КЛІНІКО-СОЦІАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦІЄНТІВ З ПЕРШИМ ПСИХОТИЧНИМ ЕПІЗОДОМ ТА УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДАНІЙ КАТЕГОРІЇ ХВОРИХ : Клинико-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВЫМ психотического эпизода И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ лечебно-диагностической помощи данной категории БОЛЬНЫХ

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

На правах рукопису

ГУЗЕНКО КАТЕРИНА ВАЛЕРІЇВНА

УДК 616.89085+615.866

КЛІНІКО-СОЦІАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦІЄНТІВ
З ПЕРШИМ ПСИХОТИЧНИМ ЕПІЗОДОМ
ТА УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДАНІЙ КАТЕГОРІЇ ХВОРИХ

14.01.16 психіатрія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник
Пішель Віталій Ярославович,
доктор медичних наук, професор

Київ 2009

ЗМІСТ

ЗМІСТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

ВСТУП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5

РОЗДІЛ1СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ першого психотичного епізоду (огляд літератури) . . . . . . . . . . . . . . . .

12

1.1.

Соціально-демографічна характеристика пацієнтів з першим психотичним епізодом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

1.2.

Особливості діагностики першого психотичного епізоду . . . . . . . .

14

1.3.

Медико-соціальна допомога пацієнтам з першим психотичним епізодом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

26

РОЗДІЛ2МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ . . . . . . . . . . . . . . . . .

38

2.1.

Загальна характеристика обстежених хворих . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38

2.2.

Методи дослідження . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44

РОЗДІЛ3ПРЕМОРБІДНІ СОЦІАЛЬНО-ПСИХОЛОГІЧНІ ТА КОНСТИТУЦІОНАЛЬНО-БІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПАЦІЄНТІВ З ПЕРШИМ ПСИХОТИЧНИМ ЕПІЗОДОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

52

РОЗДІЛ4КЛІНІКО-соціальна характеристика пацієнтів, які перенесли перший психотичний епізод . . . . . . . . . . . . . .

74

4.1.

Клініко-соціальні особливості пацієнтів з першим психотичним епізодом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74

4.2.

Характеристика деструктивної поведінки пацієнтів, які перенесли перший психотичний епізод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92

РОЗДІЛ5УДОСКОНАЛЕННЯЛІКУВАЛЬНО-ДІАГНОСТИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ПЕРШИМ ПСИХОТИЧНИМ ЕПІЗОДОМ . . . .

99

5.1.

Лікувально-діагностична допомога пацієнтам з першим психотичним епізодом в реальній клінічній практиці . . . . . . . . . . .

99

5.2.

Рекомендації щодо удосконалення лікувально-діагностичної допомоги пацієнтам з першим психотичним епізодом . . . . . . . . . . .

108

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ . . . . . . .

120

ВИСНОВКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

132

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

138

ДОДАТОК А. Карта обстеження пацієнта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

169

ДОДАТОК Б. Короткий міжнародний нейропсихіатричний опитувальник M.I.N.I. (версія 5.0.0) Розділ L Психотичні розлади . . . . . .

173

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ,
СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

