ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ ТОКСИКОЗУ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ МЕТОДУ ДЕТОКСИКАЦІЙНОЇ ТА ОРГАНОПРОТЕКТОРНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА ТОКСИКОДЕРМІЇ : ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ токсикоза И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ И ОРГАНОПРОТЕКТОРНОИ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ токсикодермия

Краткое описание

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДП Інститут екогігієни і токсикології ім. Л.І. Медведя

На правах рукопису

Чемерис Мар’яна Мирославівна
УДК 615.9:615.099

ОСОБЛИВОСТІ ФОРМУВАННЯ ТОКСИКОЗУ ТА Обґрунтування МЕТОДУ ДЕТОКСИКАЦІЙНОЇ ТА ОРГАНОПРОТЕКТОРНОЇ ТЕРАПІЇ У ХВОРИХ НА ТОКСИКОДЕРМІЇ

14.03.06 токсикологія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Науковий керівник:
Шейман Борис Семенович,
доктор медичних наук

Київ 2009

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ......................................................................

5

ВСТУП..

7

РОЗДЗ РОЗДІЛ 1. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, КЛІНІКА, ПАТОГЕНЕЗ РІЗНИХ ФОРМ ТОКСИКОДЕРМІЙ ТА ПІДХОДИ, ЩО ІСНУЮТЬ ДЛЯ ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ І НАСЛІДКУ ЗАХВОРЮВАННЯ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)..

18

1.1. Токсичні ураження шкіри у людини, як актуальна медико-соціальна
проблема........................................................................

18

1.2. Етіопатогенетичні механізми виникнення та розвиткутоксикодермій .

25

1.3. Роль інтоксикаційного синдрому у перебігу токсичних уражень
шкіри та методи його діагностики.........................................................

28

1.4. Принципи інтенсивної терапії хворих на токсикодермії ..

36

1.5. Методи детоксикаційної терапії у лікуванні ендотоксикозу.................

39

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ......................

45

2.1.Клініко-лабораторнахарактеристикахворихтаметодів загальноприйнятої терапії...............

45

2.2. Характеристика методів консервативної та екстракорпоральної детоксикаційної терапії у хворих з токсикодерміями .

47

2.3. Характеристика методів клініко-лабораторних досліджень ...

50

РОЗДІЛ 3. САНІТАРНО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ ПОКАЗНИКІВ ЗАХВОРЮВАНОСТІ НА ТОКСИКОДЕРМІЇ ТА ЇХ ДИНАМІКА .

61

3.1. Дослідження показників захворюваності, розповсюдженості токсикодермій та їх динаміки.....

61

3.2. Дослідження етіологічних чинників виникнення токсикодермій............

64

РОЗДІЛ РОЗДІЛ 4. ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ДЕЯКИХ СИСТЕМ ГОМЕОСТАЗУ У ХВОРИХ НА ТОКСИКОДЕРМІЇ ТА ОСНОВНІ ФАКТОРИ, ЩО НА НЬОГО ВПЛИВАЮТЬ....................................................

74

4.1. Дослідження функціонального стану природних систем знешкодження токсинів

74

4.2. Дослідження системно-органних порушень у хворих на токсикодермії та причин їх виникнення і розвитку...

78

РОЗДрР РОЗДІЛ 5. ДОСЛІДЖЕННЯ ПАРАМЕТРІВ ЕНДОТОКСЕМІЇ У ХВОРИХ З ТОКСИКОДЕРМІЯМИ....

83

5.1. Визначення токсемії з використанням розрахункових методів...

83

5.2. Визначення токсемії з використанням комплексних методів...

88

РОЗДІЛ РОЗДІЛ 6. АНАЛІЗ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ТОКСИКОДЕРМІЯМИ...

110

6.1. Дослідження ефективності загальноприйнятої терапії токсичних уражень шкіри у хворих контрольної групи
6.1.1. Дослідження системно-органних порушень...
6.1.2. Дослідження токсемії розрахунковими методами..
6.1.3. Дослідження динаміки параметрів токсемії за показниками комплексних токсикометричних методів у хворих контрольної групи...

110
110
118

122

6.2. Дослідження ефективності використання індивідуалізованого підходу щодо вибору та призначення методів детоксикаційної та органопротекторної терапії у лікуванні основної групи хворих з токсикодерміями..
6.2.1. Дослідження системно-органних порушень...
6.2.2. Дослідження токсемії розрахунковими методами.
6.2.3. Динаміка параметрів комплексних токсикометричних методів досліджень токсемії у хворих основної групи

127
127
135

139

6.3. Порівняльний аналіз ефективності загальноприйнятого лікування та диференційованого підходу до призначення та вибору методів детоксикаційної терапії у хворих на токсикодермії....
6.3.1. Порівняльна оцінка динаміки лабораторних досліджень...
6.3.2. Порівняльна оцінка динаміки клінічних проявів перебігу токсикодермій..

145
145

151

РОЗДІЛ 7.АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

157

ВИСНОВКИ...

171

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ...

174

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ..

