ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

Краткое описание

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени А. А. БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи

МУАЯД МОХАММАД АЛЬ-ХАДЖ ХУССЕЙН АЮБ

УДК: 616.718.56/.66-001.5-089

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ.

14.01.21 травматология и ортопедия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Бурьянов Александр Анатольевич
доктор медицинских наук, профессор

Киев 2009

2
С О Д Е Р Ж А Н И Е
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ...... ...4
ВСТУПЛЕНИЕ ....................5
РАЗДЕЛ 1. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ: ФОРМИРОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ВЗГЛЯДОВ НА МЕТОДЫ И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ (аналитический обзор литературы).......................................................................................................11
РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ССЛЕДОВАНИЯ .....29
2.1. Медико-статистическая характеристика и клиническое обследование пациентов..... 29
2.2. Инструментальные способы исследования... 36
2.3. Биомеханическое исследование...40
2.4. Оценка результатов лечения и статистические исследования .... 44
РАЗДЕЛ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ .....48
3.1. Результаты клинико-инструментального обследования ..48
3.2. Результаты биомеханических исследований......56
3.3. Лечебно-диагностический алгоритм при переломах дистального эпиметафиза костей голени ....................................................................60
РАЗДЕЛ 4. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ...66
4.1. Консервативное лечение...67
4.2. Оперативное лечение....71
4.2.1. Предоперационная подготовка и планирование.....71
4.2.2. Способы оперативного лечения....77
4.3. Особенности ведения больных в послеоперационном периоде...92
РАЗДЕЛ 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ЭПИМЕТАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ...98
ЗАКЛЮЧЕНИЕ112

3
ВЫВОДЫ ..................................................................................................116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..........118
ПРИЛОЖЕНИЕ ...120
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.............................136

4
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ДАД диастолическое артериальное давление
Н норма
КТ компютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
САД систолическое артериальное давление
С общая жесткость связочного аппарата

5
В С Т У П Л Е Н И Е
Актуальность темы. Актуальной проблемой современной травматологии есть лечение переломов голени в целом и переломов дистального эпиметафиза в частности [1-3].
Повреждения данной локализации встречаются до 30% среди повреждений опорно-двигательного аппарата и до 80% от всех травматических повреждений в области голеностопного сустава [4-8].
Разнообразие повреждение данной локализации привело к внедрению в практику такого понятия, как «повреждение костей голени в области голеностопного сустава», которые подразумевают в большинстве случаев переломы лодыжек, о чем свидетельствует множество классификаций и научно-практических работ [30-33].
Существенное место в структуре «повреждений костей голени в области голеностопного сустава», занимают наиболее тяжелые переломы дистального эпиметафиза большеберцовой кости, так называемые «pilon, plafond» переломы. Этот термин, впервые применил Destot в 1911 году для определения переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости высокоэнергетического характера, в механизме которых основополагающим моментом являются осевые нагрузки на конечность [9,10].
Данные переломы составляют от 7% до 10% от всех «повреждений костей голени в области голеностопного сустава» и от 29% до 40,8% - к внутрисуставным переломам, и встречаются у пациентов молодого возраста (в среднем 30-40 лет), относятся к высокоэнергетическим повреждениям, что приводит к тяжелым нарушениями трофики мягких тканей и образованию участков некроза [11-19].
В большинстве случаев (90-95%) данные повреждения возникают в результате непрямого насилия. В отличии от переломов лодыжек, при повреждениях дистального эпиметафиза большеберцовой кости основополагающим патологическим воздействием есть осевая нагрузка.

6
Отмечается связь частоты этих переломов с неблагоприятными погодными условиями [29].
Наиболее часто при переломах дистального эпиметафиза большеберцовой кости используется классификация АО, а для характеристики pilon переломов - классификация Ruedi and Allgower [32].
Лечение переломов костей голени осуществляется консервативным и оперативным методами.
Несмотря на достижения при лечении внутрисуставных переломов путем реализации консервативного и оперативного (применение современных малоинвазивных технологий, аппаратов внешней фиксации и т.д.) методов, неудовлетворительные результаты лечения повреждений типа «pilon» или «plafond» достигает от 40% до 60%, являясь причиной инвалидизации пациентов, которые наблюдаются до 40% случаев. Причинами неудовлетворительных результатов лечения данных повреждений есть: инфекционные осложнения (остеомиелит и нагноениея ран до 37%, которые являются следствием некроза мягких тканей в раннем послоперационном периоде), контрактуры и развитие тяжелые форм деформирующего артроза голеностопного сустава, которые требуют артродезирования у 26% случаев, нарушения оси конечности до 5%, несращение у 2% пациентов [20-25]. Существенным недостатком при лечении данных переломов является отсутствие показаний не только к выбору способа, но и метода лечения.
Поэтому, улучшение результатов лечения таких повреждений является актуальной медицинской и социальной проблемой [26-28].
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа выполнена согласно плану научно-исследовательских работ Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца Розробка та впровадження системи профілактики і лікування хворих з пошкодженнями гомілковостопного суглоба та їх

