ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Краткое описание

УКРАИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ ИНВАЛИДНОСТИ

На правах рукописи

Бойко Игорь Васильевич

УДК 616.727.3-001.513-08

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ
ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

14.01.21 травматология и ортопедия

Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Научный консультант
Науменко Леонид Юрьевич
доктор медицинских наук, профессор,
Лауреат Государственной премии Украины

Днепропетровск-2009

СОДЕРЖАНИЕ

Перечень условных сокращений

6

Введение

7

Раздел 1 Современные возможности хирургического лечения больных с застарелыми повреждениями локтевого сустава (аналитический обзор литературы)

17

1.1. Анатомо-функциональные особенности локтевого сустава

17

1.2. Характеристика повреждений локтевого сустава

24

1.3. Методы хирургического лечения больных с контрактурами локтевого сустава

35

1.4. Методы хирургического лечения больных с нестабильностью локтевого сустава

54

Раздел 2 Материал и методы исследования

63

2.1. Классификационные системы для оценки тяжести и функциональных нарушений вследствие травм локтевого сустава

63

2.2. Общая характеристика клинических наблюдений

65

2.3. Клинико-экспертное исследование пациента с последствиями повреждений локтевого сустава

68

2.4. Исследование периферического кровообращения пациентов с последствиями повреждений локтевого сустава

79

2.5. Электронейромиография верхних конечностей у больных с последствиями повреждений локтевого сустава

81

2.6. Рентгенологическое и рентгенантропометрическое исследования локтевого сустава

82

2.7. Математическое трехмерное моделирование системы «кость-аппарат внешней фиксации» для изучения биомеханических ообенностей локтевого сустава

83

Раздел 3 Математическое моделирование биомеханических характеристик локтевого сустава в условиях дистракционного артролиза в аппаратах внешней фиксации

85

3.1. К вопросу определения сгибательно-разгибательной оси локтевого сустава

85

3.2. Трехмерное математическое моделирование локтевого сустава

89

3.2.1. Конечно-элементная модель локтевого сустава

97

3.3. Трехмерное математическое моделирование напряжено-деформированного состояния системы «кость-аппарат внешней фиксации»

104

3.3.1. Моделирование напряженно-деформированного состояния системы «кость-аппарат внешней фиксации» в аппарате Илизарова с одноосным шарниром

106

3.3.2. Моделирование напряженно-деформированного состояния системы «кость-аппарат внешней фиксации» в аппарате Илизарова с разработанным шаровым шарниром

108

3.3.3. Моделирование напряженно-деформированного состояния «кость-аппарат внешней фиксации OrthoFix»

111

3.3.4. Сравнительный анализ напряженно-деформированного состояния различных систем «кость-аппарат внешней фиксации»

116

3.3.5. Моделирование напряженно-деформированного состояния «кость-одноплоскостной аппарат внешней фиксации с разработанным шаровым шарниром»

122

3.3.6. Сравнительный анализ напряженно-деформированного состояния различных систем «кость - одноплоскостной аппарат внешней фиксации»

125

Раздел 4 Методы хирургического лечения больных с последствиями травм локтевого сустава

130

4.1. Дистракционный артролиз при контрактурах и анкилозах локтевого сустава в условиях применения стандартных и модифицированных аппаратов внешней фиксации

130

4.1.1. Дистракционный артролиз локтевого сустава при помощи стандартного аппарата Илизарова

130

4.1.2. Дистракционный артролиз локтевого сустава при помощи аппарата внешней фиксации и разработанного шарового шарнира

141

4.2. Лечение заднелатеральной нестабильности локтевого сустава с помощью аппарата внешней фиксации

157

4.3. Эндопротезирование головки лучевой кости имплантатом оригинальной конструкции у больных с заднелатеральной нестабильностью локтевого сустава

160

4.4. Послеоперационная реабилитация больных

165

Раздел 5 Результаты медицинской реабилитации больных с последствиями повреждений локтевого сустава

186

5.1. Оценка эффективности реабилитации больных после реконструктивно-восстановительных операций на локтевом суставе

186

5.2. Изменение показателей периферического кровообращения до и после реконструктивно-восстановительных операций на локтевом суставе

206

Раздел 6 Медико-социальная экспертиза больных с последствиями травм локтевого сустава

215

6.1. Общая медико-социальная характеристика инвалидности вследствие травм

215

6.2. Медико-социальная характеристика инвалидности вследствие травм костей, образовывающих локтевой сустав

218

6.3. Усовершенствование медико-социальной экспертизы больных с последствиями травм локтевого сустава

