Эффективность терапии с применением метода краниоцеребральной гипотермии в лечении психических расстройств вследствие хронической гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии. : ЕФЕКТИВНІСТЬ ТЕРАПІЇ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ МЕТОДУ КРАНІОЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ГІПОТЕРМІЇ У ЛІКУВАННІ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ ВНАСЛІДОК ХРОНІЧНОЇ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЇ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

Краткое описание

Иститут неврологии психиатрии и наркологии академии медицинских наук Украины.

На правах рукописи.

Гончарова Ирина Евгеньевна

УДК: 616.89:615.832:616.831

Эффективность терапии с применением метода краниоцеребральной гипотермии в лечении психических расстройств вследствие хронической гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии.

14.01.16. психиатрия.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Бачериков Андрей Николаевич,

доктор медицинских наук.

Харьков 2008

СОДЕРЖАНИЕ

Введение...4

Глава 1. Обзор литературы.9

Глава 2. Материалы и методы исследования..37

Глава 3. Влияние краниоцеребральной гипотермии на психическое состояние и направленность вегетативных реакций у больных с психическими нарушениями, обусловленными поражением головного мозга вследствие хронической гипертонической дисциркуляторной энцефалоптии ........46

3.1. Динамика психических нарушений у больных в процессе лечения методом краниоцеребральной гипотермии ..46

3.2. Изменение вегетативных показателей во время проведения КЦГ.73

Глава 4. Изменение состоянияния больных в процессе лечения методом КЦГ по данным психодиагностического исследования ....77

4.1. Изменение показателей памяти и внимания в процессе лечения..77

4.2. Изменение показателей самочувствия, активности, настроения, психологического благополучия в процессе лечения 84

Глава 5. Динамика нейрофизиологических показателей у больных в процессе лечения методом КЦГ...........92

5.1. Динамика показателей реоэнцефалографической кривой в процессе лечения...92

5.2. Динамика изменения биоэлектрической активности в процессе лечения.101

Глава 6. Изменение состояния ликворосодержащих пространств головного мозга по данным комппьютерной томографии, в процессе лечения методом КЦГ...106

Обсуждение результатов.....114

Выводы.118

Список использованных источников.121

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Широкая распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, високая смертность, значительный процент временной утраты трудоспособности и высокий уровень инвалидизации, частое развитие психических нарушений, стала важнейшей медицинской и социальной проблемой как в нашем государстве, так и в большинстве экономически развитых стран мира.

Хронические формы сосудистой патологии головного мозга, которые в отечественной литературе получили название дисциркуляторных энцефалопатий (ДЭ), встречаются у 20-30% людей трудоспособного возраста (Волошин П.В., 1991-2003; Дзяк Л.А. с соавт., 1996, 1997; Руденко А.Ю., 1997; Верещагин М.В., 1997; Маньковский М.Б. с соавт., 1996; Карабань И.М., 1997;). Как правило при дисциркуляторной энцефалопатии развиваются психические нарушения.

За последние годы наметилась четкая тенденция старения населения, с которой связано увеличение числа сосудистых заболеваний головного мозга. Вместе с тем, хроническая мозговая сосудистая недостаточность начинает формироваться у лиц молодого работоспособного возраста, что способствует значительным экономическим затратам, связанным с необходимостью длительного лечения, ухода, трудовой и социальной реабилитации.

Диапазон психических расстройств, обусловленных поражением головного мозга, вследствие сосудистых заболеваний головного мозга от астенических состояний до слабоумия. (Волошина Н. П., 1997; Марута Н. А. с совт., 2005; Абрамов В. А. с соавт. 2005, Сонник Г. Т., 2006).

Прогрессирование хронической мозговой дисциркуляции приводит к усугублению неврологического дефицита, развитию психических нарушений, которые в тяжелых случаях приводят к развитию сосудистых деменций, ухудшению качества жизни и инвалидизации больных. (Мищенко Т. С. с соавт., 2002; Дубенко А. Е., 2003; Дзяк Л. А., 2004; Григорова И. А., 2004, Кришталь В. В., 2008).

Применение профилактических и лечебных мероприятий в значительной степени может замедлить процесс развития когнитивных нарушений и других психических расстройств.

В настоящее время все большее значение приобретает разработка немедикаментозных методов лечения, которые базируются на дифференцированном, индивидуальном подходе к каждому больному. И вместе с тем способствуют снижению экономических затрат на лечение и более быстрому улучшению состояния больных.

