КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ И ПОВТОРНЫМИ АУТОАГРЕССИВНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
УКРАИНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СОЦИАЛЬНОЙ, СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

На правах рукописи

ЧУМАК
Станислав Анатольевич

УДК 616.89 008.44: (616 092 + 616.89.008.19 073 085)

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ И ПОВТОРНЫМИ АУТОАГРЕССИВНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ

14.01.16 психиатрия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель

доктор медицинских наук
Пилягина Галина Яковлевна

Киев 2008

СОДЕРЖАНИЕ

СОДЕРЖАНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .

5

ВВЕДЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

ГЛАВА 1 ПЕРВИЧНЫЕ И ПОВТОРНЫЕ АУТОАГРЕССИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

1.1. Проблема аутоагрессивного поведения в современных условиях. . . . . . .

14

1.2. Факторы риска и предикторы суицидального поведения. . . . . . . . . . . . . . .

16

1.2.1. Нейробиологические предикторы аутоагрессивного поведения. . . . . . .

16

1.2.2. Социально-демографические факторы риска аутоагрессивного поведе-ния. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

1.2.3. Аутоагрессивное поведение при различных видах психопатологичес-ких расстройств. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

1.2.4. Психологические предикторы аутоагрессивного поведения. . . . . . . . . .

30

1.3. Терапия и превенция аутоагрессивного поведения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

1.3.1. Психофармакологическая терапия и превенция аутоагрессивного поведения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

1.3.2. Психотерапевтическое лечение и превенция аутоагрессивного поведения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33

ГЛАВА 2 МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩИЕ КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

2.1. Организация выборки исследуемых пациентов и процедура исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

2.2. Характеристика методов исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

2.2.1. Метод полуструктурированного интервью в рамках клинико-феноменологического подхода. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

2.2.2. Клинико-психопатологический метод исследования (структурирован-ное психопатологическое интервью) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38

2.2.3. Метод психометрического шкалирования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

2.2.4. Экспериментально-психологический метод исследования . . . . . . . . . . .

40

2.2.5. Методы статистического анализа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

2.3. Общие характеристики пациентов с первичными и повторными аутоагрессивными действиями. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43

ГЛАВА 3 КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И СУИЦИДОЛОГИ-ЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМИ И ПОВТОРНЫМИ АУТОАГРЕССИВНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ. . . . . . . . . . . . . .

48

3.1. Психопатологические расстройства у пациентов с первичными и повторными аутоагрессивными действиями. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48

3.2. Суицидологические показатели у пациентов с первичными и повторными аутоагрессивными действиями .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

54

ГЛАВА 4 ИССЛЕДОВАНИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ ПРИЧИН АУТОАГРЕССИВНЫХ ДЕЙСТВИЙ И ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕДИКТОРОВ СУИЦИДОГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМИ И ПОВТОРНЫМИ АУТОАГРЕССИВНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ. . . . . . . . . . . . . .

71

4.1. Непосредственные причины развития клинически наблюдаемого периода аутоагрессивной активности у пациентов с первичными и повторными аутоагрессивными действиями. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

4.2. Анализ девиантных внутрисемейных детско-родительских взаимоотно-шений у пациентов с первичными и повторными аутоагрессивными действиями. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

4.3. Личностный радикал пациентов с первичными и повторными аутоагрессивными действиями. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

4.4. Количественные показатели экзистенциального кризиса и экспериментально-психологического тестирования у пациентов с первичными и повторными аутоагрессивными действиями на момент осмотра. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

101

ГЛАВА 5 АЛГОРИТМЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМИ И ПОВТОРНЫМИ АУТО-АГРЕССИВНЫМИ ДЕЙСТВИЯМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113

5.1. Диагностические алгоритмы оценки предикции повторного суицидаль-ного поведения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

113

5.2. Схема дифференцированной комплексной суицидологической помощи у пациентов с первичными и повторными АД.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

120

ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

124

ВЫВОДЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

139

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143

ПРИЛОЖЕНИЕ А. Табличные данные к материалам диссертационного исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

177

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Суицидологическая карта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

215

ПРИЛОЖЕНИЕ В. Короткая психиатрическая оценочная шкала BPRS-18. . .

221

ПРИЛОЖЕНИЕ Д. Тест самооценки выраженности депрессии А.Бека. . . . . .

