НАСЛІДКИ ПОЛІСТРУКТУРНОЇ ТРАВМИ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ ТА ЇХ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Краткое описание

ДУ „Інститут травматології та ортопедії АМН України”

На правах рукопису

КУРІННИЙ Ігор Миколайович

УДК - 617.57-001.5-06:616-089

НАСЛІДКИ ПОЛІСТРУКТУРНОЇ ТРАВМИ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ
ТА ЇХ ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

14.01.21 „Травматологія і ортопедія ”

Дисертація на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Науковий консультант:
чл.-кор. АМН України,
д-р мед. наук,
проф. Г.В. Гайко

Київ-2008

ЗМІСТ

Стор.

ВСТУП

7

Розділ 1

Актуальні проблеми відновного лікування наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки (огляд літератури)

17

Розділ 2

Матеріали та методи дослідження

49

2.1

Характеристика клінічного матеріалу

49

2.2

Методики клінічних досліджень

55

2.3

Методики ЕМГ обстеження хворих

59

2.4

Методики біохімічних досліджень

61

2.5

Методики ультразвукового дослідження

63

2.6

Методика гістоморфологічного дослідження

66

Розділ 3

Класифікація та оцінка тяжкості наслідків поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки

67

3.1

Класифікація наслідків поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки

67

3.2

Система кількісної оцінки ступеня анатомічної втрати при поліструктурних ушкодженнях верхньої кінцівки

72

Розділ 4

Аналіз помилок та ускладнень лікування, причин і структура інвалідності внаслідок поліструктурної травми верхньої кінцівки

83

4.1

Причини і структура інвалідності внаслідок травм верхньої кінцівки

83

4.2

Аналіз помилок лікування хворих із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки

87

4.3

Аналіз гнійно-некротичних ускладнень у хворих з поліструктурною травмою верхньої кінцівки

94

4.4

Основні причини та механізми виникнення згинальних контрактур пальців кисті у хворих з поліструктурною травмою верхньої кінцівки

97

Розділ 5

Оцінка морфо-функціонального стану м’язів згиначів пальців кисті з феноменом тенотомії у хворих із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки

110

5.1

Електроміографічні зміни м’язів при ефекті тенотомії

111

5.2

Активність ацетілхолінестерази, креатинінкінази та лактатдегідрогенази у м’язах з ефектом тенотомії

116

5.3

Структурно-функціональна характеристика тенотомованих м’язів за даними сонографічного дослідження

119

5.4

Структурні зміни тенотомованих м’язів за даними гістоморфологічного дослідження

125

Розділ 6

Аналіз тяжкісно-структурного стану травмованої верхньої кінцівки при наслідках травм

145

6.1

Структура ушкоджень у хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки в залежності від тяжкості травми й типу ушкодження

147

6.2

Алгоритмізована схема визначення тяжкісно-структурного стану травмованої верхньої кінцівки

169

Розділ 7

Система хірургічного лікування хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки

196

7.1

Методики відновлювальних втручань при різних типах ушкоджень та показання до їх застосування

196

7.2

Аналіз хірургічного лікування в залежності від тяжкості травми

216

7.3

Типові схеми хірургічних втручань

254

7.4

Роль та місце мікросудинної трансплантації комплексів тканин при лікуванні хворих з наслідками тяжкої поліструктурної травми верхньої кінцівки

280

Розділ 8

Оцінка результатів лікування хворих із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки

301

Висновки

319

Список використаних джерел

322

Додатки

353

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ
АВ анатомічна втрата кінцівки;
ВПЗО відсоток патологічно-змінених одиниць;
ВХСП відсоток ХПО від прооперованих структур підгрупи або групи;
ВХСТ відсоток ХПО від травмованих структур даного типу у підгрупі або групі;
ВОС відсоток оперованих структур, тобто відсоток ХПО даного етапу від кількості ППЗО даної підгрупи;
ВОХ відсоток оперованих хворих, тобто відсоток прооперованих на даному етапі хворих від кількості хворих даної підгрупи;
ДМФС дистальний міжфаланговий суглоб;
ЕМГ електроміографія;
ЕНМГ електронейроміографія;
ІПФВК інтегральний показник функції верхньої кінцівки;
DІПФВК приріст інтегрального показника функції верхньої кінцівки;
КТРм критичний термін реіннервації м’язів;
МОС металоостеосинтез;
МФС міжфаланговий суглоб;
НПТВК наслідки поліструктурної травми верхньої кінцівки;
НПТ наслідки поліструктурної травми;
ПВПЗО питома вага патологічно змінених одиниць;
ПЗ п’ястково-зап’ястковий (суглоб);
ПЗО патологічно змінена одиниця ;
ПМФС проксимальний міжфаланговий суглоб;
ПФС п’ястково-фаланговий суглоб;бщ--=є
3ПРПК показник пасивної рухливості пальців кисті;
РТРм розрахунковий термін реіннервації м’язів;
ст_НПТВК ступінь тяжкості наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки (варіант 2);
ТМШ relax товщина м’язового шару при розслабленні м’язів;
ТМШ товщина м’язового шару згиначів пальців;
ТМШ_flex товщина м’язового шару при скороченні м’язів;
ТМШ_flex_n товщина м’язового шару при скороченні нормально функціонуючих м’язів;
ТМШ_flex_t товщина м’язового шару при скороченні тенотомованих м’язів;
ТМШ_relax_n товщина м’язового шару при розслабленні нормально функціонуючих м’язів;
ТМШ_relax_t товщина м’язового шару при розслабленні тенотомованих м’язів;
∆ТМШ_flex_n приріст товщини м’язового шару при скороченні нормальних м’язів;
∆ТМШ_flex_t приріст товщини м’язового шару при скороченні тенотомованих м’язів;
∆ТМШ_relax_n-t абсолютна різниця товщини м’язового шару у спокої на здоровій та травмованій кінцівках;
%ТМШ_relax_n/t відносна різниця товщини м’язового шару у спокої на здоровій та травмованій кінцівках;
∆ТМШ_flex_n-t абсолютна різниця товщини м’язового шару при скороченні на здоровій та травмованій кінцівках;
%ТМШ_flex_n/t відносна різниця товщини м’язового шару при скороченні на здоровій та травмованій кінцівках;
%∆ТМН_flex/relax_n відсоток приросту товщини м’язів при скороченні у нормі відносно стану у спокої
%∆ТМН_flex/relax_t відсоток приросту товщини тенотомованих м’язів при скороченні відносно стану у спокої
%∆ТМН_flex-relax приріст відсотка збільшення товщини м’язів при скороченні (порівняння здорової та травмованої кінцівок) відносно змін товщини м’язів у спокої
ТСХЛ типова схема хірургічного лікування;
УЗД ультразвукове дослідження;
ФВЛ фактор відновлювального лікування;
ФВУ фактор взаємообтяження ушкоджень;
ХПО хірургічна процедура на одній патологічно зміненій одиниці.
Розшифровка позначок у скороченнях:
D абсолютний приріст або різниця двох значень;
% відсотковий або відносний приріст;
n застосовується для нормально функціонуючих м’язів;
t застосовується для тенотомованих м’язів.

