ограниченнАЯ способность к интеграции в сообщество у лиц с ПсихическиМИ расстройстваМИ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ) : ОБМЕЖЕНА ЗДАТНІСТЬ ДО ІНТЕГРАЦІЇ У СУСПІЛЬСТВО В ОСІБ З ПСИХІЧНИМИ РОЗЛАДАМИ (клініка, діагностика, реабілітація)

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО

На правах рукописи

Гуменюк Леся Николаевна

УДК 616.89(-058.51)+616-071+616-07+616-036.82/86

ограниченнАЯ способность к интеграции в
сообщество у лиц с ПсихическиМИ расстройстваМИ
(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ)

14.01.16 психиатрия

Диссертация
на соискание научной степени доктора
медицинских наук

Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор В.П. Самохвалов

Киев 2009

СОДЕРЖАНИЕ .. . 2 2

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ,
СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ 5

ВВЕДЕНИЕ

.

6

РАЗДЕЛ I

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОБЛЕМЫ ОГРАНИ-ЧЕННОЙ СПОСОБНОСТИ ИНТЕГРАЦИИ В СООБ-ЩЕСТВО ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙ-СТВАМИ

17

1.1.

Ограничение способности к интеграции в сообщество больных с психическими расстройствами как медико-социальная проблема

17

1.2.

Биологические, психосоциальные, психологические и социальные факторы возникновения ограниченной способности к интеграции в сообщество у лиц, страдающих психическими расстройствами .

29

1.3.

Современные подходы к реабилитации психически больных с ограниченной способностью к интеграции в сообщество. .....

53

РАЗДЕЛ 2

МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ,
ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ......

78

2.1.

Организация и процедура исследования..

78

2.2.

Характеристика материала исследования.

82

2.3.

Методы исследования.

90

РАЗДЕЛ 3

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ
РАССТРОЙСТВ У ЛИЦ С ОГРАНИЧЕННОЙ ПОСОБ-НОСТЬЮ К ИНТЕГРАЦИИ В СООБЩЕСТВО...

104

3.1.

Нозологическая структура и клиническая феноменология психических расстройств у лиц с ограниченной способностью к интеграции в сообщество...

104

3.2.

Особенности социального функционирования психически больных с ограниченной способностью к интеграции в сообщество..

142

3.3.

Взаимосвязь клинико-психопатологических проявлений
и показателей социального функционирования лиц с ограниченной способностью к интеграции в сообщество

166

РАЗДЕЛ 4

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ОГРА-НИЧЕННОЙ СПОСОБНОСТИ К ИНТЕГРАЦИИ В СООБЩЕСТВО ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙ-СТВАХ....

192

4.1.

Предиспозиционная основа (биологические, психо-социальные, психологические факторы) ограниченной способности к интеграции в сообщество у психически больных .

192

4.2.

Провоцирующие факторы (макро- и микросоциальные) формирования ограниченной способности к интеграции в сообщество у лиц с психическими расстройствами.

215

4.3.

Поддерживающие факторы (аутостигматизация) ограниченной способности к интеграции в сообщество у психически больных.

227

РАЗДЕЛ 5

МЕХАНИЗМЫ И КЛИНИКО-ТИПОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ОГРАНИЧЕННОЙ СПОСОБНОСТИ К ИНТЕГРАЦИИ В СООБ-ЩЕСТВО..

236

5.1.

Дифференциация составляющих ограниченной способности к интеграции в сообщество у лиц, страдающих психическими заболеваниями.

236

5.2.

Формирование ограниченной способности к интеграции в сообщество у психически больных.

249

5.3.

Подходы к оценке ограниченной способности к интеграции в сообщество лиц с психическими расстройствами.....

263

РАЗДЕЛ 6

СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ С ОГРАНИЧЕННОЙ СПОСОБНОСТЬЮ К ИНТЕГРАЦИИ В СООБЩЕСТВО .

277

6.1.

Принципы реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами с ограниченной способностью к интеграции в сообщество.

277

6.2.

Структура реабилитационных мероприятий у психически больных с ограниченной способностью к интеграции в сообщество........

292

6.3.

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий у лиц, страдающих психическими расстройствами с ограниченной способностью к интеграции в сообщество.

301

АНАЛИЗ И ОБОЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

311

ВЫВОДЫ.

337

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ...

340

ПРИЛОЖЕНИЯ...