223

ПРИЛОЖЕНИЕ Е. Тест самооценки уровня реактивной и личностной тревоги Ч. Спилбергера — Ю.Л. Ханина. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

226

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж. Тест оценки актуализации психологических защит «Life Style Index» Р. Плутчека - Х. Х. Келермана Х. Конте. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

227

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, ЕДИНИЦ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

АД

аутоагрессивные действия

АП

аутоагрессивное поведение

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

ДДРВ

девиантные детско-родительские взаимоотношения

ДКНСП

дифференцированная комплексная неотложная суицидологическая помощь

ДТТРД

двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями

КЭД

когнитивно-эмоциональный дисбаланс

НП

неотложная помощь

СК

суицидальная карьера

СП

суицидальное поведение

СПк

суицидальная попытка

СР

суицидальный риск

СТ

суицидальные тенденции

ЦНС

центральная нервная система

ЭК

экзистенциальный кризис

ЭТ

экзистенциальная тревога

BPRS

Brief Psychiatric Rating Scale, краткая психиатрическая оценочная шкала.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В настоящее время во всем мире отмечается по-стоянный рост самоубийств и суицидальных попыток (СПк). Согласно прогнозу Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) к 2020 году ежегодно около 1,53 млн. человек на планете будут умирать вследствие самоубийств, еще в 10 20 раз большее количество людей будет совершать СПк [1]. Только в Украине ежегодно добровольно расстаются с жизнью более десяти тысяч человек [2,3]. Данные литературы свидетельствуют о существенном росте уровня аутоагрессивного поведения (АП) в последние десятилетия как во всех экономически развитых странах мира, так и на постсоветском пространстве [2,4-7] Постоянное повышение уровня самоубийств во всем мире побуждает к углубленному изучению этой проблемы в различных странах, разработку и осуществление национальных программ по предотвращению роста различных видов АП, внедрение широкомасштабных лечебно-диагностических, профилактических мероприятий по превенции аутоагрессивных действий (АД) [2,711].
Не менее важным аспектом АП являются СПк. Показатели частоты СПк, по различным данным, существенно отличаются и колеблются от 720 до 5930 на 100000 населения [12-14]. Однако существует проблема достоверности сведений о СПк, обусловленная отличиями в учете, регистрации и собственно определении СПк в различных регионах мира. По некоторым данным, только один из четырех случаев СПк попадает в поле зрения системы здравоохранения. Это явление получило название «феномена айсберга» [14,15]. Кроме того, именно суициденты, выжившие после СПк, нуждаются в серьезной терапевтической работе с целью предотвращения рецидивирования АП.
Одним из наиболее важных аспектов проблемы АП среди населения различных стран мира является достаточно высокий показатель повторных АД. Среди госпитализированных по поводу совершения СПк, от 30% до 66% пациентов минимум однажды уже совершали предыдущие АД [16,17]. От 15% до 23% пациентов, ранее госпитализированных по поводу АД, повторяют подобные действия в течение года [18,19], причем наибольший риск повтора наблюдается в ближайшие недели после совершения АД [20]. От 3% до 5% таких пациентов заканчивают жизнь суицидом в течение 5-10 лет после первого АД [21,22]. Каждая СПк повышает риск последующей кумулятивным образом [23].
Не менее актуальны исследования коморбидности АП и различных видов психопатологических расстройств. Более 90% суицидентов или парасуицидентов имеют психические расстройства, преимущественно аффективного плана [24,25]. Наибольший уровень самоубийств, СПк и других видов АД регистрируется при различных видах депрессивных расстройств, личностных расстройствах, при шизофрении, алкогольной и наркотической зависимостях, что обусловливает высокую вероятность рециди­вирования АД [26-33].
Одно из ведущих мест среди причин АП занимают различные психологические и социальные проблемы: многочисленные варианты межличностных конфликтов в семье и с ближайшим окружением, отсутствие адекватной самореализации, различные личностные девиации, а также социальная неустроенность, в частности отсутствие работы, низкий материальный уровень, недостаточный уровень социального контактирования [34-38].
Для лечения и профилактики АП используются психофармакологическая тера­пия и различные виды психотерапии [3949].
Тем не менее, постоянный рост уровня АП отражает множество нерешенных проблем в клинической суицидологии. Возможно, наиболее сложной из них является отсутствие объективизированных критериев и стандартов оценки вероятности формирования и рецидивирования АП, необходимых для разработки и применения целенаправленных, патогенетически обусловленных, эффективных методов лечения АП [50]. Не менее значимым аспектом клинической суицидологии является необходимость изучения патогенеза суицидальной карьеры (СК) как процесса хронического рецидивирования АП. Данный патологический феномен наиболее опасная форма аутоагрессивной активности, так как повторные АД не только свидетельствуют о закреплении, хронизации суицидальных паттернов реагирования, но и о нарастании тяжести психической патологии, обусловливающей выраженность АП. Рецидивирование АП резко усиливает суицидальный риск (СР) с возможным летальным исходом при повторном осуществлении АД [20,51].