ВСТУП

Актуальність проблеми
Частота травми верхньої кінцівки становить 30% від усіх травм опорно-рухової системи [14]. За даними аналізу даних підрозділу Націоанльного центра статистики здоров’я США National Health Interview Survey (NHIS) відсоток ушкоджень верхньої кінцівки при виробничих та невиробничих травмах дорівнює 36,726,3 % [168]. У структурі травм опорно-рухового апарату ушкодження кисті зустрічаються в 26,1% [22]. Поєднана або поліструктурна травма кисті становить 28% від усіх травм верхньої кінцівки. Майже в усіх випадках травмуються периферійні нерви, магістральні судини, сухожилки, часто спостерігаються переломи, вивихи, пошкодження м`язів та шкіри [175,125]. Внаслідок таких травм із часом утворюються стійкі контрактури суглобів верхньої кінцівки, незрощення кісток, несправжні суглоби, рубцеві дефекти шкіри та інші ускладнення. Практично в усіх пацієнтів значною мірою порушується функція верхньої кінцівки.
Для визначення поєднаного ушкодження різних анатомічних структур у російськомовній літературі застосовується термін поліструктурна травма (або поліструктурні ушкодження) [66]. На нашу думку, таке визначення багатокомпонентної травми верхньої кінцівки більш точно відображає сутність ушкоджень та надає можливість уникнути неоднозначності її трактування. До поліструктурної травми верхньої кінцівки (ПТВК) ми відносимо ушкодження двох та більшої кількості різнотипних анатомічних структур у межах травмованого сегмента або кінцівки, які мають суттєве функціональне значення, та травмування яких призводить до незворотних анатомо-функціональних порушень. До наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки (НПТВК) відносимо такі стани, які виникають у процесі лікування цих хворих: контрактури, анкілози суглобів, гнійні запалення, рубцеві дефекти тканин, рубцювання сухожилків та м'язів, ”ефект тенотомії” м'язів, денервацію м'язів, незрощення та деформації кісток, нейро-дистрофічні синдроми. Визначаємо 7 типів анатомо-функціональних структур: сухожилки, м’язи, нерви, судини, кістки, суглоби (у тому числі і структури, які формують суглоб: суглобовий хрящ, зв’язки, капсула), шкіра. Окремо включено ампутаційні дефекти пальців або сегментів кінцівки, оскільки даний вид ушкоджень супроводжується втратою всіх вищеперелічених структур. Незворотними наслідками ушкоджень ввважали такі, які не можуть бути відновлені шляхом консервативного лікування та безпосередньо призводять до значного порушення функції. Значними розладами функції визнавали такі, що тягнуть за собою порушення професійних можливостей, застосування кінцівки в побуті та при самообслуговуванні.
Поліструктурна травма верхньої кінцівки часто призводить до інвалідності, значного зниження функції верхньої кінцівки та незадовільних результатів лікування [8,125]. Так, 5078% хворих із травмою нервів мали поліструктурні пошкодження верхньої кінцівки в різних комбінаціях [11,25, 74], які супроводжувались значним порушенням функції верхньої кінцівки, хворі перебували на лікарняному або мали II III групу інвалідності.
Лікування хворих з поліструктурною травмою верхньої кінцівки пов`язане з труднощами тактичного та технічного характеру, що обумовлює незадовільні результати у 1438% випадків [14,25,35]. Причинами незадовільних результатів та інвалідності є: тяжка травма, діагностичні помилки, некваліфіковане відновлення травмованих структур під час надання первинної допомоги, пізнє звернення хворих [16,74]. Надання допомоги цій категорії хворих характеризується високим рівнем помилок на етапах лікування. Так, 20% ушкоджень нервів мають ятрогенний характер, щодо 64% хворих застосовано невідповідний шов сухожиль і нервів, більшості пацієнтів виконано несвоєчасну та неадекватну шкірну пластика, 24% хворих хірургічну допомогу практично не було надано [66].
Упровадження мікрохірургічної техніки значно розширює можливості хірургічного лікування, особливо хворих з тяжкими травмами, ускладненими дефектами тканин. Практична відсутність системного підходу в лікуванні цієї складної категорії хворих заважає у повній мірі реалізувати сучасні досягнення відновлювальної хірургії. Мікрохірургічні пластичні операції надають можливість замістити дефекти шкіри, м`язів, кісток та інших тканин, але успіх лікування залежить від стратегії лікування, технічного рівня виконання операцій та достатньої реабілітації [9,267,271]. Застосування оптимальної тактики лікування цих хворих має першочергове значення. Тактичні підходи при лікуванні хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки висвітлюються в літературі епізодично, без урахування особливостей травми [11,56,71]. Відзначено, що, незважаючи на повноцінні первинні реконструктивні втручання, при тяжкий травмі передпліччя виникає щільне блокування сухожилків та утворюються згинальні контрактури пальців попри всі реабілітаційні зусилля та повторні оперативні втручання [73]. Більш того, прибічники одноетапного лікування визнають необхідність повторних втручань [56]. Тому розробка аргументованої тактики лікування хворих із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки набула безумовної актуальності.
Важливим, а часом і вирішальним, фактором стосовно можливості поліпшення функціональної спроможності травмованої кінцівки є функціональний стан м’язів ушкодженого сегмента. Вивченню цього, безперечно прогностично важливого аспекту, приділено недостатньо уваги [201]. Важливим аспектом цієї проблеми є зміни м’язів унаслідок тривалої тенотомії, яка виникає у переважної більшості хворих з поліструктурною травмою верхньої кінцівки. Тенотомія (ушкодження сухожилка) часто призводить до значного зниження функціональної спроможності м’яза, що нерідко набуває незворотного характеру [99,205,256]. Оскільки синдром тенотомії є причиною незадовільних відновлювальних втручань на травмованих сухожилках, зумовлює виникнення контрактур суглобів і суттєве зниження силових характеристик м’язів, вивчення закономірностей тенотомічного синдрому дасть змогу більш обґрунтовано підійти до планування та запобігти багатьох ускладнень відновлювального лікування. Таким чином, значна частота поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки, високий рівень помилок і ускладнень лікування та інвалідності цих хворих обумовлює актуальність проблеми та необхідність розробки концепції лікування цих хворих на основі вивчення анатомо-функціональних особливостей ушкоджень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертація є фрагментом наступних планових НДР, виконаних у ДУ „Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії” АМН України:
Експериментальне обґрунтування та клінічне застосування вільної пересадки комплексів автогенних тканин та окремих суглобів в лікуванні ушкоджень кисті та їх наслідків з використанням мікрохірургічної техніки” (шифр теми ВН.23.00.0054.89, № держреєстрації 01.89.0001315 1317, 1989 1993 рр.);
Розробити систему заходів з діагностики, хірургічного лікування та реабілітації хворих з наслідками поєднаної травми верхньої кінцівки та пошкодженням плечового сплетіння” (шифр теми ВН, № держреєстрації 1960017997, 1997 1999 pp.);
Розробити та вдосконалити методи пластичних та реконструктивних втручань у хворих з дефектами тканин внаслідок травм та захворювань опорно-рухового апарату” (№ держреєстрації 0100U000292, 1999 2001 pp.);
Визначити стан та структуру інвалідності при переломах кісток кінцівок та їх наслідках з урахуванням особливостей організаційно-методичної структури ортопедо-травматологічної служби” (№ держреєстрації 102U002206, 2002 2004).
Мета дослідження: поліпшити результати хірургічного лікування хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки на основі розроблення системи диференційованого хірургічного лікування з урахуванням тяжкості та характеру ушкодження.
ЗАДАЧІ:
1. Вивчити помилки лікування, причини й структуру інвалідності у хворих з травмами верхньої кінцівки.
2. Розробити систему визначення тяжкості наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки та розрахунку ступеня анатомічних втрат.
3. Вивчити характер змін у м’язах внаслідок післятравматичної тенотомії у хворих з пошкодженням сухожилків згиначів пальців кисті за даними біохімічних, електроміографічних, сонографічних та морфологічних досліджень.
4. Розробити систему тяжкісно-структурного аналізу стану травмованої кінцівки на ґрунті результатів клінічних та інструментальних методів досліджень.
5. Розробити систему диференційованого хірургічного лікування хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки.
6. Розробити нові та удосконалити існуючи методики хірургічного лікування пошкоджень сухожилків та нервів верхньої кінцівки.
7. Вивчити особливості патогенезу формування стійких посттравматичних згинальних контрактур пальців кисті у хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки та розробити схему їх хірургічного лікування.
8. Визначити критерії підбору васкуляризованих комплексів тканин з урахуванням розміру, характеру дефектів тканин при наслідках травм та анатомо-функціональних особливостей реципієнтних ділянок у випадках мікросудинної трансплантації.
9. Уточнити роль, місце та показання до мікрохірургічної трансплантації васкуляризованих комплексів тканин у системі хірургічного ортопедичного лікування хворих з наслідками тяжкої поліструктурної травми верхньої кінцівки.
10. Вивчити результати лікування хворих з поліструктурною травмою верхньої кінцівки та визначити основні чинники і закономірності їхнього впливу на функціональний стан верхньої кінцівки.
Об’єкт дослідження: наслідки поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки.
Предмет дослідження: основні показники та причини інвалідності у хворих з травмою верхньої кінцівки; морфологічні, біохімічні, електроміографічні та сонографічні зміни згиначів пальців кисті внаслідок тенотомічного синдрому; особливості тактики хірургічного лікування хворих з наслідками поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки, закономірності впливу тяжкості ушкоджень та інших факторів на результати лікування у хворих з наслідками поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки.
Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на аналізі результатів лікування 465 хворих із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки, що лікувались у відділенні мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ „ІТО АМН України” та аналізі 389 медичних справ хворих з наслідками травм верхньої кінцівки, які проходили огляд у Київській міській травматологічній МСЕК за період з 1999 по 2001 роки. У роботі використані клінічні, рентгенологічні, електроміографічні, сонографічні, гістологічні, біохімічні та статистичні методи досліджень.
Новизна дослідження
Вперше розроблено систему оцінки тяжкості наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки, яка достовірно корелює зі ступенем функціональних порушень та репрезентативно відображає тяжкість травми.
Розроблено систему лікування наслідків поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки, яка ґрунтується на оцінці тяжкісно-структурного стану кінцівки, визначенні обсягу ортопедичного лікування, кількості, змісту та послідовності етапів хірургічного лікування.
Встановлено особливості патогенезу згинальних контрактур пальців кисті в наслідок травм, що дало змогу визначити провідні етіо-патогенетичні фактори розвитку контрактур та запропонувати відповідні схеми диференційованого лікування хворих.
Вперше встановлено, що внаслідок післятравматичного ушкодження сухожилків, у тенотомованому м‘язі виникають поліморфні патологічні процеси, які в залежності від тяжкості травми проявляються контрактурними змінами, дистрофією, некрозом, атрофією м’язових волокон, розростанням фіброзної сполучної та жирової тканин і відбуваються на тлі розладів гемодинаміки тенотомованого м‘яза.
При клінічних дослідженнях доведене достовірне зниження рівня активності ацетилхолінестерази, креатинінкінази та лактатдегідрогенази в тенотомованих м’язах, що свідчить про суттєве порушення їх енергетичного обміну та синаптичної активності мотонейронів.
Встановлено, що показники електроміографічної активності тенотомованих м‘язів вірогідно менші в порівнянні з відповідними значеннями здорової кінцівки, що, у свою чергу, свідчить про зменшення кількості активованих рухливих одиниць м‘яза в умовах тенотомії.
Запропоновано систему підбору васкуляризованих трансплантатів за принципом їх анатомо-функціональної відповідності ділянкам верхньої кінцівки у хворих з дефектами тканин спричинених травмами, що надає можливість обґрунтовано підійти до вибору трансплантатів та підвищити ефективність мікросудинних операцій.
Вперше обґрунтовано доцільність багатоетапного хірургічного лікування хворих з наслідками тяжкої поліструктурної травми верхньої кінцівки із застосуванням розробленої нами системи та з урахуванням тяжкісно-структурних особливостей наслідків ушкоджень.
На ґрунті вивчення закономірностей змін коефіцієнта кореляції між приростом функції та показником анатомічної втрати верхньої кінцівки при різних ступенях тяжкості травми запропоновано концепцію дії фактора відновлювального лікування та фактора взаємообтяження ушкоджень при лікуванні хворих з наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки, що у свою чергу є основою планування хірургічного лік