175

Перелік УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АПФ

ангіотензин-перетворюючий фактор

АР

автоімунні реакції

АТ

артеріальний тиск

ГІІ

гематологічний індекс інтоксикації

ГНН

гостра ниркова недостатність

ДІ

довірчий інтервал

ЕОК

екстракорпоральна оксигенація крові

ІР

індекс реакції системної відповіді

ІС

індекс сенсибілізації

КОС

кислотно-основний стан

ЛІІ

лейкоцитарний індекс інтоксикації

ЛОК

лазерне опромінення крові

МАО

моноамінооксидаза

ОП

обмінний плазмаферез

ОЦП
ПТІ

об’єм циркулюючої плазми
протромбіновий індекс

САТ

середній артеріальний тиск

СРППХ

спричинений речовинами побутової таабо промислової хімії

УФОК

ультрафіолетове опромінення крові

ЯІІ

ядерний індекс інтоксикації

ШКФ

швидкість клубочкової фільтрації

APACHE

Acute Physiology And chronic Health Evaluation (шкала оцінки гострих і хронічних функціональних змін)

Ht

гематокрит

MODS

Multiple Organ Dysfunction Score (оцінка множинної органної дисфункції)

SAPS

System Acute Physiology Score (шкала оцінки гострих функціональних змін)

SOFA

Sepsis-related Organ Failure Assessments Score ( шкала оцінки органної органної недостатності, пов’язаної з сепсисом)

