Мікрохірургічна пересадка складного васкуляризованого трансплантата малогомілкової кістки в лікуванні хворих з дефектами діафіза довгих кісток

Краткое описание

ДУ "ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ
АМН УКРАЇНИ"

Клініка мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки

На правах рукопису

Страфун Олександр Сергійович
УДК: 616.718.45/.55/.65-007.29.004.6:616.718.6-089.819.843

Мікрохірургічна пересадка складного васкуляризованого трансплантата малогомілкової кістки в лікуванні хворих з дефектами діафіза довгих кісток

14.01.21. „Травматологія та ортопедія”

Дисертаційна робота на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Науковий керівник:
кандидат медичних наук Курінний І.М.

Київ-2009

ЗМІСТ

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів...

4

Вступ

5

РОЗДІЛ 1. Сучасний стан проблеми лікування хворих з сегментарними дефектами кісток кінцівок.

12

РОЗДІЛ 2. Матеріали та методи дослідження.

55

2.1

Клінічна частина...........................................................................................

55

2.2

Експериментальна частина..........................................................................

60

РОЗДІЛ 3. Вивчення анатомії складного мікрохірургічного трансплантата малогомілкової кістки

66

3.1

Варіантна анатомія магістральних судин гомілки.

68

3.2

Судинні аномалії...

71

3.3

Дослідження варіантної анатомії шкірних перфорант малогомілкової артерії.

75

3.4

Дослідження кровопостачання головки малогомілкової кістки

85

3.5

Кровопостачання шкірного клаптя малогомілкового трансплантата

85

3.6

Вивчення кровопостачання шкіри з басейну однієї шкірної перфоранти малогомілкової артерії

89

3.7

Впровадження отриманих анатомічних результатів у клінічну практику.

93

РОЗДІЛ 4. Біомеханічне дослідження міцності малогомілкового трансплантата на прикладі відновлення діафізу великогомілкової кістки.

99

4.1

Розрахунок міцності системи великогомілкова кісткатрансплантат.

100

4.2

Скінченноелементне моделювання напружено-деформованого стану трансплантата малогомілкової кістки.

106

РОЗДІЛ 5. Пересадка малогомілкової кістки на судинній ніжці для заміщення сегментарних дефектів довгих кісток кінцівок

112

5.1

Особливості хірургічної техніки при пересадці малогомілкового васкуляризованого трансплантата...

115

5.2

Особливості заміщення сегментарних дефектів діафізів довгих кісток нижніх кінцівок.

130

5.3

Особливості заміщення сегментарних дефектів діафізів довгих кісток верхніх кінцівок

148

5.4

Помилки та ускладнення, що виникли при лікування пацієнтів з сегментарними дефектами довгих кісток кінцівок великих розмірів шляхом їх заміщення васкуляризованим трансплантатом малогомілкової кістки...

160

5.5

Динаміка рентгенологічних змін та особливості перебудови васкуляризованого трансплантата малогомілкової кістки при заміщенні сегментарних дефектів кісток кінцівок

172

5.6

Аналіз та узагальнення отриманих результатів.

188

Висновки.

193

Список літератури..

196

Додатки

221

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СИМВОЛІВ, ОДИНИЦЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ

АЗФ апарат зовнішньої фіксації
ВТМГК васкуляризований трансплантат малогомілкової кістки
ДТП дорожньо-транспортна подія (аварія)
ДУ "ІТО АМНУ" Дежавна установа «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України»
ЗВГА задня великогомілкова артерія
ІХ історія хвороби стаціонарного хворого
МГА малогомілкова артерія
МГК малогомілкова кістка
МОС металоостеосинтез
ПВГА передня великогомілкова артерія
ПКА підколінна артерія
ПХО первинна хірургічна обробка рани
СДК сегментарний дефект кістки
ФСНЕ фістул-секвестр-некректомія

