Ускладнені сполучені виразки шлунка і дванадцятипалої кишки (особливості етіології, патогенезу та лікування)

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

Іоффе Ігор Володимирович

УДК 616.33+616.342-002.44-089

Ускладнені сполучені виразки шлунка і дванадцятипалої кишки
(особливості етіології, патогенезу та лікування)

14.03.04 патологічна фізіологія

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора
медичних наук

Науковий консультант:
Гайдаш Ігор Славович,
доктор медичних наук, професор,
заслужений діяч науки і техніки України

Луганськ-2007

ЗМІСТ

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ І ОДИНИЦЬ

6

ВСТУП....

8

РОЗДІЛ 1.

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.

15

1.1.

Сучасні уявлення про патогенез сполучених виразкових поразок шлунка і дванадцятипалої кишки...

15

1.2.

Сучасні методи лікування сполучених виразок шлунка і дванадцятипалої кишки

33

РОЗДІЛ 2.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ.....

41

2.1.

Обсяг і матеріали дослідження.

41

2.2.

Методи дослідження.

51

2.2.1.

Морфологічне дослідження.

51

2.2.2.

Лазерна доплерівська флоуметрія

53

2.2.3.

Ендоскопічне дослідження...

54

2.2.4.

Діагностика хелікобактерної інфекції.

55

2.2.5.

Біохімічні дослідження.

56

2.2.6.

Імунологічні дослідження.

58

2.2.7.

Рентгенологічне дослідження..

60

2.2.8.

Дослідження шлункової секреції.

61

2.2.9.

Статистичні методи...

62

РОЗДІЛ 3.

ВПЛИВ ЕФЕДРИНУ НА УЛЬТРАСТРУКТУРУ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА У ХВОРИХ НА СПОЛУЧЕНІ ВИРАЗКИ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ.

63

3.1.

Вплив ефедрину на фундальні залози шлунка

63

3.2.

Вплив ефедрину на пілоричні залози шлунка

70

3.3.

Вплив ефедрину на частоту виявлення кишкової метаплазії слизової оболонки шлунка і клітинну формулу кишкової крипти

78

РОЗДІЛ 4

ВПЛИВ ЕФЕДРИНУ НА МІКРОЦИРКУЛЯЦІЮ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА У ХВОРИХ НА СПОЛУЧЕНІ ВИРАЗКИ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ.

84

РОЗДІЛ 5

МЕТАБОЛІЧНІ ПОРУШЕННЯ У ХВОРИХ НА СПОЛУЧЕНІ ВИРАЗКИ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ.

95

5.1.

Стан процесів перекисного окиснення ліпідів та системи антиокислювального захисту.

95

5.2.

Стан метаболізму простагландинів..

105

5.3.

Стан енергетичного метаболізму.

112

РОЗДІЛ 6

ІМУННІ ПОРУШЕННЯ У ХВОРИХ НА СПОЛУЧЕНІ ВИРАЗКИ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ.

124

6.1.

Стан клітинного імунітету

124

6.2.

Стан фагоцитарної активності та здатності до міграції макрофагів.

128

6.3.

Стан функціональної активності лімфоцитів та їх сенсибілізації до тканин травного тракту

131

6.4.

Стан гуморального імунітету

135

РОЗДІЛ 7

СПОСІБ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ СПОЛУЧЕНИХ ВИРАЗОК ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ШЛЯХОМ ПІЛОРОЗБЕРІГАЮЧОЇ РЕЗЕКЦІЇ ШЛУНКА ТА ВИСІЧЕННЯ ВИРАЗКИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, РОЗРОБЛЕНИЙ ДИСЕРТАНТОМ..

145

7.1.

Обґрунтування і техніка виконання способу хірургічного лікування...

145

7.2

Сегментарна резекція шлунка та дуоденопластика зі збереженням пілоричного жому за методикою дисертанта..

147

7.3.

Віддалені результати хірургічного лікування сполучених гастродуоденальних виразок.

148

РОЗДІЛ 8

ВПЛИВ ГЛУТАРГІНУ, ЕРБІСОЛУ ТА ТИМОГЕНУ НА МЕТАБОЛІЧНІ ПОКАЗНИКИ ВІТЧИЗНЯНИХ ХВОРИХ НА ІЗОЛЬОВАНІ ТА СПОЛУЧЕНІ ВИРАЗКИ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ.

153

8.1.

Вплив на процеси перекисного окиснення ліпідів та системи антиокислювального захисту

153

8.2.

Вплив на стан енергетичного метаболізму.

166

8.3.

Вплив на стан метаболізму простагландинів..

183

РОЗДІЛ 9

ВПЛИВ ГЛУТАРГІНУ, ЕРБІСОЛУ ТА ТИМОГЕНУ НА ІМУННІ ПОКАЗНИКИ ВІТЧИЗНЯНИХ ХВОРИХ НА ІЗОЛЬОВАНІ ТА СПОЛУЧЕНІ ВИРАЗКИ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ...

193

9.1.

Вплив на клітинну ланку імунітету..

193

9.2

Вплив на стан функціональної активності лімфоцитів та їх сенсибілізації до тканин травного тракту.

216

9.3.

Вплив на стан фагоцитарної активності та здатності до міграції макрофагів...

223

9.4.

Вплив на гуморальну ланку імунітету.

232

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ..

247

ВИСНОВКИ....

