«Дифференцированная гипнотерапия в комплексном лечении детей с неорганическим ночным энурезом»

Краткое описание

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ»

На правах рукописи
Сазонов Сергей Александрович

УДК 616.62-008.223-053.5:615.851.2

«Дифференцированная гипнотерапия в комплексном лечении
детей с неорганическим ночным энурезом»

14.01.16 психиатрия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель
Подкорытов Валерий Семенович
доктор медицинских наук, профессор

Харьков - 2008

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ...........................................................6 ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................8Аналитический обзор литературы.........................................................................13
1.1. Эпидемиологические данные..13
1.2. Генетические исследования.16
1.3. Урологические исследования......17
1.4. Эндокринологические изменения при энурезе..19
1.5. Неврологические исследования..20
1.6. Сомнологический аспект проблемы энуреза.....23
1.7. Данные психологических и психиатрических исследований..25
1.8. Лечение ночного энуреза.....31
1.8.1. Традиционные фармакотерапевтические подходы....31
Трициклические антидепрессанты31
Оксибутинин32
Синтетические аналоги вазопрессина...32
1.8.2. Психотерапия ночного энуреза....34
Когнитивно-бихевиоральные методики....34
Тренинг удержания.34
Эмоционально-стрессовая психотерапия ночного энуреза.35
Лечение с помощью сигнализирующих средств. Alarm-терапия...35
Биологическая обратная связь....36
Гипноз...38
1.8.3. Комбинированная терапия ночного энуреза...39
1.8.4. Нетрадиционная терапия..40
1.9 Катамнестические исследования при ночном энурезе......41
1.10. Рабочие гипотезы...42
2. Объем и методы исследования, общая характеристика
обследованных больных.........................................................................................45
2.1. Общая характеристика обследованных больных......................................45
2.2. Методы исследования......................................................................................47
2.2.1. Клинико-анамнестический метод................................................................47
2.2.2 Исследование соматического, неврологического и
психического статуса..............................................................................................48
2.2.3. Психотерапевтический диагностический метод........................................50
2.2.4 Параклинические методы..............................................................................51
2.2.4.1 Параклинические лабораторные исследования........................................51
2.2.4.2. Родительское наблюдение в домашних условиях...................................51
2.2.4.3. Электронейрофизиологическое исследование........................................51
2.2.5. Психодиагностические методы исследования...........................................52
2.2.5.1. Методика "Рисунок человека" (К.Маховер)............................................52
2.2.5.2. Методика "Рисунок семьи".......................................................................53
2.2.5.3. Детский опросник неврозов......................................................................54
2.2.5.4. Тест Р.Кеттела.............................................................................................55
2.2.6. Статистические методы................................................................................56
3. Клиническая характеристика детей с ННЭ.......................................................57
3.1 соматоневрологические особенности..............................................................57
3.2. Клинические особенности непроизвольного
мочеиспускания у детей..........................................................................................58
3.2.1. Частота энуреза у обследованных детей.....58
3.2.2. Особенности эпизода непроизвольного мочеиспускания.....59
Выводы к разделу 3.....66
4. Клинико-анамнестические особенности детей, страдающих ННЭ....67
4.1. Динамика освоения контроля над физиологическими отправлениями
и развития навыков реализации инстинкта комфортного поведения
во сне в онтогенезе..................................................................................................67
4.2. Особенности динамики клинических типов ННЭ
по данным анамнестически-катамнестического исследования
некоторых случаев.................................................................................................73
Выводы к разделу 4.....76
5. Клинико-психопатологические особенности детей,
страдающих ННЭ....................................................................................................77
5.1. Данные общего психопатологического обследования детей с ННЭ...80
5.2. Психопатологические особенности детей,
непосредственно связанные со страданием ННЭ.88
5.3. Клинико-психопатологические особенности детей
с невротическим энурезом и патохарактерологическим недержанием мочи..93
Выводы к разделу 5.95
6. Данные психодиагностических методов исследования..................................97
6.1. Результаты исследований с помощью тестов-опросников..........................97
6.1.1. Результаты исследования теста-опросника «ДОН»...................................97
6.1.2. Данные теста Р.Кеттела..............................................................................100
6.1.3. Данные тестов-опросников с учетом фактора
семейной депривации............................................................................................107
6.2. Результаты проективных рисуночных методик..........................................111
6.3. Взаимосвязь данных психодиагностического исследования
с клиническими особенностями...........................................................................113
Выводы к разделу 6...115
7. Данные электроэнцефалографического исследования..................................117
Выводы к разделу 7...123
8. Лечение неорганического ночного энуреза у детей.......................................125
8.1. Фармакотерапия ННЭ....................................................................................125
8.2. Психотерапия ННЭ у детей...........................................................................126
8.2.1. Данные психотерапевтического диагностического метода....................126
8.2.1.1. Результаты наблюдения за состоянием и поведением
детей на сеансах гипнотерапии............................................................................127
8.2.2. Методика дифференцированной гипнотерапии в комплексной
терапии неорганического ночного энуреза.........................................................128
8.2.2.1. Описание методики..................................................................................128
8.2.2.2. Показания, противопоказания, время и условия применения....130
8.3. Результаты комплексного лечения ННЭ у детей........................................132
Выводы к разделу 8...134
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.....................................................................................................135
ВЫВОДЫ...............................................................................................................143
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ............................................146
ПРИЛОЖЕНИЯ.....................................................................................................172
Приложение А.......................................................................................................172
Приложение Б........................................................................................................186
Приложение В........................................................................................................191