402

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Проблема ограниченной способности к интеграции в сообщество (ОСИС) у психически больных остается одной из наименее изученных в современной социальной и клинической психиатрии [1-2]. Медицинское, социальное и экономическое значение данной проблемы обусловлено актуальностью оказания медико-социальной помощи специальным целевым группам психически больных, с «деформацией» социального статуса [3-23]. Основной из таких групп являются психически больные бездомные.
По материалам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и научной литературы отмечается значительный рост числа данного контингента в последние десятилетия во всех странах, включая Украину. В мире бездомные составляют около 100 млн. человек. По данным Института Урбанистики, в США около 3,5 млн. лиц без постоянного места жительства, из них 1,35 млн. дети [24]. По результатам исследования Института социально-экономических проблем народонаселения РАН, общая численность бездомных в России составляет от 4,0 до 4,5 млн. человек, или 2,76%-3,44% населения [25]. По другим источникам, к «социально уязвимым» слоям общества лицам без определенного места жительства можно отнести не менее 10,0% населения, имеющих низкое качество жизни (КЖ) и социальное функционирование (СФ) [26]. По информации М. Салюты, взрослые бездомные в Украине составляют от 23 до 40 тыс. человек. По данным МВД Автономной Республики Крым, в течение 2006-2007 гг. зафиксировано более 2 тыс. человек без определенного места жительства [27].
Актуальность и необходимость решения проблемы ресоциализации психически больных с ОСИС регламентируется как в международном [28], так и в национальном правовом поле [29]. Так, вопросы оказания помощи данному контингенту лиц освещены в ряде нормативно-правовых актов, а именно Законах Украины «Про психіатричну допомогу» [30], «Про реабілітацію інвалідів в Україні» [31], «Про основи соціальної захищеності інвалідів в Україні» [32], Постановлении Кабинета Министров Украины, которым утверждена программа «Здоров’я нації» на 2002-2011 гг. [33], Постановление Верховной Рады Украины «Про стан забезпечення в Україні встановлених чинним законодавством соціальних, економічних, правових і конституційних гарантій у сфері соціального захисту та реабілітації інвалідів» [34], «Про основи соціального захисту бездомних громадян і безпритульних дітей» [35], которые определяют основы создания правовых, социально-экономических, организационных условий для устранения или компенсации ограниченной жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, а также функционирования системы поддержания физического, психического, социального благополучия пациентов с психическими расстройствами, содействия им в достижении социальной и материальной независимости.
Законодательное обеспечение трактует бездомность среди лиц, страдающих длительно текущими психическими заболеваниями, как одну из медико-социальных проблем, характерных для данного контингента [36]. Внедрение в практическую психиатрию законодательного обеспечения обусловлено данными научных исследований о том, что от трети до половины всех взрослых бездомных страдают тяжелыми психическими заболеваниями: шизофренией, шизоаффективными расстройствами; биполярным или тяжелым депрессивным расстройством. Так, у 75,0% бездомных диагностируются тяжелые психические заболевания и расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ [37-39]. По данным Госдепартамента молодежной и семейной политики Управления по делам несовершеннолетних в Украине, зарегистрировано 3125 подростков без определенного места жительства, среди которых 738 зависимых от наркотических веществ, 3817 от алкоголя [26]. Невозможность полной реализации медико-социальных гарантий в сочетании с ростом психической патологии среди бездомных приводит к росту количества безработных мужчин наиболее трудоспособного возраста [40, 41], «помолодению» собственно феномена бездомности и формированию особой среды пациентов с ОСИС [42].
Ведущее место среди причин ОСИС занимают патопсихологические и социальные проблемы, такие как межличностные конфликты в семье, с ближайшим окружением [43, 44], отсутствие адекватной самореализации, патология личности [45], социальное неблагополучие, отсутствие работы [46], низкий уровень социального взаимодействия [47].
В настоящее время в современных международных исследованиях по социальной психиатрии проблему ОСИС у психически больных бездомных выделяют в отдельное направление со своими целями, задачами и методологическими подходами, учитывающими трудности выявления и наблюдения данной категории пациентов.
В научной литературе термин «бездомность» определяется как нарушение связей и взаимоотношений человека с внешним миром (макро-) и социально значимым (микро-) окружением [48]. Исследования отечественных [49-52] и зарубежных ученых [53-56] свидетельствуют, что социальная изоляция и отгороженность представляют для психически больных «травмирующую ситуацию». Указывается, что пациенты, страдающие психическими расстройствами, часто становятся бездомными вследствие влияния заболевания [57], а нарастающая изоляция является одним из факторов, приводящим к ОСИС [58].
Сопутствующим и неотъемлемым фактором бездомности, сопровождающим процесс ослабления связей и отношений с социальным окружением у пациентов, является снижение социальной активности [59]. Дезактуализация мотивации к социально продуктивной деятельности на фоне психического расстройства приводит к тому, что бездомные больные «ограничивают» свой круг общения среди социально «низких», дезадаптированных слоев населения, что формирует асоциальное поведение и нивелирует ресурс их «социального возврата» [60, 61].
Исследования в социальной и клинической психиатрии свидетельствуют, что решение данной проблемы возможно только в условиях усовершенствования системы оказания специализированной медико-социальной помощи в виде разработки диагностических критериев ОСИС у психически больных бездомных с целью формирования специфической индивидуальной программы реабилитации [62].
Однако в настоящее время в Украине исследования в аспекте разработки концептуальных основ обеспечения последовательной и преемственной медико-социальной помощи психически больным с ОСИС не проводятся. В научных работах проблемы взрослых маргиналов практически не освещаются и в основном носят эмпирический и фрагментарный характер. Постоянный и существенный рост психически больных бездомных отражает множество нерешенных проблем в клинической и социальной психиатрии.
Таким образом, в Украине малоизученным и актуальным направлением в настоящее время является исследование клинико-психопатологических, психологических и социальных закономерностей формирования ОСИС у бездомных лиц с психическими расстройствами и разработка системы диагностики и их реабилитации. Все вышеизложенное обусловило необходимость и своевременность проведения данной работы.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа выполнена согласно плану научно-исследовательской работы кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии КГМУ им. С.И. Георгиевского «Клинический и патогенетический полиморфизм психических и поведенческих расстройств» (номер гос. регистрации 0107U001254, шифр темы 04/07), а также Межотраслевой комплексной программе «Здоров’я нації» на 2002-2011 гг. (Постановление КМ Украины №14 от 10.01.2002 г.) и Европейскому плану действий по охране психического здоровья (Европейская конференция ВОЗ на уровне министров по охране психического здоровья, 2005 г.).
Цель и задачи исследования. Цель работы на основе клинико-психопатологических, психосоциальных, психологических и социальных факторов формирования ограниченной способности к интеграции в сообщество у лиц с психическими расстройствами с позиций междисциплинарного подхода научно обосновать, разработать систему реабилитации этих больных и оценить ее эффективность.
