”Телемедицина в травматології та ортопедії (концепція, клінічне застосування, ефективність)”

Краткое описание

НДІ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ
ДОНЕЦЬКОГО НАЦІОНАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО
УНІВЕРСИТЕТУ ІМ. М. ГОРЬКОГО МОЗ УКРАЇНИ

На правах рукопису

Владзимирський Антон Вячеславович

УДК 61:621.397.13/.398

”Телемедицина в травматології та ортопедії
(концепція, клінічне застосування, ефективність)”
14.01.21 травматологія та ортопедія

Дисертація
на здобуття наукового ступеня доктора
медичних наук

Науковий консультант:
В.Г. Климовицький
доктор медичних наук, професор

Донецьк - 2009

ЗМІСТ

Стр.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

6

ВСТУП

9

Розділ 1. Світовий досвід та сучасний стан використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології (аналітичний огляд літератури)

22

1.1. Основні тенденції розвитку телемедицини в галузі ортопедії і травматології

22

1.2. Наближення спеціалізованої та кваліфікованої ортопедо-травматологічної допомоги шляхом використання телемедицини

32

1.3. Проблема якості діагностики ортопедо-травматологічної патології в телемедичних системах. Вплив телемедицини на діагностичний процес

34

1.4.Клінічна та організаційна ефективність телемедицини в ортопедії і травматології

46

1.5. Аналіз моделей та концепції використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології

53

РОЗДІЛ 2. Матеріал та методи (дизайн дослідження)

68

2.1. Загальна характеристика дослідження

68

2.2. Вивчення діагностичної ефективності телемедицини в ортопедії і травматології

70

2.3. Вивчення клініко-епідеміологічних характеристик пацієнтів, яких направляють на телеконсультування, та впливу телемедицини на лікувальний процес в ортопедії і травматології

72

2.4. Вивчення анатомо-функціональних результатів лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю з використанням телемедицини

74

2.5. Статистична обробка результатів

78

РОЗДІЛ 3. Клініко-епідеміологічні характеристики пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю, яких направляють на телемедичне консультування. Уніфікація методики використання телемедичного консультування в ортопедії і травматології

80

3.1. Характеристика пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю, яких направляють на телеконсультування

82

3.2. Визначення специфічних показань до застосування телемедичного консультування в ортопедії і травматології

98

3.3. Стандартизація методики телемедичного консультування в ортопедії і травматології

106

3.4. Розробка стандартизованої методології оцінки ефективності телемедицини в ортопедії і травматології

116

3.4.1. Класифікація та опис методів дослідження ефективності

117

3.4.2. Критерії для оцінки і планування телемедичної діяльності в галузі ортопедії і травматології

127

3.4.3. Комплексна оцінка ефективності телемедичного консультування пацієнта ортопедо-травматологічного профілю

130

3.5. Науково-обгрунтована стандартизація цифрових ортопедо-травматологічних зображень та електронних медичних записів

141

3.6. Єдина стандартизована методична схема використання телемедицини в ортопедії і травматології

159

РОЗДІЛ 4. Діагностична ефективність телемедицини: якість діагностики ортопедо-травматологічної патології в телемедичних системах, вплив телемедицини на діагностичний процес

165

РОЗДІЛ 5. Об’єктивізація впливу телемедицини на лікувальний процес в ортопедії і травматології

179

РОЗДІЛ 6. Вплив телемедичного консультування на рівень анатомо-функціональних результатів лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю

201

6.1.Анатомо-функціональні результати лікування після використання телемедичного консультування з метою формування лікувальної програми

202

6.2. Когортне дослідження впливу телемедичного консультування на рівень анатомо-функціональних результатів

215

6.3. Когортне ретроспективне вивчення анатомо-функціональних результатів лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю при використанні різних методів невідкладних консультацій

223

6.4. Сукупний аналіз наслідків лікування при використанні телемедицини та рутинних методів підтримки клінічних рішень

234

6.5. Потенційні можливості підвищення ефективності клінічної діяльності лікарів - ортопедів-травматологів за допомогою міжфахових телемедичних консультацій

242

РОЗДІЛ 7. «Концепція клінічного використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології» в сучасних умовах охорони здоров’я України

256

7.1. Розробка «Концепції клінічного використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології» в сучасних умовах охорони здоров’я України

256

7.2. Приклад методичної реалізації «Концепції клінічного використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології» в сучасних умовах охорони здоров’я України

263

7.3. Проект галузевого протоколу на основі «Концепції клінічного використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології» в сучасних умовах охорони здоров’я України

266

Розділ 8. Узагальнення та аналіз результатів дисертаційної роботи

295

ВИСНОВКИ

303

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

307

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

309

ДОДАТОК 1. Документи, що підтверджують впровадження (акти впровадження)

331

ДОДАТОК 2. Документи, що підтверджують впровадження (інформаційний лист МОЗ)

343

ДОДАТОК 3. Документи, що підтверджують впровадження (модель кращої практики)