ВСТУП

Актуальність теми. За статистичними даними останніх років спостерігається невпинне зростання тяжких високоенергетичних травм кінцівок, що супроводжуються утворенням дефектів довгих кісток та оточуючих м’яких тканин.
Переломи довгих кісток кінцівок складають від 48 до 70% серед усіх ушкоджень кісток; причому переломи кісток нижніх кінцівок зустрічаються в 1,8 2 рази частіше, ніж переломи кісток верхніх кінцівок [18, 33, 50, 52].
При високоенергетичних травмах (ДТП, падіння з висоти, залізнична травма) переломи діафіза виникають у 73% випадків [18]. При цьому найчастіше травмуються кістки гомілки (35%), переломи стегнової кістки складають 29 % випадків, а серед травматичних ушкоджень кісток верхніх кінцівок переломи кісток передпліччя трапляються в 1,5 рази частіше (24%) у порівнянні з переломами плечової кістки (12%) [18].
Відкриті переломи становлять 10 12% від загальної кількості переломів [23] та в 2,3% випадків супроводжуються утворенням дефектів кісток різної величини [45].
За даними Панченко М.К. [34] та David A. [71], незважаючи на застосування сучасних антибактеріальних препаратів та заходів асептики і антисептики, від 5 до 67 % відкритих переломів довгих кісток у процесі лікування ускладнюються нагноєнням і розвитком остеомієліту, при якому дефекти кісток можуть виникати до 63% випадків [25, 31]. Лікування цих пацієнтів складне та малоефективне і традиційні для травматологічної служби України методи лікування сегментарних дефектів кісток, у ряді випадків, не можна визнати задовільними. За даними деяких авторів у 96,9 % пацієнтів з сегментарними дефектами довгих кісток багатоетапне лікування не дає позитивного результату [4].
Сегментарні дефекти кісток, що утворились внаслідок ушкоджень кінцівок, патологічних процесів чи оперативного втручання є складною проблемою для лікування [4, 7, 45]. Незважаючи на значне вдосконалення класичних методик та розробку нових методів лікування, що значно розширили можливості хірургів, строки лікування хворих з сегментарними дефектами кісток залишаються тривалими, а саме лікування пов’язане зі значними технічними труднощами та великою кількістю ускладнень [101, 190].
В Україні сегментарні дефекти довгих кісток великих розмірів найчастіше намагаються усувати за допомогою кісткової ауто- або аллопластики та шляхом компресійно-дистракційного остеосинтезу [6, 41]. Ці методики, здебільшого, сприяють загоєнню сегментарних дефектів кісток, проте спричиняють низку ускладнень, які негативно впливають на кінцевий результат лікування. Окрім того, застосування вищеперерахованих методик неможливе при наявності в пацієнта супутнього дефекту м’яких тканин у травмованій зоні [69, 93, 189].
Альтернативною методикою лікування сегментарних дефектів довгих кісток є застосування васкуляризованого трансплантата малогомілкової кістки [149, 221, 238]. Малогомілкова кістка має добре кровопостачання за рахунок крупної (2,7 ± 0,8) мм малогомілкової артерії, від якої відходять як нутриційна артерія кістки та судини окістя, що спрощує виконання забору трансплантата [3]. Трансплантат з малогомілкової кістки більш адаптований до осьових навантажень (у порівнянні з такими кістковими аутотрансплантатами як ребро чи крило клубової кістки). Забір малогомілкової кістки, при правильному виконанні та ретельному післяопераційному веденні, не призводить до значних функціональних порушень на донорській гомілці [97, 128].
Після пересадки у васкуляризованому трансплантаті малогомілкової кістки зберігається ендостальний та периостальний кровообіг, і через це, на відміну від звичайних трансплантатів, остеоцити у ньому не гинуть [65]. Завдяки цьому, васкуляризований кістковий трансплантат бере активну участь у зрощенні з реципієнтною кісткою [70, 164, 165], піддається гіпертрофічній перебудові при фізичних навантаженнях, швидко зростається з реципієнтною кісткою і набагато рідше призводить до утворення несправжніх суглобів, у порівнянні зі звичайними неваскуляризованими кістковими трансплантатами [94]. Зрощення васкуляризованого трансплантата з реципієнтною кісткою нагадує зростання
уламків при переломах кісток [65, 195].
Вперше пересадка малогомілкової кістки на судинній ніжці була описана Taylor G.I. у 1975 р. [198], і з того часу техніка оперативного втручання постійно вдосконалюється, продовжується розробка його модифікацій, уточнюються показання до операції. Але, незважаючи на те, що ця операція широко застосовується в спеціалізованих центрах закордоном, в Україні вона виконується вкрай рідко [41]. До цього часу залишаються невивченими рентгенологічна динаміка перебудови пересадженої малогомілкової кістки в залежності від локалізації та розміру дефекту.
Окрім того, незважаючи на те, що виконується пересадка кістки зі значним потенціалом до регенерації та опірності інфекції, результати оперативного лікування хворих з сегментарними дефектами кісток не завжди виправдовують сподівання хірургів та пацієнтів. Як і при будь-якому оперативному втручанні, пересадка малогомілкової кістки на судинній ніжці супроводжується розвитком ускладнень, зокрема, у багатьох пацієнтів виникають переломи трансплантата, спостерігаються випадки часткових некрозів пересаджених шкірних клаптів комплексного малогомілкового трансплантата. Ці ускладнення пов’язані з тим, що досі немає достовірної інформації про чітку локалізацію, розміри та площу шкірного клаптя малогомілкового трансплантата з гарантованим кровопостачанням, не достатньо вивчена його варіантна судинна анатомія [59, 140, 216].
Пересадка васкуляризованого трансплантата малогомілкової кістки, виконана згідно чітких показань, є одним із реальних способів порятунку тяжкотравмованих кінцівок [171].
Вважаємо, що вирішення вищеперерахованих питань у лікуванні постраждалих з сегментарними дефектами довгих кісток сприятиме покращенню результатів лікування цієї тяжкої групи хворих.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами темами. Дисертаційна робота виконана відповідно плану науково-дослідних робіт ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" і є фрагментом комплексної теми: "Розробити систему диференційованого хірургічного лікування хворих з післятравматичними сегментарними дефектами довгих кісток нижніх кінцівок", № держреєстрації 0108U000066.
Мета дослідження: покращити результати лікування хворих з сегментарними дефектами довгих кісток кінцівок на основі вдосконалення техніки мікрохірургічної пересадки складного кістково-м’язово-шкірного трансплантата малогомілкової кістки.