ААП

атиповий антипсихотичний препарат

АП

антипсихотичний препарат

ВООЗ

всесвітня організація охорони здоров’я

ЕЕГ

електроенцефалограма

МКХ-10

міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду

МОЗ

Міністерство охорони здоров’я

ППЕ

перший психотичний епізод

СФ

соціальне функціонування

ЦНС

центральна нервова система

ЧМТ

черепно-мозкова травма

ЯЖ

якість життя

AIMS

шкала аномальних мимовільних рухів

BARS

шкала оцінки акатизії

BPRS

коротка психіатрична оціночна шкала

CGI

шкала загального клінічного враження

CIDI

комплексне міжнародне діагностичне інтерв’ю

DSM-IV

діагностичне і статистичне керівництво з психічних розладів четвертого перегляду

GAF

шкала загальної оцінки функціонування

PANSS

шкала оцінки позитивних і негативних симптомів

SADS

шкала оцінки шизофренії та афективних розладів

SAPS

шкала оцінки позитивних симптомів

SAS

шкала Сімпсона-Ангуса для оцінки екстрапірамідних побічних ефектів

SCAN

схема клінічного обстеження в нейропсихіатрії

SCID

структуроване клінічне інтерв’ю

ВСТУП

Актуальність теми. На сучасному етапі розвитку психіатрії велике теоретичне та практичне значення набуває проблема першого психотичного епізоду (ППЕ). В багатьох дослідженнях доведено важливу роль перших п’яти років захворювання, тому що у цей період відбуваються найбільш значні біологічні, психологічні та соціальні зміни в стані хворого, а патологічні процеси максимально динамічні та піддаються корекції [110]. Останнім часом підвищений інтерес дослідники виявляють до питань ранньої діагностики, клініко-психопатологічної феноменології перших психотичних проявів, атакож до організації ефективної медико-соціальної допомоги пацієнтам з ППЕ, яка спрямована на збереження якості життя та рівня соціального функціонування хворих [1117­].
Важливим показником актуальності даної проблеми також є те, що у ряді країн в останні роки активно створюють клініки першого психотичного епізоду [1822]. В цих клініках надають кваліфіковану психіатричну допомогу хворим з психотичними розладами переважно шизофренічного спектру, які мали не більш трьох психотичних епізодів, з тривалістю захворювання до 5 років. При цьому перевага надається амбулаторній та напівстаціонарній формам психіатричної допомоги.
В ході науково-практичних дискусій було відпрацьовано певне поняття першого психотичного епізоду, а саме: ППЕ це первинний тяжкий психотичний розлад, який є серйозним біологічним та соціальним стресом як для самого хворого, так і для його близьких. Клінічна картина ППЕ проявляється порушенням єдності та цілісності психічних функцій, неадекватністю поведінки та складається з трьох основних груп симптомів: позитивних, негативних та нейрокогнітивних [2324].
Разом с цим до теперішнього часу залишається невирішеним ряд принципово важливих питань: немає чітких даних про структуру та особливості клінічних проявів ППЕ; не визначено коло симптомокомплексів, які зберігаються у клінічній картині психічного розладу після ППЕ; не вивчено особливості формування ППЕ в залежності від преморбідних факторів. Також недостатньо обґрунтовано принципи організації спеціалізованої психіатричної допомоги хворим, які перенесли ППЕ [25-29].
Усе вищезазначене підкреслює актуальність подальшого вивчення клініко-соціальних характеристик та їх динаміки у пацієнтів з першим психотичним епізодом, а також необхідність удосконалення лікувально-діагностичної допомоги даній категорії хворих.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи відділу медико-соціальних проблем терапії психічних розладів Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗУкраїни за темою: «Науково обґрунтувати принципи медико-соціальної допомоги та розробити і впровадити стандарти сучасної діагностики, терапії та реабілітації хворих з першим психотичним епізодом» (№державної реєстрації 0106U005124).
Мета і задачі дослідження. Мета роботи на підставі комплексного динамічного дослідження клініко-соціальних характеристик пацієнтів з першим психотичним епізодом удосконалити лікувально-діагностичну допомогу, яка спрямована на збереження рівня соціального функціонування та якості життя даної категорії хворих.
У відповідності до мети роботи було визначено наступні задачі:
1. Дослідити психопатологічну феноменологію та клінічну структуру першого психотичного епізоду.
2. Виявити особливості преморбідного періоду та динаміки клінічних проявів психічних розладів у хворих з першим психотичним епізодом.