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

амб. карта амбулаторная карта
Д тип ННЭ, группа Д дизонтогенетический тип неорганического ночного энуреза, клиническая группа детей с этим типом ННЭ
ДЭ - дневной энурез
ДЭЕ до время прекращения ежедневных проявлений дневного энуреза
ДЭН до время прекращения не ежедневного дневного энуреза
ДЭЕ>1 до время исчезновения ежедневного дневного энуреза с частотой более 1 раза за день
ДЭПЧ до момент наступления ремиссии дневного энуреза («Дневной Энурез с Последней Частотой до »)
ДЭПЧ с время установления той частоты дневного энуреза, которая наблюдалась перед его исчезновением («последней частоты»)
Д энк. дневной энкопрез
МКБ-10 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр)
ННЭ неорганический ночной энурез
НЭЕ>1 до время прекращения ежедневного ночного энуреза, 2-3-кратного за ночь
НЭЕ до время прекращения еженощного ночного энуреза
НЭН до время прекращения нееженощного ночного энуреза
НЭПЧ с время установления такой же частоты ночного энуреза, как и в момент обследования («последней частоты»)
НЭПЧ до возраст наступления ремиссии ночного энуреза
Н энк. ночной энкопрез
п. пункт
ППС с время появления привычной позы во сне
П1 1-й вариант пароксизмального типа неорганического ночного энуреза, клиническая группа детей с этим вариантом ННЭ
П2 2-й вариант пароксизмального типа неорганического ночного энуреза, клиническая группа детей с этим вариантом ННЭ
РП расстройства поведения
рис. - рисунок
табл. - таблица
ЦНС центральная нервная система
ЭД энурез во время дневного сна
ЭДЕ до момент прекращения ежедневных проявлений энуреза во время дневного сна
ЭДН до время прекращения неежедневного энуреза во время дневного сна
ЭДПЧ с время установления такой частоты энуреза во время дневного сна, которая наблюдалась до его ремиссии
ЭДПЧ до возраст наступления ремиссии энуреза во время дневного сна
Энк. энкопрез
ЭЭГ электроэнцефалография
M среднее арифметическое
m средняя квадратичная (стандартная) ошибка среднего арифметического значения
p доверительный интервал
t критерий Стьюдента
χ2 критерий Пирсона
φ* угловое преобразование Фишера