Краниоцеребральная гипотермия (КЦГ) как метод лечения, относится к группе так называемых активных” методов. Цель и назначение КЦГ при различных заболеваниях заключаются в создании наиболее оптимальных, щадящих условий для функции тех жизненно важных органов и тканей, которые менее устойчивы к недостатку кислорода. Реализация физиологического эффекта гипотермии осуществляется на уровне подкорковых структур путем воздействия на центры терморегуляции, вызывая реакцию адаптации. (Бачериков А. Н., 2004, Бабийчук Г. А. с соавт., 1992; Реминяк В. И., 1998).

Применение КЦГ в клинической практике приводит к снижению внутричерепного давления с нормализацией гемо- и ликвородинамики головного мозга, что особенно актуально при лечении психических нарушений обусловленных поражением головного мозга, вследствие сосудистых заболеваний головного мозга.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа является самостоятельной частью темы МОЗ Украины № госрегистрации 0100U001635 «Вивчити деяки кризові стани у психічно хворих, розробити методи їх профілактики та лікування».

Цель настоящего исследования: Динамика клинико-психопатологической картины, психодиагностических показателей, данных РЭГ, ЭЭГ, КТ. Разработать методику КЦГ у больных с психическими нарушениями, обусловленными поражением головного мозга, вследствие хронической гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии. Определить ее эффективность.

Задачи исследования:

Изучить динамику клинико-психопатологических нарушений в процессе лечения методом КЦГ у больных с психическими нарушениями, обусловленными поражением головного мозга вследствие хронической гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии.

Исследовать особенности динамики нарушений памяти и внимания в процессе лечения методом КЦГ у данной группы больных.

Изучить особенности гемодинамики и биоэлектрической активности мозга у данной группы больных в процессе лечения методом КЦГ.

Изучить особенности изменения состояния ликворосодержащих пространств головного мозга у данной группы больных в процессе лечения методом КЦГ

Получить новые данные, касающиеся механизмов терапевтического влияния КЦГ при психических нарушениях, обусловленных поражением головного мозга вследствие хронической гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии.

Разработать режим КЦГ для этой группы больных.
Объект исследования. Психические нарушения вследствие хронической гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии.
Предмет исследования. Динамика клинико-психопатологических, психодиагностических, электрофизиологических, компьютернотомографических показателей у больнных с психическими нарушениями, обусловленными хронической гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией в процессе лечения методом КЦГ.
Методы исследования. Клинико-психопатологический, психодиагностический, электрофизиологический (ЭЭГ, РЭГ), компьютерная томография. Даные обработаны статистичними методами с определением средней ошибки, доверительного интервала, коеффициента корреляции, использованием t-критерия Стьюдента, которые подтверждают достоверность результатов научных положений, выводов и рекомендаций, изложенных в диссертационной работе.
Научная новизна работы. Научная новизна работы состоит в том, что впервые были проведены многопараметровые комплексные клинические исследования состояния психической сферы пациентов, страдающих психическими расстройствами, обусловленными хронической гипертонической дисциркуляторной энцефалопатией до и после лечения их методом КЦГ. Определены особенности клинического течения, описанны изменения церебральной гемодинамики, биоэлектрической активности, состояния лкворосодержащих пространств. Отмечены патологические особенности изменений памяти и внимания, а также эмоциональной сферы пациентов

Получены новые данные, касающиеся патогенеза и санагенеза у больных с психическими нарушениями вследствие хронической гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии. Отмечено, что в результате восстановительных процессов под влиянием КЦГ происходит изменение состояния вегетативной нервной системы, а именно преобладание парасимпатичного ее отдела. Установлено, что это влияние приводит к улучшению церебральной гемодинамики, уменьшению вираженности общемозгових изменений и пароксизмальной активности, уменьшению признаков внутренней и наружной гидроцефалии. Показано, что в результате этих восстановительных процессов происходит редукция астенического симптомокомплекса, аффективных нарушений, параноидного синдрома и восстановление когнитивных функций.

Практическая новизна работы. Разработан новый метод лечения с применением КЦГ, на который получен патент. [123]

Результаты указывают на целесообразность применения немедикаментзного метода КЦГ в комплексном лечении больных, страдающих психическими расстройствами вследствие хронической гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии. Метод высоко эффективен при органическом эмоционально лабильном расстройстве, органическом депрессивном расстройстве, органическом бредовом расстройстве. Сокращает сроки лечения. Уменьшает использование фармакологических препаратов. Не вызывает побочных эффектов.

Опубликованы методические рекомендации: Марута Н. О., Бачериков А. М., Воробйова Т. М., Кузьминов В. Н., Ткаченко Т. В., Веселовська О. В., Тіткова Г. М., Харитонова С. М., Гончарова І. Є., Романова Г. О. Застосування краніоцеребральної гіпотермії при лікуванні депресивних розладів у хворих із суїцидальною поведінкою. Методичні рекомендації. Харків, 2007 р. (Дисертантом проведен сбор материала).