7
наслідками”, государственная регистрация № 0105U005077, шифр темы ВН (принимал участие в анатомо - биомеханическом эксперименте, провел анализ результатов лечения у пациентов с переломами дистального эпиметафиза костей голени, принимал участие в разработке протоколов лечения).
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с переломами костей голени в области дистального эпиметафиза путем оптимизации хирургической тактики.
Задачи исследования.
1. Изучить частоту и характер повреждений костей голени в области дистального эпиметафиза, провести анализ тактики и результатов лечения.
2. Обосновать последовательность, объем и характер оперативных способов лечения, уточнить показания и противопоказания для их проведения при переломах костей голени в области дистального эпиметафиза.
3. На основании биомеханических исследований разработать конструкцию аппарата внешней фиксации с многоплоскостной фиксацией стержней для закрытой репозиции отломков и раннего восстановительного лечения.
4. Разработать и внедрить обоснованную систему оперативного лечения пациентов с переломами костей голени в области дистального эпиметафиза.
5. Провести анализ эффективности применения разработанного лечебно-диагностического алгоритма и результатов оперативного лечения при переломах костей голени в области дистального эпиметафиза.
Объект исследования: структурно-функциональные нарушения в голеностопном суставе при переломах дистального эпиметафиза костей голени.
Предмет исследования: пациенты с переломами дистального эпиметафиза костей голени, топографо-анатомические и биомеханическое моделирование, способы диагностики и лечения.
Методы исследования: статистические, клинико - лабораторные,

8
биомеханические, рентгенологические.
Научная новизна:
Впервые эксперементальными биомеханическими исследованиями установлена жесткость связочного аппарата голеностопного сустава с помощью натурных стендовых испытаний, а так же были определены оптимальне характеристики несущих систем (стержней).
Впервые научно обоснован лечебно-диагностический алгоритм, установлены показания и противопоказания для оперативного метода и способов лечения, обоснована последовательность, объем и характер, разработан комплекс предоперационной подготовки.
Разработан комбинированный способ остеосинтеза при переломах дистального эпиметафиза костей голени, который объединяет применение погружных металлических конструкций и аппаратов внешней фиксации.
На основании ретроспективного статистического исследования получила дальнейшее развитие проблема лечения переломов дистального эпиметафиза костей голени, проведено биомеханическое обоснование и разработан аппарат внешней фиксации на основе стержней для фиксации отломков и обеспечения восстановления функции голеностопного сустава.
Практическое значение работы. В результате выполнения работы практическому здравоохранению предложена система лечения переломов дистального эпиметафиза костей голени, которая включает усовершенствованные и вновь разработанные оперативные способы, что позволяет улучшить результаты лечения и сократить сроки нетрудоспособности, уменшить инвалидизацию пациентов, разширит возможности бытовой и социальной адаптации.
Обоснована последовательность, объем и характер оперативного лечения таких больных, уточнены показания и противопоказания для проведения
реконструктивно-восстановительных операций, разработана комплексная предоперационная поготовка и послеоперационное обеспечение. Систематизация ошибок и осложнений при лечении переломов дистального

9
эпиметафиза костей голени позволило определить факторы риска, которые отрицательно влияют на конечный результат лечения.
Использование в комплексном лечении пациентов с переломами
дистального эпиметафиза костей голени разработанного аппарата: патент Украина, МПК А61 В17/60, А61 F 5/00. Шарнірно-дистракційний апарат для гомілковоступневого суглоба БКЛ / Бурьянов А. А., Кваша В.П., Лакша А. М.,
Шидловський М.С., Муаяд Мохаммад Аль-Хадж Хусейн Аюб, заявитель и патентовладелец Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца.-№200808237; заяв. 18.06.08; опубл. 10.10.08, Бюл. №19, который является составляющей предложенного комбинированного остеосинтеза, существенно повышают эффективность лечебных мероприятий.
Результаты работы внедрены в учебный процесс студентов и врачей интернов Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца на кафедре травматологии и ортопедии, ГУ «Институт травматологии и ортопедии АМН Украины», а также в клиническую практику ортопедо-травматологических отделений Дорожной клинической больницы №1, КГБСМП, клинической больницы №4, №8, №9 г.Киева, Киевской обласной клинической больницы, кафедры военной хирургии Украинской военной медицинской академии.
Личное участие диссертанта при выполнении работы. Автором был проведен ретроспективный анализ статистических показателей и результатов лечения в контрольной группе больных, установлены и систематизированы основные ошибки и осложнения при лечении переломов дистального эпиметафиза костей голени, предложена система интерпритации результатов клинических и инструментальных методов исследования, а также разработаны показания и противопоказания к оперативным способам лечения, принципам пред- и послеоперационного лечения.
Соискателем проведен биомеханический эксперемент, целью которого было изучение функциональных нагрузок в голеностопном суставе, изучены