262

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

266

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

267

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ І ОДИНИЦЬ

АДФ

-

дифосфат аденозину

АМФ

-

монофосфат аденозину

АОЗ

-

антиокислювальний захист

АПШЗ

-

антиген підшлункової залози

АСОДПК

-

антиген слизової оболонки дванадцятипалої кишки

АСОШ

-

антиген слизової оболонки шлунка

АТФ

-

трифосфат аденозину

БТЛ

-

трансформація лімфоцитів у бласти

ВГТН

-

відновлений глутатіон

ВХ

-

виразкова хвороба

Г/л

-

Гіга на літр (9 lg на літр)

ДПК

-

дванадцятипала кишка

ЕЗ

-

енергетичний заряд

ЗЯЕК-індекс

-

залозисто-ямковий епітеліально-клітинний індекс

ІА

-

індекс атракції

ІМПЗ-індекс

-

індекс маси пілоричних залоз

ІП

-

індекс перетравлення

ІФН

-

інтерферон

КТ

-

каталаза

КФКК

-

клітинна формула кишкової крипти

ЛДГ

-

лактатдегідрогеназа

ЛПЛ

-

ліпопротеїд печінки людини

ЛТ

-

лактат

МО

-

міжнародна одиниця

МО

-

міжнародна одиниця

ОГТН

-

окислений глутатіон

ПВ

-

піруват

ПГ

-

простагландин

ПГЕр

-

перекисний гемоліз еритроцитів

ПМ

-

показник мікроциркуляції

ПОЛ

-

перекисне окиснення ліпідів

ПЦН

-

простациклін

РБТЛ

-

реакція бласттрансформації лімфоцитів

РГМЛ

-

реакція гальмування міграції лімфоцитів

РГММ

-

реакція гальмування міграції макрофагів

СВКМ

-

ступінь виразності кишкової метаплазії

СІФН

-

сироватковий інтерферон

СОД

-

супероксиддисмутаза

Тх

-

тромбоксан

у.о.

