ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ГУДАРЬЯН Александр Александрович

УДК: 616.314.17-084:616.379-008.64

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

14.01.22 стоматология

ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Научный консультант:
МАЩЕНКО Игорь Сергеевич,
доктор медицинских наук,профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины

Днепропетровск 2008

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.......4
ВВЕДЕНИЕ....5
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ14
1.1. Патогенез изменений в тканях пародонта у больных сахарным диабетом.....................................................................14
1.2. Лечение генерализованного пародонтита у больных.
сахарным диабетом ........41
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ.
ИССЛЕДОВАНИЯ.55
2.1. Общая характеристика обследуемых........55
2.2. Методы клинического обследования58
2.3. Лабораторные методы исследования61
2.3.1. Методы бактериологических исследований61
2.3.2. Иммунологические методы исследования...64
2.3.3. Биохимические методы исследования..68
2.3.4. Методы определения состояния костных структур альвеолярных отростков и процессов костного метаболизма..69
2.4. Методы лечения генерализованного пародонтита у больных... сахарным диабетом 2 типа.71
2.5. Методы статистической обработки..75
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЙ, МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ, .............
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ И БИОХИМИЧЕСКИЙ СТАТУС
БОЛЬНЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ, .
СТРАДАЮЩИХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА77
3.1. Особенности клинического течения генерализованного... пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа...77
3.2. Особенности состояния пародонтальной микрофлоры у .
больных с различными типами клинического проявления ..
генерализованного пародонтита при сахарном диабете ...
2 типа...........................................................................................90
3.3. Изменения иммунной системы при различных клинических...
типах генерализованного пародонтита у больных сахарным ...
диабетом 2 типа..99
3.4. Состояние углеводного и липидного обмена у больных .. сахарным диабетом 2 типа с различными клиническими . типами генерализованного пародонтита...114
3.5. Функциональные и метаболические нарушения костной.. ткани у больных сахарным диабетом 2 типа при различных типах течения генерализованного пародонтита....121
ГЛАВА 4. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И...
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ...
КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО...
ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2....
ТИПА................................................................134
4.1. Концепция этиопатогенетического лечения латентно текущего генерализованного пародонтита у больных сахар- ным диабетом 2 типа и ближайшие результаты лечения.134
4.2. Концепция этиопатогенетического лечения прогрессирую-..... щего генерализованного пародонтита у больных сахарным. диабетом 2 типа и ближайшие результаты лечения..158
4.3. Отдаленные результаты лечения генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа..183
ГЛАВА 5. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ИССЛЕДОВАНИЙ..197
ВЫВОДЫ...238
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...242
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ....244

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИА индекс атерогенности
ИЛ интерлейкины
ИМТ индекс массы тела
ИРИ иммунорегулирующий индекс
ИФН α - интерферон альфа
ИФН γ интерферон гамма
НПВС нестероидные противовоспалительные средства
ОК остеокальцин
ОПР оксипролин
ПТГ паратгормон
СД+ - кластеры дифференцировки Т-лимфоцитов
СД 2 сахарный диабет 2 типа
ТГ триглицериды
ФНО фактор некроза опухоли
ФА фагоцитарная активность
ФЧ фагоцитарное число
ХПН хроническая почечная недостаточность
ХС общий холестерин
ХС-ЛПНП холестерин липопротеинов низкой плотности
ХС-ЛПВП холестерин липопротеинов высокой плотности
ХС-ЛПОНП холестерин липопротеинов очень низкой плотности
ЩФ общая щелочная фосфатаза
Са - кальций
HbAl гликированный гемоглобин
Ig иммуноглобулины
NK натуральные киллеры
Р фосфор
sICAM-1 межклеточная молекула адгезии

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В последние годы практически во всех странах мира отмечается неуклонный рост заболеваемости и распространенности сахарного диабета, что позволило зарубежным авторам квалифицировать эти процессы как новую эпидемию неинфекционного характера конца ХХ начала ХХІ века эпидемию диабета. Согласно с оценкой экспертов Всемирной Организации здравоохранения, если в данный момент в мире насчитывается 160 млн. больных сахарным диабетом, что составляет 2-3% от всего населения планеты, то до 2025 года их количество достигнет 330 млн. человек. Не менее остро стоит эта проблема и в Украине, где также отмечается прирост патологии, при этом 70 % пациентов находятся в состоянии хронической декомпенсации сахарного диабета, независимо от его типа [1,2].
Широкое распространение воспалительных заболеваний пародонта и увеличения удельного веса прогрессирующего варианта течения генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом ставит проблему диагностики и лечения этой патологии в число наиболее актуальных [3].
Многочисленные научные данные, которые представлены в работах множества авторов, позволяют констатировать, что при сахарном диабете имеет место срыв адаптации основных функциональных систем, которые составляют основу для формирования сопутствующих патологических состояний в организме. Научные достижения, полученные в экспериментальных и клинических исследованиях подтвердили, что при сахарном диабете развивается ряд метаболических, сосудистых нарушений и иммунологических реакций, в результате которых утяжеляется течение целого ряда заболеваний [3,4,5].
Между тем, многочисленные клинические, микробиологические, патобиохимические и иммунологические аспекты возникновения и развития генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом, особенно 2 типа, остаются и до настоящего времени практически не изученными.