3. Визначити динаміку клініко-соціальних характеристик дослідженої категорії пацієнтів.
4. Здійснити аналіз клініко-соціальних результатів лікування хворих з першим психотичним епізодом.
5. Науково обґрунтувати та розробити рекомендації щодо удосконалення лікувально-діагностичної допомоги, яка спрямована на збереження рівня соціального функціонування та якості життя хворих цієї категорії.
Об’єкт дослідження перший психотичний епізод.
Предмет дослідження психопатологічні особливості першого психотичного епізоду; клініко-соціальні характеристики пацієнтів з ППЕ; лікувально-діагностична допомога хворим даної категорії.
Методи дослідження: клініко-психопатологічний, психодіагностичний, клініко-катамнестичний, соціально-демографічний і статистичний.
Клініко-психопатологічний метод ґрунтувався на загальноприйнятих підходах щодо психіатричного обстеження пацієнтів і включав традиційне опитування, аналіз психічного статусу пацієнта, а також динаміки психопатологічних проявів в процесі спостереження. З метою верифікації психічних розладів використовували стандартизоване діагностичне інтерв’ю M.І.N.І. (версія 5.0.0), діагностику проводили відповідно до дослідницьких критеріїв МКХ-10.
Вивчення анамнезу захворювання, клініко-психопатологічних особливостей перших психотичних проявів, динаміки клініко-соціальних характеристик хворих після ППЕ, оцінку результативності отриманої психіатричної допомоги проводили за допомогою клініко-катамнестичного методу.
З метою стандартизованої оцінки клінічних проявів ППЕ та їх динаміки застосовували шкали PANSS, оцінки тяжкості захворювання CGI-S, загального клінічного враження про зміни стану CGI-I. Преморбідний період досліджували за шкалою PAS; вираженість побічних ефектів визначали за допомогою шкал AІMS, BARS, SAS; оцінку якості життя та соціального функціонування проводили з використанням шкал SF-36, GAF та QLS. Ступінь зловживання алкоголем і психоактивними речовинами (ПАР) визначали за клінічною оціночною шкалою CRS.
Соціально-демографічний метод застосовували для аналізу факторів ризику виникнення психотичних розладів. Досліджували вік, стать, сімейний стан пацієнтів, рівень освіти, професійну зайнятість та стаж роботи, наявність стресових факторів.
Статистичний аналіз отриманих даних здійснювали з використанням критеріїв Ст’юдента (t), Пірсона(χ²), кутової трансформації Фішера (j*) та методу рангової кореляції Спірмена (r). Обчислювання проводили звикористанням програм «Statіstіca for Wіndows. Release 6.0», Statsoft Іnc. та редактора електронних таблиць Excel 7.0 [30].
Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі на підставі комплексного багатоаспектного дослідження пацієнтів з ППЕ з використанням скринінгового інструментарію, стандартних клінічних оціночних шкал і опитувальників отримано нові дані про психопатологічну феноменологію та клінічну структуру першого психотичного епізоду.
Вперше з позицій системного динамічного підходу проаналізовано особливості преморбідного періоду та клініко-соціальні характеристики пацієнтів до та після ППЕ.
Вперше у вітчизняній практиці з метою стандартизації діагностичної процедури при ППЕ обґрунтовано доцільність застосування скринінгового клінічного опитувальника M.І.N.І. (версія 5.0.0).
Вперше на засадах доказової медицини встановлено вплив певних факторів на клініко-динамічні прояви ППЕ, здійснено порівняльний аналіз клініко-соціальних результатів лікування в залежності від форми надання психіатричної допомоги пацієнтам даної категорії.
Вперше науково обґрунтовано та доведено переваги амбулаторної та напівстаціонарної форм психіатричної допомоги пацієнтам з ППЕ.
Практичне значення одержаних результатів. Прикладні аспекти роботи полягають у розробці алгоритмів проведення лікувально-діагностичних заходів при першому психотичному епізоді. Запропоновано орієнтовний алгоритм для диференціальної діагностики перших психотичних проявів у відповідності до критеріїв МКХ-10, який сприятиме вдосконаленню ранньої діагностики ППЕ. Виділено певні фактори, які є підґрунтям для госпіталізації цих пацієнтів, підтверджено доцільність розширення групи хворих, які можуть отримувати допомогу в позалікарняних умовах. Практичну значимість мають сформульовані загальні принципи психофармакотерапії та розроблений орієнтовний алгоритм активної терапії ППЕ, які спрямовані на підвищення ефективності лікування пацієнтів даної категорії.