ВСТУП

Актуальність теми. Бурхливий розвиток хімічної галузі народного господарства у розвинутих країнах світу, стрімке зростання показників хімізації харчової та промислової індустрії обумовили прогресуюче надходження десятків тисяч нових хімічних сполук у сферу життєдіяльності людини. Поряд з цим зростаюче токсичне навантаження на суспільство, особливо в урбанізованих містах, вимушена постійна асоціація людини з хімічними речовинами та їх сполуками, викликала різноманітні форми токсичного ураження цивільного населення та негативно віддзеркалилася на статистичних показниках здоров’я в усіх країнах в цілому, та в Україні зокрема. На сучасному етапі багатьма дослідниками вже отримані доказові результати про негативний вплив зростаючого токсичного навантаження на здоров’я не тільки теперішнього, але й майбутніх поколінь. Зокрема деякі результати молекулярно-генетичних досліджень показали, що довготривалий вплив на організм людини токсичних речовин, які накопичуються в повітрі, ґрунті, воді, їжі, використання побутової хімії, сприяє появі екологічно-залежних мультифакторних захворювань [62]. На тлі такого контакту у людини виникають стійкі та небезпечні порушення в адаптаційних антитоксичних системах, що обумовлює виникнення вторинних захворювань та веде до різних розладів гомеостазу.
Здоров’я населення важливе досягнення кожної держави, його економічний, демографічний, духовний та соціальний потенціал, на який впливають ряд негативних факторів, в тому числі, дія хімічних речовин на організм людини. Мільйони різноманітних хімічних сполук, які існують в навколишньому середовищі, можуть спричинити техногенні аварії, нещасні випадки на робочих місцях та побуті, є причинами виникнення суїцидальних та кримінальних ситуацій [90, 134].
Серед негативних проявів впливу хімічних речовин на людину одне з провідних місць займають токсичні ураження шкіри токсикодермії [62]. В загальній структурі алергічних захворювань, які реєструються в Україні, алергодерматози складають близько 30 % від загальної кількості, при постійній тенденції до зростання [92]. Перебіг токсичних уражень шкіри у багатьох випадках супроводжуються зниженням працездатності постраждалих, їх соціальною дезадаптацією; понад 10 % цих хворих повністю втрачають працездатність, що в значній мірі впливає на якість життя в цілому [15, 27, 55, 171].
Вище зазначене зумовлює актуальність подальшого вивчення та уточнення патогенетичних ланок токсичного ураження шкіри, розробки ефективних, патогенетично обґрунтованих методів детоксикаційної терапії та лікування в цілому.
Серед різноманіття речовин, які викликають токсичні ураження шкіри у людини, провідне місце займають лікарські препарати [91, 124]. На наступних позиціях в ієрархії токсичних чинників токсикодермій знаходяться речовини харчової (аліментарні), побутової та/або промислової хімії; значно рідше інфекційні фактори [17, 95, 124].
Як зазначають ряд дослідників, на показники захворюваності на токсикодермії впливають шкідливі умови праці та вік постраждалих: найчастіше вперше виявляється захворювання у віці понад 30 років та стажі роботи понад 10 років [56, 102, 105].
У відповідності до даних деяких дослідників, токсикодермії, спричинені етіологічними чинниками харчового походження, складають близько 12 % від загальної кількості токсичних уражень шкіри [96, 104]. Серед аліментарних чинників провідні позиції займає безпосередньо харчовий продукт або речовина, яка може утворюватися в процесі його тривалого зберігання чи при кулінарній обробці [52, 97]. В останні роки значну роль у виникненні харчової токсикодермії відводять різним харчовим добавкам у вигляді біологічно-активних речовин, консервантів, барвників та ін. [52, 122].
Окрім екзогенних чинників, існує велика група факторів ендогенного походження, які можуть стати причиною виникнення токсикодермій. Деякими авторами були отримані дані про наявність достовірних взаємозв’язків між функціональними розладами шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, які значно підвищували ризики виникнення токсичних уражень [1, 118]. В медичній літературі є повідомлення про значну роль інфекційних агентів у виникненні токсикодермій. Автори цих публікацій вказують на провідну роль стафілококової інфекції та стафілококових токсинів у розвитку токсичних уражень шкіри в цілому, сальних залоз і стінок волосяних фолікулів зокрема, що веде до формування пустульозних елементів [4]. Дослідники вказують на існування взаємозв’язку між токсичним ураженням шкіри та наявної кандидозної інфекції з наступним автоімунним механізмом формування патологічних реакцій [88, 96, 97, 118].
При розгляді патогенетичних механізмів розвитку токсикодермій більшість авторів погоджується з тим, що в процесі розвитку токсичного ураження шкіри приймають участь реакції як прямої (цитолітичні), так й опосередкованої (автоімунні) дії. При цьому опосередковані реакції можуть реалізовуватись по гуморальному або клітинному типу [9, 26, 53, 100]. У деяких хворих спостерігаються поєднання алергічного і токсичного компонентів патогенезу токсикодермій [4, 29, 84, 103]. Інші дослідники вказують на значну роль ідіосинкразії в патогенезі виникнення токсикодермій [52, 121, 122, 126, 131, 161].
Отримані різними авторами результати свідчать про розвиток ендогенного токсикозу у хворих на токсикодермії, який, безумовно, відіграє одну з провідних ролей у перебігу хвороби та її клінічних проявах, та може впливати на функціональний стан систем гомеостазу.
Відомо, що формування та реалізація проявів токсикозу відбувається у наступній послідовності: проникнення до організму етіологічного чинника, реакція на нього власного геному хазяїна, синтез біологічно активних речовин та їх накопичення в організмі в аномально високих концентраціях, прорив біологічних захисних бар’єрів з проникненням біологічно активних речовин у міжклітинний простір, пошкодження біологічних мішеней організму. Аналізуюючи літературну інформацію про клінічні ознаки токсикозу, слід зазначити, що найбільш частим його проявом є загальна слабість хворого. Інші прояви інтоксикаційного синдрому мають різноплановий характер і відповідають симптомам, патогномонічним хворобі, що перебігає. Клінічні прояви токсикозу залежать від дози (концентрації) токсину, який потрапив до організму ззовні або був синтезований ендогенно. В умовах накопичення у кров’яному руслі токсичних речовин екзо- та/або ендогенного походження, концентрація яких в організмі перевищує детоксикаційні можливості фізіологічних систем знешкодження, створюються умови для генералізації токсикозу, що супроводжується різною клінічною та лабораторною маніфестацією. Пошкодження органів та систем токсинами з наступним порушенням метаболізму віддзеркалюється клініко-лабораторними проявами у пацієнтів [129, 130, 132].
Сучасні підходи до діагностики токсикодермій ґрунтуються на систематизації анамнестичних даних, аналізі клінічної картини захворювання та оцінці її динаміки, результатах алергопроб та імунологічних тестів. Діагностика нозологічних форм токсикодермій не є важкою, однак виявлення етіологічних чинників у багатьох випадках є проблематичним. Одним з підходів до ідентифікації етіологічного фактору є застосування різноманітних діагностичних проб in vivo та in vitro. До діагностичних проб in vitro належать реакція агломерації лейкоцитів, реакція гальмування міграції лейкоцитів, моноцитарний, гемолітичний тести та інші [52, 75]. Проте зазначені вище тести у деяких випадках можуть викликати ускладнення, а результати лейкоцитарного і гемолітичного тестів у багатьох випадках можуть бути псевдопозитивними або псевдонегативними.