-

умовна одиниця

Ф

-

інтегральний показник

ФГА

-

фітогемаглютинін

ФІ

-

фагоцитарний індекс

ФЧ

-

фагоцитарне число

ЦІК

-

циркулюючі імунні комплекси

D-клітини

-

клітини, які синтезують соматостатин

EcL-клітини

-

ентерохромафіноподібні клітини

Ec-клітини

-

ентерохромафінні клітини

GER-клітини

-

клітини, які синтезують гамма-ендорфін

G-клітини

-

клітини, які синтезують гастрин

Hb

-

гемоглобін

CD

-

кластер диференціювання

ВСТУП

Актуальність теми. За останнє десятиріччя в Україні відзначають значний ріст захворюваності на виразкову хворобу (ВХ) шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК), причому зростає кількість хворих із сполученими поразками шлунка і ДПК [42, 62, 156, 172, 173, 247, 267, 270]. Сполучені виразки шлунка та ДПК, які спостерігають в 4-25 % випадків ВХ, потребують особливих підходів як у хірургічному плані, так і в розробці цілком нових методів хірургічної корекції даної патології [158, 184, 277].
Багато авторів відзначають агресивність перебігу сполучених виразок: часті загострення, велику схильність їх до тяжких, найчастіше сполучених, хірургічних ускладнень (кровотеч, стенозу, перфорації) [132], резистентність до консервативного лікування [139], що диктує показання до раннього оперативного лікування даного типу виразкової хвороби [84]. При сполучених поразках шлунка і ДПК значно збільшується частота ускладнень, особливо кровотеч, перфорацій і пенетрацій у голівку підшлункової залози та інші внутрішні органи, що потребує виконання термінових операцій [43, 140, 266].
Із впровадженням сучасних антивиразкових препаратів при ізольованих виразках шлунка і ДПК відбулось зниження кількості як планових, так і екстрених оперативних втручань, але при сполучених виразках шлунка і ДПК ні частота ускладнень, ні кількість операцій не змінились, а мають тенденцію до росту [15, 16, 46, 56, 67, 69, 78, 88, 171, 286, 301].
Операцією вибору при сполученій виразковій хворобі залишається дистальна резекція шлунка, летальність після якої стабільно зберігається на рівні 5-6 % [228], а в значної частини хворих розвиваються пострезекційні ускладнення, пов'язані з порушенням функції кукси шлунка, ДПК, підшлункової залози, печінки, різних видів обміну [145, 234]. Постгастрорезекційні розлади у віддалені терміни після операції, які перебігають нерідко набагато більш тяжко, ніж сама ВХ, і які далеко не завжди піддаються терапевтичному лікуванню або хірургічній корекції, розвиваються в 10-15 % хворих [228, 231].
Різні види ваготомії в поєднанні з операціями, які дренують шлунок, запропоновані як «патогенетичний» спосіб хірургічного лікування сполученої ВХ, дають неприпустимо високу частоту рецидивування виразок - 10-18 % [295], а руйнація пілорічного жому порушує нормальні взаємовідносини в гастродуоденальній зоні і часто призводить до розвитку демпінг-синдрому, рефлюкс-гастриту, діареї [238, 245]. Не виправдала покладених на неї надій і селективна проксимальна ваготомія із висіченням шлункової і дуоденальної виразки, тому що частота рецидивів виразок шлунка після цієї операції складає 8,2-23 % [229].
В хірургічній гастроентерології давно не викликає сумніву положення про те, що найкращим фізіологічним шляхом поліпшення функціональних результатів операцій при ВХ шлунка є зберігання природного воротарного механізму гастродуоденальної евакуації. В сучасній хірургії це знаходить висвітлення в розробці пілоро- та антрумзберігаючих втручань [191]. Проте при сполученій виразковій поразці ДПК і шлунка ці операції практично не застосовуються, і питання про вибір способу хірургічного лікування цього типу ВХ традиційно вирішується на користь дистальної резекції шлунка.
В науковій літературі є поодинокі повідомлення про вплив на слизову оболонку гастродуоденальної зони біологічно активних речовин, зокрема ефедрину [261]. Однак глибокого вивчення впливу таких факторів на патогенез виразкоутворення не проводилось.
Залишаються недостатньо вивченими зміни загальної неспецифічної реактивності організму (загального і місцевого імунітету, перекисного окиснення ліпідів ПОЛ, системи антиоксидантного захисту АОЗ) як ланки патогенезу сполучених виразок шлунка і ДПК [10, 41, 82, 102, 103, 166, 177, 262, 263, 290]. Не вивченим залишається питання впливу на імунний та метаболічний статуси хворих на сполучені виразки антиоксидантних препаратів глутаргіну та ербісолу, а також препарату з імунокоригуючою дією тимогену, та інших [14, 21, 24, 27, 64, 105, 111-113, 115-126, 128, 137, 162, 168, 190, 216, 218, 224, 258, 272, 273].
Таким чином, актуальність пошуків нових рішень у хірургії сполученої ВХ ДПК і шлунка пояснюється незадоволеністю як найближчими, так і віддаленими функціональними результатами хірургічного лікування цієї складної патології травної системи [19, 30].
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової роботи кафедр шпитальної хірургії та дитячої хірургії Луганського державного медичного університету Мінздраву України з державним реєстраційним номером 0105U004242 «Хірургічне лікування хворих з сполученими виразками шлунка і ДПК».
Мета дослідження: Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на сполучені виразки шлунка і ДПК, на підставі вивчення ланок патогенезу захворювання, уніфікації показань до оперативного лікування та удосконалення методик оперативного втручання.
Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:
1. Встановити вплив тривалого контакту слизової оболонки шлунка з ефедрином на частоту захворюваності на сполучені виразки шлунка та ДПК, і на розвиток ускладнень.
2. Вивчити вплив ефедрину на ультраструктуру слизової оболонки шлунка у хворих на сполучені виразки шлунка та ДПК.
3. Дослідити вплив ефедрину на мікроциркуляцію слизової оболонки шлунка у хворих на сполучені та ізольовані виразки шлунка та ДПК.
4. Дослідити вплив ефедрину на ступінь виразності метаболічних порушень у хворих на сполучені та ізольовані виразки шлунка та ДПК (стан ПОЛ, системи АОЗ, енергетичного метаболізму).
5. Вивчити вплив ефедрину на імунні показники в хворих на сполучені та ізольовані виразки шлунка та ДПК (стан клітинного та гуморального імунітету, стан фагоцитарної активності та здатності до міграції макрофагів, стан функціональної активності лімфоцитів та їх сенсибілізації до тканин травного тракту).
6. Розробити та обґрунтувати спосіб хірургічного лікування сполучених та ізольованих виразок шлунка та ДПК шляхом пілорозберігаючої резекції шлунка та висічення виразки дванадцятипалої кишки.
7. Дослідити ефективність запропонованого способу хірургічного лікування та оцінити ефективність застосування глутаргіну, ербісолу та тимогену відносно метаболічних та імунних показників хворих на ізольовані та сполучені виразки шлунка та ДПК.
Об’єкт дослідження: хворі на ізольовані та сполучені виразки шлунка і ДПК (520 громадян України та 963 громадянина Ємену).
Предмети дослідження: (1) патологічні зміни з боку морфології та мікроциркуляції слизової оболонки шлунка, імунні та метаболічні порушення у хворих на сполучені виразки; (2) ефективність застосування нової методики сегментарної резекції шлунка з радикальною дуоденопластикою в лікуванні хворих на сполучені виразки шлунка та ДПК.
Методи дослідження: морфологічні (морфометрія залозистого апарата слизової оболонки шлунка), інструментальні (лазерна доплерівська флоуметрія, ендоскопічне та рентгенологічне дослідження, вивчення шлункової секреції), мікробіологічні (діагностика хелікобактерної інфекції), імунологічні (визначення фагоцитарної активності моноцитів периферійної крові; вмісту циркулюючих імунних комплексів (ЦІК); кількості тотальних Т-клітин, В-лімфоцитів, Т-хелперів/індукторів та Т-супресорів/цитотоксиків; вмісту сироваткового інтерферону (ІФН), альфа- та гамма-ІФН; інтерлейкінів ІЛ-2 та ІЛ-4; постановка реакції гальмування міграції лімфоцитів РГМЛ), біохімічні (визначення малонового діальдегіду МДА, дієнової кон'югації (ДК) ненасичених вищих масних кислот, перекисної резистентності еритроцитів (ПГЕр), активності каталази (КТ), супероксиддисмутази (СОД), загальної активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) та її ізоферментного спектра, вмісту в крові відновленого та окисленого глутатіону (ВГТН та ОГТН), вітамінів А та Е, тромбоксану (ТхВ2), простацикліну (ПЦН), простагландинів (ПГ) Е2 та F2α, пірувату та лактату (ПВ та ЛТ); аденозинофосфатів в еритроцитах), клінічні (виконання сегментарної резекції шлунка з радіальною дуоденопластикою) та статистичні (кореляційний аналіз, тест χ2.).
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показано, що тривалий контакт слизової оболонки гастродуоденальної зони з ефедрином збільшує час