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Энурез, определяемый как нарушение контроля над мочеиспусканием у детей старше пяти лет при отсутствии патологии нервной и мочеполовой систем (F98.0), или вследствие заболеваний мочеполовой системы (N39.2, N39.3), сохраняет свою остроту в качестве научной, медицинской и социальной проблемы. Ночное недержание мочи, которое более точно определяется как недержание мочи в течение сна (в частности, ночного), встречается у 15-20% детей в возрасте до пяти лет, примерно у 10% детей до шестилетнего возраста, у 1-3% 14-летних детей и у 1-2% взрослых. Спонтанное выздоровление наблюдается ежегодно в среднем в 14-16% случаев. У мальчиков энурез встречается в 2-4 раза чаще, чем у девочек (А.В. Папаян, 1998; О.Ф. Возианов, В.Г. Майданник и соавт., 2002; И.П. Брязгунов, 2006; Ozden et al., 2007). Таким образом, энурез является одним из наиболее распространенных расстройств детского и подросткового возраста, оставаясь мощным фактором невротизации и социальной дезадаптации детского и подросткового контингента.
К настоящему времени в значительной мере изучены роль центральной и периферической иннервации, дозревания структур головного мозга и мочевого пузыря, сегментарного и надсегментарного отделов вегетативной регуляции мочевыведения, эндокринологические аспекты ночного энуреза. Выявлена определенная генетическая обусловленность этого расстройства (Von Gontard et al., 2001), с чем связывают дефицит ночной секреции антидиуретического гормона при первичном ночном энурезе (Djurhuus et al., 1992; Butler et al., 2000; Л. Ковач, 2001). Следует отметить исследования А.Ц.Гольбина, 1977г., в которых определена связь ночного энуреза с фазами сна, работы H. Watanabe (начиная с 1984г.), который исследовал взаимосвязь состояния головного мозга и сократительной функции мочевого пузыря при этом расстройстве. Существует большое количество методов лечения этого расстройства, среди которых следует отметить сигнальные устройства (Б.И.Ласков, 1975), ноотропные препараты (Л.Н. Танцура, 2007), холинотропные препараты (В.І. Зайцев, 2000; В.С. Подкорытов, 2003). Вопросы генеза и психотерапии ночного энуреза также изучали Н.А. Марута, О.С. Чабан, В.П. Самохвалов, 2002, А.Т. Филатов.
Проблема, не смотря на длительный период существования и изучения, требует дальнейшего исследования. Среди ученых и врачей-практиков нет единства в отношении стратегий терапии. Методы терапии, предлагающиеся в настоящее время, как правило, носят недифференцированный характер и влияют преимущественно на отдельные звенья патогенеза.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Государственного учереждения «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины» по госбюджетным темам: «Вивчити клінічну структуру і характер перебігу депресивних станів в умовах сучасного патоморфозу психічних захворювань та розробити класифікацію предикторів їх терапевтичної резистентності» (шифр АМН.ДС.5.03, № госрегистрации 0103 U 001305) и «Розробити диференційно-діагностичні критерії перебігу біполярного афективного розладу та уніфіковані схеми лікування хворих» (шифр АМН.БА.6.06, № госрегистрации 0106 U 002005).
Цель и задачи исследования. Цель работы - клинико-патогенетические особенности неорганического ночного энуреза у детей и разработка дифференцированной психотерапевтичнеской (гипнотерапевтической) методики лечения детей, страдающих ННЭ.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Исследовать анамнестические и катамнестические особенности детей, страдающих ННЭ.
2. Выявить клинико-психопатологические особенности детей, страдающих ННЭ.
3. Исследовать психологические особенности детей, страдающих ННЭ.
4. Изучить сомато-неврологические особенности детей с ННЭ.
5. Определить электронейрофизиологические особенности детей, страдающих ННЭ.
6. Разработать методику дифференцированной гипнотерапии детей, страдающих ННЭ для применения в схеме комплексного лечения.
7. Исследовать эффективность предложенной методики, предикторы эффективности ее применения при различных клинических вариантах ННЭ.
Объект исследования неорганический ночной энурез, F98.00 согласно МКБ-10.
Предмет исследования клинические, клинико-психопатологические, психологические, сомато-неврологические, электронейрофизиологические особенности детей с ННЭ, методы психотерапевтического (гипнотерапевтического) лечения этого расстройства.
Методы исследования: клинико-анамнестический, общеклинический, клинико-психопатологический, психодиагностический, психотерапевтический диагностический, клинико-лабораторный, электронейрофизиологический, математико-статистический (использованы t-критерий Стьюдента, φ*-критерий Фишера, критерий χ2 Пирсона, критерий Фишера-Снедекора для сравнения дисперсий, Вилкоксона, Шеффе, корреляционный анализ. Психодиагностический метод был реализован с помощью опросников «ДОН» и Р. Кеттела, тестов «Рисунок семьи» и «Рисунок человека». Электроэнцефалограммы анализировали согласно рекомендациям Д.А. Фарбер и рекомендаций Т.М. Воробьевой.
Научная новизна полученных результатов. На основе новых данных предложена новая типология ННЭ, которая основывается на особенностях эпизода непроизвольного мочеиспускания во сне и применении к нему критерия пароксизмальности/непароксизмальности на основании клинических и параклинических (в первую очередь, электронейрофизиологических) данных. В работе определены клинические, анамнестические и параклинические особенности ННЭ, которые позволяют дифференцированно применять комплексное режимное, медикаментозное и психотерапевтическое лечение. Предложенная программа обследований позволяет более четко разделить в генезе энуреза этиологические и патогенетические механизмы и определить профиль, объем и тактику лечения. Впервые выявлены наиболее эффективные, в зависимости от клинико-патогенетических особенностей энуреза, приемы и тактика гипнотерапии, предложен новый способ лечения ННЭ для дифференцированного применения в комплексной терапии (декларативный патент на полезную модель №16761 «Процес лікування нічного енурезу» и патент на полезную модель №24590 «Процес лікування нічного енурезу»), определена его эффективность.
Практическая значимость полученных результатов. Предложена схема обследования, в которой значительная часть данных может быть получена с помощью клинического, анамнестически-катамнестического электронейрофизиологического и психотерапевтического методов обследования и наблюдения родителями в домашних условиях, что позволяет использовать ее в условиях учереждений практического здравоохранения.
Выявленные в работе достоверные отличия между подгруппами ННЭ могут служить практическими дифференциально-диагностическими критериями для дифференцированного назначения медикаментозного лечения и гипнотерапии.
Разработанная и апробированная диссертантом методика дифференцированнай гипнотерапии ННЕ также может применяться в условиях практического здравоохранения, она безопасна, физиологична, практически не вызывает сопротивления пациента и повышает эффективность лечения ННЭ.
Личный вклад соискателя. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор научно-медицинской информации в соответствии с темой работы, сформулированы рабочая гипотеза, цель и задачи исследования, подобраны методы и методики, написаны все разделы диссертации. Им лично проведены клинико-анамнестическое, общеклиническое, клинико-психопатологическое, психодиагностическое и психотерапевтическое диагностическое исследование пациентов всех клинических групп, участвовавших в исследовании. Автором самостоятельно разработана и запатентована методика дифференцированной гипнотерапии ННЭ, применявшаяся в работе. Самостоятельно проведено лечение, как медикаментозное, так и психотерапевтическое, всех пациентов основной группы, а также медикаментозное лечение пациентов группы сравнения. Диссертантом самостоятельно проведен анализ данных, полученных при проведении исследования, проведена их математико-статистическая обработка, системный анализ и научная интерпретация результатов исследования, сформулированы выводы.
Апробация результатов диссертации. Основные результаты работы были представлены на научно-практической конференции «Современные фармакотерапевтические подходы в детской психиатрии» ИОЗДП АМН Украины (Харьков, 2005), научном симпозиуме «Роль семьи в реабилитации детей раннего возраста с психоневрологическими нарушениями» ИОЗДП АМН Украины (Харьков, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской психоневрологии» ИНПН АМН Украины (Харьков, 2006), на заседании Харьковского общества психотерапевтов (Харьков, 2006).
Публикации. Основные положения диссертационной работы опубликованы в 6 научных статьях (5 из них самостоятельные), 5 статей напечатаны в специализированных журналах согласно перечню ВАК Украины.

Объем и структура диссертации. Общий объем диссертации составляет 194 страниц текста (145 страницы основного текста). Диссертация состоит из введения, 8 разделов основной части, в которых отражены обзор литературы, материал и методы исследования, результаты клинико-анамнестического, общеклинического, клинико-психопатологического, психодиагностического, психотерапевтического диагностического, электронейрофизиологического и статистического методов исследования, описания предложенной методики лечения ННЭ, а также обобщения результатов исследования, выводов, списка литературы. Библиографический список содержит 270 источников, из которых 90 на языках с кириллической символикой и 180 на языках с латинской символикой. Приложение содержит 29 рисунков и 5 таблиц.