По нашему мнению, важным моментом, способным внести ясность в решение этой проблемы, могут быть углубленные и расширенные комплексные исследования основных составляющих этиологии и патогенеза генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа: бактериальной инвазии тканей пародонтального комплекса, состояния клеточного и гуморального иммунитета, в том числе и цитокинового профиля, липидного обмена, уровня метаболизма костной ткани и её ремоделирования.
Новый взгляд на характер этих изменений ко всему же будет способствовать и созданию концептуальных схем патогенеза разных вариантов клинического проявления заболевания, разработке оптимальных и эффективных методов лечения генерализованного пародонтита у данного контингента больных.
Рассмотрение патогенеза генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа, с позиции многофакторности пусковых или поддерживающих механизмов в прогрессе заболевания, нуждается в дальнейшем уточнении, какие системные маркеры могут служить в качестве продикторов и критериев тяжести патологического процесса в пародонте.
С позиций концепции „системности” данного заболевания, вызывает интерес изучение эффективности дифференцированного включения в комплексную терапию генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа, разных медикаментозных и не медикаментозных средств (озонотерапия, лазеротерапия). Представляется перспективным установить возможность усовершенствования стоматологического лечения за счет применения общей антибактериальной терапии, новых иммунокорегирующих препаратов (полиоксидоний, реаферон), медикаментозных препаратов, устраняющих дислипидемию (симвастин, флувастин), способствующих нормализации метаболизма костной ткани и её ремоделирования (Кальций-Д3 Никомед, альфакальцидол, остеогенон).
Все отмеченное выше определяет актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.
Связь работы с научными программами, планами, темами. Учитывая актуальность темы и целесообразность дальнейшего решения проблем пародонтологии, избранное направление исследований является основным фрагментом научных тем кафедр терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста и стоматологии интернов Днепропетровской государственной медицинской академии: «Разработка и усовершенствование методов диагностики и этиопатогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта, кариеса зубов и его осложнений» (государственный регистрационный № 0100U002316) и «Клинико-патогенетические субтипы генерализованного пародонтита и методы их профилактики и лечения» (государственный регистрационный № 0106U012180). Автор является непосредственным исполнителем фрагмента запланированных научно-исследовательских работ.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных с различными типами клинического течения генерализованного пародонтита на фоне сахарного диабета 2 типа путем дифференцированной коррекции микробиоценоза пародонтального комплекса, иммунологических, дислипидемических нарушений и процессов ремоделирования костной ткани.
Задачи исследования:
1. Исследовать характер клинико-рентгенологических проявлений генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от тяжести основного заболевания.
2. Изучить частоту и характеристику дисбиоза пародонтального комплекса этиологически причастного к формированию различных типов клинического течения генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа.
3. Определить клиническую и патогенетическую значимость показателей субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, цитостатической активности NK-клеток, клеток несущих маркеры адгезии (СД54+, СД116+) и апоптоза (СД95+), иммуноглобулинов и фагоцитарной активности нейтрофилов крови у больных различными типами клинического течения генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа.
4. Выявить клинико-патогенетическое значение характера продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) у больных генерализованным пародонтитом при сахарном диабете 2 типа.
5. Изучить особенности метаболизма и ремоделирования костной ткани у больных различными клиническими типами генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа.
6. Охарактеризовать параметры липидного спектра сыворотки крови больных генерализованным пародонтитом при сахарном диабете 2 типа.
7. Разработать научно-обоснованную концептуальную схему этиотропной и патогенетической комплексной терапии больных с генерализованным пародонтитом при сахарном диабете 2 типа, определить её эффективность в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
8. Определить возможность использования показателей концентрации ИЛ-1β в нестимулированной слюне и межклеточной молекулы адгезии sICAM для оценки генерализации воспалительно-деструктивного процесса и прогнозирования эффективности комплексной терапии генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа.
Объект исследования клинико-патогенетические особенности течения генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа.
Предмет исследования эффективность использования разработанных, этиопатогенетически обоснованных, лечебных комплексов генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа.
Научная новизна. Впервые установлены клинико-лабораторные особенности течения генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа
Показано, что воспалительно-деструктивний процесс в пародонте ассоциированный сахарным диабетом 2 типа, характеризуется клинической неоднородностью и представлен латентным и прогрессирующим типами клинического проявления.
Установлена зависимость клинического течения заболевания от степени компенсации углеводного обмена только у больных с компенсированной и декомпенсированной формами сахарного диабета 2 типа.
Впервые определен спектр возможных возбудителей, а также частота их высеваемости при различных клинических типах генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа.
Полученные новые данные об особенностях состояния клеточного, гуморального иммунитета, цитокинового статуса уровня иммуноглобулинов, функционирования фагоцитирующитх клеток у больных с различными типами клинического проявления генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа, уточнена их роль в формировании латентно-текущего и прогрессирующего типов заболевания.
Установлено, что течение генерализованного пародонтита при СД 2 типа сопровждается дислипидемическими расстройствами, которые нарастают в большей мере при прогрессирующем течении воспалительно-деструктивного процесса в пародонтальном комплексе.