10
свойства предложенного аппарата внешней фиксации, а также разработка нового способа оперативного лечения пациентов данной категории комбинированный остеосинтез.
Апробация работы. Материалы работы были доложены на:
1. Научно-практической конференции с международым участием Сучасні
теоретичні та практичні аспекти остеосинтезу” (Донецк, 29-30 мая, 2008).
2. Научно-практической конференции с международым участием
Актуальні проблеми сучасної артрології” (Киев, 15-16 мая, 2008).
3. I международный когресс Сучасні досягнення інфузійної терапії” (Черкассы, 2-3 октября, 2008).
4. Научно-практической сессии Впровадження наукових розробок в практику охорони здоров’я” (Киев, 25-26 декабря, 2008).
5. Научно-практической конференции с международым участием Ортопедія і травматологія: проблеми якості” (Харьков, 22-23 января, 2009).
Публикация результатов исследований. По материалам дисертации опубликовано 6 научных работ: 4 работы в изданиях, зарегистрированных ВАК Украины, 1 - тезисы, получен 1 декларационный патент Украины на полезную модель.
Структура и объем диcсертации. Дисертация изложена на 152 страницах машинописи, включая 15 таблиц и 67 рисунков. Работа состоит из введения, 5 разделов, выводов, списка литературы и приложения, в котором приведено 149 источников информации, из которых 44 украинских и российских авторов и 105 иностранных авторов.

Список литературы

ВЫВОДЫ
В диссертационной работе на основании комплексных клинико-рентгенологических и биомеханических исследований представлено решение актуальной задачи травматолоии и ортопедии улучшение результатов лечения пациентов с переломами дистального эпиметафиза костей голени путем обоснования дифференцированного похода к выбору тактики оказания помощи пострадавшим.
1. Переломы дистального эпиметафиза костей голени занимают существенное место среди повреждений опорно-двигательного аппарата, чаще встречаются у мужчин 69,8%, наиболее трудоспособного возраста от 31 до 50 лет, что составляет 74,2% случаев. Большинство пациентов 64,7% получили травму в бытовых условиях. Превалировал не прямой механизм травмы (87,1% пациентов).
Наиболее часто среди переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости встречаются переломы типа А3 (28,09%), С1 (18,0%) и С3 (17,3%).
Неудовлетворительные результаты лечения повреждений типа «pilon»
(«plafond») достигают от 40% до 60%, являясь причиной инвалидизации пациентов, которая наблюдается до 40% случаев. Причинами неудовлетворительных результатов лечения данных повреждений есть: инфекционные осложнения (остеомиелит и нагноениея ран до 37%, которые являются следствием некроза мягких тканей в раннем послоперационном периоде), контрактуры и развитие тяжелые форм деформирующего артроза голеностопного сустава, которые требуют артродезирования у 26% случаев, нарушения оси конечности до 5%, несращение у 2% пациентов.
Существенным недостатком при лечении данных переломов является отсутствие показаний не только к выбору способа, но и метода лечения.
2. На основании собственных исследований разработан и внедрен лечебно-диагностический алгоритм, который включает использование
рентгенологического, КТ и МРТ исследований, определение степени трофических нарушений мягких тканей, измерения подфасциального давления и выбор способа фиксации отломков (винтами, пластинами, аппаратами внешней фиксации, комбинированного остеосинтеза) в зависимости от типа перелома, степени трофических нарушений и соматического состояния потерпевшего.
3. Экспериментальными биомеханическими исследованиями установлена жесткость связочного аппарата голеностопного сустава, которая проводилась на нефиксированном препарате с помощью натурных стендових испытаний и равняется 66,7±1,26 Н/м, а также были установлены оптимальне характеристики несущих систем (стержней) и разработан шарнирно-дистракционный аппарат.
4. Разработанная система оперативного лечения включает предоперационное планирование и подготовку, которая направлена на восстановление трофических нарушений мягких тканей. Существенной составляющей данной системы является разработанный комбинированный остеосинтез, который включает малоинвазивный погружной остеосинтез, который обеспечивает восстановление суставной поверхности и фиксацию отломков. Дополнительная фиксация и раннее восстановление движений в голеностопном суставе достигается за счет применения аппарата внешней фиксации.
5. Применение дифференцированного подхода при лечении пациентов с переломами дистального эпиметафиза костей голени, который базируется на обоснованых показаниях к выбору метода и способа фиксации в зависимости от типа перелома, предоперационном планировании, внедрению комбинированного способа остеосинтеза позволило получить хорошие результаты у 92,1%, удовлетворительные у 7,9% пациентов с переломами типа А, при переломах типа В: хорошие у 79,1%, удовлетворительные 17,9%,
неудовлетворительные 3,0% пострадавших, соответственно при переломах типа С: 76,2%, 20,1%, 3,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для профилактики осложнений при лечении переломов дистального эпиметафиза костей голени в раннем послеоперационном периоде и улучшения отдаленных результатов важное значение имеет предоперационное планирование и разработка индивидуальной программы восстановительного лечения. В предоперационном периоде необходимо решить следующие важные вопросы: объем и длительность предоперационной подготовки, определение тактики лечения, которая включает способ фиксации костных отломков и выбор оптимального операционного доступа. Индивидуальное решение этих задач обеспечивает разработанная система лечения данных повреждений, которая учитывает тип перелома и состояние мягких тканей, что позволяет обосновано и дифференцировано походить к выбору тактики лечения.
2.Наиболее тяжелыми поврежениями дистального эпиметафиза большеберцовой кости являются переломы типа С, прямым показанием при лечении которых есть использование предложенного комбинированного остеосинтеза. Содержание метода заключается в открытой репозиции отломков, которые непосредственно образуют суставную поверхность и их фиксация винтом (винтами). Полная стабилизация достигается аппаратом внешней фиксации, который наряду с этим оеспечивает возможность движений в голеностопном суставе в раннем послеоперационном периоде.
3.Кроме общеизвестных мероприятий, которые направлены на восстановление функции голеностопного сустава (ЛФК, механотерапия, физиотерапевтические мероприятия и т.д.) важной составляющей для достижения положительных результатов лечения принадлежит применению хондромодифицирующих и антиоксидантных медикаментозных препаратов, действие которых направлено на предупреждение активизации свободо радикальной пероксидации и нормализацию метаболизма костно-хрящевой ткани, что предупреждает или тормозит развитие посттравматического деформирующего артроза.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРА
1. Bacon S. A retrospective analysis of comminuted intra-articular fractures of the tibial plafond: Open reduction and internal fixation versus external Ilizarov fixation / S. Bacon, W.R. Smith, S.J Morgan [and al.] // Injury.- 2008.-№39(2).- Р.196-202.
2. Пастернак В. Н. Современные подходы к лечению внутрисуставных переломов и переломовывихов в области голеностопного сустава аппаратами внешней фиксации / В. Н. Пастернак, В. Ю. Черныш, А. Я. Лобко [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование.-2004.-№1.-С.13-15.
3. Побел А. Н. Оперативное лечение около- и внутрисуставных переломов дистального отдела костей голени / А. Н. Побел, И. Л. Пелещук, Т. А. Амро [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование.-2003.-№3.-С.59-62.
4. Багиров А. Б. Характеристика повреждений голеностопного сустава и их лечение / А. Б. Багиров, А. В. Рудковский, А. А. Кафанов // Клиническая медицин.-2002.-№4.-С. 22-24.
5. Xu S. Surgical treatment of open Pilon fractures / S. Xu, X.J He, X.W. Dang // Zhongguo Gu Shang.- 2008.-№ 21(8). Р. 630-631.
6. Архипов С. В. Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава / С. В. Архипов, А. В. Лычагин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - М, 2000. N 4. - С. 64 - 67.
7. Гайко Г. В. Остеоартроз медико-соціальна проблема та шляхи її вирішення / Г. В. Гайко // Вісн. ортопед., травматол. та протезув. — 2003. - № 4. — С. 5—8.
8. Borrelli J. Pilon fractures: assessment and treatment / J. Borrelli, E. Ellis // Orthop. Clin. North Am. 2000.- №33 (1).- P. 231-245.