344

ДОДАТОК 4. Основні дані про пацієнтів

345

ДОДАТОК 5. Тлумачення форматів файлів

360

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ,
СИМВОЛІВ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АЗФ - апарат зовнішньої фіксації
АО - Асоціація Остеосинтезу
АФР - анатомо-функціональний результат
ВООЗ - Всесвітня Організація Охорони Здоров'я
ДІ - довірчий інтервал
ДТП - дорожньо-транспортна пригода
ЕМЗ - електронні медичні записи
КПК - кишеньковий персональний комп'ютер
ЛПЗ - лікувально-профілактичний заклад
МКХ-10 -міжнародна класифікація хвороб у 10-ій редакції
МКСХ - медична карта стаціонарного хворого
НДІТО - НДІ травматології та ортопедії Донецького національного
медичного університету ім. М. Горького МОЗ України
ОДС -опорно-рухова система
ОТЛ - Комунальний клінічний лікувально-профілактичний заклад охорони здоров’я «Обласна травматологічна лікарня» м.Донецька
ПХО - первинна хірургічна обробка
РІ - реографічний індекс
ЦРЛ - центральна районна лікарня
ЦЕМД - комунальна лікувально-профілактична установа «Обласний центр
екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» м.Донецка
ЧКО - черезкістковий остеосинтез
ABІ - Absolute Benefіt Іncrease (абсолютне збільшення частоти
сприятливих результатів)
ARR - Absolute Rіsk Reductіon (абсолютне зниження ризику)
AUC - Area Under Curve (площа під кривою)
BMP - Bit Map (формат графічного файлу)
DІCOM - Dіgіtal Іmagіng and Communіcatіons іn Medіcіne (стандарт обміну зображеннями)
ІP - Internet Protocol (протокол організації Інтернет)
ISDN - Integrated Service Digital Network (цифрова мережа зв'язку)
ISO - International Standard Organisation (Міжнародна організація з
стандартів)
GIF - Graphics Interchange Format (формат графічного файлу)
GPRS - General Packet Radio Service (протокол бездротового зв’язку)
JPEG - Joint Photograph Experts Group (формат графічного файлу)
MMS - Multimedia Messaging Service (мультимедійні повідомлення)
NNT - Number Need to Treat ("кількість пацієнтів, яких
необхідно лікувати")
OR - Odds Ratіo (відношення шансів)
PDF - Portable Document Format (формат для графічно-текстових файлів)
RBІ - Relatіve Benefіt Іncrease (відносне збільшення частоти
сприятливих результатів)
ROC - Receiver Operating Characteristic (характеристичная крива)
RR - Relatіve Rіsk (відносний ризик)
RRR - Relatіve Rіsk Reductіon (відносне зниження ризику)
RTF - Rich Text Format (формат текстового файлу)
SMS -Short Message Service (текстові повідомлення)
VoIP -Voice over Internet Protocol (засіб спілкування через Інтернет)

Я завжди відчуваю якесь дивне почуття, "говорячи" по "Бодо". Чудова це машина. Згадалось <...> як ми під час фінської кампанії, так само от викликали Смирнова й просили дозволити нам накладати гіпс пораненим з кістковим ушкодженням кінцівок... <...> Ранком оперував...Повернувся в Олонець, де мені відразу вручили телеграму: "Ушакову погано, вторинна кровотеча з кукси, у рані немає грануляцій". По телефону сказав, що робити

О.О.Вишневський (1943)

Телемедицина не заміняє лікаря й не є альтернативою йому. Фактично, телемедицина підвищує ефективність фахівця й розширює його можливості перебувати в самому центрі медичної діяльності

K.T.Bird (1973)

Ми повинні думати про Інтернет як про технологію, здатну радикально змінити суспільство, зокрема - практику й керування знаннями в ортопедії...

C.Oliver (2003)