Список литературы

ВИСНОВКИ

В дисертації викладене та обґрунтоване нове вирішення важливої наукової проблеми на підставі глибокого вивчення провідних ланок патогенезу захворювання (морфологічних, мікроциркуляторних, метаболічних та імунних порушень) запропонований новий оригінальний спосіб хірургічного лікування (економна сегментарна поперечна резекція з видаленням малої кривизни тіла та інтермедіарної зони із збереженням астрального відділу шлунка, який має іннервацію) хворих на сполучені виразки шлунка і ДПК, які вживають та не приміняють ефедрин-вмісний препарат.
1. Тривалий контакт слизової оболонки гастродуоденальної зони з ефедрином збільшує захворюваність на сполучені виразки шлунка та ДПК в 7,2 разів, частоту розвитку декомпенсованого та субкомпенсованого стенозу цибулини ДПК в 2,75 та в 1,85 рази відповідно, розвитку гострих ускладнень (перфорація виразки, кровотеча з виразки) - в 2,0 рази; проти загальної частоти захворюваності на дану патологію у осіб, які не мали контакту з ефедрином - 5,0 %, частоти розвитку декомпенсованого та субкомпенсованого стенозу відповідно, 7,7 % і 19,2 %, та частоти гострих ускладнень 15,4 %. В загальній структурі сполучених гастродуоденальних виразок найбільш частими варіантами є сполучення виразки ДПК та виразки пілоричного відділу шлунка (55,0 %), а також сполучення виразки ДПК та малої кривизни шлунка (21,6 %).
2. Викликані тривалим контактом слизової оболонки гастродуоденальної зони з ефедрином зміни її ультраструктури характеризуються проявом гіперплазії епітелію залоз шлунка та ДПК, уповільненням атрофії даних залоз, та посиленням ступеня виразності кишкової метаплазії. Гіперплазія епітелію фундальних та пілоричних залоз шлунка мала прояв у збільшенні: середньої кількості епітеліальних клітин у подовжньому зрізі залоз, залозисто-ямкового епітеліально-клітинного індексу, абсолютних кількостей головних, парієнтальних, додаткових та ентероендокринних клітин. Гіперплазія у слизовій оболонці ДПК під впливом ефедрину мала прояв у збільшенні абсолютної кількості клітин в кишковій крипті в 1,41 рази, каймистих ентероцитів в 1,32 рази, келихоподібних клітин в 1,78 рази, Ес-клітин в 1,52 рази. Уповільнення атрофії лункових залоз під впливом ефедрину мало прояв у більш високому індексі маси пілоричної залози в 1,22 рази, ніж в хворих на сполучені гастродуоденальні виразки, які не вживали ефедрин-вмісний препарат. Під впливом ефедрину ступінь виразності кишкової метаплазії збільшується в тілі шлунка в 2 рази, в пілоричному відділі шлунка в 1,53 рази, в малій кривизні в 1,52 рази, в передній стінці шлунка в 1,47 рази. Частота виявлення атрофії залоз та кишкової метаплазії в інтермедіарній зоні шлунка була вірогідно вищою у хворих на сполучені виразки, слизові оболонки яких тривалий час контактували з ефедрином.
3. У хворих на ізольовані та сполучені виразки шлунка та ДПК у всіх відділах гастродуоденальної зони слизової оболонки реєструють виразні розлади мікроциркуляції, які мають прояв у зниженні загального показника мікроциркуляції. Найбільші негативні зміни мікроциркуляції, незалежно від варіанта сполучення виразкових дефектів шлунка та ДПК, спостерігають на дні виразкового дефекту, в периульцерозній зоні, а також в інтермедіарній зоні шлунка. Ефедрин при дії на слизову оболонку шлунка та ДПК суттєво знижує загальний показник мікроциркуляції. Найбільші мікроциркуляторні порушення спостерігають у хворих на сполучені виразки, особливо при наявності впливу на слизові оболонки ефедрину.
4. У хворих на ізольовані та сполучені виразки шлунка та ДПК мають місце значні порушення метаболічного статусу, що має прояв в активації процесів ПОЛ та метаболізму ейкозаноїдів, недостатністю ферментативної, глутатіонової та вітамінної систем АОЗ, зниженні енергетичного потенціалу клітин, дисбалансі ізоферментного складу ЛДГ зі збільшенням її «анаеробних» фракцій, та у частковому переході енергетичного метаболізму на менш ефективний шлях анаеробного гліколізу. Найбільші метаболічні порушення спостерігали у хворих на сполучені виразки, найменші у хворих на ізольовану виразку ДПК. Додатковий вплив ефедрину на слизову оболонку гастродуоденальної зони суттєво посилює метаболічні порушення, особливо у хворих на сполучені виразки.
5. У пацієнтів із ізольованими та сполученими виразками шлунка та ДПК спостерігають суттєві порушення імунного статусу, що характеризуються розвитком Т-лімфопенії, зниженням кількості Т-хелперів/індукторів, формуванням відносного гіперпригнічувального варіанта імунодефіциту, зниженням фагоцитарної активності моноцитів периферійної крові та здатності лімфоцитів трансформуватись в бласти, розвитком автоімунних реакцій до тканинних авто антигенів, зниженні концентрацій сироваткових інтерферонів, дисбалансом в системі ІЛ-2/ІЛ-4, а також посиленням комплексоутворення з переважанням найбільш патогенних середніх та дрібних імунних комплексів. Найбільші імунні порушення мають місце у хворих на сполучені виразки, найменші у хворих на ізольовану виразку ДПК. Додатковий вплив ефедрину суттєво посилює імунні порушення, особливо у хворих на сполучені виразки.
