галицький лік. вісник. 2001. Т. 8, № 3. С. 24 27.
24. Войнова Л.В. Этиологическая и нозологическая структура заболеваний печени // Архив патологии. 2000. № 2. С. 45 47.
25. Гoтье С.В. Рoдственная трансплантация печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999. № 6. С. 28 36.
26. Гарбузенко Д.В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. Т. 12, № 5. С. 23 28.
27. Гарбузенко Д.В., Лянной К.В. Влияние реакции тонкой кишки на давление в системе воротной вены при экспериментальной портальной гипертензии // Клин. хир. 1990. № 11. С. 24 26.
28. Гемодинамические и функциональные аспекты декомпенсации портальной гипертензии при циррозе печени / Калита Н.Я., Котенко О.Г., Буланов К.И., Фурманенко Е.Д., Егорова О.Е. // Клін. хір. 1994. № 11. С. 37 40.
29. Гемомикроциркуляторное русло мышечной оболочки пищевода человека в постнатальном онтогенезе / Паршин М.М., Борзяк Э.И, Яценко В.П., Труфанов А.И. //ААГЭ. 1991. № 5. С. 47 55.
30. Герасимов Д.В. Эндоскопический гемостаз при портальной гипертензии (возможности, эффективность, отдаленные результаты) // Хірургія України. 2004. № 4 (12). С. 38 41.
31. Гешелин С.А., Карликoв С.Н. Спoнтанные разрывы и прoбoдения пищевoда // Клин. хир. 1975. № 11. С. 75 77.
32. Гордеев П.С., Ерамишанцев А.К., Винницкий Л.И. Состояние обмена железа у больных портальной гипертензией // Хирургия. 1996. № 1. С. 33 36.
33. Горшков В.А. Оценка эффективности эссенциале в лечении и предупреждении алкогольных поражений печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. № 2. С. 97.
34. Гуменюк К.В., Покидько М.І., Драчевський М.П. Ранні та пізні ознаки розвитку цирозу печінки і портальної гіпертензії по даним ультрасонографіі у хворих до і після хронічної емболізації селезінкової артерії // Хірургія України. 2003. № 4 (8). С. 42 44.
35. Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов. М.: Изд-во Российского университета дружбы народов, 1995. С. 184 188.
36. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений / Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Киценко Е.А., Гогичайшвили С.Ш. // Хирургия. 1991. № 9. С. 55 60.
37. Диагностический ультразвук / Под. ред. А.В.Зубарева. М.: Реальное время, 1999. С. 176.
38. Дигитальная субтракционная артериопортография в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии / Зубарев П.Н., Алентьев С.А., Белевитин А.Б., Котив Б.Н. // Вестн. хир. им. Грекова. 1997. № 3. С. 81 85.
39. Емельянов А.С., Плотников Ю.В., Соломонов В.И. Синдром Маллори-Вейсса // Вестн. хир. им. Грекова. 1983. № 11. С. 30 - 33.
40. Ерамишанцев А.К., Гогичайшвили С.Ш., Лебезев В.М., Киценко Е.А., Долидзе М.А. Центральная и портопеченочная гемодинамика при хирургическом лечении бльных циррозом печени и портальной гипертензией // Клин. мед. 1991. № 2. С. 81 83.
41. Ермолов А.С., Пинчук Т.П., Волков С.В., Сордия Д.Г. Эффективность неотложных эндоскопических исследований у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением по опыту работы консультативной эндоскопической службы // Эндоскопич. хирургия. 1997. № 4. С. 28 32.
42. Жерлов Г.К., Козлов С.В., Ермолаев Ю.Д. Пищеводно-плевральный свищ как осложнение синдрома Маллори-Вейсса // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. № 2. С. 62 63.
43. Зайчук А.И. Спoнтанный разрыв пищевoда // Клін. хір. 1992. №4. С. 57 58.