Список литературы

ВИСНОВКИ
На підставі застосування розроблених систем оцінки стану травмованої кінцівки та диференційованого хірургічного лікування з урахуванням тяжкості й характеру ушкоджень вирішена актуальна проблема травматології та ортопедії поліпшення результатів хірургічного лікування хворих із наслідками поліструктурної травми верхньої кінцівки.
1. Серед ортопедо-травматологічних хворих, які пройшли освідотство на МСЕК, ушкодження верхньої кінцівки встановлено в 30,4 % випадків. Основними факторами, які відзначали ступінь тяжкості травми, були: високий рівень відкритих переломів (73 %) та множинних (31,9 %) ушкоджень, а також суттєвий відсоток поліструктурної травми (53 %) верхньої кінцівки. Тяжкість ушкоджень та недостатньо ефективна спеціалізована медична допомога були основними причинами, що призвели у 24 % хворих до тривалої непрацездатності та у 46,3 % пацієнтів до інвалідності.
2. Розроблена нами класифікація тяжкості наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки має достовірну кореляційну залежність (r= 0,88 ± 0,03) від ступеня функціональних порушень та репрезентативно відображає тяжкість травми.
3. Запропонована система структурно-тяжкісної оцінки наслідків травми верхньої кінцівки, а саме аналіз характеру структурних ушкоджень, визначення ступеня анатомічної втрати та функціональної спроможності верхньої кінцівки, визначення функціонального стану травмованих м’язів та стану кровообігу травмованої кінцівки і є підґрунтям для планування хірургічного лікування.
4. Встановлені основні патогенетичні механізми розвитку згинальних контрактур пальців кисті внаслідок поліструктурних ушкоджень верхньої кінцівки: рубцеве блокування травмованих сухожилків (38 %), рубцеві зміни шкіри (21,3 %), гнійно-некротичні ускладнення (20,3 %), травма кісток і суглобів (11,2 %). Запропонована нами патогенетична схема лікування стійких післятравматичних згинальних контрактур пальців дала змогу покращити показник пасивних рухів пальців з 77,3±2.9 % до 87,7± 2,0 %, а інтегральний показник функції кисті поліпшити з 46,1 ± 3,4 % до 68,9± 2,8 %.
5. Внаслідок ушкодження сухожилків у відповідних м‘язах виникає тенотомічний синдром, що проявляється поліморфними патологічними процесами: контрактурними змінами, атрофією, дистрофією, некрозом м’язових волокон, розростанням фіброзної сполучної та жирової тканини. Зазначені патологічні процеси відбуваються на тлі первинних та вторинних розладів гемодинаміки тенотомованого м‘яза. Вираженість цих змін залежить від тяжкості травми.
6. У м’язах внаслідок тенотомії відбувається достовірне зниження рівня активності ферментів (ацетилхолінестерази, креатинінкінази та лактатдегідрогенази), що свідчить про суттєве погіршення енергетичного обміну та зниження рівня синаптичної активності мотонейронів.
7. Електроміографічна активність м‘язів внаслідок тенотомії вірогідно менша в порівнянні з активністю м’язів здорової кінцівки: амплітуда М-відповіді на 53,4 %, активність м`язів на 19,9 %, амплітуда інтерференційної електроміограми на 58,2 %.
8. За даними сонографічного дослідження встановлено, що внаслідок тенотомії у м’язах відбуваються гіпотрофія та зменшення скорочувальних властивостей у порівнянні з нормою, що зумовлює відчутний кореляційний зв’язок зазначених показників із тяжкістю травми ( r у межах -0,65 -0,75 при p<0,001). Показник бальної оцінки сонографічної будови м'язів репрезентативно відображає ступінь структурних порушень тенотомованого м’яза (кореляційний зв’язок із тяжкістю травми 0,79 при p<0,001) та має достовірний взаємозв’язок із сонографічними функціональними показниками м’язів (коефіцієнт кореляції в межах 0,44 - 0,64 при р < 0,0001).
9. Доведено, що трансплантація складних комплексів тканин на судинній ніжці у хворих із наслідками поліструктурних ушкоджень та дефектами тканин верхньої кінцівки є ключовим хірургічнім етапом, а запропонована нами система оцінювання анатомо-функціональної відповідності реципієнтних та донорських ділянок при плануванні пересадки васкуляризованих трансплантатів дає можливість обґрунтовано підійти до вибору трансплантату, що надало можливість поліпшити інтегральний показник функції верхньої кінцівки з 40,9±7,1 % до 59,0±6,7 %.
10. Основним об’єктивним фактором, що суттєво впливає на ефективність лікування, є ступінь анатомічної втрати (АВ), який має сильний та достовірний кореляційний зв’язок (r = - 0,8446, p < 0,00001) із функціональним показником результату лікування. Прогнозовану функцію верхньої кінцівки (ФВКпрогн.) можна розрахувати з вірогідністю 0,84 за формулою: ФВКпрогн. = 103,67-0,73*АВ.
11. На основі аналізу тенденції змін кореляційних показників приросту функції при різних ступенях тяжкості травми нами запропонована концепція дії двох факторів при лікуванні хворих з НПТВК: фактора відновлювального лікування (ФВЛ) та фактора взаємообтяження ушкоджень (ФВУ), яка пояснює особливості приросту функції при різних ступенях тяжкості ушкоджень.
12. При оцінці віддалених результатів встановлено зростання значення середнього показника функції верхньої кінцівки з 43,6±3,1 % до 66,9±2,7 %, тобто із поліпшенням функції на 23,3±1,7 %; найбільший приріст функції спостерігали при другому третьому ступенях тяжкості наслідків поліструктурних ушкоджень та на рівні плеча і передпліччя, а при найтяжчому четвертому ступені приріст функції суттєво зменшувався та не залежав від рівня ушкодження.
13. Розроблена нами концепція лікування наслідків поліструктурної травми верхньої кінцівки на основі структурно-тяжкісної оцінки наслідків травм та планування етапно орієнтованого лікування надала можливість суттєво та достовірно поліпшити функцію верхньої кінцівки. Так, при першому ступені тяжкості травми приріст інтегрального показника функції верхньої кінцівки становив 8,4±5,6 %, при другому 10,5±4,1 %, при третьому 21,4±3,3 % і при четвертому 20,5±2,8 %. Статистично достовірно доведено, що результат лікування залежить, передусім, від тяжкості травми.