231

Выводы

245

Список литературы

251

Приложение А

289

Приложение Б

292

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЛО

-

локтевой отросток

ДОПК

-

дистальный отдел плечевой кости

ПК

-

плечевая кость

ЛС

-

локтевой сустав

ГЛК

-

головка лучевой кости

ШЛК

-

шейка лучевой кости

ГО

-

гетеротопическая оссификация

ВО

-

венечный отросток

ПОКП

-

проксимальный отдел костей предплечья

ДА

-

дистракционный артролиз

ТЭЛС

-

тотальное эндопротезирование локтевого сустава

МСЭК

-

медико-социальная экспертная комиссия

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Повреждения суставов верхней конечности в структуре травм опорно-двигательной системы составляют 58,4%, а повреждения локтевого сустава составляют от 17,8% до 24,5% [40, 45, 48, 51, 76]. Несмотря на значительное количество разнообразных методов лечения данной патологии, все еще остается высоким удельный вес неблагоприятных результатов 15%-40%, и больные признаются инвалидами в 18-20% случаев [73, 76, 78-86]. Наибольшие трудности при лечении травм локтевого сустава возникают при комплексном повреждении всех костей, составляющих локтевой сустав. Такие повреждения характеризуются высокой степенью нестабильности, склонностью к рецидиву деформации, сложностью фиксации и стабилизации фрагментов, а также ранним развитием тугоподвижности сустава, появлением гетеротопической оссификации [154, 165, 168, 170]. Проблемы, которые возникают при лечении последствий повреждений локтевого сустава далеки от окончательного решения и во многом обусловлены анатомической сложностью строения этого сустава. Основной целью мероприятий медицинской реабилитации у больных с последствиями повреждений локтевого сустава является, прежде всего, восстановление движений [100,102,106,107,110].
Согласно данным [40, 51, 110, 154, 170] известно, что положительные результаты достигаются при лечении контрактур локтевого сустава в 47%-86% при первичном типе повреждения А и В (согласно классификации АО/ASIF), а после оскольчатых внутрисуставных переломов и переломо-вывихов типа С в 35%-55%. Значительную роль играет срок, прошедший после травмы. Если прошло не более 3 месяцев до реконструктивной операции после травмы локтевого сустава, то количество положительных результатов, по данным разных авторов, составляет 55%-86%, в сравнении с 30% положительных результатов у пациентов, у которых после травмы прошло 10 месяцев и более [154, 165,170]. Весьма осложняет медицинскую реабилитацию больных с контрактурами локтевого сустава развитие гетеротопической оссификации. Прогноз развития и рецидива ГО в параартикулярных мягких тканях локтевого сустава связан с тяжестью травмы локтевого сустава (как первичной, так и операционной), что также является полностью не изученной проблемой [154, 165, 170].
Другой серьезной и до конца не решенной проблемой после травм локтевого сустава является развитие его нестабильности, которая чаще всего развивается после переломовывихов. Использование различных реконструктивных оперативных вмешательств на связочном аппарате в этих случаях приводит к положительному результату в 65-72%. Особенно большой удельный вес неблагоприятных результатов (28-35%) наблюдается в случаях сложных переломовывихов локтевого сустава [276, 278, 280].
Альтернативным методом лечения как тугоподвижности, так и нестабильности локтевого сустава является применение шарнирных аппаратов внешней фиксации. Их использование позволяет получить пассивные и активные движения в локтевом суставе с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей [100,102,111,296]. Однако, на сегодняшний день нет единого мнения о том, какой тип аппарата внешней фиксации использовать, а также не решен вопрос о необходимости проведения осевой спицы через дистальный метаэпифиз плечевой кости. Остаются также противоречивыми данные в отношении отдаленных результатов лечения с помощью аппаратов внешней фиксации [100,110,128].
Медицинская реабилитация больных с последствиями повреждений локтевого сустава должна быть комплексной и предусматривать индивидуальность подходов, непрерывность и этапность ее выполнения. В настоящее время в литературе комплексные медико-реабилитационные мероприятия у больных с последствиями травм локтевого сустава освещены лишь частично, что также нуждается в дальнейшей разработке [366-373]. Критерии медико-социальной экспертизы также не отвечают современному уровню требований, предъявляемых законодательными актами МСЭК и возможностям применения современных оперативных и консервативных мероприятий медицинской реабилитации таких больных.
В этой связи, дальнейшее усовершенствование и разработка новых методов медицинской реабилитации и дальнейшее развитие усовершенствованных подходов проведения медико-социальной экспертизы при последствиях травм локтевого сустава является актуальной научной и социально-значимой проблемой патологии опорно-двигательной системы.
Связь работы с научными темами. Разработка и совершенствование рациональных методов хирургического лечения, а также вопросов медико-социальной экспертизы больных с последствиями травм локтевого сустава является одним из направлений научно-исследовательской работы отдела реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний опорно-двигательной системы УкрГосНИИМСПИ МЗ Украины (шифр ВН69.IH.07 «Критерії інвалідності та медична реабілітація хворих з наслідками ушкоджень ліктьового суглоба та суглобів зап’ястка і пальців кисті», № госрегистрации 0107U001446). Автором запланирована и осуществлена программа биомеханических исследований локтевого сустава путем математического моделирования. Разработан и апробирован в клинической практике модифицированный шарнир для дистракционного артролиза локтевого сустава, с помощью которого разработана новая методика оперативного лечения контрактур локтевого сустава. Разработана и внедрена методика дистракционного артролиза локтевого сустава без использования осевой спицы. Автором выполнены оперативные вмешательства у всех больных и проанализированы результаты лечения. На основе концептуально-теоретических разработок предложена новая терминология и система оценки последствий повреждений локтевого сустава в практике медико-социальной экспертизы, а также новые методы проведения медицинской реабилитации, которые включены в типовые программы.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с последствиями повреждений локтевого сустава на основе теоретического обоснования современных способов дистракционного остеосинтеза, разработки системы хирургического лечения и медико-экспертных мероприятий у данной категории пациентов.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру последствий повреждений локтевого сустава, развития осложнений и неблагоприятных результатов, определить причины временной и стойкой утраты трудоспособности.
2. Разработать математическую модель локтевого сустава и на основании анализа структурно-функциональных соотношений изучить биомеханические характеристики системы «кость-аппарат внешней фиксации» в условиях дистракционного артролиза при использовании аппаратов внешней фиксации различных модификаций.
3. На основании концептуальной математической модели «кость-аппарат внешней фиксации» разработать биомеханически обоснованную конструкцию внешней фиксации для восстановления функции локтевого сустава и определить особенности ее применения при различных видах последствий повреждений локтевого сустава.
4. Провести сравнительный анализ хирургического лечение больных с последствиями травм локтевого сустава с использованием традиционных и разработанных методов.
5. Провести оценку анатомических и функциональных изменений в локтевом суставе и верхней конечности до и после выполнения оперативных вмешательств с использованием разичных видов артролиза.
6. Изучить особенности макро- и микроциркуляторных нарушений кровообращения и нарушений нервной проводимости у больных с последствиями повреждений локтевого сустава.
7. Оценить эффективность медицинской реабилитации больных и инвалидов в различных группах клинических наблюдений.
8. Разработать систему оценки ограничений жизнедеятельности для использования в практике медико-социальной экспертизы и индивидуальные программы реабилитации у больных с последствиями повреждений локтевого сустава.
Объект исследования: хирургическое лечение и медико-социальная экспертиза больных с последствиями травм локтевого сустава, процесс биомеханического взаимодействия аппаратов внешней фиксации и локтевого сустава.