9. Хрупкин В. И. Лечение переломов дистального отдела костей голени. Возможности метода Илизарова. А. А. Артемьев, В. Ф. Зубрицкий, Ф. Н. Ивашкин / - 2005. 104 с.
10. DeCoster T.A. The nomenclature for intra-articular vertical impact fractures of the tibial plafond: pilon versus pylon / T.A. DeCoster // Foot Ankle Int.- 2005.- №26(8).- Р.667.
11. Topliss C. J. Anatomyof pilon fractures of the distal tibia / C. J. Topliss, M. Jackson, R. M. Atkins // J. Bone Joint Surg. Br. 2005. - №87. P. 692-697.
12. Pollak A. N. Outcomes after treatment of high-energi tibial pilon fractures / A. N. Pollak, M. L. McCarthy, R. S. Bess // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. - № 85A.- P. 1893-1990.
13. Yunus A. Repair of soft tissue defect by reverse soleus muscle flap after Pilon fracture fixation / A.Yunus, A.Yusuf, G. Chen // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2007.- № 21(9).- P. 925-927.
14. Страфун С. С. Профилактика и лечение ишемических контрактур кисти: дис. кандидата мед. наук: 14.00.22 / Сергей Семенович Страфун.-К., 1991.-203 с.
15. Sircin M. A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex pilon fractures / M. Sircin, R. Sanders., T. DiPasquale [et al.] // J. Orthop. Trauma. 2004.- №18. P. 32-38.
16. Conroy J. Early internal fixation and soft tissue cover of severe open tibial pilon fractures / J. Conroy, M. Agarwal, P. V. Giannoudis // Int. Orthop.-2003. - №27 (6).- P. 343-347.
17. Germann C.A. Orthopedic pitfalls in the ED: Tibial plafond fractures / C.A. Germann, A.D. Perron, T.W. Sweeney [et al.] // Am J Emerg Med.- 2005.- №23(3).- Р. 357.
18. Zelle B.A. Treatment of distal tibia fractures without articular involvement: a systematic review of 1125 fractures / B.A. Zelle, M. Bhandari, M. Espiritu [et al.] // J.
Orthop Trauma.- 2006.-№20(1).- Р.76-79.