Завдання дослідження:
1. Вивчити анатомо-фізіологічні особливості кровопостачання шкірно-кісткового трансплантата малогомілкової кістки;
2. Вивчити рентгенологічну динаміку перебудови малогомілкової кістки залежно від локалізації травмованого сегмента та розміру дефекту;
3. На основі біомеханічного моделювання вивчити вплив відхилення осі трансплантата малогомілкової кістки від біомеханічної осі кінцівки на виникнення перелому трансплантата;
4. Уточнити показання до застосування мікрохірургічних оперативних втручань у пацієнтів з тяжкими травмами кінцівок та наявністю сегментарного дефекту діафіза;
5. Оцінити віддалені наслідки пересадки складного васкуляризованого трансплантата малогомілкової кістки для травмованої та донорської кінцівки.
Об’єкт дослідження: сегментарні дефекти довгих кісток кінцівок та засоби їх лікування.
Предмет дослідження: особливості перебігу перебудови складних мікрохірургічних трансплантатів, віддалені функціональні наслідки лікування для травмованої кінцівки, компенсаторні зміни в донорських зонах, судинне русло шкірно-м’язово-кісткового клаптя малогомілкової кістки.
Методи дослідження. Для виконання поставлених завдань використовували: клінічний, рентгенологічний, сонографічний, сцинтіграфічний методи, магніто-резонансну томографію, а також біомеханічний (скінченно-елементне моделювання) та анатомічний методи. Отримані результати статистично оброблені.
Наукова новизна роботи. Вперше описана варіантна анатомія кровопостачання шкірно-кісткових трансплантатів малогомілкової кістки, на підставі якої удосконалена технологія забору та пересадки складних кістково-шкірних трансплантатів малогомілкової кістки, що покращило результати лікування хворих з сегментарними дефектами кісток кінцівок та супутніми дефектами м’яких тканин. Уточнено варіантну анатомію магістральних судин гомілки, встановлено локалізацію їх відгалудження від підколінної артерії, а також частоту анатомічних аномалій, що можуть критично вплинути на можливість виконання оперативного втручання. Встановлено закономірності відгалудження септальних та м’язових перфорантних судин малогомілкової артерії. Визначено межі шкірного клаптя малогомілкового трансплантату кровообіг у якому забезпечує малогомілкова артерія та чітко встановлено центр цієї ділянки відносно сталих анатомічних орієнтирів. Вперше визначено середній розмір ділянки шкіри, яку кровопостачає одна шкірна перфоранта малогомілкової артерії.
Вперше біомеханічно обґрунтована витривалість малогомілкової кістки до механічних навантажень залежно від кута відхилення осі трансплантата від біомеханічної осі кінцівки. Встановлено залежність величини деформації від довжини трансплантату та кута його відхилення від біомеханічної вісі кінцівки.
Поглиблено уявлення про рентгенологічну динаміку та особливості перебудови трансплантата малогомілкової кістки при заміщенні сегментарних дефектів діафіза довгих кісток, встановлено стадійність процесу перебудови малогомілкового трансплантату.
Досліджено компенсаторні зміни, що розвиваються в донорській гомілці після забору трансплантата.
Практичне значення отриманих результатів: полягає у впровадженні в практику удосконалених методів мікрохірургічного лікування сегментарних дефектів діафіза кісток, визначені чітких показань до застосування васкуляризованого трансплантату малогомілкової кістки, що дозволило зменшити строки та покращити результати лікування хворих з сегментарними дефектами довгих кісток кінціво. Дослідження варіантної анатомії магістральних судин гомілки та шкірних перфорант малогомілкової артерії, а також визначення істинних розмірів та локалізації шкірних клаптів малогомілкового трансплантата дозволило оптимізувати методику пересадки комплексного васкуляризованого малогомілкового трансплантата та уникнути крайових некрозів шкірного клаптя малогомілкового трансплантату.
Результати дослідження упроваджені в практику відділення мікрохірургії та відновного лікування наслідків травм НДІ Травматології та ортопедії ДонНМУ ім. М.Горького МОЗ України м. Донецьк (акт впровадження від 06.01.2009 р.), ортопедо-травматологічного центру комунального закладу Київської обласної ради «Київська обласна клінічна лікарня» м. Київ (акт впровадження від 15.12.2008 р.), кафедри ортопедії та травматології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця м. Київ (акт впровадження від 12.01.2009 р.).
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконаний патентно-інформаційний пошук та проаналізований стан проблеми за даними сучасної вітчизняної та іноземної літератури і доведена актуальність вибраної теми наукової праці; визначені мета та завдання роботи, обґрунтована доцільність застосованих методів досліджень; проведено оцінку та аналіз результатів лікування хворих з сегментарними дефектами діафіза кісток кінцівок. Автору належить пріоритет у проведенні анатомічних досліджень, що були сфокусовані на вивченні анатомічних варіантів та особливостей кровопостачання складного васкуляризованого малогомілкового трансплантата.
Апробація результатів дослідження. Матеріали, що складають зміст дослідження оприлюднені та обговорені на: Піроговській студентській науковій конференції (Москва, 2005), науково-практичній конференції молодих вчених ДУ "ІТО АМН України" (Київ, 2006, 2008), науково-практичній конференції молодих вчених присвяченій 50-річчю НДІТО ДонДМУ «Нове в травматології та ортопедії» (Донецьк, 2006), науково-практичній конференції молодих вчених Інституту невідкладної та відновної хірургії ім. В.К. Гусака (Ялта, 2006, 2008), 14 з’їзді ортопедів-травматологів України (Одеса, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми артрології" (Київ, 2008), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу" (Донецьк, 2008), товаристві ортопедів-травматолгів Києва та Київської області (Київ, 2008).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 праць у наукових журналах, матеріалах, збірниках тез українських та міжнародних з’їздів, конференцій, у тому числі 6 статей у виданнях, ліцензованих ВАК України.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 223 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 5 розділів, висновків, списку використаних 240 джерел, із них - 55 вітчизняних та країн ближнього зарубіжжя, 185 - далекого зарубіжжя. Робота ілюстрована 117 рисунками та 18 таблицями.