44. Застосування нітрогліцерину в комплексі лікування кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка у хворих з портальною гіпертензією / Русин В.І., Переста Ю.Ю., Раммаль А., Чаварга М.І. // Клін. хір. 1997. № 11 12. С. 4 5.
45. Звягинцева Т.Д. Рекомендации II конгресса гепатологов Украины // Проблеми медичної науки та освіти. 2000. №.3. С. 46 58.
46. Зубарев А.В. Методы медицинской визуализации - УЗИ, КТ, МРТ - в диагностике опухолей и кист печени. М.: Видар, 1995. 109 с.
47. Зубов А.Д. Роль интервенционного ультразвука в диагностике хронических гепатитов // Тези Міжнародної науково-практичної конференції "Ультразвукова діагностика в гастроентерології". К.: видавництво ВБО "Український Допплерівський Клуб", 2006. С. 31 32.
48. Ивашкин В.Т. Алкогольные поражения печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. №. 2. С. 95 96.
49. Ивашкин В.Т. Терминология хронических гепатитов, реакции отторжения печеночного аллотрансплантата и узловых поражений печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. № 4. С. 14 18.
50. Ивашкин В.Т., Маевская М.В. Сайтотек в лечении гастропатии при алкогольной болезни печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1999.. № 3. С. 94 96.
51. Изучение некоторых факторов патогенеза печеночной недостаточности у больных циррозом печени и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка / Боур А.В., Манукьян Г.В., Умрузаков И.У., Шерцингер А.Г. // Анестез. и реаним. 1993. № 2. С. 32 34.
52. Иса­ков Ю.В., Рома­сенко М.В. Влияние гипербарической оксигенации на содержание общей воды в мозговой ткани при экспериментальном травматическом отеке мозга // Журн. вопр. нейрохир. 1986. № 1. С. 25 27.
53. Калинин А.В. Применение эссенциальных фосфолипидов при алкогольных поражениях печени // Рос. журн. гастроентерол., гепатол., колопроктол. 1997. № 2. С. 96.
54. Калита Н.Я., Буланoв К.И., Шагидулин М.Ю. Трансплантация печени пo пoвoду ее циррoза // Клін. хір. - 1997. №2. С. 46 48.
55. Калита Н.Я., Буланов К.И., Весненко А.И. Прогнозирование исхода полостной операции у больных с декомпенсированным циррозом печени // Клін. хір. 1995. № 1. С. 4 6.
56. Калита Н.Я., Котенко Н.Г., Андреещев С.А. Результаты парциального шунтирования при циррозе печени // Клін. хір. 2000. № 6. С. 10 13.
57. Калиш Ю.И., Бoгданoв-Березoвский А.Г. Желудoчнo-кишечнoе крoвoтечение как oслoжнение редкo встречающихся язв желудка // Хирургия. 1986. № 2. С. 100 102.
58. Киценко Е.А. Тактика ведения и медикаментозная терапия больных с портальной гипертензией // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. № 5. С. 14 - 18.
59. Киценко Е.А., Переста Ю.Ю. Лекарственная терапия и профилактика кровотечений и варикозных вен пищевода и желудка // Клин. медицина. 1995. № 2. С. 12 16.
60. Клиника и лечение острых язв пищеварительного канала / Хохоля В.П., Саенко В.Ф., Доценко А.П., Грубник В.В. К.: Здоровья, 1989. 167 с.
61. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. - М.: Видар. 1996. Т. 1. 336 с.
62. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии / Под. ред. М.И.Пыкова, К.В.Ватолина. М..:Видар, 1998. 376 с.
63. Клінічна допплерівська ультрасонографія / За ред. Аллана Пола. Львів: Медицина світу, 2001. С. 293.
64. Ковальський М.П., Трикур М.Ю. Перетворення внутрішньоорганного судинного русла підшлункової залози в умовах портальної гіпертензії // Укр. мед. альманах . 2000. Т. 3, № 1 (Додаток). С. 28.