19. Thordarson D.B. Complications after treatment of tibial pilon fractures:
Prevention and management strategies / D.B. Thordarson // J. Am Acad Orthop Surg.- 2000.- № 8(4).- Р. 253.
20. Корж А. А. Артроз: классификация, эпидемиология клиника, диагностика и лечение / А. А. Корж // Международный медицинский журнал: Науч.- практ. журн./ Ин-т проблем криобиологии и криомедицины АМН Украины, Харьк. науч. мед. о-во. - Х, 2002. Том 8 N1/2. - С. 127-133.
21. Marsh J.L. Tibial plafond fractures—do these ankles function over time? / J.L. Marsh, D. Weigel, D.Dirschl // Paper presented at the 16th Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association, San Antonio, Texas.- 2000.-Р. 123-129.
22. Lee Y. S. Stabilisation of the fractured fibula plays an important role in the treatment of pilon fractures: a retrospective comparison of fibular fixation methods /
Y. S. Lee, S. W. Chen, S. H. Chen [et al.] // Int Orthop. - 2008. - № 18.
23. Kalender O. Clinical results of tibial pilon fractures treated by open reduction and internal fixation / O. Kalender, O. Gunes, I. T. Ozcabalabi [et. al.] // Acta Orthop. Traumatol. 2003. - №37. P. 133-137.
24. Koulouvaris P. Long-term results of various therapy concepts in severe pilon fractures / P. Koulouvaris, K. Stafylas, G. Mitsionis [et. al.] // Arch. Orthop. Trauma Surg. 2007.-№5.- Р.313-320.
25. Городниченко А. И. Лечение оскольчатых переломов костей голени стержневыми и спицестержневыми аппаратами / А. И. Городниченко, О. Н. Усков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2000. - № 4. - С. 8-12.
26. Hutson J.J. The treatment of 100 tibia/fibula, distal segment fractures with circular tensioned wire fixators / J. J. Hutson, G. A. Zych // Paper presented at the 16th Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association, San Antonio, Texas.
2000. Р. 114-119.

27. Sirkin M. The treatment of pilon fractures / Sirkin M, Sanders R. // Orthop Clin North Am.- 2001.-№3.- Р.32.
28.Органов В. В. Биомеханика вторичных смещений стопы при пронационных повреждениях голеностопного сустава / В. В. Органов // Ортопедия,
травматология и протезирование. - Харьков, 2002. - N1. - С. 25-27
29.Chen S. H. Long-term results of pilon fractures / S. H. Chen, P. H. Wu, Y. S. Lee // Arch. Orthop. Trauma. Surg.- 2007.№12.- Р.55-60.
30. Martin J. S.Assessment of AO/ASIF fracture classification for the tibial plafond / J. S.Martin, J. L. Marsh,S. K. Bonar[et. al.]//J. Orthop. Trauma. -1997.-№11. Р. 477-483.
31. Hahn M.P. Pilon tibiale fractures / M.P. Hahn, J.W.Thies // Chirurg.- 2004.- №2.- Р.211-30.
32. Michael W. Chapman. Operative Orthopaedics / W. Chapman Michael // Pilon fractures of the tibia. 1993.- P. 711-745/
33. Tscherne H .G. Fractures with Soft Tissue Injuries. H. G. Tscherne, L. Gotzen // Berlin: Springer-Verlag. - 1984. - Р. 208210, 214215, 586612.
34. Катаев И. А. Чрезкостный остеосинтез по Г. А. Илизарову при лечении сложных переломов дистального суставного конца голени: автореф. дис. на соискание науч. степеня канд. мед. наук: спец. 14.01.21 «травматология и ортопедия» / И. А. Катаев. Курган, 1976. - 135с.
35. Зверев Е.В. Лечение скелетным вытяжением косых и винтообразных переломов костей голени / Е. В. Зверев, Ю. Р. Блюхер // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - № 8. С. 52-53.
36. Новаченко Н.П. Многотомное руководство по ортопедии и травматологии / Н. П. Новаченко. М.: Медицина. 1958 г. Т.3 Гл. XXIII
с.683-696, Гл.XXV c.714-728