Новыми являются данные о состоянии метаболизма костной ткани и её ремоделирования при различных типах течения генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа: латентное течение заболевания сочетается с выявленной интенсификацией процессов резорбции в костных структурах пародонта на фоне неизмененного костеобразования, при прогрессирующем - установлено как повышение уровня резорбтивного процесса, так и угнетения костной регенерации.
Впервые разработаны концептуальные схемы этиотропного и патогенетического лечения генерализованного пародонтита при СД 2 типа. Приоритетными являются данные о том, что использование патогенетически обоснованного лечения, направленного на коррекцию измененных звеньев иммунитета, приводит к нормализации фукционирования иммунной системы и реактивности организма в целом, к успешной санации пародонтального комплекса от основных этиологических факторов заболевания. Обосновано использование в комплексном лечении генерализованного пародонтита при СД 2 типа препаратов остеотропных и устраняющих дислипидемию.
Практическая значимость полученных результатов. Выявлены клинические особенности генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа, определены типы его течения. Установлена связь клинического проявления воспалительно-деструктивного процесса с тяжестью СД 2 типа, изменениями иммунологического гомеостаза и микробиоценоза пародонтального комплекса, состоянием костного метаболизма и липидного спектра сыворотки крови. Доказана целесообразность исследования перечисленных лабораторных показателей. Использование полученных данных позволило выявить факторы неблагоприятного (прогрессирующего) течения генерализованного пародонтита, что имеет важное прогностическое значение.
На основании результатов собственных исследований разработаны концептуальные схемы этиотропной и патогенетической комплексной терапии больных с различными типами клинического течения генерализованного пародонтита при СД 2 типа, применение которых позволяет улучшить эффективность лечебных мероприятий, снизить процент безуспешного лечения, сократить сроки лечения, добиться у большего числа лиц длительной ремиссии (клинико-рентгенологической стабилизации состояния пародонта). Использование методов доказательной медицины и рандомизированного подхода позволяет достоверно оценить эффективность предлагаемых схем лечения.
Обоснована возможность повышения качества диагностики различных типов клинического течения генерализованного пародонтита, а также оценки эффективности лечения и прогноза заболевания на основании определения уровня продукции ИЛ-1β и параметров межклеточной молекулы адгезии sICAM-1 (СД54+) в сыворотке крови.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику стоматологических учереждений Украины: областную стоматологическую консультативную поликлинику г. Днепропетровска, стоматологическую поликлинику №1 г. Кривого Рога, стоматологическую поликлинику № 7 г. Харкова, стоматологическую поликлинику Львовского национального медицинского университета им. Данилы Галицкого, стоматологическую поликлинику №1 г. Львова, стоматологическую поликлинику №3 г. Львова, на кафедре терапевтической стоматологии и стоматологии интернов Днепропетровской государственной медицинской академии г. Днерпопетровск, на кафедре стоматологии ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии г. Кривой Рог, на кафедре терапевтической стоматологии Львовского национального медицинского университета им. Данилы Галицкого г. Львов, на кафедре стоматологии Львовского медицинского института г. Львов, на кафедре терапевтической стоматологии Харьковского государственного медицинского университета г. Харьков, на кафедре стоматологии Харьковского государственного медицинского университета г. Харьков.
Личный вклад соискателя. Диссертационная работа является самостоятельным научным исследованием, выполнена на базе кафедры терапевтической стоматологии и стоматологии интернов (зав. кафедрой д.мед.н., профессор А.В. Самойленко), центральной научно-исследовательской лаборатории (заведующий д.мед.н., профессор О.Л. Дроздов) и медицинского диагностического центра Днепропетровской государственной медицинской академии (заведующая Е.В. Братусь)иго состояния изучения проблемы, обосновано направление, сформулированы цель и задачи исследовани.
Соискателем самостоятельно проведены оценка актуальности и современного состояния изучения проблемы, обосновано направление, сформулированы цель и задачи исследования. Автором также выполнен набор контингента, осуществлен основной объем клинико-лабораторных обследований, профилактические и лечебные мероприятия, сформулированы все положения, выводы, статистическая анализ полученных результатов,оформление и написание диссертации.
Лабораторные исследования выполнены вместе с сотрудниками центральной научно-исследовательской лаборатории (заведующий д.мед.н., профессор О.Л. Дроздов) и медицинского диагностического центра Днепропетровской государственной медицинской академии (заведующая Е.В. Братусь).
Результаты исследований опубликованы автором в статьях, изложены в докладах на съездах и конференциях. Вклад автора в совместных научных публикациях является приоритетным. Идеи и наработки принадлежат автору.
Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 40-летию стоматологического факультета Днепропетровской государственной медицинской академии (Днепропетровск, 2003); на научно-практической конференции «Сучасні принципи діагностики і лікування в стоматології та щелепно-лицевій хірургії», посвященной 25- летию стоматологического факультета Харьковского государственного медицинского университета (Харьков, 2003); на международной научно-практической конференции «Сучасні проблеми терапевтичної стоматології», посвященной памяти профессора Н.А.Кодолы и 40-летию кафедры терапевтической стоматологии стоматологического института Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (Киев, 2004); на II (ІХ) съезде Ассоциации стоматологов Украины (Киев, 2005); на Всеукраинской научно-практической конференции «Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії», посвященной 25-летию кафедры стоматологии детского возраста, детской челюстно-лицевой хирургии и имплантологии и 65-летию проф. Куцевляка В.И. (Харьков, 2006); на научно-практической конференции «Актуальні проблеми клінічної пародонтології» (Киев, 2007).