В настоящее время еще недостаточно изучены такие аспекты клинической суицидологии, как патогенетические механизмы рецидивирования АП и, в частности, формирования СК в качестве хронической формы саморазрушающего поведения. Выявление предикативных характеристик повторных АД в ракурсе изучения патогенеза СК представляется наиболее важным направлением исследований в данной области. Значимость такого исследования обусловлена возможностью разработки адекватных диагностических критериев оценки выраженности СР у лиц с начальными и рецидивирующими формами АП.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация является фрагментом плановых научно-исследовательских работ Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины: «Дослідити особливості формування аутоагресивної поведінки та розробити комплексні патогенетичні методи її корекції та профілактики з використанням біологічної терапії (психофармакотерапії, латеральної терапії), психотерапії» (1999-2002 гг., номер госрегистрации 0199U000494) и «Розробка моделі національної суїцидологічної служби (методологічні та організаційні принципи, діагностично-лікувальні, реабілітаційні і профілактичні заходи)» (2006-2009 гг., номер госрегистрации 0106U005453), Диссертационное исследование соответствует регламентирующим документам ООН (1993), ВОЗ (1992, 2001, 2002) по разработке и осуществлению национальных программ, направленных на предотвращение роста уровня АП среди населения, а также решению Верховной Рады Украины (1998) и отдельному разделу Межведомственной комплексной программы «Здоровье нации», утвержденной Постановлением Кабинета Министров Украины № 14 от 10.01.2002 г.
Цель и задачи исследования. Цель исследования на основе изучения клинико-феноменологических проявлений манифестных и рецидивирующих форм аутоагрессивного поведения, определения суицидологических, психопатологических, социально-демографических, патопсихологических предикторов рецидивирования аутоагрессивной активности разработать алгоритмы диагностики суицидального риска у пациентов с первичными и повторными аутоагрессивными действиями.
Для достижения поставленной цели диссертационного исследования были определены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ клинико-феноменологических особенностей аутоагрессивного поведения у лиц с первичными и повторными аутоагрессивными действиями.
2. Провести сравнительный анализ психопатологических расстройств у лиц с первичными и повторными аутоагрессивными действиями.
3. Изучить социально-демографические предикторы аутоагрессивного поведения у лиц с первичными и повторными аутоагрессивными действиями.
4. Изучить биографические предикторы аутоагрессивного поведения у лиц с первичными и повторными аутоагрессивными действиями.
5. Изучить патопсихологические предикторы аутоагрессивного поведения у лиц с первичными и повторными аутоагрессивными действиями.
6. Разработать алгоритмы дифференциальной диагностики рецидивирующих форм аутоагрессивного поведения и оценки степени выраженности суицидального риска у пациентов с первичными и повторными аутоагрессивными действиями.
7. Разработать схему дифференцированной комплексной суицидологической помощи пациентам с первичными и повторными аутоагрессивными действиями.
Объект исследования. Клинико-патогенетические характеристики манифестного и рецидивирующего аутоагрессивного поведения.
Предмет исследования. Клинико-феноменологические, психопатоло-гические, социально-демографические, биографические, патопсихологические факторы при манифестных и рецидивирующих формах аутоагрессивного поведения, предикторы формирования суицидальной карьеры.
Методы исследования. Для исследования проявлений АП использовался метод полуструктурированного интервью в рамках клинико-феноменологического подхода с использованием модифицированной «Карты обследования суицидента» [52]. Клинико-психопатологический метод использовался для оценки психического состояния пациентов и диагностики психопатологических расстройств (согласно главе V МКБ-10). Формализованная оценка психопатологических нарушений у исследуемых пациентов осуществлялась с помощью метода психометрического шкалирования с использованием краткой психиатрической оценочной шкалы (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS). Для выявления личностных девиаций и предикторов АП в рамках экспериментально-психологического исследования были использованы тесты самооценки: уровня реактивной и личностной тревоги Ч.Спилбергера Ю.Ханина; уровня депрессии А.Бека; психологических защит «Life style index» Р.Плутчека Х. Келермана Х. Конте). Для статистической обработки данных использовались методы вариационной статистики с определением достоверности разницы в исследуемых выборках, множественный регрессионный и кластерный иерархический анализ. Математическая и статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью прикладных пакетов статистического анализа Excel 2003 for Windows и SSPS 10.0.
Научная новизна полученных результатов. Впервые на основании комплексного сравнительного анализа суицидологических, клинико-психопатологических, социально-демографических и патопсихологических факторов выявлены принципиальные отличия данных проявлений АП у суицидентов с первичными и повторными АД. Впервые в отечественной психиатрии изучено взаимовлияние суицидологических характеристик и психических расстройств непсихотического регистра, а также социально-психологических показателей у суицидентов с первичными и повторными АД, показаны качественные и количественные отличия в группах пациентов по особенностям девиантных детско-родительских взаимоотношений (ДДРВ), личностного радикала пациентов, отдельных проявлений экзистенциального кризиса (ЭК), исследовано их предикативное влияние в процессе рецидивирования АП и становления СК. Впервые путем сравнительного статистического анализа определены предикативные факторы рецидивирования АП, разработаны алгоритмы дифференциальной диагностики уровня СР и комплексной терапии для суицидентов с первичными и повторными АД.