Список литературы

Висновки:
У дисертаційній роботі вирішене актуальне завдання травматології та ортопедії покращення результатів лікування хворих з сегментарними дефектами довгих кісток кінцівок на основі вдосконалення технології вільної мікрохірургічної пересадки складного кістково-м’язово-шкірного трансплантата малогомілкової кістки.

1. За результатами анатомічних досліджень уточнено варіантну анатомію магістральних судин гомілки та встановлено, що a. tibialis anterior відгалужується від a. poplitea на відстані (5,02 ± 1,1) см від головки малогомілкової кістки (або на рівні (12,9 ± 2,6) % її довжини, починаючи від верхівки головки), у той час як a. peronea відгалужується від a. tibialis posterior на відстані (8,1 ± 1,2) см, або на рівні (20,8 ± 4) % довжини малогомілкової кістки. У 17 % випадків виявлено анатомічні аномалії магістральних судин гомілки, що обґрунтовує доцільність їх візуалізації перед оперативним втручанням з пересадки малогомілкової кістки на судинній ніжці одним із доступних методів (ангіографія, МРТ, УЗД тощо).
2. У ході анатомічних досліджень встановлено певні закономірності кількості та відгалуження септальних та м’язово-шкірних перфорантних судин, а саме: середня кількість шкірних перфорант на гомілці становить (5,5 ± 1,6); на своєму шляху до шкіри перфорантні судини розгалужуються, а кількість їх на рівні поверхневої фасції збільшується на 11,6 18,9 %; співвідношення між септальними та м’язово-шкірними перфорантами відповідно становить 51,5 та 48,5 %; на рівні поверхневої фасції м’язово-шкірні перфоранти у 81 % випадків локалізуються на 30 40 % довжини малогомілкової кістки від верхівки її головки, а септальні перфоранти у 75 % на рівні 50 ­­­­­­­ 70 %.
3. Малогомілкова артерія забезпечує адекватне кровопостачання ділянки шкіри по задньо-латеральній поверхні гомілки, з середніми розмірами (25,9 x 11,1 ± 4,4 x 1,9) см. Центр цієї ділянки (що використовується як шкірний клапоть комплексного васкуляризованого трансплантата малогомілкової кістки) проектується на рівні (61,2 ± 9,4) % довжини малогомілкової кістки, починаючи від головки, та на 0,7 см дозаду від заднього краю малогомілкової кістки по ширині. Середній розмір ділянки шкіри, яку кровопостачає одна шкірна перфоранта малогомілкової артерії, становить (11,6 х 8,9 ± 2,7 х 2,3) см.
4. Дослідження варіантної анатомії магістральних судин гомілки та шкірних перфорант малогомілкової артерії, а також визначення розмірів та локалізації шкірних клаптів малогомілкового трансплантата дозволило оптимізувати методику пересадки та забору комплексного васкуляризованого малогомілкового трансплантата.
5. Встановлено, що відхилення повздовжньої осі кісткового трансплантата від біомеханічної осі реципієнтної кістки при навантаженнях призводить до появи критичних деформацій згину, що можуть спричинити його перелом. Встановлено залежність величини деформації від довжини трансплантату та кута його відхилення від біомеханічної осі кінцівки. При заміщенні дефектів кісток нижніх кінцівок понад 810 см, відхилення малогомілкового трансплантата від осі кінцівки у сагітальній площині не повинно перевищувати 68º , а у фронтальній 46º.
6. При заміщенні сегментарних дефектів кісток васкуляризованим трансплантатом малогомілкової кістки, розвивається складний комплекс змін з боку реципієнтної кістки та трансплантата, що має 5 стадій рентгенологічних проявів. Динаміка репаративного процесу в проксимальному та дистальному з’єднанні трансплантата асинхронна, проте послідовність змін стадій перебудови та їх рентгенологічна характеристика тотожні як у нижніх, так і у верхніх кінцівках, особливості ж полягають лише у строках появи тих або інших симптомів.
7. Гіпертрофічна перебудова трансплантата розпочинається лише після його зрощення з реципієнтною кісткою на обох полюсах, за умови дозованих осьових навантажень на прооперовану кінцівку. Гіпертрофічна перебудова трансплантата здійснюється за рахунок потовщення окістя і припиняється після досягнення ним товщини реципієнтної кістки.