6. Негативні морфологічні та мікроциркуляторні зміни у слизовій оболонці шлунка хворих на ізольовані та сполучені виразки (гіперплазія клітин залоз шлунка та ДПК, метаплазія епітелію, погіршення загального показника мікроциркуляції), які виникають переважно в інтермедіарній зоні (особливо у пацієнтів з додатковим впливом на слизову оболонку ефедрину), є показанням для висічення останньої при пілорозберігаючих резекціях шлунка та висіченні виразок ДПК. Використання даного способу хірургічного лікування сприяє найбільшій частоті відмінних (86,6 %) та добрих (17,5 %) результатів лікування порівняно з застосуванням відомих видів хірургічних вручань з приводу сполучених гастродуоденальних виразок.
7. Використання глутаргіну, ербісолу та тимогену додатково до хірургічного лікування хворих на ізольовані та сполучені виразки сприяє значному зменшенню метаболічних та імунних порушень. Найбільше позитивно впливав на метаболічний статус глутаргін, менш виразно ербісол, тоді як тимоген мав винятково імунокоригуючу дію. Найбільшу позитивну динаміку змін метаболічного та імунного статусу під впливом глутаргіну, ербісолу та тимогену спостерігали у пацієнтів з ізольованою виразкою ДПК, найменш виразну у пацієнтів з сполученими виразками.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При обстеженні хворих на сполучені виразки шлунку та ДПК необхідно проводити вивчення метаболічного та імунного статусу пацієнтів до формування лікувальної тактики.
2. Для покращання показників метаболічного та імунного статусу хворим на ізольовані та сполучені гастродуоденальні виразки показано інфузійне введення 4 % розчину глутаргіну (по 40-50 мл 2 рази на добу в комплексі передопераційної підготовки та перші 3-4 доби післяопераційного періоду, в подальшому дозу препарату слід знижувати до 15-20 мл 4 % розчину 2 рази на добу та вводити його внутрішньовенно ще 7-10 діб); а також введення ербісолу, починаючи з дня оперативного втручання, внутрішньом’язово по 2 мл 2 рази на добу протягом 15-20 днів, потім ще по 2 мл 1 раз на добу протягом 15-20 днів.
3. Для покращання показників імунного статусу хворим на ізольовані та сполучені гастродуоденальні виразки показано введення тимогену, починаючи з передопераційного періоду, по 0,1 мл внутрішньом’язово 1 раз на добу протягом 7-10 днів.
4. З метою підвищення ефективності лікування хворих на сполучені гастродуоденальні виразки операцією вибору слід вважати сегментарну резекцію шлунка і дуоденопластику зі збереженням пілоричного жому за методикою дисертанта з обов’язковим висіченням інтермедіарної зони шлунка.
5. З метою запобігання дуодено-гастрального рефлюксу виконують висікання виразки та рубцевого поля передньої стінки цибулини ДПК до слизово-підслизового шару, висікання виразкового рубця на слизово-підслизовій оболонці, після чого накладають у місці висічення виразкового рубця обвивний вікриловий шов та формують дуплікатору слизово-підслизововго шару, обернену до просвіту ДПК.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Авраменко А.А. К вопросу о механизме заживления язвенных дефектов при язвенной болезни, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, при применении ингибиторов «протонной помпы» // Український медичний альманах. 2007. - № 2. С. 10-13.
2. Авраменко А.А. Патофизиология хронического гастрита типа В // Український медичний альманах . 2007. № 3. С. 200-205.
3. Авраменко А.О., Гоженко А.И. Хеликобактериоз. Одесса, 2004. 324 с.
4. Андерсен Л., Норгаард А., Беннедсен М. Клеточный иммунный ответ организма на инфекцию Helicobacter pylori // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1999. № 2. С. 22-26.
5. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А. Методика определения малонового диальдегида в сыворотке крови // Лабораторное дело. 1983. - № 3. С. 41-43.
6. Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкин А.А. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой // Лабораторное дело. 1988. № 11. С. 41-43.
7. Аношина М.Ю., Лановенко И.И. Оценка свободно-радикального окисления липидов в эритроцитах и плазме крови // Фізіологічний журнал. 1994. № 5-6. С. 51-56.
8. Арешкович А.О. Метаболічні порушення в хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Український медичний альманах. 2004. - № 6. С. 12-14.
9. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. 483 с.
10. Аруин Л.И., Шаталова О.Л., Зверков И.В. Т-лимфоциты слизистой оболочки желудка при язвенной болезни // Архив патологии. 1990. - № 12. С. 28-33.
11. Афанасьевская М.С. Интенсивность перекисного окисления липидов и её изменения в динамике лечения у больных пептической язвой в сочетании с хроническим бронхитом // Український медичний альманах. 2007. - № 3. С. 7-8.
12. Афендулов С.А., Журавлёв Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни // Хирургия. 2006. - № 5. С. 26-30.
13. Бабак О.Я. Нужна ли антихеликобактерная терапия при хроническом гастрите и пептических язвах? // Сучасна гастроентерологія. 2001. № 3. С. 3-9.