Личный вклад соискателя. Все клинические и психологические исследования, лечебные процедуры КЦГ, обработка результатов нейрофизиологических и компьютерно-томографических исследований проведены диссертантом лично. Анализ и интерпретация и обобщение результатов, формулировка выводов сделаны автором самостоятельно.

Апробация результатов диссертации. Работа апробирована на II Национальном Конгрессе неврологов, психиатров и наркологов Украины (г. Харьков, 13.06.02), IV Национальном Конгрессе геронтологов и гериатров Украины (г. Киев, 11-13.10.05), пленуме и конференции Научно-практического общества неврологов, психиатров и наркологов Украины «Пароксизмальные состояния в неврологии, психиатрии и наркологии» (г. Одесса, 9.09.06), IIІ Національному Конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (м. Харків, 3-7.07.07)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Из них 4 в научных журналах (согласно перечня ВАК), 1 патент и 3 тезисы.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из вступления, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х разделов с описанием результатов собственных исследований, и обсуждения результатов и выводов. Работа изложена на 140 страницах печатного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы составляет 210 источников, в т.ч. иностранных.

Список литературы

ВЫВОДЫ

1.Представлено теоретическое обобщение и новое решение научной задачи, которое состоит в определении эффективности применения метода КЦГ в терапии психических нарушенийув больных с психическими разладами вследствие хронической гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии. На основании комплексного подхода, разработан оптимальный для данного контингента больных режим КЦГ.

2.Определены психопатологические синдромы. У больных были выявлены : органическое эмоционально-лабильное расстройство (F 06.6), с ведущим астено-невротичним синдромом (17 больных, 36 %), органическое депрессивное расстройство (F 06.3), с преобладающим тревожно-депрессивным синдромом (21 больная, 44,7 %) и органическое бредовое расстройство (F 06.2), с преобладающим депресивно-параноидним синдромом (9 больных, 19,15 %). Обратному развитию под влиянием КЦГ подверглись: астено-невротичний синдром полная редукция у 64,7 %, частичная у 35,3 % больных, тревожно-депрессивный синдром полная редукция у 38,09 %, частичная у 57,14 % больных, депресивно-параноидний синдром полная редукция у 55,6 %, частичная у 44,4 %. Более значительная редукция психопатологических синдромов отмечена при органическом эмоционально лабильном расстройстве. При органическом депрессивном расстройстве и бредовом расстройстве ряд симптомов редуцировался не полностью, что связано с более тяжелым состоянием этих групп больных до лечению.

3.Отмечено уменьшение выраженности депрессии. Показатели по шкале MADRS снизились у больных органическим эмоционально лабильным расстройством с 15,59±1,97 до 2,12±1,67, органическим депрессивным расстройством с 27,33±3,52 до 8,24±2,87, органическим бредовым расстройством с 34,89±5,57 до 9,56±2,56.

4.Отмечены изменения показателей оценки неврологического статуса больных: головная боль (полная редукция у 40,43±7,23 %, частичная у 53,19±7,35 %), головокружение (полная редукция у 25,53±6,43 %, частичная у 31,9±6,87 %), шум в голове (полная редукция у 27,66±6,6 %, частичная у 19,15(5,8 %), вегетативные пароксизмы (полная редукция у 31,9±6,87 %, частичная у 8,52±4,1 %). Выявлены изменения вегетативных показателей: у больных с исходным преобладанием симпатикотонии, произошло изменение симпатикотонии парасимпатической направленностью вегетативных реакций (ВІ 7,58±5,24, ХО 3024,98±243,76 л.). При исходном преобладании парасимпатикотонии, произошло незначительное усиление парасимпатической направленности вегетативных реакций (ВІ 30,9±7,73, ХО 2731,24±213,05 л.). У большинства больных в процессе КЦГ состоялось изменение или усиление парасимпатической направленности вегетативных реакций.

5.Установлено, что применение метода КЦГ в комплексном лечении больных с данной патологией способствует улучшению памяти и внимания. По методике «запоминание 10 слов», произошло улучшение кратковременной памяти, повысилась производительность запоминания, улучшилось отсроченное воспроизведение. По методике таблицы Шульте отмечается улучшение показателей стойкости и концентрации внимания, а также уменьшение истощаемости внимания. Лучшие результаты после лечения отмечены при органическом эмоционально лабильном расстройстве. По методике САН происходит улучшение функционального состояния и уменьшения утомляемости. Улучшение значительней при органическом эмоционально лабильном и органическом депрессивном расстройствах. По опроснику общего здоровья GHQ-28 повысилось психологическое благополучие, редуцировалась эмоциональная лабильность, уменьшилась выраженность соматических симптомов, тревоги и бессонницы, а также социальной дисфункции и депрессии.