За результатами проведеного дослідження до «Реєстру галузевих нововведень» (№189/29/08) внесено пропозицію щодо практичного застосування короткого міжнародного нейропсихіатричного опитувальника M.I.N.I. (версія 5.0.0).
Результати дисертаційної роботи використано при підготовці методичних рекомендацій «Сучасні принципи та практика надання допомоги пацієнтам з першим психотичним епізодом».
Основні положення дисертації застосовано в педагогічному процесі на кафедрі медичної психології та психіатрії Вінницького національного медичного університету ім.М. І. Пирогова МОЗ України (акт впровадження від 09.07.2008р., м.Вінниця) та на кафедрі психіатрії, наркології та психотерапії Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського (акт впровадження від 30.06.2008р., м.Сімферополь). Результати дисертаційного дослідження впроваджено в лікувально-діагностичний процес Харківського міського психоневрологічного диспансеру №3 (акт впровадження від 22.07.2008р., м.Харків), Київського міського психоневрологічного диспансеру№4 (акт впровадження від 21.04.2008р., м.Київ), Київського міського психоневрологічного диспансеру №1 (акт впровадження від 16.05.2008р., м.Київ), Київської міської клінічної психоневрологічної лікарні№1 (акт впровадження від 27.07.2008р., м.Київ).
Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою роботою. Автором особисто проведено аналітичний огляд вітчизняних і закордонних джерел науково-медичної інформації відповідно до теми роботи. Самостійно здійснено весь обсяг досліджень. Особисто проведено збір матеріалу, сформовано бази даних, проведено їх статистичну обробку, аналіз і інтерпретацію. Самостійно написано розділи дисертації, сформульовано висновки і практичні рекомендації, оформлено таблиці та рисунки.
Особистий внесок здобувача в публікаціях у наукових спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України і написаних у співавторстві, полягає в наступному: у статті №1 (у відповідності до списку публікацій, представленого наприкінці автореферату) автором проведено аналіз сучасної вітчизняної і закордонної наукової літератури за проблемою ППЕ та зіставлення даних з власними результатами дослідження пацієнтів з ППЕ; у статті №3 вивчено реальну терапевтичну практику по відношенню до хворих, які перенесли ППЕ; у статті №4 виявлено особливості клініко-соціальних характеристик пацієнтів з ППЕ, проведено порівняння медико-соціальних результатів терапії хворих залежно від форми надання психіатричної допомоги; у статті №5 встановлено можливості раннього виявлення пацієнтів з ППЕ в загальномедичній практиці на підставі аналізу сучасних літературних даних і результатів власного дослідження; у статті №7 визначено динаміку клініко-соціальних характеристик пацієнтів з ППЕ в процесі терапії атиповими антипсихотичними препаратами.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на засіданні апробаційної ради Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (протокол №8 від 29.07.2008 р.), а також на наступних наукових форумах: ХІконгресі міжнародної федерації українських лікарських суспільств (Полтава,2006); науково-практичній конференції «Актуальні проблеми соціальної, судової психіатрії та наркології» (Київ,2006); VІІІ Українській науково-практичній конференції з участю міжнародних спеціалістів: «Довженківські читання: Сучасний погляд на лікування станів залежності та патології потягів» (Харків,2007); ІІІНаціональному Конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України «Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології», присвяченої 89-й річниці з дня народження Заслуженого лікаря України, Народного лікаря СРСР О.Р. Довженка (Харків,2007); Salzburg Weill Cornell Seminars in Psychiatry (Зальцбург,2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти лікування психічних розладів» (Чернівці,2007); конференції «Профілактика аутоагресивної поведінки при психічних розладах» (Харків,2008), конференції-семінарі «Сучасні проблеми психіатрії та наркології від науки до практики», присвяченої Дню науки (Київ,2008), конференції-семінару «Актуальні проблеми соціальної і судової психіатрії та наркології» (Київ,2008).
Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 15 наукових праць, з них 7 статей у фахових виданнях, затверджених ВАКУкраїни (2 з них самостійні), оформлено 1 нововведення.