14. Бабак О.Я. Применение нового отечественного препарата глутаргин в гастроэнтерологии // Сучасна гастроентерологія. 2003. - № 2. С. 85-89.
15. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Фармакотерапия пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Харьков: Основа, 1997. 240 с.
16. Бабак О.Я., Фадєєнко Г.Д. Порівняльна ефективність потрійних схем антихелікобактерної терапії у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки, асоційованою з резистентними штамами Helicobacter pylori // Сучасна гастроентерологія. 2002. № 1. С. 39-41.
17. Бабенков Г.Д. Внутрішньошлунковий кровотік в етіології та хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки: Автореф. дис. доктора медичних наук: 14.00.27 / Київський державний інститут удосконалення лікарів. К., 1995. 40 с.
18. Байбеков И.М., Азимова Т.В. Главные клетки фундальных желез желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после ваготомии // Архив патологии. 1991. - № 2. С. 62- 65.
19. Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Социально-экономическая значимость внедрения новых технологий в практику лечения гастродуоденальных язв // Экономика здравоохранения. 2004. - № 3. С. 22-25.
20. Балалыкин Д.А. Внедрение патогенетических принципов хирургического лечения язвенной болезни в отечественной хирургии в 20-30 годы ХХ века // Хирургия. 2004. - № 10. С. 73-78.
21. Барабой В.А., Сутковой Д.А. Окислительно-антиоксидантный гомеостаз в норме и патологии. К.: Чернобыльинформ, 1997. 480 с.
22. Барановский А.Ю., Назаренко Л.И. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с мигригующими гастродуоденальными язвами // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1995. - № 3. С. 29-33.
23. Бардах Л.Б. Роль Helicobacter pylori в патогенезі гастродуоденальних ерозій // Сучасні інфекції. 2004. № 2. С. 92-96.
24. Барчук М.А., Прилепова І.А. Динаміка показників перекисного окислення ліпідів та ферментної ланки антирадикального захисту під впливом лікування пацієнтів з виразковою хворобою // Сучасна гастроентерологія. 2002. - № 2. С. 59-61.
25. Бегимбетов Р.С. Обеспеченность витамином А больных язвенной болезнью и влияние его недостаточности на морфологическую картину слизистой желудка в эксперименте // Патология пищеварения и проблемы питания. Актюбинск. 1977. С. 128-129.
26. Белова Е.В., Вахрушев Я.М. Характеристика агрессивно-протективных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны // Терапевтический архив. 2002. № 2. С. 17-20.
27. Белоусов Ю.Б., Асецкая И.Л. Фармакотерапия язвенной болезни // Клиническая фармакология и терапия. 1993. № 2. С. 54-57.
28. Белый И.С., Вахтангишвили Р.И. Ваготомия при прободных пилородуоденальных язвах. К.: Здоровье, 1984. 120 с.
29. Березницкий Я.С., Гриценко И.И., Ратчик В.М. Стандарты диагностики и лечения язвенной болезни // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. 2000. - № 2. С. 16-20.
30. Березницький Я.С., Степанов Ю.М., Щербініна Н.Б. До питання спадкоємності між терапевтами та хірургами в лікуванні виразкової хвороби // Хірургія України. 2004. - № 2. С. 16-20.
31. Беспалова О.В. Особливості клінічних та морфо-функціональних проявів виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori, в процесі хірургічного та медикаментозного лікування: Автореф. дис. кандидата медичних наук: 14.01.03 / Дніпропетровська державна медична академія. Дніпропетровськ, 1996. 23 с.
32. Богданов-Березовский А.Г., Калиш Ю.И. Диагностика и хирургическое лечение язв пилорического отдела желудка // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - № 8. С. 121-122.
33. Бойко В.В. Некоторые аспекты хирургической доктрины при язвенной болезни желудка // Клінічна хірургія. 2001. - № 6. С. 19-24.
34. Бондарев В.И., Клокол Д.Е., Бондарев Р.В. Непосредственные и отдалённые результаты применения пилоросохраняющих и пилоровосстанавливающих операций в комплексе хирургического лечения перфоративной пилородуоденальной язвы // Клінічна хірургія. 2004. - № 2. С. 39-42.
35. Бондаренко Т.В. Особливості морфологічного стану слизової оболонки шлунка у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки залежно від наявності і патогенності Helicobacter pylori // Сучасна гастроентерологія. 2004. 3 4. С. 41-45.
36. Бондарчук Г.Ф. Показатели функционального состояния отдельных звеньев Т- и В- систем иммунитета у больных язвенной болезнью в стадии нестойкой ремиссии // Врачебное дело. 1982. - № 10. С. 78-80.
37. Броковец И.Н., Сверчкова Г.А. Иммунологические изменения при язвенной болезни // Здравоохранение Белоруссии. 1993. - № 1. С. 14-16.
38. Бухарин О.В., Кириллов В.А. О некоторых механизмах персистенции Helicobacter pylori // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2002. - № 2. С. 89-94.
39. Вайнштейн С.Г., Звершхановский Ф.А. Состояние перекисного окисления липидов у больных язвой и раком желудка // Вопросы онкологии. 1984. - № 10. С. 39-41.
40. Валенкевич Л.Н., Владимирова Т.П. Неспецифическая резистентность организма у больных язвенной болезнью и хроническим гастритом // Врачебное дело. 1989. - № 7. С. 26-29.