Список литературы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неорганический ночной энурез является одной из самых многогранных проблем в клинике психических и нервных болезней в детском возрасте. Данная работа коснулась ряда проблем, стоящих в этой области перед исследователями, таких, как патогенетическая структура ННЭ, дифференциальная диагностика, эволюционные аспекты этого расстройства. Исследовались клинико-психопатологическая и патопсихологическая структура изменений у детей, страдающих ННЭ, вопросы современной психотерапевтической коррекции.
Целесообразно дифференцировать случаи неорганического ночного энуреза у детей на основании клинических особенностей эпизодов непроизвольного мочеиспускания во сне. По выявленным особенностям, ночной энурез может быть разделен на группы пароксизмальных (эпилептический, неэпилептический) и непароксизмальных (дизонтогенетический) синдромов. Пароксизмальный неэпилептический тип энуреза неоднороден. По выраженности пароксизмальных феноменов в клинической картине и на электроэнцефалограмме, а также реакции на гипнотерапию, он может быть разделен на два варианта:
а) I вариант пароксизмального неэпилептического энуреза с более выраженными пароксизмальными проявлениями,
б) II вариант пароксизмального неэпилептического энуреза с более мягкими пароксизмальными проявлениями,
Клинически выявлены как пароксизмальные, так и непароксизмальные варианты энуреза, сопровождающиеся соответствующими электроэнцефалографическими изменениями (пароксизмальные феномены и диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга соответственно).
Взаимосвязь выявленных типов спонтанного мочеиспускания при ННЭ с вариантами течения болезни отражает разнообразие дизонтогенетических механизмов, лежащих в основе этого расстройства. Выявлены информативные дифференциально-диагностические особенности как фоновой биоэлектрической активности, так и пароксизмальных эпизодов, позволяющие надежно дифференцировать электроэнцефалографически выделенные типы ННЭ. Эти данные указывают на различную тяжесть, характер и глубину поражения при различных выявленных типах ННЭ.
Выявлены признаки, позволяющие проводить в дальнейшем более тонкое разделение случаев ННЭ и дающие возможность поиска и более точного выделения новых патогенетических вариантов ННЭ:
а) подростковый возраст (14 15 лет) в группе с дизонтогенетическим ННЭ отличается большей выраженностью изменений фоновой активности, нарушением возрастной положительной динамики с превалированием дельта-активности в спектре над альфа-индексом с сохранением нарастания уровня бета-ритма, что отражает бóльшую степень поражения, и может быть еще одним вариантом асинхронии развития при ННЭ.
б) двугорбый характер кривой динамики спектра пароксизмальной активности, аналогичный в обеих группах пароксизмального энуреза, со смещением по возрасту, может указывать на неоднородность патогенетических механизмов, вызывающих пароксизмы в различные возрастные периоды, и связь их с развитием.
Реакции на гипнотерапию и поведение детей на сеансе, а также в целом на курс гипнотерапии различались, в зависимости от патогенетического типа ННЭ. Поведение детей с ННЭ в измененном состоянии сознания и их реакция на гипнотерапию могут служить источником дополнительной дифференциально-диагностической информации как для различения типов ННЭ внутри этого расстройства, так и для исключения другой этиологии энуреза, в частности, эпилептической.
В процессе развития ребенка найдены сопоставимые с ночным энурезом феномены. Процессы формирования навыков опрятности во время бодрствования и во сне у детей с ННЭ тесно связаны и происходят последовательно. Имеется четкая связь между формированием опрятности и освоением навыков реализации инстинкта комфортного поведения во сне, что подчеркивает их принадлежность к единому инстинкту, и отражает их формирование в фазовом состоянии сна. Выявлены особенности электроэнцефалограмм, свидетельствующие о несвоевременности развития мозговых структур при энурезе:
а) парциальная ретардация развития в виде замедления формирования альфа-ритма и доминирования в спектре более низкочастотной активности, по сравнению с нормой, характерная для непароксизмальных случаев энуреза (дизонтогенетический ННЭ);
б) близость группы с I вариантом пароксизмального ННЭ к ретардации развития, в сравнении с принадлежностью группы с II вариантом к акселерации как компоненту асинхронии, согласно возрастной динамике спектра пароксизмальной активности.
в) асинхрония развития в виде ретардации или регресса реакции пробуждения по позыву к мочеиспусканию, сопровождающейся ускорением темпов формирования альфа-ритма. Она характерна для части случаев пароксизмального энуреза, отличающихся более мягкими клинически пароксизмальными проявлениями, младшим возрастом, высокой курабельностью, благоприятным прогнозом (группа П2).
Анализ возрастных особенностей ЭЭГ при разных типах ННЭ во всех группах показал наличие четкой возрастной динамики ЭЭГ, а также различные, в зависимости от группы, отклонения от нее:
а) В возрастном диапазоне от 5 до 13 лет в группе с дизонтогенетическим ННЭ отмечается типичная для возрастной эволюции ЭЭГ ребенка динамика, запаздывающая по возрасту.
б) Наибольшей степенью дезорганизации процесса возрастной эволюции электроэнцефалограмм отличается П1 подтип, что сочетается с его устойчивостью и наиболее трудной курабельностью.
в) Самая явная благоприятная возрастная динамика ЭЭГ наблюдалась в группе П2, что отражает ретардацию или регресс развития функции вследствие ее нестойкости при развитии в опережающем темпе, в условиях акселерации. С точки зрения прогноза можно оценить такой вариант дизонтогенеза как благоприятный.
Особенности поведения детей-энуретиков в измененных состояниях сознания (гипнотическом трансе и физиологическом сне) указывают на недозревание процесса сна у них.
Существуют смешанные формы энуреза многокомпонентный ННЭ, когда у одного ребенка имеются эпизоды энуреза различных типов.
Типы ННЭ неравнозначны как по патогенезу, так и по тяжести, глубине поражения и курабельности. Они наслаиваются, ранжируются в определенном порядке П1, Д, П2 (по убыванию тяжести и глубины поражения).
В случаях многокомпонентного энуреза, эффективна последовательная терапия патогенетических компонентов ННЭ в указанном порядке.
Психические феномены при ННЭ целесообразно разделять по происхождению на следующие группы: психопатологические проявления этиологических, по отношению к энурезу, процессов (реактивно-невротического, патохарактерологического недержания мочи); сочетанные, коморбидные, вызванные одним этиологическим фактором, связанные патогенетически симптомы (психические изменения органического генеза, в том числе парасомнические феномены невротического или органического генеза); следствия страдания ребенка энурезом в виде прямой невротической, а затем и личностной (в виде невротического развития личности) реакции, и непрямой, неосознанной, опосредованной не через сознание, а через другие сферы психики, реакции, которая первично проявляется на таких уровнях преимущественного нервно-психического реагирования, как соматовегетативный, психомоторный, а затем и в поведении. Но осознание ребенком связи этих реакций с энурезом, из-за длительного страдания им, отсутствует.
Среди клинико-психопатологических особенностей следует выделить выраженность у детей с ННЭ синдромов органического и невротического генеза. Психопатологическая симптоматика органического генеза при ННЭ достигает клинического уровня выраженности. Из органических психопатологических синдромов при ННЭ наиболее выражен церебрастенический синдром. Также встречаются синдромы гиперактивности-импульсивности, тикозных гиперкинезов, заикания. Выявлена патология психического развития парциальные ретардации развития и инфантилизм. Психопатологические синдромы органического генеза встречаются достоверно чаще и более выражены у детей с ННЭ, чем при РП.