ВСТУП
Прогрес сучасної ортопедії і травматології протягом останніх 10 років проявився, у тому числі, в Україні, зниженням смертності від травм на 6,4% [119]. Але проблема якісного лікування пацієнтів з пошкодженнями та захворюваннями опорно-рухової системи залишається вкрай актуальною. За даними XІV з'їзду ортопедів-травматологів України, щороку в країні травмується до 2 млн.дорослих і понад 300 тис. дітей [71]. Серед працездатного та непрацездатного населення зберігається тенденція до росту та поширеності захворюванності хворобами кістково-м’язової системи й травмами [93]. При цьому середній абсолютний ланцюговий приріст для ортопедо-травматологічних нозологій навіть перевищує аналогічний показник для новоутворень [2].
Неухильно зростає рівень первинної інвалідності внаслідок хвороб опорно-рухової системи (тільки за 2007 рік інтенсивний показник підвищився на 5,6%). Щорічно в Україні через травмування інвалідами стають понад 20 тис. осіб, причому 89,0% із них - люди працездатного віку. Травматизм стабільно займає третє місце в структурі первинної інвалідності, у деяких регіонах цей показник у 1,5-3 рази більший, ніж середній рівень по країні [99]. Стійкою залишається тенденція до підвищення показників травматизму: побутового - на 5,6%, вуличного - на 32,6%, дорожньо-транспортного - на 5,5% щорічно [70,88,92]. За даними Міжнародної конфедерації вільних профспілок, в Україні високий рівень виробничого травматизму має найбільш вражаючі економічні наслідки: близько1,8 млрд. гривень витрачається щорічно на відшкодування шкоди, медичну, професійну ісоціальну реабілітацію осіб, щопотерпіли від нещасних випадків навиробництві.
Ці дані свідчать про те, що ортопедія і травматологія залишається однією з найважливіших соціально-медичних сфер вітчизняної охорони здоров’я, яка потребує ретельного постійного вдосконалення діагностичних, лікувальних та превентивних методів на всіх рівнях надання ортопедо-травматологічної допомоги з метою істотного покращення якості такої допомоги, наближення її до світових стандартів.
Встановлено, що подальшого вдосконалення потребує система надання екстреної та спеціалізованої ортопедо-травматологічної допомоги населенню, особливо що проживає в сільських регіонах. А також оптимізація лікувально-діагностичної роботи лікарів ортопедів-травматологів. Важливим фактором розвитку є наближення рівня допомоги до міжнародних стандартів діагностики і протоколів лікування хворих [91]. Лікувально-профілактичні заклади, які надають спеціалізовану та висококваліфіковану ортопедо-травматологічну допомогу, зазвичай розташовані в обласних центрах. Це призводить до невідповідності вимог та якості ортопедо-травматологічної допомоги в умовах районних та міських лікарень, до високого рівня транспортувань, серед яких велика кількість необгрунтованих та небезпечних для життя. Разом з цим важливими проблемами галузі залишаються: недостатній рівень надання кваліфікованої ортопедо-травматологічної допомоги в районних лікарнях, сімейних амбулаторіях, в умовах віддалених та сільских районів; несвоєчасне залучення суміжних спеціалістів у складних клінічних випадках; недостатнє розповсюдження доказових сучасних світових те європейських стандартів та нераціональне планування діагностично-лікувальної тактики [91].
Системне впровадження телемедицини (зокрема телемедичного консультування) на всіх рівнях ортопедо-травматологічної допомоги дозволить істотно поліпшити, перш за все, клінічну, медико-соціальну, а також організаційно-економічну ситуацію в галузі.
Для надання кваліфікованої ортопедо-травматологічної допомоги у віддалених районах використовується служба екстреної медичної допомоги, яка дозволяє здійснювати виїзди спеціалістів, консультації, лікувально-діагностичні маніпуляції, але чи дійсно існуюча система ефективна? За даними КЛПУ «Обласний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» м.Донецка, за три роки (2004-2006 рр.) з метою консультації було здійснено 828 виїздів ортопедів-травматологів. При цьому в лікувально-профілактичні заклади (ЛПЗ) обласного рівня було переведено 33,0% пацієнтів. Це свідчить про те, що у більш ніж третині випадків можливо було використати первинне невідкладне телемедичне консультування з наступним транспортуванням пацієнта, завдяки чому істотно скоротити період до надання висококваліфікованої та спеціалізованої допомоги в умовах обласного ЛПЗ за рахунок часу, витраченому на виїзд консультанта. На виїздах консультантами лише у 8,0% пацієнтів проведено оперативне лікування. Це свідчить про те, що потенційно близько 60,0% викликів можливо було замінити на телеконсультування без втрати обсягу та якості допомоги. Низька питома вага повторних викликів (5,0%) та дефектів (7,8%), що були відзначені консультантами, свідчать про те, що професійний рівень лікарів міських та районних лікарень потенційно дозволяє їм самостійно здійснювати адекватні лікувальні заходи за умови якісного етапного телемедичного супроводження та безперервної освіти.
Таким чином, поширення ефективного стандартизованого застосування технологій електронної охорони здоров’я, у тому числі телемедицини, дозволить істотно поліпшити якість ортопедо-травматологічної допомоги, наблизити кваліфіковану та спеціалізовану допомогу в віддалені райони, оптимізувати лікувально-діагностичні та профілактичні програми.
Це підтверджується й резолюцією Всесвітньої Організації Охорони Здоров’я A58/21 «Електронна охорона здоров'я» від 07.04.2005: «Електронна система охорони здоров'я повинна вплинути на системи охорони здоров'я шляхом підвищення ефективності медичного обслуговування й поліпшення доступу до медико-санітарної допомоги, особливо у віддалених районах, для інвалідів й осіб літнього віку. Вона повинна принести користь провайдерам медико-санітарних послуг, фахівцям і кінцевим споживачам за рахунок підвищення якості обслуговування й зміцнення здоров'я».
За останні десятиріччя телемедичні системи активно використовувались для діагностики, лікування, реабілітації потерпілих із травмами та ортопедичними захворюваннями; накопичено певний науковий досвід [114-118, 132, 180-183, 211, 217-218, 220-221, 266-270]. Телемедицина широко використовується в межах значимих всесвітніх об'єднань травматологів (у тому числі - Іnternatіonal Socіety of Orthopaedіc Surgery and Traumatology (SІCOT) та Orthopedіc Trauma Assocіatіon).
Але поряд з цим залишаються не вивченими: діагностична цінность телеконсультацій та їх вплив на якість діагностики ортопедо-травматологічної патології, якість та погодженість рекомендацій експертів під час телеконсультації. Не існує системного доказового вивчення впливу телеконсультування на наслідки лікування, анатомо-функціональні результати, науково обгрунтованої стандартизованої методики використання телемедицини в травматології та ортопедії, загальної концепції використання телемедицини в галузі ортопедії та травматології, на основі якої було б можливо створювати національні стандарти та протоколи.
Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами.
Дослідження зареєстровано в міжнародній системі реєстрації протоколів клінічних досліджень ClinicalTrials.Gov” (№ реєстрації NCT00815243).
Робота виходить із планових бюджетних НДР НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького:
1. «Розробити комплекс організаційних і технічних рішень на основі телемедичних та інформаційних технологій для підвищення якості надання медичної допомоги ортопедо-травматологичним хворим Донбасу» (№ держ. реєстрації 0101U009078, шифр МК 02.04.10.).
2. «Розробити системні рішення для практичного використання телемедичних технологій в травматології та ортопедії на регіональному та міжобласному рівнях для покращення надання медичної допомоги на догоспітальному та госпітальному етапах» (№ держ. реєстрації 0105U002823, шифр МК 05.04.05).
3. «Розробити стандартизовану методологію використання телемедичного консультування, телемоніторингу, телеасистування та телереабілітації в галузі травматології та ортопедії для дистанційного надання кваліфікованої та спеціалізованої допомоги в віддалених (сільских) районах, при надзвичайних станах та в системі екстреної медицини» (№ держ. реєстрації 0108V009889, шифр МК 09.04.05).
Мета дослідження. Покращення результатів лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю шляхом створення та впровадження науково обгрунтованої концепції клінічного використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології.
Задачі дослідження:
1. Вивчити та узагальнити існуючі в світі концептуальні підходи до системного використання телемедицини в ортопедії і травматології.
2. Вивчити клініко-епідеміологічні характеристики пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю, яких направляють на телемедичне консультування.
3. Розробити модель стандартизованих електронних медичних записів для телемедичних цілей в ортопедії і травматології шляхом визначення оптимальних параметрів цифрових діагностичних зображень.
4. Розробити стандартизовану методичну схему використання телемедицини в ортопедії і травматології.
5. Встановити діагностичну ефективність телемедичного консультування в ортопедії і травматології з урахуванням сучасних особливостей практичного використання телемедицини в цій галузі.
6. Об’єктивізувати та вивчити якість рекомендацій експертів при телемедичних консультаціях пацієнтів з ушкодженнями й захворюваннями опорно-рухової системи.
7. Вивчити анатомо-функціональні результати лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю, в яких для формування лікувально-діагностичної програми було використано телемедичне консультування; встановити фактори, які впливають на рівень результатів.
8. Провести порівняльне вивчення анатомо-функціональних результатів лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю для визначення ефективності телемедичного консультування при плануванні й корекції лікувально-діагностичної програми.
9. Розробити концепцію клінічного використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології в сучасних умовах охорони здоров’я України.
Об’єктдослідження.Пацієнти з ушкодженнями й захворюваннями опорно-рухової системи.
Предмет дослідження:
- лікувально-діагностичний процес в ортопедії і травматології;
- світові концептуальні підходи до системного використання телемедицини в ортопедії і травматології;
- процес проведення телемедичної консультації пацієнта ортопедо-травматологічного профілю;
- анатомо-функціональні результати лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю;
- імовірність зміни діагнозу та лікувально-діагностичної програми під впливом телемедичного консультування;
- імовірність покращення анатомо-функціональних результатів лікування під впливом телемедичного консультування.
Методи дослідження:клініко-інструментальне обстеження пацієнтів (фізікальне, лабораторне, радіологічне), статистичні (параметричні та непараметричні); математичного моделювання; анкетування (індивідуальне, суцільне); аналітичні (аналізу та синтезу).