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 27 научных работах, из них 20 в журналах, лицензированных ВАК Украины (8 самостоятельно), 6 тезисов конференций и съезда, получен декларационный патент Украины на изобретение.

Список литературы

ВЫВОДЫ

В диссертационной работе приведено теоретическое обоснование и новое решение научной проблемы возникновения и особенностей развития генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа, повышение эффективности лечения заболевания путем разработки патогенетически обоснованных дифференцированных методов терапии. В соответствии с задачами исследования и полученными результатами мы пришли к таким выводам:
1. Генерализованный пародонтит у больных сахарным диабетом 2 типа характеризуется клинической неоднородностью и представлен латентно-текущим и прогрессирующим течением. Установлена четкая зависимость между клиническими проявлениями патологического процесса в пародонте и тяжестью основного заболевания только у больных с компенсированной и декомпенсированной формами и отсутствие таковой при субкомпенсированной форме сахарного диабета 2 типа.
2. Структура микроорганизмов пародонтальных тканей определяет клинико-лабораторные особенности клинического течения генерализованного пародонтита у больных сахарным диабетом 2 типа. Выявлено, что приоритетными этиологическими факторами развития латентно-текущего типа заболевания является аэробная условно-патогенная микрофлора, прогрессирующего смешанная аэробно-анаэробная инфекция. Частота и колонизационная способность указанных бактерий возрастает на низком фоне индегенных микроорганизмов лактобацил, бифидобацил и str. viridans.
3. Изменения количественного и качественного состава микробиоценоза пародонтальных тканей ассоциированны с изменениями в иммунной системе пациентов. Иммунный ответ у больных латентно-текущим типом заболевания характеризовался умеренной супрессорной направленностью Т-клеточного звена, повышением цитостатической активности NK-клеток, сниженной фагоцитарной активностью клеток крови и выраженной депрессией локального гуморального иммунитета. Ведущая патогенетическая роль в развитии прогрессирующего типа генерализованного пародонтита при СД 2 типа принадлежит сформирован-ному стойкому и значительному вторичному иммунодефициту, измененному процессу апоптоза клеток.
4. У больных генерализованным пародонтитом при СД 2 типа установлена достоверная связь между показателями иммунной активации цитокинами и клиническими проявлениями заболевания. В период латентного течения заболевания имеют место иммунные дисфункции, характеризующиеся умеренным уровнем гиперпродукции и концентрации в сыворотке крови ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10. У больных с прогрессирующим течением установлено значимое повышение уровня продукции ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-8 и снижение концентрации содержания ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 и ИЛ-10 в сыворотке крови, что свидетельствует о наличии у этого контингента выраженного вторичного иммунодефицита клеточного и гуморального звена иммунитета.
5. У больных генерализованным пародонтитом при СД 2 типа отмечается расбалансирование процессов костного ремоделирования. Развитие остеопороза в межзубных альвеолярных перегородках при латентном типе течения заболевания связано с повышением костной резорбции (высокая экскреция кальция и неорганического фосфора с мочой, рост уровней содержания оксипролина в моче) и некоторым снижением уровней костеобразования (снижение уровней остеокальцина в сыворотке крови); при прогрессирующем типе с высокой степенью резорбции и резким замедлением процессов костеобразования.
6. Наличие прямой корреляции между концентрациями провоспалительных цитокинов и маркерами резорбции и обратной с маркерами костеобразования, указывает на значимость опосредованных цитокиновых механизмов в развитии остеопоротического процесса в альвеолярной кости больных генерализованным пародонтитом.
7. При сравнении с больными, страдающими латентно-текущим типом генерализованного пародонтита, у больных с прогрессирующим проявлением заболевания отмечаются существенно более высокие уровни ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПНОП и ТГ, сниженный уровень ХС-ЛПВП. Данные нарушения детерминируются с атерогенными нарушениями в пуле плазменных липидов, особенностью которых при генерализованном пародонтите являются, очевидно, поражения сосудистой системы пародонта. Дислипидемию следует рассматривать как фактор риска развития нарушений микроциркуляторных процессов в пародонте.
8. Научно обоснованны и разработаны концептуальные схемы комплексной этиотропной и патогенетической терапии различных типов течения генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа, позволяющие целенаправленно и положительно воздействовать на микробный спектр пародонтальной экониши, на уровни гуморального и клеточного иммунитета, цитокиновый статус, костный метаболизм и липидный спектр крови.
9. Использование А-бактерина, озонотерапии, лазеротерапии, реаферона, Кальций - Д3 - Никомеда и симвастина при лечении латентно-текущего генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа приводило к нормализации лабораторных показателей, что позволило быстрее, чем при традиционном лечении купировать клтинические проявления воспалительной реакции в пародонте (на 3-4 посещения) и у большего числа больных (на 38,5% случаев) достигнуть клинико-рентгенологической ремиссии заболевания у 90,5% больных.