Список литературы

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної науково-практичної задачі удосконалення лікувально-діагностичної допомоги пацієнтам з ППЕ на підставі визначення факторів, що впливають на клініко-соціальні результати лікування хворих, у тому числі на рівень їх соціального функціонування та якість життя.
2. За результатами проведеного дослідження встановлено психопатологічну феноменологію та клінічну структуру ППЕ. Клініко-психопатологічні особливості ППЕ полягали в перевазі галюцинаторно-параноїдної симптоматики (52,2% обстежених), а також в помірній вираженості клінічних проявів психотичних розладів (від 3 до 5 балів за шкалою CGІ-S 65,3% пацієнтів). В клінічній структурі ППЕ домінували розлади шизофренічного спектру: шизофренія (F20) 22,0%, гострі та транзиторні психотичні розлади (F23) 41,6%, шизоафективний розлад (F25) 7,5%.
3. Виявлено певні преморбідні та клініко-соціальні особливості досліджуваної категорії пацієнтів: середній вік на момент ППЕ становив 27,2±7,2 років; обтяжена спадковість відзначалась у 36,0%, органічне ураження ЦНС у 74,7%, наявність психогенного фактора у 59,3%, зловживання ПАР у 18,0%, алкоголем у 15,3% та тютюнопаління у 48,0%, суїцидальна поведінка у 16,7% та гетероагресія у 40,7%, ініціальне стабільно-погане функціонування у 28,0% пацієнтів. Встановлено, що поширеність тютюнопаління та зловживання алкоголем у пацієнтів з ППЕ досягала максимуму після третього психотичного епізоду (86,7% та 22,7% відповідно), а вживання ПАР після другого (24,7%) з наступним зменшенням цього показника. Ауто- та гетероагресивну поведінку у досліджених хворих найчастіше спостерігали під час другого психотичного епізоду (67,3% та 40,0%).
4. Порівняльний аналіз результатів терапії хворих в залежності від форми надання психіатричної допомоги показав, що група пацієнтів, які одержували терапію в амбулаторних і напівстаціонарних умовах, у порівнянні з хворими, що госпіталізувалися при перших психотичних проявах, характеризувалась більш раннім терміном звернення за психіатричною допомогою (р<0,05), меншою тривалістю строку терапії (р<0,01), більшою ефективністю проведених лікувальних заходів (р<0,05), низьким рівнем інвалідизації (р<0,01). Встановлено, що несвоєчасний початок терапії корелює з більшою вираженістю клінічних проявів ППЕ (r=0,93), низьким рівнем соціального функціонування пацієнтів (r=0,81), поганою якістю життя (r=0,75), лікуванням більше двох місяців (r=0,86), короткотривалою ремісією менше 6 місяців (r=0,72).
5. Виділено низку факторів, які в реальній клінічний практиці є підґрунтям для госпіталізації пацієнтів з ППЕ: неупорядкована антисоціальна поведінка (51,4%), психомоторне збудження (53,2%), гетероагресивні тенденції (46,9%), соціально небезпечний зміст галюцинаторних та маячних переживань (37,8%), дезорієнтація, затьмарення свідомості (30,6%), спроба або ризик здійснення суїциду (58,6%), гострота та вираженість продуктивної психопатологічної симптоматики (31,5%), неможливість забезпечення власної життєдіяльності або надання допомоги пацієнту з боку родичів (18,0%). У 27,0% госпіталізованих пацієнтів з ППЕ не було виявлено жодного із вищевказаних факторів, що підтвердило доцільність розширення групи пацієнтів (з 26,0% до 53,0%), які можуть отримувати допомогу в менш стигматизуючих позалікарняних умовах.
6. За результатами дослідження розроблено та впроваджено рекомендації, які спрямовано на вдосконалення лікувально-діагностичної допомоги пацієнтам з ППЕ. Запропоновано орієнтовний алгоритм диференціальної діагностики ППЕ з використанням короткого міжнародного нейропсихіатричного опитувальника M.І.N.І., а також алгоритм активної антипсихотичної терапії хворих даної категорії. Вибір організаційної форми надання допомоги при ППЕ слід здійснювати відповідно до особливостей його клініко-психопатологічної структури і рівня соціальної дезадаптації хворих, з урахуванням необхідності наступних підтримуючих терапевтичних іпсихосоціальних втручань.
7. Використання запропонованих діагностичних процедур ітерапевтичної тактики дає змогу істотно скоротити кількість діагностичних помилок і зменшити клініко-соціальні наслідки ППЕ. За даними катамнестичної оцінки результатів надання допомоги пацієнтам з ППЕ встановлено переваги амбулаторної і напівстаціонарної форми психіатричної допомоги за наступними критеріями (р<0,05): соціальним (мінімізація соціальних втрат, своєчасне звернення по допомогу при перших ознаках загострення, а також збереження рівня соціального функціонування і якості життя, зменшення показника інвалідизації) і клінічним (більш короткі строки усунення психотичної симптоматики та менша прогредієнтність перебігу психічного розладу, більш якісні й тривалі ремісії, у тому числі, після повторних психотичних епізодів, зменшення кількості рецидивів, поліпшення комплайєнса, більш регулярний прийом підтримуючої терапії).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для вдосконалення ранньої діагностики перших психотичних розладів на початкових етапах їх формування слід враховувати визначені в результаті дослідження соціально-психологічні та конституціонально-біологічні особливості пацієнтів, а також клінічні прояви продромального періоду, які можна розглядати як фактори ризику розвитку першого психотичного епізоду.
З метою покращення якості та стандартизації діагностичної процедури доцільно застосовувати запропонований орієнтовний алгоритм диференціальної діагностики перших психотичних проявів у відповідності до критеріїв МКХ-10 та скринінговий клінічний опитувальник M.І.N.І. (версія 5.0.0).
2. Під час лікування слід дотримуватись сформульованих у дисертаційному дослідженні загальних принципів психофармакотерапії та спиратися на розроблений орієнтовний алгоритм активної терапії ППЕ, що дозволить оптимізувати лікувально-діагностичний процес і підвищити ефективність антипсихотичної терапії хворих з ППЕ.
При призначенні антипсихотичних препаратів, крім спектру їх психотропної активності, необхідно враховувати клініко-психопатологічну структуру психотичного розладу та рівень соціальної дезадаптації пацієнта, маючи на увазі необхідність подальших підтримуючих медичних та психосоціальних заходів.
3. Отримані в ході дослідження дані підтвердили певні переваги амбулаторної та напівстаціонарної форм психіатричної допомоги пацієнтам з ППЕ, які полягають у покращенні комплайєнсу, забезпеченні більш тривалого та регулярного прийому підтримуючої терапії, зверненні хворого до лікаря-психіатра при перших ознаках загострення психічного розладу, а також у зменшенні показника інвалідизації, збереженні якості життя і рівня соціального функціонування.