Наукова новизна одержаних результатів.
Проведене дослідження розкриває сутність та клінічне значення використання телемедичного консультування в галузі ортопедії і травматології.
Вперше розроблено та застосовано єдину методичну схему використання телемедицини в ортопедії і травматології, яка являє собою науково обгрунтовану основу для створення галузевих стандартів та протоколів надання ортопедо-травматологічної допомоги з використанням телемедицини.
Вперше розроблено та застосовано стандартизовану методику оцінки ефективності та планування використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології.
Вперше розроблено та застосовано науково обгрунтовану систему специфічних показань для використання телемедичного консультування в ортопедії і травматології.
Вперше визначені клініко-епідеміологічні особливості пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю, яких найчастіше скеровують на телемедичне консультування.
Вперше визначені оптимальні характеристики для файлів із діагностичною візуалізацією та науково обгрунтовані підходи до стандартизації цифрових ортопедо-травматологічних зображень та електронних медичних записів (ЕМЗ), що використовуються в телемедичних цілях.
Вперше доведено позитивний вплив телемедичного консультування на діагностику ортопедо-травматологічної патології, який полягає в своєчасній корекції недоліків первинного діагностичного процесу.
Вперше вивчено показник релевантності для телемедич

Список литературы

Висновки

У ході виконання дисертаційної роботи визначено наукові положення щодо концепції клінічного застосування телемедицини в галузі ортопедії і травматології, отримано науково обґрунтовані результати, що доводять діагностичну та клінічну ефективність телемедичного консультування в ортопедії і травматології, розв’язують важливу науково-прикладну проблему оптимізації лікувально-діагностичної роботи в ортопедії і травматології та підвищення якості лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю шляхом стандартизованого комплексного використання телемедицини.
1. Вивчено існуючі в світі підходи до системного використання телемедицини в ортопедії і травматології. Отримані дані узагальнено у вигляді 12 світових концепції та 4 організаційно-технічних моделей проведення телеконсультацій, визначені основні компоненти для створення концепції клінічного використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології в Україні.
2. В результаті аналізу клініко-епідеміологічних характеристик встановлено, що пацієнти чоловічої статі у віці 35-50 років найчастіше мають потребу в телемедичному консультуванні; основними причинами для проведення телеконсультування є поєднані травми - 53,0% телеконсультацій, вроджена патологія опорно-рухової системи - 14,0% й ускладнення ендопротезування та остеосинтезу - 8,0%. Визначені характерні пацієнти ортопедо-травматологічного профілю, яких направляють на телемедичні консультації.
3. Розроблено модель стандартизованих електронних медичних записів (ЕМЗ) для телемедичних цілей в ортопедії і травматології. Шляхом використання логістичної регресійної моделі встановлені оптимальні характеристики комп’ютерних файлів з діагностичною візуалізацією (рентгенограми, томограми, фотографії) різних анатомічних ділянок опорно-рухової системи (ОРС); також науково доведено, що у пацієнтів із травмами або захворюваннями таза й великих суглобів включення в ЕМЗ для телеконсультації результатів комп'ютерної томографії є необхідним.
4. Розроблена єдина методична схема використання телемедицини в ортопедії і травматології, яка включає до себе: перелік специфічних показань до проведення телеконсультування, технологічно-телекомунікаційну основу, основні телемедичні процедури, стандарти медичної інформації, облікову медичну документацію, модель електронних медичних записів. Розроблена методологія оцінки ефективності використання телемедицини в ортопедії і травматології, яка містить: авторську класифікацію та опис методів дослідження ефективності, критерії для оцінки і планування телемедичної діяльності в галузі ортопедії і травматології, методику комплексної оцінки ефективності телеконсультації пацієнта ортопедо-травматологічного профілю.
5. Шляхом побудови й аналізу характеристичної кривої отримано наступні об'єктивні показники діагностичної точності й цінності телемедичних консультацій у ортопедії і травматології:
- ймовірність визначення лікарем ортопедом-травматологом (експертом) правильного діагнозу за оцифрованими рентгенограмами при телеконсультуванні надзвичайно висока й становить майже 99,0% (значення чутливості - 98,8%, площі під кривої - 0,947 ДІ 0,906-0,974);
- телеконсультування вірогідно позитивно впливає на зміну/корекцію діагнозу (коефіцієнт конкордації kappa - 0,5124, специфічність - 58,3%), завдяки чому швидко коректуються помилки первинного діагностичного процесу.
6. Науково доведена висока якість рекомендації експертів під час телеконсультацій в галузі ортопедії і травматології. Високу релевантність мають 91,7% телемедичних консультацій пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю. На рівень релевантності вірогідно впливають кількість і кваліфікація експертів, наявність доказової бази.
Рівень погодженості думок експертів при телемедичному консультуванні в ортопедії і травматології досить високий і статистично вірогідно досягає 67,0-93,0% (коефіціент Кендалла W дорівнює 0,67-0,93). На рівень погодженості рекомендацій впливають кількість експертів і географічний фактор. Найвищий рівень конкордації мають телеконсультації стосовно ендопротезування (W=0,93). Доведено, що більш ніж в 81,2% випадків рекомендації віддаленого експерта впливають на формування лікувально-діагностичної програми. В переважній більшості випадків (97,6%) рекомендації експертів відповідали професійним й організаційно-матеріальним можливостям лікарів-абонентів. В 95,3% випадків завдяки телемедичному консультуванню вдалося позбутися переведення пацієнта до іншого закладу.
7. При використанні телемедичного консультування для формування лікувально-діагностичної програми у пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю добрих анатомо-функціональних результатів (АФР) вдається досягнути у 66,0% пацієнтів, задовільних у 28,0%, незадовільних у 6,0%.
Пацієнти з ортопедичною патологією мають кращі АФР у порівнянні з пацієнтами з травмами ОРС - віповідно: добрі результати - 86,0% і 60,0%, задовільні 14,0% і 34,0%, незадовільні 0,0% і 6,0%.
Добрі АФР переважають у пацієнтів всіх вікових груп і частіше зустрічаються в жінок.
На рівень АФР вірогідно впливає значення релевантності (рівень бальної оцінки) - існує статистично достовірна тенденція до підвищення рівня АФР при збільшенні балу оцінки релевантності. Інші специфічні параметри телемедичної консультації на якість лікування не впливають.
8. При порівняльному вивченні анатомо-функціональних результатів лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю з та без використання телемедицини (у тому числі, при порівнянні з системою консультації центрамі екстреної медичної допомоги (ЦЕМД)) науково доведено наступні факти:
- застосування телемедицини вірогідно збільшує частоту сприятливих АФР (абсолютний показник складає 0,34-0,53, відносний 1,2-4,4);
- застосування телемедицини в спеціалізованому ЛПЗ вірогідно знижує ризик розвитку несприятливих анатомо-функціональних результатів (абсолютне зниження ризику 0,03, відносне - 42,9%, відносний ризик - 1,03) і практично в 2 рази підвищує шанси досягнення успішного клінічного результату (OR - 1,72, ДІ 0,41-7,12);
- застосування телемедицини в порівнянні з очними виїздами фахівців ЦЕМД вірогідно знижує ризик розвитку несприятливих анатомо-функціональних результатів (абсолютне зниження ризику 0,19, відносне - 83,0%, відносний ризик - 1,24) і практично в 6,5 разів підвищує шанси досягнення успішного результату (OR - 6,47 ДІ 1,67-25,08);
- внаслідок використання телемедицини істотно знижується кількість транспортувань пацієнтів між ЛПЗ (значення коефіцієнту транспортувань для групи «Телемедицина» - 0,03, для групи «Контроль-ЦЕМД» - 0,05);
- показник NNT для системного застосування телемедицини в ортопедії і травматології становить 5-33 залежно від рівня надання допомоги.
9. Розроблена «Концепція клінічного використання телемедицини в галузі ортопедії і травматології» в сучасних умовах охорони здоров’я України. Основні положення концепції включають до себе: перелік чітких цілей застосування телемедицини в галузі ортопедії і травматології, схему етапного її використання, стислий опис найважливіших телемедичних процедур (з урахуванням сучасної ситуації та тенденції розвитку ортопедії і травматології в Україні), питання стандартизації та єдину методичну схему застосування, потенційні наслідки використання телемедицини в ортопедії і травматології.