Список використаних джерел
1. Ажипа Я. И. Трофическая функция нервной системы: Руководство по физиологии / Я. И. Ажипа М.: Наука, 1990. 672 с.
2. Александров Н. М. Новые аспекты использования «сигнальных» лоскутов пересаженных комплексов тканей и кожно-фасциальных лоскутов на микроанастомозах при реконструкции пальцев кисти аутотрансплантатов/ Н. М. Александров, С. В. Петров // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1999. № 3. С. 3134.
3. Асланова И. Ф. Механизмы влияния невесомости на характеристики рефлекторных мышечных реакцій / И. Ф. Асланова, А. Н.Труженников // Космическая биология и авиакосмическая медицина: VII Всесоюзн. конфер. по космической биологии и авиакосмической медицине: тезисы докл. 1982. Ч.2 С. 113.
4. Атьков О. Ю. Гипокинезия, невесомость, клинические и физиологические аспекты / О. Ю. Атьков, В. С. Бедненко. Москва: «Наука», 1989. 375 с.
5. Афанасьев Л. М. Некоторые спорные вопросы тактики лечения больных с повреждением периферической нервной системы / Л. М. Афанасьев, А. В. Козлов, О. А. Якушин // Травматология и ортопедия России. 1998. № 2. С. 2427.
6. Белоусов А. Е. Микрохирургия в травматологии / А. Е. Белоусов, С. С. Ткаченко. Л. : Медицина, 1998. 224 с.
7. Белоусов А. Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / А. Е. Белоусов СПб: «Гиппократ», 1998. 744 с.
8. Бландинский В. Ф. Особенности реиннервации кисти при повреждениях нервов верхней конечности у детей и взрослых / В. Ф. Бландинский, С. В. Рыцков, А. О. Шапов // Организ. помощи и лечение детей с забол. и травмами опорно-двигат. аппарата: тезисы докл. Архангельск, 1987. С. 2526.
9. Борзых А. В. Микрохирургическая трансплантация комплексов тканей при замещении обширных дефектов верхней конечности / А. В. Борзых, И. М. Труфанов, А. И. Погориляк // Ортопед. травматол. и протез. 1997. № 3. C. 8687.
10. Борода Ю. И. Выбор реконструктивной операции на нерве в зависимости от степени натяжения в зоне шва / Ю. И. Борода // Гений ортопедии. 2000. № 2. С. 3233.
11. Бочкарев П. Н. Причины инвалидности и некоторые пути реабилитации больных с травмой периферических нервов и других образований верхней конечности / П. Н. Бочкарев, В. В. Стадников, В. П. Горшков // Травмы периферической нервной системы, Л. 1984. С. 5661.
12. Влияние иммерсионной гипокинезии на некоторые параметры мышечных потенциалов человека / Л. Г. Христова, А. А. Гидиков, И. Ф. Асланова [и др.] // Космич. билогия и авиакосмическая медицина. 1986. Т.20, № 6. С. 27 31.
13. Внутримышечные периферические «сердца» и гипокинезия / [Аринчин Н. И., Недвецкая Г. Д., Володько Я. Т. и др.] Минск: Наука и техника, 1983. 167 с.
14. Волкова А .М. Хирургия кисти / Волкова А. М. Екатеринобург: Средне-Уральское книжное издательство, т.1. 1991 299 с.
15. Гайович В. И. Совершенствование методов пластики свободными васкуляризированными кожными лоскутами при лечении последствий травм кисти: автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.01.21. «Травматология и ортопедия» / В. И. Гайович. Киев, 1990. 22 c.
16. Гончаренко И. В. Ошибки и осложнения при лечении открытых повреждений кисти / И. В. Гончаренко, И. Г. Гришин, Н. И. Бунякин // Открытые повреждения кисти: сб. научн. тр. Москва, 1986. С. 3840.
17. Гришин И. Г. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации / Гришин И. Г., Азолов В. В., Водянов Н. М. М.: Медицина, 1985. 192 с.
18. Гришин И. Г. Сухожильно-мышечная транспозиция при лечении последствий травм срединного, локтевого и лучевого нервов / И. Г. Гришин, Г. Н. Ширяева, В. Н. Полотнянко // Вестн. травмат. и ортопед. им. Н. Н. Приорова. 1998. № 4. С. 2326.
19. Гришин И. Г. Функциональная диагностика и современные методы восстановительного лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти / И. Г. Гришин, А. В. Кодин // Травматология и ортопедия России. 1998. № 1. С. 6473.
20. Дараган Р. І. Вивчення механічних характеристик швів сухожилків згиначів пальців кисті за допомогою розробленого програмно орієнтованого комплексу / Р. І. Дараган // Медичні перспективі. 2002. № 4. С. 6066.
21. Дедушкин В. С. Аутогенная пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти длинными трансплантатами / В. С. Дедушкин // Амбулаторная хируругия. 2002. № 3. С. 3335.
22. Дейкало В. П. Клинико-статистические аспекты повреждений и заболеваний кисти / В. П. Дейкало // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. № 12. С. 2125.