Проведене дослідження також дозволило виділити низку факторів, які в реальній клінічній практиці є підґрунтям для госпіталізації хворих при перших психотичних проявах. Порівняльний аналіз клініко-соціальних результатів лікування в залежності від форми надання психіатричної допомоги довів доцільність розширення групи пацієнтів, які можуть отримувати допомогу в позалікарняних умовах.
4. Результати дисертаційного дослідження обґрунтовують необхідність розробки цільової програми раннього виявлення та медико-соціальної допомоги пацієнтам з ППЕ із створенням спеціальних клінік (центрів, відділень) першого епізоду. Така форма організації допомоги надасть можливість розробити довгострокові лікувально-профілактичні і реабілітаційні програми для кожного пацієнта та реалізувати принцип наступності та безперервності при наданні спеціалізованої допомоги.
Для підвищення рівня первинної профілактики психотичних розладів одним із завдань клінік першого психотичного епізоду повинно стати здійснення активної просвітньої роботи з населенням по роз'ясненню можливих причин і наслідків психотичних розладів, виявлення осіб з підвищеним ризиком виникнення ППЕ та створення груп підтримки для таких пацієнтів і їх родичів. Також в таких клініках повинні проводитись активні заходи вторинної і третинної профілактики, що спрямовані на запобігання рецидивування, ускладнень і наслідків психічних розладів, достатньої компенсації порушених функцій та реадаптації, збереження якості життя і рівня соціального функціонування пацієнтів після ППЕ.
5. На сьогоднішній час актуальною є розробка освітніх програм для лікарів загальномедичної практики з впровадженням скринінгового інструментарію для виявлення перших психотичних розладів. Лікарі-інтерністи мають оволодіти методиками інтерв'ю, необхідними для розпізнавання психотичних розладів, засвоїти базові психотерапевтичні навички для роботи з цією категорією пацієнтів. Тому доцільним є встановлення нових форм співробітництва лікарів загальномедичної практики (сімейних лікарів) і психіатрів, зокрема проведення спільних консультацій в менш стигматизуючих умовах територіальних поліклінік.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Spencer E. Management of first-episode psychosis / E.Spencer, M.Birchwood, D. McGovern // Advances in Psychiatric Treatment. 2001. Vol. 7. P. 133142.
2. Möhler H. A schizophrenia-related sensorimotor deficit links alpha 3-containing GABAA receptors to a dopamine hyperfunction / H. Möhler, B.K.Yee, R. Keist [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2005. Vol. 47. Suppl. 102. P.1715417159.
3. Newton S. Nutritional intervention to prevent weight gain in patients commenced on olanzapine: a randomized controlled trial / S. Newton, R. Evans, S.Higgins // Aust. N.Z. J. Psychiatry. 2005. Vol. 39. P. 479486.
4. Malla A.K. First-episode psychosis, early intervention, and outcome: what have we learned? / A.K. Malla, R.M.Norman M., R.Joober // Can. J. Psychiatry. 2005. Vol. 50. (Suppl. 14). P. 881891.
5. Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи: организационнометодический уровень / И.Я. Гурович : материалы XIV съезда психиатров России (Москва, 1518 ноября 2005). МедпрактикаМ. 2005. С. 4950.
6. First-episode psychosis patients recruited into treatment via early detection teams versus ordinary pathways: course, outcome and health service use during first 2 years / J.O. Johannessen, S. Friis, I.Joa, [et al.] // T. Early Intervention in Psychiatry. 2007. Vol. 1. P. 4048.
7. Сравнительная эффективность и переносимость нового поколения антипсихотических средств при лечении обострений шизофрении (мета-анализ оригинальных исследований оланзапина, рисперидона, кветиапина, клозапина и галоперидола) : сб.: Новые достижения в терапии психических заболеваний / С. Н. Мосолов, В. В. Калинин, А. В. Еремин М., 2006. C. 8294.
8. Смулевич А.Б. Депрессия как общемедицинская проблема: вопросы клиники и терапии / А.Б. Смулевич // Психиатрия и психофармакотерапия. 2006. № 3. С. 410.