Предмет исследования: биомеханическая трехмерная модель локтевого сустава, биомеханические трехмерные модели «кость-аппарат внешней фиксации», шарнирные аппараты внешней фиксации, больной с последствиями травм локтевого сустава, основные показатели и причины инвалидности с последствиями травм локтевого сустава, анатомические и функциональные результаты реабилитационных мероприятий у больных с последствиями травм локтевого сустава.
Методы исследования. Биомеханический метод: выполнено исследование функционирования неповрежденного локтевого сустава при помощи трехмерного математического моделирования в среде AutoCad 2006 на основе макрофотографий поперечных распилов замороженного тела умершего здорового мужчины (с шагом 1 мм), любезно и безвозмездно предоставленных компанией Visible Human, USA, а также исследование поведения различных трехмерных систем «кость-аппарат внешней фиксации» в программной среде ANSYS. Рентгенологический метод: проведен анализ рентгенограмм для определения степени выраженности дегенеративно-дистрофических изменений локтевого сустава, а также описания других рентгенантропометрических признаков. Клинический метод: проведен анализ результатов применения различных методов медицинской реабилитации у 133 больных с последствиями травм локтевого сустава. Физиофункциональные методы исследования: для объективизации интенсивности кровообращения на уровне микро- и макроциркуляторных систем в программу исследований были включены капилляроскопия (КС), и реовазография (РВГ) верхних конечностей. Для определения наличия и степени поражения длинных нервов верхних конечностей вследствие посттравматической контрактуры локтевого сустава, а также обеспечения объективного контроля эффективности оперативного лечения использовались данные электронейромиографического (ЭНМГ) исследования. Термографическое обследование проводили с помощью цветного быстродействующего термографа ТВЦ-01 «Радуга» с компьютерным комплексом. Статистический методы исследования применяемые для малых выборок: описательная статистика, коэффициент корреляции Спирмена, двухвыборочный t-тест.
Научная новизна полученных результатов.
Впервые на основе компьютерного моделирования макрофотографий поперечных распилов верхней конечности создана трехмерная математическая модель локтевого сустава, которая позволила описать закономерности изменения продольной и сагиттальной осей плечевой и локтевой костей в зависимости от угла сгибания/разгибания.
Впервые на основе трехмерной математической модели локтевого сустава создана его конечно-элементная модель, которая позволила рассчитать напряжения в различных участках сустава при движении и при использовании различных вариантов дистракционного артролиза.
Установлено, что первичная инвалидность вследствие травм локтевого сустава в структуре травм опорно-двигательной системы составляет 5,8-6,2% и обусловлена в 59,6% развитием контрактур, в 8,3% - возникновением осевых деформаций, в 9,1% - дисконгруэнтностью суставных поверхностей и в 3,3% миграцией имплантатов.
Впервые на основе создания трехмерных математических моделей «кость-аппарат внешней фиксации» и анализа напряжений, которые возникают при различных углах сгибания/разгибания в локтевом суставе, обоснованы наиболее оптимальные условия для проведения дистракционного артролиза, что позволило разработать и биомеханически обосновать конструкцию модифицированного сложного шарнира для аппарата внешней фиксации.
Впервые установлено, что при использовании дистракционного артролиза существует сильная прямая корреляционная зависимость между тяжестью повреждения и приростом функции локтевого сустава (r=0,904976, Р=0,05).
Впервые на основе анализа клинического материала разработаны новые индивидуальные программы медицинской реабилитации, которые предусматривают использование системы дистракционного артролиза с использованием модифицированного шарнира и соответствующих схем активации функции локтевого сустава, что обусловило значительное повышение эффективности лечения, а также качества жизни больных с последствиями травм локтевого сустава.
Результатами капилляроскопии, реовазографии доказано, что вследствие посттравматических изменений в области локтевого сустава развиваются микро- и макроциркуляторные нарушения по спастическому или спастико-атоническому типу, которые значительно улучшаются при ранней активации движений при использовании дистракционного артролиза.
Впервые на основе предложенных критериев реабилитационного потенциала при проведении медико-социальной экспертизы больных с последствиями травм локтевого сустава разработана экспертная тактика у данной категории больных.
Практическая значимость работы. В систему МСЭ МЗ Украины внедрена система оценки ограничения жизнедеятельности и реабилитационного потенциала для определения качества жизни больных с последствиями повреждений локтевого сустава; внедрены индивидуальные типовые программы реабилитации в систему МСЭ и профильных лечебных учреждений Украины.
В работу лечебно-профилактических учреждений внедрен новый биомеханически обоснованный метод дистракционного артролиза локтевого сустава с использованием нового модифицированного шарового шарнира, позволяющий обеспечить максимальное восстановление движений в локтевом суставе и повысить качество жизни у большинства пациентов.
На основе анализа причин неблагоприятных исходов лечения травм локтевого сустава и инвалидности вследствие данной патологии разработана система оценки тяжести анатомо-функциональных повреждений верхней конечности для использования в практике медико-социальной экспертизы, что позволяет упростить вынесение адекватного решения врачами-экспертами МСЭК относительно ограничения их жизнедеятельности, клинического и трудового прогноза, а также создания плана и проведения индивидуальных реабилитационных мероприятий. Разработанная система оценки тяжести анатомо-функциональных повреждений и система проведения реабилитационных мероприятий у больных с последствиями травм локтевого сустава внедрены во все областные и районные МСЭК Украины и реабилитационные отделения Украины.
Личный вклад автора. Автором лично сформулированы концептуально-теоретические направления работы, сформулированы цель и задачи, разработаны программа и дизайн исследования, предложена идея создания трехмерной модели локтевого сустава, проведены клинико-рентгенологические и рентгенантропометрические исследования. Биомеханическое исследование: предложена идея и разработан сложный шарнир для аппарата внешней фиксации, позволяющий максимально полно обеспечить реализацию концепции дистракционного артролиза; совместно с инженером лаборатории НПО «Турбоатом» О.С.Раджабовым разработана трехмерная модель локтевого сустава, изучены процессы, возникающие в различных системах «кость-аппарат внешней фиксации». Автор лично разработал систему оценки последствий повреждений локтевого сустава в практике медико-социальной экспертизы, а также новые индивидуальные программы медицинской реабилитации. Автором выполнены все оперативные вмешательства и проведен анализ результатов лечения 133 больных с последствиями травм локтевого сустава.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования докладывались на съездах и конференциях: V конгресс российского артроскопического общества (Санкт-Петербург, 2003); Десятый юбилейный российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005); міжнародна конференція з актуальних проблем артрології та вертебрології, присвячена 100-річчю ДУ «Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка» (Харків, 2007); II Польско-Украинская научная конференция (Люблин, 2007); науково-практична конференція з міжнародною участю «Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків» (Киев, 2007); міжнародна науково-практична конференція пам’яті академіка НАН України В.М.Моссаковського «Актуальні проблеми механіки суцільного середовища і міцності конструкцій» (Дніпропетровськ, 2007); регіональна організаційно-методична конференція «Проблемні питання лікування захворювань та пошкоджень кисті в сучасних умовах» (Дніпропетровськ, 2007); науково-практична конференція «Сучасні аспекти медико-соціальної експертизи, реабілітації хворих та післядипломної підготовки лікарів» (Дніпропетровськ, 2004); науково-практична конференція з міжнародною участю «Інноваційні діагностичні технології в медико-соціальній експертизі і реабілітації інвалідів» (Дніпропетровськ, 2005); ювілейна науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи, профілактики, інвалідності та реабілітації інвалідів» (Дніпропетровськ, 2006); всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні проблеми діагностики та лікування ушкоджень та захворювань плечового та ліктьового суглобів» (Київ, 2005); науково-практичній конференції «Медико-соціальна експертиза та реабілітація хворих внаслідок травм та захворювань опорно-рухового апарату» (Дніпропетровськ, 2008).