10. Включение А-бактерина, бифидумбактерина, амоксиклава, полиоксидония, комбинации альфакальцидола и остеогенона и флувастина в комплексную терапию прогрессирующего генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа повышает эффективность лечения, что объективно подтверждается позитивной динамикой клинических и лабораторных показателей. Ликвидация воспалительного процесса наступала под влиянием разработанного комплекса раньше на 5-6 посещений и у большего числа лиц (у 84,6% случаев), чем у больных группы сопоставления (у 46,2% случаев). Клинико-рентгенологическая стабилизация полученных результатов через год и более отмечалась у 83,3% больных.
11. Наиболее значимыми прогностическими тестами формирования различных иммунодефицитных состояний у больных генерализованным пародонтитом и надежными критериями для оценки клинического состояния пародонта являлись уровни содержания в смешанной нестимулированной слюне ИЛ-1β, в сыворотке крови - межклеточной молекулы sICAM-1 (СД54+). Определение их уровня в динамике исследований может использоваться для определения и прогнозирования эффективности проведенной комплексной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической стоматологии, при лечении пациентов с генерализованным пародонтитом при сахарном диабете 2 типа, рекомендуется распределять больных на две группы: с латентно-текущим типом и прогрессирующим типом клинического проявления заболевания.
2. Клиническую диагностику различных типов течения генерализованного пародонтита при сахарном диабете 2 типа необходимо сочетать с микробиологическими и иммунологическими методами и дополнять определением чувствительности выделенных условно-патогенных и патогенных микроорганизмов к антисептическим фармацевтическим препаратам, что помогает в выборе целенаправленных средств этиотропной и патогенетической терапии.
3. Для антибактериального лечения латентно-текущего типа генерализованного пародонтита при СД 2 типа предлагается местно применять отечественный препарат А-бактерин в сочетании с локальной озоно- и лазеротерапией. При прогрессирующем типе заболевания рекомендуется местное использование А-бактерина и бифидумбактерина в сочетании с общей антибактериальной терапией антибиотиком амоксиклавом.
4. С целью коррекции гуморального и клеточного иммунитета рекомендовано в комплексном лечении латентно-текущего генерализованного пародонтита при СД 2 типа включать интерфероногенный препарат реаферон, а больным с прогрессирующим типом заболевания - полиоксидоний.
5. При комплексном лечении больных генерализованным пародонтитом при сахарном диабете 2 типа необходим дифференцированный подход к остеотропной терапии с учетом выявленных нарушений костного метаболизма и ремоделирования. При латентном типе течения генерализованного пародонтита показано назначение Кальций - Д3 - Никомед, при прогрессирующем комплекса альфакальцидол и остеогенон.
6. При выявлении различного уровня дислипидемии у больных генерализованным пародонтитом целесообразно назначение комплексной терапии с включением гиполипидемических препаратов: при латентно-текущем типе заболевания рекомендовано использование симвастина; при прогрессирующем флувастина.
7. Для оценки качества проведенного лечения и полноты излеченности генерализованного пародонтита при СД 2 типа целесо-образно анализировать динамику изменения уровней содержания sICAM-1 (СД54+) в сыворотке крови и концентрации в нестимулированной слюне ИЛ-1β.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes // Diabetes Care.-1997. N20 (7). P.1183-1197.
2. Brian L. Mealey Diabetes Periodontal Disease: Two Sides of a Coin Compendium of Continuing Education in Dentistry.- 2000. Vol.21. N11. P.943-954.
3. Еловикова Т.М. Лечение поражений пародонта и зубов у больных сахарным диабетом 1 типа // Стоматология. 1989. - №4. С.18-20.
4. Варшавский И.М., Тренин В.И., Шинкин В.М., Болкин А.А. Репарационный остеогенез при сахарном диабете // Пробл. эндокринологии. 1995. Т.41, №5. С.13-16.
5. Лемецкая Т.И. Влияние сопутствующей соматической патологии на тяжесть деструктивных изменений в пародонте // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. 1997. - №2. С.26-28.
6. Ефремов О.С. Особенности амбулаторного стоматологического приема больных, страдающих сахарным диабетом: Автореф. дис. кандидата мед. наук / Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава. М., 2007. 26 с.
7. Селифанова Е.И. Стоматологический статус и особенности кристаллизации слюны у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. кандидата. мед. наук / Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава. М., 2005. 21 с.
8. Османов И.К., Никитина Н.И. Влияние ортопедического лечения на состояние тканей протезного ложа больных сахарным диабетом // Аномалии и деформации зубочелюстной системы: М.:Мосиздат, 1992. С. 49-50.
9. Доржиева З.В., Ушаков Р.В. Потребность в специализированной пародонтологической помощи больных сахарным диабетом / Бюл. Вост.-Сиб. науч. центра. СО РАМН. 1998. - №1 (7). С.7-10.
10. Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: Мед. информ. агентство, 2001.- 294 с.
11. Soskoine W.A. Epidemiological and clinical aspects of periodontal diseases in diabetics // J. Am. Periodontol. 1998. Vol. 3, N 1. P. 3-12.