8. Показаннями до застосування мікрохірургічної трансплантації складного васкуляризованого трансплантату малогомілкової кістки є: сегментарні дефекти кісток кінцівок більше 6 см з наявними супутніми дефектами м'яких тканин; сегментарні дефекти кісток верхніх кінцівок розміром більше 6 см; сегментарні дефекти кісток нижніх кінцівок більше 8 10 см кісток. При заміщенні дефектів кісток нижніх кінцівок розміром до 8 10 см перевагу слід надавати застосуванню білокального остеосинтезу.
9. Пересадка малогомілкової кістки на судинній ніжці забезпечує добрий результат при заміщенні дефектів діафіза кісток понад 6 см; у 83% випадків вдається досягнути відновлення форми та функції кінцівки. Можливість використання малогомілкового трансплантата разом із шкірним клаптем, який отримує кровопостачання з басейну малогомілкової артерії, дозволяє застосовувати дану методику для лікування хворих зі значними дефектами покривних тканин.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Алексеенко А. А. Значение микрофокусной рейс-графии в диагностике костных заболеваний у детей / А. А. Алексеенко, С. Я. Долецкий, М. В. Волков // Хирургия. 1987. № 8. С. 115119.
2. Антонюк И. Г. Лечение осложненных ложных суставов костей голени : aвтореф. дис на соискание учен. степени канд. мед. наук / И. Г. Антонюк. К., 1966. 16 с.
3. Артериальное кровоснабжение диафизарного малоберцового трансплантата / [И. Г. Гришин, Б. М. Говчак, А. А. Беляева, А. В. Евграфов] // Ортопед., травматол. и протезир. 1994. № 2. С. 2732.
4. Борзунов Д. Ю. Замещение дефектов длинных костей полилокальным удлинением отломков // Травматология и ортопедия России. 2006. Т. 42, № 4. С. 2429.
5. Бранд Я. Б. Микрохирургия сосудов в лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей : автореф. дис... на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.22 „ Травматология и ортопедия ” / Я.Б. Бранд. М., 1984. 19 с.
6. Вернигора І. П. Відновна хірургія деструктивних форм кістково-суглобового туберкульозу і остеомієліту та їх наслідків / І. П. Вернигора, Г. В. Гайко. К. : Книга плюс, 2002. С. 504.
7. Вільна та невільна трансплантація кісткової тканини при лікуванні хворих на хронічний остеомієліт / Грицай М. П., Вернигора І. П., Ліненко О. М. [та ін.] // Трансплантологія. 2000. Т. 1, № 1. С. 205207.
8. Гарелик Е. И. Микрохирургическая аутотрансплантация костных трансплантатов с использованием отечественных аппаратов для обработки кости / Е. И. Гарелик, М. М. Сокольщик // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 1997. № 4. С. 6566.
9. Гошко В. Ю. Особенности течения восстановительных процессов при возмещении диафизарного дефекта большеберцовой кости путем перемещения несвободного костного фрагмента : aвтореф. дис на соискание учен. степени канд. мед. наук : спец. 14.00.22. „Травматология и ортопедия” / В. Ю. Гошко. К., 1985. 25 с.
10. Григоровский В. В. Посттравматические поражения костей: патоморфолология и патогенез : автореф. дис... на соискание учен. степени доктора мед. наук : спец. 14.03.02 „Патологічна анатомія”. Донецьк, 2001. 38 с.
11. Демичев Н. И. Ошибки и осложнения при компрессионно-дистракционном остеосинтезе / Н. И. Демичев, А. Е. Радченко // Ортопед., травматол. и протезир. 1974. № 3. С. 4851.
12. Дубок В. А. Синтез, свойства и применение остеотропных заменителей костной ткани на основе керамического гидроксилапатита / В. А. Дубок, Н. В. Ульянчич // Ортопед., травматол. и протезир. 1998. № 1. С. 2630.
13. Жуков Б. Л. К вопросу о стимуляции остеогенеза после устранения обширных циркуляторных дефектов трубчастых костей по Иллизарову / Б. Л. Жуков, А. Т. Кехтер // Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза. Курган, 1976. С. 259260.