Публикации по материалам диссертации: основные результаты диссертационной работы опубликованы в 47 научных работах, из них 1 монография, 22 статьи в научных изданиях, сертифицированных ВАК Украины, 3 методических пособия, 3 методических рекомендации, 6 патентов Украины, 12 работ в материалах съездов и конференций.

Список литературы

ВЫВОДЫ

На основании применения разработанных и усовершенствованных методов хирургического лечения последствий повреждений локтевого сустава с учетом тяжести и типа первичных повреждений решена актуальная проблема травматологии и ортопедии улучшение результатов хирургического лечения больных с последствиями травм локтевого сустава.
1) Первичная инвалидность вследствие последствий травм локтевого сустава в структуре травм опорно-двигательной системы за период 2001-2005 гг. составила 5,8%-6,2%. Ограничение функции верхней конечности и локтевого сустава после травм обусловлено, прежде всего, развитием контрактур в 59,6%, а также вследствие неустраненной деформации оси (в 8,3%), дисконгруэнтностью суставных поверхностей (9,1%), миграцией имплантатов (3,3%). Развитие хронического остеомиелита (3,4%), ложных суставов (16,3%) также приводит к существенной потере функции верхней конечности и удлинению сроков медицинской реабилитации. Неадекватный остеосинтез накостными пластинами в 43% случаев, спицами Киршнера в 11%, ЧКОС аппаратом Илизарова в 7% и у 39% пациентов после консервативного лечения привели пациентов к инвалидности. Установлена сильная и достоверная корреляционная связь между степенью тяжести первичной травмы и функции локтевого сустава в обеих группах наблюдения (I группа наблюдения r=- 0,97914, p<0,05, II группа наблюдения r=-0,95966, p<0,05), т.е чем больше тяжесть повреждения локтевого сустава, тем больше утрата функции.
2) С помощью разработанной трехмерной математической модели локтевого сустава уточнены представления о пространственной ориентации суставных поверхностей костей, образующих локтевой сустав при различных углах сгибания/разгибания, а именно доказано что сгибательная ось локтевого сустава не имеет фиксированной оси в трех плоскостях.
3) Изучены напряжения, возникающие в различных участках системы «кость-аппарат внешней фиксации», что позволило установить преимущества аппаратов внешней фиксации для дистракционного артролиза локтевого сустава компании «OrthoFix» и модифицированного нами аппарата для одноплоскостной фиксации с использованием разработанного сложного шарового шарнира, которые при прочих равных условиях, вызывают одинаковые силовые воздействия на фиксируемые кости, и, как следствие, - одинаковый уровень напряжений в них (как в локтевой, так и в плечевой костях соответственно). Максимальный уровень полученных напряжений при разгибании в локтевом суставе зафиксированного предплечья с использованием аппарата внешней фиксации с разработанным сложным шаровым шарнирном, для моделируемых костей не превышает величины 7 МПа, т.е. напряжения, в значительной степени меньшие, нежели те, которые были получены в аналогичных расчетах с использованием аппарата Илизарова стандартной конструкции. При проведении дистракционного артролиза использование как осевой спицы, так и простых одноплоскостных шарниров для мобилизации движений в локтевом суставе приводит к нарастанию напряжений 50-1600 МПа в различных участках системы, что на порядки больше, чем в одноплоскостных вариантов шарниров.
4) Разработанная методика дистракционного артролиза при лечении больных с последствиями травм локтевого сустава с использованием шарового шарнира, позволяет обеспечить более физиологические нагрузки в локтевом суставе, сократить время оперативного вмешательства, интраоперационную травму, а также уменьшить габариты аппарата по сравнению с использованием стандартного аппарата Илизарова.
5) Проведенная оценка анатомических и функциональных изменений свидетельствует, что у 8% больных с последствиями повреждений локтевого сустава наблюдалась травматическая нейропатия локтевого нерва, что подтверждается данными электронейромиографического исследования в виде блока проведения на уровне кубитального канала, снижением скорости проведения по двигательным аксонам, увеличением резидуальной латентности. Сравнительная оценка параметров ЭМГ-исследования указывает на более эффективные результаты восстановления функции пораженного нерва при использовании аппаратов внешней фиксации по сравнению с использованием гипсовой повязки.
6) Сопоставление данных капилляроскопии, реовазографии позволяет установить, что посттравматические поражения в области локтевого сустава обусловливают развитие микро - и макроциркуляторных нарушений на стороне повреждения, преимущественно по спастическому или по спастико-атоническому типу с преобладанием спастического компонента; функциональные и морфологические показатели состояния макро- и микрососудов улучшаются при ранней мобилизации движений с использование дистракционного артролиза по сравнению с открытым артролизом и фиксацией гипсовыми повязками.
7) Установлено, что после проведения хирургического лечения средние показатели функции локтевого сустава у больных после применения традиционных методов лечения в первой группе наблюдения выросли на 20-30 баллов, при этом наименьший прирост функции отмечался в больных с I ст. тяжести (20,0±3,1 баллов) и наибольший у больных с тяжелыми повреждениями (30,3±5,4 баллов). У больных второй группы с использованием предлагаемых технологий хирургического лечения последствий травм локтевого сустава прирост функции в среднем составил 43,4±4,1 балла. Сравнительная оценка полученных результатов у больных первой и второй группы показала значительный достоверный прирост функции локтевого сустава у пациентов второй группы с тяжестью повреждения Ш-IV ст. При уровне α=0,05, критерий Стьюдента для средних t=-16,6, (tкр=3,18, Р=0,000515175). При оценке связи прироста функции с тяжестью повреждения установлена сильная положительная связь, т.е. чем сильнее тяжесть повреждения, тем больше прирост функции (коэффициент корреляции r=0,964486 для первой группы и r=0,904976 для второй группы наблюдения, Р=0,05).
8) Применение традиционных методов лечения посттравматических контрактур локтевого сустава в виде открытого артролиза и последующих этапных гипсовых повязок, физиотерапии и лечебной физкультуры позволяет достичь положительных результатов в 53,9% случаев. Использование для дистракционного артролиза стандартного аппарата Илизарова позволяет достичь положительных результатов у 82,8% больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава. Применение разработанного сложного шарового шарнира при дистракционном артролизе и алгоритма послеоперационной реабилитации для лечения посттравматических контрактур локтевого сустава позволяет получить положительные функциональные результаты у большинства пациентов (83,3%) и может рассматриваться как базовый метод в индивидуальных программах медицинской реабилитации. Лечение хронической заднелатеральной нестабильности локтевого сустава после сложных переломовывихов локтевого с помощью аппарата Илизарова позволяет восстановить движения в пределах необходимого физиологического объема и обеспечить длительную стабильность локтевого сустава у всех пациентов.
9) Разработанная система оценки функции локтевого сустава, медико-экспертная тактика и индивидуальные программы медицинской реабилитации при проведении медико-социальной экспертизы у больных с последствиями травм локтевого сустава с применением дистракционного артролиза позволяют максимально восстановить функцию поврежденной верхней конечности с учетом реабилитационного потенциала пациента. Реализация индивидуальных программ реабилитации в группе наблюдений обеспечили условия для снятия II группы инвалидности во всех случаях; у инвалидов III группы в 23 случаях (82%), что позволило снизить общий уровень инвалидности на 21%.