6. Отмечено, что у больных происходит улучшение кровенаполнения (до нижней границы возрастной нормы в обоих бассейнах у 21,28±6,03 %, в вертебро-базиллярном бассейне у 23,4±6,24 %, улучшилось кровенаполнение в обоих бассейнах у 8,51±4,11 %, в вертебро-базиллярном бассейне у 10,64±4,55 %), снижается тонус сосудов (снизился до верхних границ возрастной нормы в вертебро-базиллярном бассейне у 10,64±4,55 %, частичная редукция в обоих бассейнах у 63,83±7,08 %), улучшается венозный отток (в обоих бассейнах венозный отток улучшился у 44,69±7,33 %, нормализовался в вертебро-базиллярном бассейне у 8,51±4,11 %), редуцируется ассиметрия кровенаполнения в вертебро-базиллярном бассейне у 27,66±6,6 %. Отмечено положительную динамику биоэлектрической активности. На ЭЭГ у 38,3±7,16 % больных уменьшилась выраженность общемозговых изменений и восстановились реакция активации на открывание глаз, улучшилась выраженность зональных различий. У 19,5±5,8 % больных редуцировалась пароксизмальная активность, 6,38±3,6 % больных она стала менее выраженной.

7. Выявлено по данным компъютерной томографии уменьшение выраженности наружной гидроцефалии (полная редукция признака у 29,79 %, частичная редукция у 38,29 %) и внутренней гидроцефалии (полная редукция у 19,15 %, частичная у 40,43 %).

8. Разработан универсальный режим КЦГ для данного контингента больных. Определено, что оптимальным режимом является гипотермия умеренной глубины. Эта методика позволяет достичь максимального терапевтического эффекта при минимальных нагрузках на организм, что обеспечивает полную безопасность при проведении процедуры даже у соматически ослабленных и больных преклонного возраста.

Метод КЦГ может быть рекомендован для использования в комплексном лечении больных с психическими расстройствами, обусловленными поражением головного мозга, вследствие хронической гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии т.к. она позволяет уменьшить применение фармакологических препаратов, не дает побочных эффектов, способствует более быстрому улучшению психического состояния больных.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Абрамов В. А., Голоденко О. Н., Ряполова Т. Л. и др. Выраженность чувства социальной изолированности у больных с органическими депрессивными расстройствами позднего возраста // Укр. медичний альманах. 2005. Т. 8, № 4. С. 12 13.

2. Асеева Ю. Ю., Гойденко В. С. Динамика показателей памяти и внимания в процессе комплексного лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Клиническая геронтология.-2001.-Т. 7, N 8. - С. 40.

3. Азарьянц М. К. Динамика клинико-физиологических и биохимических показателей у больных с отдаленными последствиями закрытых ЧМТ при лечении с пременением КЦГ. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Харьков, 1991. 25 с.

4. Ахмедов Т. И. Особенности психопатологической симптоматики у больных гипертонической болезнью // Укр. вісн. психоневрології. 1994 вып. 3. С.119 122.

5. Бабийчук Г. А., Марченко В. С., Ломакин И. И., Белостоцкий А. В. Нейрофизиологические процессы охлажденного мозга. К.: Наукова думка, 1992. 208 с.

6. Бабийчук Г. А, Шифман М. И. Нейрохимические процессы в центральной нервной системе при гипотермии. К.: Наукова думка, 1989. 152 с.

7. Балкова Н. Б., Перцева Т. Г. Особливості добового ритму артеріального тиску у хворих з цереброваскулярною патологією та артеріальною гіпертензією на тлі цукрового діабету // Від фундаментальних досліджень до медичної практики: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції молодих вчених і спеціалістів. 2005. С. 10.

8. Бачериков А. М. До патогенетичного обгрунтування використання КЦГ в лікуванні травматичної хвороби мозку // Укр.вісн. психоневрології. 1994 вип. 1. С.96 98.

9. Бачериков А. М. Зміна клінічної картини у хворих параноїдною шизофренією в процесі КЦГ. В кн.: VIII з’їзд невропатологів, психіатрів та наркологів України. Харків, 1990 С. 124.

10. Бердичевский М.Я., Кармирян С.А., Мясникова Е.Л. и др. О применении стресспланта у больных с неврозоподобными состояниями при цереброваскулярных заболеваниях // Кубан. науч. мед. вестн. 2002, № 1. С. 2224.