14. Замещение костных дефектов у больных с посттравматическим остеомиелитом длинных костей / [А. К. Рушай, К. А. Бодаченко, С. Н. Кривенко, Р. В. Чучварев] // Ортопед., травматол. и протезир. 2004. № 1. 4246.
15. Замещение резекционных дефектов костей комбинированными эндопротезами / [Г. Л. Плоткин, С. Г. Парфеев, А. Г. Тунимаков, С. В. Хрыпов] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1994. Т. 152. № 7. 12. С. 99101.
16. Илизаров Г. А. Замещение дефектов длинных трубчастых костей за счет одного из отломков / Г. А. Илизаров, В. И. Ледяев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1969. № 4. С. 7784.
17. Илизаров Г. А. Репаративная регенерация диафиза при различных условиях дистракционного остеосинтеза / Г. А. Илизаров, В. И. Ледяев, В. П. Штин // Труды 2 всесоюзного cъезда травматологов-ортопедов. М., 1970. С. 166169.
18. Клевно В.А. Анализ и структура переломов длинных трубчатых костей (по данным Алтайского краевого бюро СМЭ за 2000 год) / В. А. Клевно, А. С. Новоселов // Альманах судебной медицины. 2001. № 2. С. 7172.
19. Корж Н. А. Применение имплантантов из керамики в хирургии опорно-двигательного аппарата / Н. А. Корж, Г. Х. Грунтовский // Ортопед., травматол. и протезир. 1998. № 3. C. 1417.
20. Корундова кераміка для реконструктивно-відновної хірургії кісткової тканини людини / Мартиненко В. В, Корж М. О., Криворучко П. П. [и др.] // Ортопед., травматол. и протезир. 1998. № 3. C. 1821.
21. Корундовая керамика пластический материал для кости / [Г. Х. Грунтовский, Н. В. Дедух, С. В. Малышкина, В. А. Колесниченко] // Ортопед., травматол. и протезир. 1998. № 3. С. 2225.
22. Крисюк А. П. Застосування керамічного гідроксилапатиту в дитячій та підлітковій ортопедії / А. П. Крисюк, Р. В. Лучко, Ю. М. Гук // Ортопед., травматол. и протезир. 1998. № 3. С.3133.
23. Крупко И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии : в 2 томах / И. Л. Крупко. М. : Медицина, 1975. 424 с.
24. Лоскутов А. Е. Костная пластика в комплексном лечении больных травматическим остеомиелитом длинных костей / А. Е. Лоскутов, А. К. Чверкалюк // Ортопед., травматол. и протезир. 1994. № 1. С.3739.
25. Максимович М. М. Особенности костной пластики постостеомиелитичес-ких дефектов трубчастых костей / М. М. Максимович // Медицинские новости. 1996. № 10. С. 6364.
26. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика / В. О. Маркс. Таганрог : Прогресс, 2001. 512 с.
27. Махсон А. Н. О тотальном удалении длинной кости при злокачественных опухолях / А. Н. Махсон, Н. Е. Махсон // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1996. № 4. C. 3640.
28. Некоторые новые подходы к хирургическому лечению хронического травматического остеомиелита длинных костей / [Р. Е. Житницкий, В. Г. Виноградов, Д. Г. Шапурма, А. Н. Елизов] // Ортопед., травматол. и протезир. 1986. № 9. С. 2427.
29. Никитюк Н. Е. Oсобенности васкуляризации свободных трасплантатов ростковых зон длинных трубчастых костей / Н. Е. Никитюк, Г. И. Гайворовский // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1995. T. 154, № 46. C.6567.
30. Опыт применения различных операций сохраняющих конечность, у детей с первичными злокачественными опухолями длинных костей / Ковалев В.И., Стрыков В.А., Старостина А.Ю. [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1999. № 1. C. 4552.
31. Осложнения и ошибки при хирургическом лечении переломов / Анкин Л. Н., Полулях М. В., Голдис В. А. [и др.] // Ортопед., травматол. и протезир. 1994. № 1. C. 6768.
32. Осложнения сахарного диабета: предупреждаем, диагностируем, побеждаем / Тронько Н. Д., Бахтиярова А. А., Касярум В. П. [и др.] // Здоров'я України. 2008. № 10. C. 4041.
33. Основы травматологии : в 2-х томах / Гориневская В. В., Данилов И. В., Древинг Е. Ф. [и др.]. М. : Медгиз, 1952. 558 с.
34. Панченко М. К. Травматический остеомиелит, основные принципы его профилактики и лечения / М. К. Панченко // Материалы 8-го съезда травматологов-ортопедов УССР. К., 1980. С. 138141.