Практические рекомендации.
Несвоевременно проведенное адекватное лечение локтевого сустава при его повреждении приводит к резкому ограничению его движений. Одним из возможных путей решения этой проблемы является использование дистракционного артролиза (ДА). ДА локтевого сустава с использованием шарнирного аппарата в нашей модификации позволяет получить хорошие результаты у большинства больных.
На наш взгляд возможность осуществления пассивных движений максимально приближенных к нормальным с одновременной дистракцией сустава до 1 см является основными факторами, которые определяют успех лечения. Дистракционный артролиз с использованием стандартного аппарата Илизарова при наличии внутрисуставного перелома обеспечивает возможность осуществления анатомической репозиции и ригидной фиксации с ранней мобилизацией движений. При интактных суставных поверхностях и повреждении только мягкотканных структур дистракціионный артролиз стержневым одноплоскостным аппаратом обеспечивает ранние движения при сохранении конгруэнтности суставных поверхностей.
Оптимальное время для выполнения артроліза ЛС все-таки остается до конца не ясным. В случае долгосрочно существующей контрактуры локтевого сустава изменения, которые происходят в мягких тканях, особенно в мышцах, менее обратимые. Однако всвязи с многообразием повреждений в области ЛС и сложности понимания процессов, которые происходят в мягких тканях вокруг ЛС, мы считаем, что четкий, стандартизированный подход к артролизу локтевого сустава невозможен. Да, в соответствии с нашими данными, мы не нашли зависимости между сроком, который прошел с момента прогрессирования ограничения движений ЛС, развития ГО, выполнения артролиза и функциональным результатом. Не было найдено также клинической и статистической разницы между типом контрактуры локтевого сустава и результатами лечения. Данные нашего исследования позволяют считать, что при наличии выраженной контрактуры, ГО в области ЛС, использование открытого артролиза со следующим дистракционным артролизом, позволяет обеспечить получение положительных функциональных результатов у большинства больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Seki A. Functional anatomy of the lateral collateral ligament complex of the elbow: configuration of Y and its role / A. Seki, B. Olsen, S. Jensen, et al. // J Shoulder Elbow Surg. 2002. Vol.11. P.53-59.
2. Tanaka S. Kinematics and laxity of ulnohumeral joint under valgus-varus stress / S. Tanaka, K. An, B. Morrey // J Musc Res. 1998. Vol.2. P.45-54.
3. Morrey B. Functional anatomy of the ligaments of the elbow / B. Morrey, K. An // Clin Orthop. 1985. Vol.201. P.84-90.
4. Morrey B. Passive motion of the elbow joint. / B. Morrey, E. Chao // J Bone Joint Surg (Am). 1976. Vol.58. P.501-508.
5. Dunning C. Ligamentous stabilizers against posterolateral rotatory instability of the elbow./Dunning C, Zarzour Z., Patterson S., et al.//J Bone Joint Surg (Am).- 2001. Vol.83. P.1823-1828.
6. Nestor B. Ligamentous reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow / B. Nestor, S. O’Driscoll, B. Morrey// J Bone Joint Surg (Am). 1992. Vol.74. P.1235-1241.
7. O’Driscoll S. Posterolateral rotatory instability of the elbow. / S. O’Driscoll, D. Bell, B. Morrey // J Bone Joint Surg (Am). 1991. Vol.73. P.440-446.
8. Josefsson P. Surgical versus nonsurgical treatment of ligamentous injuries following dislocation of the elbow joint: A prospective randomized study./ P.Josefsson, C. Gentz, O. Johnell, et al.// J Bone Joint Surg (Am). 1987.-Vol.69. P.605-608.
9. Josefsson P. Ligamentous injuries in dislocations of the elbow joint. / P.Josefsson, O. Johnell, B. Wendeberg //Clin Orthop. 1987. Vol.221. P. 221-225.
10.O’Driscoll S. Anatomy of the ulnar part of the lateral collateral ligament of the elbow. / S. O’Driscoll, E. Horii, B. Morrey, et al.// Clin Anat.- 1992. Vol.5. P.296-303.
11.Martin B. The annular ligament of the superior radio-ulnar joint. /B. Martin //J Anat. 1958. - Vol. 92. P.473-482.
12.Cohen M. Rotatory instability of the elbow: The anatomy and role of the lateral stabilizers. / M. Cohen, H. Hastings //J Bone Joint Surg. 1997. Vol.79. P.225-233.
13.Imatani J. Anatomic and histologic studies of lateral collateral ligament complex of the elbow joint./ J. Imatani, T. Ogura, Y. Morito, et al.// J Shoulder Elbow Surg.- 1999. Vol.8. P.625-627.
14. Hannouche D. Functional anatomy of the lateral collateral ligament complex of the elbow. / D. Hannouche, T. Bégué //Surg Radiol Anat. -1999. Vol. 21. P.187-191.
15. Olsen B. Lateral collateral ligament of the elbow joint: Anatomy and kinematics / B. Olsen, M. Vasel, J. Sojbjerg, et al.// J Shoulder Elbow Surg. 1996. Vol.5 (2 pt 1). P.103-112.
16.Olsen B. Kinematics of the lateral ligamentous constraints of the elbow joint. / B. Olsen, J. Sojbjerg, M. Dalstra, et al. //J Shoulder Elbow Surg. 1996. Vol.5. P.333-341.
17. O’Driscoll S. Surgical reconstruction of the lateral collateral ligament, in Morrey BF (ed) / S. O’Driscoll, B. Morrey // MasterTechniques in Orthopaedic Surgery: The Elbow, ed 2. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. P. 249-263.
18. Schwab G. Biomechanics of elbow instability: the role of the medial collateral ligament. / G. Schwab, J. Bennett, G. Woods, et al. // Clin Orthop. 1980. Vol. 146. P. 42-52.
19.Bottlang M. Radiographic determinants of the elbow rotation axis: experimental identification and quantitative validation. / M. Bottlang, M. O’Rourke, S. Madey, et al. //J Orthop Res. 2000. Vol.18. P.821-828.
20.Bottlang M. Assessment of Elbow Joint Kinematics in Passive Motion by Electromagnetic Motion Tracking / M. Bottlang, S. Madey, C. Steyers et al. //Journal of Orthopaedic Research. - 2000. Vol.18, N2. P.195-202.
21.Ericson A, Variation in the position and orientation of the elbow flexion axis. / A. Ericson, A. Arndt, A. Stark, et al. // J Bone Joint Surg (Br) .-2003.- Vol.85. P.538-544.
22.Brownhill J. Surgeon accuracy in the selection of the flexion-extension axis of the elbow: An in vitro study / J.Brownhill//J Shoulder Elbow Surg. 2006. -Vol.15. P.451-456.
23.Johnson J. Simulation of Elbow and Forearm Motion In Vitro Using a Load Controlled Testing Apparatus / J. Johnson, D. Rath, C. Dunning, et al. // Journal of Biomechanics. 2000. Vol.33, N5. P.635-639.