12. Анварова Ш.С., Гафарова М.И., Джураева С.Д. О профилактике некоторых заболеваний полости рта у больных сахарным диабетом // Профилактика стоматологических заболеваний: Тез. док. I Респ. науч.-практ. конф. стоматологов Таджикистана. Душанбе, 1986. С.90-91.
13. Трухан Л.Ю., Соколова Т.Ф. Состояние тканей пародонта и антител к ДНК при инсулинзависимом сахарном диабете: Сборник научных работ врачей, посвященный 100-летию отделенческой клинической больницы на станции Омск. Омск, 1996. С. 163-164.
14. Ciglar I., Sutalo J. Saliva as risk factor for caries in diabetic patients // Acta Stomatol. Croat. 1991. Vol.25, N 3. P. 143-149.
15. Bahru Y., Abdu S.S. A study of dental problems in diabetic patients // Ethiop. Mod. J. 1992. Vol. 30, N 2. P. 95-103.
16. Spangler J.G., Konen J.C. Oral health behaviors in medical patients with diabetes mellitus // J. Dent. Hyg. 1994. Vol. 68, N6. P. 287-293.
17. Guggenheimer J., Moore P.A. Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies.l. Prevalence and characteristics of non-candidal lesions // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 2000. Vol. 89, N 5. P. 563-569.
18. Veter J., Angeli I., Vertes L. Fogaszati elvaltozasok cukorbetegeken // Fogorvosi Szemle. 1982. N2. S. 45-51.
19. Skach M., Zabrodsky S., Mrklas L. Vztah diabetes mellitus k parodontitide // Cs. Stomat. 1980. N1. S. 31-42.
20. Захарова С.М. Особенности течения и лечения генерализоанного пародонтита у больных сахарным диабетом: Автореф. дис. кандидата мед. наук / Киевский национальный медицинский университет К., 1995. 22 с.
21. Гусева И.Е. Оценка динамики функциональной гиперемии в пародонте: Автореф. дис. кандидата мед. наук / Центральный научно исследовательский институт стоматологии Минздрава РФ М., 1991. 21 с.
22. Гасиева Т.Д. Особенности ортопедического лечения больных с гипертонической болезнью: Дис. кандидата мед. наук. М., 2000. 141с.
23. Белозерова Н.И., Крищенко О.П., Сарана В.А. Некоторые аспекты терапии детей и подростков с сосудистыми и иммунологическими нарушениями при сахарном диабете // Пробл. эндокринологии. 1991. Т.37, №4. С.11-12.
24. Атманов В.М. Антиоксидантные и реологические свойства эритроцитов, содержание в них малонового диальдегида при инсулинзависимом сахарном диабете // Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. Пермь, 1997. С.4-5.
25. Вайнштейн Н.В. Раннее выявление сахарного диабета среди больных пародонтозом с целью возможной его профилактики: Автореф. дис. кандидата мед. наук / Харьковский государственный медицинский институт Харьков, 1971. 23 с.
26. Варшавский А.И. Морфогенез микроциркуляторного русла зубочелюстной системы в норме и патологии (экспериментально-морфологическое исследование): Автореф. дис. доктора мед. наук / ЦНИС. М., 1978. 29 с.
27. Ефимов А.С., Скробонская Н.А., Чебан А.К. Амбулаторная помощь эндокринному больному / Под ред. А.С.Ефимова. К.: Здоровье, 1988. 256 с.
28. Landgraf-Leurs M.M., Ladik T. Increased thromboplastic potential in diabetes: a multifactorial phenomenon // Klin. Wochenschr. 1987. Vol. 65, N 13. P.600-606.
29. Балаболкин М.И., Кубатиев А.А. Функциональная активность тромбоцитов у больных инсулинзависимым сахарным диабетом // Пробл. эндокринологии. 1995. - Т.41, №1. С. 6-9.
30. Галенок В.А., Гостинская Е.В. Гемореологические нарушения при сахарном диабете // Терапевт. арх. 1982. - №10. С.128-132.
31. Голубятникова Г.А., Захарченко В.Н. Вязкость крови и ее роль в нарушениях микроциркуляции у больных сахарным диабетом // Терапевт. арх. 1982. - №2. С. 102-106.
32. Балаболкин М.И., Голубятникова Г.А. Диамикрон и микристин в комплексном лечении сахарного диабета // Терапевт. арх. 1982. - №10. С. 32-34.
33. Батрак Г.А. Характеристики макро- и микрососудистых нарушений при дислипидемии на фоне сахарного диабета 2 типа: Автореф. дисс. ... кандидата мед. наук / Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ. Иваново, 2004.- 19с.
34. Голубятникова Г.А., Абылаев Б.Ж. Нарушение микроциркуляции у больных сахарным дибетом // Сов. медицина. 1978. - №1. С.134-137.
35. Relation between control of diabetes and gingival bleeding / T. Ervasti, M. Knuuttila, L. Pohjamo et al. // J. Periodontol. 1985. Vol 62, N3. Р. 76-81.
36. Молоков В.Д., Лапушинская Х.С. Зависимость регионарного кровообращения в пародонте от электрических факторов // Казанский вестник стоматологии. 1996. - №2. С.111.
37. Белоусов Н.Н. Изменение микроциркуляции на разных этапах комплексного лечения заболеваний пародонта // Методы исследования микроциркуляции в клинике: Материалы науч.-практ. конф. Санкт-Петербург, 2001. С. 57-58.