37. Корж А. А. К истории скелетного вытяжения / А. А. Корж, А. П. Скоблин, Ф. Е. Эльяшберг // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. - №3. - С. 81-84.
38. Баймагабетов Ш. А. Биомеханическое обоснование репозиционностабилизирующего усилия при лечении диафизарных переломов костей голени / Ш. А. Баймагабетов, В. Т. Мальцев // Аналы травматологии и ортопедии. 1995. - №2 С.33 35.
39. Gardner M. J. Treatment protocol for open AO/OTA type C3 pilon fractures with segmental bone loss / M. J. Gardner, S. Mehta, D. P. Barei // J. Orthop. Trauma.- 2008.- №22.- Р.451-457.
40. Литвинов И. И. Накостный малоинвазивный остеосинтез при закрытых переломах нижней трети большеберцовой кости / И. И. Литвинов, В. В. Ключевский // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.- 2006.-№1.- С. 13-17.
41. Lovisetti G. Management of distal tibial intra-articular fractures with circular external fixation / G. Lovisetti, M. A. Agus, F. Pace // Strategies in Trauma and Limb Reconstruction.-2009.- №4.- Р. 58-64.
42. Blauth M.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: A study of three techniques / M.Blauth, L.Bastian, C.Krettek [et al.]// J. Orthop. Trauma. -2001. - №15 Р. 153-160.
43. Dietz S. O. The small-fragment double plate osteosynthesis in C1 to C3 fractures of the tibial pilon / S. O. Dietz, F. Muller-Bongartz, P. M. Rommens // Z. Orthop. Unfall.- 2008.- №4.- Р. 240-245.
44. Яременко Д. А. Внутрисуставные переломы нижних конечностей как причина стойкой утраты трудоспособности. / Е. Г. Шевченко, В. Б. Таршис // Ортопед. травматол. 1994. приложение. С. 46 47.
45. Bozic V. Ankle fusion for definitive management of non-reconstructable pilon fractures / V. Bozic, D. B. Thordarson, J. Hertz // Foot Ankle Int. 2008. - №29(9).- Р. 914-8
46. Leonard M. Minimally-invasive treatment of high velocity intra-articular fractures of the distal tibia / M. Leonard, P. Magill, G. Khayyat // Int. Orthop. - 2008
№ 25. Р. 56-61.
47. Muller M. Manual of internal Fixation. / M . Allgower, R. Schneider, H. Willenegger. / Springer-Verlag, - 1990. 750 p.
48. Wu C. T. Limited internal fixation combined with external fixation for the treatment of pilon fractures / K. Z. Wang, C. L. Wang, X. Zhang // Zhongguo Gu Shang. 2008. - №21(3). Р. 227.
49. Borrelli Jr. J.Open reduction and internal fixation of pilon fractures: Current controversies in orthopaedic trauma / Jr. J.Borrelli, L. Catalano //J. Orthop. Trauma. -1999. - №13 Р. 573-582.
50. Dunbar R. P. Early limited internal fixation of diaphyseal extensions in select pilon fractures: upgrading AO/OTA type C fractures to AO/OTA type B / R. P. Dunbar, D. P. Barei, E. N. Kubiak [et al.] // J. Orthop. Trauma. 2008. - №22(6). Р. 426-429.
51. Egol K. A.Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures / K. A.Egol, P. Wolinsky,K. J.Koval // Foot Ankle Clin. -2000. - №5. Р. 873-885.
52. Bozkurt M. Tibial pilon fracture repair using Ilizarov external fixation, capsuloligamentotaxis, and early rehabilitation of the ankle / M. Bozkurt, D. A. Ocguder, M. Ugurlu [et al.]// J. Foot Ankle Surg. 2008. - № 47(4). Р. 302-306. Epub 2008 Apr 16
53. Kao K.F.Postero-medial-anterior approach of the ankle for the pilon fracture / K. F. Kao,P. J.Huang, Y. C.Chen Lu JW // Injury. -2000. №31. - Р. 71-74.
54. Konrath G. A.Posterolateral approach for tibial pilon fractures: A report of two cases / G. A. Konrath,G. Hopkins //J. Orthop. Trauma. -1999. - №13. Р. 586-592.

55. Lu J. W. Minimally invasive surgical treatment according to stage for open Pilon fracture / J. W. Lu, H. P. Song, Z . Yu [et al.]// Zhongguo Gu Shang. 2008. - №21(2). Р. 85-86.
56. Papadokostakis G. External fixation devices in the treatment of fractures of the tibial plafond: a systematic review of the literature / G. Papadokostakis, G. Kontakis, P. Giannoudis [et al.] //J. Bone Joint. Surg. Br. - 2008. - №90(1). Р. 1-6.
57. Champan W. Operative orthopaedics / W. Champan // Second education. Philadelphia, 1993. Vol. 3. P. 685 697
58. Elmrini A. Closed tibial pilon fractures treated with external fixation. Fracture fermée du pilon tibial traitée par fixateur externe / A. Elmrini, A. Daoudi, F. Chraibi [et al.] // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 2007. - №2. - Vol. 17. Р. 127-131
59. Leung F. Limited open reduction and Ilizarov external fixation in the treatment of distal tibial fractures / F. Leung, H. Y. Pun, S. P. Chow // Injury. - 2004. - №35. - P. 278-283.
60. Башуров 3. K. Анализ причин несращения переломов костей голени / 3. K. Башуров // Теоретические и практические аспекты лечения переломов костей. - Л., 1974. - С. 78-82.
61. Scott A. T. External fixation in the treatment of tibial pilon fractures: comparison of two frames in torsion / A. T. Scott, J. R. Owen, V. Khiatani [et al.] // Foot Ankle Int. 2007. -№28(7). Р 823-830.
62. Bottlang M. Articulated external fixation of the ankle: minimizing motion resistance by accurate axis alignment / M. Bottlang, J. L. Marsh, T. D. Brown // J. Biomech. 1999. - № 32(1). Р. 63 - 70.
63. Salton H. L. Tibial plafond fractures: limited incision reduction with percutaneous fixation. / H. L. Salton, S. Rush, J. Schuberth // Foot Ankle Surg. 2007. - №46(4). Р. 261-269.