Для выполнения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Установить клинико-психопатологическую структуру психических расстройств у лиц с ограниченной способностью к интеграции в сообщество.
2. Определить уровень социального функционирования и качества жизни у психически больных с ограниченной способностью к интеграции в сообщество.
3. Выявить биологические, психосоциальные, психологические и социальные факторы возникновения и формирования ограниченной способности к интеграции в сообщество у лиц с психическими расстройствами.
4. Разработать дифференциально-диагностические критерии ограниченной способности к интеграции в сообщество у психически больных.
5. Определить клинико-типологические варианты ограниченной способности к интеграции в сообщество у лиц с психическими расстройствами.
6. Научно обосновать основные принципы реабилитации психически больных с ограниченной способностью к интеграции в сообщество.
7. Разработать, внедрить систему реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами с ограниченной способностью к интеграции в сообщество, и оценить ее эффективность.
Объект исследования. Ограниченная способность к интеграции в сообщество у психически больных.
Предмет исследования. Клинико-психопатологические, психосоци-альные, психологические и социальные факторы формирования ограниченной способности к интеграции в сообщество у психически больных и реабилитация данной категории лиц.
Методы исследования. Клинико-психопатологический, психодиагностический, клинико-анамнестический, социально-демографический, статистический.
Научная новизна полученных результатов. Впервые в Украине с позиции системного междисциплинарного подхода изучены клинико-психопатологические, психосоциальные, психологические и социальные закономерности формирования ОСИС у лиц с психическими расстройствами. Установлены механизмы формирования типов ОСИС у психически больных бездомных и лиц без определенного места жительства, находящихся на стационарном лечении в психиатрических клиниках.
Впервые определена клинико-психопатологическая структура психических расстройств у данного контингента. Установлено преобладание психических и поведенческих расстройств в результате употребления алкоголя, депрессивных расстройств и шизофрении. Выявлено, что депрессивные расстройства преимущественно были диагностированы в группах исследованных без определенного места жительства. В свою очередь аффективной патологии у пациентов стационара не обнаружено.
Впервые установлен уровень СФ и КЖ в зависимости от клинико-психопатологических проявлений и их динамики у лиц с ОСИС. В наибольшей степени СФ снижено у больных с параноидной формой шизофрении и умеренным депрессивным расстройством с соматическими симптомами, менее - в группе обследованных с расстройствами личности.
Впервые оценена роль биологических, психосоциальных и социальных факторов возникновения и формирования ОСИС. На основе системно-структурного анализа доказано влияние предиспозиционных, провоцирующих и поддерживающих факторов в возникновении ОСИС.
Разработаны дифференциально-диагностические критерии ОСИС, к которым отнесены: предиспозиционная основа, провоцирующие и поддерживающие факторы; особенности социальной позиции во взаимоотношениях с окружающими; личностная патопсихологическая мотивация; особенности социальной дезадаптации.
Впервые определены клинико-типологические варианты ОСИС у бездомных психически больных (глобальный, парциальный преддезадаптационный). Наиболее распространенным видом психической патологии, которая сочетается с ОСИС, являются: синдром зависимости от алкоголя, депрессивные расстройства, шизофрения.
Впервые научно обоснованы принципы реабилитации психически больных лиц с ОСИС, базирующиеся на международных подходах и учитывающие негативное влияние бездомного существования. Предложена комплексная схема реабилитации, включающая специализированную социальную помощь, психофармакотерапию и психотерапию.
Установлено, что формирование поддержки со стороны окружающего социума возможно только с учетом влияния «коморбидности стигматизации».
Впервые разработана и внедрена система РМ для лиц без постоянного места жительства, страдающих психическими расстройствами с ОСИС, а также оценена ее эффективность. Данная система учитывает психическое состояние, уровень СФ и реабилитационный потенциал при разработке программ реабилитации.
Практическое значение полученных результатов. Практическое значение результатов исследования заключается в возможности улучшения качества диагностики и реабилитации психически больных с ОСИС с целью совершенствования оказания специализированной медицинской помощи данному контингенту.
Для клинической практики имеет значение определение клинической структуры психических расстройств у лиц с ОСИС, разработка алгоритма диагностики ОСИС на основании объективизированного анализа основ ее развития.
Практическое значение также имеет установление причин и механизмов формирования ОСИС; оценка особенностей СФ и КЖ у данного контингента больных.
Практическое значение имеет разработка теоретически обоснованной системы РМ, направленных на реинтеграцию лиц с ОСИС и определением критериев эффективности их использования, что позволило усовершенствовать диагностику и лечение психически больных с ОСИС в амбулаторной и стационарной практике здравоохранения.
Полученные результаты диссертационного исследования предназначены для использования в работе психиатров, медицинских психологов, социальных работников, других специалистов, деятельность которых связана с реабилитацией психически больных с ОСИС, а также в учебной подготовке квалифицированных кадров на этапе пред- и последипломного образования.
Разработанная система реабилитации психически больных с ОСИС внедрена в работу Киевской городской клинической психоневрологической больницы № 1 (акт внедрения от 02.10.2008 г., г. Киев), Одесской областной психиатрической больницы № 4 (акт внедрения от 12.09.2008 г., г. Белгород-Днестровский), Полтавской областной клинической психиатрической больницы им. А.Ф. Мальцева (акт внедрения от 20.10.2008 г., г. Полтава), Донецкой областной психиатрической больницы (акт внедрения от 03.11.2008 г., г. Донецк), Харьковской городской клинической наркологической больницы № 9 (акт внедрения от 04.11.2008 г., г. Харьков), Крымского республиканского учреждения «Психиатрическая больница № 4» (акт внедрения от 05.11.2008 г., с. Красноярское Черноморского района), Крымского республиканского учреждения «Клиническая психиатрическая больница № 1») (акт внедрения от 06.11.2008 г., г. Симферополь), загородного отделения Крымского Республиканского учреждения «Клиническая психиатрическая больница № 1» (акт внедрения от 07.11.2008 г., с. Александровка Белогорского района), Крымского республиканского учреждения «Наркологический диспансер» (акт внедрения от 10.11.2008 г., г. Симферополь), городской психотерапевтической амбулатории Керченского психоневрологического диспансера (акт внедрения от 12.11.2008 г., г. Керчь), приемника-распределителя для лиц, задержанных за бродяжничество, при Управлении общественной безопасности Главного управления Министерства внутренних дел Украины в Крыму (акт внедрения от 14.11.2008 г., г. Симферополь).
Полученные научные данные используются в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского МОЗ Украины (акт внедрения от 01.09.2008 г., г. Симферополь), кафедры сексологии и медицинской психологии Харьковской медицинской академии последипломного образования МЗ Украины (акт внедрения от 15.10.2008 г., г. Харьков), кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Высшего государственного учебного учреждения МЗ Украины «Украинская стоматологическая академия» (акт внедрения от 17.10.2008 г., г. Полтава).
Личный вклад соискателя. Диссертация является самостоятельной научной работой. Автором выполнен аналитический обзор источников научно-медицинской и