Практическое значение полученных результатов. Использование результатов диссертационного исследования в практической работе приведет к улучшению качества диагностики АП, определения уровня СР и лечения пациентов с первичными и повторными АД, совершенствованию оказания квалифицированной специализированной суицидологической медицинской помощи населению. Разработанные и апробированные методы комплексного диагностического исследования пациентов с первичными и повторными АД позволяют выявлять и адекватно оценивать факторы риска рецидивирования АД с учетом различных видов психопатологических расстройств, патопсихологических нарушений, социально-демографических и биографических аспектов суицидогенеза у пациентов, имеющих аутоагрессивные проявления.
Внедрение результатов диссертационного исследования в клиническую практику психиатрии и суицидологии будет способствовать дальнейшему развитию и повышению эффективности лечебно-диагностической и профилактической работы при различных проявлениях АП, снижению экономических затрат на лечение таких пациентов. Полученные в ходе диссертационного исследования данные позволяют распространить методы комплексной диагностики АП и дифференциальной терапии суицидентов в практику психиатрических и общесоматических лечебно-профилактических учреждений. Результаты исследования и сделанные выводы предназначены для применения в практической работе суицидологов, психиатров, медицинских психологов и других специалистов, работающих в области суицидологии, а также для подготовки квалифицированных кадров по вышеназванным специальностям на этапах преддипломного и последипломного образования.
Впервые разработанные в рамках диссертационного исследования алгоритмы дифференциальной диагностики и терапии больных с первичными и повторными АД внедрены в работу Киевской городской клинической больницы скорой меди-цинской помощи, Киевской клинической психоневрологической больницы № 1 и отделения психоневрологии Научного центра радиационной медицины АМН Укра-ины, они включены в программу последипломного обучения психиатров, нарколо-гов, психотерапевтов и медицинских психологов на кафедре детской, социальной и судебной психиатрии Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика.
Личный вклад соискателя. Диссертант самостоятельно выполнил аналитический обзор источников научно-медицинской информации в соответствии с темой диссертации, разработал соответствующий инструментарий исследования, лично обследовал всех пациентов, сформировал базы данных полученных результатов исследования, осуществил их статистическую обработку, анализ и интерпретацию. Соискателем самостоятельно написаны разделы диссертации, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Личный вклад соискателя в публикациях в научных специализированных изданиях, утвержденных ВАК Украины, которые написаны в соавторстве, был следующим. В работах № 1,2,6,7 из списка научных работ, приведенных в списке использованных источников, написанных совместно с Г.Я. Пилягиной и В.Э.Семенцул, автором самостоятельно выполнен основной анализ медицинской информации и интерпретация полученных данных, написана основная часть текста и выводы. В работах № 3,4,8,9, написанных совместно с Г.Я. Пилягиной и В.Э.Семенцул, автором выполнен анализ изучаемых показателей и интерпретация данных, частично сформулированы выводы, также как и в работах № 5, написанной совместно с С.И.Табачниковым и Г.Я. Пилягиной и № 10, написанной совместно Г.Я. Пилягиной, Е.Н. Харченко, В.Э.Семенцул и Е.В. Дубровской.
Апробация результатов диссертации. Основные положения и выводы дис-сертационного исследования были доложены и обсуждались на заседании Учено-го медицинского совета Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии (протокол № 1 от 19 января 2005 г.), апробационного совета Украин-ского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии (протокол № 5 от 6 ноября 2007 г.), а также на: 14-м съезде психиатров России (15-18 ноября 2005 года, Москва, Россия), Научно-практической конференции психиатров, психоте-рапевтов и наркологов «Сучасні проблеми профілактики аутоагресивної поведін-ки» (14-15 марта 2007 года, Харьков), ІХ съезде Всеукраинского Врачебного Общества (ВУЛТ) (10-12 апреля 2007 года, Винница), Украинско-американском научно-практическом семинаре Фармакотерапія депресії та сексуальних дисфун-кцій. Психобіологія суїциду” (5-6 июня 2007 года, Киев), ІІІ Национальном Конгрессе (ХІ съезде) неврологов, психиатров и наркологов Украины Профілак-тика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркології” (3-5 июля 2007 года, Харьков), Научно-практической конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (9-11 октября 2007 года, Москва, Россия), Научно-практической конференции "Профілактика аутоагресивної поведінки при психічних розладах" (13-14 марта 2008 года, Харьков).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в специализированных изданиях, утвержденных ВАК Украины, 6 в материалах конференций и симпозиумов.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти основных глав, включающих обзор медицинской информации, обобщения резуль-татов исследования, выводов, списка использованных источников и 6 приложе-ний. Она изложена на 229 страницах машинописи (142 страницы основной текст исследования и 87 страницы список использованных источников, таблицы, и приложения). Список использованной литературы состоит из 328 источников (из них 72 кириллицей и 240 латиницей). Работа проиллюстрирована 54 таблицами.