64. Vives M. J. Soft tissue injuries with the use of safe corridors for transfixion wire placement during external fixation of distal tibia fractures: an anatomic study / M. J. Vives, N. A. Abidi, S. N. Ishikawa [et al.] // J. Orthop. Trauma. 2000. - № 15(8). Р. 555 - 559.
65. Hutson J. Jr. Infections in periarticular fractures of the lower extremity treated with tensioned wire hybrid fixators / J. Jr. Hutson, G. A. Zych // J. Orthop. Trauma. 1998. - № 12(3). Р. 214 - 218.
66. Chen L. The use of medial and lateral surgical approaches for the treatment of tibial plafond fractures / L. Chen, K. O'Shea, J.S. Early // J. Orthop. Trauma. 2007.- №21(3). Р. 207-11.
67. Assal M. The extensile approach for the operative treatment of high-energy pilon fractures: surgical technique and soft-tissue healing / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J. Orthop. Trauma. 2007. - №21(3). Р. 198-206.
68. Васюк В. Л. Біологічний остеосинтез переломів великогомілкової кістки / В. Л. Васюк // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. - № 4.- С.15.
69. Ristiniemi J. External fixation of tibial pilon fractures and fracture healing / J. Ristiniemi // Acta. Orthop. Suppl. 2007. - №78(326). Р. 35-34.
70. Илизаров Г.А. Некоторые вопросы теории и практики компрессионного и дистракционного остеосинтеза / Г. А. Илизаров // Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии. - Курган, 1972. - Вып.1. - С. 5-34.
71. Bacon S. A retrospective analysis of comminuted intra-articular fractures of the tibial plafond: Open reduction and internal fixation versus external Ilizarov fixation / S. Bacon, W. R. Smith, S. J, Morgan [et al.] // J. Orthop. Trauma. 2008. - № 39(2). Р. 196-202.
72. Vidyadhara S. Ilizarov treatment of complex tibial pilon fractures / S. Vidyadhara, S. K . Rao. // Int. Orthop. 2006. - №30(2). Р. 113-117.

73. Li Z. Z. The use of dynamic axial external fixator with modified technique in Pilon fractures of tibial / Z. Z. Li, S. X. Hou, K. J. Wu [et al.] // J. Orthop. Trauma. 2004. - №22. - Р. 733-736.
74. Endres T. Advantages of minimally-invasive reposition, retention, and Ilizarov-(hybrid)fixation for pilon-tibial-fractures fractures with particular emphasis on C2/C3 fractures / T. Endres, R. Grass, A. Biewener [et al.] // Unfallchirurg. 2004. - №107(4). Р. 273-84.
75. Rammelt S. The role of external fixation in acute ankle trauma / S. Rammelt, T. Endres, R. Grass [et al.] // Foot Ankle Clin. 2004. - № 9. Р. 455-474.
76. Dickson K. F. High energy plafond fractures treated by a spanning external fixator initially and followed by a second stage open reduction internal fixation of the articular surfaceâ preliminary report / K. F. Dickson, S. Montgomery, J. Field // Injury. 2001. - № 3(4) Р. 92 - 98.
77. Mitkovic M. B. Dynamic external fixation of comminuted intra-articular fractures of the distal tibia (type C pilon fractures) / M. B. Mitkovic, M. Z. Bumbasirevic, A. Lesic [et al.] // Acta. Orthop. Belg. 2002. - № 68. Р. 508-514.
78. Rose R. Treatment of pilon fractures using the Ilizarov technique. Case reports and review of the literature / R. Rose // West Indian. Med. J. 2002. - №51(3). Р. 176-178.
79. Court-Brown C. M. Half-ring external fixation in the management of tibial plafond fractures / C. M. Court-Brown, C. Walker, A. Garg, [et al.] // J. Orthop. Trauma. - 1999. - № 13(3). Р. 200 - 206.
80. Renzi Brivio L. The use of external fixation in fractures of the tibial pilon /
L. Renzi Brivio, F. Lavini, F. Cavina Pratesi [et al.] // Chir. Organi. Mov. 2000. - № 85(3). Р. 205-214.
81. Watson J. T.Pilon fractures. Treatment protocol based on severity of soft tissue injury / J. T. Watson, B. R. Moed, D. E. Karges [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. 2000. - №375. Р. 78-90.