9. The prevention of schizophrenia / A.R. Yung, E. Killackey, S.E. Hetrick [et al.] // Int. Rev. Psychiatry. 2007. Vol. 19. Suppl. 6. P. 633646.
10. Марута Н.А. Первый эпизод психоза (дигностика, лечение, организация помощи) / Н. А. Марута // Український вісник психоневрології. 2007. Т. 15, вип. 1 (50). С. 2124.
11. Энсилл Р. Дж. Шизофрения. Изучение спектра психозов / Р.Дж.Энсилл, С.Холлидей, Дж.Хигенботтэм ; пер. с англ. Москва : Медицина, 2001. 392 с.
12. Acute and transient psychotic disorders: precursors, epidemiology, course and outcome / Swaran P. Singh, Tom Burns, Shazad Amin [et al.] // British Journal of Psychiatry. 2004. Vol. 185. P.452459.
13. Бачериков А.М. Застосування нейрорубіну в лікуванні гострих психотичних розладів у хворих із залежністю від алкоголю / А.М.Бачериков, В.Н.Кузьмінов // Український вісник психоневрології. 2006. Т. 14, №2. С.89 91.
14. Мишиев В.Д. Проблема комплайенса в современной психиатрии / В.Д. Мишиев // Психічне здоров’я. 2006. №1 (10). С. 6770.
15. Пишель В.Я. Клинико-социальные и организационные аспекты помощи больным с первым психотическим эпизодом / В.Я. Пишель, М.Ю.Полывяная, К.В. Гузенко // Таврический журнал психиатрии. 2007. Т. 11. № 3 (40). С. 8185.
16. ЮрьеваЛ.Н. Клиническая суицидология / Л.Н.Юрьева. Днепропетровск : Пороги, 2006. 472 с. (Монография).
17. Бітенський В.С. Клініко-патогенетичні аспекти алкоголізму і наркоманії / В.С. Бітенський // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. 2007. №1 (16). С.711.
18. Marshall M. Early intervention for psychosis / M.Мarshall, J.Rathbone // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. Vol. 18. Suppl. 4. CD004718.
19. Дороднова А.С. Клинико-социальные и организационные аспекты помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами : автореф. дис. кандидата мед. наук : 14.00.18 / А. С. Дороднова Москва, 2006. 24 с.
20. Implementing psycho-educational multifamily group work in a treatment program for patients with first episode psychosis. Experiences from the TIPS project / H.G.Lyse, J.O.Johannessen, T.K. Larsen [et al.] // Psychiatric Services. 2007. Vol. 58. P. 171173.
21. McGorry P.D. Early intervention in psychotic disorders: detection and treatment of the first episode and the critical early stages / P.D. McGorry, E. Killackey, A.R. Yung // Med. J. Aust. 2007. Vol. 187. Suppl. 7. P. 814.
22. Information Campaigns: 10 Years of Experience in the Early Treatment and Intervention in Psychosis (TIPS) Study / Jan Olav Johannessen, Inge Joa, Tor K. Larsen [et al.] // Рsychiatric annals. 2008. Vol. 38. Suppl. 8. P. 3842.
23. Lester Н. Early intervention for first episode psychosis / Н.Lester, D.Shiers // British Journal of Psychiatry. 2004. Vol. 328. №6. P. 14511452.
24. Клинико-социальная, нейрокогнитивная и фармакоэкономическая оценка терапии сероквелем больных с первым психотическим эпизодом (второй этап исследования) / И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер, Е. Б. Любов [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. 2004, Т. 14, № 4. С. 4451.
25. Сторожакова Я. А. Первый психотический эпизод: клинико-социальные и организационные аспекты помощи больным / Я. А. Сторожакова, О. Е. Холодова // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. Т.10. №2. С. 7480.
26. Jablensky A. Modifiable risk factors for hospitalization among people with psychosis: evidence from the National Study of Low Prevalence (Psychotic) Disorders / A. Jablensky, V. Morgan, A. Korten // Aust. N. Z. J. Psychiatry. 2006. Vol. 40. №8. P.683690.
27. Абрамов В.А. Первый психотический эпизод и проблемы медико-социальной реабилитации больных / В.А. Абрамов, И.В. Жигулина, И.И.Кислицкая // Журнал психиатрии и медицинской психологии. 2005. №1 (15). С. 39.
28. The Lambeth Early Onset Crisis Assessment Team Study: general practitioner education and access to an early detection team in first-episode psychosis / P.Power, E.Iacoponi, N.Reynolds [et al.] // Br. J. Psychiatry. 2007. Suppl. 51. P. 133139.
29. McGorry P. The 'youth model' in mental health services / P. McGorry, P.Hazell, I.Hickie [et al.] // Australas Psychiatry. 2008. Vol.16 (1). P. 2226.