38. Цепов Л.М., Николаев А.И. Нерешенные вопросы этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. 2001. Т. 2, №1. С. 28-31.
39. Dömötör E. Эффективность скрининга диабетической микроангиопатии: сравнительный анализ капиллярной микроскопии и офиальмоскопии //Диабетография. 2000. - №16. С. 3-7.
40. Юркевич А.В. Структурно-пролиферативные процессы в слизистой оболочке десны при инсулинзависимом сахарном диабете: автореф. дис. кандидата мед. наук /Новосибирская государственная меди-цинская академия МЗ РФ. Новосибирск, 1999.- 20с.
41. Balan E. Diabetis und Parodontalbehandlung // Stomatol. DDR. 1975. N4. S. 273-276.
42. Кудник Б.С. О роли сосудистой стенки в регуляции системы гемостаза в условиях нормы и патологии // Поражения сосудистой стенки и гемостаз: Тез.докл. I Всесоюз.. конф. Полтава, 1981. С. 110.
43. Петухов В.А. Дислипопротеидемия и ее коррекция при облитерирующем атеросклерозе: Дис. доктора мед. наук М., 1995. 221 с.
44. Характер изменений микроциркуляции при ранних стадиях сахарного диабета / А.Г. Мазовецкий, Х.А. Мухамедов, Т.В. Лукашина и др. // Сахарный диабет: вопросы патогенеза и эпидемиологии: Тез. докл. симпозиума. М., 1983. С. 8-9.
45. Миргазизов М.З., Хамитова Н.Х., Мамаева Е.В. Дазерные технологии в диагностике и оценке эффективности лечения локализованного пародонтита у детей // Лазер и здоровье 99: Материалы междунар. конгресса. М., 1999. С. 357-358.
46. Ризнык С.С., Гринник Б.С. Состояние сосудов пародонта у больных генерализованным пародонтитом на фоне сахарного диабета // Стоматология. К., 1991. С. 42-47.
47. Insulin-dependent diabetes and periodontal disease in young patiets / I. De Pommereau, C. Pare, P. Bordais et al. // Ann. Pediatr. Paris. - 1991. N 38. - P. 235-239
48. Crea D., Lanziello C., Fusco A. Type I diabetes mellitus and juvenile periodonto pathies // Minerva stomatol. 1987. Vol. 36, N5. P. 355-359.
49. Звягинцев М.А. Стоматологическая реабилитация больных сахарным диабетом: Дисс. доктора мед. наук. Омск, 1998. 243 с.
50. Seymour R.A., Haesman P.A. Drugs, diseases, and the periodontium Oxford / Oxford University Press: 1992. 204 p.
51. The periodontal conditions of patients with insulin and non-insulin-dependent diabetes / M. Paolantino, A.S. Tete, L. Salini et al. // Minerva Stomatol.- 1991. Vol. 41, N40. P. 633-639.
52. Особенности кристаллизации компонентов ротовой жидкости у больных сахарным диабетом 2 типа / Е.И. Селифанова, Г.М. Барер, А.М. Мкртумян и др. // Бюл. Эксперим. биологии и медицины.- 2004. - Т.138, № 9.- С.345-347.
53. Cutler C.W., Machen R.L. Heightened gingival inflammation and attachment loss in type 2 diabetics with hyperlipidemia // J. Periodontol.- 1999.- Vol. 71, N 7.- P. 13131321.
54. Изучение взаимосвязи заболеваний пародонта с общим состоянием организма / А.И. Кирсанов, Л.Ю. Орехова, И.А. Горбачева и др. // Пародонтология. - 1996. Т. 2, № 2. - С. 41-42.
55. Болезни пародонта: (Монография) / Канканян А.П., Леонтьев В.К.- Ереван: Тигран Мец, 1998. 360с.
56. Алексеева О.А. Роль коррекции общего и местного иммунного статуса и биохимических показателей ротовой жидкости в комплексной терапии пародонтита при сахарном диабете: Автореф. дис.... кандидата мед. наук / Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава. - М., 2001.-26 с.
57. Campbell M.J. Glucose in saliva at the non-diabetc and the diabetic patient // J.Am.Dent.Assoc.- 2003.- Vol 134, supll 1.- Р. 24-33.
58. Bacic M., Plancak D., Granic M. CPITN assessment of periodontal disease in diabetic patients // J. Periodontol.- 1988.- Vol. 59, N 12.- P. 816822.
59. Page R. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of periodontal disease // J Periodontol. Res.- 1991.- N26.- P. 230242.
60. Михайленко Н.Н., Цюхно З.А., Лесовая Н.Д. Состояние околоушных слюнных желез у больных сахарным диабетом // Эндокринология. К., 1995. Вып.15. С. 54-57.
61. Чумакова Ю.Г. Характер изменений в системе местного гуморального иммунитета полости рта у больных генерализованным пародонтитом различной степени тяжести // Вісник стоматології. 2002. -№4. С.31-35.
62. Мащенко И.С. Интерлейкины при генерализованном пародонтите // Вісник стоматології. 2002. -№1. С. 11-14.