82. Neuman P. C. Treatment of the sequelae of pilon fractures / P. C. Neuman, J. D. Catalano // Clin. Podiatr. Med. Surg. - 2000. - № 17 Р. 117-30.
83. Bocchi Luigi. Fractures of the tibial plafond:a comparison of treatment methods / L. Bocchi, P. Maniscalco, C. Bertone [et al.] // Journal of Orthopaedics and Traumatology 2000. - Vol.1. - № 1. Р. 78-82.
84. Smith W. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures /
W. J. Smith // Orthop. Trauma. 2001. - №15(8). 591 р.
85. Borrelli J. Jr. Pilon fractures: assessment and treatment /Borrelli J Jr, E. Ellis //Orthop. Clin. North. Am. 2002. - № 33(1). Р. -231-45.
86. Hahn M. P. Pilon tibial fractures / M.P. Hahn, J.W. Thies // Unfallchirurg.-
2002.- №12.- Р.115-131.
87. The Oxford External Fixation System: Prospect // Inju­ry. - 1979.- Vol.111, N2. - P. 3.
88. Lambotte A. H. Sur l’osteosynthese / A. H. Lambotte // Bolg. Med. 1908. P.231-233.
89. Karlstrom G. External fixation of severe open tibial fractures with Hoffmann frame / G. Karlstrom, S. Olerud // Clin. Orthop. 1983. Vol. 180. P.68-77.
90. Lovisetti G. Management of distal tibial intra-articular fractures with circular external fixation /G. Lovisetti, M. A. Agus, F. Pace [et al.] // Strategies in Trauma and Limb Reconstruction. 2009.- № 4.- Р. 123128.
91. Gehr J. New concept in therapy of distal tibial metaphyseal fractures and pilon fractures with minor dislocations and severe soft tissue damage / J. Gehr, W. Friedl // Unfallchirurg. 2002. - № 105(7). Р. 643-646.
92. Gardner M. J. Treatment protocol for open AO/OTA type C3 pilon fractures with segmental bone loss / M. J. Gardner, S. Mehta, D. P. Barei // J. Orthop. Trauma. - 2008. - №(22). Р. 451-457

93. The Original Hoffman External Fixation System // Canadian Howmedica.- 1984. P. 11.
94. Илизаров Г.А. Некоторые теоретические и клинические аспекты чрескостного остеосинтеза с позиций открытых нами общебиологических закономерностей / Г. А. Илизаров // Эксперим.-теорет. и клинич. аспекты чрескостного остеосинтеза: Тез. докл. Курган, 1986. С. 7-12.
95. Илизаров Г. А. Новый принцип остеосинтеза с применением перекрещивающихся спиц и колец / Г. А. Илизаров // Сб. науч. работ Курганского науч. мед. о-ва. Курган, 1994. С. 146-160.
96. Tarkin I. S. An update on the management of high-energy pilon fractures / I. S. Tarkin, M. P. Clare, A. Marcantonio [et al.] // Pape HC.Injury. 2008. - №39(2). Р. 142-154.
97. Kapukaya A. Management of comminuted closed tibial plafond fractures using circular external fixators / A. Kapukaya, M. Subasi, H. Arslan // Acta. Orthop. Belg. 2005. - №71(5). Р. 582-589.
98. Ilizarov G. A. The tension-stress effect on the Genesis and Growth of Tissus / G. A. Ilizarov // Clin. Orthop. 1989. Vol.238. P. 249-281.
99. Калнберз В. К. Компрессионно-дистракционный аппарат напряженной и жесткой системы: / В. К. Калнберз // Метод. рекомендации. Рига, 1981. 68 с.
100. Гудушаури О. Н. Внеочаговый компрессионный остесинтез при
несросшихся переломах и ложных суставах / О. Н. Гудушаури // Дис. докт. мед. наук. М., 1965. 170 с.
101. Волков М. В. Конструирование репозиционно- компрессионных аппаратов для лечения переломов костей и удлинения конечностей / М. В. Волков, О. В. Оганесян // Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии. М., 1983. С. 54-58

102. Хижко И. И. О травматизации тканей и путях ее уменьшения при проведении спиц / И. И. Хижко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. № 1. - С. 52-54.
103. Илизаров Г. А. Опыт применения спиц Киршнера, покрытых платиной, при чрескостном остеосинтезе / Г. А. Илизаров, С. А. Паевский, В. Е. Дегтярев [и др.] //Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. - №1. - С. 26-29.
104. Hybrid external fixation of distal tibial fractures:new strategy to place pins and wires without penetrating the anterior compartment / Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, - 2004. -Vol. 124. - № 8. Р.234-238.
105. Корж А. А. Компрессионно-дистракционные аппараты на основе стержней: Комплект из 7 проспектов / А.А. Корж // ХНИИОТ. Харьков, 1990. 12 с.
106. Чикунов А. С. Чрескостные аппараты нового поколения на основе стержней / А. С. Чикунов //Материалы 1-го симпозиума с международным участием ассоциации «Остеосинтез». - Киев, 1991. - С. 56 57.