Симптоматика реактивно-невротического генеза той или иной степени выраженности выявлялась у всех обследованных детей с ННЭ. В случаях, когда невротический компонент являлся ведущим этиологическим фактором (8 человек, 6,7%), наряду с множеством клинико-анамнестических особенностей присутствовали также все составляющие триады К.Ясперса.
Депрессивная симптоматика невротического генеза предболезненного уровня у детей с ННЭ чаще выражена астено-депрессивным синдромом (наиболее завершенно - у «интернатных» детей) с вегетативным соматическим и диссомническим сопровождением, то есть астено-депрессивного синдрома с психосоматическим, вегетативно-диссомническим вариантом проявлений. А у детей контрольной группы в виде тревожно-депрессивного синдрома с поведенческими проявлениями. Это может отражать один из патогенетических механизмов ННЭ, когда энурез закрепляется как форма конверсионного реагирования, и являться еще одной причиной терапевтической резистентности при этом расстройстве.
Уровни невротической тревоги и депрессии с возрастом при ННЭ нарастают, в противоположность детям с расстройствами поведения (у них медленно уменьшаются), что говорит о невротизирующем влиянии страдания ННЭ.
Уровень невротической тревоги у детей с ННЭ достоверно меньше, но показатель личностной тревоги уже достоверно не отличается от уровня у детей с нарушениями поведения. То есть тревожность детей с ННЭ носит личностный характер, отражая вовлеченность в реагирование этой интегративной психической сферы при энурезе. Вторично тревога у детей с ННЭ проявляется в виде нарушений поведения, завершая процесс дезадаптации.
В поведении детям с ННЭ более характерны реакции избегания, пассивного негативизма и протеста, упрямства, в сравнении с более экспансивными формами выражения, более частой агрессией в разных проявлениях и различной направленности у детей с девиантным поведением.
Нарушения поведения более выражены в контрольной группе, что отражает ее клинические особенности. При энурезе же наибольшая широта проявлений поведенческих нарушений у «домашних» мальчиков и «интернатных» девочек.
Ряд данных свидетельствует о формировании у детей, в частности у девочек, страдающих ННЭ, заниженной самооценки и чувства собственной неполноценности, что связано со страданием этим расстройством.
У детей с ННЭ неуверенность в себе, избыточная самокритичность, чувство собственной неполноценности более выражены, чем у детей с РП, нарастают с возрастом, более выражены у девочек. У детей, воспитывающихся в условиях семьи и интерната, эти качества развиваются по разным механизмам и зависят от различных факторов. У «домашних» детей значимо влияние отношения родителей. Переживания сопровождаются реакциями компенсации в виде повышения успешности (учебной, спортивной, творческой, в других сферах). У «интернатных» детей преимущественное значение имеют личностные особенности (степень апатичности, безразличности). В качестве средств совладания выступают ресурсы социализации ребенка стремление к лидерству, активность, инициативность. У детей с ННЭ существует риск трансформации невротических изменений при ННЭ в патохарактерологическое развитие личности.
На клинико-психопатологическом уровне у детей с ННЭ имеются как не связанные напрямую с этой болезнью, а опосредованные через личность и поведение изменения, так и прямо вызванные страданием энурезом особенности. Сопоставление данных вербальных и невербальных тестов указывает на наличие при ННЭ различных способов эмоционального реагирования более осознанного, вербального проявления тревоги, и менее осознанного, проецирующегося на семейную ситуацию, в сочетании с депрессией, астенией, вегетативными проявлениями, а также личностной и моторной возбудимостью.
Уровень тревоги в семейной ситуации в невербальном отражении с возрастом уменьшается, а уровень невротической тревоги на вербальном уровне нарастает, что говорит о постепенной смене бессознательного реагирования развитием сознательного эмоционального реагирования.
Таким образом, по выраженности и разнообразию эмоциональных, характерологических, поведенческих изменений дети, страдающие ННЭ, находятся в промежуточном положении между детьми с расстройствами поведения и возрастной нормой.
У детей с энурезом в процессе развития формируется отличный как от среднестатистической нормы, так и от манифестных клинически девиантных форм поведения личностный профиль. В нем сочетаются как общие для детей с энурезом и с расстройствами поведения изменения, так и отличные от них, «условно характерные» для детей-энуретиков особенности. Это позволяет оценить страдание ночным недержанием мочи как один из психопатизирующих факторов.
Кроме того, имеющиеся у детей с энурезом личностные изменения отличаются чертами инфантилизма, волевой и личностной незрелости, что говорит в пользу оценки энуреза как болезни развития.
У части детей отмечается преимущественное усиление эпилептоидных черт личности.
Наличие неорганического ночного энуреза может приводить к нарушению формирования у детей адекватных полу личностных особенностей.
Существуют достоверные различия в психодиагностических показателях между разными клинико-патогенетическими типами ННЭ с подтверждением различной тяжести и глубины поражения при них, что может быть основой для ранжирования их между собой. Различное влияние на психику ряда патофизиологических процессов отражает их принципиальное отличие, а также разнообразие патогенетических механизмов при этом расстройстве.
По депрессии, астении, вегетативным нарушениям и нарушениям сна П2 тип ННЭ более благоприятен, чем Д тип, что отражает меньшую тяжесть и более функциональный характер этого типа энуреза, в отличие от других типов.
Уровень астении наиболее высок при дизонтогенетическом типе ННЭ.
Достоверное отличие по фактору Q4 (напряженность, «взвинченность», беспокойство) группы П1, учитывая ее клинико-патогенетические особенности, отражает начало формирования эпилептоидных черт характера у детей с этим типом ННЭ.
Гипнотерапия ННЭ показала свою эффективность в комплексной терапии. Согласно результатам нашего исследования, ее применение безопасно, физиологично, относительно просто в техническом исполнении. Причем эффективность гипнотерапии существенно повышается при соблюдении следующих требований:
а) своевременном применении гипнотерапии в составе комплексной терапии;
б) применении в каждом сеансе последовательности внушений, повторяющей физиологический цикл сна с внушением пробуждения при позыве к мочеиспусканию с помощью пробуждающих образов;
в) перенесении, по ходу курса гипнотерапии, временнόго и интонационного акцента в формуле внушений от ее начала к концу при достижении результата от предыдущей ее части.
Измененные состояния сознания следует использовать только с целью коррекции собственно энуреза. Коррекцию невротической симптоматики следует проводить в состоянии бодрствования ребенка.
У детей наиболее эффективна и выполнима именно недирективная эриксонианская индукция гипнотического транса, а также переведение ребенка из состояния гипнотического сна в естественный.
Эффективность предложенной комплексной методики достоверно выше традиционного медикаментозного и режимного лечения. Длительность терапии до достижения улучшения и ремиссии меньше, чем средняя длительность предшествующего лечения, полученного исследуемыми пациентами.