Практичні рекомендації

Рівень доказовості рекомендацій, що отримані в результаті даного дослідження, 2b за класифікацією Оксфордського центру доказової медицини [224]. Результати проведеного дослідження дозволяють рекомендувати в практику лікування пацієнтів з травмами та захворюваннями опорно-рухової системи наступні положення.
1. В галузі ортопедії і травматології доцільно використовувати телемедичне консультування та інші процедури з метою: якісного та своєчасного надання необхідного об’єму ортопедо-травматологічної допомоги пацієнту в точці/закладі його перебування в поточний період часу; підтримки прийняття клінічних рішень; уникнення необгрунтованих та загрозливих для здоров’я і життя пацієнта транспортувань та переведень між лікувально-профілактичними закладами; досягнення високого рівня анатомо-функціональних результатів, повернення працездатності та покращення якості життя (використання телемедицини вірогідно знижує ризик розвитку несприятливих анатомо-функціональних результатів і значно підвищує шанси досягнення успішного результату; показник NNT для системного застосування телемедицини в ортопедії і травматології становить 5-33 (в залежності від рівня надання допомоги); застосування телеконсультування вірогідно підвищує сумарний рівень добрих і задовільних анатомо-функціональних результатів.
2. У пацієнтів із травмами або захворюваннями таза й великих суглобів, а також з особливо складними ушкодженнями довгих кісток кінцівок включення в електронні медичні записи, які призначені для телеконсультування, результатів комп'ютерної томографії є обов’язковим.
3. Наявність при телеконсультуванні в рекомендаціях експерта доказової бази є обов’язковим (це значно покращує якість телемедичної консультації та її вплив на лікувально-діагностичний процес). В якості доказової бази можуть використовуватись: бібліографічні посилання або повнотекстові версії доказових досліджень за тематикою телеконсультації, посилання на тематичні ресурси Інтернет, клінічні приклади з власного досвіду консультанта.
4. При надходженні типових пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю до лікувально-профілактичних закладів, що надають первинну та вторинну медико-санітарну допомогу, доцільно обов’язкове рутинне проведення телемедичного консультування з закладом, що надає третинну ортопедо-травматологічну допомогу. Типовими пацієнтами є: особи 35-50 років з поєднаними травмами, діти до 7 років з аномаліями розвитку опорно-рухової системи, особи старше 40 років з ускладненнями ендопротезування. Цілі телеконсультації: уточнення діагнозу, визначення/корекція лікувальної тактики, уточнення деталей хірургічних втручань, вирішення організаційних питань (переведення).
5. Рекомендується диференційований підхід до вибору виду телеконсультації: 1). Проводити телеконсультації з географією експертів "Україна, ближне і дальне зарубіжжя" та "Ближнє зарубіжжя" у тих випадках, коли основною метою телеконсультації є уточнення деталей виконання хірургічного втручання, визначення тактики лікування в спірній ситуації, визначення медикаментозної схеми, методів профілактики ускладнень тощо. 2). Проводити телеконсультації з географією експертів "Далеке та ближнє зарубіжжя" у тих випадках, коли основною метою телеконсультації є прийняття рішення в рідкій, атиповій клінічній ситуації, одержання нових знань і підходів до проведення лікувально-діагностичного процесу, виконання нових видів маніпуляцій й операцій.
6. Телемедичні системи використовуються в галузі ортопедії і травматології етапно, згідно розробленим стандартизованим схемам. Найбільш важливими з практичної точки зору є телемедичне консультування та телемоніторинг. Перспективним є розвиток систем домашньої телемедицини та телеприсутності.