Запропоновані на сучасному етапі та впроваджені у клінічну практику підходи та схеми лікування токсичних уражень шкіри полягають у припиненні дії на організм токсичної речовини, підтриманні водного, електролітного та білкового балансу. Важливими компонентами лікування токсикодермій є дієтичне харчування, дезінтоксикаційна терапія (ентеральна, інфузійна, екстракорпоральна), застосування сечогінних, антигістамінних та кортикостероїдних препаратів, симптоматична та корегуюча терапія. Водночас з призначенням препаратів системної дії широко використовуються лікувальні засоби місцевої дії, використання яких залежить від ступеню та площі ураженої поверхні шкіри. При легкому ступені ураження використовують збовтуючі суміші, мазі та креми. У важких випадках використовують зрошення кортикостероїдними аерозолями, змазування водними розчинами анілінових барвників, антибактеріальні примочки. При ураженні слизової оболонки застосовують в’яжучі, дезінфікуючі та знеболюючі засоби [1, 31, 32, 39, 40, 48, 49, 153].
Вище зазначене вказує на те, що дослідження механізмів формування токсикозу, характеристик та специфічних властивостей токсинів є актуальною темою наукових досліджень у галузі медицини в цілому, та при розвитку токсичних уражень шкіри, зокрема. Наявність нозологічних форм токсикодермій контактного та системного походження, велика кількість спостережень, що вказують на недостатню ефективність лікування на сучасному етапі, обґрунтовує доцільність вивчення процесів формування та розвитку токсикозу з наступною розробкою диференційованого підходу у застосуванні лікувальних заходів детоксикаційної та органопротекторної терапії.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась у рамках планової науково-дослідної роботи ДП Інститут екогігієни і токсикології ім. Л.І. Медведя МОЗ України Вивчення впливу різних методів лікування ендотоксикозу на розвиток системної запальної відповіді та поліорганної недостатності”, державний реєстраційний №0106U002968, Токсикологічна, гігієнічна, та екологічна оцінка пріоритетних антропогенних забруднювачів навколишнього природного середовища України, обґрунтування, визначення ризику захворювань хімічної етіології”, державний реєстраційний №0106U001232. Автором безпосередньо проводилась оцінка діагностики параметрів ендотоксикозу у хворих з токсичними ураженнями шкіри та ефективності лікування з використанням диференційованого підходу до детоксикаційної та органопротекторної терапії у хворих з токсикодерміями.
Мета дослідження: встановити особливості розвитку та формування ендотоксикозу, що дозволить підвищити ефективність лікування хворих на токсикодермії шляхом диференційованого призначення та вибору методів детоксикаційної та органопротекторної терапії.
Задачі дослідження:
1. Вивчити розповсюдженість різних клінічних форм токсикодермій серед населення за останні 9 років.
2. Вивчити функціональний стан систем гомеостазу у хворих на токсикодермії та основні фактори, що на нього впливають.
3. Дослідити системно-органні порушення та причини їх виникнення і розвитку у хворих на токсикодермії.
4. Визначити роль ендотоксикозу у розвитку різних клінічних форм токсикодермій за допомогою методики комплексної токсикометрії.
5. Дослідити взаємозв’язок показників комплексної токсикометрії з системно-органними порушеннями при різних клінічних формах токсикодермій і стадіях їх перебігу.
6. На підставі отриманих даних та співвідношення параметрів токсемії обґрунтувати схеми диференційованої детоксикаційної терапії хворих на токсикодермії.
7. Оцінити ефективність диференційованого підходу у призначенні та виборі методу детоксикаційної та органопротекторної терапії у хворих на токсикодермії.
Об’єкт дослідження: токсикодермії, ендотоксемії.
Предмет дослідження: порушення гомеостатичних функцій, функціонального стану природних систем знешкодження, прояви токсичного ураження шкіри, динаміка комплексної токсикометрії плазми крові, токсиннесучих фракцій та токсинів.
Методи дослідження: токсикологічні, біохімічні, цитоморфологічні, мембрано-фільтраційні, клініко-лабораторні та методи математичної статистики із застосуванням програми Statistica-6” (StatSoft, USA).
Наукова новизна одержаних результатів.
Вперше встановлено закономірності розвитку ендотоксемії у хворих на токсикодермії. Досліджено, що у пацієнтів на токсикодермії провідна роль у розвитку ендотоксикозу належить ендотоксинам з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм, які переважно накопичуються на глобуліновій, альбуміновій та вільноциркулюючій токсиннесучих фракціях.
Виявлено особливості проявів ендотоксикозу у хворих з токсичними ураженнями шкіри. Показано, що у пацієнтів з токсикодерміями спостерігається різна значимість ендотоксинів з розмірами часток 10-200нм та більше 200 нм у розвитку ендотоксикозу.
Доведена наявність достовірної кореляційної залежності між параметрами ендотоксикозу та етіологічними чинниками токсичного ураження шкіри, проявами, стадіями перебігу захворювання і системно-органними порушеннями у пацієнтів; між системно-органними порушеннями, що спостерігаються у хворих та специфічними властивостями етіологічного чинника, який обумовив виникнення токсикодермії.
На підставі отриманих даних токсикометричних досліджень вперше обґрунтовано доцільність використання диференційованого підходу до детоксикаційної терапії; висока клінічна ефективність застосування плазмаферезу у комплексному лікуванні пацієнтів з важким перебігом токсичних уражень шкіри.
Теоретичний інтерес складають результати вивчення закономірностей та особливостей розвитку ендотоксикозу у хворих на токсикодермії, взаємозв’язок між параметрами токсемії та клінічними проявами у пацієнтів, порушеннями гомеостатичних функцій в цілому, та проявами токсичних уражень шкіри, зокрема.
Практична значимість отриманих результатів. Науково обґрунтована доцільність проведення комплексних токсикометричних досліджень у хворих з токсичними ураженнями шкіри для диференційованого підходу до детоксикаційної та органопротекторної терапії.
Застосування лабораторних (розрахункові методи дослідження токсичності та метод комплексної токсикометрії з визначенням характеристик ендотоксинів, що накопичилися у кров’яному руслі: розмірів часток, цитолітичної активності, міцності зв’язку з токсиннесучими фракціями плазми крові) та клініко-лабораторних (оцінка ступеня гостроти фізіологічних порушень гомеостазу за шкалою SAPS) методів дослідження дозволяє отримати результати про наявність (або відсутність) токсикозу у хворих з токсичними ураженнями шкіри, ступінь вираженості інтоксикаційного синдрому, ступінь вираженості проявів токсемії, місця переважного накопичення ендотоксинів у кров’яному руслі, розміри часток ендотоксинів та зробити висновки щодо використання селективно скерованих консервативних та/або екстракорпоральних методів детоксикаційної та органопротекторної терапії в лікуванні хворих з токсикодерміями.
Наявність у хворих на токсикодермії інтоксикаційного синдрому легкого аб