11. Бовт Ю. В. Дисциркуляторна енцефалопатія у робітників сільськогосподарського виробництва (особливості формування, клініки та профілактики). // //Автореферат дисс. канд.мед.наук. Харків 2006. 19 с.

12. Бурчинський С. Г. Старіння мозку та вікова патологія: від фармакології до фармакотерапії // Вісн.Фармакол. Фарм. 2002. № 1. С. 12 17.

13. Бурчинский С. Г. Новые перспективы применения ноотропов в психиатрической практике // Архів психіатрії. 2003. Т. 9, № 3(34). С. 139 143.

14. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев в. Л. и др. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1991. 624 с.

15. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Воробьева О. В. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение. М.: ООО МИА, 2003. 752 с.

16. Винницкий В. А., Усатенко А. Г., Клименко Е. И. И др. Гипертоническая энцефалопатия: патогенетические особенности и лечебная тактика // Журн. Практичного лікаря. 2002 - №1. С. 20 22.

17. Волошин П. В., Тайцлин В. И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спиного мозга. М.:Знание-М.-З.:Знание, 1999. 557с.

18. Волошин П. В., Мерцалов В С., Кочуева Е. В., Клинико-компьютерно-томографическая характеристика ликворно-гипертензионного синдрома у больных с нарушениями мозгового кровообращения, обусловленными гипертонической болезнью.// Укр.вісн. психоневрології. 1994 вип. 3. С.37 38.

19. Волошин П. В., Пономаренко В. М., Напреенко О. К. и др. Критерии диагностики и леченияпсихических расстройств и расстройств поведения у взрослых. Харьков: РВФ Арсис, 2000. 304 с.

20. Волошина Н. П. Дифференциально-диагностические и клинико-морфологические (МР-томографические) критерии энцефалопатий атеросклеротического и гипертонического генеза, протекающие с синдромом деменции .// Укр.вісн. психоневрології. 1995 Т. 3. вип. 1. С.69 71.

21. Волошина Н. П. Дементирующие процессы головного мозга. Х.: Основа, 1997. 184 с.

22. Верулашвили Ив. В., Волошин П. В., Мерцалов В. С., Верулашвили И. В. Функционнальное состояние нейроэндокринной системы больных с гипертонической энцефалопатией. Тбилиси: Сакартвело. 1990 112 с.

23. Верещагин Н. В., Брагина Л. К., Вавилов С. Б., Левина Г. Я. Компьютерная томография мозга. М.: Медицина. 1986, 256с.

24. Верещагин Н. В., Миловидов Ю. К., Гулевская Т. С. Современное состояние и тенденции развития научных исследований в неврологии.// Мед. Реф. Журн. IX. 1987. N 2. С. 1 12.

25. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.:Медицина, 1997. 287с.

26. Виницкий В .А., Усатенко А. Г., Клименко Е. И. и др. Гипертоническая энцефалопатия: патогенетические особенности и лечебная тактика // Журнал практичного лікаря. 2002. N1. С.20-22.

27. Волжина Н. Г. Пути и механизмы адаптивной перестройки метаболических взаимоотношений в ЦНС при многократных охлаждениях /В кн.: Система терморегуляции при адаптации организма к факторам среды. Новосибирск, 1990. С. 126 217.

28. Волжина Н. Г., Федоренко Г. М. Структурно-функциональные изменения коры головного мозга при формировании резистентности к переохлаждениям / В кн.: Система терморегуляции при адаптации организма к факторам среды. Новосибирск, 1990. С. 200 201.

29. Галичева А. С. Психотерапевтическая коррекция в системе профилактики суицидального поведения при депрессивных расстройствах, развивающихся на фоне поражения или дисфункции головного мозга // Укр. вісн. психоневрології. 2008 Т. 16 вып. 1 (54). С. 74 75.

30. Ганнушкина И. В., Лебедева Н. В. Гипертоническая энцефалопатия. М.: Медицина, 1987. 222 с.

31. Головченко Ю. И., Усатенко Е. И., Клименко А. Г. Томографические феномены гипертонической энцефалопатии, наблюдаемые при магнитно-резонансном сканировании мозга, и патогенетическая направленность их развития // Укр. вісн. психоневрології. 2001. N1. С. 15-17.

32. Гераскина Л. А., Суслина З. А., Фонякин А. В. Реактивность сосудов головного мозга у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и риск развития гипоперфузии мозга // Терапевтический архив.-2001. Т. 73 N2. С.43-47.

33. Гилинский М. А. Роль эмоциогенных механизмов мозга в формировании температурных навыков / В кн.: Система терморегуляции при адаптации организма