23. Демичев Н. П. Аллопластика сухожилий пальцев кисти с применением биологически активных трансплантатов / Н.П. Демичев, А.А. Путилин, И.В. Гречухин // Травматология и ортопедия России. 1998. № 1. С. 1722.
24. Дергачев В. В. Хирургическое лечение переломов костей верхней конечности, осложненных повреждениями периферических нервов / В. В. Дергачев, А. Е. Король // Бюллетень УАН. 1998. № 6. С. 29.
25. Диагностика и комплексное лечение повреждений периферических нервов конечностей / Е. И. Бабиченко, В. В. Никаноров, В. В. Бабиченко [и др.] // Травмы периферической нервной системы, Л. 1984. С. 19 24.
26. Длительная гиподинамия и ее влияние на ткани и сосуды конечности в эксперименте / В. В. Куприянов, В. Г. Петрухин, Н. И. Новиков [и др.] // Арх. анат. 1975. Т. 69, № 11. С. 3946.
27. Евграфов А. В. Замещение дефектов и ложных суставов костей верхней конечности васкуляризованными аутотрансплантатами / А. В. Евграфов, А. Ю. Михайлов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1998. № 4. С. 2932.
28. Евлоев Р. Ю. Лечение огнестрельных переломов длинных костей верхних конечностей с повреждением нервов / Р. Ю. Евлоев, Б. Н. Решетин, З. И. Уразгильдеев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2004. № 3. С. 5256.
29. Жернов А. А. Восстановительное лечение последствий электропоражений предплечья и кисти / А. А. Жернов // Літопис травматології и ортопедії. 2002. № 3/4. С. 6770.
30. Золотов А. С. Способ документирования результатов сухожильного шва и проблема оценки исходов лечения / А. С. Золотов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2003. № 2. С. 6770.
31. Ильина-Какуева Е. И. Структурные изменения камбаловидной мышцы крыс, экспонированных на биоспутниках серии "Космос" при гипокинезии / Е. И. Ильина-Какуева, В. В. Португалов // Космич. болог. и авиакосмич. медицина. 1981. Т.15, № 3. С. 3740.
32. Ильина-Какуева Е. И. Влияние длительной гипокинезии на рост и скелетную мускулатуру крыс / Е. И. Ильина-Какуева, В. В. Португалов // Арх. анат., гист. и эмбриол. 1983. Т. 85, № 8. С. 2733.
33. Интегральная оценка функции кисти / Дольницкий О. В., Новодережкин В. И., Маевский В. В. [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. № 8. С. 5557.
34. Ионный состав мышечной ткани при длительной гипокинезии / А. И. Грицук, К. С. Жданина, Н. А. Глотов [и др.] // Механизмы аварийного регулирования и адаптации при действии на организм экстремальных факторов: cб. начн. тр. Свердловск, 1984. С. 3239.
35. Исходы и экономическая эффективность лечения больных и инвалидов, перенесших тяжелую травму кисти / С. Ф. Васильев, Э. В. Нор, Л. П. Косенко, С. Д. Дорогань // Врачебно-трудовая экспертиза и реабилитация инвалидов. 1987. Вып. 19. С. 4853.
36. Іпатов А. В. Інвалідність як інтегральний показник стану здоров’я населення України / А. В. Іпатов, О. В. Сергієні, Т. Г. Войтчак. Дніпропетровськ: Пороги, 2002. С. 205218.
37. Кардаш К. А. Оптимізація надання допомоги хворим з ушкодженнями периферичних нервів / К. А. Кардаш // Український медичний альманах. 2003. Том 6, № 5. С. 7276.
38. Коваленко Е. А. Гипокинезия / Е. А. Коваленко, Н. Н. Гуровский. М.: Медицина, 1980. 320 с.
39. Козюков В. Г. Хирургическая тактика при повреждениях кисти и их последствий / В. Г. Козюков, А. А. Шихов, С. О. Лисов // Травматология и ортопедия России. 1998. № 1. С. 4951.
40. Кокин Г. С. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений лучевого нерва / Г. С. Кокин, М. М. Короткевич // Травматология и ортопедия России. 2003. № 1. С. 4647.
41. Краснолобов А. Г. Морфометрические показатели состояния микроциркуляции скелетных мышц в условиях длительного ограничения подвижности / А. Г. Краснолобов // Клинические методы в изучении морфогенеза и регенерации: обл. научн. конф.: тезисы докл. Иваново, 1984. С. 74.
42. Курінний І. М. Кількісна оцінка порушень функції кисті та верхньої кінцівки / І. М. Курінний // Врачебное дело. 1999. № 6. С. 99105.
43. Курінний І.М. Мікрохірургічна трансплантація при наслідках тяжкої поєднаної травми пальців кисті / І. М. Курінний // Травма. 2002. № 2. С. 150157.
44. Лечение дефектов и ложных суставов плечевой кости путем пересадки васкуляризированных аутотрансплантатов конечностей / А. В. Евграфов, И. Г. Гришин, И. В. Гончаренко [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1997. № 1. С. 610.
45. Лікування перелому плечової кістки з пошкодженням променевого нерва / І. Р. Опрелянський, В. В. Верховський, М. М. Хіміч [та ін.] // Травма. 2004. Т. 4, № 3. С. 274276.