65. Колесников Л.Л. Анатомо-топографические исследования сфинктера пищеводно-желудочного перехода у человека //ААГЭ. 1990. № 3. С. 76 85.
66. Комплексная лучевая диагностика диффузной патологии печени (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз) / Мизандари М., Мтварадзе А., Урушадзе О., Мансая К., Тодуа Ф. // Медицинская визуализация. 2002. № 1. С. 60 66.
67. Контрастная магнито-резонансная вено-портография при заболеваниях печени / Березин С.М., Тютин Л.А., Яковлева Е.К., Шелкопляс Э.Н., Стуков Л.А. // Мед. визуализация. 1999. № 2. С. 37 40.
68. Королев Б.А., Гагушин В.А. Хирургия циррозов печени. М.: Медицина, 1973. 160 с.
69. Королев М.П. Лечебная тактика при кровоточащих острых гастродуоденальных язвах и синдроме Маллори-Вейсса // Вестн. хир. им. Грекова. 1997. № 2. С. 38 39.
70. Короткевич А.Г., Перкин Э.М. Сравнительная оценка способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Вестн. хир. им. Грекова. 1998. № 2. С. 26 28.
71. Короткий В.Н., Теплый В.В. Лечение при различных вариантах смешанной формы портальной гипертензии // Хирургия. 1991. № 11. С. 81 83.
72. Котенко О.Г. Кровообращение в печени после наложения дистального спленоренального анастомоза при ее циррозе // Клін. хір. 1999. № 3. С. 12 15.
73. Котенко О.Г. Особенности портального кровообращения у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка при циррозе печени // Клін. хір. 1998. № 9 10. С. 17 19.
74. Котенко О.Г. Отдаленный результат выполнения шунтирующей операции при циррозе печени // Клін. хір. 1999. № 6. С. 8 9.
75. Котенко О.Г. Портальная гемодинамика, коллатеральное венозное кровообращение и энцефалопатия у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка при циррозе печени // Клін. хір. 1998. № 11. С. 7 9.
76. Котенко О.Г. Портосистемная энцефалопатия и спланхническая гемодинамика при циррозе печени // Клін. хір. 1999. № 2. С. 16 19.
77. Котенко О.Г. Состояние регионарного кровообращения при портальной гастропатии // Вісник морської медицини. 2000. № 1. С. 103 107.
78. Котенко О.Г. Состояние спланхнического кровообращения у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка при циррозе печени // Клін. хір. 1999. № 4. С. 12 16.
79. Котенко О.Г. Спланхническое кровообращение после выполнения шунтирующей операции по поводу цирроза печени // Клін. хір. 1999. № 11. С. 16 19.
80. Кузин М.И., Котовский А.Е., Ганжа П.Ф. Лечебная эндоскопия при варикозном расширении вен пищевода (обзор зарубежной литературы) // Хирургия. 1986. № 5. С. 137 140.
81. Кузин Н.М., Артюхина Е.Г. Лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при внутрипеченочной портальной гипертензии // Хирургия. 1998. № 2. С. 51 - 54.
82. Левитан Б.Н., Гринберг Б.А. Особенности портального кровотока при хронических гепатитах и циррозах печени // Визуализация в клинике. 2001. № 18. С. 16 20.
83. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: Реальное время, 2003. 336 с.
84. Лемешко З.А., Никитин В.Г. Возможности современных методов визуализации желчевыводящих путей и печени // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 4, № 3. С. 167 168.
85. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. - М.: Медицина, 1987. 272 с.
86. Логинов А.С., Топорков А.С. Допплеровская сонография и возможности ее применения в гепатологии // Тер. архив. 1994. Т. 66, № 2. С. 72 76.
87. Луківання портальної гіпертензії у хворих цирозом печінки / Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Болдіжар П.О., Чаварга М.І., Раммаль А.Х. Ужгород. 1999. 128 с.
88. Максименков А.Н. Кровотечение из вен пищевода //Сборник науч. тр. по хирургии и урологии, посвященный А.И.Васильеву. Л., 1941. С. 190 195.