41. Валенкевич Л.Н., Зайчик А.Ш. Уровень простагландинов и циклических нуклеотидов у больных язвенной болезнью и хроническим гастритом с секреторной недостаточностью // Терапевтический архив. 1987. - № 2. С. 29-31.
42. Василишин Р.И. Статистический анализ распространённости язвенной болезни желудка по данным анкетирования // Вісник проблем біології і медицини. 1999. - № 2. С. 42-44.
43. Василишин Р.Й. Стандартизація хірургічної допомоги при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладненій гострою кровотечею, шляхом впровадження граф-логічної схеми клініко-діагностичного та лікувального алгоритмів // Український медичний альманах. 2007. - № 3. С. 28-30.
44. Василюк В.В. Особливості морфологічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих на виразкову хворобу, асоційовану з Helicobacter pylori // Збірник наукових праць «Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології». Випуск 2. К.-Луганськ-Харків. 2004. С. 187-196.
45. Вахрушев Я.М., Никишина Е.В. Комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский гастроэнтерологический журнал. 1998. - № 3. С. 22-29.
46. Вдовиченко А.В. Ефективність фармакологічних проб з антисекреторними препаратами та їх прогностичне значення в загоєнні виразок у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену дуоденогастральним рефлюксом // Експериментальна та клінічна фізіологія та біохімія. 2001. - № 3. С. 107-111.
47. Вдовиченко В.І., Бодревич Б.Б. Регіональні та індивідуальні особливості лікування виразкової хвороби, асоційованої з Helicobacter pylori // Сучасна гастроентерологія. 2001. - № 2. С. 22-26.
48. Велигоцкий Н.Н. Удаление осложнённых дуоденальных язв и дуоденопластика. Харьков: Прапор, 2005. 84 с.
49. Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П. Цитокины. Биологические и противовоспалительные свойства. К.: Наукова думка, 1998. 317 с.
50. Воробьёва Т.А., Салупере В.П., Уйбо Р.М. Реакции гуморального и клеточного иммунитета при язвенной болезни в зависимости от состояния слизистой оболочки желудка // Терапевтический архив. 1985. - № 9. С. 95-98.
51. Вчерашняя Н.Н. Корреляционная взаимосвязь некоторых иммунологических параметров, уровня гастрина в крови и кислотообразующей функции желудка у больных язвенной болезнью // Гастроэнтерология. К., 1989. Выпуск 21. С. 29-32.
52. Выгоднер Е.Б., Рузова Т.К. Иммунологические аспекты восстановительных процессов при реабилитации больных язвенной болезнью после оперативных вмешательств // Хирургия. 1991. - № 3. С. 89-93.
53. Гааль О., Медьеши Г. Электрофорез в разделении биологических макромолекул / Пер. с венгер. М.: Мир, 1982. 448 с.
54. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови // Лабораторное дело. 1983. - № 3. С. 33-36.
55. Гайдар Ю.А., Косько Е.В. Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка в условиях циркуляции антител к париетальным клеткам // Гастроэнтерология. К., 1989. Выпуск 21. С. 25-27.
56. Гайдаш І.С., Флегонтова В.В., Курашова А.О. Вплив антралю на клінічний перебіг та імунний стан хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Ліки. 1999. - № 3-4. - С. 3-6.
57. Галицкий Я.Д., Данилишина В.С. Изменения некоторых показателей гуморального иммунитета при язвенной болезни // Врачебное дело. 1981. - № 1. С. 8-10.
58. Гирин С.В. Модификация метода определения активности каталазы в биологических субстратах // Лабораторная диагностика. 1999. - № 4. С. 45-46.
59. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998. 459 с.
60. Гоженко А.І., Авраменко А.О. Виразкова хвороба: етіологія і патогенез // Досягнення біології та медицини. 2004. - № 1. С. 108-111.
61. Головченко О.І., Самойлов О.І. Віддалені результати ерадикації Helicobacter pylori при функціональній диспепсії, її вплив на динаміку морфофункціональних показників гастродуоденальної зони // Український терапевтичний журнал. 2005. - № 3. С. 72-79.
62. Голубчикова М.В. Статистичний огляд захворюваності населення України на хвороби органів травлення // Сучасна гастроентерологія і гепатологія. 2000. - № 1. С. 17-20.
63. Гомоляко И.В. Морфологическая диагностика Helicobacter pylori infection // Лабораторная диагностика. 2002. - № 4. С. 60-63.
64. Горобинская И.И. Клинико-биохимические показатели при множественных пептических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки и их коррекция антиоксидантами // Збірник наукових праць «Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології». Випуск 4. К.-Луганськ-Харків. 2000. С. 87-90.
65. Горшков В.А. Кислотозависимые заболевания и кризис функциональных методов исследования желудка // Сучасна гастроентерологія. 2002. - № 3. С. 7-12.
66. Горшков В.А. О кислотно-пептической агрессии при язвах разной локализации // Клиническая медицина. 1996. № 2. С. 75-76.
67. Горшков В.А., Петрутник А.В. О фармакодинамическом и язвозаживляющем действии современных противоязвенных средств // Терапевтический архив. 1994. № 2. С. 45-47.
68. Грацианская А.Н. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник семейной медицины. 2006. - № 6. С. 18-21.