Список литературы

ВЫВОДЫ

1. В диссертационном исследовании осуществлено теоретическое обобщение и приведено новое решение актуальной научной проблемы комплексной диагностики ОСИС у психически больных. С позиций доказательной медицины на основании междисциплинарного подхода определены клинико-психопатологические, психосоциальные, психологические и социальные критерии у больных, которые приводят к формированию ОСИС при психических заболеваниях. Научно обоснована, разработана и внедрена в практику система реабилитации данной категории больных.
2. В нозологической структуре обследованных в основной, контрольной и группе сравнения преобладали психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя (51,6±5,0%, 48,5±5,0% и 50,0±5,0% соответственно). Среди психически больных с ОСИС у 12,5±3,3% лиц основной, 9,1±2,9% контрольной и 9,3±2,9% группы сравнения диагностирована легкая умственная отсталость. Достоверные различия между группами (p<0,001) выявлены в структуре депрессивных расстройств и шизофрении. Депрессивные расстройства (35,2±7,6% в основной группе и 36,3±7,6% в контрольной) диагностированы в группах исследованных без определенного места жительства.
3. Выявлено, что в исследованных группах независимо от нозологической формы психического расстройства преобладали больные с очень серьезным и максимальным уровнем дисфункции во всех сферах СФ. При депрессивных расстройствах, параноидной форме шизофрении и легкой умственной отсталости отмечалось максимальное снижение СФ (4,5, 4,6 и 4,5 соответственно). Очень серьезный УД выполнения социальных ролей зафиксирован при злоупотреблении алкоголем в основной, контрольной и группе сравнения (4,2, 3,7 и 3,9 соответственно). Серьезный уровень выраженности дисфункции социальных ролей выявлен при шизотипическом и диссоциальном расстройствах личности в группе сравнения (средний балл 3,3).
4. Установлено, что на возникновение и формирование ОСИС влияют следующие биологические факторы: гендерная принадлежность, возраст, наследственная отягощенность. Так, мужчины среди психически больных с ОСИС составили 82,0%, женщины 18,0%. Определено, что молодой возраст (до 20 лет) выступает как фактор риска формирования ОСИС, а после 30-ти как фактор антириска. Выявлено, что у больных с наследственной отягощенностью алкоголизмом в основной и контрольной группах (60,9±4,9% и 78,8±1% соответственно), а также в группе сравнения (50,0±5,0%) психическая патология диагностировалась чаще, а ОСИС в более выраженной степени дисфункций социальных ролей. В качестве психосоциальных факторов выделены дисфункциональные типы родительских семей, которые соответствуют различным стадиям нарушений в функционировании семейной системы. Так, 98,7±1,1% лиц основной, контрольной и группы сравнения в родительских семьях получили патологическое воспитание. Установлено, что у всех обследованных макро- и микросоциальные факторы влияли на формирование ОСИС, однако оно различно по интенсивности. В свою очередь негативное действие микросоциальных факторов более выражено, чем макросоциальных. Среди провоцирующих факторов формирования ОСИС наиболее значимыми были: экзистенциальные и безработица, развод, семейные конфликты, лишение свободы, хронические болезни.
5. При анализе предиспозиционной основы, провоцирующих и поддер-живающих факторов разработаны дифференциально-диагностические критерии ОСИС, к которым отнесены: предиспозиционная основа (биологические, психосоциальные, психологический и социальные); динамика психосоциальных, психологических, социальных факторов; деструктивная личностная социальная позиция во взаимоотношениях с окружающими, личностная патопсихологическая мотивация; специфические особенности ОСИС.
6. Клинико-типологическими вариантами ОСИС у психически больных установлены глобальный, парциальный, преддезаптационный, которые обладают присущей им спецификой потребностно-мотивационной направленности, интеллектуальных, волевых, эмоциональных и поведенческих свойств. Наиболее сочетаются с ОСИС синдром зависимости от алкоголя, депрессивные расстройства, шизофрения.
7. Научно обоснованы принципы реабилитации психически больных лиц без определенного места жительства, базирующиеся на международных подходах с определением нозологической принадлежности психических расстройств, уровня СФ и реабилитационного потенциала. Предложена комплексная схема психосоциальной реабилитации, включающая специализированную социальную помощь, психофармакотерапию и психотерапию для психически больных с ОСИС Установлено, что формирование поддержки со стороны окружающего социума возможно только с учетом влияния «коморбидности стигматизации».