89. Мансуров Х.Х. Портальная гипертензия: патофизиология, классификация, диагностика и тактика ведения больных // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. № 3. С. 69 72.
90. Мансуров Х.Х., Аминджанов С.А. Функциональные и структурные изменения слизистой желудка при хронических диффузных поражениях печени // Цирроз печени. Сб. статей / Под ред. Мансурова Х.Х. Душанбе, 1970. С. 119 127.
91. Матяшин И.М., Ольшанецкий А.А., Глузман А.М. Симптомы и синдромы в хирургии (эпонимы). - 2-е изд., перераб. и доп. К.: Здоров'я, 1982. 184 с.
92. Маянский Д.Н., Зубахин А.А. Клеточно-молекулярные механизмы фрмирования цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. № 6. С. 6 13.
93. Мельницкий С.Й., Крючина Е.А. Гепатогенная язва желудка и двенадцатиперстной кишки // Клін. хірургія. 1998. № 4. С. 42 45.
94. Метод определения активности каталазы / Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г., Токарев В.Е. // Лабораторное дело. 1988. № 1. С.16 19.
95. Метод определения активности каталазы в биологических жидкостях / Виноградов А.А., Некрасов С.Ю., Панкратьев Н.А., Станишевская Н.В., Левицкая Г.В., Лядская Г.А., Емельянова М. // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. 2005. Вип. 12. С. 313 316.
96. Методи хірургічної зупинки кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу при цирозі печінки у стадії декомпенсації / Русин В.І., Переста Ю.Ю., Русин А.В., Болдижар О.О., Стойка В.І., Чаварга М.І., Ковач В.С. // Клін. хір. 1998. № 9 10. С. 83 84.
97. Миронов С.П. Клинические возможности радионуклидных исследований при заболеваниях гепатобилиарной системы у детей: Автореф. дисс. д.м.н. М., 1986. 27 с.
98. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. М.: Видар, 2000. 146 с.
99. Михалева Л.М., Канарейцева Т.Д., Нечеснюк С.Ю. Прoфузнoе желудoчнoе крoвoтечение у бoльнoй с синдрoмoм Дьелафуа // Архив патoлoгии. 1997. № 1. С. 60 62.
100. Морфологические критерии оценки функционального резерва печени при ее циррозе / Сипливый В.А., Марковский В.Д., Петюнин А.Г., Камель Дж.Х. Эль Машни. // Клін. хірургія. 2004. № 10. С. 12 14.
101. Морфоструктурные нарушения слизистой оболочки желудка при язвенной болезни / Петров В.П., Рожков А.Г., Осипов В.В., Климов Н.П., Бобров А.Н. // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. 1994. № 7 12. С. 6 10.
102. Муравьев М.Ф., Никоненко Л.С., Лекомцев Б.А. Спонтанный разрыв пищевода // Хирургия. 1994. № 2. С. 54 55.
103. Муромский Ю.А., Зубкова Л.Ф., Соловьева И.Д. Диагностические ошибки при спонтанном разрыве пищевода // Хирургия. 1984. № 7. С. 109 112.
104. Мчедлишвили Г.И. Факторы, определяющие переход избыточного количества воды через гемато-энцефалический барьер при развитии отека головного мозга //Гемато-энцефалический барьер и нейрогуморальная регуляция. М., 1981. С. 166 171.
105. Никитюк Д.Б. Количественные микроскопические характеристики кардиальных желез пищевода человека в постнатальном онтогенезе //ААГЭ. 1990. № 11. С. 66 71.
106. Новый поход в оценке типа центральной гемодинамики при патологии печени / Берестень Н.Ф., Романов С.Н., Варвиченко Л.И., Цыпунов А.О. // Эхография. 2002. № 1. С. 19 26.
107. Особенности лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной синдромом Маллори-Вейсса / Зайцев В.Т., Бойко В.В., Пеев Б.И., Тарабан И.А., Грома В.Г., Буткевич А.Ю.// Клін. хір. 1995. № 3. С. 13 16.