Список литературы

ВЫВОДЫ

1. В диссертации представлено новое решение научной задачи определения наиболее значимых предикторов рецидивирования АП в процессе изучения отдельных аспектов патогенетических механизмов суицидогенеза у суицидентов, совершивших первичные и повторные АД. В результате исследования разработаны алгоритм дифференциальной диагностики уровня СР и модель дифференциальной терапии больных на различных этапах формирования АП, которые основаны на выявленных существенных качественных и количественных отличиях в собственно клинико-феноменологических проявлениях АП, психопатологических расстройствах, в социо-демографических, биографических и патопсихологических особенностях при манифестных рецидивирующих формах АП.
2. Результаты исследования выявили в качестве собственно суицидологических значимых предикторов рецидивирования АП наличие длительного пресуицидального периода, суицидальный и суицидально-псевдосуицидальный типы АП, аналитический, суицидально-фиксированный и комбинированный (суицидально-фиксированный и манипулятивный) виды постсуицидального периода, различные аутодеструктивные эквиваленты в доманифестный период суицидогенеза (психологическая фиксации на переживании собственных страданий с неадекватным самооправданием; оценка своего прошлого, настоящего и будущего как безнадежного; фантазирование на тему собственной смерти; каттинг; частые правонарушения в подростковом возрасте). Данные характеристики АП достоверно преобладали среди суицидентов с повторными АД в отличие от группы пациентов с первичными АД, у которых превалировали острейший пресуицидальный период, парасуицидальный и псевдосуицидальный типы АП, критический вид постсуицидального периода.
3. Были выявлены закономерности взаимовлияния психопатологических расстройств и клинико-феноменологических проявлений АП в процессе его рецидивирования. У суицидентов с повторными АД достоверно чаще диагностировались хронические аффективные расстройства (F30-34), психические и поведенческие расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами (F1) и личностные расстройства (F6, преимущественно эмоционально-неустойчивое расстройство личности), а также наблюдалась коморбидность личностных расстройств и алкогольной или наркотической зависимости с нарушениями адаптации и аффективной психопатологией. Для рецидивирующих форм АП была характерна существенно большая длительность психопатологических расстройств свыше трех лет. Тогда как в группе с первичными АД был зафиксировано достоверное преобладание нарушений адаптации. Достоверно доминировала острая реакция на стресс (F43.0) длительностью до нескольких дней и преимущественно адаптационное расстройство со смешанными нарушениями эмоций и поведения (F43.25). Длительность других невротических расстройств в этой группе в большинстве случаев не превышала год.
4. Как значимые социально-демографические предикторы рецидивирования АП были выделены следующие факторы: социальное одиночество и отсутствие религиозности (факторы достоверно преобладали среди суцидентов с повторными АД). Тогда как манифестация АП достоверно связана с ранним возрастом (15-19 лет) существенное превалирование суицидентов младшей группы было зафиксировано в группе с первичными АД.
5. Основными причинами непосредственной реализации АД у больных, совершивших повторные АД, были переживание отсутствия семьи, факты физического насилия, невозможность переносить проблемы с соматическим здоровьем, такие внутриличностные мотивы реализации АД как чувство непонимания и отвержения близкими; непереносимого одиночества, брошенности и обременительности для близких; беспомощности, отчаяния вследствие собственной нереализованности и несостоятельности; неприятие своего настоящего и будущего; непереносимые депрессивные, тревожные переживания и психалгии. Все эти факторы достоверно превалировали у суицидентов с повторными АД и практически отсутствовали или выявлялись значительно реже в группе с первичными АД.
6. Было изучено влияние ДДРВ как значимых патопсихологических предикторов суицидогенеза. Для формирования рецидивирующих форм АП были характерны проблемы в отношениях с ближайшим семейным окружением на раннем этапе онтогенеза. Наиболее суицидогенным стилем воспитания было отвергающее безразличие воспитателей, а наиболее значимыми проблемами отношений в родительской семье отмечались недостаток близости между членами семьи при постоянном подавлении или отвержении суицидентов, а также алкоголизм отца. В группе с первичными АД дисфункционирование в семье суицидента носило существенно мене выраженный характер при таких же тенденциях, как и в группе репитеров.
7. По результатам исследования к основным патопсихологическим предикторам рецидивирования АП были отнесены такие характеристики как депрессивный личностный радикал, высокий уровень переживания ЭК, проявлявшегося переживаниями выраженной безнадежности, беспомощности, ненужности, непонимания, отвержения и одиночества, а также существенными нарушениями волевых процессов с искаженным осмыслением актуальной суицидогенной ситуации, паттернами эскапизма. Все эти характеристики имели статистически значимое преобладание в группе с повторными АД. В отличие от существенно менее выраженных проявлений ЭК при первичных АД. Среди суицидентов этой группы достоверно превалировал психастенический личностный радикал.
8. В исследовании была научно обоснована необходимость и эффективность использования алгоритмов дифференциальной диагностики уровня СР при манифестных и рецидивирующих формах АП, включая процесс формирования СК, позволявших ранжировать аутоагрессивные проявления по степени выраженности СР. Наиболее высокий уровень СР отражали предикторы первого ранга рецидивирования АП (хронические аффективные расстройства, стойкие осознаваемых СТ в ближайшем постсуицидальном периоде, проявления ЭК в виде переживания собственной несостоятельности и ненужности, невозможности конструктивного разрешения суицидогенного конфликта, постоянной неспособности преодолевать жизненные проблемы). Предикторы рецидивирования АП второго ранга, отображавшие достаточно высокий уровень СР, проявлялись наличием личностных расстройств и хронической химической зависимостью, были тесно взаимосвязаны с наличием тяжелой соматической патологии, такими биографическими характеристиками как наличие аутодеструктивных эквивалентов в анамнезе, отвержение со стороны воспитателей, постоянное переживание чувства непереносимого одиночества, выраженной ЭТ и непреходящей душевной боли. Предикторы третьего ранга свидетельствовали о более низком уровне СР некоторой степени готовности к реализации повторных АД суицидентом только при повторении суицидогенного конфликта.
9. Была разработана и внедрена модель дифференциального терапевтического вмешательства при манифестных и рецидивирующих формах АП. Диагностика уровня СР на основе анализа суицидологических, психопатологических и патопсихологических характеристик суицидентов определяла характер и объем психофармакологического и психотерапевтического вмешательства в каждом конкретном случае, а также решение вопроса о длительности и особенностях лечения пациентов в группах с первичными и повторными АД.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1.