8. Разработана и внедрена в практику система реабилитации психически больных с ОСИС, которая учитывает негативное влияние бездомного существования, а все структурные компоненты подчинены решению проблемы восстановления способности к интеграции в сообщество. Установлено, что процесс реабилитации больных с ОСИС без постоянного места жительства должен быть комплексным и целостным. Отсутствие отдельного направления, элементов или формы реабилитации препятствует достижению полноценного СФ. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности применения предложенной системы реабилитации больных с ОСИС как на лечебном, так и на реабилитационном этапах. Так, на реабилитационном этапе выявлено улучшение СФ (возврат в семью, сообщество) (р<0,05) и снижение влияния факторов, которые приводят к изоляции и ограничивают способность к интеграции в общество (р<0,05).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Абрамов В. А. Основы качественной психиатрической практики / В.А.Абрамов, С. И. Табачников, В. С. Подкорытов. Донецк : Каштан, 2004. 247 с.
2. Табачніков С. І. Актуальні проблеми психічного здоров’я населення України / С. І. Табачніков // Міжнар. психіатр., психотерапевт. та психоаналіт. журнал. 2007. Т.1, № 1. С. 57.
3. Состояние психиатрической и психотерапевтической помощи в Украине / С. И. Табачников, А. К. Напреенко, В. В. Домбровская [и др.] // Психи­атрия и общество : материалы конф., посвящ. 80-летию гос. науч. центра соц. и судеб. психиатрии им. В.П. Сербского, 5-7 дек. 2001 г. М., 2001. С. 184188.
4. Абрамов В. А. Хронические психические расстройства и социальная реин­теграция пациентов / В. А. Абрамов, И. В. Жигулина, В.С.Подкорытов. Донецк : Лебедь, 2002. 279 с.
5. Юрьева Л. Н. История. Культура. Психические и поведенческие расстрой­ства / Л. Н. Юрьева. К. : Сфера, 2002. 314 с.
6. Табачніков С. І. Підсумки діяльності українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за I півріччя 2003 року. Проблеми та перспективи його розвитку / С.І.Табачніков // Арх. психіатрії. 2003. № 3. С. 67.
7. Гавенко В.Л. Анализ факторов, сочетающихся с возникновением тревож­ной и депрессивной симптоматики у лиц молодого возраста, от­бывающих наказание в колонии-поселении / В.Л. Гавенко, К.Р. Брагина, М.Н. Хаустов // Журнал психиатрии и медицинской психологии. 2004. №3. С. 4448.
8. Психиатрическая клиника : учеб. пособие для студентов и врачей-интер­нов / под ред. В. П. Самохвалова. Симферополь, 2003. 608 с.
9. Чабан О. С. Психическая дезадаптация у работников железной дороги в экстремальной ситуации / О. С. Чабан, Е. А. Хаустова // Арх. психіатрії. 2003. № 4. С. 810.
10. Ігнатов М. Ю. Вплив вживання психоактивних речовин на стан здоров’я населення України. Здобутки і перспективи сучасної наркології / М.Ю.Ігнатов, І. В. Лінський // Арх. психіатрії. 2007. № 1/2. С. 7078.
11. Марценковский И. А. Программно-целевое обслуживание пациентов с психозами / И. А. Марценковский, В. Я. Пишель, Я. Б. Бикшаева. К., 2005. 32 с.
12. Пріб Г. А. Дисфункція соціальних ролей у пацієнтів, які страждають на психічні розлади / Г. А. Пріб // Арх. психіатрії. 2007. № 1/2. С. 2633.
13. Минко А. И. Аффективные расстройства при зависимости от психоактив­ных веществ / А. И. Минко, И. В. Линский // Междунар. мед. журнал. 2003. Т. 9, № 3. C. 28.
14. Пишель В. Я. Клинико-социальные и организационные аспекты помощи больным с первым психотическим эпизодом / В. Я. Пишель, М.Ю.По-лывяная, К.В. Гузенко // Тавр. журн. психиатрии. 2007. №3. С.8185.
15. Розум С. И. Структура значения, социальное конструирование реально­сти и психические расстройства (статья 2) / С. И. Розум // Обозрение психиатрии и мед. психологии. 2004. № 2. С. 78.
16. Подкорытов В. С. Социально-психологическая реабилитация психически больных в условиях стационара / В. С. Подкорытов, Е.В.Петрович // Укр. вісн. психоневрології. 2007. Т. 15, вип. 1 : дод. С.225.
17. Эффекты стигматизации и аутостигматизации больных на различных стадиях шизофрении / В. А. Абрамов, Т. Л. Ряполова, А. В. Абрамов, Г.Г.Путятин // Укр. вісн. психоневрології. 2008. Т. 16, вип. 2. С. 2732.
18. Инволюционные психозы как психосоматическая проблема / В.С.Битенский, М. М. Пустовойт, Н. А. Прусс, И. И. Краснопольская // Тавр. журн. психиатрии. 2008. № 1. С. 919.
19. Марута Н. А. Применение солиана при лечении пациентов с острым началом или обострением шизофрении / Н. А. Марута, И. А. Явдак // Укр. вісн. психоневрології. 2008. Т. 16, вип. 1. С. 5560.
20. Мельник В. І. Клініко-динамічна структура гострих алкогольних психозів у хворих, які скоїли суспільно-небезпечні дії / В. І. Мельник, А. В. Мельник // Довженківські читання: Актуальні питання соціальної і клінічної наркології : матеріали 9 Укр. наук.-практ. конф. з участю міжнар. спеціалістів, присвяч. 90-й річниці з дня народження О.Р.Довженка, 8-9 квіт. 2008 р. Харків : ПЛЕЯДА, 2008. С. 253254.
21. Оценка влияния активного курения на самочувствие старшеклассников промышленного города / В. Д. Мишиев, С. В. Капранов, Г. В. Капранова [и др.] // Арх. психіатрії. 2008. № 1. С. 4448.