Список використаних джерел

1. Айвазян С.А. Прикладная статистика: исследование зависимости / Айвазян С.А., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д.-М.: «Финансы и статистика»,1985.- 488 с.
2. Айстраханов Д.Д. Узагальнені тенденції змін стану здоров’я дорослого населення України / Д.Д.Айстраханов, Г.В.Курчатов, М.Ф.Гарилюк // Україна. Здоров’я нації.-1(5).-2008.-С.11-18.
3. Анищенко А.В. Эффективность телеконсультирования по травматологии-ортопедии в рамках Областной телемедицинской сети / А.В.Анищенко, А.В.Владзимирский, В.Г.Климовицкий, А.Ю.Магомедов [та ін.] // Укр.ж.телемед.мед.телемат. -2006.-Т.4,№2.-С.164-170.
4. Багдасаров Г.Г. Опыт работы телемедицинского центра ФГУ «Южный окружной медицинский центр Росздрава» и перспективы развития телемедицины в Южном федеральном округе / Г.Г.Багдасаров, А.А.Мехоношин, С.А.Плескачев [та ін.] // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2006.-Т.4, №1.-С.76-80.
5. Батыров Т.У. Международные связи по информационной технологии и телемедицине в консультативно-реабилитационной помощи больным сочетанной челюстно-лицевой травмой / Т.У.Батыров, Ж.Б.Уразалин, Ж.Х.Хамзабаев, А.В.Владзимирский, Д.К.Калиновский // Dentist Казахстан.-2006.-№2(4).-С.43-46.
6. Блун’є М. Інформаційні комп’ютерні технології для дистанційного медичного співробітництва в україно-швейцарському проекті перинатального здоров’я / М.Блун’є, Т.Загорулько, Д.Добрянський, К.Браучлі // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2004.-Т.2,№2.-С.224-225.
7. Вертыло Н.А. Оценка согласованности классификаций / Н.А.Вертыло, В.С.Першин // Травма.-2006, Т.7,№6.-С.691-694.
8. Винокуров С.А. Использование неформального телеконсультирования в лечении тяжелой шахтной травмы верхней конечности / С.А.Винокуров // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2003.-Т.1,№1.-С.84-89.
9. Владзимирський А.В. Телемедицина в лікувально-діагностичному процесі в травматології та ортопедії: [монографія] / Антон Вячеславович Владзимирський.- Донецьк: «Вебер» (Донецьке відділення), 2009. - 350 с.
10.Владзимирский А.В. Модели лучшей практики для телемедицины и электронного здравоохранения / Антон Вячеславович Владзимирский. - Донецк: ООО «Норд», 2005.-38 с.
11.Владзимирский А.В. Клиническое телеконсультирование. Руководство для врачей / Антон Вячеславович Владзимирский. - Донецк: ООО «Норд», 2005.- 107 с.
12.Владзимирский А.В. Оценка эффективности телемедицины / Антон Вячеславович Владзимирский. - Донецк: «Вебер» (Донецкое отделение), 2007. 64 с.
13.Владзимирский А.В. Деонтология телемедицины / А.В.Владзимирский, Е.Т. Дорохова. - Донецк: ООО «Норд»,2005.-38 с.
14.Владзимирский А.В. История телемедицины: люди, факты, технологии / Антон Вячеславович Владзимирский. Донецк: ООО «Цифровая типография», 2008. - 82 с.
15.Владзимирський А.В. Клінічна концепція використання телемедицини в галузі ортопедії та травматології / А.В.Владзимирський // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України.-№4.-2008.-С.37-41.
16. Владзимирський А.В. Вплив телемедичного консультування на результати лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю / А.В.Владзимирський // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. - 2008. - Т. 9. - №3. - С. 45-50.
17. Владзимирський А.В. Визначення специфічних показань до застосування телемедичного консультування в травматології та ортопедії / А.В.Владзимирський // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. - 2008. - Т. 9. - №4. - С. 60-65.
18. Владзимирський А.В. Анатомо-функціональні результати лікування пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю при використанні телемедицини: когортне ретроспективне дослідження / А.В.Владзимирський // Український журнал клінічної та лабораторної медицини. - 2009. - Т. 4. - №1. - С. 66-69.
19. Владзимирский А.В. Концептуальные основы практического использования телемедицины в травматологии и ортопедии / А.В.Владзимирський // Травма.- 2006.-Т.7,№3.-С.378-382.
20.Владзимирський А.В. Досягнення телемедицини в травматології та ортопедії підсумки і перспективи 35 років всесвітньої практики / А.В.Владзимирський // Травма.- 2008.-Т.9,№1.-С.102-110.
21.Владзимирський А.В. Стандартизація методології телемедичного консультування в травматології та ортопедії / А.В.Владзимирський // Україна. Здоров’я нації.-3-4(7-8).-2008.-С.200-206.
22.Владзимирський А.В. Діагностична ефективність телемедичних консультацій в ортопедії та травматології (ROC-аналіз) / А.В.Владзимирський // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2008.-Т.6,№2.-С.137-142.
23.Владзимирський А.В. Характеристика пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю, яких направляють на телемедичне консультування / А.В.Владзимирський // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров’я України.-2008.-№1.-С.61-67.
24.Владзимирський А.В. Погодженість рекомендацій експертів при телемедичному консультуванні в травматології та ортопедії / А.В.Владзимирський // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2008.-Т.6,№1.-С.6-14.
25.Владзимирський А.В. Оцінка діагностичних параметрів при телемедичному консультуванні в травматології та ортопедії / А.В.Владзимирський // Буковинський медичний вісник.-Т.12,№3.-2008.-С.116-120.
26.Владзимирський А.В. Обгрунтування стандартизації електронних медичних записів для телемедичного консультування в травматології та ортопедії / А.В.Владзимирський // Арх.клин.эксп.медицины.-Т.17,№1.-2008.-С.97-102.
27.Владзимирський А.В. Телемедицина як засіб формування єдиного медичного електронного простору України / А.В.Владзимирський // Арх.клин.эксп.медицины.-Т.16,№2.-2007.-С. 224-229.