46. Львов С. Е. Оценка функции пальцев кисти после их повреждения и заболеваний / С. Е. Львов // Ортопед. травматол. и протез. 1990. № 4. С. 5660.
47. Лябах А. П. Аутотрансплантация суставов на сосудистой ножке (экспериментально клиническое исследование) : автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.01.21. «Травматология и ортопедия» / А. П. Лябах Киев, 1991. 17 c.
48. Маилян Э. С. Энергетические реакции в скелетных мышцах крыс после космического полета на биоспутнике «Космос-936» / Э. С. Маилян, Л. Б. Буравкова, Л. В. Кокорева // Космич. билогия и авиакосмическая медицина. 1982. Т. 16, № 6. С. 3437.
49. Медіко-соціальна характеристика інвалідності внаслідок травм верхньої кінцівки / А. В. Іпатов, О. В. Сергієні, І. В. Бойко [і др.] // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України. 2006. № 3. С. 3438.
50. Механизмы двигательных нарушений при кратковременных воздействиях невесомости / И. Б. Козловская, Ю. В. Крейдич, Рахманов А. С. [и др.] // Космическая биология и авиакосмическая медицина: VII Всесоюзн. конфер. по космической биологии и авиакосмической медицине: тезиси докл. 1982. Ч.2 С. 108109.
51. Мигулева И. Ю. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в поздние сроки после травмы методом двухэтапной тендопластики / И. Ю. Мигулева // Анналы травматологии и ортопедии. 1995. № 4. С. 5458.
52. Мигулева И. Ю. Пластические операции при изолированных повреждениях сухожилий глубоких сгибателей в поздние сроки после травмы/ И. Ю. Мигулева // Росийск. мед. журн. 2004. № 3. С. 2629.
53. Миланов Н. О. Реконструкция дистального отдела плечевой кости при несросшихся и неправильно сросшихся внутрисуставных переломах с использованием надкостнично-кортикальных аутотрансплантатов на сосудистой носке / Н. О. Миланов, А. С. Зелянин, В. И. Симаков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2002. № 2. С. 4953.
54. Насыров Р. А. Изменение нейронов спинного бозга и спинномозговых узлов при гипокинезии / Р. А. Насыров, Г. В. Коновалов //Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1982. Т. 82, № 5. С. 2732.
55. Никитин М. В. Влияние гиподинамии на гемомикроциркуляторное русло трехглавой мышцы и фасции плеча крысы / М. В. Никитин, Л. Ф. Шафикова // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1983. Т. 87, № 10. С. 1420.
56. Одномоментные комбинированные вмешательства с использованием микрохирургической техники при лечении последствий тяжелых повреждений конечностей / И. Г. Гришин, И. В. Гончаренко, В. Г. Голубев [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1996. № 3. С. 1622.
57. Окислительный метаболизм мышц у крыс при длительной гипокинезии / Э. С. Маилян, Л. Б. Буравкова, Л. В. Кокорева [и др.] // Актуалн. пробл. космич. билогии и медицины: тезисы докл. Москва, 1980. С. 5859.
58. Опыт функциональной диагностики состояния скелетных мышц человека после космических полетов и в модельных експериментах / А. С. Рахманова, В. С. Оганов, В. Г. Козлова [и др.] // Космическая биология и авиакосмическая медицина: VII Всесоюзн. конфер. по космической биологии и авиакосмической медицине: тезисы докл. 1982 Ч.2 С. 107108.
59. Органосберегающее лечение тяжелых открытых повреждений верхней конечности, сочетанных с травмой сосудов, нервов и дефектом тканей / А. В. Борзых, А. И. Погориляк, И. М. Труфанов, В. В. Варин // Травма. 2000. т. 1, № 2. C. 177181.
60. Открытые повреждения кисти / [Колонтай Ю. Ю., Панченко М. К., Андрусон М. В. и др.] Киев: Здоров'я, 1983. 160 с.
61. Охотский В. П. Пластика сухожилий сгибателей пальцев: интра- или экстрасиновиальный трансплантат? / В. П. Охотский, И. Ю. Мигулева // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1998. № 2. С. 711.
62. Оценка исходов лечения больных с тяжелыми открытыми повреждениями кисти / С. Ф. Васильев, С. Д. Дорогань, Э. В. Нор [и др.] // Открытые повреждения кисти : сб. статей. М.:Б.и., 1986. С. 2124.
63. Оценка функционального состояния костно-мышечной системы в условиях автономного режима жизнеобеспечения по данным биохимических показателей крови / В. В. Макоровский, А. Ф. Халангот, Ю. А. Шафранский [и др.] // Космич. билогия и авиакосмическая медицина. 1986. Т. 20, № 5. С. 8975.
64. Потапов П. П. Содержание коллагена, липидов и гликогена в скелетных мышцах крыс в восстановительном периоде после 15- и 30-суточной гипокинезии / П. П. Потапов // Космич. билогия и авиакосмическая медицина. 1986. Т. 20, № 1. С. 3335.