22. Подкорытов В. С. Современные подходы к лечению «фармакорезистентных» депрессий / В. С. Подкорытов // Укр. вісн. психоневрології. 2008. Т. 16, вип. 2. С. 5558.
23. Табачников С. И. Система поэтапной психотерапии и психопрофилактики в комплексном лечении больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ / С. И. Табачников, Б. А. Баркалов // Арх. психіатрії. 2008. № 1. С. 5254.
24. Edgar B. Immigration and homelessness in Europe / B. Edgar, J. Doherty, H.Meert. Bristol : Policy Press, 2004. 194 p.
25. Гутов Р. Бездомные в России: взгляд на проблему / Р. Гутов, А. Назаров // Народонаселение. 2001. № 4. С. 117121.
26. Взрослых бомжей заставят работать, а маленьких научат жить [Электронный ресурс] / Газета «Сегодня». Путь доступа : URL : http://segodnya.ua/oldarchive/c2256713004f33f5c2256e6d003305e4.html. Заглавие с экрана.
27. Крымских детей везут оздоровляться в Западную Украину [Электронный ресурс] // Первая Крымская информационно-аналитическая газета №194. Путь доступа : URL : http://1k.com.ua/194/details/8/1 . Заглавие с экрана.
28. Охрана психического здоровья в мире. Проблемы и приоритеты в развивающихся странах : пер с англ. / Р. Дежарле, Л. Айзенберг, Б. Гуд, А.Кляйнман. К. : Сфера, 2001. 563 с.
29. Психічні розлади: правовий захист. Вінниця, 2002. 32 с.
30. Про психіатричну допомогу: закон України №1489-ІІІ від 22.02.2000р.// Права інвалідів в Україні. 2-е вид., доп. і перероб. К. : Сфера, 2002. С. 169181.
31. Про реабілітацію інвалідів в Україні : закон України №2961IV від 06.10.2005 р. [Електронний ресурс]. Шлях доступу : URL : http://naiu.org.ua/index.php?option=content&task=view&id=84 . Назва з екрану.
32. Про основи соціальної захищеності інвалідів в Україні : закон України №875XII від 21.03.1991 р. // Права інвалідів в Україні. 2-е вид., доп. і перероб. К. : Сфера, 2002. С. 5664.
33. Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» на 2002-2011 роки: затверджено Постановою Кабінету Міністрів України № 14 від 10.01.2002р. [Електронний ресурс]. Шлях доступу : URL : http://www.health.gov.ua/www.nsf/0/8fffe28e6f109344c2256e4d003982c0?OpenDocument . Назва з екрану.
34. Про стан забезпечення в Україні встановлених чинним законодавством соціальних, економічних, правових і конституційних гарантій у сфері со-ціального захисту та реабілітації інвалідів : постанова Верховної Ради України № 560-IV від 20.02.2003 р. [Електронний ресурс]. Шлях доступу: URL : http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=560-15. Назва з екрану.
35. Про основи соціального захисту бездомних громадян і безпритульних дітей : закон України № 2623-IV від 02.06.2005 р. [Електронний ресурс]. Шлях доступу : URL : http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/ main.cgi?nreg=2623-15 . Назва з екрану.
36. Housing outcomes for homeless adults with mental illness: results from the second-round McKinney program / D. L. Shern, C. J. Felton, R. L. Hough [et al.] // Psychiatr. Serv. 1997. Vol. 48, N 2. P. 239241.
37. Teesson M. Psychiatric disorders in homeless men and women in inner Sydney/ M. Teesson, T. Hodder, N. Buhrich // Aust. N. Z. J. Psychiatry. 2004. Vol.38, N 3. P. 162168.
38. Prevalence and risk factors for homelessness and utilization of mental health services among 10,340 patients with serious mental illness in a large public mental health system / D. P. Folsom, W. Hawthorne, L. Lindamer [et al.] // Am. J. Psychiatry. 2005. Vol. 162, N 2. P. 370376.
39. Scott J. Homelessness and mental illness / J. Scott // Br. J. Psychiatry. 1993. Vol. 162. P. 314324.
40. Абабков В. А. Систематическое исследование семейного стресса и копинга / В. А. Абабков, М. Перре, Б. Планшерел // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. 1998. № 2. С. 48.
41. Schutt R. K. The Structure and Sources of Residential Preferences Among Seriously Mentally Ill Homeless Adults / R. K. Schutt, S. M. Goldfinger, W.E.Penk // Sociol. Pract. Rev. 1992. Vol. 3, N 3. P. 148156.
42. Lawrie S. M. Стигматизация психических расстройств / S. M. Lawrie // Обзор соврем. психиатрии. 1999. Вып. 3. С. 79.
43. Sartorius N. Rehabilitation and quality of life / N. Sartorius // Hosp. Community Psychiatry. 1992. Vol. 43, N 12. P. 11801181.
44. Craig T. Бездомность и психическое здоровье / T. Craig // Обзор соврем. психиатрии. 1999. Вып. 3. С. 1012.
45. Heinssen R. K. Client as colleague. Therapeutic contracting with the seriously mentally ill / R. K. Heinssen, P. G. Levendusky, R. H. Hunter // Am. Psychol. 1995. Vol. 50, N 7. P. 522532.
46. Коваленко Е. А. Бездомность в России: проблематика и методология изучения / Е. А. Коваленко, А. В. Федорец. М. : Фонд «Институт экономики города», 2006. 111 с.
47. Сергієні О. В. Сучасні проблеми реабілітації інвалідів / О. В. Сергієні. Дніпропетровськ : Поліграфіст, 1998. 136 с.