World Health Organization. Figures and Facts about Suicide // Doc. WHO/MNH/MBD/99.1. WHO: Geneva, 1999. 69 p.

2.

Чуприков А.П. К вопросу о необходимости организации суицидологической службы в Украине / А.П. Чуприков, Г.Я. Пилягина // Укр. вісн. психоневрології. 2002. Т. 10, № 2(31). С. 154157.

3.

Пилягіна Г.Я. Проблема саморуйнуючої поведінки серед населення України / Г.Я. Пилягіна, М.І. Винник // Новости медицины и фармации. 2007. № 215. С. 1011.

4.

WHO. Changing patterns in suicidal behaviour. Copenhagen: WHO/EURO Reports and Studies, 1974. 87 p.

5.

WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide. Facts and Figures (Eds. Billе-Brahe U.). Denmark: WHO, 1993. 194 p.

6.

Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика здравоохранения: Краткие пересмотренные задачи (сентябрь 1991г). Копенгаген: ВОЗ, 1992. С. 27.

7.

Suicide. An Unnecessary Death (Ed. D. Wasserman). UK: Martin Dunitz, 2001. 286 p.

8.

Anderson M. The national suicide prevention strategy for England: the reality of a national strategy for the nursing profession / M. Anderson, R. Jenkins // J Psychiatr Ment Health Nurs. 2006. Vol.13, N 6. P. 641-650.

9.

Aldridge D. Suicide. The Tragedy of Hopelessness. London, Phyladelphia: Jessica Kingsley Publishers, 1999. 311 p.

10.

Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» на 2002 2011 роки. Постанова Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 року № 14. К.: Міністерство охорони здоров’я України. 84 с.

11.

Чуприков А.П. Розробка державної програми боротьби із зростанням суїцидальної активності в Україні / А.П. Чуприков, Г.Я. Пилягіна // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. К., 1999. Вип. 7, кн. 1. С. 157159.

12.

Attempted suicide in Europe: rates, trends and sociodemographic characteristics of suicide attempters during the period 19891992. Results of the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide / A. Schmidtke, U. BilleBrahe, D. DeLeo et al. // Acta Psychiatr. Scand. 1996. Vol. 93. P. 327338.

13.

Welch S.S. A Review of the Literature on the Epidemiology of Parasuicide in the General Population // Psychiatr. Ser. 2001. Vol. 52, N 3. Р. 368375.

14.

Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология. Днепропетровск: Пороги, 2006. 472 с.

15.