24.Dunning C. Simulated Active Control Produces Repeatable Motion Pathways of the Elbow in an In Vitro Testing System / C. Dunning, T. Duck, G. King, et al. // Journal of Biomechanics. 2001. Vol.34, N8. P.1039-1048.
25.Morrey B. A biomechanical study of normal functional elbow motion. /B. Morrey, L.Askew, K. An, et al. // J Bone Joint Surg [Am].- 1981. Vol.63-A. P.872-877.
26.Stokdijk M. Determination of the optimal elbow axis for evaluation of placement of prostheses. / M. Stokdijk, C. Meskers, H. Veeger, et al. // Clin Biomech (Bristol, Avon). 1999. Vol.14. P.177-184.
27.Gunal I. Normal range of motion of the joints of the upper extremity in male subjects with special reference to side./ I. Gunal, N. Коsе, O. Erdogan, et al. //J Bone Joint Surg. 1996. Vol. 78A. P.1401-1404.
28.An K. Muscles across the elbow joint: a biomechanical analysis. / K. An, F.Hui, B. Morrey, et al.// J Biomech. - 1981. Vol.14. P.659-669.
29.An K. Biomechanics of the elbow. / K.An, B. Morrey: In: Morrey B., editor. The elbow and its disorders. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2000. - p. 43-60.
30. Cage D. Soft tissue attachments of the ulnar coronoid process. An anatomic study with radiographic correlation. /D.Cage, R.Abrams, J. Callahan, et al. //Clin Orthop. - 1995. Vol.320. P.154-158.
31. Closkey R. The role of the coronoid process in elbow stability. A biomechanical analysis of axial loading./ R. Closkey, J. Goode, D. Kirschenbaum, et al. // J Bone Joint Surg (Am). - 2000. - Vol.82. P.1749-1753.
32.Dias R. Patterns of coronoid fractures and their treatment. / R. Dias, R. Fernandes, S. Bhattacharya // J Bone Joint Surg (Am). 2003. Vol.85. P.166-167.
33.Goel V. Contact areas in human elbow joints / V. Goel, D. Singh, V. Bijlani // J Biomech Eng. 1982. Vol.104. P.169-75.
34.King G. Kinematics and stability of the Norway elbow. A cadaveric study. /G.King, E. Itoi, F. Risung // Acta Orthop Scand . -1993. Vol.64. P.657-663.
35.Markolf K. Radioulnar load-sharing in the forearm: a study of cadavera / K. Markolf, D. Lamey, S. Yang, et al.// J Bone Joint Surg (Am). 1998. Vol.80. P.879-888.
36.Bernstein A. Elbow joint biomechanics: basic science and clinical applications./ A. Bernstein, L.Jazrawi, A.Rokito, et al. // Orthopedics. 2000. Vol.23. P. 293-301.
37.Николаев Л.П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию /Л.П. Николаев. Киев: «Государственное медицинское издательство УССР», 1947 г. I ч., 1950 г. - II ч. С.309-315.
38.Morris F. Elbow fractures in elderly patients / F. Morris // Swiss Surg. 1997. Vol. 3, № 4. P. 161167.
39.Ring D. Transolecranon fracture-dislocation of the elbow / D. Ring, J. Jupiter // J. Orthop. Trauma. 1997. Vol. 11, № 8. P. 545550.
40.Кондрашов А. Н. Вопросы лечения переломов костей, образующих локтевой сустав и профилактика возникающих осложнений / А. Н. Кондрашов, И. В. Бойко // Ортопед., травматол. и протезир. 1988. № 8. С. 2326.
41.Лобенко А. А. Наша тактика лечения около- и внутрисуставных переломов области локтевого сустава / А. А. Лобенко, А. Н. Поливода, А. М. Игнатьев и др. // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. 2000. № 1. С. 810.
42.Haidukewych G. Results of treatment of infected humeral nonunions: the Mayo Clinic experience. / G. Haidukewych, J. Sperling // Clin Orthop. 2003. Vol.414. P.25-30.
43.Лоскутов О. Є. Медична реабілітація хворих із застарілими та неправильно зрослими переломо-вивихами Монтеджа /О. Є. Лоскутов, І. В. Бойко // Мед. перспективи. 2000. Т. V. № 3. С. 6871.
44.Лоскутов О. Є. Новий підхід до лікування нестабільних ушкоджень ліктьового відростка / О. Є. Лоскутов, І. В. Бойко // Мед. перспективи. 2000. Т. V. № 4. С. 8086.
45.Mason M. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases / M. Mason // Br J Surg. 1954. Vol.42. P. 123-132.
46.O'Driscoll S. Difficult elbow fractures: pearls and pitfalls / S. O'Driscoll, J. Jupiter, M. Cohen, et al. // Instr Course Lect. 2003. Vol.52. P.113-134.
47.Regan W. Fractures of the coronoid process of the ulna. / W. Regan, B. Morrey // J Bone Joint Surg. 1989. Vol.71-A. P.1348-1354.
48.Broberg M. Results of delayed excision of the radial head after fracture. /M. Broberg, B. Morrey //J Bone Jt Surg. 1986. Vol.68-A.- P. 669-674.
49.Broberg M. Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow. /M. Broberg, B. Morrey.// Clin Orthop. 1987. Vol.216. P.109-119.
50.Ebraheim N. Internal fixation of radial neck fracture in a fracture dislocation of the elbow: a case report. / N. Ebraheim, M. Skie, J. Zeiss, et al. // Clin Orthop. 1992. Vol.276. P.187-191.
51.Josefsson P. Dislocations of the elbow and intraarticular fractures. / P. Josefsson , C. Gentz, O. Johnell, et al. // Clin Orthop.- 1989.- Vol.246. P.126-130.
52.Knirk J. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. / J. Knirk, J.Jupiter //J Bone Joint Surg [Am].- 1986.- Vol.68-A. P.647-659.
53.McKay P. Fractures of the proximal ulna olecranon and coronoid fractures /P. McKay, J. Katarincic //Hand Clin.- 2002. Vol.18. P.43-53.
54.Danziger M. Operative treatment of olecranon nonunion. / M. Danziger, W. Healy // J Orthop Trauma. 1992. Vol.6. P.290-293.
55.Gainor B. Healing rate of transverse osteotomies of the olecranon used in reconstruction of distal humerus fractures. / B. Gainor, F. Moussa, T. Schott //J South. Orthop Assoc. 1995. Vol.4. P.263-268.
56.Gartsman G. Operative treatment of olecranon fractures. Excision or open reduction with internal fixation. / G. Gartsman, T. Sculco, J. Otis. //J Bone Joint Surg (Am). - 1981. Vol.63. P. 718-721.
57.Papagelopoulos P. Treatment of nonunion of olecranon fractures./ P. Papagelopoulos, B. Morrey // J Bone Joint Surg (Br). 1994. Vol.76. P.627-635.
58. Cheng S. Treatment of the mobile, painful arthritic elbow by distraction interposition arthroplasty. /S. Cheng, B. Morrey // J Bone Joint Surg Br.- 2000.- Vol.82. P.233-238.
59.Beaty J. Elbow fractures in children and adolescents /Beaty J.//Instr Course Lect. 2003. Vol.52. P.661-665.
60.Davidson P. Radial head fracture: a potentially complex injury. /P. Davidson, J. Moseley, H. Tullos //Clin Orthop. 1993. Vol.297. P.224-230.
61.Bennett J. Unstable bony triad of the elbow /Bennett J. //J Shoulder Elbow Surg. 1996. Vol.5. P.113-115.