30. Лапач С.Н. Статистика в науке и бизнесе / С.Н.Лапач,А.В.Чубенко, П.Н.Бабич. Киев : МОРИОН, 2002. 640 с.
31. A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology / J.McGrath, S.Saha, J.Welham [et al.] // B.M.C. Med. 2004. Vol. 2. P. 13.
32. Addington J. Social outcome in early psychosis / J.Addington, J.Young, D.Addington // Psychol. Med. 2003. Vol. 33, № 6. P. 11191124.
33. Boydell J. Urbanization, migration and risk of schizophrenia / J.Boydell, R.Murray // The epidemiology of schizophrenia. Cambridge: Cambridge University Press, 2003. Р. 4967.
34. Clinical epidemiological first-episode psychosis: 1-year outcome and predictors / E. Simonsen, S. Friis, U. Haahr [et al.] // Acta Psychiatrica Scandinavia. 2007. Vol. 116. Issue 1. P. 5461.
35. Epidemiology of First-Episode Psychosis: Illustrating the Challenges Across Diagnostic Boundaries Through the Cavan-Monaghan Study at 8 Years / P. Baldwin, D.Browne, P. J. Scully [et al.] // Schizophrenia Bulletin. 2005. Vol.31. № 3. Р.624638.
36. First episode psychosis and ethnicity: initial findings from the AESOP study / Morgan C., Dazzan P., Morgan K. [et al.] // World Psychiatry. 2006. Vol.5 (Suppl.1). P.4046.
37. Gender, age, ethnicity and area of residence influence incidence of psychotic disorders / Kirkbride J.B., Fearon P., Morgan C. [et al.] // Evidence-Based Mental Health. 2006. Vol. 9. P. 107.
38. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. ВОЗ. Москва : Весь мир, 2001. 215 с.
39. Wittchen H.-U. Отчет рабочей группы Европейской Коллегии по нейропсихофармакологии (ECNP) и вопросам распространенности психических расстройств в Европе и связанным с ними бременем (реферат) / H.-U. Wittchen (Германия) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2005. Т. 1, № 4. С. 1722.
40. Clinical and social determinants of duration of untreated psychosis in the ÆSOP first-episode psychosis study // C. Morgan, R. Abdel-Al, J.M. Lappin [et al.] 2006. Vol. 189. P. 446452.
41. Bellack A.S. An analysis of social competence in schizophrenia / A.S.Bellack, R.L. Morrison, J.T. Wixted, K.T. Mueser // Br. J. Psychiatry. 1990. Vol. 156. P. 809818.
42. Birchwood M. Early intervention in psychosis / M.Birchwood, D.Fowler, C.Jackson. Chichester: John Wiley & Sons, 2000. 34 р.
43. Пинчук И.Я. Актуальные вопросы оказания психиатрической помощи больным шизофренией / И.Я. Пинчук // НейроNews: психоневрология и нейропсихиатрия. 2007. № 4. С. 114.
44. Психічне здоров’я населення України: інформаційно-аналітичний огляд 1990-2005 рр. К.: Сфера, 2006. 52 с.
45. Юрьева Л. Н. Динамика распространения психических и поведенческих расстройств в мире и в Украине / Л. Н. Юрьева // Медицинские исследования. 2001. Т. 1, Вып. 1. С. 3233.
46. Психиатрия : справочник практического врача / под ред. А.Г.Гофмана. Москва : МЕДпресс-информ, 2006. 592 с.
47. Михайлов Б.В. Социальная психиатрия, психотерапия и медицинская психология в Украине / Б.В. Михайлов, А.И. Сердюк // Український медичний альманах. 2000. Т. 3, № 2. С. 103 106.
48. Масштаб неврологических и психиатрических проблем в последнем десятилетии ХХ века и тенденции будущего развития в свете статистически-эпидемиологических данных ВОЗ // Журн. невропатол. и психиатр. 1999. Т.99. С. 4647.
49. Клиническое руководство по психиатрической помощи в практике семейного врача: информационно-скрининговый пакет // Киев : Би; 2000. 242с.
50. Morgan V. National Study of Psychotic Disorders in Australia: Feedback from Individuals with Psychosis / V. Morgan, A. Janca, A. Jablensky // Hong Kong J. Psychiatry. 2002. Vol. 12. № 2. P. 812.
51. Outpatient use of major antipsychotic drugs in ambulatory care settings in the United States, 1997-2000 / D.L. Van Brunt, J. Gibson, J.L Ramsey. [et al.] // Medscape Gen. Med. 2003. Vol. 5. Suppl. 3. P. 111.
52. Karlsson H. Differences between patients with identified and not identified psychiatric disorders in primary care / H. Karlsson, M. Joukamaa, V. Lehtinen // Acta Psychiatr. Scand. 2000. Vol. 102. P. 35