ВЫВОДЫ

1. В диссертационном исследовании проведено теоретическое обоснование и новое решение научной проблемы неорганического ночного энуреза. Изучена его патогенетическая структура, на основе которой разработана дифференциальная диагностика и способ психотерапевтической коррекции этого расстройства. Исследованы клинико-патогенетические, психопатологические и патопсихологические особенности детей с неорганическим ночным энурезом.
2. Как показало исследование, неорганический ночной энурез это расстройство со сложной патогенетической структурой, в генезе которого важную роль играет органическая почва, клиническая картина которого включает в себя невротические проявления. Его формирование в разных клинических случаях обусловлено разными патогенетическими процессами, а иногда, и комбинацией патогенетических механизмов у одного больного. На основе клинических, анамнестических, электронейрофизиологических особенностей ночной энурез может быть распределен на группы пароксизмального (54,4%) и непароксизмального (дизонтогенетического 35,6%) синдромов.
3. Пароксизмальный неэпилептический тип неорганического ночного энуреза неоднороден. По выраженности пароксизмальных феноменов в клинической картине и на электроэнцефалограмме, а также реакции на гипнотерапию и лечение антиконвульсантами, он разделяется на два варианта: с более выраженными (33,3%), и с более мягкими (21,1%) пароксизмальными проявлениями.
4. По преобладанию в клинической картине психических феноменов различного происхождения, дети с ННЭ распределяются на следующие группы:
а) случаи с условным доминированием симптоматики психогенно-невротического генеза: реактивно-невротическое (8,9%) и патохарактерологическое (1,1%) недержание мочи;
б) случаи с преобладанием симптоматики органического происхождения, прежде всего, церебрастении (соответственно 96,7% и 32,25% при ННЭ и в контрольной группе с расстройствами поведения, p<0,01), диссомнических проявлений (соответственно 95,83% и 42,5%, p<0,05) и парасомнических феноменов (соответственно 71,67% и 17,5%, p<0,01);
5. С возрастом у ребенка с ННЭ формируется опосредованное, сначала неосознанное психологическое реагирование на свое заболевание вследствие негативного эмоционального отношения окружения, сначала в невротической, а затем и в личностной форме. Таким образом, страдание ННЭ является невротизирующим и психопатизирующим фактором, который можно сопоставить с таковыми при девиантном поведении и семейной депривации.
6. Неорганический ночной энурез требует комплексного (с применением охранительного режима, медикаментозной терапии и психотерапии), этапного и дифференцированного лечения. Учитывая, что органическое поражение головного мозга является важным патогенетическим фактором, в связи с наличием ликворногипертензионного, вегетативно-дистонического синдромов, большинство пациентов требуют дегидратационной, сосудистой и ноотропной терапии. Пациенты с выраженными пароксизмальными проявлениями требуют также лечения антиконвульсантами.
7. Среди психотерапевтических методов гипнотерапия ННЭ доказала свою высокую эффективность в составе комплексной терапии неорганического ночного энуреза (по общей доле выздоровления 71, 78,8% в основной группе и 19, 63,3% в группе сравнения, p<0,05, и по времени становления ремиссии, p<0,05). В случаях, когда патогенез ННЄ является комбинированным и включает в себя несколько патогенетических механизмов, требуется более четкая этапность терапии. Сначала акцент делается на коррекции пароксизмального патогенетического механизма, если он носит выраженный характер, затем проводится коррекция дизонтогенетического механизма, затем корректируется пароксизмальный компонент с мягкими проявлениями.
8. Эффективность гипнотерапии значительно повышается при соблюдении следующих требований:
а) своевременном применении гипнотерапии в составе комплексной терапии;
б) применении на каждом сеансе последовательности внушений, повторяющих физиологический цикл сна с внушением пробуждения при позыве к мочеиспусканию с помощью пробуждающих образов;
в) перенесении, в ходе курса гипнотерапии, временнόго и интонационного акцента в формуле внушений от ее начала в конец при достижении результата от предыдущей ее части.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Абрамович Э.Е. Диагностика и лечение энуреза в условиях детской поликлиники: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1999. 24с.
2. Агаджанян И.Г., Авакян В.Ю., Шакарян К.М. Уродинамическая оценка больных с энурезом // Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. науч. трудов. Ереван, 1995. C. 211212.
3. Александровская Э.М., Гильяшева И.Н. Адаптированный модифицированный вариант детского личностного вопросника Р.Кеттела (Методические рекомендации). Ленинград, 1985. 34 с.