62.Ring D. Operative fixation of Monteggia fractures in children / D. Ring, P. Waters // J Bone Joint Surg. 1996. Vol.78. P.734-739.
63.Rodgers W. Chronic Monteggia lesions in children. Complications and results of reconstruction. / W. Rodgers, P. Waters, J. Hall // J Bone Joint Surg. 1996. - Vol.78. P.1322-1329.
64.Best T. Management of old unreduced Monteggia fracture dislocations of the elbow in children /Best T. // J Pediatr Orthop. -1994. Vol.14. P.193-199.
65.Morrey B. Valgus stability of the elbow. A definition of primary and secondary constraints. / B. Morrey, S. Tanaka, K. An. // Clin Orthop. -1991. Vol.265. P.187-195.
66.Tajima T. Treatment of long-standing dislocation of the radial head in neglected Monteggia fractures. / T. Tajima, T. Yoshizu //J Hand Surg. -1995. Vol.20. - P.91-94.
67.Edwards G. Essex-Lopresti Fracture / G. Edwards, J. Jupiter //Clin Orthop.- 1988. - Vol.234. p. 61.
68.Ozdemir H. Long-term functional results of adult intra-articular distal humeral fractures treated by open reduction and plate osteosynthesis /H. Ozdemir, M. Urguden, Y. Soyuncu, et al. // Acta Orthop Traumatol Turc. 2002.- Vol.36, N4. P.328-335.
69.Helfet D. Open reduction and internal fixation of delayed unions and nonunions of fractures of the distal part of the humerus. / D. Helfet, P. Kloen, N. Anand, et al. //J Bone Joint Surg Am. 2003. Vol.85-A, N1. P.33-40.
70.Ring D. Unstable nonunions of the distal part of the humerus. / D. Ring, L. Gulotta, J. Jupiter. // J Bone Joint Surg Am. 2003. Vol.85, N6. P.1040-1046.
71.Ring D. Open reduction and internal fixation of fractures of the radial head. / D. Ring, J. Quintero, J. Jupiter// J Bone Joint Surg Am. 2002. Vol.84, N10. P.1811-1815.
72.Ackerman G. Non-union of fractures of the distal end of the humerus /G. Ackerman, J. Jupiter. //J Bone Joint Surg (Am).- 1988. Vol.70-A. P.75-83.
73.McKee M. Reconstruction after malunion and nonunion of intra-articular fractures of the distal humerus. Methods and results in 13 adults. /M. McKee, J. Jupiter, C. Toh, et al. // J Bone Joint Surg Br. 1994. Vol.76, N4. P.614-621.
74.McKee M. Functional outcome following surgical treatment of intra-articular distal humeral fractures through a posterior approach /M. McKee, T.Wilson, L. Winston, et al. //J Bone Joint Surg (Am). - 2000 Vol.82-A. P.1701-1707.
75.Казарезов М.В. Контрактуры. / М.В.Казарезов, А.М.Королева, В.А. Головнев Новосибирск, 2002 г. 296 стр.
76.Jupiter J. The assessment and management of the stiff elbow. / J. Jupiter, S. O'Driscoll, M. Cohen // Instr Course Lect. 2003. Vol.52. P.93-111.
77.Breitfuss H. Arthrolysis of post-traumatic stiff elbow. Which factors influence the end result / H. Breitfuss, G. Muhr, K. Neumann, et al. //Unfallchirurg. 1991. Vol.94, N1. P.33-39.
78.Loew M. Contracture of the elbow joint. Etiological review and general treatment concepts /M. Loew // Orthopade. 2001. Vol.30, N9. P. 587-592.
79.Parsch D. Post-traumatic loss of function and malunion of the elbow / D. Parsch, S.Loesel, B.Lehner, et al. // Orthopade. 2001. Vol.30, N9. P.602-609.
80.Morrey B. The posttraumatic stiff elbow /Morrey B. //Clin Orthop Relat Res. 2005. Vol.431. P.2635.
81.Vardakas D. Evaluating and treating the stiff elbow. / D. Vardakas, S.Varitimidis, F. Goebel, et al. //Hand Clin. 2002. Vol.18, N1. P.77-85.
82.Bruno R. Posttraumatic elbow stiffness: evaluation and management. / R. Bruno, M. Lee, R. Strauch, et al. // J Am Acad Orthop Surg. 2002. Vol.10, N2. P.106-116.
83.Morrey B. Posttraumatic stiffness: distraction arthroplasty /Morrey B. //Orthopedics. 1992. - Vol.15, N7. P.863-869.
84.Pomianowski S. Elbow contracture: causes, management /S. Pomianowski, G. Sawicki, G. Grys // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 1999. Vol.64, N1. P.11-17.
85.Griggs S. Idiopathic adhesive capsulitis./ S. Griggs, A. Ahn, A. Green // J Bone Joint Surg. -2000. Vol.82. - 1398-1407.
86.Hotchkiss R. Elbow contracture. In: D.Green, R. Hotchkiss, W. Pederson, editors. Green’s operative hand surgery. 4th ed. New York: Churchill-Livingstone; 1999. P. 667-682.
87.Stans A. Operative treatment of elbow contracture in patients twenty-one years of age or younger. / A. Stans, N. Maritz, S. O’Driscoll, et al. // J Bone Joint Surg.- 2002. Vol.84. P.382-387.
88.Bae D. Surgical treatment of posttraumatic elbow contracture in adolescents. / D. Bae, P. Waters // J Pediatr Orthop. -2001. Vol.21. P.580-584.
89.Bain G. The dynamic elbow suspension splint. / G.Bain, J. Mehta, R. Hoptinstall //J Shoulder Elbow Surg. 1998. - Vol. 7. P.419421.
90.Morrey B. The Use of Braces. In B. Morrey (ed). The Elbow and Its Disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2000. P.123-128.
91.Schultz-Johnson K. Static progressive splinting / K. Schultz-Johnson //J Hand Ther. 2002. Vol.15. P.163178.
92.Bonutti P. Static progressive stretch to reestablish elbow range of motion. / P. Bonutti, J. Windau, B. Ables, et al. // Clin Orthop. 1994. Vol.303. P.128134.
93.Gelinas J. The effectiveness of turnbuckle splinting for elbow contractures. / J. Gelinas, K. Faber, S. Patterson, et al. //J Bone Joint Surg. 2000. Vol.82. P.7478.
94.O'Driscoll S. Continuous passive motion (CPM): theory and principles of clinical application. / S. O'Driscoll, N. Giori // J Rehabil Res Dev. 2000. Vol.37, N2. P.179-188.
95.Bain G. The dynamic elbow suspension splint. / G. Bain, J. Mehta, R. Heptinstall // J Shoulder Elbow Surg. 1998. - Vol.7, N4. P.419-421.
96.Kasparyan N. Dynamic skeletal fixation in the upper extremity. / N. Kasparyan, R. Hotchkiss // Hand Clin. 1997. Vol.13, N4. P.643-663.
97.Sojbjerg J. The stiff elbow / J. Sojbjerg //Acta Orthop Scand. 1996. Vol.67. P.626631.
98.King G. Posttraumatic elbow stiffness. / G. King, K. Faber // Orthop Clin North. 2000. Vol.31. P.129143.
99.Varitimidis S. Reconstruction of the elbow: surgeons' perspective. / S. Varitimidis, A. Plakseychuk, D. Sotereanos // Hand Ther. 1999. Vol.12, N2. P.66-72.
100. Pennig D. Distraction arthrolysis with humero-ulnar motion fixator / D. Pennig, T. Gausepohl, K. Mader, et al. // Orthopade. 2001. Vol.30, N9. P. 635-644.