Список литературы

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено узагальнення і нове вирішення актуальної медичної проблеми підвищення ефективності лікування хворих на токсикодермії на підставі вивчення ролі екзотоксин-залежних пошкоджень гомеостазу, клініко-лабораторних досліджень ендотоксикозу з визначенням параметрів та особливостей проявів токсемії, розмірів часток та пошкоджуючої активності токсинів, розробки підходів щодо підвищення ефективності селективно скерованої консервативної та екстракорпоральної детоксикаційної та органопротекторної терапії.
1. З 2000 р. відмічається тенденція до зростання показників захворюваності (від 0,03 до 0,07) та поширеності (з 0,04 до 0,08) токсикодермій. Токсичні ураження шкіри частіше зустрічаються серед осіб жіночої статі (56,2 %), ніж у чоловіків (43,8 %); в структурі соціального прошарку в науковців, медичних працівників та робітників.
2. На початковому етапі захворювання у 44,6 % випадках токсикодермії супроводжуються клініко-лабораторними проявами, патогномонічними для специфічних властивостей речовини, яка викликала токсичне ураження шкіри. Провідна роль у ранговій ієрархії етіологічних факторів, які призводять до токсичних уражень шкіри, належить медикаментозному чиннику 49,24 %, харчовому 22,18 %, речовинам побутової та/або промислової хімії 19,01 % та інфекційному 9,57 %.
3. Специфічні властивості етіологічних чинників токсикодермій реалізується у вигляді транзиторних функціональних порушень систем організму та у 44,6 % випадків відповідають системно-органній тропності екзогенних токсинів, які потрапили до організму хворого (p<0,05; r = + 0,68).
4. В процесі перебігу токсичного ураження шкіри закономірним є розвиток токсемії, яка супроводжується накопиченням у кров’яному руслі на токсиннесучих фракціях плазми крові ендотоксинів з частками розміром 10-200 нм та більше 200 нм.
5. Особливістю проявів токсемії у хворих з синдромом Стівенса-Джонсона, Лайєлла та мономорфною ексудативною еритемою є переважне накопичення у кров’яному руслі токсинів з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм на альбуміновій та у вільноциркулюючій фракціях (p<0,05); у хворих з дерматитом СРППХ на альбуміновій фракції (p<0,05); у хворих з медикаментозним дерматитом на альбуміновій та глобуліновій фракціях (p<0,05).
6. Ступінь гостроти фізіологічних порушень за оціночною шкалою SAPS менше 5 балів є обґрунтуванням для призначення методів консервативної детоксикаційної та органопротекторної терапії, скерованих на стимуляцію функцій гепато-інтестінального та макрофагально-лімфоцитарного шляхів виведення ендотоксинів з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм; більше 5 балів для призначення методів екстракорпоральної детоксикаційної та органопротекторної терапії. Обмінний плазмаферез є методом вибору для проведення екстракорпоральної детоксикаційної терапії, який селективно впливає на рівень ендотоксинів з розмірами часток 10-200 нм та більше 200 нм накопичених в кров’яному руслі у хворих на токсикодермії.
7. Застосування диференційованого підходу щодо використання консервативних та екстракорпоральних методів детоксикаційної та органопротекторної терапії у комплексній терапії хворих на токсикодермії дозволяє підвищити ефективність лікування, достовірно скоротити терміни госпіталізації до 28,8±1,13 діб (41,10±1,36 доба при використанні традиційної терапії) та зменшити кількість ускладнень (в середньому у 2,5 рази), що виникають у процесі перебігу захворювання; прискорити відновлення ниркових та печінкових функцій, більш ефективно зменшити рівні патологічних форм гемоглобіну, цитолітичної активності альбумін-асоційованих та глобулін-асоційованих токсинів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики та вибору методу лікування хворих на токсикодермії доцільно використовувати метод комплексної токсикометрії для визначення токсинів з різними розмірами часток (до 10 нм, 10-200 нм, та більше 200 нм) у кров’яному руслі.
2. Показами до призначення консервативних методів детоксикаційної та органопротекторної терапії з стимуляцією природного гепато-інтестінального та/або макрофагально-лімфоцитарного шляху виведення токсинів з організму є накопичення у кров’яному руслі токсинів, не міцно зв’язаних з білковими токсиннесучими фракціями або вільноциркулюючих з частками розміром 10-200 нм та/або більше 200 нм, наявності функціональної недостатності печінкової та/або макрофагально-лімфоцитарної системи, відсутності ризику розвитку летального наслідку за оцінкою загрозометричної шкали (SAPS <=5 балів).