69. Григорьев П.Я. Медикаментозное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Терапевтический архив. 1995. № 4. С. 73-78.
70. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с Helicobacter pylori // Клиническая медицина. 1998. - № 6. С. 11-15.
71. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С. 323-326.
72. Гриневич В.Б., Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П. Течение репаративного процесса у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (клинико-статистическое исследование) // Терапевтический архив. 1993. № 2. С. 13-18.
73. Грубник Ю.В. Лазерні органозберігаючі та органощадячі операції в лікуванні хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки: Автореф. дис. доктора медичних наук: 14.01.03 / Київський державний інститут удосконалення лікарів. К., 1996. 43 с.
74. Гудимов Б.С., Кояло И.К. Улучшение результатов резекции желудка при язвенной болезни. Минск: Беларусь, 1975. 176 с.
75. Гутнова С.К. Содержание сывороточных иммуноглобулинов и иммуноглобулинов слюны у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки под влиянием низкоинтенсивной лазерной терапии // Владикавказский медико-биологический вестник. 2005. Выпуски 9-10. С. 146-148.
76. Дегтярёва И.И. Заболевания органов пищеварения. К.: Демос, 1999. 312 с.
77. Дегтярёва И.И., Харченко Н.В. Язвенная болезнь (современные аспекты диагностики и лечения). К.: Здоровье, 1995. 334 с.
78. Дегтярёва И.И., Харченко Н.В., Коломоец М.Ю. Основные принципы лечения больных язвенной болезнью // Язвенная болезнь. К.: Здоровье, 1995. С. 240-322.
79. Дегтярёва Л.В., Хоминская М.Б., Серов А.В. Изменения внутриорганных кровеносных сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни // Врачебное дело. 1991. № 2. С. 31-34.
80. Дейнеко Н.Ф., Мирзоева Л.А. Динамика уровня гастрина и иммуноглобулинов класса G у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в процессе пищеварения // Гастроэнтерология. К., 1982. - Выпуск 14. С. 29-31.
81. Дзяк Г.В., Грищенко И.И., Григоренко Е.И. Диагностика и лечение заболеваний гастродуоденальной зоны, ассоциированных с хеликобактериозом. Методические рекомендации. Днепропетровск, 1999. 32 с.
82. Динамика иммунологических показателей при язвенной болезни желудка / В.Ю. Копьев, А.А. Шептулин, О.В. Макарова, Ж.И. Молчанова // Советская медицина.- 1990. - № 10. С. 10-14.
83. Долгушин И.И., Бухарин О.В. Нейтрофилы и гомеостаз. Екатеринбург: УрО РАН, 2001. 284 с.
84. Дуденко Г.И., Петренко Г.Д., Дуденко В.Г. Особенности диагностики и хирургического лечения сочетанных гастродуоденальных язв // Хирургия. 1993. № 9. С. 3-5.
85. Ендоскопічна характеристика слизової оболонки шлунку при гелікобактер-асоційованій патології // Рижій Л.М., Гомоляко І.В., Бурий О.М., Григорова І.В., Крощук В.В. // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. 2001. № 2. С. 29-32.
86. Епишин А.В., Маркив И.М. Показатели гуморального иммунитета и неспецифической резистентности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Здравоохранение Казахстана. 1989. - № 12. С. 22-23.
87. Жакун І.Б., Жакун В.М. Helicobacter pylori, запалення та ліпіди // Сучасна гастроентерологія. 2006. - № 5. С. 16-20.
88. Желєзнякова Н.М. Сучасні методи та перспективні напрямки лікування виразкової хвороби // Сучасна гастроентерологія. 2004. - № 3. С. 22-26.
89. Жукова Е.А. Морфофункциональная и иммунологическая характеристика состояния слизистой оболочки при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей // Российский педиатрический журнал. 2004. № 2. С. 23-26.
90. Зайцева К.К. Helicobacter pylori в пато- и морфогенезе хронического гастрита и язвенной болезни // Архив патологии. 1991. - № 2. С. 72-75.
91. Захарова Н.Б., Рубин В.И. Тонкослойная хроматография адениловых нуклеотидов эритроцитов на пластинках «Силуфол» // Лабораторное дело. 1980. - № 12. С. 735-738.
92. Звершхановский Ф.А., Жиляев Н.И. Антиоксидантная недостаточность у больных язвенной болезнью // Врачебное дело. 1989. - № 10. С. 28-29.
93. Зміни морфофункціонального стану слизової оболонки шлунка під дією інтервального гіпоксичного тренування у хворих на пептичну дуоденальну виразку / Семен Х.О., Єлисєєва О.П., Черкас А.П., Поспішіт Ю.О., Абрагамович О.О. // Світ медицини та біології. 2007. - № 3. С. 76-82.
94. Зубовский Э.А., Назаренко О.Н., Малюгин В.Ю. Иммунологический статус и состояние эритроцитарных мембран у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Здравоохранение Белоруссии. 1991. - № 8. С. 15-18.
95. Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. Статистическая обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах по программам. М.: Медицина, 1990. 220 с.
96. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. № 1. С. 21-23.
97. Ивашкин В.Т. Проблемы противоязвенной терапии // Клиническая фармакология и терапия. 1993. № 2. С. 16-20.
98. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Лечение язвенной болезни: новый век - новые достижения новые вопросы // Болезни органов пищеварения. 2002. - № 1. С. 20-24.
99. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский медицинский журнал. 2001. № 1. С. 14-18.
100.