35. Пелипенко В. П. Органосохраняющие операции и варианты пластики костных дефектов опухолевого происхождения / В. П. Пелипенко, А. С. Патеев // Ортопед., травматол. и протезир. 1996. № 2. С.1214.
36. Писаренко Г. С. Сопротивление материалов / Г. С. Писаренко, А. П. Яковлев, В. В. Матвеев. К. : Вища школа, 1986. 775 с.
37. Попков А. В. Ошибки и осложнения при оперативном удлинении нижних конечностей методом Илизарова у взрослых / А. В. Попков // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1991. № 1. С. 112116.
38. Проценко В. В. Применение керамики при костно-пластических операциях в онкоортопедии / В. В. Проценко, Б. А. Толстопятов // Лікарська справа. 1999. № 6. С. 105107.
39. Проценко В. В. Клиническая оценка эффективности применения гидроксилапатита в онкоортопедии / В. В. Проценко // Ортопед., травматол. и протезир. 1999. № 4. С. 9093.
40. Радомский А. А. Возможности профилактики и лечения гнойно-некротических осложнений при обширных травматических повреждениях конечностей с применением микрохирургической техники / А. А. Радомский // Ортопед., травматол. и протезир. 1996. № 1. С. 915.
41. Радомский А. А. Особенности пересадки сдвоенной малоберцовой кости на микрососудистой ножке / А. А. Радомский // Клінічна хірургія. 1996. № 5. С. 1921.
42. Савельев В. И. Экспериментально-клиническая оценка свойств костных трансплантатов, деминерализированых бромистоводородной кислотой / [В. И. Савельев, Н. В. Хлебович, К. А. Новоселов] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1996. Т. 155, № 5. С. 4041.
43. Сеинян С. Г. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей с применением аллопластики деминерализоваными костными трансплантатами / С. Г. Сеинян, В. П. Айвазян, Т. В. Хакамирян // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1996. № 2. С. 1820.
44. Стецула В. И. Репаративная регенерация длинных трубчастых костей при компрессионном остеосинтезе : автореф. дис... на соискание учен. степени доктора мед. наук / В. И. Стецула Свердловск, 1965. 26 с.
45. Сулима В. С. Сучасні клініко-діагностичні аспекти хронічного остеомієліту / В. С. Сулима // Український медичний часопис. 2002. № 5 (31). С. 2328.
46. Тихомиров М. А. Варьянты артерій и венъ человеческаго тела, въ связи съ морфологией кровеносной сосудистой системы / М. А. Тихомиров. Кіевъ : Литотипографія товарищества И. Н. Кушнеревъ и Ко, 1900. 132 с.
47. Ткаченко С. С. Отдаленные результаты костной пластики при лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований костей / С. С. Ткаченко, С. В. Искровский // Ортопед., травматол. и протезир. 1995. № 3. С. 2529.
48. Тришкин В. А. Медицинская реабилитация больных саркомами мягких тканей конечностей / В. А. Тришкин // Практическая онкология. 2004. Т. 5, № 4. С. 291297.
49. Феоктисова К. И. Варианты артерий голени / К. И. Феоктисова // Труды Пермского медицинского института. 1968. Т. 81, Вып. 4. C. 137143.
50. Фрейдлин С. Я. Дальнейшие исследования по статистике переломов костей / С. Я. Фрейдлин // Ортопед., травматол. и протезир. 1971. № 7. С. 5864.
51. Хронические остеомиелиты таза / Гостищев В. К., Канорский И. Д., Толстых П. И. [и др.] // Хирургия. 1986. № 11. C. 5154.
52. Цыбуляк Г. Н. Общие принципы лечения травматической болезни / Г. Н. Цыбуляк, В. А. Корнилов, Л. Н. Губарь // Травматическая болезнь / под ред. Дерябина Р.И., Насонкина О.С. Л., 1987. С. 178200.
53. Чаклин В. Д. Костная пластика / В. Д. Чаклин. М. : Медицина, 1971. 228 с.
54. Чверкалюк А. К. Ошибки и осложнения при костно-пластических операциях у больных хроническим травматическим остеомиелитом / А. К. Чверкалюк // Воен.-мед. журнал. 1997. № 6. С. 6367.
55. Якунина Л. Н. Костная аллопластика при больших посттравматических и постостеомиелитических дефектах трубчатых костей : автореф. дис на соискание учен. степени доктора мед. наук : спец. 14.00.22. „Травматология и ортопедия” / Л. Н. Якунина. Кишинев, 1982. 32 с.