28.Владзимирський А.В. Об’єктивізація якості та стандартизація рекомендацій експертів при телемедичному консульуванні / А.В.Владзимирський // Україна. Здоров’я нації.-1(5).-2008.-С.118-122.
29.Владзимирський А.В. Основні концепції використання телемедицини в охороні здоров’я / А.В.Владзимирський // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-Т.5,№3.-2007.-С.244-251.
30.Владзимирський А.В. Формування телемедичної робочої станції організаційні, клінічні, економіко-технічні аспекти / А.В.Владзимирский // Буковинський медичний вісник.-2005.-Т.9,№4.-С.113-117.
31.Владзимирський А.В. Телемедицина у клінічній практиці: власний досвід / А.В.Владзимирський // Лікарський вісник українського лікарського товариства Північной Америки.-2004.- Vol. 49, No. 2 (152).-С.20-25.
32.Владзимирский А.В. Первый опыт использования телемедицинской веб-платформы iPath в травматологии и ортопедии / А.В.Владзимирский // Травма.- 2006.-Т.7,№6.-С.706-709.
33.Владзимирский А.В. Критерии оценки и планирования телемедицинской деятельности / А.В.Владзимирский // Арх.клин.эксп.медицины.-Т.15,№2.-2006.-С. 225-228.
34.Владзимирский А.В. Анализ телемедицинских консультаций отдела информатики и телемедицины ДНИИТО в 2006 году / А.В.Владзимирский // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2007.-Т.5,№2.-С.139-143.
35.Владзимирский А.В. Комплексная оценка эффективности телемедицинской консультации / А.В.Владзимирский // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2006.-Т.4,№2.-С.124-130.
36.Владзимирский А.В. Использование телемедицины в онкологии (на примере учреждения ортопедо-травматологического профиля) / А.В.Владзимирский // Арх.клин.эксп.мед.-2005.-Т.14,№2.-С.206-209.
37.Владзимирский А.В. Стандартизация телемедицинского консультирования при травмах и патологии тазобедренного сустава / А.В.Владзимирский // Травма.-2006.-Т.7,№2.-С.162-165.
38.Владзимирский А.В. Первый опыт ургентного телеконсультирования травмированных / А.В.Владзимирский // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2006.-Т.4,№1.-С.53-58.
39.Владзимирский А.В. Использование телемедицины для принятия решений в реконструктивно-восстановительной ортопедической хирургии / А.В.Владзимирский // Хирургия Украины.-2006.-№1.-С.87-90.
40.Владзимирський А.В. Клінічна ефективність телемедичних консультацій при лікуванні постраждалих з травмою таза / А.В.Владзимирський // Проблеми військової охорони здоров’я, Вип.22: статті.-Київ,2008.-С.16-23.
41.Владзимирский А.В. Выбор телемедицинской технологии в клинической практике / А.В.Владзимирский // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики, Вип. XVI: статті.-Запоріжжя: Вид-во ЗДМУ, 2006.- С.110-115.
42.Владзимирский А.В. Эффективность телемедицинской поддержки принятия клинических решений / А.В.Владзимирский // Системы поддержки принятия решений. Теория и практика: науч.-практ.конф., 7 июн. 2008 г.: статті.-К.:2008.-С.129-132.
43.Владзимирский А.В. Домашняя телемедицина современное состояние проблемы / А.В.Владзимирский // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2007.-Т.5,№1.-С.109-117.
44.Владзимирський А.В. Конкордація рекомендацій при телемедичному консультуванні / А.В.Владзимирський, О.М.Мельничук // Буковинський медичний вісник.-Т.12,№4.-2008.-С.150-153.
45.Владзимирський А.В. Когортне ретроспективне дослідження впливу телемедичного консультування на анатомо-функціональні наслідки лікування в ортопедії та травматології / А.В.Владзимирський, В.Г.Климовицький // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2008.-Т.6,№3.-С.251-257.
46.Владзимирский А.В. Основные этапы и результаты телеконсультирования в клинической практике / А.В.Владзимирский, В.Г.Климовицкий // Клин.информат.и Телемед.-2004.-Т.1,№2.-С.240-244.
47.Владзимирский А.В. Использование телеконсультирования в лечении огнестрельных ранений конечностей / А.В.Владзимирский, В.Г.Климовицкий // Украинский журнал экстремальной медицины им.Г.О.Можаева.-2005.-Т.6,№2.-94-96.
48.Владзимирский А.В. Роль телемедицинских консультаций в планировании тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / А.В.Владзимирский, А.И.Канзюба, В.Л.Мощенко [та ін.] // Травма.-2005.-Т.6,№2.-С.171-176.
49.Владзимирский А.В. Телемедицина во фтизиоортопедии / А.В.Владзимирский, Е.Л.Берест // Травма.-2006.-Т.7,№1.-С.57-60.
50.Владзимирський А.В. Розробка навчального модуля „Телемедицина в травматології та ортопедії” для адаптуємої навчальної програми з телемедицини ISFTEH / А.В.Владзимирський, В.Г.Климовицький, О.Т.Дорохова [та ін.].Т.1 // IV з’їзд спеціалістів з соціальної медицини та організації охорони здоров’я, 23-25 жовт. 2008 р.: статті. - Житомир,2008. - С.28-31.
51.Владзимирский А.В. Опыт телеконсультирования при планировании эндопротезирования / А.В.Владзимирский, А.И.Канзюба, А.Ю.Магомедов // Эндопротезирование в России: Всерос.монотематический сб.науч.стат., Вып.1-Казань-СПб.: АБАК, 2005.-С.18-22.
52.Владзимирский А.В. Стандартизация и эффективность телемедицины при планировании эндопротезирования тазобедренного сустава / Владзимирский А.В., Канзюба А.М. // Эндопротезирование в России: Всерос.монотематический сб.науч.стат., Вып.4.-Казань-СПб.:Центр оперативной печати, 2008.-С.15-21.
53.Владзимирский А.В. Первый положительный опыт использования ургентного синхронного телеконсультирования в травматологии / Владзимирский А.В., Климовицкий В.Г., Калиновский Д.К. [та ін.]. Т.1 // Bulletin of International Scientific Surgical Association.-2006.- №2.-Р.24-26.
54. Владзимирський А.В. Розробка єдиної методології телемедичного консультування в травматології та ортопедії / Владзимирський А.В. // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2008.-Т.6,№3.-С.343-344.