48. Шестопалова Л. Ф. Характеристика основних клінічних варіантів і типів перебігу розладів адаптації / Л. Ф. Шестопалова, Д. М. Болотов // Арх. психіатрії. 2005. № 3. С. 4247.
49. Кутько И. И. Актуальные проблемы реабилитации и абилитации на современном этапе / И. И. Кутько, О. А. Панченко // Вісн. психіатрії та психофармакотерапії. 2005. № 1. С. 911.
50. Свінарьов В. І. Сучасні принципи медико-соціальної реабілітації пацієнтів, які страждають на психічні розлади / В. І. Свінарьов, В.В.Штенгелов, І. С. Дубінін // Укр. вісн. психоневрології. 2007. Т.15, вип. 1 : дод. С. 235.
51. Чомпи Л. Каким может быть будущее социальной психиатрии / Л.Чомпи// Соц. и клин. психиатрия. 1999. № 3. С. 2731.
52. Социальная политика: парадигмы и приоритеты / под ред. В.И.Жукова. М. : Изд-во МГСУ «Союз», 2000. 312 с.
53. Руководство по социальной психиатрии / Т. Б. Дмитриева, Б.С.Положий, В. А. Тихоненко [и др.]. М. : Медицина, 2001. 557 с.
54. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных / под ред. И. Я. Гуровича, А.Б.Шмуклера. М. : Медпрактика, 2002. 180 с.
55. Breakey W. R. Mental illness and the continuum of residential stability / W.R. Breakey, P. J. Fischer // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol. 1995. Vol.30, N 4. P. 147151.
56. Михайлов Б. В. Инвалидность как хроническая психотравмирующая ситуация / Б. В. Михайлов, С. М. Мороз // Арх. психіатрії. 2008. № 2. С.48.
57. Поташева А. П. Социальный эффект реабилитационной программы общежития для лиц, утративших социальные связи / А. П. Поташева, Н.А.Багаутдинова // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных : материалы Рос. конф., 11-13 окт. 2006 г. М., 2006. С. 9596.
58. Martell D. A. Base-rate estimates of criminal behavior by homeless mentally ill persons in New York City / D. A. Martell, R. Rosner, R. B. Harmon // Psychiatr. Serv. 1995. Vol. 46, N 6. P. 596601.
59. Homelessness, incarceration, episodes of violence: way of life for almost half of americans with untreated severe mental illness [Electronic resource]. Way of access : URL : http://www.psychlaws.org/GeneralResources /fact2.htm . Title from the screen.
60. Herrman H. Community care for people with psychosis: outcomes and needs for care / H. Herrman, C. Harvey // Int. Rev. Psychiatry. 2005. Vol. 17, N2. P. 8995.
61. Carling P. J. Return to community: building support systems for people with psychiatric disabilities / P. J. Carling. N. Y. : Guilford Press, 1995. 348 p.
62. Handbook of Social Functioning in Schizophrenia / ed. by K. T. Mueser, N.Tarrier. Boston : Allyn & Bacon, 1998. 423 p.
63. Дворічна угода про співробітництво між МОЗ України та Європейським регіональним бюро ВООЗ на 2006/2007 рр. від 28.12.2005 р. [Електронний ресурс]. Шлях доступу : URL : http://mozdocs.kiev.ua/ view.php?id=5333 . Назва з екрану.
64. Европейский план действий по охране психического здоровья. Проблемы и пути их решения // Арх. психіатрії. 2005. № 1. С. 716.
65. Link B. G. Understanding labeling effects in the area of mental disorders: an assessment of the effects of expectations of rejection / B. G. Link // Am. Sociol. Rev. 1987. Vol. 52, N 1. P. 96112.
66. Heginbotham C. UK mental health policy can alter the stigma of mental illness/ C. Heginbotham // Lancet. 1998. Vol. 352, N 9133. P. 10521053.
67. Corrigan P. W. Understanding and influencing the stigma of mental illness / P.W. Corrigan, A. Wassel // J. Psychosoc. Nurs. Ment. Health Serv. 2008. Vol.46, N 1. P. 4248.
68. Пріб Г. А. Застосування медико-соціальних категорій у практиці психіатричної МСЕ / Г. А. Пріб // Тавр. журн. психиатрии. 2006. №3. С.49.
69. Вострокнутов Н. В. Патологические формы делинквентного поведения детей и подростков: (Комплексная оценка, диагностика и принципы организации социально-медицинской реабилитационной помощи) : автореф. дис. д-ра мед. наук : спец. 14.00.18 / Н. В. Вострокнутов. М., 1998. 40 с.
70. Леннер-Аксельсон Б. Психосоциальная помощь населению / Б. Леннер-Аксельсон, И. Тюлефорс. М., 1998. 232 с.
71. Ястребов В. С. Актуальные проблемы психиатрии в освещении отечественных СМИ / В. С. Ястребов // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты : материалы науч.-практ. конф., 5-7 октября 2004 г. М., 2004. С. 125126.
72. Brown L. A. Vocational rehabilitation needs of individuals dually diagnosed with substance abuse and chronic mental illness // L. A. Brown, K. M. Saura // J. Appl. Rehabil. Couns. 1996. Vol. 27, N 3. P. 310.
73. Drake R. E. Homelessness and dual diagnosis / R. E. Drake, F. C. Osher, M.A.Wallach // Am. Psychol. 1991. Vol. 46, N 11. P. 11491158.
74. The Homeless mentally ill : a task force report of the American Psychiatric Association / ed. by H. R. Lamb. Washington : The Association, 1984. 320p.
75. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020 / ed. by C. J. L. Murray, A. D. Lopez. Cambridge : Harvard University Press, 1996. 990 p.
76. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. American Psychiatric Association // Am. J. Psychiatry. 1997. Vol. 154, N 4, Suppl. P.163.
77. Ferguson J. H. The NIH Consensus Development Program. The evolution of guidelines / J. H. Ferguson // Int. J. Technol. Assess. Health Care. 1996. Vol.12, N 3. P. 460474.
78. Neuroleptics and mortality in schizophrenia: prospective analysis of deaths in a French cohort of schizophrenic patients / C. Montout, F. Casadebaig, R.Lagnaoui [et al.] // Schizophr. Res. 2002. Vol. 57, N 2/3. P. 147156.
79. AIDS among the homeless of Boston: a cohort study / J. M. Lebow, J.J.O’Connell, S. Oddleifson [et al.] // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. 1995. Vol. 8, N 3. P. 292296.
80. Mortality among homeless shelter residents in New York City / S.M.Barrow, D. B. Herman, P. Cordova, E. L. Struening // Am. J. Public Health. 1999. Vol. 89, N 4. P. 529534.
81. Шестопалова Л. Ф. Вивчення системи оцінок та уявлень хворих щодо терапевтичного середовища медичного закладу психоневрологічного профілю / Л. Ф. Шестопалова, В. А. Кожевнікова // Арх. психіатрії. 2008. № 1. С. 6063.
82. Положий Б. С. Социальное состояние общества и психическое здоровье / Б. С. Положий // Руководство по социальной психиатрии / под ред. Т.Б.Дмитриевой. М. : Медицина, 2001. С. 3650.
83. Babidge N. C. Mortality among homeless people with schizophrenia in Sydney, Australia: a 10-year follow-up / N. C. Babidge, N. Buhrich, T. Butler // Acta Psychiatr. Scand. 2001. Vol. 103, N 2. P. 105110.
84. Kasprow W. J. Mortality among homeless and nonhomeless mentally ill veterans / W. J. Kasprow, R. Rosenheck // J. Nerv. Ment. Dis. 2000. Vol.188, N 3. P. 141147.
85. Оценочный перечень симптомов и глоссарий для психических расстройств : пер. с англ. / ВОЗ. Отдел психич. здоровья ; сост. : A. Janga, T.B. Ustun, J. van Drimmelen [и др.]. СПб. : Оверлайд, 1994. 47 с.
86. Mortality in a cohort of street youth in Montreal / E. Roy, N. Haley, P.Leclerc [et al.] // JAMA. 2004. Vol. 292, N 5. P. 569574.
87. Гуменюк Л. Н. Типология социальной дезадаптации с учетом психопатологии / Л. Н. Гуменюк // Тавр. журн. психиатрии. 2007. №1/2. С. 49.
88. Cost-effectiveness of supported housing for homeless persons with mental illness / R. Rosenheck, W. Kasprow, L. Frisman, W. Liu-Mares // Arch. Gen. Psychiatry. 2003. Vol. 60, N 9. P. 940951.
89. A framework for health promotion services for people with psychiatric disabilities / D. S. Hutchinson, C. Gagne, A. Bowers [et al.] // Psychiatr. Rehabil. J. 2006. Vol. 29, N 4. P. 241250.
90. Drake R. E. Housing instability and homelessness among aftercare patients of an urban state hospital / R. E. Drake, M. A. Wallach, J. S. Hoffman // Hosp. Community Psychiatry. 1989. Vol. 40, N 1. P. 4651.
91. Alstrom C. H. Mortality among homeless men / C. H. Alstrom, R. Lindelius, I.Salum // Br. J. Addict. Alcohol Other Drugs. 1975. Vol. 70, N 3. P.245252.
92. Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях / под ред. J. Weeghel ; пер. с англ. под общ. ред. А.И. Абессоновой. К. : Сфера, 2002. 579 с.
93. Bhui K. Homelessness and mental illness: a literature review and a qualitative study of perceptions of the adequacy of care / K. Bhui, L. Shanahan, G.Harding // Int. J. Soc. Psychiatry. 2006. Vol. 52, N 2. P. 152165.
94. Goldman H. H. Deinstitutionalization: the data demythologized / H.H.Goldman, N. H. Adams, C. A. Taube // Hosp. Community Psychiatry. 1983. Vol. 34, N 2. P. 129134.
95. Thio S. Rehabilitation for people with psychiatric disabilities: from care-role to payroll / S. Thio // Psychiatr. Rehabil. J. 2001. Vol. 25, N 1. P. 7476.
96. Min S. Y. Outcomes of shelter use among homeless persons with serious mental illness / S. Y. Min, Y. L. Wong, A. B. Rothbard // Psychiatr. Serv. 2004. Vol. 55, N 3. P. 284289.
97. The epidemiology of psychosis: the Suffolk County Mental Health Project / E.J. Bromet, J. E. Schwartz, S. Fennig [et al.] // Schizophr. Bull. 1992. Vol.18, N 2. P. 243255.
98. Preventing recurrent homelessness among mentally ill men: a critical time” intervention after discharge from a shelter / E. Susser, E. Valencia, S. Conover [et al.] // Am. J. Public Health. 1997. Vol. 87, N 2. P. 256262.
99. Гєтта О. М. Особливості фізичного розвитку та захворюваність дітей вихованців шкіл-інтернатів / О. М. Гєтта // Актуальні питання мед. науки та практики : зб. наук. праць. Запоріжжя, 2008. Вип. 74, кн. 1. С. 3337.
100. Risk factors for long-term homelessness: findings from a longitudinal study of first-time homeless single adults / C. L. Caton, B. Dominguez, S. Schanzer [et al.] // Am. J. Public Health. 2005. Vol. 95, N 10. P. 17531759.
101. Li Z. Family education for people with schizophrenia in Beijing, China: random