101. Pennig D. Transarticular fixation with the capacity for motion in fracture dislocations of the elbow. / D. Pennig, T. Gausepohl, K. Mader // Injury. 2000. Vol.31(suppl 1). P.35-44.
102. Morrey B. Posttraumatic stiffness: distraction arthroplasty / B. Morrey //Orthopedics. 1992. - Vol.15, N7. P.863-869.
103. Cobb T. Use of distraction arthroplasty in unstable fracture dislocations of the elbow. / T. Cobb, B. Morrey // Clin Orthop. 1995. Vol.312. P.201-210.
104. Regan W. Distraction arthroplasty of the elbow. / W. Regan, C. Reilly //Hand Clin. 1993. Vol.9, N4. P.719-728.
105. Volkov M. Restoration of function in the knee and elbow with a hinge-distractor apparatus. / M.Volkov, O. Organesian //J. Bone Joint Surg. 1975. Vol.57-A. P.591-600.
106. Волков М.В. Лечение повреждений суставов и костей с помощью аппаратов авторов. / М.В. Волков, О.В. Оганесян - М.: «Медицина», 1978. 203 с.
107. Волков М.В. Восстановление формы и функции суставов и костей. / М.В. Волков, О.В. Оганесян М.: «Медицина», 1986 г. 256 стр.
108. Швед С.И. Лечение больных с переломами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза / С.И. Швед, В.И. Шевцов, Ю.М. Сысенко Курган,1997. 300 с.
109. Шевцов В.И. Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями методом чрескостного остеосинтеза. / В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко - Курган,1995. 224 с.
110. Morrey B. Post-traumatic contracture of the elbow. Operative treatment, including distraction arthroplasty. / B. Morrey // J. Bone Joint Surg. 1990. Vol.72-A. P.601-618
111. Morrey B. Distraction arthroplasty. Clinical applications. / B. Morrey // Clin. Orthop. 1993. Vol.293. P.46-54.
112. Wyrsch R. Early experience with the compass elbow hinge: a retrospective review. / R. Wyrsch, D. Weikert, J. Seiler, et al. // Procs Annual Meeting American Society for Surgery of the Hand. 1996. P. 9-11.
113. Hotchkiss R. The compass elbow hinge: surgical technique. / R. Hotchkiss. - Smith and Nephew Richards, 1996. 23 p.
114. Morrey B. External fixators of the elbow. / B. Morrey, R. Hotchkiss.- In: B. Morrey, editor. The elbow and its disorders. Philadelphia: Saunders; 2000. - P. 457-467.
115. Mader K. Arthrolysis of the elbow joint / K. Mader, D. Pennig, T. Gausepohl, et al. // Unfallchirurg. 2004. Vol.107, N5. P.403-411.
116. Lamine A. Arthrolysis of the elbow--apropos of 70 cases / A. Lamine, T. Fikry, B. Essadki, et al. // Acta Orthop Belg. 1993. Vol.59, N4. P.352-356.
117. Stans A. Operative treatment of elbow contracture in patients twenty-one years of age or younger. / A. Stans, N. Maritz, S. O'Driscoll, et al. // J Bone Joint Surg Am. 2002. Vol.84, N3. P.382-387.
118. Luppino T. Arthrolysis in the treatment of ankylosis and severe post traumatic stiffness of the elbow. / T. Luppino, A. Salsi, R. Fiocchi, et al. // Ital J Orthop Traumatol. 1992. Vol.18, N4. P.459-465.
119. Amillo S. Arthrolysis in the relief of post-traumatic stiffness of the elbow. / S. Amillo // Int Orthop. 1992. Vol.16, N2. P.188-190.
120. Heirweg S. Operative treatment of elbow stiffness: evaluation and outcome. / S. Heirweg, L. De Smet // Acta Orthop Belg. 2003. Vol.69, N1. P.18-22.
121. Boerboom A. Arthrolysis for post-traumatic stiffness of the elbow. / A. Boerboom, H. de Meyier, A. Verburg, et al. // Int Orthop. 1993. - Vol.17, N6. P.346-349.
122. Ring D. Operative release of complete ankylosis of the elbow due to heterotopic bone in patients without severe injury of the central nervous system. / D. Ring, J. Jupiter.// J Bone Joint Surg Am. 2003. Vol.85-A, N5. P.849-857.
123. O'Driscoll S. Operative treatment of elbow arthritis. / S. O'Driscoll // Curr Opin Rheumatol. 1995. Vol.7, N2. P.103-106.
124. Hahn M. Elbow arthrodesis and its alternative / M. Hahn, P.Ostermann, D. Richter, et al. // Orthopade. 1996. Vol.25, N2. P.112-120.
125. Bryan R. Extensive posterior exposure of the elbow. A triceps-sparing approach. / R. Bryan, B. Morrey // Clin Orthop. - 1982. Vol.166. P.188-192.
126. Stanley D. A surgical approach to the elbow. / D. Stanley, I. Winson // J Bone Joint Surg Br.- 1990. Vol.72. P.728-729.
127. Dowdy P. The midline posterior elbow incision. An anatomical appraisal. / P. Dowdy, G. Bain, G. King, et al.// J Bone Joint Surg Br.- 1995. Vol.77. P.696-699.
128. Patterson S. Surgical approaches to the elbow. / S. Patterson, G. Bain, J. Mehta //Clin Orthop. 2000. Vol.370. P.19-33.
129. Cohen M. Post-traumatic contracture of the elbow. Operative release using a lateral collateral ligament sparing approach. / M. Cohen, H. Hastings //J Bone Joint Surg Br. -1998. Vol.80. P.805-812.
130. Mansat P. The column procedure: a limited lateral approach for extrinsic contracture of the elbow. / P. Mansat, B. Morrey //J Bone Joint Surg Am.- 1998 Vol.80. P.1603-1615.
131. Boyd H. Surgical exposure of the ulna and proximal third of the radius through one incision. / H. Boyd //Surg Gynecol Obstet. -1940. Vol.71. P.86-88.
132. O’Driscoll S. The triceps-reflecting anconeus pedicle (TRAP) approach for distal humeral fractures and nonunions. / S. O’Driscoll //Orthop Clin North Am. -2000. Vol.31. P.91-101.
133. Pierce T. The triceps preserving approach to total elbow arthroplasty. / T. Pierce, J. Herndon //Clin Orthop. -1998. Vol.354. P.144-152.
134. Van Gorder G. Surgical approach in supracondylar T” fractures of the humerus requiring open reduction. / G. Van Gorder // J Bone Joint Surg. 1940. Vol.22. P.278-292.
135. Modabber M. Current concepts review. Reconstruction for posttraumatic conditions of the elbow joint. / M. Modabber, J. Jupiter //J Bone Joint Surg Am. 1995. Vol.77. P.1431-1446.
136. Urbaniak J. Correction of posttraumatic flexion contracture of the elbow by anterior capsulotomy. /J. Urbaniak, P. Hansen, S. Beissinger, et al.// J Bone Joint Surg Am. 1985. Vol.67. P.1160-1164.
137. Wilson P. Capsulectomy for the relief of flexion contractures of the elbow following fracture. / P. Wilson // J Bone Joint Surg. -1944. Vol.26. P.71-86.
138. Willner P. Anterior capsulectomy for contractures of the elbow. / P. Willner //J Int Coll Surg.- 1948. Vol.11. P.359-361.
139. Kraushaar B. A modified lateral approach for release of posttraumatic elbow flexion contracture. / B. Kraushaar, R. Nirschl, W. Cox //J Shoulder Elbow Surg. 1999. Vol.8. P.476-480.
140. Morrey B. Surgical treatment of