3. Показами до призначення екстракорпоральних методів детоксикаційної та органопротекторної терапії з стимуляцією природного гепато-інтестінального та/або макрофагально-лімфоцитарного шляху виведення токсинів з організму у хворих на токсикодермії є накопичення у кров’яному руслі токсинів, не міцно зв’язаних з білковими токсиннесучими фракціями або вільноциркулюючих з частками розміром 10-200 нм та/або більше 200 нм, наявності функціональної недостатності печінкової та/або макрофагально-лімфоцитарної системи, відсутності ризику розвитку летального наслідку за оцінкою загрозометричної шкали (SAPS >5 балів).
4. Обмінний плазмаферез є методом вибору для проведення екстракорпоральної детоксикаційної терапії у хворих на токсикодермії та системно-органними порушеннями, який селективно впливає на рівень переважно накопичених у кров’яному руслі ендотоксинів з частками розміром 10-200 нм та більше 200 нм.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Айзятулов Р. Ф. Клиническая дерматология (Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.) / Рушан Фатихович Айзятулов. Донецьк, 2002. 432 с.
2. Андрейчин М. А. Методи дослідження ендогенної інтоксикації організму / Андрейчин М. А., Бех М. Д., Дем’яненко В. В. Методичні рекомендації. Київ : МОЗ України, 1998. С. 131.
3. Бадюгин И. С. Экстремальная токсикология / Бадюгин И. С. М. : ГЭОТАР Медиа, 2008. С. 3869.
4. БекетовА.М. О патогенезе токсидермий / А.М.Бекетов, В.И.Прохоренков, М.В.Шафран // Вестник дерматологии и венерологии. 1999. № 6. С. 2325.
5. Белоусов А. Н. Влияние нового метода экстракорпоральной гемокоррекции с применением магнитоуправляемого сорбента на параметры кровообращения у больных с синдромом интоксикации / А. Н. Белоусов // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2000. № 1(д). С. 244246.
6. Белоусов А. Н. Новая универсальная аналитическая система оценки физиологического состояния организма (ФУАС) / А. Н. Белоусов, Е. Ю. Белоусова, В. А. Малоштан // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2008. № 2(д). С. 2225.
7. БелоцерковскийМ.В. Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клинической практике / Белоцерковский М. В., ГуревичК.Я., ГендельЛ.Л.; под ред. К.Я.Гуревича, А. Л. Костюченко. : СПб., 1993. С. 9398.
8. Берхин Е. Б. Роль почек в защите организма от ксенобиотиков / Е. Б. Берхин // Фармакологии и токсикологии 1986. № 2. С. 104105.
9. Болезни кожи и инфекции, передаваемые половим путем / [ХубиеваФ. В., Федоров С. В., Селисский Г., Скрипкин Ю. К.]. М.: МИА, 2006. 544 с.
10. Бондарь В. К. Гемосорбция в комплексном лечении острых экзотоксикозов / Бондарь В. К., Кизиль И. П., Крауз В. А. К., 1985. С. 224229.
11. Вікторов О. П. Ургентні прояви побічних реакцій з боку шкіри під час медичного застосування лікарських засобів. Синдром Лайелла / О. П. Вікторов, В. Г. Коляденко, О. В. Мавєєва // Ваше Здоров'я. 2008. № 38. С. 1213.
12. Влияние термической обработки плазмы на показатели системы регуляции агрегатного состояния крови (сообщение 3) / А. И. Кравченко, О. Е. Ваизова, В. М. Крейнес [и др.] // Эфферентная терапия. 1997. Т. 4, № 4. С. 5154.
13. Возианов А. Ф. Цитокины. Биологические и противовоспалительные свойства / Возианов А. Ф., Бутенко А. К., Зак К. П. К. : Наук. думка, 1998. 317 с.
14. Воинов В. А. Эфферентная терапия Мембранный плазмаферез / Валерий Александрович Воинов. М., 2006. С. 8690, 220230.
15. ВолкославскаяВ. Н. Заболеваемость дерматозами с временной утратой трудоспособности на предприятиях Украины / В. Н. Волкославская // Дерматология и венерология. 1996. № 2. С. 3940.
16. Гаврилов В. Б. Спектрофотометрическое деление содержания гидроперекисей липидов в плазме крови / В. Б. Гаврилов, М. И. Мишкорудная // Лаб. дело. 1983. № 3. С. 3336.
17. Глей А. І. Цитомегаловірусна інфекція / А. І. Глей // Therapia. 2007. № 4. С. 2628.
18. Голиков С. Н. Общие механизмы токсического действия / Голиков С. Н., Саноцкий И. В., Тиунов Л. А. Л. : Медицина, 1986. 280 с.
19. Головатенко В. В. Дифференцированный подход к сочетанному применению плазмафереза, ГБО и методов фототерапии у больных с аллергическим дерматитом / С. Н. Головатенко, В. Л. Кузьменко, В. А. Видяпин // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2008. № 2(д). С. 7778.
20. Гольдфарб Ю. С. Физико-химические методы гемотерапии при острых экзо- и эндотоксикозах / Ю. С. Гольдфарб // Анестезіологія і реаніматологія. 1995. № 3. С. 4855.