4. Ахмедов Т.І. Загальна і клінічна психотерапія: Навч. посібник / Т.І. Ахмедов, І.С. Вітенко, І.А. Григорова, О.О. Несен, В.І. Сухоруков. Х.: «СІМ», 2002. 512 с.
5. Бабич Е.Х. Рефлексотерапия в комплексном лечении энуреза: Автореф. дис. канд. мед. наук. К., 1990. 20 с.
6. Брязгунов И.П. Ночной энурез у детей и подростков. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2006. 151 с.
7. Варіабельність ритму серця у дітей з енурезом / В.Г. Майданник, Т.Д. Клець, І.О. Мітюряєва, О.В. Суліковська // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2006. — № 5. — С. 17-21. — Бібліогр.: 13 назв. — укp.
8. Васильченко Г.С. О некоторых системных неврозах и их патогенетическом лечении. М.: Медицина, 1969. 183 с.
9. Витовский И.А. Эффективность коррекции регионального постурального дисбаланса мышц (РПДМ) у детей, страдающих энурезом // Актуальные вопросы вертеброневрологии: (Клиника, диагностика, мануал. терапия). М., 1993. C. 107-110.
10. Гнилоскуренко Г.В. Клінічне значення урофлоуметрії та міографії для діагностики енурезу у дітей: Автореф. дис. канд. мед. наук. К., 2007. 24с.
11. Гольбин А.Ц. Патологический сон у детей. Л.: Медицина, 1979. 248 с., ил.
12. Горбачева Ф.Е., Чучин М.Ю. Пароксизмальные состояния неэпилептической природы в детском возрасте // Психиатрия и психофармакотерапия. 2004. Т. 6, № 2. С. 28-31.
13. Горюнова А.В. Методические подходы к изучению вегетативных функций у детей раннего возраста / А.В. Горюнова, Г.Н. Шимонова // Журн. неврологии и психиатрии. 2002. №3. С. 47-50.
14. Дворяковская Г.М. Состояние внутренних органов у детей с ночным энурезом по данным эхографии / Г.М. Дворяковская, А.П. Иванов, И.П. Брязгунов, К.Д. Герасудис, А.Н. Фролова // Ультразвуковая диагностика. 1996. №2. С. 33-36.
15. Детская психиатрия: Учебник / Под ред. Э.Г. Эйдемиллера. СПб.: Питер, 2005. 1120 с. (Сер. «Нац. мед. б-ка»).
16. Дифференцированный подход к лечению энуреза у детей в зависимости от уровня и характера поражения вегетативной регуляции / Ф.Ф. Антоненко, К.В. Косилов, М.Э. Кулиева и др // Педиатрия: Журн. им. Г.Н. Сперанского. 2006. № 5. С. 21-26..
17. Діагностика та лікування енурезу: Метод. рекомендації / В.О. Пирогов, В.І. Зайцев, Н.А. Севастьянова, І.А. Андреева. К., 1998. 19 с.
18. Добростомат У.Н. Причины и условия развития ночного недержания мочи у детей и его коррекция: Автореф. дис. канд. мед. наук. Х., 1992. 18с.
19. Зайцев В.І. Особливості лікування енурезу за допомогою дриптану // Ліки. 1998. № 5. С. 105-107.
20. Зайцев В.І. Сучасні погляди на нічне нетримання сечі // Буков. мед. вісн. 2000. Т. 4, № 1. С. 239-244.
21. Захаров А.И.. Дневные и ночные страхи у детей. СПб.: Изд-во Союз, 2000. 448 с. (Сер. «Психология ребенка»).
22. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии). 2-е изд., испр. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 350 с.
23. Игумнов С.А. Основы психотерапии детей и подростков: Справ. пособие / Под ред. В.Т. Кондрашенко. М.: Изд-во Ин-та Психотерапии, 2001. 176 с.
24. Ильенко Л.И. Обсуждение результатов применения некоторых гомеопатических лекарственных средств для лечения энурезов у детей // Гомеопатия и электропунктура. 1994. №2. С.17-19.
25. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. - СПб: Питер, 2001. 512 с. (Сер. «Соврем. медицина»).
26. Казанская И.В. Применение Адиуретина SD при различных формах энуреза у детей в амбулаторно-поликлинической практике / И.В. Казанская, Т.Ю. Гроздова, Т.В. Отпущенникова // Урология. 2000. № 3. С. 50-53.
27. Капустина А.Н. Многофакторная личностная методика Р. Кеттела: Учеб.-метод. пособие. СПб.: Речь, 2004. 104 с. (Практикум по психодиагностике).
28. Качан А.Т. Иглорефлексотерапия нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей с энурезом // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. М, 1993. Т. 93, № 5. С.4042.
29. Клець Т.Д. Вплив внутрішньосімейної ситуації на особливості перебігу енурезу у дітей / Т.Д. Клець, І.О. Мітюряєва, Г.В. Гнилоскуренко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2006. № 1. С. 43-45.
30. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей: 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1995. 560 с., ил.
31. Ковач Ласло, Панченко Е.Л. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему // Педиатрия. 1998. № 3. С. 56-61.
32. Колесников Г.Ф. Ночное недержание мочи. К.: Здоровья, 1989. 168 с. (Б-ка практ. врача).
33. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия: Рук. для врачей / В.Т. Кондрашенко, Д.И. Донской, С.А. Игумнов. 5-е изд., испр. М.: Изд-во Института Психотерапии, 2001. 464 с., ил.