56. A biomechanical analysis of donor-site ankle instability following free fibular graft harvest / [L. L. Pacelli, J. Gillard, S. W. McLoughlin, M. J. Buehler] // J. Bone Joint Surg. 2003. Vol. 85-A, Iss. 4. P. 597604.
57. Acute and definitive management of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity / Yaremchuk M. J., Brumback R. J., Manson P. N. [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. 1987. Vol. 80, Iss. 1. P. 1419.
58. Agiza A. R. Treatment of tibial osteomyelitic defects and infected pseudarthroses by the Huntington fibular transference operation / A. R. Agiza // J. Bone Joint Surg. 1981. Vol. 63. P. 814819.
59. Aldridge J. M. Avascular Necrosis of the Femoral Head: Role of Vascularized Bone Grafts / J. M. Aldridge, J. R. Urbaniak // Orthop. Clin. North. Am. 2007. Vol. 38. P. 1322 .
60. Blood Supply to Osteocutaneous Free Fibula Flap and Peroneus Longus Muscle: Prospective Anatomic Study and Clinical Applications / [B. C. Cho, S. Y. Kim, J. W. Park, B. S. Baik] // Plast. Reconstr. Surg. 2001. Vol. 108, # 7. P. 19631971.
61. Bartlett C. S. Treatment of type II and type III open tibia fractures in children / C. S. Bartlett, L. S. Weiner, E. C. Yang // J. Orthop. Trauma. 1997. Vol. 11. P. 357362.
62. Berggen A. Bone scintigraphy in evaluating the viability of composite bone grafts revascularized by microvascular anastomoses, conventional autogenous bone grafts and free non-revascularized periostal grafts / A. Berggen, A. Weiland, L. T. Ostrup // J. Bone Joint Surg. 1982. # 6. P. 799809.
63. Berggen A. Microvascular free bone transfer with revascularization of the medullary and periostal circulation or the periostal circulation alone / A. Berggen, A. Weiland, L. T. Ostrup // J. Bone Joint Surg. 1982. # 1. P. 7387.
64. Biologic model of bone transport distraction osteogenesis and vascular response / T. A. DeCoster, A. H. Simpson, M. Wood [et al.] // J. Orthop. Res. 1999. Vol. 17. P. 238245.
65. Bishop A.T. Vascularized bone grafting / A. T. Bishop // Green’s operative hand surgery / Green D. P., Hotchkiss R. N., Pederson W. C. [et al.]. Philadelphia : Elsevier Churchill Livingstone, 2005. P. 17771811.
66. Bone consolidation is enhanced by rhBMP-2 in a rabbit model of distraction osteogenesis / Li G., Bouxsein M. L., Luppen C. [et al.] // J. Orthop. Res. 2002. Vol. 20. P. 779788.
67. Bunke H. J. Microsurgery: transplantation-replantation / H. J. Bunke. Philadelphia / London : Lea&Febiger, 1991. 812 p.
68. Carr A. J. The blood supply of the osteocutaneous free fibular graft / A. J. Carr, D. A. MacDonald, N. Waterhouse // J. Bone Joint Surg. 1988. Vol. 70-B, # 2. P. 319321.
69.