21. Громашевская Л. Л. «Средние молекулы» как один из показателей метаболической интоксикации в организме» / Л. Л. Громашевская // Лабораторная диагностика. 1997. № 1. С. 1116.
22. Грызунов Ю. А. Правильность и воспроизводимость флюоресцентного метода определения массовой концентрации альбумина сыворотки крови человека / Ю. А. Грызунов, Т. И. Лукичева // Клин. лаб. диагностика. 1994. № 5. С. 2527.
23. Гуменюк Н. И. Инфузионная терапия. Теория и практика / Н. И. Гуменюк, С. И. Киркилевський. К. : Книга плюс, 2004. 208 с.
24. Гунина Л. М. Маркеры эндотоксикоза и методы детоксикационной терапии / Л. М. Гунина // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 1998. № 4(5). С. 2832.
25. Деденко И. К. Влияние гемосорбции и внутривенного лазерного облучения крови на активность антиоксидантных систем при интенсивном заражении организма радионуклидами / И. К. Деденко, В. В. Стрелко, Н. Т. Картель // Эфферентная терапия. 1995. Т. 1, № 3. С. 3941.
26. Денисенко О. І. Патогенетична роль стану ендогенної інтоксикації у хворих на алергодерматози / О. І. Денисенко // Дерматологія та венерологія. 2004. № 2(23). С. 3135.
27. Дерматология. Атлас-справочник / [Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., Полано М., Сюрмонд Д.]. Практика Москва, 1999. 1044с.
28. Десятилетний опыт применения угрозометрической системы оценки тяжести состояния детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет для прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания / Э. К. Цыбулькин, Д. В. Гоцуляк, Ю. М. Чадаев [и др.] // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2000. № 1(д). С. 288290.
29. Джеймс Е. Секреты дерматологии / Джеймс Е., Фицпатрик Т., ДжонЛ. Єлинг. ; пер. с англ. В. Б. Кузнецова, А. В. Самцова. М. : СПб. : Издательство БИНОМ” Невский діалект, 1999. С. 455460.
30. Диагностическая ценность определения средних молекул” в плазме крови при нефрологических заболеваниях / Н. И. Габриэлян, А. А. Дмитриев, Г. П. Кулаков [и др.] // Клин. мед. 1981. № 10. С. 3842.
31. Дискутабельные вопросы интенсивной терапии токсического эпидермального некролиза (Синдром Лайелла) / А. С. Владыка, П.П. Рыжко, В. М. Воронцов [и др.] // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2008. № 2(д). С. 5354.
32. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней / [Н. Е. Чернеховская, В. Г. Андреев, Д. П. Черепянцев та ін.] ; под ред. А. Д. Кацамбаса. М. : МЕДпресс-информ. 2008. 736 с.
33. Екстракорпоральні методи у лікуванні печінкової недостатності / [В. І. Русин, Т. Я. Шляхта, Я. О. Русник та ін.]. Ужгород : 2007. С. 3371.
34. Ефимова Л. К. Лекарственные отравления у детей / Л. К. Ефимова, В. М. Бора. К. : Здоров’я, 1995. 381 с.
35. Зверев Д. В. Хирургические аспекты перитонеального диализа / Д. В. Зверев, А. С. Долецкий, А. Л. Музуров // Трансплантология и искусственные органы. 1996. № 3. С. 96101.
36. Звягин А. А. Интенсивная терапия тяжелых форм гнойной инфекции/ А. А. Звягин, В. Е. Мальченко // Вестник интенсивной терапии. 1993. № 1. С. 2426.
37. Значение средних молекул” в оценке уровня эндогенной интоксикации / А. А. Кишкун, А. С. Кудинова, А. Д. Офитова [и др.]// Военно-мед. журнал. 1990. № 2. С. 4144.
38. Исследование селективной направленности методов экстракорпоральной детоксикации / Б. С. Шейман, А. И. Трещинский, С. Н. Басманов [и др.] // Біль та знеболювання. 2000. № 1. С. 2531.
39. Інтенсивна терапія в дерматології / [П. П. Рижко, А. С. Владика, В.М. Воронцов та ін.] ; за ред. П. П. Рижко. Харків. : Прапор. 2006. 265 с.
40. К проблеме лечения синдрома Лайелла; Вопросы дискутабельного характера / А. С. Владыка, П. П. Рыжко, В. М. Воронцов [и др.] // Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2007. №4. С. 2126.
41. Калинин Н. Н. Клиничиское приминение экстракорпоральных методов лечения / Калинин Н. Н. М. : 2006. С. 92104.
42. Калюжна Л. Д. Аллергодерматозы / Л. Д. Калюжна // Doctor. 2003. № 6. С. 2224.
43. Кальф-Калиф Я. Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я. Я. Кальф Калиф // Врач. дело. 1941. Т. 1. С. 3235.
44. Картель Н. Г. Биосовместимость углеродных сорбентов / Н. Г. Картель // Эфферентная терапия. 1998. Т. 4, № 4. С. 39.
45. Кінетика медіаторів запалення у хворих на сепсис під впливом непрямого електрохімічного окислення крові / Л. В. Усенко, Л. О. Мальцева, М. Ф. Мосенцев, А. М. Панін [та ін.] // Український хіміотерапевтичний журнал. 2000. № 2. С. 3034.
46. Клинико-токсикологическая экспертиза ситуации массового отравления гражданского населения химическими веществами невыясненной этиологии / С. П. Бережнов, Н. Г. Проданчук, Б. С. Шейман [и др.] // Современные проблемы токсикологии. 2008. № 1. С. 410.