65. Применение островковых кожно-мышечных и кожно-фасциальных лоскутов в реконструктивной хирургии верхней конечности / Е. И. Кригер, В. З. Басов, П. Г. Волыков, А. М. Сигарев // Травматология и ортопедия России. 1998. № 1. С. 1517.
66. Принципы лечения полиструктурных повреждений конечностей у детей / В. Н. Меркулов, О. Г. Соколов, А. И. Дорохин [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2001. № 2. С. 2529.
67. Пушкар Ю. В. Вогнепальні ушкодження периферичних нервів мирного часу: особливості клінічного перебігу, діагностики та методів лікування / Ю. В. Пушкар // Бюллетень УАН. 1998. № 6. С. 2324.
68. Резников А. В. Некоторые аспекты реплантации и реваскуляризации крупных сегментов верхней конечности / А. В. Резников, Н. Ф. Дрюк, Л. Н. Карпенко // Клінічна хірургія. 2004. № 45. С. 103.
69. Резников А. В. Функционально-анатомическое обоснование выбора метода пластики дефекта тканей сегмента предплечье-кисть / А. В. Резников, Н. Ф. Дрюк // Клінічна хірургія. 2004. № 8. С. 5356.
70. Рехачева И. П. Изменение активности сукциниатдегидрогеназы в мышечных волокнах функционально различных мышц у крыс после снижения силовой нагрузки гиподинамии / И. П. Рехачева, Г. С. Катинас, И. Н. Сапроненкова //Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1985. Т. 89, № 9. С. 4955.
71. Розовская Т. П. Инвалидность при сочетанной травме кисти / Т. П. Розовская, Т. Г. Неттов // Совецк. медицина. 1987. № 1. С. 5659.
72. Рохленко К. Д. Влияние факторов космического полета на ультаструктуру скелетных мышц / К. Д. Рохленко, З. Ф. Савик // Космич. болог. и авиакосмич. медицина. 1981. Т. 15, № 1. С. 7277.
73. Серов А. М. Лечение больных с сочетанными повреждений артерий, нервов и сухожилий предплечья: автореф. дис. на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.01.21. «Травматология и ортопедия» / А. М. Серов Сант-Петербург, 2002. 21 с.
74. Соломин А. Н. Причины и пути профилактики инвалидности при повреждении нервов конечностей / А. Н. Соломин, В. С. Бойченко, В. И. Евтушик // Травмы периферической нервной системы Л., 1984. С. 3742.
75. Состояние центра камбаловидной мышцы иммобилизированной конечности человека / И. Н. Плещинцкий, В. И. Алатырев, С. А. Юналеева [и др.] // Казанский мед. журн. 1982. Т. 63, № 2. С. 4749.
76. Страфун С. С. Інтраопераційні та ранні післяопераційні ускладнення після мікрохірургічних трансплантацій складних комплексів тканин / С. С Страфун., М. М. Дрюк, І. М. Курінний // Матеріали пленуму ортопедів травматологів України, Розділ II. КиївОдеса, 1998. С. 378380.
77. Страфун С. С. Комплексне ортопедичне лікування хворих з застарілими ушкодженнями плечового сплетення та периферичних нервів верхньої кінцівки. : автореф. дис. на соискание учен. степени д-ра мед. наук : спец. 14.00.22. «Травматология и ортопедия» / С. С. Страфун ІТО АМН України, Киев, 1999. 32 с.
78. Страфун С. С. Первинна інвалідність у працівників сільскогосподарских регіонів внаслідок відкритих пошкоджень кисті / С. С. Страфун, О. А. Костогриз, І. М. Курінний // Ортопед. травматол. и протез. 2001. №. 1. С. 4044.
79. Ультраструктурна характеристика ушкодженого периферичного нерва при авто- і алотрансплантації / В. І. Цимбалюк, А. Т. Носов, Ю. В. Баюн [и др.] // Шпитальна хірургія. 2001. № 3. С. 9699.
80. Условия проведения реконструктивных операций при острой ишемии верхней конечности и ее сегментов / А. А. Фоминых, А. Н. Горячев, И. В. Репин [и др.] // Гений ортопедии 2002. № 3. С. 3341.
81. Усольцева Е. В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е. В. Усольцева, К. И. Машкара. Л.: Медицина, 1986. 352 с.
82. Федоров И. В. Синтез ДНК и РНК в изолированных ядрах волокон скелетных мышц крыс при гипокинезии / И. В. Федоров, Г. С. Комолова, А. В. Черный // Физиологический журнал СССР им. И. М.Сеченова. 1981. Т. 67, № 10. С. 15211523.
83. Федосеев А. В. Оценка результатов лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти / А. В. Федосеев, В. В. Лапин, Д. С. Лобанов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2003. № 2. С. 6467.
84. Хирургическое лечение последствий повреждений кисти и предплечья электрическим током высокого напряжения / В. Н. Зеленин, И. В. Попов, И. А. Бородачена [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2004. № 1. С. 7476.
85. Хирургия повреждений кисти / [Колонтай Ю. Ю., Науменко Л. Ю., Милославский Ф. А., Головаха Н. Д.]. Днепропетровск: Пороги”, 1997. 460 с.
86. Хомяков В. М. Експериментальне обґрунтування способів реконструктивних операцій при нейрогенних деформаціях кисті / В. М