34. Кузнецова А.А. Клиническая эффективность коррекции функции почек десмопрессином в лечении ночного энуреза у детей / А.А. Кузнецова, Ю.В. Наточин, А.В.Папаян // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1999. Т. 44, № 2. С. 50-52.
35. Кузнецова А.А. Физиологический анализ ионорегулирующей функции почки детей при энурезе / А.А. Кузнецова, Ю.В. Наточин, А.В.Папаян // Физиолог. журнал им. И.М. Сеченова. 1996. № 12. С. 78-86.
36. Ласков Б.И. Проблемы энуреза. М.: Медгиз, 1962. 191 с.
37. Ласков Б.И., Креймер А.Я. Энурез. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1975. 224 с. (Б-ка практ. врача).
38. Ласков В.Б. Новые возможности лечения энуреза // Актуальные вопросы экстренной специализированной медицинской помощи. Орел, 1996. С. 118-119.
39. Лейдман Ю.М. Гипнопсихотерапия как этиопатогенетический метод лечения ночного энуреза у детей и подростков // Педиатрия. 1978. № 1. С. 84-85.
40. Лещенко Н.А., Москвичев О.К., Смирнова Н.Н. Ночной энурез проблема детей и родителей: (Обзор) // Нефрология. 1998. Т. 2, № 4. C. 14-17.
41. Лукина Л.Н. К вопросу лечения детей с синдромом энуреза методом дельфинотерапии // Перинатол. та педiатрiя. 2000. № 4. С. 68-70.
42. Майданник В.Г. Викликані симпатичні шкірні потенціали при різних клінічних формах енурезу у дітей / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, І.О. Афанасьєва та ін. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2006. N 2. С. 42-47. Бібліогр.: 14 назв. укp.
43. Майданник В.Г. Викликані симпатичні шкірні потенціали у дітей з енурезом / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, І.О. Афанасьева та ін. // Український журнал нефрології та діалізу. 2005. № 3. С. 23-26.
44. Майданник В.Г. Вплив умовнорефлекторної терапії на ефективність лікування різних клінічних форм енурезу у дітей / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Г.В. Гнилоскуренко // Соврем. педиатрия. 2007. № 1. С. 117-120. Бібліогр.: 11 назв. укp.
45. Майданник В.Г. Вплив умовнорефлекторної терапії на ефективність лікування різних клінічних форм енурезу у дітей / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Г.В. Гнилоскуренко // Современная педиатрия. 2007. № 1. С. 117-120.
46. Майданник В.Г. Кластерний аналіз показників центральної гемодинаміки при різних клінічних формах енурезу у дітей / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Л.П. Глєбова, Г.В. Гнилоскуренко // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2007. № 2. С. 5-7. Бібліогр.: 7 назв. укp.
47. Майданник В.Г. Нейросоматичні та нейровегетативні кореляційні зв'язки при енурезі у дітей / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Г.В. Гнилоскуренко, Т.Д. Клець // Современная педиатрия. 2006. № 2. С. 150-154.
48. Майданник В.Г. Стан активності центральної нервової системи у дітей з різними клінічними формами енурезу / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Т.Д. Клець // Перинатологія та педіатрія. 2007. № 1. С. 61-64.
49. Майданник В.Г. Стан активності центральної нервової системи у дітей з різними клінічними формами енурезу / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Т.Д. Клець // Перинатология и педиатрия. 2007. N 1. С. 61-64. Бібліогр.: 11 назв. укp.
50. Майлыбаев Б.М. Дисфункции мочевого пузыря у детей и лечение их с использованием низкоинтенсивного гелий-неонового лазера: Автореф. дис. канд. мед. наук. Алматы, 1996. 52 с.
51. Малышко Л.Н. Прогностическое значение пароксизмальных состояний у детей: Дис. канд.. мед наук: 14.01.17. Харьков, 1992. 157 с.
52. Марушкин Д.В. Ночное недержание мочи у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1995. 20 с.
53. Марушкин Д.В., Петров В.И. Применение пикамилона в терапии ночного энуреза в детском возрасте // Пикамилон в современной неврологической и психиатрической практике (Клинико-эксперим. исслед.): Мат. Рос. конф., 15-17 нояб. 1994. Москва, 1994. С. 96-100.
54. Методы исследования в детской неврологи: Учебное пособие. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В.П. Зыкова. М.: Триада Х, 2004. 112 с.
55. Мітюряєва І.О. Ефективність медикаментозного лікування дітей з вторинною формою енурезу / І.О. Мітюряєва, В.Г. Майданник // Лікар. справа. 2007. № 3. С. 70-76. Бібліогр.: 10 назв. укp.
56. Мітюряєва І.О. Ефективність медикаментозного лікування первинної форми енурезу у дітей / І.О. Мітюряєва, В.Г. Майданник // Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2007. № 1. С. 40-47. Бібліогр.: 9 назв. укp.
57. Мітюряєва І.О. Ефективність методу біологічного зворотнього зв'язку при різних клінічних формах енурезу у дітей / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Г.В. Гнилоскуренко // Здоровье женщины. 2007. № 1. С. 241-244. Бібліогр.: 10 назв. укp.
58. Мітюряєва І.О. Фактори ри