47. Колесник М. О. Застосування плазмаферезу в нефрологічній практиці: огляд літератури / М. О. Колесник, М. Б. Величко // Лікарська справа. 1992. № 1. С. 812.
48. Коляденко В. Г. Проблема вибору топічного кортикостероїду в аспекті безпечності застосування / В. Г. Коляденко, В.В.Короленко// Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2006. № 3. С. 6163.
49. Кочергин Н. Г. Наружная терапия стероидчуствительных дерматозов: врачебный выбор / Н. Г. Кочергин, В. С. Новоселов // Врач. 2006. № 2. С. 4246.
50. Кряжева С. С. Синдром Лайелла (этиология, патогенез, клиника, лечение) / С. С. Кряжева // Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998. № 3. С. 6671.
51. Кулага В. В. Лечение кожных и венерических болезней / Кулага В. В., Романенко И. М., Афонин С. Л. М. : МИА, 2006. 904 с.
52. Кулага И. Б. Аллергические заболевания кожи / И. Б. Кулага, Р. М. Романенко. К. : Здоров’я, 1997. С. 7290.
53. Кусов В. А. Справочник дерматолога / В. А. Кусов, Г. Д. Флакс. М. : БиномПресс, 2006. 400 с.
54. Куценко Е. В. Количественные измнения в популяции лимфоцитов как показатель эндогенной интоксикации / Е. В. Куценко, А. В. Руденко, А. И. Трещинский // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2000. №1(д). С. 247252.
55. Лезвинская Е. М. Болезни кожи и инфекции, передаваемые половым путем / Лезвинская Е. М., Пивень А. А., Пивень А. Л. М. : Практическая медицина, 2005. 208 с.
56. Лобашов С. Г. Анализ заболеваемости аллергодерматозами у робочих машиностроительных предприятий г. Одессы / С. Г. Лобашов // Журнал дерматології і венерології. 1999. №2(8). С. 5659.
57. Ломакин Л. С. Интерлейкины как биологически активные полифункциональные молекулы / Л. С. Ломакин, Н. Г. Арцимович // Успехи соврем. биол. 1991. Т. 3, № 1. С. 3447.
58. Лошадкин Н. А. Военная токсикология / Н. А. Лошадкин, Б. А. Курлендський. М. : Медицина, 2006. С. 3982.
59. Лужников Е. А. Клиническая токсикология / Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолов. [ 4-е изд.]. М. : МИА, 2008. 567 с.
60. Лужников Е. А. Современные принципы детоксикации при острых отравлениях / Е. А. Лужников // Анестезиология и реаниматология 1998. № 6. С. 56.
61. Луцкий Я. М. Организация комплексной детоксикационной терапии при экзогенных интоксикациях у детей / Я. М. Луцкий // Росс. педиатр. журнал. 1998. № 2. С. 8284.
62. Мавров И. И. Особенности патогенеза и терапии больных аллергодерматозами жителей промышленных регионов / Иван Мавров, Валентина Савенкова // Doctor. 2005. № 1. С. 1517.
63. Мавродий В. М. Неотложная и интенсивная терапия / Мавродий В. М. Одесса : «Фотосинтетика», 2008. С. 277299.
64. Малахова М. Я. Методы биохимической регистрации эндогенной интоксикации / М. Я. Малахова // Эфферентная терапия. 1995. Т. 1, № 1. С. 6164.
65. Малыш И. Р. Алгоритмы дифференцированной интенсивной терапии пациентов с отравлением гепатотропными грибами / И. Р. Малыш, В. А. Макарук, В. И. Цепляев // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2000. № 1(д). С. 128130.
66. Марченко А. В. Новые методы фотогемотерапии / А. В. Марченко, И. Г. Дуткевич. : СПб., 1993. 42 с.
67. Маянский А. Н. Клинические аспекты фагоцитоза / А. Н. Маянский, О. И. Пикуза. Казань : Магариф, 1993. 192 с.
68. Мембранокоррекция и конъюгация в интенсивной терапии экзо- и эндотоксикозов / К. З. Минина, И. А. Хрипаченко, А. А. Титов [и др.] // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2000. № 1(д). С. 117118.
69. Метаболический статус организма. Метод регистрации. Клиническое использование и интерпретация результатов / М. Я. Малахова, С. В. Оболенский, А. В. Соломенников [и др.] // Экстремальные состояния и постреанимационная патология. Новосибирск, 1989. С. 8991.
70. Методы активной детоксикации и иммуностимуляции организма при критических состояниях в аллергологии / В. Л. Кузьменко, Л. Е. Свистельникова, С. Н. Головатенко [и др.] // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2008. № 2(д). С. 164166.
71. Мещерякова С. А. Флюорометрический метод определения содержания гистамина и серотонина в одной пробе / С. А. Мещерякова, У. И. Герасимова // Лаб. дело. 1974. № 1. С. 670672.
72. Мурачев В. В. Экстракорпоральная коррекция терминальных состояний / В. В. Мурачев // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2000. № 1(д). С. 268270.
73. Неотложная клиническая токсикология / под ред. Е. А. Лужникова. М. : Медпрактика, 200