Diekstra R.F.W. The epidemiology of suicide and parasuicide // Acta Psychiat. Scand. 1993. Vol. 371. P. 920.

16.

Davidson F. Epidemiological study of youth suicide: comparison between primary suicidals and repeaters / F. Davidson, M. Choquet // Rev Epidemiol Med Soc Sante Publique. 1976. Vol. 24, N 1. P. 1126.

17.

A repetition-prediction study on European parasuicide populations. Part II of the WHO/Euro Multicentre Study on Parasuicide in cooperation with the EC Concerted Action on Attempted Suicide / BilleBrahe U., Kerkhof A., De Leo D. et al.// Crisis. 1996. Vol. 17, N 1. P. 2231.

18.

Hawton K. Suicide in young people. Study of 174 cases, aged under 25 years, based on coroners' and medical records / K. Hawton, K. Houston, R. Shepperd // Br. J. Psychiatry. 1999. Vol. 175. P. 271276.

19.

van der Sande R. Intensive inpatient and community intervention versus routine care after attempted suicide. A randomised controlled intervention study / R. van der Sande, L. van Rooijen, E. Buskens // Br. J. Psychiatry. 1997. Vol. 171. P. 3541.

20.

Gilbody S. The early repetition of deliberate self harm / S. Gilbody, A. House, D. Owens // J. R. Coll. Physicians Lond. 1997. Vol. 31, N 2. P. 171172.

21.

Gaynes B.N. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for suicide risk in adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force / B.N. Gaynes, S.L. West, C.A. Ford // Ann. Intern. Med. 2004. Vol. 140, N 10. P. 822835.

22.

Gunnell D. Prevention of suicide: aspirations and evidence / D. Gunnell, S. Frankel // B.M.J. 1994. Vol. 308. P. 12271233.

23.

Does the time interval between nonfatal suicide attempts shorten as the rate of repetition increases? / G. Scoliers, G. Portzky, K. Audenaert et al. // Psychiatr Danub. 2006. Vol. 18 (Suppl 1). P. 149.

24.

Mann J.J. Neurobiology of suicidal behaviour // Nat Rev Neurosci. 2003. Vol. 4, N 10. P. 819828.

25.

Bertolote J.M. Suicide and psychiatric diagnosis: a worldwide perspective / J.M. Bertolote, A. Fleischmann // World Psychiatry. 2002. Vol. 1, N 3. P. 181-186.

26.

Гречаная Т.Б. Суицидальные действия при различных психических заболеваниях // Клинические и организационные вопросы общей и судебной психиатрии: Сб. науч. тр. Всесоюз. НИИ общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. М., 1986. С. 4245.

27.

Hawton K., Catalan J. Attempted suicide. Oxford: Oxford Univer. Press, 1987. 211 p.

28.

Inskip H.M. Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia / H.M. Inskip, C. Harris, B. Barraclough // Brit. J. Psychiatr. 1998. Vol. 172. P. 3537.

29.

Чуприков А.П. Аутоагрессивное поведение, вызванное употреблением психоактивных веществ / А.П. Чуприков, А.А. Педак // Український вісник психоневрології. 2008. Т. 16, № 1(54). С. 9394.

30.

Kjellander C., Bongar B., King A. Suicidality in borderline personality disorder / C. Kjellander, B. Bongar, A. King // Crisis. 1998. N 19. P. 125135.

31.

Самохвалов В.П. Клиническая этология аутоагрессивного поведения // Проблемы психической деятельности: Избранные конспекты лекций pесп. семинара «Школа практической суицидологии» (1113.05.1999г., Киев). К., 1999. С. 5963.

32.

Завершені суїцидальні спроби, здійснені в стані алкогольного сп'яніння / А.М. Бачериков, Є.Г. Матузок, К.В. Харіна та ін // Український вісник психоневрології. 2008. Т. 16, N 1(54). С. 69.

33.

Сосин И.К. Суицидальный кризис в клинике алкоголизма, наркомании, токсикомании и немедикаментозные экспрессметоды его терапии / И.К. Сосин, Ю.Ф. Чуев // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. N 6 (38). КиївЛуганськХарків, 2001. С. 273275.

34.

Суицид. Хрестоматия по суицидологии (Под ред. Моховикова А.Н.). К.: А.Л.Д., 1996. 216 с.

35.

Тихоненко В.А. Позиция личности в ситуации конфликта и суицидальное поведение // Российский психиатр. журн. 1998. N 3. С. 2124.

36.

Юрьева Л.Н. Кризисные состояния. Днепропетровск.: АртПресс, 1998. 162 c.

37.

Шнейдман Э. Душа самоубийцы. М.: Смысл, 2001. 315 с.

38.