108. Острые гастродуоденальные язвы в раннем послеоперационном периоде / Курыгин А.А., Скрябин О.Н., Бурданов А.П., Вагнер В.К. // Вестн. хир. им. Грекова. 1989. № 1. С. 11 13.
109. Оценка тяжести состояния больного с язвенным гастродуоденальным кровотечением с помощью дискриминантного анализа / Сидоренко В.И., Зарубина Т.В., Федоров Е.Д., Житарева И.В., Раузина С.Е. // Хирургия. 1998. № 3. С. 21 23.
110. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984.
111. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений // Мед. помощь. 1995. № 4. С. 14 18.
112. Патогенетичне лікування виразок шлунка при портальній гіпертензії / Короткий В.М., Колосович І.В., Красовський В.О., Шкуротян О.В., Мірошниченко М.О., Ганоль І.В. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія "Медицина". 2005. Вип. 26. С. 30 33.
113. Патогенетичне обгрунтування способу корекції портальної гіпертензії / Вайда Р.Й., Герасимюк І.Є., Вайда А.Р., Шульгай А.Г., Слабій О.Б., Ягельский Б.Ю. // Клін. хір. 1998. № 9 10. С. 20 22.
114. Патологическая гистология слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки / Берлин Л.Б., Лисочкин Б.Г., Сафонов Г.И., Успенский В.М. Л.: Медицина, 1975. 168 с.
115. Пациора М.Д., Цацаниди М.Д., Ерамишанцев А.К. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. М.: Медицина, 1971. 100 с.
116. Переоценка взглядов на сосудистые портокавальные анастомозы в хирургии портальной гипертензии / Ерамишанцев А.К., Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., Долидзе М.А. // Хирургия. 1991. № 6. С. 78 82.
117. Перцюх В.Г. Сочетание гангренозно-перфоративного аппендицита с синдромом Маллори-Вейсса, осложненного кровотечением // Клін. хір. 1998. № 9 10. С. 95 96.
118. Петровский Б.П. Хирургия портальной гипертензии (ошибки и опасности). М.: Медицина, 1984. 245 с.
119. Пинский С.Б., Агеенко В.А., Брегель А.И. Синдром Маллори-Вейсса // Вестн. хир. им. Грекова. 1986. № 3. С. 22 25.
120. Пинский С.Б., Агеенко В.А., Кельчевская Е.А. Редкие причины острых эзофагогастрoдуoденаьных крoвoтечений // Хирургия. 1989. № 4. С. 49 51.
121. Подымова С.Д. Механизмы алкогольного повреждения печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. № 5. С. 21 25.
122. Портальная гипергензия: диагностические возможности допплеровских ультразвуковых методик / Зубарев А.В., Шипов О.Ю., Сюткин В.Е., Иваников И.О. // Эхография. 2001. № 2. С. 6 12.
123. Портальная гипертензия у детей / Пугачев А.Г., Леонтьев А.Ф., Малинина Л.И., Осипов Ю.Н. М.: Медицина, 1971. 216 с.
124. Прогнозирование кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени / Ольшанецкий А.А., Чапов А.В., Мироненко О.Н., Беков А.Д., Бондарь С.И. // Клин. хир. 1992. № 3. С. 24 27.
125. Прогнозування розвитку післяопераційної печінкової недостатності у хворих на цироз / Сипливий В.О., Петюнін О.Г., Камель Дж.Х. Ель Машні, Береснєв О.В., Горобець А.О. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина”. 2005. Вип. 26. С. 72 75.
126. Противопоказания к спленэктомии при первичной тотальной портальной гипертензии / Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Медник Г.И., Шольц Н.Ф., Кузин Г.А. // Хирургия. 1989. № 1. С. 88 93.
127. Прутовых Н.Н. Некоторые вопросы патогенеза, клиники и лечения пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии: Автореф.