63. Мащенко И.С., Чернова Ю.В., Чарун Ю.И. Клинические, бмохимические и иммунологические аспекты возникновения начальной степени генерализованного пародонтита // Вісник стоматології. 2001. -№3. С.8-10.
64. Белоклицкая Г.Ф. Возможности антиоксидантной коррекции перекисного окисления липидов при заболеваниях пародонта разной тяжести // Современная стоматология. 2000. - №1. С.38-41.
65. Белоклицкая Г.Ф. Клинико-патологическое обоснование дифференцированной фармакотерапии генерализованного пародонтита (клинико-лабораторные исследования): Автореф. дис. доктора мед. наук.- К., 1995. 32с.
66. Lipid A assosiated proteins from peroidontopathogenic bacteria induced interleukin-6 production by human gingival fibroblasts and monocytes / K. Reddi, S. Poole, S. Nair et al. // FEMS Immunol. Med. Microbiol.- 1995. Vol 2, N11. P. 137-144.
67. Schytle-Blix I.J., Helgeland K. LPS from Actinobacillus actinomycetem-commitans stimulated production of IL-1 beta, TNF-alpha, IL-6, IL-1Ra in human whole blood // J. Periodontal. Res.- 1999. Vol. 34, N1. P.34-40.
68. CD-40 mediated activation of gingival and periodontal ligament fibroblasts / G.D. Sempowski, P.R. Chess, A.J. Morelti et al. // J. Periodontol.- 1997. Vol.68, N3. P.284-292.
69. Stimulation by interleukin-1 of interleukin-6 production by human periodontal ligament cells / N. Shimizu, N. Ogura, M. Yamaguchi et al. // Arch. Oral. Biol.- 1992. Vol.37, N9. P. 743-748.
70. Карасева М.В., Баярт Б.И. Интерлейкины и другие медиаторы в клинической иммунологии. М.: 1989. 95с.
71. Лукина Е.А. Система мононуклеарных фагоцитов и биологические эффекты провоспалительных цитокинов // Рос. Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. Т.8, №5. С. 7-13.
72. Baqui A.A., Meiller T.F., Chon J.J. Granulocyte-macrophage colonystimulating factor amplification of interleukin-1 beta and tumor necrosis factor alpha, production in THP-1 human monocytic cells stimulated with lipopolysacharide of oral microorganisms // J. Clin. Diagnostic Laboratory Immunology. 1998. Vol.5, N3. P. 341-347.
73. Tonetti M.S., Imboden M.A., Lang N.P. Neutrophil migration into the gingival sulcus is assotiated with transepithelial gradients of interleukin-8 and ICAM-1 // J. Periodontol.- 1998. Vol. 10, N 69. P. 1139-1147.
74. IL-8 degradation by Porphyromonas gingivalis proteases / J. Zhang, H. Dong, S. Kshket et al. // Microb. Pathog.- 1999. Vol. 26, N 5. P. 275-280.
75. Study of oral mixroflora on diabetes mellitus patients / T. Mutoh, E. Honda, K. Matsumoto et al. // J. Dent. res. 2000. Vol. 79, Spec. is. P. 2013.
76. Engelkirk P.G., Duben-Engelkirk J., Dowell V.R. Clinical anaerobic bacteriology // J. Periodontol. - 1992. Vol. 69, N 10. P. 462-468.
77. Piccolomini R., Di Bonaventura G. Microbiological and clinical effects of a 1% chlorhexidine- gel in untreated periodontal pockets from adult periodontitis patients // New Microbiol.- 1999.-Vol.22, N2. - P.111-116.
78. Kleinfelder J.W., Muller R.F., Lange D.E. Intraoral persistence of Actinobacillus actinomycetemcomitans in periodontally healthy subjects following treatment of diseased family members // J. Clin. Periodontol.-1999.- Vol.26, N9. - P.538-589.
79. Genco R., Tambon J., Christerson L. The origin of periodontal infections // Adv. Dent. Res. 1998. N2. P. 245-259.
80. Hrevalence of Actinobacillus actinomycetemcomitans serotipes in Japanese patients with periodontitis / M. Yamamoto, T. Nishihara, T. Koseki et al. // J. Periodontol. 1997. N8. P. 676-681.
81. Мащенко І.С., Самойленко А.В. Дискусійні питання пародонтології // Вісник стоматології. 1998. - №4. С. 52-55.
82. Мащенко И.С., Самойленко А.В. Новые аспекты патогенеза и лечения генерализованного пародонтита // Вісник стоматології. 2002. - №1. С.12-15.
83. Мащенко І.С., Гордіюк М.М., Фесенко В.І. Мікроекологія пародонтальних кишень при генералізованому пародонтиті на тлі HBV-інфекції // Медичні перспективи. 2003. Т.8, №1. С. 107-111.
84. Барышева Ю.Д. Цитологическая диагностика заболеваний слизистой оболочки полости рта / Барышева Ю.Д., Попова О.Н., Цветкова Л.А.: Метод. разработка ММСИ. М., 1986. 23 с.
85. Князев Ю.А., Никберг И.И. Сахарный диабет.- М.: Медицина, 1989. 144 с.
86. Саланс Л. Инсулинонезависимый сахарный диабет: диагностика и лечение // Эндокринология / Под ред. Н.Лавина. М.: Практика, 1999. С. 825-644.