Психопатологічні і психологічні детермінанти суїцидального ризику при невротичній хворобі / П.В. Волошин, Н.О. Марута, І.О.Явдак та ін. // Український вісник психоневрології. 2008. Т. 16, № 1(54). С. 7374.

39.

Химчан А.И. О профилактике суицидоопасных состояний в амбулаторных условиях / А.И. Химчан, М.Л. Суслов // Український вісник психоневрології. 2008. Т. 16, N 1(54). С. 92.

40.

Бурлаенко И.А. К вопросу профилактики аутоагрессии у подростков с расстройствами поведения // Український вісник психоневрології. 2008. Т. 16, N 1(54). С. 72.

41.

Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М.: Медицина, 1988. 528 с.

42.

Моховиков А.Н. Суицидальное поведение, гештальт-подход и психотерапия // Суїцидологія. Теорія та практика. Зб. наук. статей. К.: КІВС, 1998. С. 7679.

43.

Ялом И. Экзистенциальная психотерапия / Пер. с англ. Т.С. Драбкиной. М.: Класс, 1999. 576 с.

44.

Суицидология. Прошлое и настоящее: Проблема самоубийства в трудах философов, социологов, психотерапевтов и в художественных текстах (Под ред. А.Н. Моховикова). М.: КогитоЦентр, 2001. 569с.

45.

Пилягина Г.Я. Неотложная фармакологическая терапия аутоагрессивного поведения // Пробл. мед. науки та освіти. 2003. № 3. С. 4851.

46.

Пилягіна Г.Я. До питання про застосування комплексної невідкладної суїцидологічної допомоги // Мед. перспективи. 2003. Т. 8, № 3. С. 5861.

47.

Пилягина Г.Я. Принципы неотложной психотерапии аутоагрессивного поведения // Таврич. журн. психиатрии. 2003. Т. 10, № 4 (25). С. 4246.

48.

Leichsenring F. The Effectiveness of Psychodynamic Therapy and Cognitive Behavior Therapy in the Treatment of Personality Disorders: A MetaAnalysis / F. Leichsenring, E. Leibing // Am. J. Psychiatr. 2003. Vol. 160, N 7. P. 12231232.

49.

Moller H.J. Antidepressants and suicide prevention // XXII World Congr. International Association for Suicide Prevention (1014.09.2003, Stockholm, Sweden). P. 208:2.

50.

Марута Н.А. О необходимости создания клинических протоколов оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами с суицидальным поведением / Н.А. Марута, Л.Н. Юрьева // Український вісник психоневрології. 2008. Т. 16, № 1(54). С. 8283.

51.

Repetition of deliberate selfharm: a study of the characteristics and subsequent deaths in patients presenting to a general hospital according to extent of repetition / C. Haw, H. Bergen, D. Casey et al. // Suicide Life Threat Behav. 2007. Vol. 37, N 4. P. 379396.

52.

Пилягина Г.Я. Аутоагрессивное поведение: патогенетические механизмы и клиникотипологические аспекты диагностики и лечения. К., 2004. 436 с.

53.

Brown G.K. Risk factors for suicide in psychiatric outpatients: a 20year prospective study / G.K. Brown, A.T. Beck, R.A. Steer // J. Consult. Clin. Psychol. 2000. Vol. 68. P. 371377.

54.

Surveillance for violent deaths National Violent Death Reporting System, 16 states, 2005 / D.L. Karch, K.M. Lubell, J. Friday et al. // MMWR Surveill Summ. 2008. Vol. 57, N 3. P. 145.

55.

World Report on Violence and Health (Eds. Krug E.G.). Geneva: World Health Organization, 2002. 346 p.

56.

Deaths: final data for 2004 / A.M. Miniсo, M.P. Heron, S.L. Murphy et al. // Natl Vital Stat Rep. 2007. Vol. 55, N 19. P. 1119.

57.

Yur'yeva L.N. Suicide dynamics in Ukraine // XXII World Congr. International Association for Suicide Prevention (10-14.09.2003, Stockholm, Sweden). Stockholm: IASP, 2003. P. 213.

58.

Суицидальная активность и насильственная смерть в Украине. Динамические тенденции последнего десятилетия / Г.Я. Пилягина, А.П. Чуприков, Т.В. Балабаева и др. // Материалы ІІI междунар. конф. Серийные убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в ХХІ веке” (РостовнаДону, Россия, 1821 сентября 2001г.), РостовнаДону, 2001. С. 404407.

59.

Cryzhanovskaya L. Suicidal Behavior in Ukraine, 19881998 / L. Cryzhanovskaya, G. Pilyagina // Crisis. 1999. N 4. P. 17.

60.

Classification trees distinguish suicide attempters in major psychiatric disorders: a model of clinical decision making / J.J. Mann, S.P. Ellis, C.M. Waternaux et al. // J Clin Psychiatry. 2008. Vol.