55.Владзимирський А.В. Використання телеконсультування для лікування політравми / А.В.Владзимирський // Вісник Харківського національного університету ім.Каразіна.-Випуск 8: Медицина.-№617.-С.75-76.
56.Владзимирский А.В. Результаты 6-летней работы на Orthoforum эффективность телеконсультаций / А.В.Владзимирский // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: Всерос.юбил. науч.-практ.конф., 10-11 окт. 2008 г.: тез.докл.-М.:2008.-С.23.
57.Владзимирский А.В. Использование VOIP для телемедицинских консультаций в травматологии и ортопедии / А.В.Владзимирский // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: Всерос.юбил. науч.-практ.конф., 10-11 окт. 2008 г.: тез.докл.-М.:2008.-С.23.
58.Владзимирский А.В. Телемедицина в лечении повреждений таза клиническая эффективность / А.В.Владзимирский // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: Всерос.юбил. науч.-практ.конф., 10-11 окт. 2008 г.: тез.докл.-М.:2008.-С.22-23.
59.Владзимирский А.В. Надежность шкалы определения релевантности для оценки телемедицинских консультаций пациентов ортопедо-травматологического профиля / А.В.Владзимирский // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2008.-Т.6,№1.-С.97-98.
60.Владзимирский А.В. Использование телемедицины для принятия решений в реконструктивно-восстановительной ортопедической хирургии / А.В.Владзимирский // Стандартизация методов лечения в пластической и реконструктивной хирургии: II Всеукр. науч.-практ. конф., 2-3 февр. 2006 г.: сб.тез.-К.,2006.-С.14-15.
61.Владзимирский А.В. Телеконсультирование в лечении и профилактике осложнений политравмы / А.В.Владзимирский // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Всерос. науч.-практ. конф., 6-7 дек. 2005 г.: тез.докл.-М.,2005.-С.74-75.
62.Владзимирский А.В. Опыт работы отдела информатики и телемедицины Донецкого НИИ травматологии и ортопедии / А.В.Владзимирский // Мобильные телемедицинские комплексы. Домашняя телемедицина: науч.-практ. конф., 23-25 мая 2005 г.: сб.науч.-практ.матер.-Ростов-на-Дону, 2005.-С.209-210.
63.Владзимирский А.В. Релевантность телемедицинской консультации / А.В.Владзимирский, А.Н.Челноков // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2006.-Т.4,№1.-С.99-100.
64.Владзимирский А.В. Опыт и результаты использования телемедицины в клинической практике / А.В.Владзимирский, Д.К.Калиновський // Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья: междунар.конф., посв. 50-летию мед.кибернет.информ. в России, 25-26 окт. 2005 г: сб.тез.-М.,2005.-С.185-186.
65.Владзимирский А.В., Ряскова О.И. Возможности телеконсультирования в лечении врожденных пороков развития / А.В.Владзимирский, О.И.Ряскова // Информационные технологии и кибернетика на службе здравоохранения: III междунар. науч.-практ. конф., 2-3 июл. 2005 г.: сб.докл.-Днепропетровск, 2005.-С.11-12.
66. Владзимирський А.В. «Санавіація» vs Телемедицина порівняння анатомо-функціональних результатів у пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю / А.В.Владзимирский // Україна. Здоров’я нації.-1-2(9-10).-2009.-С.125-130.
67.Владзимирский А.В. Первый опыт использования мобильных телемедицинских комплексов для телеконсультирования / А.В.Владзимирский, Д.К.Калиновский, В.Ф.Долгер // Мобильные телемедицинские комплексы. Домашняя телемедицина: науч.-практ. конф., 23-25 мая 2005 г.: сб.науч.-практ.матер.-Ростов-на-Дону, 2005.-С.71-73.
68.Власов В.В. Эффективность диагностических исследований / Владимир Владимирович Власов.-М.«Медицина»,1988.- 245 с.
69.Гайдышев И.П. Возможности оцифровки изображений для телемедицины / И.П.Гайдышев // Гений ортопедии. -2005.- №3. С.102-105.
70. Гайко Г.В. Теоретічні та практичні аспекти травматизму в Україні / Г.В.Гайко, А.Н.Костюк // Травма.-2003.-Т.4, №6.-С. 603-607.
71. Гайко Г.В. Проблема травматизму в Україні та шляхи його вирішення / Г.В.Гайко, А.В.Калашніков, С.М.Беседінський //Травма.-2002.-Т.3,№1.-С.3-7.
72.Герасимов Б.М. Оценка эффективности применения систем поддержки принятия решений / Б.М.Герасимов, А.Г.Оксиюк, Н.К.Гулак // Системы поддержки принятия решений. Теория и практика: науч.-практ.конф., 5 июн. 2006 г.: статті.-К.,2006.-С.25-27.
73. Гризик А.И. Очень кратко об электронной истории болезни / А.И.Гризик // Врач и информационные технологии.-2005.-№1.-С.60-61.
74.Гулиев Я.И. Мобильные электронные медицинские карты / Я.И.Гулиев, Д.В.Белышев, Д.Е.Куликов // Врач и информационные технологии. - 2007. - №3. - С. 33-37.
75.Добрянський Д. Аналіз роботи щодо впровадження телемедичних технологій за 2006 рік [Електронний ресурс].- К.,2006.-1 електрон.опт.диск (CD-ROM);12 см. - Систем, вимоги: Pentium-266 ; 32 Mb RAM ; CD-ROM Windows 98/2000/NT/XP. Назва з титул. екрану.
76.Дорохова Е.Т. Правовое обеспечение телемедицинской деятельности в Украине / Е.Т.Дорохова, А.Г.Стельмашонок // Укр.ж.телемед.мед.телемат.-2003.-Т.1,№1.-С.13-20.
77.Дроздов Д.В. Современные системы дистанционного анализа ЭКГ: от разработок к внедрению [Електронний ресурс] / Д.В.Дроздов-К.,2007.- Режим доступу: http://telecardio.com.ua.
78.Калиновский Д.К. Телеконсультирование в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии / Д.К.Калиновский // Укр.ж.телемед.мед.телемат.- 2005.-Т.3,№2.-С.148-156.
79.Калиновский Д.К. Перспективы применения цифровых компьютерных технологий и телемедицины в челюстно-лицевой хирургии / Д.К.Калиновский, И.Н.Матрос-Таранец, Т.Н.Хахелева // Укр.ж.телемед.мед.телемат.- 2004.-Т.2, №1.-С.88-93.
80.Камаев И.А. Телемедицина: клинические, организационные, правовые, технологические, экономические аспекты / И.А.Камаев, В.М.Леванов, Д.В.Сергеев-Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2001.- 100 с.
81.